BORANG JANM07

(Pindaan No. 0/1 Ogos 2003)

BORANG
PEWUJUDAN/UBAH MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU
eSPKB

1 NO KAD PENGENALAN LAMA

NO KAD PENGENALAN BARU
KOD BAHAGIAN
1 KOD JAB BAYAR 111
1 KOD PTJ BAYAR 190129
NAMA
GELARAN
ALAMAT DAERAH MARITIM 9 KUALA TERENGGANU
NO.2, 20 & 21 BESTARI CENTRE, JALAN HILIRAN,
20300 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU
NO TELEFON SAMBUNGAN
NO FAKS
EMEL
NO GAJI TANGGA GAJI
KOD BANK AKAUN BANK
1 NAMA BANK
2 STATUS BUJANG, KAHWIN, CERAI, JANDA, DUDA
2 BANGSA MELAYU, CINA, INDIA, LAIN-LAIN
JANTINA LELAKI, PEREMPUAN
2 WARGA
AGAMA
TARIKH LAHIR

NOTA
Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan sesalinan mukasurat hadapan buku
bank/penyata akaun yang disahkan.
Petunjuk 1, wajib diisi. 2, sila potong mana yang berkenaan.
Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran secara EFT.