PRESTADOR: LUIZ AUGUSTO PEREIRA INEZ ALMEIDA

CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

Vigncia: 01/09/2016 COLETIVO

QTDE. VALOR
CDIGO DESCRIO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
10102019 VISITA HOSPITALAR A PACIENTE INTERNADO 0 0 0,000000 0 R$ 45,71
10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA POR DIA E POR PACIENTE 0 0 0,000000 0 R$ 55,97
20104065 CERUMEN REMOCAO BILATERAL 0 0 0,000000 0 R$ 25,58
20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 1 0 0,000000 0 R$ 10,27
20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 2 0 0,000000 0 R$ 27,49
20104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 0 0 0,000000 0 R$ 10,27
20201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 0 0 0,000000 0 R$ 123,64
HIPERTENSAO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA POR DIA
20201095 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA 0 0 0,000000 0 R$ 39,36
APOS A ALTA DA UTI
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 64,80
30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT AMBULATORIAL 1 0 0,000000 0 R$ 29,28
30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT HOSPITALAR 2 0 0,000000 0 R$ 102,48
30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 90,17
30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO HEMATOMA OU PANARICIO 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 0 0 0,000000 0 R$ 85,58
30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 2 1 0,000000 0 R$ 175,67
30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 1 2 0,000000 0 R$ 88,32
30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA 1 0 0,000000 0 R$ 19,64
30501156 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO POSTERIOR 0 0 0,000000 0 R$ 151,08
30501164 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 0,000000 0 R$ 107,34
30715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR DIA 0 0 0,000000 0 R$ 123,64
30804086 PUNCAO PLEURAL 2 0 0,000000 0 R$ 88,32
30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP QT 1 0 0,000000 0 R$ 88,32
HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS
30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 1 1 0,000000 0 R$ 292,80
PARA HEMODEPURACAO
30915031 PERICARDIOCENTESE 2 0 0,000000 0 R$ 196,36

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PRESTADOR: LUIZ AUGUSTO PEREIRA INEZ ALMEIDA
CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

Vigncia: 01/09/2016 COLETIVO

QTDE. VALOR
CDIGO DESCRIO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
31003362 FECALOMA REMOCAO MANUAL 0 0 0,000000 0 R$ 117,12
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 0 0,000000 0 R$ 113,40
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 61,61

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PRESTADOR: LUIZ AUGUSTO PEREIRA INEZ ALMEIDA
CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

OBSERVAES GERAIS:
1-) Esta tabela constitui referncia para os casos de internao em ACOMODAES COLETIVAS (enfermarias ou quartos de dois ou mais leitos).
2-) Quando o paciente estiver internado em ACOMODAES INDIVIDUAIS (quarto individual ou apartamento), os honorrios profissionais dos procedimentos cirrgicos sero acrescidos de
100% (cem por cento).
2.1-) Os atos mdicos AMBULATORIAIS, DIAGNOSE e UTI no esto sujeitos s condies deste item, exceto quando previsto em outros itens.
3-) Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes daquelas normalmente programadas e autorizadas pela Operadora, os
honorrios mdicos sero liberados para uma complementao negociada previamente entre segurado e prestador servindo como referncia a observao do item 2.
4-) Os honorrios mdicos tero um acrscimo de 30% para atendimento realizado em regime de urgncia ou emergncia nas seguintes situaes:
4.1-) De segunda a sbado, no horrio compreendido entre 19hs e 7hs do dia seguinte.
4.2-) Sbados, domingos e feriados em qualquer horrio.
5-) No ser devido o pagamento de nova consulta, quando:
5.1-) o paciente retornar ao mdico para entrega e avaliao dos exames complementares.
5.2-) o paciente retornar ao mdico antes de vencidos 15 dias em razo de apresentar os mesmos sintomas que originaram a consulta inicial.
5.3-) O paciente retornar ao mdico no prazo de at 15 dias aps a cirurgia para cuidados ps operatrios.
6-) Os valores atribudos a cada procedimento incluem os cuidados pr e ps operatrios durante todo o tempo de permanncia do paciente no hospital e/ou at quinze dias aps o ATO
CIRRGICO. Esgotado este prazo, os honorrios mdicos das reas de clinica geral e especializada , quandoo paciente estiver internado, sero cobrados por dia de internao e equivalentes a
1(uma) Visita Hospitalar.
7-) Quando se verificar, durante o ato cirrgico, na cavidade torcica ou abdominal, a indicao de atuar em vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso, o preo da cirurgia ser o da
que corresponder, por aquela via, ao maior valor acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados.
8-) Nos casos onde forem realizadas vrias intervenes, previamente programadas pela mesma via de acesso, sero adicionados ao preo da maior 50% dos honorrios das demais.
9-) Quando ocorrer mais de uma interveno, por diferentes vias de acesso, sero adicionados ao preos da interveno principal 70% do valor referente s demais. Em casos de cirurgias bilaterais
no mesmo ato cirrgico e no previstas nesta tabela, o valor da segunda ser equivalentea 70% da primeira.
10-) Os honorrios dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos sero fixados nas seguintes propores: 30% dos honorrios do cirurgio para o 1auxiliar; 20% para o 2 e 3 auxiliares (quando o
caso exigir).
11-) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, o pagamento ser feito a cada uma delas, de acordo como previsto nesta Tabela.
12-) Nos casos cirrgicos quando se fizer necessrio acompanhamento ou assistncia de outro especialista, seus honorrios sero pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto nesta
Tabela.

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CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

Vigncia: 01/09/2016 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CDIGO DESCRIO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
10102019 VISITA HOSPITALAR A PACIENTE INTERNADO 0 0 0,000000 0 R$ 45,71
10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA POR DIA E POR PACIENTE 0 0 0,000000 0 R$ 55,97
20104065 CERUMEN REMOCAO BILATERAL 0 0 0,000000 0 R$ 25,58
20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 1 0 0,000000 0 R$ 10,27
20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 2 0 0,000000 0 R$ 27,49
20104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA EXCETO QUEIMADOS 0 0 0,000000 0 R$ 10,27
20201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 0 0 0,000000 0 R$ 123,64
HIPERTENSAO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA POR DIA
20201095 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA 0 0 0,000000 0 R$ 39,36
APOS A ALTA DA UTI
20204027 CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA 0 0 0,000000 0 R$ 64,80
30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT AMBULATORIAL 1 0 0,000000 0 R$ 29,28
30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA UT HOSPITALAR 2 0 0,000000 0 R$ 102,48
30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES 1 0 0,000000 0 R$ 90,17
30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO HEMATOMA OU PANARICIO 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 0 0 0,000000 0 R$ 85,58
30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 2 1 0,000000 0 R$ 175,67
30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 1 2 0,000000 0 R$ 88,32
30403014 CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA 1 0 0,000000 0 R$ 19,64
30501156 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO POSTERIOR 0 0 0,000000 0 R$ 151,08
30501164 EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 0,000000 0 R$ 107,34
30715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR DIA 0 0 0,000000 0 R$ 123,64
30804086 PUNCAO PLEURAL 2 0 0,000000 0 R$ 88,32
30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP QT 1 0 0,000000 0 R$ 88,32
HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS
30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU 1 1 0,000000 0 R$ 292,80
PARA HEMODEPURACAO
30915031 PERICARDIOCENTESE 2 0 0,000000 0 R$ 196,36

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CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

Vigncia: 01/09/2016 INDIVIDUAL

QTDE. VALOR
CDIGO DESCRIO DO PROCEDIMENTO P.A. FILME INCIDNCIA
AUXILIAR PROCEDIMENTO
31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL 0 0 0,000000 0 R$ 58,91
31003362 FECALOMA REMOCAO MANUAL 0 0 0,000000 0 R$ 117,12
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 0 0,000000 0 R$ 113,40
31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 0 0 0,000000 0 R$ 61,61

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PRESTADOR: LUIZ AUGUSTO PEREIRA INEZ ALMEIDA
CNPJ: 00.024.190/6081-49
Cdigo do Prestador : 00001806MTM5
Municipio: CUIABA UF: MT

OBSERVAES GERAIS:
1-) Esta tabela constitui referncia para os casos de internao em ACOMODAES COLETIVAS (enfermarias ou quartos de dois ou mais leitos).
2-) Quando o paciente estiver internado em ACOMODAES INDIVIDUAIS (quarto individual ou apartamento), os honorrios profissionais dos procedimentos cirrgicos sero acrescidos de
100% (cem por cento).
2.1-) Os atos mdicos AMBULATORIAIS, DIAGNOSE e UTI no esto sujeitos s condies deste item, exceto quando previsto em outros itens.
3-) Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes daquelas normalmente programadas e autorizadas pela Operadora, os
honorrios mdicos sero liberados para uma complementao negociada previamente entre segurado e prestador servindo como referncia a observao do item 2.
4-) Os honorrios mdicos tero um acrscimo de 30% para atendimento realizado em regime de urgncia ou emergncia nas seguintes situaes:
4.1-) De segunda a sbado, no horrio compreendido entre 19hs e 7hs do dia seguinte.
4.2-) Sbados, domingos e feriados em qualquer horrio.
5-) No ser devido o pagamento de nova consulta, quando:
5.1-) o paciente retornar ao mdico para entrega e avaliao dos exames complementares.
5.2-) o paciente retornar ao mdico antes de vencidos 15 dias em razo de apresentar os mesmos sintomas que originaram a consulta inicial.
5.3-) O paciente retornar ao mdico no prazo de at 15 dias aps a cirurgia para cuidados ps operatrios.
6-) Os valores atribudos a cada procedimento incluem os cuidados pr e ps operatrios durante todo o tempo de permanncia do paciente no hospital e/ou at quinze dias aps o ATO
CIRRGICO. Esgotado este prazo, os honorrios mdicos das reas de clinica geral e especializada , quandoo paciente estiver internado, sero cobrados por dia de internao e equivalentes a
1(uma) Visita Hospitalar.
7-) Quando se verificar, durante o ato cirrgico, na cavidade torcica ou abdominal, a indicao de atuar em vrios rgos ou regies a partir da mesma via de acesso, o preo da cirurgia ser o da
que corresponder, por aquela via, ao maior valor acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados.
8-) Nos casos onde forem realizadas vrias intervenes, previamente programadas pela mesma via de acesso, sero adicionados ao preo da maior 50% dos honorrios das demais.
9-) Quando ocorrer mais de uma interveno, por diferentes vias de acesso, sero adicionados ao preos da interveno principal 70% do valor referente s demais. Em casos de cirurgias bilaterais
no mesmo ato cirrgico e no previstas nesta tabela, o valor da segunda ser equivalentea 70% da primeira.
10-) Os honorrios dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos sero fixados nas seguintes propores: 30% dos honorrios do cirurgio para o 1auxiliar; 20% para o 2 e 3 auxiliares (quando o
caso exigir).
11-) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, o pagamento ser feito a cada uma delas, de acordo como previsto nesta Tabela.
12-) Nos casos cirrgicos quando se fizer necessrio acompanhamento ou assistncia de outro especialista, seus honorrios sero pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto nesta
Tabela.

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