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Manual do Rudo

NDICE

AGRADECIMENTOS..............................................................5
INTRODUO........................................................................6
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.............................................8
CONCEITOS.........................................................................9
Som....................................................................................9
Rudo.................................................................................9
Faixa Audvel.....................................................................9
Freqncia.........................................................................9
Comprimento de Onda.....................................................10
Decibel (dB).....................................................................10
Nvel de Presso Sonora.................................................10
Amplitude.........................................................................11
Dose de Rudo.................................................................11
Rudo Equivalente............................................................11
Tipos de Rudo.................................................................11
Limite de Tolerncia.........................................................12
O QUE IMPORTANTE SABER........................................13
Porque medir o rudo?........................................................14
Quais so os objetivos da medio?..................................16
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?....17
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal.........18
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA........................20
Orelha externa.................................................................21
Orelha mdia...................................................................22
Fisiopatologia da Transmisso Sonora...............................25
Orelha interna..................................................................27
Etapas da fisiologia auditiva.............................................28
Etapas da Fisiologia Coclear...........................................30
Fisiopatologia aplicada ao rudo.........................................31
Alteraes Cocleares.......................................................31
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL..........................................34
Avaliao Audiolgica.........................................................35
Simulao e Dissimulao..................................................39
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO
ENCEFLICO (BERA)..........................................................42
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR............46
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS..............................50
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ?.......54
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE....................57
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL...58
C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ?..........62
FINALIDADES DA CAT.......................................................62
TIPOS DE BENEFCIOS....................................................66
RESPONSABILIDADES.....................................................69
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)........78
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO
AUDITIVA (P.C.A.).................................................................82
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A................83
O P.C.A. PASSO A PASSO................................................84
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho......................84
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ).....85
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A...............................86
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base............88

2
Etapa 5 Auto-avaliao.................................................89
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O
PAPEL DE CADA UM...........................................................91
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O
PAPEL DE CADA UM...........................................................92
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R...............100
CONCLUSES...................................................................106
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade
Ocupacional de Jundia....................................................109

3
Agradecimentos

Este manual o registro de uma srie de encontros ocorridos


na cidade de Jundia, entre dedicados profissionais que
abdicaram de preciosa parcela de seu tempo para discutir o
rudo e suas implicaes no trabalho. Para que isto fosse
possvel, muita colaborao foi necessria, e por isto, como
coordenador deste trabalho, agradeo a todos os que direta
ou indiretamente participaram desta empreitada.
A todos os especialistas que participaram dos encontros:
mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos,
tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, peritos e
juzes da cidade de Jundia.
UNIMED de Jundia, que gentilmente cedeu o espao e os
recursos necessrios para a realizao dos encontros em
seu Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e que tanto vem
se empenhando em seu desenvolvimento na especialidade,
em especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira, que to bem
compreendeu e compartilhou nosso entusiasmo com os
estudos desenvolvidos.
s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre atentas
organizao dos encontros.
Aos que atenderam aos convites do grupo, nos brindando
com a luz de seus conhecimentos.
Na pessoa de minha esposa, Ana Maria, agradeo muito
especialmente a nossas famlias, que compreenderam nossa
repetida ausncia.

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Introduo
Captulo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
1
Trabalho

As razes que nos levaram a estudar o assunto, e relatar os


temas discutidos e concluses a que chegamos.

A
exposio ao rudo no trabalho tem gerado grande parte
dos problemas dos profissionais das reas de sade e
administrao. Decises so tomadas a todo momento, e
que podem comprometer a vida pessoal dos indivduos
envolvidos, e o futuro das instituies. No parece haver o
desejado consenso entre as partes. Desconforto e insegurana
surgem fortes num contexto perverso, onde o mais fraco acaba
por assumir o nus do prejuzo, que pode se apresentar de vrias
formas.
O mdico do trabalho, no seu cotidiano, freqentemente
obrigado a decidir, como um juiz poderoso, qual a conduta a
tomar frente a um trabalhador que se apresenta com alguma
perda auditiva. Muitas vezes este trabalhador altamente
especializado, h muito tempo capacitado em uma profisso, e
que obrigatoriamente dever exercer em ambiente ruidoso. Ser
seguro permitir que o faa? Ser justo impedir que o faa? Onde
fincar a bandeira que demarcar o limite entre a sade e a
doena, entre a capacidade e a incapacidade?
Usando uma de duas palavras o mdico decidir: apto, ou inapto.
Assim se definir o futuro de um homem, como se a sade e a
doena fossem valores absolutos, sem qualquer gradao entre
as duas. De uma forma maniquesta, decidiremos entre Cu e
Inferno, e para um deles levaremos todos os envolvidos nesta
relao de responsabilidades.
natural que se queira fundamentar adequadamente qualquer
deciso de tamanha importncia. natural buscar o
conhecimento e experincia de todos os profissionais afetos a
esta rea. Mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas,
fonoaudilogos, peritos, juzes, tcnicos e engenheiros de

5
segurana do trabalho, cada qual com sua viso peculiar sobre o
assunto, foram chamados a contribuir, para a tentativa de criao
de um caminho orientado pelo conhecimento prtico. Surgiu
assim, em nosso meio de trabalho, o grupo que discutiu em
profundidade, por mais de um ano, as facetas deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos propusemos a
discutir, mas o fazem de forma solitria, ainda que destemida,
correndo certo perigo pela possibilidade de desconhecerem as
sutilezas de cada implicao. Numa modesta e despretensiosa
tentativa de colaborar, decidimos criar este manual, que poder
servir de suporte nos momentos em que alguma consulta ou
orientao seja necessria. No h a pretenso de esgotar as
discusses sobre o assunto, nem de apresentar verdades
definitivas posto que, desde os tempos de faculdade,
aprendemos que as verdades mdicas so transitrias.
Hssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
ssssssssssssssssssssssssssss, sim, a inteno de mostrar que,
luz dos conhecimentos atuais, com bom senso e
fundamentados na cincia e no humanismo, possvel tomar
decises com relativa tranqilidade. Com esta conscincia,
poderemos talvez evitar que se encerrem prematuramente vidas
produtivas, e impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo compromisso, apresentamos
este manual. Esperamos que dele possam se valer os que
pensarem, como ns, que a sade de um trabalhador pode
depender justamente de seu trabalho, da forma e do local onde
executado, e que nosso dever cuidar disto.

6
Orudonomeioambiente
Captulo
Eng. Carlos Massera Higienista Ambiental
2
O rudo, suas caractersticas, e como ele nos atinge.

D
e acordo com o Prof. Eng. Ricardo Macedo (Portugal /
CEE), de cujo conceito no possvel discordar, a
sociedade moderna tem multiplicado as fontes de rudo e
aumentado o seu nvel de presso sonora. O rudo uma das
formas de poluio mais freqentes no meio industrial. No Brasil,
a surdez a segunda maior causa de doena profissional,
sendo que o rudo afeta o homem, simultaneamente, nos planos
fsico, psicolgico e social. Pode, com efeito:
Lesar os rgos auditivos;
Perturbar a comunicao;
Provocar irritao;
Ser fonte de fadiga;
Diminuir o rendimento do trabalho.
O risco da leso auditiva aumenta com o nvel de presso sonora
e com a durao da exposio, mas depende tambm das
caractersticas do rudo, sem falarmos da suscetibilidade
individual.
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser humano
necessrio que compreendamos alguns conceitos bsicos, os
quais so fornecidos a seguir.
CONCEITOS

Som

qualquer oscilao de presso (no ar, gua ou outro meio) que


o ouvido humano possa detectar. Quando o som no desejado,
molesto e incmodo, pode ser chamado de barulho.

7
Rudo

um fenmeno fsico que, no caso da Acstica, indica uma


mistura de sons, cujas freqncias no seguem uma regra
precisa.

Faixa Audvel

O alcance da audio humana se estende de aproximadamente


20 Hz a 20.000 Hz.

Freqncia

o nmero de vezes que a oscilao (de presso) repetida, na


unidade de tempo. Normalmente, medida em ciclos por
segundo ou Hertz (Hz). Por exemplo:
Alta freqncia: so os sons agudos
Baixa Freqncia: so os sons graves

Comprimento de Onda

Conhecendo a velocidade e a freqncia do som, podemos


encontrar o seu comprimento de onda, isto , a distncia fsica no
ar entre um pico de onda at o prximo, pois: comprimento de
onda = velocidade / freqncia.
Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20 metros.

Decibel (dB)

O som mais fraco que o ouvido humano saudvel pode detectar


de 20 milionsimos de um pascal (ou 20 Pa....20 micro pascals).
Surpreendentemente, o ouvido humano pode suportar presses
acima de um milho de vezes mais alta. Assim, se ns
tivssemos que medir o som em Pa, chegaramos a nmeros
bastante grandes e de difcil manejo. Para evitar isto, outra escala
foi criada a escala decibel (dB).

8
A escala decibel usa o limiar da audio de 20 Pa como o seu
ponto de partida ou presso de referncia Isto definido para ser
0 dB. Cada vez que se multiplica por 10 a presso sonora em
Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB.
Desta forma, a escala dB comprime os milhes de unidades de
uma escala em apenas 120 dB de outra escala.

Nvel de Presso Sonora

Mede a intensidade do som, cuja unidade o decibel (dB).

Amplitude

o valor mximo atingido pela grandeza que est sendo


analisada, que pode ser: deslocamento, velocidade, acelerao
ou presso. No caso de vibraes, as 3 primeiras grandezas so
utilizadas, enquanto que para as vibraes sonoras, a ltima.

Dose de Rudo

A dose de rudo uma variante do rudo equivalente, para o qual


o tempo de medio fixado em 8 horas. A nica diferena entre
a dose de rudo e o rudo equivalente que a dose expressa
em percentagem da exposio diria tolerada.

Rudo Equivalente

Os nveis de rudo industriais e exteriores flutuam ou variam de


maneira aleatria com o tempo e o potencial de dano audio
depende no s do seu nvel, mas tambm da sua durao.
Para o nvel de rudo continuo, torna-se fcil, avaliar o efeito, mas
se ele varia com o tempo, deve-se realizar uma dosimetria , de
forma que todos os dados de nvel de presso sonora e tempo,
possam ser analisados e calculado o nvel de rudo equivalente
(Leq), que representa um nvel de rudo contnuo em dB(A), que
possui o mesmo potencial de leso auditiva que o nvel de rudo
varivel amostrado.

9
A necessidade de se usar um dosmetro de rudo, deve-se
dificuldade de se realizar os clculos de forma manual.

Tipos de Rudo

O rudo contnuo o que permanece estvel com variaes


mximas de 3 a 5 dB(A) durante um longo perodo.
O rudo intermitente um rudo com variaes, maiores ou
menores de intensidade..
O rudo de impacto apresenta picos com durao menor de 1
segundo, a intervalos superiores a 1 segundo.

Limite de Tolerncia

Para fins de NR-15, a concentrao ou intensidade mxima ou


mnima, relacionada com a natureza e o tempo de exposio do
agente, que no causar dano sade do trabalhador, durante a
sua vida laboral.
Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48 horas / semanais
Para rudo intermitente / contnuo, h risco grave e iminente para
exposies, sem proteo, a 115 dB(A).
Para rudo de impacto, h risco grave e iminente, para
exposies iguais ou superiores a 140 dB(Linear) ou 130
dB(Fast).

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Tabela 1: Limites de tolerncia

Limite de Tolerncia
Tipos de Rudo
(NR-15)
85 dB(A) para 8 horas de
Rudo Contnuo / Intermitente
exposio
LT = 130 dB(linear) / dB, ccto
linear e resposta de impacto.
Rudo de Impacto OU
LT = 120 dB(C) (fast) / dB, ccto
FAST, compensao C.

O QUE IMPORTANTE SABER


Qual a origem do rudo ?
O rudo, na sociedade moderna, provm de diversas fontes, e as
mais freqentes so:
Mecnica
Choques
Vibraes
Aerodinmica
Ressonncias (dutos)
Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.)
Hidrodinmica
Cavitao
Turbulncias
Eletromagntica
Magnetostrio
Exploses

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E para que se tenha uma referncia, a seguir apresentado um
quadro com exemplos de nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS


NPS
Fonte de Rudo
dB(A)
Leso Permanente 150
Avio a jato 140
Rebitadeira Automtica 130
Trovo 120
Metr 90
Trfego 80
Conversao Normal 60 a 70
Quarto noite 25 a 35

Porque medir o rudo?


Quando se pretende realizar o controle de uma fonte de rudo,
atender a legislao, ou mesmo, prever o nvel de rudo de uma
fbrica, ainda na fase de projeto, o ponto chave a realizao de
medies. Da sua qualidade, vai refletir o futuro de uma empresa
e/ou pessoas, pois os resultados vo influenciar objetivos,
planejamento, investimento, proteo.
O rudo apresenta grandes variaes e h um grande nmero de
tcnicas para medi-lo. O nvel de presso sonora obtido por
decibelmetro no fornece informaes suficientes para se poder
avaliar o perigo de uma fonte de rudo ou para servir de base para
um Programa de Conservao da Audio.
E conhecer o que voc tem que gerenciar o melhor caminho
para se obter sucesso. No caso do rudo, verifica-se a
importncia de obter as suas caractersticas, tais como:
intensidade, freqncias principais, tipo, durao, etc., para que
possa ser analisado e controlado, se necessrio.
Os benefcios oriundos desta atividade so muitos, dentre eles
destacam-se:

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Melhorar a acstica de salas e galpes;
Saber se ele prejudicial sade ou no e de que forma
ele atua. Alm de subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.
Possibilitar a escolha correta de medidas de preveno e
correo, tais como: correta escolha do protetor auricular,
anlise do nexo-causal em audiometrias, isolamento
acstico de fontes de rudo ou do funcionrio (cabines),
etc.
Fornecer subsdios ao planejamento decorrente da
implantao do Programa de Conservao da Audio
Favorecer o diagnstico e fornecer uma base de dados
consistente para apoiar as aes de reduo do rudo
sobre mquinas e equipamentos.
Assegurar que o nvel de presso sonora no incomoda
a vizinhana.

Quais so os objetivos da medio?


Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de realizarmos qualquer
trabalho, fazermos um planejamento, e neste planejamento
respondermos a uma pergunta crucial: - Para onde queremos ir?
O que estamos buscando? Assim, nesse sentido, abaixo seguem
questionamentos importantes, cujas respostas devem ser
buscadas, para que os objetivos do trabalho sejam definidos e o
investimento seja bem aplicado.
Quais os objetivos da Empresa / Diretoria ? Para onde ir?
O que a Legislao solicita ?
Atender a Lei por afinidade ou no?
Quais so os nossos objetivos profissionais?
Quais questes devem ser respondidas pelo
Monitoramento do Rudo ?

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Quais decises dependem destes resultados?
H sobre-exposio?
Haver aes de controle em seguida ?
O controle uma pequena modificao ou depende de
grandes investimentos?
O ambiente de trabalho aceitvel ou no ?
Os resultados sero utilizados por Sindicatos e/ou MTb?
Etc.

O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?


Quando as medies comprovarem que os nveis de presso
sonora so muito altos, devem ser tomadas providncias a fim de
reduzi-los. Embora os detalhes de um Programa de Reduo de
Rudo possam ser um tanto complexos, h algumas linhas gerais
para se encaminhar as solues.

Reduo de rudo na fonte, atravs de tratamento acstico das


superfcies da mquina ou substituio de parte da mquina ou
toda a mquina, de forma a se reduzir a gerao de som.
Reduzindo a transmisso do som, atravs de isolamento da
fonte sonora ou atravs de tratamento do ambiente, atravs da
incluso de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e piso.
Fornecer Protetor Auricular para as pessoas expostas. Esta
medida a ltima a ser considerada como soluo definitiva e
somente deve ser usada na fase de implantao das solues de
engenharia. A prioridade deve ser sempre direcionada para
eliminar / reduzir o nvel de rudo da fonte geradora.
Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da compra de novos
equipamentos, remoo para outras reas isoladas, ou se nada
for possvel, deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal que
trabalha no local.

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NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal
Uma das conseqncias do excesso de rudo nos ambientes
industriais o aumento de acidentes devido inteligibilidade na
comunicao verbal entre os trabalhadores. Por exemplo: uma
pessoa alertando a outra ou avisando-a de um perigo, poder
no ser ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples para quantificar a
inteligibilidade na comunicao verbal, sendo calculado atravs
da mdia aritmtica nos nveis de presso sonoras bandas de
oitava centradas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. As principais
variveis consideradas para a inteligibilidade so o nvel geral das
vozes e a distncia entre o emissor e o receptor. A seguir so
apresentados alguns exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de presso sonora


Tipo de Fala
Distncia
Normal Alto Muito Alto Grito
(m)
0,30 65 71 77 83
0,60 59 65 71 77
0,90 55 61 67 73
1,20 53 59 65 71
1,50 51 57 63 69
3,60 43 49 55 61
Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N. Y. Gerges

BIBLIOGRAFIA

Manual de Higiene do Trabalho na Indstria Fundao


Calouste Gulbenkian / Lisboa
Ricardo Macedo

16
Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet
Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes
Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em
Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em
Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos
Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges

Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de
Segurana / Controle de Perdas / Treinamento / Higiene
Industrial e Programas de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077

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Oouvido:aanatomiaeafisiologia
Captulo
Fernando Henrique Fvaro Mdico
Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles
3
Favaro - Fonoaudiloga

Como o nosso ouvido, como ele funciona, e de que forma pode


ser afetado pelo som que o atinge.

O
ouvido est contido no osso temporal e tem como
funes principais o equilbrio e a audio. Para efeitos
didticos est dividido em trs partes: orelha externa,
orelha mdia e orelha interna.
Como rgo sensorial dos mais importantes, tanto que a
natureza o fez duplo e o colocou dentro de um arcabouo sseo,
rgido, para proteg-lo das agresses externas. atravs da
funo auditiva que ns desenvolvemos a fala e a linguagem.
Com doze semanas de gestao a estrutura mais nobre, a orelha
interna, praticamente j est formada. Por volta da vigsima
segunda semana da gestao, o feto j comea a ouvir dentro do
tero materno respondendo aos estmulos sonoro, sendo
portanto, provavelmente, o primeiro rgo sensorial a trazer
sensaes ao ser humano. Constata-se que nenhuma
experincia vivida dentro do tero pode ser reproduzida, exceto
as auditivas.
A maturao das vias auditivas comea na vida pr-natal e se
completa no perodo ps- natal, por volta dos dois anos de idade.
Ao longo da vida do indivduo o aparelho auditivo sofrer
agresses, podendo trazer alteraes definitivas ou no.

Orelha externa

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Pavilho
Meato acstico
da orelha:
externo:

- apndice flexvel, de fina cartilagem elstica recoberta de pele.


Em sua poro anterior, a pele adere firmemente, enquanto
posteriormente, entre ela e a cartilagem, interpe-se uma camada
de tecido conjuntivo subcutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas sonoras at a orelha
mdia. O papel do pavilho como captador de ondas sonoras tem
valor relativo, pois a ausncia do pavilho no incompatvel com
boa acuidade auditiva. Sua forma, dependendo da posio do
ouvinte em relao fonte sonora pode ser responsvel por um
acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de freqncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte sonora (frente/atrs e
direita/esquerda) e para discriminar mudanas na elevao da
fonte sonora (acima/abaixo).

um canal que se estende desde a concha (lateralmente) at a


membrana do tmpano (medialmente). Apresenta trajeto sinuoso,
possui uma poro cartilaginosa e uma ssea, recoberto por
pele, possui plos e glndulas produtoras de cera.
Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das ondas sonoras em
suas paredes, o que contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta intensidade. A principal
funo do meato acstico externo, no entanto, a de proteger a
membrana do tmpano na profundidade e manter certo equilbrio
de temperatura e umidade necessrio preservao da mesma.
Atua como um ressoador, aumentando, quando necessrio, a
intensidade sonora sobre a membrana do tmpano,
principalmente para os sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.

Orelha mdia

Desempenha a funo primordial de transmisso da onda


sonora.
A orelha mdia constituda de:

19
Cavidade timpnica:
Membrana
Ossculos datimpnica:
orelha mdia:

Cavidade timpnica
Antro mastideo (e espaos anexos)
Tuba auditiva.

descrita como sendo um espao irregular entre a orelha externa


e a orelha interna (Anson & Donaldson).Esta cavidade revestida
por uma mucosa que envolve um espao arejado, onde se
encontra a cadeia ossicular.

- representa uma parede comum ao meato acstico externo e


cavidade. como um disco semitransparente de forma elptica.
Tem duas partes, a parte tensa e a parte flcida sendo que a
maior delas a tensa.
A tenso da membrana do tmpano, que assegurada pela sua
camada mdia de fibras, proporciona-lhe timas condies
vibratrias. Sob o efeito do impacto de ondas sonoras sucessivas,
a membrana do tmpano vibra no seu todo. Alm da funo
vibratria desempenha o papel de anteparo protetor da janela
redonda, de modo que as ondas sonoras atingem a membrana
da referida janela com a presso acstica reduzida ao mnimo e
em oposio de fase em relao s ondas sonoras que chegam a
janela oval.

- so trs ossculos mveis. Eles se estendem desde a


membrana do tmpano at a janela oval, colocando as duas
estruturas em contato, a fim de transmitir as vibraes da
membrana.
Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas extremidades
ligada a poro mais central da membrana timpnica e a outra se
encontra ligada a um outro ossculo chamado bigorna e, este por

20
Msculos da orelha mdia:

sua vez articula-se com o terceiro ossculo da cadeia, chamado


estribo, cuja base est inserida na janela oval.
A cadeia ossicular encontra-se suspensa por uma srie de
ligamentos. Estes ligamentos e o formato dos ossculos lhes
permite um padro caracterstico de movimentao.
As vibraes sonoras originadas no meio areo so refletidas ao
encontrarem um meio lquido e perdem 999 milsimos de sua
fora; s 1 milsimo da energia sonora consegue atravessar a
barreira lquida e alcanar o aparelho auditivo. A orelha mdia
serve para corrigir a referida perda que se verifica no trnsito das
ondas sonoras do meio areo para o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo (orelha mdia)
para um meio lquido (orelha interna) ineficiente (h uma perda
de energia correspondente a 30 dB) devido a grande diferena de
mobilidade entre os dois meios, a cadeia ossicular atua como um
transformador mecnico que equaliza as impedncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as ondas de presso
sonora (a membrana timpnica tem 55mm2) e a estrutura que
transmite essas ondas orelha interna (base do estribo na janela
oval com 3,2 mm2) requer uma movimentao como de alavanca,
que realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a fora de transmisso
da membrana timpnica em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada
pela diferena de rea entre a membrana timpnica e a placa do
estribo, que de dezesseis vezes, faz com que a presso sobre o
lquido da cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a exercida
pela onda sonora na membrana timpnica.

Tensor do tmpano (martelo): empurra o estribo para o interior


do vestbulo aumentado a tenso perilinftica. Provoca maior
rigidez no sistema e reduz a transmisso de sons principalmente
de baixas freqncias, menor que 1 KHz.

21
Antro auditiva:
Tuba
Perfuraes
e clulas
da da
membrana
mastide:do tmpano:

Msculo estapdio (estribo): mascara os sons de baixa


freqncia, em ambientes ruidosos, permitindo melhor
desempenho auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa
prpria voz quando chega ao ouvido e protege contra os sons de
grande intensidade. A atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.

- uma pequena abertura denominada dito do antro na parte


superior da parede posterior do recesso epitimpnico,
comunica-se com uma cmara conhecida como antro
mastodeo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um
feijo, mas varia muito em funo da pneumatizao da
mastide. Situa-se atrs e um pouco acima da cavidade
timpnica e revestido por um mucoperisteo semelhante ao
da cavidade e nele abrem-se numerosas clulas.

- sua funo a de manter o arejamento das cavidades da orelha


mdia, o que assegurado graas abertura intermitente da tuba
no ato de deglutir, bocejar ou espirrar. Permite a orelha mdia
igualar a presso ao meio atmosfrico (orelha externa). Quando a
presso da orelha externa igual da orelha mdia, a vibrao da
unidade tmpano-ossicular ocorre em toda sua amplitude,
transmitindo para a orelha interna o mximo de ganho auditivo.
Fisiopatologia da Transmisso Sonora
As diversas leses anatomopatolgicas do ouvido mdio podem
trazer repercusses negativas sobre a capacidade auditiva.

A perda de substncia decorrente da perfurao vai reduzir a


rea vibratria normal da membrana e, portanto, a relao de
superfcie com a platina do estribo, determinando perdas
auditivas que dependem do dimetro da perfurao.

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tais leses Seco
Leses ostesticas
Fixao
Obstruo
Obstrues
do
dada
msculo
cadeia
tubrias:
janela
ossicular:
daestapdio:
redonda:
cadeia ossicular:
podem
levar a
destruio
total dos ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua
deficiente vascularizao o mais vulnervel aos processos
ostesticos. Sua destruio isolada pode acarretar uma perda
auditiva em torno de 60 dB.

A cadeia ossicular pode estar ntegra do ponto de vista anatmico


mas estar bloqueada em seus movimentos total ou parcialmente,
trazendo distrbios mais ou menos intensos de transmisso
sonora, dependendo de vrios fatores lesivos.

Trar perda auditiva somente nos casos de bloqueio total por


invaso de tecido sseo ou fibroso cicatricial
.
As obstrues da tuba auditiva, parciais ou totais, reduzindo ou
anulando a entrada de ar na cavidade do tmpano, vo diminuir
em grau varivel, a capacidade vibratria dos elementos
integrantes do sistema tmpano-ossicular, acarretando perdas
auditivas de graus variveis.

ocorre nas cirurgias de otosclerose, como conseqncia podem


surgir hiperacusias dolorosas que, no chegam a ter grande
significado clnico pois o organismo estabelece recursos de
adaptao e hbito ao fim de poucas semanas.

Orelha interna

A orelha interna localiza-se na poro petrosa do osso temporal e


engloba os rgos da audio e do equilbrio. Consiste em:
Labirinto endolinftico (membranoso)

23
Labirinto perilinftico:
endolinftico:

Labirinto perilinftico (sseo)


Cpsula tica.
o segmento do aparelho auditivo que realiza a transduo das
vibraes sonoras, que se transformam em estmulos nervosos
especficos para o nervo acstico, que leva os impulsos aos
centros corticais da audio, onde se d o fenmeno consciente
da sensao sonora.

sistema de canais e tubos epiteliais, repleto de endolinfa. quase


totalmente envolvido pelo labirinto perilinftico e seu tecido de
sustentao. Suas partes principais so: utrculo, sculo, ducto e
saco endolinftico, ductos semicirculares e suas ampolas e ducto
coclear.
No assoalho do ducto coclear encontra-se o rgo de Corti que
contm clulas altamente especializadas, as clulas ciliadas, que
so elementos sensoriais. Os grandes aperfeioamentos do
ouvido humano foram no sentido de proporcionar melhor
discriminao, ou seja, a capacidade de distinguir pequenas
alteraes de intensidade, freqncia e tempo, o que permitiu o
advento da comunicao humana.

um arcabouo separado do osso petroso e a cpsula tica


original. Divide-se em: vestbulo, canais semicirculares e cclea.
Vestbulo uma cmara ovide que est em contato com a
cclea e recebe as terminaes dos canais semicirculares. Nele
encontram-se vrias aberturas: para o nervo, para o aqueduto do
vestbulo, para os canais semicirculares, cclea e janela oval.
Canais semicirculares so trs canais sseos, cada um desenha
dois teros de um crculo e situa-se em ngulo reto um do outro,
como os cantos de um cubo.

24
Cpsula
A Ccleatica:
Ativa:

Cclea possui duas e meia espiras enroladas ao redor de uma


rea central, o modolo, onde se encontram as fibras do nervo
coclear e as clulas do gnglio de Corti. Os cortes da cclea
atravs do modolo mostram a sua diviso em trs partes ou
escalas: a escala vestibular, ligada ao estribo, a escala timpnica,
relacionada janela redonda e a escala mdia ou ducto coclear,
onde se encontra o rgo de Corti.

envolve o labirinto e uma categoria ssea essencial pois se


ossifica de numerosos centros, os centros unem-se sem formar
suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu mximo
desenvolvimento no quinto ms de gestao.

Etapas da fisiologia auditiva

As ondas sonoras atingem a orelha externa, o som conduzido


pelo conduto auditivo externo at a membrana timpnica
resultando em movimentao da membrana timpnica e da
cadeia ossicular que geram um deslocamento da platina do
estribo na janela oval e um deslocamento em sentido oposto da
membrana da janela redonda. Os lquidos labirnticos tambm
so movimentados.
A movimentao da perilinfa gera as ondas de propagao
perilinftica. Cada freqncia sonora transmitida pela perilinfa
provoca excitao mxima em determinada rea da membrana
basilar. Os sons agudos tm seu ponto mximo de amplitude
prximo base, os sons mdios no ponto mdio e os sons
graves prximo ao pice.

nos ltimos dez anos os conceitos sobre a fisiologia coclear se


modificaram fundamentalmente. No rgo de Corti existem dois
sistemas de clulas ciliadas: o das clulas ciliadas externas e o
das clulas ciliadas internas (Oliveira, 1974; Oliveira, 1989).

25
Existem diferenas anatmicas entre elas que tm implicaes na
fisiologia coclear.
As clulas ciliadas externas tm uma funo ativa e capacidade
de contrao. A energia mecnica liberada na contrao destas
clulas responsvel pelas otoemisses acsticas. Elas
funcionam como um amplificador coclear e seriam capaz de
acurada seletividade frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro
amplificador mecnico permitindo um aumento de at 50 dB na
intensidade de um estmulo.
As clulas ciliadas internas so transdutores sensoriais, os
verdadeiros receptores da mensagem sonora, produzindo
codificao em mensagem eltrica que seria enviada pelas vias
nervosas aos centros auditivos do lobo temporal. Apresentam
uma seletividade de freqncia fina muito maior que as clulas
ciliadas externas

Etapas da Fisiologia Coclear

Primeira etapa transduo mecanoeltrica


nas clulas ciliadas externas
As vibraes mecnicas da membrana basilar e rgo de Corti
provocadas pelas vibraes da perilinfa, determinariam
deslocamentos das clulas ciliadas externas acopladas
membrana tectria, desencadeando a sua despolarizao e
hiperpolarizao. Neste mecanismo de vibrao h uma
seletividade de freqncias imprecisas. H aparecimento de
potenciais eltricos receptores, como os potenciais microfnicos
cocleares.

Segunda etapa transduo eletromecnica


(ativa) nas clulas ciliadas externas
Os potenciais eltricos formados provocariam contraes
mecnicas rpidas das clulas ciliadas externas. Estas
contraes constituem a base da eletromotilidade e ocorrem em
fase com a freqncia sonora estimulante. A membrana tectria

26
Permanentes
Temporrias

que est presa aos clios das clulas ciliadas externas tambm se
contrai. Este mecanismo constitui a base do funcionamento do
amplificador coclear ativo.

Terc e i ra e t a pa t r a n s d u o e l e t r o m e c n i c a
nas clulas ciliadas internas
O mecanismo ativo das clulas ciliadas externas provoca o
contato dos clios mais longos das clulas ciliadas internas com a
membrana tectria e a conseqente inclinao dos mesmos. Esta
inclinao determina a despolarizao das clulas ciliadas
internas, sendo liberados neurotransmissores e ocorrendo a
formao de uma mensagem sonora codificada em impulsos
eltricos, que transmitida ao sistema nervoso central pelo nervo
acstico.

Fisiopatologia aplicada ao rudo

Alteraes Cocleares

Durante os desvios temporrios dos limiares auditivos h


alteraes discretas nas clulas ciliadas, edemas nas
terminaes nervosas auditivas, alteraes vasculares, exausto
metablica, modificaes qumicas intracelulares, diminuio da
rigidez dos estereoclios, alteraes do acoplamento entre clios e
membrana tectorial. Na maior parte das vezes, as alteraes so
reversveis, havendo recuperao do limiar mesmo com presena
de clulas lesadas.

Durante os desvios permanentes dos limiares auditivos ocorrem


alteraes no fluxo coclear, alteraes nos estereoclios
(amolecimento, colapso, fuso, alongamento), aumento do
nmero de clulas ciliadas lesadas ao longo da exposio, com

27
reduo dos processos ativos das clulas ciliadas externas, como
a capacidade de contrao rpida destas clulas, ocorrendo a
degenerao de fibra nervosa do rgo de Corti. Quando estas
alteraes histolgicas ocorrem, no h possibilidade de
recuperao dos limiares auditivos.
BIBLIOGRAFIA:

Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1a


Edio 1.994 Editora Roca Ltda
Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7a Edio 1.995
Editora Guanabara Koogan S.A.
Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e
prtica/ Sady Selaimen da Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e
Jos Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes Mdicas
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y
disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica
Panamericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida
pelo Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa,
Jos Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem
Comunicao Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/
Ubiratan de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas
Catalani Morata, Vilma Akemi Okamoto 1.994 Editora
Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo
Bom Senso e Consenso 1.998 Editora VK

28
29
Audiometriaocupacional

Ana Maria Banhi Fonoaudiloga


Cludia da Silva Fonoaudiloga
Janana Fber Moreira Fonoaudiloga
Maria Ap. Favaro Fonoaudiloga
Maria Ap. Malta Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal
Fonoaudiloga
Captulo
4
As caractersticas de uma boa
avaliao audiolgica.

A
Audiologia refere-se cincia da audio e ao estudo do
processo auditivo e tem sua base cientfica na
Psicoacstica, interrelacionando-se com outras cincias.
A Psicoacstica lida com os atributos de sensao do indivduo
para a freqncia, intensidade e, ainda, em relao a rudos, sons
musicais e vozes humanas.
A avaliao da funo auditiva realizada por meio de inmeros
testes subjetivos que necessitam da colaborao do indivduo
para fornecer a resposta do exame e objetivos, que avaliam a
audio do indivduo sem que ele tenha que fornecer qualquer
resposta ao teste. Estes exames buscam informaes acerca da
audio humana.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia da
audio e dos elementos da Acstica e Psicoacstica so pr-
requisitos essenciais ao Audiologista. O sucesso do diagnstico
depender de testes bem elaborados, realizados com critrios
cientficos e analisados corretamente.
Apesar da relativa facilidade na sua aplicao, a audiometria
exige certas decises a serem tomadas durante sua execuo e
a pessoa mais qualificada aquela que tenha tido formao
terico-prtica apropriada para a tarefa.
Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de Fonoaudiologia o
que tem dedicado maior carga horria ao assunto. Alm disso, os

30
Conselhos Federais de Medicina e de Fonoaudiologia so
unnimes em apontar os Mdicos (qualquer mdico pode realizar
a audiometria, no entanto, se for o caso, esse mdico responder
penalmente por impercia) e os Fonoaudilogos como os nicos
profissionais habilitados a executarem exames audiolgicos,
entre os quais, a audiometria.
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional tem grande
importncia sanitria, tica, social e legal no monitoramento das
perdas auditivas nas indstrias, de acordo com a legislao
vigente, pois h a necessidade de um controle mais rigoroso com
o objetivo principal de preservar a sade auditiva do trabalhador.

Avaliao Audiolgica
A audiometria de grande importncia para a deteco da PAIR
(Perda Auditiva Induzida por Rudo), mas no deve ser usada
como o nico instrumento para o diagnstico. As alteraes nos
limiares auditivos detectados na audiometria tonal podem indicar
um diagnstico preliminar, compatvel ou sugestivo de PAIR. A
confirmao s pode ser realizada dentro de um contexto amplo,
com uma anlise mais completa de dados.
Na avaliao audiolgica ocupacional deve constar a anamnese
e a avaliao auditiva propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:
Histria laborativa: existncia de exposio ao rudo ou
s substncias ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e pregressa);
Antecedentes pessoais: se fez uso de medicao
ototxica, a existncia de doenas anteriores que
possam alterar a audio, a histria familiar e a
exposio ao rudo fora do ambiente de trabalho;
Histria clnica: pesquisar se o indivduo apresenta
zumbidos, hipoacusia ou intolerncia a determinados
sons.

31
Com relao avaliao audiolgica, deve-se realizar:
Otoscopia ou Meatoscopia
Tem como objetivo detectar a presena de fatores que podem
influenciar temporariamente o resultado do exame, como rolha de
cera ou corpo estranho e fatores que no so reversveis em
curto prazo como, por exemplo, perfurao ou retrao da
membrana timpnica ou secreo no conduto auditivo externo.
Audiometria Tonal Liminar
a determinao da menor intensidade necessria para provocar
a sensao auditiva em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via Area, testada com
fones pela passagem da onda sonora atravs da orelha externa e
mdia chegando cclea e por Via ssea, testada com vibrador
sseo colocado na mastide, sendo que as vibraes aplicadas
so transmitidas diretamente para a cclea. Na pesquisa dos
limiares auditivos, devem ser testadas as freqncias de 0,25 a 8
kHz por Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado quando o
audiograma por Via Area estiver com os limiares de audibilidade
dentro dos padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso auditivo
fundamental e deve ser de 14 horas, no mnimo, segundo a
Portaria 19 do Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-se de
um ambiente adequado e de um aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em cabine acstica,
isto , ambiente acusticamente tratado de modo que os nveis de
presso sonora em seu interior no ultrapassem as
recomendaes internacionais (ANSI 3.1, 1991 ou parmetro
OSHA 81, apndice D). Esta cabine deve estar acomodada em
local silencioso, distante de fontes de vibrao e isento de
interferncias que venham trazer prejuzo na execuo do teste
ou na ateno do paciente, uma vez que a garantia da qualidade
e fidedignidade do exame depende diretamente da resposta do
paciente.

32
O aparelho utilizado o audimetro que consiste,
essencialmente, em um gerador de correntes alternadas de
varias freqncias, dotado de dispositivos eletrnicos para
produo de tons puros, de um potencimetro para graduar as
intensidades destes tons e de fones receptores para convert-los
em som.
A calibrao deste instrumento se faz necessria para a
padronizao da freqncia e da intensidade, j que o
equipamento utilizado no processo de determinao dos limiares
tonais dos indivduos. O audimetro deve ser submetido
aferio anual e calibrao acstica, se necessrio, e a cada
cinco anos a calibrao eletroacstica dever ser realizada.
Audiometria Vocal
Esta etapa do exame complementa e confirma os resultados
obtidos na Audiometria Tonal. Os testes bsicos so: limiar de
recepo de fala ou SRT, definido como a menor intensidade na
qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que lhe
so apresentadas e o ndice de Reconhecimento de Fala ou IRF,
um teste supraliminar, que avalia a maneira pela qual o indivduo
reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da avaliao auditiva, existe
a necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos para
determinar o grau e o tipo da deficincia auditiva.
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as perdas auditivas
podem ser classificadas quanto ao grau:
o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado em:

33
Deficincia Auditiva Condutiva: apresenta perda auditiva
por Via Area, estando os limiares auditivos normais por
Via ssea, sem apresentar dificuldades ou alterao nos
testes de fala;
Deficincia Auditiva Sensorioneural: a perda auditiva
atinge tanto a Via Area como a Via ssea e na maior
parte dos casos, no h diferena entre os limiares das
Vias Area e ssea na mesma orelha ou de no
mximo 10 dB. Geralmente, o indivduo apresenta
dificuldade nos testes de fala;
Deficincia Auditiva Mista: h um componente condutivo
associado a um sensorioneural, portanto as vias Area e
ssea esto rebaixadas podendo-se encontrar uma
diferena entre elas em todas as freqncias ou em
algumas delas;
Deficincia Auditiva Funcional: os resultados da
audiometria tonal liminar revelam uma perda auditiva,
enquanto que os testes de fala podem mostrar ndices
prximos ao normal. Alm disso, o comportamento do
sujeito avaliado no est de acordo com o grau da perda
auditiva que ele apresenta na avaliao audiolgica.

Simulao e Dissimulao
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so encontrados,
freqentemente, trabalhadores que simulam ou dissimulam uma
perda auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo que tem uma
patologia auditiva, simula no t-la, com a finalidade principal de
obter um emprego, aprovao em concurso ou ascenso
profissional. Portanto, esses casos so mais freqentemente
encontrados nos exames pr-admissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao, algumas dicas podem
ajudar, como: colocar o indivduo de costas para o examinador,
de forma que no veja os seus movimentos em relao ao

34
audimetro; utilizar sons de ritmo e formas de apresentao
variadas, com intervalos irregulares; mascarar a orelha
contralateral; realizar os testes de Logoaudiometria (SRT e IRF).
Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so necessrios para
o diagnstico de dissimulao.
No caso da simulao propriamente dita, o indivduo simula
apresentar uma perda auditiva inexistente, com o objetivo de
obter vantagens, como indenizaes ou outros benefcios. Esse
tipo de simulao geralmente ocorre nos exames peridicos ou
demissionais.
Suspeita-se de simulao quando: houver incoerncia entre as
respostas da audiometria tonal e a sua habilidade comunicativa
fora do teste; exagero na dificuldade de captar as informaes
pela pista visual; evitar contato visual; pedir para escrever as
instrues; houver incoerncia entre a qualidade e intensidade
vocal e o grau da perda auditiva, no apresentando alteraes
articulatrias mesmo em perdas profundas; parecerem nervosos;
houver perdas auditivas severas, de caracterstica sensorioneural,
com percentuais de discriminao elevados; o sujeito portador de
perda auditiva unilateral agir como se apresentasse problema em
ambos os ouvidos e no responder (lado da suposta deficincia
auditiva) s mais elevadas intensidades (via area/via ssea)
sem mascaramento contralateral.
Com relao a esses casos de simulao, a conduta bsica a
mesma da avaliao dos casos de dissimulao, entretanto,
existem diversas provas especficas e fceis de serem aplicadas,
como audiometrias repetidas e testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da colaborao do
indivduo, existem os mtodos objetivos, dentre os quais
podemos citar: medida da Imitncia Acstica (medida do nvel
mnimo de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio),
audiometria de tronco cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas
Evocadas. Estes testes sero explicados em outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um indivduo suspeito de
apresentar perda auditiva funcional, preciso selecionar

35
procedimentos com validade perante os juzes nos possveis
processos de indenizao para compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao correta, ao contrrio
de prejudicar, poder beneficiar o trabalhador, evitando o
agravamento de uma deficincia auditiva e propiciando seu
aproveitamento em reas onde possa produzir melhor, sem os
inconvenientes, para si e para a empresa, que esse agravamento
poderia acarretar.

BIBLIOGRAFIA

FILHO, O. C. L. E. & cols In: Tratado de Fonoaudiologia.


Editora Roca Ltda, 1997
JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom
senso e Consenso. Editora VK, 1998
KATZ, J. In: Tratado de Audiologia Clnica. Editora Manole,
1989, 3 ed.
LASMAR, A. Simulao e Dissimulao. In: NUDELMANN,
A. A.; COSTA, E. A.; SELIGMAN, J. & IBAEZ, R. N. - PAIR,
Perda Auditiva Induzida por Rudo. Porto Alegre, 1997, pp.
163-79.
PORTMANN, C. & PORTMANN, M. In: Tratado de
Audiologia Clnica. Livraria Roca Ltda, 1993, 6 ed.
RUSSO, I. C. P. & SANTOS, T. M. M. In: A Prtica da
Audiologia Clnica. Cortez Editora, 4. ed.
SANTOS, U. P. & cols In: Rudo, Riscos e Preveno.
Editora Hucitec, So Paulo, 1994
Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho
Ministrio do Trabalho, abril de 1998

36
AudiometriadeRespostasEltricasdoTroncoEnceflico(BERA)

BERA Brainstem Electric Response Audiometry

Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista


Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.

Uma nova possibilidade de avaliao, e suas


corretas indicaes.
Captulo
A Audiometria de Respostas Eltricas do Tronco
5
Enceflico, tambm chamada BERA ou ABR
um exame que detecta, capta e registra as atividades eltricas
dos neurnios das vias acsticas no nervo auditivo e na via
auditiva central, reas ditas retrococleares. No um teste tonal
liminar de audio, mas uma medida do conjunto, desde a
conduo auditiva no ouvido mdio, a transformao da energia
mecnica da onda sonora em energia eltrica na cclea, at os
impulsos eltricos que percorrem o complexo neural, no
incluindo o processamento cortical, isto , a percepo real do
som. Analisa os potenciais precoces ou de curta latncia, de 1 a
10 milissegundos (ms). Direciona os exames de imagem, no
invasivo, pois utiliza eletrodos de superfcie, no utiliza contraste,
seu custo-benefcio baixo, altamente sensvel, fornecendo alto
nvel de informao.
A integridade perifrica e central do sistema auditivo essencial
para a aquisio da linguagem verbal e para o seu
desenvolvimento, bem como durante toda a vida do indivduo,
sendo fundamental salientar-se a importncia das avaliaes
objetivas da audio no auxlio diagnstico, tratamento mais
precoce possvel e conseqentes benefcios no desenvolvimento
global da criana. Em muitos casos indica-se a adaptao de
aparelhos de amplificao sonora individual ou prteses auditivas
para crianas nascidas com perdas auditivas congnitas
diagnosticadas no berrio. Trata-se de uma avaliao auditiva
neurofisiolgica objetiva muito til, de alta sensibilidade e tem
grande importncia topodiagnstica, isto , localiza o stio da
doena.

37
O estmulo usado para a realizao do BERA o clique,
que um som agudo e de curta durao que avalia a audio
numa faixa de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal e
duplicabilidade em indivduos normais. Em alta intensidade, cinco
ou seis ondas maiores principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se
em intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo ser
detectadas nos primeiros 10 ms aps a estimulao. Em casos
patolgicos, uma variedade de sinais mostra anormalidades
quanto ao tempo de latncia, morfologia das ondas ou ambos.

Indicaes do BERA

Determinao do nvel mnimo de resposta:


o Neonatos normais e lactentes de "alto risco para
deficincia auditiva", em condies vitais
estveis, sem patologias dos ouvidos mdio e
externo: 2 a 10% destes sero surdos, 1:2000
nascimentos em nosso meio. As aplicaes do
BERA em neonatos de alto risco so:
neuro-otolgica: pesquisa do grau de
maturidade das vias auditivas centrais
em prematuros e lactentes.
audiolgica : deteco precoce de
deficincia auditiva, mas tambm
pesquisa da funo auditiva em
crianas maiores, estabelecendo se o
retardo de linguagem de causa
auditiva (limiar eletrofisiolgico,
topodiagnstico da D.A., indicao do
ouvido adequado para adaptao de
A.A.S.I.)
o Crianas e adultos em que no possvel
realizar uma audiometria convencional, por

38
exemplo: psicticos, autistas, deficientes
mentais e outros.
o Pesquisa de simuladores.
Hipoacusia neurosensorial e/ou zumbidos unilaterais ou
assimtricos, pois sugere problema loco-regional,
incluindo o neurinoma do acstico.
Caracterizao do tipo de perda auditiva do ouvido
interno, coclear ou retrococlear.
Diagnstico da hidropsia endolinftica, que o aumento
da presso dos lquidos na orelha interna, embora o
melhor exame seja a Eletrococleografia.
Topodiagnstico de doenas neurolgicas que afetam o
8. par de nervos cranianos e o tronco cerebral, como a
esclerose mltipla ou em placas, doenas
desmielinizantes, tumores retrococleares e outras.
Incapacidade de aprendizagem em crianas com m
discriminao vocal, geralmente com distrbio
articulatrio e comportamento inconsistente.
Estabelecimento do grau de coma.
Audiometria tonal normal com ausncia de reflexos
estapedianos contralaterais, com ipsilaterais presentes.
Surdez sbita.

BERA na PAIR:

o Auxilia na deteco de simuladores.


o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e 4.000 hz.
o No encontra aplicabilidade se a perda auditiva for
severa ou profunda.

39
Captulo
6
EmissesotoacsticasaplicadasPAIR

Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga

Novas possibilidades na avaliao audiolgica.

N
a atualidade, a prtica da Audiologia clnica nas diversas
reas de atuao tem contado com a realizao de
exames complementares e objetivos que fornecem
dados relevantes para um diagnstico preciso.
Os achados das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) e da
Audiometria Eletrofisiolgica (BERA e ECOCHG) complementam,
em alguns casos, a avaliao audiolgica, para o topodiagnstico
da alterao auditiva, localizando a perda auditiva como de
origem coclear ou retrococlear. Alm disso, por serem testes
objetivos, que no dependem da resposta do indivduo, fornecem
dados sobre perdas auditivas funcionais quando analisados com
os resultados da imitanciometria e com as respostas para o
exame audiomtrico.
Kemp (1978) constatou a presena de uma energia acstica
produzida na orelha interna de forma espontnea ou em resposta
a um estmulo sonoro. Essa energia, denominada Emisses
Otoacsticas, geradas pelas clulas ciliadas externas, fornece
dados importantes sobre a funo coclear normal ou prxima do
normal.
Os tipos de EOA estudados e mais usados clinicamente so:
EOA espontneas (EOAE) que podem ser captadas na
ausncia de estimulao sonora e que atualmente, no
tm aplicao clnica;

40
EOA transitrias ou transientes (EOAT) que necessitam
de estmulo acstico para serem desencadeadas e so
captadas em quase todas as orelhas com limiares
auditivos at 25dBNA.
EOA por produto de distoro (EOAPD): so evocadas
por dois tons puros (f1 e f2), apresentados
simultaneamente e com freqncias sonoras diferentes.
Surgem da incapacidade da cclea de amplificar sob
forma linear dois estmulos diferentes, ocorrendo uma
intermodulao (2 f1 e f2). Podem estar presentes em
perdas auditivas de at 50dBNA.
Como aplicaes clnicas, podemos citar a triagem auditiva
neonatal, a monitorizao auditiva em casos cirrgicos de
hidropsia endolinftica e no uso de drogas potencialmente
ototxicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das EOA para
monitorizao e preveno das perdas auditivas induzidas por
rudo. Pesquisas na rea ocupacional tm sido desenvolvidas
para contribuir com o Programa de Conservao Auditiva nas
empresas. O objetivo principal associar s audiometrias
referenciais e seqenciais o exame objetivo para avaliar a
sensibilidade das clulas ciliadas externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos relatam que em
indivduos susceptveis a PAIR, h uma diminuio da amplitude
das respostas das EOA quando o exame realizado aps
exposio a rudo intenso.
Tambm se pode utilizar EOA para pacientes com dificuldades na
realizao do exame audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de exames
objetivos avaliao audiolgica til em alguns casos,
permitindo maior especificidade no topodiagnstico das
deficincias auditivas sensorioneurais fornecendo, assim, ao
mdico melhores condies para determinar sua conduta e o
processo de reabilitao do indivduo.

41
Bibliografia:
Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo,
Editora Vk, 1998
Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo,
Editora Roca, 1997
Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica,
So Paulo, 2000
Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and
Their Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana
(Manual do ILO 89)

42
43
Captulo
7
Etiologiadas perdasauditivas

Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista


Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.

Causas possveis para as perdas auditivas, para considerao


em um diagnstico diferencial.

O
diagnstico diferencial das perdas auditivas de
fundamental importncia para o correto desenrolar do
tratamento mdico e da postura a se adotar frente
possibilidade laboral de um trabalhador.
Doena local:
o Orelha externa: cermen impactado, queratoses
do canal auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria, otites mdias.
o Trauma acstico agudo (ex: exploses) e PAIR
(perda auditiva induzida por rudo).
o Otospongiose familiar, otospongiose autoimune
(anticorpos anti-cclea), osteodistrofias.
o Vasculopatia local (microcirculao).
o Hidropsia (Menire) idioptica, com duas
formas: Menire coclear e Menire vestibular.
o Fstula perilinftica: traumtica - implosiva e
explosiva (esforo fsico, hidropsia labirntica),
espontnea ou idioptica, barotrauma, fstula
infecciosa (com labirintite infecciosa), infeco
necrotizante e/ou eroso (ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma) do acstico.
o Traumas e iatrogenias: ps-cirrgico, contuses
(comoo labirntica e trauma craniano ou
espinal), fratura da cpsula tica, fstula ps-
traumtica.

44
Doenas Sistmicas:
o Causas neonatais: rubola congnita,
incompatibilidade do fator Rh, hipxia,
kernicterus (ictercia neonatal), doena de
Mondini, estreitamento congnito dos canais
auditivos internos e outras malformaes da
orelha interna.
o Causas infecciosas: influenza, caxumba,
sarampo, citomegalovrus, meningite (fngica,
bacteriana, viral), lues, tuberculose e outras
micobacterioses, fungos (mucormicose,
aspergilose, candidase, blastomicose e
criptococose), labirintite a vrus, labirintite
bacteriana, perilabirintite ou labirintite serosa e
labirintite circunscrita.
o Ototxicos: antibiticos (ex: aminoglicosdeos),
quimioterpicos, antimalricos, metais pesados,
quinidina, monxido de carbono, salicilatos,
quinino, alguns diurticos, antiinflamatrios no
esterides, barbitricos, anticonvulsivantes,
anovulatrios, bloqueadores do apetite,
psicotrpicos diversos, lcool, cafena, nicotina,
inseticidas e muitos outros.
o Presbiacusia.
o Doenas Metablicas, Endocrinolgicas e
Hereditrias: Diabetes mellitus, hipoglicemia
reacional (pr-diabetes), dislipidemias,
hipotireoidismo, hipertireoidismo, disfuno
hormonal ovariana, hipopituitarismo,
hiperlipoproteinemia familiar, Doena de Paget
(fosfatase alcalina), Sndrome de Jervell e Lange
Nielson, degenerao familiar progressiva,
ototoxicidade familiar por estreptomicina, anemia
falciforme, doena de Von Recklinghausen.

45
o Doenas hematolgicas: anemia, leucemia,
policitemia e outras.
o Doena Autoimune da Orelha Interna.
o Tumores: benignos, como o glmus jugular,
glmus timpnico, schwanoma e tumores
malignos - primrios ou metastticos da base do
crnio ou fossa posterior, como ependimoma,
astrocitoma, meduloblastoma e outros.
o Vasculite: artrite reumatide, artrite de clulas
gigantes, poliarterite nodosa, angete
leucocitoclstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a. vertebral, a.
cerebelar pstero-inferior, a. cerebral ntero-
inferior, isquemia vrtebro-basilar, trombose do
seio lateral), aneurisma de cartida interna ou
artria basilar, Sndrome do roubo da subclvia,
insuficincia coronariana, infarto do miocrdio,
arteriosclerose, hipertenso arterial sistmica,
hemorragias, embolias, enxaqueca, surdez e
vertigem sbita.
o Coluna cervical: inflamatria, degenerativa,
vascular (compresso da artria vertebral),
traumtica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola heptica, miase,
ascaridase.
o Doenas do SNC: tumor de ngulo ponto-
cerebelar, epilepsia do lobo temporal, sndromes
degenerativas ou atrficas, localizadas ou
difusas, como a siringobulbia, esclerose mltipla,
paralisia bulbar aguda, paralisia bulbar
progressiva, paralisia pseudobulbar; Sndrome
da degenerao cerebelar paraneoplsica;
leses centrais diversas, incluindo as
decorrentes de alteraes vasculares e
cervicais.

46
o Doenas do Armazenamento de Lpides (do
SRE): congnitas (Gaucher, Niemann - Pick),
Lettere-Siwe, Hand-Schuller-Christian,
Granuloma Eosinfilo, Lipocondrodistrofia
(Gargolismo).
o Funcional: sndromes psicofuncionais, histeria,
neuroses, psicoses.
o Outras: alergia, sarcoidose, Granulomatose de
Wegener, insuficincia renal, insuficincia
heptica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.

47
Aavaliaoocupacional:Aptoouinapto?
Captulo
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha
8
Mdico do Trabalho

Como podemos definir quem est apto a trabalhar em ambiente


ruidoso, e sob quais condies.
Quais os critrios de aptido para portadores de P.A.I.R-O
(Perda Auditiva Induzida Pelo Rudo Ocupacional).

E
mbora a Sade Ocupacional no Brasil tenha tido nomes
de extrema expresso em nvel Nacional e Internacional
na rea de Higiene Publica antes da recomendao da
OIT de 1953, foi aps esse evento que, anos mais tarde, e devido
ao alto ndices de acidentes de trabalho no Pas, o Governo se
viu obrigado a normatizar a insero de profissionais na rea de
Sade e Segurana nas empresas Brasileiras.
A recm-criada Fundacentro organizou a partir de 1973 os
"famosos" cursos de capacitao para mdicos, engenheiros e
enfermeiros visando atender rapidamente a oferta na rea.
Muitos desses profissionais, principalmente mdicos, fizeram
dessa 2 especialidade verdadeiros bicos para complementao
salarial sem se preocupar com a verdadeira misso que a
especialidade exigia. Esse pensamento, infelizmente, ainda
persiste, embora em menor nmero.
Porm as exigncias legais que normatizam as relaes Sade /
Trabalho tm levado os Mdicos do Trabalho a, cada vez mais,
abraar a Sade Ocupacional como sua atividade principal.
Quando no so seguidas tornam vulnerveis, do ponto de vista
legal, mdicos e empresas.
Uma delas, devido falta de critrio nico, a definio da
aptido de trabalhador portador de P.A.I.R-O, ao se candidatar a
emprego em uma empresa com demanda de rudo acima de 80 -
85 dB(A).
Como vimos, o mdico do trabalho no est no mercado,
atualmente, apenas para cumprimento de uma exigncia legal.

48
Existe uma forte relao com a higiene industrial, e laos sociais
importantes com a Sade do Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena, proposto por Leavell e
Clark, ilustra o equilbrio das relaes entre o agente causador da
patologia, o meio ambiente e o hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico" o responsvel pelo
incio das doenas, que passam desapercebidas por um certo
perodo de tempo, chamado pr-patognico. No caso da P.A.I.R,
este perodo pode ser longo at o surgimento dos primeiros sinais
de alterao no audiograma de rotina. As "aes primrias de
Sade devem ser realizadas nesse perodo com a finalidade de
evitar o desequilbrio e conseqentemente o aparecimento da
doena.

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark

49
Figura 2 - Histria natural da doena.
So elas basicamente, no caso de surdez Ocupacional, as
palestras educativas, medidas de proteo coletiva e individual,
etc.
No perodo patognico, quando as defesas do indivduo foram
vencidas e a patologia emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o agente causador do
desequilbrio agrave ainda mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O., ele j se encontra
no perodo patognico, comumente assintomtico. Quer
trabalhar, as leis pedem para no haver descriminao, mas do
ponto de vista tico e epidemiolgico o mdico do trabalho fica
em uma encruzilhada delicada.

CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE

O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e 6 KHz, por si s,


no deve ser interpretado como leso do ouvido interno que
apresente incapacidade auditiva. Este conceito muito mais
amplo e necessita de outros testes para ser afirmado. comum
trabalhadores com perdas moderadas e at severas, na faixa de
alta freqncia, no se queixarem de dificuldade auditiva, e outros
com perdas menores nessas freqncias, associadas ou no a

50
zumbido, apresentarem dificuldade de comunicao oral dentro
ou fora do ambiente ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o trabalho no deve
ser analisada somente pela audiometria tonal. A logoaudiometria,
a demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo de profisso, e o
P.C.A. da empresa so elementos importantes para o mdico do
trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias da seguinte
maneira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo anormalidade na
funo ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa - conseqncia da
anormalidade na atividade e no desempenho da funo
3) handicap : desvantagem na integrao com o ambiente
(social e profissional)

51
Ministrio
Instituto Nacional
Do Trabalho
De Segurana
e EmpregoSocial - INSS

CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL

NR- 7 - Portaria n. 19, de 9 de Abril de 1998 - Instrui sobre os


parmetros de monitorizao da exposio ocupacional ao risco
de exposio a presso sonora elevada.
- Critrio de aptido do mdico coordenador do P.C.M.S.O. e
no deve ter carter discriminatrio.
- Alm do audiograma, levar em considerao a anamnese,
idade, exame otoscpico, a demanda auditiva na funo.
exposio no ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A. da
empresa.
- Enquadrar o funcionrio no relatrio anual do P.C.M.S.O.
Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma tcnica de avaliao
de incapacidade para fins de Beneficio - Surdez Ocupacional.
SEO II (Resumo)
A perda neurosensorial, por si s, no incapacita o indivduo para
o trabalho, na maioria das vezes.
Avaliar repercusso da doena na capacidade de trabalho.
O bem jurdico no se centra na leso ou integridade fsica e sim
na capacidade do segurado exercer a profisso.
Reduo na capacidade auditiva s gera beneficio para
profisses que necessitam 100% de acuidade da audio .
Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na remisso dos sinais
e sintomas que fundamentaram a existncia da incapacidade
laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode ocorrer no exame
inicial, e o retorno dever dar-se em ambiente e funo
adequados sem o risco de exposio (C R E M + carta de
recomendao para a empresa).

52
Conselho Federal
Associao Nacional
de de
Medicina
Mdicos do
Trabalho ANAMT

Resoluo n. 1488/98 - Aos mdicos que prestam assistncia


aos Trabalhadores . Cabe aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador para
determinadas funes e / ou ambientes, indicando sua locao
para trabalhos compatveis com sua condio de sade;
Promover o acesso ao trabalho de portadores com afeces no
as agrave ou ponha em risco uma vida;
Sero responsabilizados por atos que concorram para agravos
sade ....

Procedimentos mdico-administrativos
Sugesto 1 - PAIR-O
Candidatos portadores de audiogramas compatveis com PAIR-O
com perdas leves podero ser admitidos nas empresas com um
adequado P.C.A..
Considerar de baixo risco: limiares auditivos estabilizados (3
audiometrias semestrais semelhantes) que ir ser exposto em
ambiente de rudo semelhante ou menor que o que desenvolveu
a PAIR-O.
Considerar de alto risco: jovens com PAIR em ambientes com
rudo acima de 90 dB(A), trabalhador com anacusia em ambiente
com rudo maior que 80d8(A), trabalhador com perda
neurosensorial de outra causa, nas baixas freqncias, portador
de otite crnica.

53
Concluso Analisando todos os critrios aqui
expostos, nenhuma norma, lei,
parecer ou sugesto define o que a
aptido no termo exato. O "sim" ou o
"no" est sempre a critrio do mdico responsvel pelo exame.
Se de um lado no pode haver descriminao, do outro, expor
um indivduo, mesmo assintomtico ao mesmo risco que o levou
a adquirir aquela leso, parece no ser muito tico.
No podemos esquecer que o candidato portador de leso
coclear com perda ou no da capacidade auditiva j se encontra
no perodo patognico da histria natural da doena e portanto
com desequilbrio no "tringulo epidemiolgico" onde as aes
secundrias da sade j se fazem necessria e uma delas o
afastamento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre a condio ideal
para locar um candidato em um determinado posto de trabalho,
principalmente quanto necessidade de implementar um PCA
eficaz, e alertar para as possveis sanses judiciais caso a
doena pr-existente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato com PAIR-O,
emitir o atestado como apto com restrio a ambientes ruidosos
acima de 85 dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves, sendo de
responsabilidade da empresa o contrato administrativo.
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o candidato.
b) Colher sua assinatura no exame audiomtrico
c) Oficializar com a rea o plano de conservao auditiva
especfico para aquele trabalhador, colhendo assinatura da chefia
que optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a convenincia de se
obter a CAT da empresa anterior (ou pelo prprio candidato),
registrando-a na Previdncia Social, junto com a audiometria
alterada .

54
C.A.T.einaptido:ondeestobenefcio?

Eloza Firakawa Mdica Perita do INSS


Jos Luiz Francischinelli Coordenador do Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador Jundia

O significado da CAT, suas conseqncias para


trabalhador e entidades. Captulo

O 9
presente captulo procurar apresentar
de forma clara as finalidades da
Comunicao de Acidente de Trabalho
(C.A.T.), tipos de benefcio existentes no sistema previdencirio, e
as responsabilidades de cada parte envolvida com o documento,
de acordo com suas atribuies precpuas, por fora de
instrumentos bastantes para defini-las. Por tpicos, sero
apresentados:
FINALIDADES DA CAT
TIPOS DE BENEFCIO
RESPONSABILIDADES

FINALIDADES DA CAT
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho: A empresa
dever comunicar todos os casos com diagnstico firmado de
PERDA AUDITIVA SENSRIO NEURAL por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional,
Previdncia Social atravs de formulrio prprio denominado
CAT, com o devido preenchimento. Consta o mesmo de uma
parte denominada ATESTADO MDICO onde as informaes
devem ser prestadas pelo Medico do Trabalho da empresa ou
pelo mdico assistente (do servio de sade pblica ou privado),
que conhea o local de trabalho e a atividade do empregado,
para fundamentar o nexo causal, bem como o exame
audiomtrico e o exame clnico, sugerindo se h necessidade ou
no de afastamento laboral.

55
Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-
la, o prprio acidentado, seus dependentes, entidade sindical
competente, o mdico que assiste ou qualquer entidade pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:
At o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade;
At o 1 dia til, aps a data em que foi firmado o
diagnstico
O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias, com a seguinte
destinao:
INSS
SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO
TRABALHADOR
DRT MTb
EMPRESA
SINDICATO DE CLASSE
SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o Setor de


Benefcios do INSS registrar o caso e far a caracterizao do
nexo administrativo, sem prejuzo da concluso posterior pela
Percia Mdica.
A sugesto do tempo de afastamento dever ser descrita no
Atestado Mdico, que de modo algum, vincular a deciso
pericial quanto ao perodo de afastamento.
O nexo tcnico s ser estabelecido caso a previso de
afastamento maior que 15 (quinze) dias se confirme.
Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um
perodo superior a 15 (quinze) dias, o setor de benefcios do INSS
encaminhar o segurado ao setor de Percias Mdicas para
realizao do Exame Pericial.

56
Figura 5 Formulrio CAT

57
ESPCIE 91
90 (E 91)
99 90)
99)

TIPOS DE BENEFCIOS

Sendo confirmado o diagnstico de Perda Auditiva


Sensorioneural por exposio continuada a nveis elevados de
Presso Sonora Ocupacional, deve ser emitida a CAT, cuja
notificao tem por finalidade o registro e a vigilncia, no
necessariamente para afastamento das funes laborativas.

Registro da CAT com afastamento do trabalho inferior a 16


(dezesseis) dias.
Benefcio em auxlio doena acidentrio (afastamento superior a
16 dias). Conduta Pericial: O perito do INSS deve desempenhar
suas atividades com tica, competncia, boa tcnica e respeito
aos dispositivos legais e administrativos, devendo conceder o que
for de direito e negar toda pretenso injusta e/ou descabida. So
trs as etapas de sua avaliao:

Identificao e caracterizao do quadro clnico do


segurado: A anlise da CAT o elemento que trar para
o mdico perito, informaes oriundas do mdico do
trabalho a respeito das condies clnicas do examinado,
bem como motivos pelo qual o mdico do trabalho, ou
outro, diagnostica perda auditiva sensorioneural por
exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora ocupacional e a necessidade de afastamento do
trabalho. A CAT deve conter elementos que no deixem
dvidas quanto ao diagnstico. Podero/devero ser
solicitadas, ao mdico responsvel da empresa ou ao
mdico assistente, informaes adicionais tais como:

58
o Exposio a nvel de presso sonora elevado
(atual e pregressa);
o Exposio a substncias qumicas;
o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames pr-admissionais
/peridicos/demissionais;
o Uso de EPI, existncia de proteo coletiva e do
PCA - Programa de Conservao Auditiva;
o Descrio detalhada da funo exercida;
o Exame audiolgico: otolgico/clnico e
audiomtrico

Avaliao da incapacidade Exame Mdico Pericial: O


papel do perito, ao analisar um caso de perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada a nveis
elevados de Presso Sonora Ocupacional o de verificar
se h ou no incapacidade laborativa. A avaliao clnica,
no seu estgio atual, permite ao perito entender a
sintomatologia e sua repercusso frente atividade
laboral habitual. O registro claro e conciso de todos os
sinais e sintomas permite, na sua quase totalidade,
decidir sobre a capacidade laboral.
Correlacionamento ao trabalho: De posse destas
informaes, o perito tem condies, na grande maioria
dos casos, de analisar as condies laborativas e decidir
sobre a caracterizao do Nexo Tcnico (nexo de causa
e efeito entre a doena e o trabalho). Nas ocasies em
que persistirem dvidas, existe a necessidade de
realizao de vistoria/diligncia no local de trabalho de
examinado, pelo perito, para completar as anlises.

59
ESPCIE 92
94 (E 92)
94)

Benefcio com auxlio-acidente. A perda da audio, em qualquer


grau, somente proporcionar a concesso do auxlio-acidente
quando, alm do reconhecimento do nexo de causa entre o
trabalho e a doena, resultar comprovadamente na reduo ou
perda da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia
(Artigo 104, pargrafo 5 do Regulamento da Previdncia Social).
OBS: Da habilitao e da Reabilitao Profissional: Devero ser
habilitados e/ou reabilitados, o beneficirio incapacitado parcial ou
totalmente para o trabalho.

Aposentadoria por invalidez. Conceito de invalidez: A invalidez


pode ser conceituada como a incapacidade laborativa total,
permanente e multiprofissional (abrange diversas atividades
profissionais), insusceptvel de recuperao ou reabilitao
profissional, que corresponde incapacidade geral de ganho, em
conseqncia do acidente.

60
EMPRESA:

RESPONSABILIDADES

A responsabilidade da empresa determinada atravs de mdico


do trabalho responsvel pelo PCMSO Programa de Preveno
de Riscos Ambientais (Portaria 24, de Dezembro de 1.994, do
MTb), quanto ao aspecto preventivo e particularidades que
envolvem a presente patologia; requerendo pronta interveno
com a identificao do risco, s primeiras alteraes
audiomtricas e sintomatolgicas. Aes:

Identificar reas de risco na empresa, detectando as


tarefas pertinentes a cada funo, com estudo das
ferramentas e ciclos de trabalho, tomando pr base o
Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO), e informar os
responsveis, lembrando do perfil epidemiolgico da
doena e sobretudo no disposto na NR-7 (PCMSO), NR-
9 (PPRA) e NR-15;
Medidas preventivas nos postos de trabalho para
minimizar/neutralizar os riscos, atravs de proteo
coletiva e/ou individual;
Monitoramento audiomtrico de todos obreiros expostos
ao risco (rudo) e, sendo confirmado diagnstico de
Perda Auditiva sensorioneural por exposio continuada
a nveis elevados de Presso Sonora Ocupacional,
dever ser emitida a CAT, bem como efetivar a
reavaliao dos mesmos atravs do PCA. Caso o PCA
no exista, dever ser implantado;
Manter atualizados os dados referentes s condies de
sade do empregado, em especfico, a audiometria.

61
Delegacia Regional do Trabalho
DRT (DOU)

Considerando a Perda Auditiva sensorioneural por exposio


continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional com
resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao
efetiva das DRT, identificando, propondo solues e aplicando
penalizaes, tem importncia fundamental na abordagem
preventiva e interinstitucional da questo. Aes:
Coordenar a execuo das atividades relacionadas com
a segurana, higiene e Medicina do Trabalho e
preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais, em
mbito estadual;
Proporcionar as condies necessrias para os trabalhos
de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade
do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os
ndices de acidente de trabalho;
Designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante
solicitao ao servio de Relaes do trabalho para
participar das negociaes;
Programar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Propor intercmbio com os rgos do poder pblico,
entidades privadas, em nveis estadual e municipal,
objetivando a elaborao dos programas de segurana e
sade do trabalho;
Promover mtodos capazes de integrar as aes de
inspeo de segurana e sade do trabalho no mbito
estadual;
Permutar informaes, com entidades afins pblicas
e/ou privadas, sobre mtodos, tcnicas e processos
utilizados em matria de higiene, segurana e sade do
trabalho;

62
TRABALHADOR

Fornecer dados para a elaborao de normas urbanas e


rurais, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;
Inspecionar o cumprimento das normas
regulamentadoras de segurana e sade do trabalho;
Orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador,
bem como levantar as condies de alimentao nos
estabelecimentos;
Realizar o cadastramento das empresas inspecionadas,
com anotaes das notificaes, infraes e percias,
bem como elaborar quadros estatsticos;
Acompanhar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Analisar e registrar a documentao referente s normas
relativas higiene, segurana e sade do trabalho;
Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidente de
Trabalho;
Propor medidas corretivas para as distores
identificadas na execuo dos programas de aes;
Propor adequao aos procedimentos administrativos,
segundo critrios de funcionabilidade, simplificao e
produtividade;
Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e cursos de
treinamento referentes higiene, segurana e sade do
trabalhador.

Considerando o trabalhador como o centro de ateno em


matria da relao indivduo-trabalho e principal interessado na
manuteno da sua sade, este dever:

63
Procurar imediata ateno mdica ao sentir algum
sintoma suspeito;
Cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com
presteza s solicitaes do mdico assistente;
Sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras
exposies concomitantes e horas extras, obedecendo
s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou
dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho, e
observar as normas de segurana da empresa, acatando
as medidas de proteo individual e coletiva;
Descrever com detalhes e preciso suas atividades na
empresa e fora dela;
Acatar todas as determinaes do INSS, para fins de
benefcios.
Conscientizar-se que a manuteno e recuperao de
sua sade dependem de sua efetiva colaborao em
todos os nveis de ateno da sade do trabalhador.

Estabelecer critrios uniformes para reconhecimento de


patologias ocupacionais e avaliao das incapacidades
laborativas;
Agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou
reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses,
com nus desnecessrio ao sistema previdencirio e
seus segurados;
Reconhecer que um dos principais fatores contributivos
para o aparecimento dessas leses pode ser a
inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho,
decorrente do descumprimento das determinaes

64
SINDICATO DA CATEGORIA
(CONSTITUIO
FEDERAL CLT)

contidas nas NR: 1,6,7,9, e 15; deve fazer gestes para


evitar tal situao;
Desmistificar a Perda Auditiva sensorioneural por
exposio continuada a Nveis Elevados de Presso
Sonora Ocupacional, e orientar o segurado e a empresa
quanto s suas responsabilidades decorrentes de
benefcios indevidos, motivados por fatores extra-doena
incapacitante;
Evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e
mal conduzidos que levam extenso do benefcio
acidentrio para patologias que fogem natureza desta
questo;
Estabelecer gestes para corrigir distores existentes
no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o
sistema;
Realizar as aes regressivas pertinentes;
Fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas
recomendadas.

importante a presena atuante da representao sindical, em


defesa de seus associados, no aprimoramento das relaes
capital / trabalho, priorizando o bem estar e a integridade do seu
elemento mais nobre, o ser humano, por meio de melhoria nas
condies de trabalho:
Defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da
categoria, inclusive em questes judiciais ou
administrativas;

65
SISTEMA NICO DE SADE
SUS (LEI
8.080/90)

Assegurar a participao dos trabalhadores e


empregados nos colegiados dos rgos pblicos em que
seus interesses profissionais ou previdencirios sejam
objeto de discusso e deliberao.

Considerando a natureza e a importncia dos aspectos de


vigilncia/controle quanto sade no trabalho, o pronto
atendimento nos casos acometidos pela doena e a busca
precoce do restabelecimento das condies de sade do
trabalhador, Direo Nacional do SUS compete:
Participar na formulao e na implantao de polticas:
De controle das agresses do meio ambiente;
De saneamento bsico;
Relativas s condies e ambiente do trabalho.
Definir e coordenar os sistemas:
De vigilncia epidemiolgica;
De vigilncia sade do trabalhador.
Participar das definies das normas e mecanismos de
controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio
ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso
na sade humana;
Participar da definio de normas, critrios e padres
para o controle das condies e dos ambientes de
trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalho;
Coordenar e participar na execuo das aes de
vigilncia epidemiolgica;

66
Promover articulao com os rgos educacionais e de
fiscalizao do exerccio profissional, bem como com
entidades representativas de formao de recursos
humanos na rea de sade;
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados do
Distrito Federal e aos municpios para aperfeioamento
de sua atuao institucional;
Promover a descentralizao para as Unidades
Federadas e para os municpios, de servios e aes de
sade, respectivamente de abrangncia estadual e
municipal;
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade, respeitadas as competncias estaduais e
municipais;
Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito
do SUS, em cooperao tcnica com os Estados,
Municpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA

Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06


de maio de 1.999;
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213
(benefcios) de 24 de julho de 1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

67
68
Captulo
10
ProgramadeConservaoAuditiva(P.C.A.)

Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga


Maria Goretti Fonoaudiloga

O que um Programa de Conservao Auditiva, sua


importncia, e qual a responsabilidade de profissionais com ele
envolvidos.

O
Programa de Conservao Auditiva um conjunto de
medidas que tem objetivos impedir que determinadas
condies de trabalho provoquem deteriorao dos
limiares auditivos. Deve ser desenvolvido dentro da empresa por
profissionais que estejam capacitados e envolvidos com a
preveno e a reduo dos acidentes de trabalho.
Este programa envolve a atuao de uma equipe multidisciplinar ,
onde se faz necessrio o envolvimento das reas: de sade
(mdico e fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e tcnico),
de gerncia industrial, de recursos humanos das empresas.
O papel do Fonoaudilogo neste processo realizar a avaliao
audiolgica, fornecer orientaes bsicas individuais quanto aos
cuidados da audio normal e alterada, monitorar os resultados
audiomtricos e trabalhar conjuntamente com outros especialistas
na elaborao e na manuteno do P.C.A..
A equipe multidisciplinar dever identificar e avaliar os locais de
riscos atravs do mapeamento do rudo, da vibrao, dos
agentes qumicos e de outros. Observar a interao destes vrios
agentes no mesmo local de trabalho.
A partir do momento em que os agentes de risco forem avaliados
e identificados, os profissionais devero realizar um estudo de
medidas para o controle dos mesmos e propiciar proteo
coletiva ou individual, oferecendo acompanhamento e
treinamento da utilizao dos equipamentos de segurana.
Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica bsica,
periodicamente, em todos os funcionrios expostos aos riscos
levantados, por profissionais legalmente habilitados

69
(fonoaudilogo ou mdico). Essa avaliao dever ser realizada
em cabines acsticas cujos nveis de presso sonora no
ultrapassem os valores mximos permitidos, com audimetros
calibrados de acordo com a determinao legal vigente e com
repouso auditivo de no mnimo 14 horas. O monitoramento
auditivo tem por objetivo identificar as alteraes audiomtricas
ocupacionais das no ocupacionais, classificar os resultados dos
exames e adotar um critrio de anlise evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica: anamnese clnica,
histrico ocupacional, otoscopia, audiometria tonal (via area e
via ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados, devero iniciar as
atividades educativas que forneam informaes sobre o
funcionamento da audio e as suas patologias, visando dar
nfase para as perdas auditivas induzidas pelo rudo ocupacional
(P.A.I.R.O.) e a importncia do uso dos equipamentos de
seguranas (E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto
expostos a rudos intensos. Estas informaes podero ser feitas
por meio de publicaes (folhetos, revistas,
etc.) e palestras, sempre com uma linguagem simples e objetiva,
visando propiciar uma melhor conscientizao e educao do
trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a eficcia do
programa desenvolvido atravs dos resultados obtidos e da
opinio dos trabalhadores.
importante ressaltar a grande responsabilidade dos
profissionais que trabalham com sade e segurana do trabalho
na implantao de medidas que diminuam as perdas auditivas e
que auxiliem as empresas a alcanarem esses objetivos,
implantando a Cultura da Preveno.

70
71
CriaodeumProgramadeConservaoAuditiva
(P.C.A.)
Captulo
Jorge Eduardo de Fontes Rocha 11
Mdico do Trabalho

O P.C.A. criado de modo prtico.

M
ais do que cumprir uma norma legal, a implementao
de um Programa de Conservao Auditiva (PCA) um
ato de inteligncia das empresas que, atravs da
preservao da sade auditiva de seus colaboradores, sabem
que os resultados a longo prazo, tanto do ponto de vista legal
como o da sade e bem estar da comunidade trabalhadora,
resultaro em benefcios para ambas as partes. um trabalho
gratificante em que todos ganham. Ganha o trabalhador por ter
uma audio monitorada, ganha o empregador por estar
melhorando a higiene industrial, ganha o sistema previdencirio
por ter reduo no pagamento de benefcios, e ganha a
sociedade por esta empresa estar cumprindo o seu papel de ator
social, na concepo de sade como um todo e para todos.
Este captulo deve ser visto como um guia prtico para que, com
a soma dos ingredientes peculiares a cada empresa, possa ser
iniciado um P.C.A. de qualidade.
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.
Trs so os elementos necessrios assim representados:

Elemento Administrao

Elemento Engenharia

72
Elemento Mdico

Cada um ter suas atribuies e deveres dentro da confeco do


P.C.A.. Em alguns momentos trabalharo isolados, em outros
com o elemento complementar que for necessrio.
Os profissionais que faro parte do grupo devero ter
compromisso com a diretoria da empresa, no sentido de ter seu
trabalho facilitado, e de fazerem cumprir as determinaes do
programa.

73
O P.C.A. PASSO A PASSO

Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho

Neste momento feita a escolha dos integrantes de cada grupo,


e sero definidos o incio dos trabalhos e o modo de operar do
grupo. Definiro metas especficas por elemento, e as coletivas, e
os prazos de apresentao dos resultados.
nessa fase que se formar e estrutura bsica do PCA para toda
a populao da empresa exposta a nveis de presso sonora
superior a 80 dB(A).
Os profissionais que comporo os elementos so:
Administrativo
o gerente com alto poder de deciso junto
diretoria
o analista de Rh
o pessoal do treinamento
Engenharia
o engenheiro de segurana
o tcnico de segurana
o engenheiro de produo
o engenheiro industrial.
Mdico:
o Mdico do trabalho
o Fonoaudilogo

74
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado )

Neste passo essencial uma reviso de cada elemento para


saber como uma rea se encontra. O uso de um check-list
muito adequado. Existe, por exemplo, o da NIOSH, National
Institute for Ocupational Safety and Health, em seu guia prtico
de 1996 intitulado Preventing Ocupational Hearing Loss. O
questionrio de auto-avaliao deve ser individualizado para cada
elemento.

Ad minis tra ti vo
Prever as normas da empresa quanto aos cumprimentos das
NRs, o setor de treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel, registros e recibos
arquivados no pronturio administrativo dos funcionrios quanto
entrega de EPIs e treinamento, poltica de gastos para com a
segurana e avaliar o grau de envolvimento atual da alta gerncia
e superviso.

Engenharia
De Segurana
Rever a aparelhagem de medio (decibelmetro e dosmetro)
Na qualidade de calibrao, capacidade operacional das tcnicas
de segurana; o mapa de risco j existente; poltica do uso dos
protetores e vencimento dos prazos de qualidade. Avaliar a
existncia da presena de outros agentes nocivos, como o
solvente; junto com o rudo. Analisar a metodologia existente de
avaliao.
De Produo
Rever a metodologia de produo e organizao do trabalho;
anlise das reas com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.
Industrial

75
Levantamento dos equipamentos quanto a sua manuteno e
fonte geradora do rudo, reas de instalao industrial que
facilitam a reverberao do rudo.

Mdico
Reviso dos pronturios quanto ao exame audiomtrico; analisar
se o prazo legal est sendo cumprido, capacitao do
fonoaudilogo, qualidade e calibrao do audimetro, da cabine
audiomtrica e estado do otoscpio. Levantamento dos casos de
Perda Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado da auto-anlise.

Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A.

Nesta fase os trabalhadores podem ser individualizados pela


prpria exigncia tcnica, ou inter-relacionados quando assim o
permitirem.

Administrativo
Criar as normas oficiais da empresa para o cumprimento do PCA.
Viabilizar junto ao departamento financeiro as verbas necessrias
para aquisio de equipamentos. Criar recibos de entrega de
EPIs, protocolos de palestras, todas com assinatura. Melhorar
rea de treinamento quanto s palestras de conscientizao.

Engenharia
Industrial
Implementar aes para o controle do rudo na fonte (troca de
equipamentos, enclausuramentos, colocao de barreiras) ;
manuteno de equipamentos e lubrificao; uso de jatos de ar
comprimido. Criar norma de compra de mquinas menos
ruidosas.
Produo
Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho com demanda de
rudo alta, evitando dobras de turno e horas extras. Promover

76
rodzios, principalmente com aqueles com indicao do elemento
mdico.
Segurana
Levantamento do agente rudo por grupos homogneos de
exposio; mape-los e pesquisar, dosar elementos qumicos que
causam PAIR, tais como solventes e metais pesados. Classificar
o rudo quanto o seu tipo (impacto ou contnuo). Criar plano eficaz
de fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de qualidade
comprovada. Promover palestras rpidas no local de trabalho tipo
5 minutos de segurana. Protocolar advertncia pelo mau uso
dos EPIs, colher assinatura.

Mdico
Planejar e atualizar os exames audiomtricos em concordncia
com as normas legais (PCMSO portaria n 19). Seguir as
recomendaes do Comit Nacional de Preservao Auditiva
quanto ao diagnstico, interpretao e conceitos mdico-
administrativos.
Encaminhar os casos suspeitos para o especialista; determinar o
nexo causal e tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos
positivos. Promover o retorno para locais de trabalho com menor
demanda de rudo.
Os casos alterados devem ter 3 audiometrias semestrais
inalteradas para serem considerados controlados.

Ad minis tra ti vo + E nge nha ria


Discutir e criar as normas de advertncia pelo mau uso do EPI.
Montar as palestras educativas.

Ad minis tra ti vo + M dic o


Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso de novas
comunicaes quando for o caso. Levantamento de ndices de
absentesmo relacionados a PAIR. Definir critrios de admisso e
mudana de funo para portadores de perdas auditivas.

77
Engenharia + Mdico
Criar documento de informao para a segurana dos casos
alterados no sentido de fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo homogneo de
exposio.

Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base

Aqui redigido o Programa, aps reunio minuciosa e


apresentado Diretoria para sua aprovao e implementao.

Etapa 5 Auto-avaliao

Anualmente o grupo deve se reunir para apresentao dos


resultados. Pode ser criado ou usado o mesmo check-list da
etapa 2.

78
Administrativo

Engenharia
ETAPA I Formao do grupo de trabalho
Mdico

Auto-avaliao da situao atual


Avaliao de check-list individualizado

Reunio do grupo p/ apresentao dos


ETAPA II resultados

Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados
ETAPA III

Finalizao e redao do documento-base


ETAPA IV
Figura 5 Fluxograma do
PCA
Definir critrios para a auto-avaliao, no
ETAPA V mnimo anualmente.
Usar check-list
Exame de boa
qualidade
AUDIOMETRIA DE
REFERNCIA

Alterao significativa ? NO Periodicidade prevista


na legislao
PORTARIA 19

SIM

Repetir exame em Reforar orientao


repouso auditivo de 14 PALESTRAS
horas TREINAMENTO

ALTERADO ? NO

SIM

Avaliao completa com


especialistas

OCUPACIONAL NO
?

SIM

Medidas de controle 3 audiogramas SIM


ocupacionais do PCA. semestrais
Emitir CAT ESTABILIZADOS

NO

AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO

Figura 6 Fluxograma para avaliao


audiomtrica
Aempresa,asinstituieseasociedade:opapeldecada
um.
Captulo
12
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho

Uma sntese da relao entre todos os envolvidos na questo, e


os diferentes ngulos discutidos neste manual .

O s profissionais das diferentes reas que atuam neste


campo tm
desenvolvimento
papel fundamental
harmnico do
para
pensamento
preventivo. Se fossem atores de uma pea teatral, no caberia
improviso neste ato. Mesmo assim, o desempenho e
o

interpretao de cada ator podem tanto transformar a cena em


um drama, como numa comdia. Em ambos os casos, o
resultado no aquele que o pblico esperava. A isto se chama
fracasso.
No script que devemos seguir h regras definidas, marcaes de
palco que no podem ser ignoradas. Comecemos citando as
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, seus
anexos, os Cdigos de tica e as recomendaes dos Conselhos
Federais e Regionais de diversas categorias de profissionais.
Outras categorias, no dispondo de Conselhos, servem-se de
Associaes ou Organizaes de igual valor, e que devem ser
considerados da mesma forma. Lembremos ainda da justia
trabalhista, cvel e criminal, frente s quais modificam-se os
conhecimentos aplicveis. Como promover a harmonia neste
contexto to dspar?
O posicionamento de cada parte deve levar em considerao as
demais, em que pese a competncia de cada parte.
Resumidamente, podemos considera-las como apresentamos a
seguir.

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO


Ao longo dos tempos, vm sendo criados instrumentos legais
para nortear as aes na Sade Ocupacional. Atualmente, as

81
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, em
especial a NR-9 e a NR-7 passaram a ter grande importncia na
vida de empresas e trabalhadores. Definem parmetros
mnimos de atuao, que podem e devem ser superados na
busca da melhora de condies de sade e segurana,. em
qualquer atividade laboral. So documentos de conhecimento
obrigatrio, e acessveis atravs de publicaes, ou pela Internet
(www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de Riscos Ambientais
(PPRA), manda identificar os riscos existentes em cada empresa,
em cada posto de trabalho, e definir um plano de ao
cronologicamente estruturado, para as melhorias necessrias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional (PCMSO), manda avaliar e controlar possveis
agravos sade dos trabalhadores, detectando possveis falhas
do PPRA, e identificando precocemente quaisquer outros
problemas relacionados. Especificamente em relao ao rudo,
traz a norma a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro II, j
comentados neste manual, definindo parmetros objetivos e de
respeito obrigatrio.

INS S INS TITUTO N AC ION AL DO SE GURO


SOCIAL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPAS (www.mpas.gov.br), tem ao dirigida definio de
benefcios devidos a trabalhadores, seja por doenas
relacionadas ao trabalho, por acidentes do trabalho, ou doenas
de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - NORMA TCNICA
DE AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA FINS DE
BENEFICIO - SURDEZ OCUPACIONAL, define parmetros para
atuao de peritos, de forma didtica e detalhada. Este
documento, j citado neste manual, deveria ser de leitura
obrigatria para todos que, de alguma forma, tenham
responsabilidade mdica ou administrativa na rea da sade.

82
CONSE LHOS P ROFIS SION AI S
Os Conselhos Federais e Regionais de Medicina,
Fonoaudiologia, e outras instituies assemelhadas costumam
orientar os profissionais, especialmente quanto aos aspectos
ticos de suas aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente absoluto, vem
sendo pressionado pelos aspectos sociais envolvidos, gerando
crescente insegurana nas lides dirias. nossa opinio que a
tica, em seus princpios bsicos de sempre proteger o cliente,
jamais poderia ser negligenciada. Quaisquer atos duvidosos
devem ser questionados formalmente, atravs de consulta ao
Conselho pertinente, garantindo-se assim a qualidade da
assistncia prestada ao trabalhador necessitado.

EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis administrativos, elo de
fundamental importncia nesta longa corrente. Muitas vezes, por
desconhecer particularidades de cada faceta envolvida, o
empresrio ou administrador decide erradamente, e acaba
exposto a penalidades que no previu. No sua obrigao
conhecer os aspectos tcnicos envolvidos, mas deve
obrigatoriamente buscar especialistas competentes, os quais
orientaro suas aes. Sua principal responsabilidade a de
indicar tais profissionais, e seguir criteriosamente as suas
sugestes. Note-se que a execuo de quaisquer aes
corretivas ou preventivas apenas ser realizada por sua iniciativa,
j que seu o poder da deciso.

E NGE NHE IRO E T CNICO DE SE GUR AN A


Papel fundamental tm os profissionais de segurana. So eles
os responsveis pela avaliao objetiva das condies de
trabalho, devendo conhecer profundamente os riscos
existentes, identificando-os, quantificando-os, e propondo aes
para neutraliza-los. Assim, em relao ao rudo, devem
conhecer suas caractersticas, propondo aes para atenua-lo
sempre que possvel.

83
Alm deste papel, exercem o de controladores junto a
administradores e trabalhadores. Devem atuar com o esprito dos
educadores, sendo esta a nica maneira de sensibilizar para a
necessidade de adoo das medidas propostas, e para a
execuo e efetiva implantao das mesmas.

MDICO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de seu papel, que se
apresenta sob diferentes possibilidades de atuao.
Primordialmente responsvel pela sade do trabalhador,
especialmente no que tange s tarefas que desenvolve, mas no
apenas quanto a elas. A ausncia de doena no equivale
sade, conceito este muito mais amplo e que se lana por
aspectos sociais e at ecolgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e tcnico de
segurana d origem ao que se chama Higiene Ambiental (no
mais apenas Industrial), com aes multiplicadoras que vo
beneficiar a sociedade como um todo. Conhecedor dos riscos
existentes, ele quem geralmente detecta as falhas existentes
em um plano de ao de segurana e sade, j que avalia, com
periodicidade que apenas ele determina, todos os trabalhadores a
eles expostos.
Deve cuidar com habilidade de interesses mdicos, sociais,
humansticos, conciliando-os com os fins empresariais, quase
sempre de cunho imperativo.

TR AB AL H AD O R
O trabalhador, que julgaramos ser o principal interessado nos
caminhos da preveno, freqentemente induzido a crer que
teria vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue enxergar o
contra-senso desta posio. Ao vislumbrar a possibilidade de
pleitear indenizaes, estabilidade, ou outros prmios por sua
limitao, muitas vezes passa a provoca-la, numa perversa
inverso de valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus comandantes seria a
grande arma desta verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta. Assim como em

84
qualquer batalha, aquele que d as ordens pode coloca-lo de
forma indefensvel em contato com o risco desnecessrio,
apesar de no haver justificativa para o fato.
Deveria ser papel de suas lideranas levar a informao a cada
trabalhador, no permitindo que se aceite o risco em troca de
valores outros. No h preo para sua sade.

O U T R A S E N T I D A D E S ( A N A M T,
FUND AC E N TRO...)
As entidades que atuam na rea tm a virtude de se apresentar
de forma isenta, centrada quase exclusivamente nas questes
tcnicas envolvidas. So focos de concentrao dos
conhecimentos existentes, servindo assim de referncia e fonte
de consulta. Primam pela tica e zelo em seu posicionamento.
Devem ser consultadas por quaisquer interessados, em situaes
onde a informao necessria para uma boa fundamentao.

PERITO
O termo pelo qual esta funo designada indica o alto grau de
conhecimento de quem vai exerce-la. o perito que vai, muitas
vezes, apontar para qual lado a balana da justia ir se inclinar.
Ao emitir seu laudo, o perito est fornecendo subsdios para que
o juiz, que pode ser considerado leigo no assunto, fundamente
sua deciso. Elo fundamental nesta corrente, atua como
professor, difundindo conhecimentos tcnicos que deve possuir.
Eis a a fragilidade da corrente. Apenas com plena conscincia de
sua competncia deve o perito emitir um laudo, cujo teor vai
definir responsabilidades de todas as partes envolvidas numa
questo, podendo o resultado ser justo ou no. Deve, por isto,
munir-se de todos os recursos disponveis, recorrendo a
profissionais que, mesmo no atuando como peritos, possam ser
detentores do conhecimento necessrio para suas concluses.
No procedendo desta forma, estar negligenciando suas
obrigaes, e outros sofrero as conseqncias de seu descuido.

85
JUIZ
Ao fim de uma longa relao de responsabilidades, por vezes o
juiz chamado a resolver as dvidas decorrentes de mais
diferentes fatos. Nas diferentes esferas em que podem se
enfrentar trabalhador e empresa, a importncia de suas decises
praticamente definitiva. Em relao ao trabalhador, sua palavra
pode significar um emprego, uma garantia, um benefcio. Em
relao empresa e seus representantes, pode representar a
confirmao de sua retido de aes, ou a determinao de uma
responsabilidade desconhecida ou negligenciada. No
necessrio que tenha havido a inteno de prejudicar para que se
caracterize a culpa de uma das partes. Mesmo assim, como pode
garantir o acerto de suas decises? Ter ele, detentor deste
poder quase definitivo, condies para decidir com consistncia?
Ao assessorar-se, passa a apoiar seus pensamentos nas
opinies de um perito. Eis sua maior responsabilidade. A sua f
no pode ser cega, posto que um cego no poder conduzir
outro. Deve ele procurar a luz de um conhecimento amplo, sem o
que falhar, certamente, em seu fundamental desgnio de
promover a justia.

86
87
OsquesitosparaumaperciadeP.A.I.R.
Captulo
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos -
Mdico Perito Judicial 13
Como devemos nos comportar perante quesitos judiciais: como
elabora-los, como compreende-los, como responder.

O s quesitos apresentados pelas partes, pelo Ministrio


Pblico e pela Juzo tm a finalidade de esclarecer
dvidas ou ressaltar aspectos importantes para a
defesa ou para a acusao.
O melhor profissional para fazer os quesitos da Percia Mdica
o Mdico, desde que este esteja preparado, no devendo
delegar a outros profissionais tal tarefa.
Os quesitos so feitos para que o Perito, usando de seus
conhecimentos da especialidade, de forma objetiva, profissional,
cientfica, isenta de suspeio e sob o enquadramento legal
vigente, possa responder s partes e esclarecer o Juiz.
Portanto, deve haver um mtuo respeito profissional tanto de
quem pergunta como de quem responde.
Para isso deve-se evitar perguntas:

No pertinentes ao assunto mdico, por exemplo:


o Qual o nmero da carteira de trabalho do autor?
o Qual o endereo do autor?
Fora da seqncia lgica de raciocnio mdico (queixa,
durao, antecedentes pessoais e familiares, exame
fsico geral e especial, exames complementares
realizados, diagnstico, tratamentos efetuados, evoluo,
complicaes, prognstico, medidas de preveno).

88
A repetio de quesitos com portugus na ordem
inversa, tentando confundir as respostas.
Com erros de portugus.
Com erros de nomes tcnicos (mdicos ou no).
Com linguagem vulgar, coloquial ou demasiado leiga.
Com quesitos genricos, demonstrando ser cpia
padro para diferentes doenas ou situaes.
Com excessiva solicitao de enquadramentos legais,
que so prerrogativas de advogados e do juiz.
Questionamentos baseados em normas legais
ultrapassadas ou revogadas.
Quesitos feitos aps a realizao da percia ou vistoria.
Quesitos extensos, com premissas foradas e
questionamentos baseados nessas premissas. Ex:
o Toda PAIR ocupacional, portanto...
o A PAIR, por ser progressiva, ...

Quanto PAIR, deve-se agrupar os quesitos segundo:

o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e funes
desempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.
o materiais, ferramentas, mquinas e
equipamentos utilizados.

89
o mudanas ocorridas durante e depois do
contrato de trabalho.
o fontes de rudo, tempo de funcionamento.
(segundos, minutos, horas).
o tempo de exposio diria do trabalhador em
cada fonte de rudo.
o nveis de presso sonora ( por fonte, contnuo,
de fundo e de impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de insalubridade
concomitantes.

As medidas burocrticas, de proteo coletiva e


individual
o existncia de PPRA, PCA.
o existncia de cuidados materiais para reduo
de rudos (enclausuramento, divisrias).
o data de incio do fornecimento de EPI,
Certificado de Aprovao, recibos, instrues,
adequaes, advertncias.
o existncia de abertura de CAT e resultados da
Percia do INSS.
o mudanas de funo ou local de trabalho
durante o contrato.

c) aspectos mdicos
o queixa audiolgica atual, comprometimento da
comunicao verbal e outras queixas
neuropsquicas.

90
o incapacidade laborativa especfica referida pelo
trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da admisso e
como o trabalhador ficou sabendo de sua perda
auditiva.
o antecedentes de traumas, infeces ORL,
doenas concomitantes, agentes e
medicamentos ototxicos, relatados pelo
trabalhador e por consulta de pronturio mdica
na empresa.
o antecedentes ocupacionais e no ocupacionais
em ambientes ruidosos.
o mudanas de local ou funo devidas perda
auditiva.
o existncia de outros casos de perda auditiva no
setor.
o existncia de tempo hbil suficiente (anos) de
exposio.
o dados positivos de interesse no exame fsico
geral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de equilbrio.
o exame admissional completo com audiometria.
o seqncia cronolgica e resultados das
audiometrias.
o noo de agravamentos ou variaes nas
audiometrias.
o audiometria demissional e sua comparao com
a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade das
audiometrias.

91
o diagnstico das perdas auditivas demissional (e
atual), considerando-se:
bilateralidade
simetria
relao via area / via ssea
freqncias conservadas, prejudicadas,
recuperao
critrio de classificao da perda
ndices de reconhecimento da fala (%)
associao com presbiacusia
confiabilidade do exame.
o existncia de NEXO TCNICO (possibilidade
de exposio / leso).
o existncia de NEXO CAUSAL (relao direta
exposio / leso).
o existncia de INCAPACIDADE LABORATIVA
(total, parcial, permanente, provisria) para a
funo base exercida.

A redao dos quesitos caracterstica pessoal de cada mdico.


No se esquecer que as orientaes aqui apresentadas servem
tambm para quem futuramente poder ser solicitado a
responder os quesitos.

92
Demanda auditiva Captulo
Concluses
14
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do Trabalho

Consideraes finais luz dos aspectos apresentados neste


manual.

M
uito se tem dito sobre a necessidade de um consenso.
Quando o tema que se apresenta de menor
complexidade, pode ser simples atingi-lo. Quando,
porm, no ocorre assim, tentar definir um consenso pode nos
levar a uma armadilha pela viso simplista. Melhor seria
aprofundar o conhecimento, fundamentando as interpretaes
possveis. Algumas destas interpretaes, entretanto, parecem
ser amplamente aceitas, e devem ser sempre lembradas.

A simples existncia de P.A.I.R. no determina inaptido. Por


outro lado, quando o possvel agravamento de uma P.A.I.R. puder
comprometer a vida civil e social do trabalhador, deve ser
considerada a possibilidade de sua inaptido. No nos
esqueamos que o trabalhador exposto ao rudo dever atuar
com EPI, que, em resumo, simula uma perda auditiva. Se
criamos artificialmente esta perda auditiva, e a tarefa
executada normalmente, por qual razo deveramos impedir de
trabalhar o portador de uma perda real?
Eis, talvez, o fator decisivo. Se o trabalhador pode exercer
plenamente a tarefa com o rudo atenuado atravs de EPI, talvez
a demanda auditiva da mesma seja mesmo muito baixa. Por
outro lado, quando a comunicao fundamental, mesmo uma
leve perda pode ser inaceitvel, por comprometer a segurana do
trabalhador e de terceiros, ou mesmo por afetar o desempenho
da tarefa em sua qualidade desejada.

93
Vida social Surdo-mudo Sob esta tica, h possibilidade de
se utilizar at mesmo deficiente
auditivo, como um surdo, ou at
surdo-mudo, em locais ruidosos ou
extremamente ruidosos. Em verdade, este tem sido um recurso
para se atender a uma pouco conhecida exigncia legal, pela
qual h obrigatoriedade de se contratar parcela de deficientes
para atuar nas empresas.
Talvez o principal fator a se considerar seja a possibilidade de se
comprometer a vida social de um trabalhador ao se tomar uma
deciso quanto sua aptido. No deve haver dvida quanto
sua condio social resultante de cada opo. O trabalhador que
tem a audio em um dos ouvidos severamente comprometida,
seja em virtude de uma PAIR ou no, deve sempre ser cuidado
para preservar a audio que lhe resta. O comprometimento do
outro ouvido poder ter para ele um significado diferente daquele
que teria para um outro indivduo.
A CAT, como se viu neste manual, tem finalidades bem definidas,
sendo instrumento de informao fundamental para a criao de
uma base estatstica que reflita a situao real do trabalhador em
suas atividades. No deve ser jamais encarada como ameaa, ou
instrumento punitivo. A bem da verdade, uma das mais
importantes demonstraes da correta postura de uma empresa,
demonstrando respeito s instituies e s pessoas. H, apesar
de tudo, a tendncia de usa-la com outras finalidades, como a de
responsabilizar por PAIR, quando detectada em exame
admissional, uma empresa na qual o candidato a emprego
trabalhou anteriormente. Tais situaes devem ser analisadas
cuidadosamente, pelas implicaes possivelmente decorrentes.

Em todo este manual h muitas possibilidades de dvidas,


decorrentes de interpretaes pessoais de situaes peculiares.
Assim ocorre na nossa rotina diria. No h, nem pode haver um
roteiro definitivo que nos conduza com segurana pelas trilhas a
percorrer. Cada deciso implicar em considerar mltiplos
aspectos de uma mesma questo, um sem nmero de
conseqncias possveis, e a solidez de nossa argumentao

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para justificar a opo tomada. Neste sentido, o que aprendemos
em nossas discusses muito mais do que a informao tcnica:
a aplicao do bom senso fundamentado no conhecimento. A
busca de uma resposta amplia os horizontes, at mesmo por
gerar novas perguntas. Este dever ser o caminho do profissional
consciente. Que a tcnica, a razo, o conhecimento faam parte
de seu arsenal, e aqui tentamos fornecer algumas novas armas.
Mas tambm necessrio que nunca nos esqueamos da
compaixo, do sentimento, do humanismo, geradores da luz que
vai iluminar o caminho de quem deve decidir por seus
semelhantes.

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