Internado Rural

Hospital de San Javier

Dr. Abel Fuentealba Lagos

Medicina
Universidad de Talca 2017

Seminarios:
PIE DIABTICO
Fernando Jorquera J.
Enero 2017
 Caso Clnico
Paciente masculino de 72 aos con antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2 insulino-requiriente (hace 8 aos
usuario de insulina) consulta en Urgencias porque
familiar le encontr una lcera en el pie, en la regin
plantar del quinto metatarsiano.

El paciente relata haberse realizado un pequeo corte

mientras deambulaba a pies descalzos en la casa, no le
dio importancia y lo cubri con un parche. Dos semanas
despus la hija lo examina y encuentra que la lesin se
profundiz.

En la anamnesis el paciente adems refiere prdida de

sensibilidad al tacto en ambas extremidades, lo que se
constata al examen fsico.

Signos vitales estables, afebril.

Lesin que compromete todo el
espesor de la piel, sin llegar a
msculo o tendones, de 2 cm
dimetro mximo, con
contenido purulento,
excoriaciones y aumento de
volumen alrededor

Objetivos:

1. Conocer componentes patolgicos

del pie diabtico.
2. Incorporar clasificaciones, para su
uso en enfrentamiento inicial.
3. Reconocer pilares del manejo, con
nfasis en manejo infeccioso.
ndice

1. Concepto de Pie Diabtico.

2. Etiopatogenia.
3. Clasificaciones.
4. Manejo:
- Cuidado Local.
- Manejo de la infeccin.
1.
CONCEPTO
Sndrome de Pie Diabtico

Sndrome que engloba las

alteraciones anatmicas y
funcionales que ocurren en los
pies de las personas con
diabetes, como consecuencia de
su enfermedad metablica.
Gonzalez, Hector et al. (2012). Clasificaciones De Lesiones En Pie Diabtico. Un Problema No Resuelto.
Gerokomos 23.2: 75-87.
 En el 80% existe neuropata,
en el 10% isquemia y el otro
Pie Diabtico 10% existe un pie
neuroptico e isqumico.

Infeccin, ulceracin o destruccin

de tejidos profundos (incluido
hueso), en diabticos, asociado a
alteraciones neurolgicas y a
enfermedad vascular perifrica en
diferentes estadios.
Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Sndrome de Pie Diabtico. En Empendium, Medicina Interna Basada en la Evidencia 2015/16
(pgs. 854 - 857). Polonia: Medycynapraktyczna.
Riesgo de vida de desarrollo
de lceras en diabetes (1 y 2):

25%
Elevada Morbilidad y Mortalidad!
2.
ETIOPATOGENIA
 1. Factores Predisponentes

Etapa inicial: atrofia progresiva de

musculatura + sequedad de piel asociada a
isquemia (de distinto grado).

Grado Riesgo de
a. Neuropata Profunda y variable entre sufrir lesiones
sensitiva Superficial disestesia y que pasen
anestesia inadvertidas
 1. Factores Predisponentes

Disminuye
Disminuye
b. Neuropata Piel seca + respuesta
sudoracin
autonmica fisuras vasodilatadora
local
reactiva

Acortamiento
Dedos en garra
c. de tendones y
Atrofia y martillo,
alteraciones
Neuropata muscular de
en
Deformidades prominencia
motora pie de cabeza de
distribucin
MTT
de fuerzas
1. Factores Predisponentes

Ateroesclerosis.
Macro-
angiopata Calcificacin de capas musculares de
arterias.

Engrosamiento de membrana basal,

Micro- alteracin en intercambio de
angiopata nutrientes y cicatrizacin.
Favorece la necrosis tisular.
 2. Factores Precipitantes

Factores lesivos que ocasionan soluciones de

continuidad.
- Extrnsecos: traumticos (mecnicos,
trmicos y qumicos).
- Intrnsecos: deformidades del pie que
condicionan aumento de presin plantar,
con formacin de callos y lesiones pre-
ulcerosas.
3.
CLASIFICACIONES
 Clasificaciones
Existen muchos sistemas (~15) pero ninguno se ha
impuesto como el definitivo.

DEBE:
1. Ser claro y descriptivo.
2. Ayudar en la eleccin del tratamiento.
3. Ser fcil de usar y reproducible.
4. Ser especfico para las lesiones del pie
diabtico.
5. Ser til para evaluar el pronstico.
6. Contextualizadas segn nivel de
atencin*.
Clasificacin de Meggitt-Wagner (1976; 1981)

Usa 6 categoras o grados, describiendo un

tipo de lesin; incluye caractersticas para
ayudar en el estadiaje.
Los 3 primeros toman la profundidad como
descriptor principal.
El 4to adiciona infeccin.
El 5to y el 6to incluyen enfermedad vascular.
 Tabla 1. Clasificacin de Meggit-Wagner
Grado Lesin Caractersticas
0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
prominentes, dedos en garra, deformidades seas.

I lceras superficiales. Destruccin del espesor total de la piel.

II lceras profundas. Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar

hueso, infectada.
III lcera profunda ms absceso Extensa y profunda, secrecin, mal olor.
(osteomielitis).
IV Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los dedos,
taln o planta.
V Gangrena extensa. Todo el pie afectado, efectos sistmicos.
Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.
 Tabla 1. Clasificacin de Meggit-Wagner
Grado Lesin Caractersticas
0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
prominentes, dedos en garra, deformidades seas.
Es sencilla y fcil de usar, pero:
I lceras superficiales. Destruccin del espesor total de la piel.
1. NO aporta descripcin precisa y clara.
II 2. lceras profundas.
Solo incluye la infeccinPenetra
en la piel grasa, ligamentos pero sin afectar
un grado, y la enfermedad
hueso, infectada.
vascular en dos.
III lcera profunda ms absceso Extensa y profunda, secrecin, mal olor.
3. (osteomielitis).
La profundidad solo en los tres primeros.
4. Gangrena
Confusin en estadiaje: la Necrosis
evolucin del sndrome no suele ser
IV limitada. de una parte del pie o de los dedos,
como la cita Wagner. taln o planta.
V Gangrena extensa. Todo el pie afectado, efectos sistmicos.
Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.

Gonzalez, Hector et al. (2012). Clasificaciones De Lesiones En Pie Diabtico. Un Problema No Resuelto.
Gerokomos 23.2: 75-87.
 Clasificacin de la Universidad de Texas
(Escala Texas; 1998)

Ocupa dos criterios principales:

- La profundidad de la herida le otorga 4
grados.
- A cada grado se le asigna el parmetro
infeccin o isquemia.
Ofrece mejor descripcin del estado de la
lesin.
Sigue siendo sencilla y aplicable en el
modelo de atencin bsica.
Gonzalez, Hector et al. (2012). Clasificaciones De Lesiones En Pie Diabtico. Un Problema No Resuelto.
Gerokomos 23.2: 75-87.
Tabla 2. Clasificacin de lesiones de pie diabtico de la Universidad de
Texas.
Grado
Estadio 0 I II III
Herida
Lesiones pre o superficial, (no Herida
Herida a
postulcerosas involucra penetrante a
A tendn o
completamen tendn, hueso o
cpsula
te epitelizadas cpsula o articulacin
hueso)
B Infectada Infectada Infectada Infectada

C Isqumica Isqumica Isqumica Isqumica

Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e
D
isqumica isqumica isqumica isqumica

ET Grado 0
Herida superficial
que involucra
grosor parcial de
la piel (no otro
tejido) que
regener luego

ET Grado I
lcera de espesor
completo de piel
(que no incluye
tendn, capsula o
hueso).

ET Grado II
Exposicin de
tendn o cpsula
(sin hueso) (post-
debridamiento).

ET Grado III
Exposicin de hueso en
el fondo de la lcera
(post-debridamiento y
drenaje de absceso).
 a. Cuidado Local.
b. Manejo de Infeccin.
c. Manejo Vascular.

4.
MANEJO
 Manejo & Cuidados Locales

1. Debridamiento: se recomienda quirrgico,

y si no hay, con gel autoltico (hidrogel).
2. Terapia de presin negativa
(VAC): se recomienda post-debridamiento, en
heridas extensas y abiertas sin necrosis.
3. Descarga mecnica de presin: la
mayora de las lceras se beneficia de rtesis
para disminuir la presin. Gold standard: Frula
de contacto total.

Armstrong, DG; J de Asla, R; McCulloch DK. Management of diabetic foot ulcers. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Frula de
Contacto
Total (gold
standard)
Manejo de la Infeccin
Infeccin

Localizacin.
Extensin y profundidad.
Manifestaciones cardinales: eritema, sensibilidad, volumen y calor
y/o pus (pueden no ser evidentes).

Neurolgica

Extensin de prdida de sensibilidad.

Vascular

PULSOS SIEMPRE!
Presencia y severidad de insuficiencia arterial y/o venosa.
Manejo de la Infeccin

Hemograma.
Glicemia.
Laboratorio Electrolitos y funcin renal.
VHS y PCR (respuesta a tratamiento).

Deformidades seas, cuerpos extraos,

Radiografa presencia de gas (ideal RNM).

Aerobios y anaerobios, de tejidos profundos

Cultivos obtenidos luego de debridamiento.
Manejo de la Infeccin
Superficiales (celulitis y ulceras infectadas sin
uso de antibitico)
Cocos gram positivos (Staphylococcus
aureus, Streptococcus agalactiae, S. pyogenes, y
estafilococos coagulasa (-).

lceras profundas, crnicamente infectadas, o

previamente tratadas
Lo mismo + enterococos y enterobacteriaceas (incluida
Pseudomonas).

Inflamacin local extensa, gangrena o

necrosis, drenaje maloliente
+ anaerobios (estreptococos anaerobios, Bacillus y
Clostridium).
Tabla 3. Recomendaciones generales de Tratamiento segn Escala
de Texas.
Grado
Estadio 0 I II III

Debridamiento ambulatorio (o no en pabelln) con cirujano o

A (nada) geles autolticos.
Descarga mecnica de presin.

Debridamiento + antibiticos (cul, dependiendo de profundidad y

B (Infectada) grado de infeccin).
C (Isquemia) Manejo local + IC a ciruga vascular (evaluar revascularizacin).
Manejo en equipo de expertos en control mdico-quirrgico de
D (Ambas) infeccin y revascularizacin.
Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Tabla 3. Recomendaciones generales de Tratamiento segn Escala
de Texas.
Grado
Estadio 0 I II III

Debridamiento ambulatorio (o no en pabelln) con cirujano o

geles autolticos.
A (nada) Si es ms profunda (II y III).
Descarga mecnica de presin.

Debridamiento + antibiticos (cul, dependiendo de profundidad y

B (Infectada) grado de infeccin).
C (Isquemia) Manejo local + IC a ciruga vascular (evaluar revascularizacin).
Manejo en equipo de expertos en control mdico-quirrgico de
D (Ambas) infeccin y revascularizacin.
Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In: UpToDate, Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Manejo Antibitico
Infeccin leve: lceras con signos de infeccin local (celulitis
<2 cm), sin compromiso de profundidad. Debe cubrir flora de la
piel.
Tratamiento Oral y Ambulatorio / 1 o 2 semanas.
Emprica, dependiendo
de severidad de
1. Monoterapias: infeccin y sospecha de
Amoxicilina/cido clavulnico ciertas bacterias.
Clindamicina

2. Doble (cubrira adems SARM, anaerobios y

enterobacterias):
Clindamicina + Fluoroquinolonas (Cipro, Moxi o
Levofloxacino).
Amoxicilina/cido clavulnico + SXT.
Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Manejo Antibitico
Infeccin moderada: lceras con signos de infeccin,
profundas con extensin a la fascia. Debe cubrir flora de la piel.
Puede ser oral en muchos casos, y parenteral en infecciones
extensas que incluyen tejidos profundos.
Emprica, dependiendo
1. Mismos regmenes orales (idealmente en de severidad de
biterapia). infeccin y sospecha de
ciertas bacterias.
2. Opciones Parenterales (endovenosos).
- Inhibidores de betalactamasa:
ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobactam.
- Carbapenmicos: Imipenem, Meropenem.
- Moxifloxacino.
- Metronidazol + uno de los siguientes: ceftriaxona,
ceftazidima, ciprofloxacino o levofloxacino.
Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Manejo Antibitico

Infeccin severa: infecciones que amenacen el miembro +

toxicidad sistmica (fiebre, hipotensin, confusin, hiperglicemia
severa, acidosis, etc.).
Parenteral / de 2 a 4 semanas. Emprica, dependiendo
de severidad de
1. Mismos regmenes parenterales. infeccin y sospecha de
ciertas bacterias.
2. Si adems sospecha de SARM, agregar (no
reemplazar):
- Vancomicina.
- Linezolid.
- Datpomicina.

Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
Lesin que compromete todo el
espesor de la piel, sin llegar a
msculo o tendones, de 2 cm
dimetro mximo, con
contenido purulento,
excoriaciones y aumento de
volumen alrededor

Qu
clasificacin
merece esta
lcera?
Y qu hacemos
con ella?
lcera IB (escala de Texas): sin compromiso de
tendones y menos de hueso (I), infectada (B) -
debridamiento + antibiticos.

Qu antibitico elegimos?

Amoxicilina + cido clavulnico VO 875/125 mg cada 12

horas x 14 das.

Otras indicaciones:
Curacin de urgencia + apsito hidrogel
(debridamiento autoltico).
Nueva curacin en 48 horas.
Control adecuado de glicemia e insulinoterapia en
consultorio.
Evitar andar descalzo, uso de calcetines sin costura,
reposo fsico del pie.
*Se sugiere yeso de contacto total.
 Referencias Bibliogrficas

1. Lpez-Stewart, G., & Rodrguez, J. (2015). Sndrome de Pie Diabtico. En Empendium,

Medicina Interna Basada en la Evidencia 2015/16 (pgs. 854 - 857). Polonia:
Medycynapraktyczna.
2. Armstrong, DG; J de Asla, R; McCulloch DK. Management of diabetic foot ulcers. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on January 14, 2016).
3. Weintrob, AC; Sexton, DJ. Manifestations, diagnosis, and management of diabetic
infections of the lower extremities. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham,
MA. (Accessed on January 14, 2016).
4. Gonzalez, Hector et al. (2012). Clasificaciones De Lesiones En Pie Diabtico. Un
Problema No Resuelto. Gerokomos 23.2: 75-87.