MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Poltica Nacional de Ateno Integral

Sade da Mulher
Princpios e Diretrizes

Srie C. Projetos, Programas e Relatrios

Braslia DF
2004
 2004 Ministrio da Sade Coordenadora:
permitida a reproduo parcial ou total Maria Jos de Oliveira Arajo
desta obra, desde que citada a fonte.
Equipe tcnica:
Srie C. Projetos, Programas e Relatrios Alice Gonalves Mendes Ribeiro
Tiragem: 1. edio 2004 5.000 exemplares Iolanda Vaz Guimares
Isa Paula Hamouche Abreu
Elaborao, distribuio e informaes: Ivone Peixoto
MINISTRIO DA SADE Janine Schirmer
Secretaria de Ateno Sade Juliana Monti Maifrino
Departamento de Aes Programticas Mrcia Cavalcante Vinhas Lucas
Estratgicas Maria Auxiliadra da Silva Benevides
rea Tcnica de Sade da Mulher Marta Roberta Santana Coelho
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Regina Coeli Viola
6. andar, sala 629 Vernica Batista Gonalves dos Reis
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tels.: (61) 315 2933 / 223 5591 Equipe de apoio:
Fax: (61) 322 3912 Ana Margareth Gomes Leite
E-mail: sade.mulher@saude.gov.br Anna Christina Carvalho Lima
Disque Sade Mulher: 0800 644 0803 Magda Andrade de Oliveira
Valria Csar Leite
Colaborao:
Adson Frana
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Elcylene Leocdio

Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes

Programticas Estratgicas.
Poltica nacional de ateno integral sade da mulher: princpios e diretrizes / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

82 p.: il. (C. Projetos, Programas e Relatrios)

ISBN 85-334-0781-5

1. Sade da mulher. 2. Servios de sade para mulheres. 3. Poltica de Sade. I. Brasil.

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 309

Catalogao na fonte Editora MS

EDITORA MS Equipe editorial:
Documentao e Informao Normalizao: Leninha Silvrio
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 Reviso: Andra Torriceli, Denise Carnib
CEP: 71200-040, Braslia DF Fotos da capa: Joo Brasil e arquivo
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 Sumrio

Apresentao 5
Abreviaturas 7
Introduo 9
Sade da Mulher e o Enfoque de Gnero 11
Evoluo das Polticas de Ateno Sade da Mulher 15
Situao Sociodemogrca 21
Breve Diagnstico da Situao da Sade da Mulher no Brasil 25
Humanizao e Qualidade: Princpios para uma
Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher 59
Diretrizes da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher 63
Objetivos Gerais da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher 67
Objetivos Especcos e Estratgias da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher 69
Referncias Bibliogrcas 73
Parcerias 79
 Apresentao

O Ministrio da Sade, considerando que a sade da mulher uma

prioridade deste governo, elaborou o documento Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes, em parce-
ria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento
de mulheres, o movimento negro e o de trabalhadoras rurais, socieda-
des cientcas, pesquisadores e estudiosos da rea, organizaes no-
governamentais, gestores do SUS e agncias de cooperao interna-
cional. Nesse sentido, reete o compromisso com a implementao de
aes de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos
das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e
evitveis.
Este documento incorpora, num enfoque de gnero, a integralidade
e a promoo da sade como princpios norteadores e busca conso-
lidar os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com
nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica
e sexual. Agrega, tambm, a preveno e o tratamento de mulheres
vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no trans-
missveis e de cncer ginecolgico. Alm disso, amplia as aes para
grupos historicamente alijados das polticas pblicas, nas suas especi-
cidades e necessidades.
A Poltica Nacional proposta considera a diversidade dos 5.561
municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, que apresentam
diferentes nveis de desenvolvimento e de organizao dos seus sistemas
locais de sade e tipos de gesto. , acima de tudo, uma proposta de
construo conjunta e de respeito autonomia dos diversos parceiros
entes fundamentais para a concretizao das polticas enfatizando a
importncia do empoderamento das usurias do SUS e sua participao
nas instncias de controle social.

5
 Cumprindo seu papel de gestor federal ao formular a poltica que
deve nortear as aes de ateno sade da mulher para o perodo
2004-2007 o Ministrio da sade espera estar contribuindo para que
as mulheres brasileiras avancem nas suas conquistas, na perspectiva da
sade como direito de cidadania.

Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

6
 Abreviaturas

CIPD Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento

CNPD Comisso Nacional de Populao e Desenvolvimento
DO Declarao de bito
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
OMS Organizao Mundial da Sade
OPS Organizao Pan-Americana da Sade
PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
SIM Sistema de Informao em Mortalidade/MS
SINASC Sistema de Informao em Nascidos Vivos/MS
SISPRENATAL Sistema de Informao em Pr-Natal/MS
SUS Sistema nico de Sade
PHPN Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
DIU Dispositivo Intra-Uterino

7
 Introduo

As mulheres so a maioria da populao brasileira (50,77%) e as

principais usurias do Sistema nico de Sade (SUS). Freqentam
os servios de sade para o seu prprio atendimento mas, sobretudo,
acompanhando crianas e outros familiares, pessoas idosas, com de-
cincia, vizinhos, amigos. So tambm cuidadoras, no s das crianas
ou outros membros da famlia, mas tambm de pessoas da vizinhana
e da comunidade.
A situao de sade envolve diversos aspectos da vida, como a re-
lao com o meio ambiente, o lazer, a alimentao e as condies de
trabalho, moradia e renda. No caso das mulheres, os problemas so
agravados pela discriminao nas relaes de trabalho e a sobrecarga
com as responsabilidades com o trabalho domstico. Outras variveis
como raa, etnia e situao de pobreza realam ainda mais as desi-
gualdades. As mulheres vivem mais do que os homens, porm adoe-
cem mais freqentemente. A vulnerabilidade feminina frente a certas
doenas e causas de morte est mais relacionada com a situao de
discriminao na sociedade do que com fatores biolgicos.
Os indicadores epidemiolgicos do Brasil mostram uma realidade
na qual convivem doenas dos pases desenvolvidos (cardiovasculares
e crnico-degenerativas) com aquelas tpicas do mundo subdesenvol-
vido (mortalidade materna e desnutrio). Os padres de morbimor-
talidade encontrados nas mulheres revelam tambm essa mistura de
doenas, que seguem as diferenas de desenvolvimento regional e de
classe social.
Dentro da perspectiva de buscar compreender essa imbricao de
fatores que condicionam o padro de sade da mulher, este documento
analisa, sob o enfoque de gnero, os dados epidemiolgicos extrados
dos sistemas de informao do Ministrio da Sade e de documentos
elaborados por instituies e pessoas que trabalham com esse tema.

9
Prope diretrizes para a humanizao e a qualidade do atendimen-
to, questes ainda pendentes na ateno sade das mulheres. Toma
como base os dados epidemiolgicos e as reivindicaes de diversos
segmentos sociais para apresentar os princpios e diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher para o perodo de
2004 a 2007.

10
 Sade da Mulher e o
Enfoque de Gnero

Encontram-se na literatura vrios conceitos sobre sade da mulher.

H concepes mais restritas que abordam apenas aspectos da biologia
e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem
com dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cida-
dania. Nas concepes mais restritas, o corpo da mulher visto ape-
nas na sua funo reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal
atributo. A sade da mulher limita-se sade materna ou ausncia
de enfermidade associada ao processo de reproduo biolgica. Nesse
caso esto excludos os direitos sexuais e as questes de gnero (COE-
LHO, 2003).
Em 1994, na Conferncia Internacional sobre Populao e Desen-
volvimento, a sade reprodutiva foi denida como um estado de com-
pleto bem-estar fsico, mental e social em todas as matrias concer-
nentes ao sistema reprodutivo, suas funes e processos, e no apenas
mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva impli-
ca, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e
satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir
sobre quando e quantas vezes deve faz-lo (CIPD, 1994).
Nessa denio, toma-se como referncia o conceito de sade da
Organizao Mundial da Sade (OMS), e so incorporadas dimenses
da sexualidade e da reproduo humana numa perspectiva de direitos.
No entanto, apesar do avano em relao a outras denies, o concei-
to da CIPD ca restrito sade reprodutiva e no trata a sade-doena
como processo na perspectiva da epidemiologia social, o que vem sen-
do bastante discutido desde o nal dos anos 60.
A sade e a doena esto intimamente relacionadas e constituem
um processo cuja resultante est determinada pela atuao de fatores

11
sociais, econmicos, culturais e histricos. Isso implica em armar que
o perl de sade e doena varia no tempo e no espao, de acordo com
o grau de desenvolvimento econmico, social e humano de cada regio
(LAURELL, 1982).
As desigualdades sociais, econmicas e culturais se revelam no
processo de adoecer e morrer das populaes e de cada pessoa em
particular, de maneira diferenciada. De acordo com os indicadores de
sade, as populaes expostas a precrias condies de vida esto mais
vulnerveis e vivem menos. O relatrio sobre a situao da Populao
Mundial (2002) demonstra que o nmero de mulheres que vivem em
situao de pobreza superior ao de homens, que as mulheres traba-
lham durante mais horas do que os homens e que, pelo menos, metade
do seu tempo gasto em atividades no remuneradas, o que diminui o
seu acesso aos bens sociais, inclusive aos servios de sade.
Levando em considerao que as histricas desigualdades de poder
entre homens e mulheres implicam num forte impacto nas condies
de sade destas ltimas (ARAJO, 1998), as questes de gnero devem
ser consideradas como um dos determinantes da sade na formulao
das polticas pblicas.
O gnero, como elemento constitutivo das relaes sociais entre
homens e mulheres, uma construo social e histrica. construdo
e alimentado com base em smbolos, normas e instituies que de-
nem modelos de masculinidade e feminilidade e padres de compor-
tamento aceitveis ou no para homens e mulheres. O gnero delimita
campos de atuao para cada sexo, d suporte elaborao de leis e
suas formas de aplicao. Tambm est includa no gnero a subjeti-
vidade de cada sujeito, sendo nica sua forma de reagir ao que lhe
oferecido em sociedade. O gnero uma construo social sobreposta
a um corpo sexuado. uma forma primeira de signicao de poder
(SCOTT, 1989).
Gnero se refere ao conjunto de relaes, atributos, papis, crenas
e atitudes que denem o que signica ser homem ou ser mulher. Na
maioria das sociedades, as relaes de gnero so desiguais. Os dese-
quilbrios de gnero se reetem nas leis, polticas e prticas sociais,

12
assim como nas identidades, atitudes e comportamentos das pessoas.
As desigualdades de gnero tendem a aprofundar outras desigualdades
sociais e a discriminao de classe, raa, casta, idade, orientao sexual,
etnia, decincia, lngua ou religio, dentre outras (HERA, 1995).
Da mesma maneira que diferentes populaes esto expostas a va-
riados tipos e graus de risco, mulheres e homens, em funo da orga-
nizao social das relaes de gnero, tambm esto expostos a pa-
dres distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse
pressuposto, imprescindvel a incorporao da perspectiva de gnero
na anlise do perl epidemiolgico e no planejamento de aes de sa-
de, que tenham como objetivo promover a melhoria das condies de
vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.

13
 Evoluo das Polticas de
Ateno Sade da Mulher

No Brasil, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais

de sade nas primeiras dcadas do sculo XX, sendo limitada, nesse
perodo, s demandas relativas gravidez e ao parto. Os programas
materno-infantis, elaborados nas dcadas de 30, 50 e 70, traduziam
uma viso restrita sobre a mulher, baseada em sua especicidade bio-
lgica e no seu papel social de me e domstica, responsvel pela cria-
o, pela educao e pelo cuidado com a sade dos lhos e demais
familiares.
H anlises que demonstram que esses programas preconizavam as
aes materno-infantis como estratgia de proteo aos grupos de ris-
co e em situao de maior vulnerabilidade, como era o caso das crian-
as e gestantes. Outra caracterstica desses programas era a verticali-
dade e a falta de integrao com outros programas e aes propostos
pelo governo federal. As metas eram denidas pelo nvel central, sem
qualquer avaliao das necessidades de sade das populaes locais.
Um dos resultados dessa prtica a fragmentao da assistncia (COS-
TA, 1999) e o baixo impacto nos indicadores de sade da mulher.
No mbito do movimento feminista brasileiro, esses programas
so vigorosamente criticados pela perspectiva reducionista com que
tratavam a mulher, que tinha acesso a alguns cuidados de sade no ci-
clo gravdico-puerperal, cando sem assistncia na maior parte de sua
vida. Com forte atuao no campo da sade, o movimento de mulhe-
res contribuiu para introduzir na agenda poltica nacional, questes,
at ento, relegadas ao segundo plano, por serem consideradas restri-
tas ao espao e s relaes privadas. Naquele momento tratava-se de
revelar as desigualdades nas condies de vida e nas relaes entre os
homens e as mulheres, os problemas associados sexualidade e re-

15
produo, as diculdades relacionadas anticoncepo e preveno
de doenas sexualmente transmissveis e a sobrecarga de trabalho das
mulheres, responsveis pelo trabalho domstico e de criao dos lhos
(VILA; BANDLER, 1991).
As mulheres organizadas argumentavam que as desigualdades nas
relaes sociais entre homens e mulheres se traduziam tambm em
problemas de sade que afetavam particularmente a populao femi-
nina. Por isso, fazia-se necessrio critic-los, buscando identicar e
propor processos polticos que promovessem mudanas na sociedade
e conseqentemente na qualidade de vida da populao.
Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados
comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados
nos padres hegemnicos de masculinidade e feminilidade, so pro-
dutores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000).
Com base naqueles argumentos, foi proposto que a perspectiva de
mudana das relaes sociais entre homens e mulheres prestasse su-
porte elaborao, execuo e avaliao das polticas de sade da mu-
lher. As mulheres organizadas reivindicaram, portanto, sua condio
de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam o momento
da gestao e parto, demandando aes que lhes proporcionassem a
melhoria das condies de sade em todas os ciclos de vida. Aes que
contemplassem as particularidades dos diferentes grupos populacio-
nais, e as condies sociais, econmicas, culturais e afetivas, em que
estivessem inseridos.
Em 1984, o Ministrio da Sade elaborou o Programa de Assistn-
cia Integral Sade da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma
ruptura conceitual com os princpios norteadores da poltica de sade
das mulheres e os critrios para eleio de prioridades neste campo
(BRASIL, 1984).
O PAISM incorporou como princpios e diretrizes as propostas de
descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, bem
como a integralidade e a eqidade da ateno, num perodo em que,
paralelamente, no mbito do Movimento Sanitrio, se concebia o ar-

16
cabouo conceitual que embasaria a formulao do Sistema nico de
Sade (SUS).
O novo programa para a sade da mulher inclua aes educativas,
preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando
a assistncia mulher em clnica ginecolgica, no pr-natal, parto e
puerprio, no climatrio, em planejamento familiar, DST, cncer de
colo de tero e de mama, alm de outras necessidades identicadas a
partir do perl populacional das mulheres (BRASIL, 1984).
O processo de construo do SUS tem grande inuncia sobre a
implementao do PAISM. O SUS vem sendo implementado com base
nos princpios e diretrizes contidos na legislao bsica: Constituio
de 1988, Lei n. 8.080 e Lei n. 8.142, Normas Operacionais Bsicas
(NOB) e Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS), edita-
das pelo Ministrio da Sade. Particularmente com a implementao
da NOB 96, consolida-se o processo de municipalizao das aes e
servios em todo o Pas. A municipalizao da gesto do SUS vem se
constituindo num espao privilegiado de reorganizao das aes e
dos servios bsicos, entre os quais se colocam as aes e os servios
de ateno sade da mulher, integrados ao sistema e seguindo suas
diretrizes.
O processo de implantao e implementao do PAISM apresenta
especicidades no perodo de 84 a 89 e na dcada de 90, sendo in-
uenciado, a partir da proposio do SUS, pelas caractersticas da nova
poltica de sade, pelo processo de municipalizao e principalmente
pela reorganizao da ateno bsica, por meio da estratgia do Pro-
grama Sade da Famlia. Estudos realizados para avaliar os estgios
de implementao da poltica de sade da mulher demonstram a exis-
tncia de diculdades na implantao dessas aes e, embora no se
tenha um panorama abrangente da situao em todos os municpios,
pode-se armar que a maioria enfrenta ainda diculdades polticas,
tcnicas e administrativas.
Visando ao enfrentamento desses problemas, o Ministrio da Sade
editou a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS 2001), que
amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica, dene

17
o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para for-
talecimento da gesto do SUS e atualiza os critrios de habilitao para
os estados e municpios (BRASIL, 2001).
Na rea da sade da mulher, a NOAS estabelece para os municpios
a garantia das aes bsicas mnimas de pr-natal e puerprio, plane-
jamento familiar e preveno do cncer de colo uterino e, para garan-
tir o acesso s aes de maior complexidade, prev a conformao de
sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da
organizao dos territrios estaduais (COELHO, 2003).
A delimitao das aes bsicas mnimas para o mbito municipal
resultante do reconhecimento das diculdades para consolidao do
SUS, e das lacunas que ainda existem na ateno sade da populao.
Porm, essa proposta no abrange todo o conjunto de aes previstas
nos documentos que norteiam a Poltica de Ateno Integral Sa-
de da Mulher, que passa a contemplar, a partir de 2003, a ateno a
segmentos da populao feminina ainda invisibilisados e a problemas
emergentes que afetam a sade da mulher (BRASIL, 2003d).
O nvel federal de administrao tambm apresentou, na ltima d-
cada, diculdades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio
para implementao do PAISM, observando-se mudanas a partir de
1998, quando a sade da mulher passa a ser considerada uma priori-
dade de governo.
O balano institucional das aes realizadas no perodo de 1998 a
2002, elaborado por Correa e Piola, indica que, nesse perodo, traba-
lhou-se na perspectiva de resoluo de problemas, priorizando-se a
sade reprodutiva e, em particular, as aes para reduo da morta-
lidade materna (pr-natal, assistncia ao parto e anticoncepo). Se-
gundo os autores, embora se tenha mantido como imagem-objetivo
a ateno integral sade da mulher, essa denio de prioridades
dicultou a atuao sobre outras reas estratgicas do ponto de vis-
ta da agenda ampla de sade da mulher. Essa perspectiva de atuao
tambm comprometeu a transversalidade de gnero e raa, apesar de
se perceber um avano no sentido da integralidade e uma ruptura com
as aes verticalizadas do passado, uma vez que os problemas no fo-

18
ram tratados de forma isolada e que houve a incorporao de um tema
novo como a violncia sexual (CORREA; PIOLA, 2002).
Nesse balano so apontadas ainda vrias lacunas como ateno ao
climatrio/menopausa; queixas ginecolgicas; infertilidade e reprodu-
o assistida; sade da mulher na adolescncia; doenas crnico-de-
generativas; sade ocupacional; sade mental; doenas infecto-conta-
giosas e a incluso da perspectiva de gnero e raa nas aes a serem
desenvolvidas.
Em 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher identica ainda a ne-
cessidade de articulao com outras reas tcnicas e da proposio de
novas aes, quais sejam: ateno s mulheres rurais, com decincia,
negras, indgenas, presidirias e lsbicas e a participao nas discus-
ses e atividades sobre sade da mulher e meio ambiente.

19
 Situao Sociodemogrca

O Brasil, nas ltimas dcadas, passou por importantes transfor-

maes na estrutura e dinmica da sua populao, com a diminuio
progressiva da mortalidade em geral e uma queda abrupta da taxa de
fecundidade, que passou de 5,8 lhos por mulher em 1970, para 2,3
em 2000, trazendo a taxa de crescimento populacional para 1,4% ao
ano. A populao cou mais velha e diminuiu o nmero de jovens. O
aumento da expectativa de vida ao nascer, que era de 54 anos em 1970
e passou para 68 anos em 1999 (IBGE, 2001), trouxe novas demandas
para o setor Sade, principalmente no que se refere s doenas crni-
cas e degenerativas, de maior incidncia na populao idosa, e maiores
demandas para a previdncia social.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE),
a populao feminina brasileira foi projetada em 89.800.471 pessoas
para o ano de 2003, representando aproximadamente 50,77% da po-
pulao total, incluindo as crianas.
A Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher deve contemplar
a populao feminina acima de 10 anos, hoje estimada em 73.837.876
pessoas, distribuda nas seguintes faixas etrias:
10 a 14 anos 8.091.022;
15 a 19 anos 8.433.904;
20 a 29 anos 16.524.472;
30 a 39 anos 13.934.024;
40 a 49 anos 11.420.987;
50 anos e mais 15.505.461.
As mulheres em idade reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, so
58.404.409 e representam 65% do total da populao feminina, confor-
mando um segmento social importante para a elaborao das polticas
de sade.

21
 Segundo Corral (2000), as diculdades enfrentadas pelas mulheres
podem ser demonstradas pela diferenciao dos salrios entre elas e os
homens, mesmo quando realizam trabalhos idnticos, e tambm pelo
crescimento do nmero de famlias pobres cheadas exclusivamente
por mulheres. Para essa autora, muitos fatores devem ser analisados
para se identicar as desigualdades existentes no Brasil.
A Sntese de Indicadores Sociais 2002, do IBGE, apresenta os se-
guintes dados: a populao feminina ocupada concentra-se nas classes
de rendimento mais baixas 71,3% das mulheres que trabalham ga-
nham at dois salrios mnimos, contra 55,1% dos homens, e a desi-
gualdade salarial aumenta conforme a remunerao. A proporo de
homens que ganham mais de cinco salrios mnimos de 15,5% e das
mulheres de 9,2%. No que se refere ao trabalho domstico, as mulhe-
res dedicadas a ess atividade (19,2%) e que no recebem remunerao
(10,5%) bem maior do que a dos homens (0,8% e 5,9% respectiva-
mente) para o ano de 2003.
Considerando-se o recorte tnico-racial na populao brasileira,
observa-se que a excluso da populao afro-brasileira e seus descen-
dentes1 leva a poucas chances de ascenso social, maior diculdade de
acesso a postos de trabalho bem-emunerados e qualicados, menores
oportunidades educacionais, levando-os, portanto, a viver nos assen-
tamentos mais degradados em termos fsicos e ambientais. Segundo
o dossi ssimetrias Raciais no Brasil: alerta para elaborao de pol-
ticas (2003), da Rede Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos, os afro-descendentes vm ocupando, historicamente, a
base da pirmide social, chegando a ostentar o fato de que 69,0% dos
indivduos membros desse grupo da populao encontram-se em si-
tuao de pobreza. O dossi informa ainda que no Brasil a dimenso
racial constitui um desao implementao de polticas pblicas dada
a distncia existente entre os nveis de bem-estar da populao bran-
ca e os da afro-descendente em todas as regies do Pas. A igualdade
de gnero e racial/tnica impe o reconhecimento dessa dimenso da

1
A populao afro-brasileira e seus descendentes corresponde a 44,2 % da populao brasileira
(CORRAL, 2000).

22
desigualdade social no Brasil. Essa situao ainda mais grave em se
tratando das mulheres afro-descendentes (CORRAL, 2000).
A realidade multifacetada e sua complexidade deve ser considera-
da na formulao de polticas pblicas.

23
 Breve diagnstico
da Situao da Sade
da Mulher no Brasil

Considerando a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em

relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao
acesso s aes e servios de sade, compreende-se que o perl epide-
miolgico da populao feminina apresente diferenas importantes de
uma regio a outra do Pas. Essas diferenas no sero abordadas em
profundidade neste documento, porm salienta-se que, no processo de
implantao e implementao da Poltica Nacional para Ateno In-
tegral Sade da Mulher, elas devem ser consideradas, possibilitando
uma atuao mais prxima da realidade local e portanto com melhores
resultados.
As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a an-
lise das condies de sade das populaes. importante considerar
o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta ho-
mens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da
violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em
grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela vio-
lncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao femini-
na. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio
da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela par-
ticularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical
de doenas como a slis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os
problemas de morbidade ainda pouco estudados.
No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so
as doenas cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do mio-
crdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o

25
cncer de mama, de pulmo e o de colo do tero; as doenas do apa-
relho respiratrio, marcadamente as pneumonias (que podem estar
encobrindo casos de aids no diagnosticados); doenas endcrinas,
nutricionais e metablicas, com destaque para o diabetes; e as causas
externas (BRASIL, 2000).
Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada nas capitais bra-
sileiras e no Distrito Federal, analisando bitos em mulheres de 10 a
49 anos (ou seja, mulheres em idade frtil), as dez primeiras causas
de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: aci-
dente vascular cerebral, aids, homicdios, cncer de mama, acidente de
transporte, neoplasia de rgos digestivos, doena hipertensiva, doen-
a isqumica do corao, diabetes e cncer de colo do tero.
A mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto
no aparece entre as dez primeiras causas de bito nessa faixa etria.
No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se chama
ateno para o fato de que a gravidez um evento relacionado vivn-
cia da sexualidade, portanto no doena, e que, em 92% dos casos, as
mortes maternas so evitveis.

Mortalidade Materna
A mortalidade materna um bom indicador para avaliar as con-
dies de sade de uma populao. A partir de anlises das condies
em que e como morrem as mulheres, pode-se avaliar o grau de de-
senvolvimento de uma determinada sociedade. Razes de Mortalidade
Materna (RMM) elevadas so indicativas de precrias condies so-
cioeconmicas, baixo grau de informao e escolaridade, dinmicas
familiares em que a violncia est presente e, sobretudo, diculdades
de acesso a servios de sade de boa qualidade.
Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990, aproximada-
mente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de com-
plicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 5% delas viviam
em pases desenvolvidos (COELHO, 2003).

26
 Nas capitais brasileiras, para o ano de 2001, a RMM corrigida2 foi
de 74,5 bitos maternos por 100 mil nascidos vivos. As principais cau-
sas da mortalidade materna so a hipertenso arterial, as hemorragias,
a infeco puerperal e o aborto, todas evitveis (BRASIL, 2003).
No Brasil, a RMM, no perodo de 1980 a 1986, apresentou uma
tendncia de queda, provavelmente relacionada expanso da rede
pblica de sade e ao aumento da cobertura das aes obsttricas e
de planejamento familiar. De 1987 a 1996, a RMM manteve-se estvel.
Em 1996, houve a incluso na Declarao de bito (DO) de uma va-
riante que permite identicar as mulheres grvidas por ocasio do bi-
to e at um ano aps o parto (morte materna tardia). Nesse perodo, o
MS investiu na implantao de Comits Estaduais de Morte Materna.
Em 1997 e 1998, aumentou a razo de mortalidade materna, principal-
mente, devido a causas obsttricas indiretas, bitos de difcil registro,
sugerindo uma melhoria desse registro (BRASIL, 2003).
A queda da mortalidade materna de 1999 a 2001 pode estar asso-
ciada a uma melhoria na qualidade da ateno obsttrica e ao planeja-
mento familiar. Nesse perodo, a mortalidade materna foi considerada
uma prioridade do governo federal e vrios processos estaduais e mu-
nicipais foram deagrados para reduzi-la. A partir do ano de 1998,
diminuram os bitos em internaes obsttricas no SUS, passando
de 34,8 bitos por 100.000 internaes em 1997, para 28,6 bitos por
100.000 internaes em 2001. Nesse perodo, tambm caiu o nmero
de mulheres que morreram no parto em relao ao nmero de partos
realizados, passando de 32,48 para 24 bitos em 100.000 partos em
2001 (BRASIL, 2003).
Considerando que 70% das mulheres so usurias do SUS e que
cerca de 65% dos bitos maternos ocorrem no momento do parto,
provvel que, apesar do sub-registro e da subinformao, a queda na
razo de mortalidade materna calculada com base nos dados do Siste-
2
Por diversas razes, o Sistema de Informao em Mortalidade (SIM) no capta todos os
bitos maternos. Por isso, aplica-se um fator de correo buscando-se maior aproximao da
realidade. Na pesquisa realizada por Laurenti (2001), esse fator foi estimado em 1,67. Segundo o
pesquisador, esse fator de correo foi menor do que se esperava, o que indica uma melhoria da
informao ocial.

27
ma de Informao em Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informao
Sobre Nascidos Vivos (SINASC), observada a partir de 1999, seja real.
Ainda assim, os nmeros atestam que a situao atual est aqum do
aceitvel, pois, em pases desenvolvidos, a RMM lhos por mulher os-
cila de 6 a 20 bitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2003).

Precariedade da Ateno Obsttrica

Segundo a ltima Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
(PNDS) (BENFAM, 1996) aproximadamente 13% das mulheres que
tiveram lhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam
realizado nenhuma consulta de pr-natal. Dessas, 9% eram residentes
nas regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura de pr-
natal foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio
de Janeiro (96%). Essa pesquisa demonstra que o acesso assistncia
pr-natal um problema signicativo para a populao rural, princi-
palmente nas regies Norte e Nordeste.
Desde a implantao do Sistema de Informao Ambulatorial
(AIH), registra-se uma tendncia de aumento do nmero de consultas
de pr-natal, especialmente a partir de 1997. Em 1995, foram registra-
das 1,2 consultas de pr-natal para cada parto realizado no SUS. Em
dezembro de 2002, essa razo era de 4,4 consultas de pr-natal para
cada parto (Tabnet SIA-Datasus e TabwinAIH-Datasus, 2003).
Apesar do aumento do nmero de consultas de pr-natal, a quali-
dade dessa assistncia precria, o que pode ser atestado pela alta inci-
dncia de slis congnita, estimada em 12 casos/1.000 nascidos vivos,
no SUS (PN-DST/AIDS, 2002), pelo fato da hipertenso arterial ser a
causa mais freqente de morte materna no Brasil, e tambm porque
apenas 41,01% das gestantes inscritas no Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) receberam a 2.a dose ou a dose de
reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica, segundo o sistema
de informao do Programa (BRASIL, 2002).
Os indicadores do SISPRENATAL (2002) demonstram que somente
4,07% das gestantes inscritas no PHPN realizaram o elenco mnimo de

28
aes preconizadas pelo Programa (BRASIL, 2001) e que somente 9,43%
realizaram as seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio.
Os dados tambm evidenciam que a ateno no puerprio no est
consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres re-
torna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto,
sua principal preocupao, assim como a dos prossionais de sade,
com a avaliao e vacinao do recm-nascido. Isso pode indicar que
as mulheres no recebem informaes sucientes para compreende-
rem a importncia da consulta puerperal.
A ateno ao parto e nascimento marcada pela intensa medica-
lizao, pelas intervenes desnecessrias e potencialmente iatrogni-
cas e pela prtica abusiva da cesariana. Ocorre ainda o isolamento da
gestante de seus familiares, a falta de privacidade e o desrespeito sua
autonomia. Tudo isso contribui para o aumento dos riscos maternos e
perinatais (BRASIL, 2001).
De uma maneira geral, rotinas rgidas so adotadas sem a avaliao
crtica caso a caso. Ao mesmo tempo, prticas adequadas para um bom
acompanhamento do trabalho de parto, como o uso do partograma,
no so realizadas (BRASIL, 2001).
A assistncia ao parto no Brasil no homognea. A maioria dos
partos realizada em ambiente hospitalar, mas, em muitas regies do
Pas, especialmente nas zonas rurais, ribeirinhas e lugares mais distan-
tes, a nica opo que existe para a mulher o parto domiciliar assisti-
do por parteiras tradicionais. Deve-se ressaltar que o parto domiciliar,
em alguns casos, uma opo da mulher.
A ltima PNDS (1996) mostra a variao de partos hospitalares nas
diversas regies do Pas. Encontrou-se um percentual de 81,9% na Re-
gio Norte e 97.4% na Regio Sul, respectivamente, a menor e a maior
proporo de partos hospitalares em relao aos partos domiciliares.
Essa pesquisa revelou tambm uma incidncia de 20% de partos do-
miciliares nas reas rurais.
As parteiras tradicionais enfrentam inmeras diculdades na rea-
lizao do seu trabalho. Em geral, atuam de forma isolada, sem contar

29
com o apoio dos servios de sade. A maioria no recebeu nenhuma
capacitao, tendo aprendido a fazer partos com outras parteiras ou
sozinhas, levadas pela necessidade de ajudar as mulheres de sua co-
munidade. Elas no dispem de materiais bsicos para assistncia ao
parto e ganham pouco ou quase nada pelo seu trabalho.
Como conseqncia desse isolamento, a maioria dos partos domi-
ciliares ocorre em condies precrias e no so noticados aos siste-
mas de informao em sade. Tampouco se tem um registro preciso
do nmero de parteiras atuantes no Pas.
Deve-se destacar que na zona rural as mulheres tm maior dicul-
dade de acesso aos servios de sade. Segundo a PNDS de 1996, no
meio rural:
32% das gestantes no tiveram nenhum atendimento pr-natal;
o acesso ao parto hospitalar foi menor na rea rural, sobretudo
entre as mulheres com nenhum ou poucos anos de estudo e
entre aquelas que no tiveram assistncia pr-natal;
a taxa de mortalidade infantil entre os lhos das mulheres que
no tiveram nenhuma assistncia ao pr-natal e ao parto nas
reas urbanas foi de 42 por mil nascidos vivos e na rural che-
gou a 65 por mil nascidos vivos.
O acesso da populao rural aos servios de sade ainda um gran-
de desao do SUS. A diculdade de acesso s aes de sade, imposta
s mulheres rurais, est relacionada, entre outros fatores, s desigual-
dades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre
residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade
dos servios locais e precria capacitao dos gestores e prossionais
de sade para lidar com a especicidade dos agravos decorrentes do
trabalho no campo.
O Ministrio da Sade vem adotando estratgias para a formulao de
uma poltica de ateno populao trabalhadora e residente no campo.

Abortamento em Condies de Risco

A situao de ilegalidade na qual o aborto realizado no Brasil afeta
a existncia de estatsticas conveis que subsidiem a implementao

30
de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regio-
nais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente.
O aborto realizado em condies de risco freqentemente acom-
panhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento
desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os
servios de sade, que na sua maioria no est capacitado para esse
tipo de atendimento (OLIVEIRA, 2003).
As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do
tero, a hemorragia e a infeco, que podem levar a graus distintos
de morbidade e mortalidade (LANGER, 2001). Pesquisa realizada no
Brasil, por Hardy e Costa, estimou que 20% dos abortos clandestinos,
realizados por prossional mdico em clnicas, e 50% dos abortos do-
miciliares, realizados pela prpria mulher ou por curiosas, apresentam
complicaes.
O aborto realizado em condies inseguras gura entre as princi-
pais causas de morte materna e causa de discriminao e violncia
institucional contra as mulheres nos servios de sade. Violncia que
pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das
equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao
explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Pela
representao simblica da maternidade, como essncia da condio
idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode su-
gerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com
muitas restries por parte dos prossionais de sade.
No entanto, pouco se faz para evitar que o aborto se repita, haja
vista que as mulheres que tiveram complicaes de aborto esto entre
as pacientes mais negligenciadas quanto aos cuidados de promoo da
sade reprodutiva e, via de regra, nem so encaminhadas a servios e
prossionais capacitados (HUNTINGTON; PIET-PELON, 1999).
O atendimento s mulheres em processo de abortamento, no SUS,
apresenta uma tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqn-
cia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcio-
nais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, especialmente nos

31
estados do Nordeste e Centro-Oeste. Ainda assim, considerando-se
que nem todas as mulheres buscam os servios de sade por ocasio
de um aborto, supe-se que os registros do SUS no retratam a reali-
dade brasileira.
O melhor conhecimento do nmero de mortes de mulheres por
aborto no Brasil ser um subsdio fundamental para a elaborao de
polticas que visem a prevenir a situao acima descrita.

Precariedade da Assistncia em Anticoncepo

Na Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade, realizada em
1996, observa-se a concentrao no uso de dois mtodos contracep-
tivos: a laqueadura tubria e a plula (40% e 21%, respectivamente). A
prevalncia da ligadura tubria maior nas regies onde as mulheres
tm menor escolaridade e condies socioeconmicas mais precrias
(PNDS, 1996).
A pouca expressividade de outros mtodos anticoncepcionais,
apontada nessa pesquisa (mtodos hormonais injetveis 1,2%, condom
4,4%, esterilizao masculina 2,6%, DIU 1,1%, mtodos naturais e ou-
tros 6,6%), e a ausncia de citao do diafragma indicam o limitado
acesso das mulheres s informaes sobre o leque de opes para regu-
lar a fecundidade e aos mtodos anticoncepcionais (BENFAM,1996).
Ainda segundo a referida pesquisa, 43% de usurias de mtodos
anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses aps a sua
adoo, e nos cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente
50% dos nascimentos no foram planejados. A porcentagem de mu-
lheres com necessidade insatisfeita de anticoncepo de 9,3% na rea
rural e de 4,5% na rea urbana. Essa situao contribui para a ocorrn-
cia de abortamentos em condies inseguras e conseqentemente para
o aumento do risco de morte por essa causa.
O estmulo participao e incluso dos homens e adolescentes
nas aes de planejamento familiar limitam-se a experincias isola-
das de alguns servios ou organizaes no-governamentais, que tra-
balham com homens e adolescentes, e tm pouca chance de causar
algum impacto sobre o problema no Brasil como um todo. Alm disso,

32
problemas culturais e informaes distorcidas sobre contracepo de
emergncia constituem barreiras para sua aceitao e uso adequado.
Apesar de estar denido na NOAS-SUS 2001 que as aes do pla-
nejamento familiar fazem parte da ateno bsica e que esto entre as
responsabilidades mnimas da gesto municipal em relao sade
da mulher, muitos municpios no tm conseguido implantar e im-
plementar estratgias adequadas de fornecimento de anticoncepcio-
nais para a populao, de introduo do enfoque educativo e aconse-
lhamento visando escolha livre e informada, assim como garantir o
acompanhamento das usurias.
Identicam-se ainda problemas na produo, controle de qualida-
de, aquisio e logstica de distribuio dos insumos, manuteno da
continuidade da oferta de mtodos anticoncepcionais e capacitao de
gestores, de gerentes e de prossionais de sade. Isso tem resultado
numa ateno precria e excludente, ou at inexistente em algumas lo-
calidades, com maior prejuzo para as mulheres oriundas das camadas
mais pobres e das reas rurais.
Poucos servios oferecem ateno sade sexual e reprodutiva dos
adolescentes. A gravidez na adolescncia vem sendo motivo de dis-
cusses controvertidas. Enquanto existe uma reduo da taxa de fe-
cundidade total, a fecundidade no grupo de 15 a 19 anos de idade vem
aumentando. Esse aumento se verica mais nas regies mais pobres,
reas rurais e na populao com menor escolaridade (PNDS, 1996).
O censo de 2000 tambm evidencia o aumento de fecundidade nessa
faixa etria. H dez anos, em cada grupo de 1.000 adolescentes, 80 ti-
nham um lho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000. Dentre os fatores
que contribuem para o aumento da fecundidade nesse grupo est o
incio cada vez mais precoce da puberdade, assim como da atividade
sexual (BERQU, 2000).
A anlise mais aprofundada da questo da gravidez na adolescn-
cia uma tarefa urgente a ser realizada pela rea Tcnica de Sade da
Mulher e pela rea Tcnica de Sade do Adolescente e outras reas
ans, para que se possa dispor de polticas mais adequadas para essa
faixa etria.

33
 Acrescente-se a todas essas questes o fato de que ainda existe uma
desarticulao entre aes de anticoncepo e de preveno de DST/
HIV/aids, agravos que vm apresentando uma tendncia de cresci-
mento entre as mulheres e jovens.

DST/HIV/Aids
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os pro-
blemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Estimativas
recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas
infeces de transmisso sexual que podem evoluir para doenas sin-
tomticas, como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais, ou
permanecerem assintomticas. Isso, associado ao alto ndice de auto-
medicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no
recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos,
permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais
na cadeia de transmisso das infeces. Se, por um lado, no possvel
conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia
por demais conhecida: so consideradas, atualmente, o principal fa-
tor facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas, quando no
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes
graves e at mesmo para o bito; durante a gestao, algumas podem
ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo
provocando o abortamento; podem causar grande impacto psicol-
gico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas
equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida for-
mao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros, etc.), e mesmo
adotando a prtica inadequada da automedicao, o que facilitado
pela falta de controle na venda de medicamentos que existe em nosso
Pas; causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos
indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos
diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para
o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Provavel-
mente, devido ao fato de ser o principal fator facilitador da transmis-
so sexual do HIV, nos ltimos anos o trabalho com as outras DST
passou a ter redobrada importncia.

34
 Os danos mais graves sade causados pelas DST, excetuando-se
o HIV, tendem a ocorrer em mulheres e em recm-nascidos. As com-
plicaes nas mulheres incluem a doena inamatria plvica (DIP),
tendo como conseqncia a infertilidade, a dor crnica, a gravidez ec-
tpica, podendo causar a mortalidade materna associada e o cncer
de colo uterino, pela estreita correlao dessa patologia com alguns
subtipos do HPV e com a imunodecincia promovida pela infeco
por HIV. As complicaes em recm-nascidos incluem a slis cong-
nita, a infeco por gonococo, pela clamdia, pelo HPV, pela hepatite
B e pelo HIV. Com relao slis materna, a prevalncia encontrada
pelos estudos sentinela em maternidades de 1,7%, o que leva a uma
estimativa de aproximadamente 116.000 gestantes com slis e cerca
de 29.000 crianas com slis congnita (taxa mdia de transmisso
de 25%). importante ressaltar que desse universo esperado de casos,
apenas so noticados cerca de 5.000 casos novos/ano, congurando
problemas na qualidade dos servios de pr-natal e de assistncia ao
parto, segundo dados de 2004, do Programa Nacional de DST/Aids.
So atribudos, em parte, a fatores relacionados a enfermidades de
transmisso sexual, um nmero crescente e signicativo de neoplasias,
tais como: o carcinoma hepatocelular (pela hepatite B), o carcinoma
espinocelular da vagina, da vulva, do pnis, do nus (por alguns sub-
tipos de HPV e pela aids) e o sarcoma de Kaposi (pela aids). Assim,
preveno e controle ecazes das DST so considerados como uma
prioridade para a promoo da sade reprodutiva, especialmente entre
as mulheres.
A epidemia do HIV/aids uma realidade mundial que vem se alas-
trando de modo mais expressivo nas regies mais pobres do planeta e
contribui para o agravamento da pobreza e para o endividamento dos
pases. Diferentemente dos primeiros cinco anos da epidemia do HIV/
aids, quando a populao homossexual/bissexual masculina constitua
quase que a totalidade dos casos, observa-se nos ltimos dez anos uma
mudana na dinmica da epidemia, acometendo no Brasil e no mundo
a populao heterossexual.

35
 No Brasil, na primeira metade da dcada de 80, a epidemia manteve-
se basicamente restrita s regies metropolitanas da Regio Sudeste, aos
homens que fazem sexo com homens, aos hemoflicos, transfundidos e
usurios de drogas injetveis. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio
dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu considera-
velmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de
transmisso do HIV, observando-se, alm disso, um processo de interio-
rizao e pauperizao da epidemia do HIV/aids. Apesar da tendncia
de interiorizao da epidemia, o maior nmero de casos concentra-se
nas regies mais ricas, que tambm apresentam os mais altos ndices de
desigualdade social e excluso econmica, nos seus bolses de pobreza
(BRASIL, 2003). Observa-se ainda, a grande reduo da transmisso
por transfuso, a partir do controle da qualidade do sangue no Pas.
O total de casos de aids acumulados no Brasil, no perodo de ja-
neiro de 1980 a dezembro de 2002, chega a 257.780, sendo 68.528 em
mulheres, aproximadamente 27% (BRASIL, 2002).
Em 1986, apenas 5% dos casos de aids noticados eram do sexo fe-
minino. Nos ltimos anos, a participao das mulheres chega a 30%. A
faixa etria de 20 a 39 anos tem sido a mais atingida e apresenta maior
risco de se infectar. Esse aumento da ocorrncia de casos no sexo fe-
minino em idade reprodutiva tem como conseqncia um grande au-
mento no nmero de crianas expostas verticalmente ao HIV.
Com relao escolaridade, a incidncia de aids vem aumentando
tanto em homens quanto em mulheres com at oito anos de estudo.
A baixa escolaridade e classe social so inversamente proporcionais
possibilidade de negociao com o parceiro sobre o uso de preserva-
tivo. Porm, mesmo com maior poder aquisitivo, grau de instruo e
independncia nanceira, a mulher ainda tem pouco espao de nego-
ciao nas relaes. Por outro lado, ela percebe-se menos exposta ao
risco (BRASIL, 2003).
Um estudo de prevalncia em parturiente com base amostral, rea-
lizado em 2000, estimou uma prevalncia mdia de 0,6% de infeco
pelo HIV entre as parturientes. O que representa a estimativa de 17.198
gestantes infectadas/crianas expostas ao HIV/ano no Brasil. Esse es-

36
tudo fez uma estimativa de 600.000 pessoas infectadas pelo HIV na
populao geral, na faixa etria de 15 a 49 anos, naquele ano. Apenas
215.000 desses esto em acompanhamento nos servios especializados
para portadores(as) de HIV/aids, o que signica que mais da metade
dos indivduos HIV+ no sabem que esto infectados.
Com a disponibilidade de anti-retrovirais (ARV) para o HIV, pos-
sibilitando o controle dessa infeco, a histria natural da doena mu-
dou nos ltimos anos, caracterizando-se pelo crescente aumento de
sobrevida dos portadores do HIV e diminuio dos casos de aids. Mas,
apesar da disponibilidade de ARV gratuito para todos os portadores
do HIV/aids, o no diagnstico da populao infectada pelos servios
de sade, caracterizados como porta de entrada para a populao, traz
como conseqncia um diagnstico tardio, que diculta o controle da
infeco para quase 2/3 dos casos estimados. Na grande maioria dos
casos, as mulheres recebem o diagnstico de infeco pelo HIV tar-
diamente (quando do adoecimento de seu parceiro ou de seu lho in-
fectado verticalmente), tendo em vista que uma parcela importante de
prossionais de sade ainda tem referenciais num conceito ultrapassa-
do de grupos de risco, e no as situa num quadro de vulnerabilidade.
Por outro lado, as mulheres que vivem com HIV/aids enfrentam pro-
blemas de acesso nos servios competentes para o atendimento da po-
pulao feminina (servios de ginecologia e obstetrcia) e nos servios
especializados para portadores de HIV/aids. A falta desse atendimento
nos servios mencionados tem origem na discriminao ditada pelo
medo dos prossionais que, desinformados, temem contrair o HIV
durante o atendimento.
De acordo com a literatura mundial, as taxas de transmisso ver-
tical caem para cifras menores que 2,5% quando as aes de identi-
cao da me infectada ocorrem precocemente e so adotadas todas
as medidas de tratamento materno/prolaxia da transmisso vertical
conforme preconizado. Segundo o Programa Nacional de DST/Aids,
alguns municpios brasileiros, onde a deciso poltica permitiu que tais
aes fossem incorporadas rotina dos servios de sade, essas taxas
tm sido observadas nos ltimos dois anos.

37
Violncia Domstica e Sexual
A violncia sexual um dos principais indicadores da discriminao
de gnero contra a mulher. Pesquisa coordenada pela OMS (2002), em
oito pases, retrata o perl da violncia sofrida pelas mulheres na faixa
etria de 15 a 49 anos. No Brasil, o estudo foi realizado em So Paulo e
na zona da mata de Pernambuco. Nesses municpios, 29% das mulheres
relataram violncia fsica e/ou sexual por parte do companheiro. Em
Pernambuco, 34% das mulheres relataram algum episdio de violn-
cia cometido pelo parceiro ou ex-parceiro. Dentre as mulheres agredi-
das, foram relatados problemas de sade: dores ou desconforto severo,
problemas de concentrao e tontura. Nesse grupo tambm foi mais
comum a tentativa de suicdio e maior freqncia do uso do lcool.
Os dados dessa pesquisa conrmam que a violncia sexual e/ou
domstica um grave problema de sade pblica. Porm, entre as mu-
lheres que relataram violncia, apenas 16% em So Paulo e 11% em
Pernambuco buscaram hospitais ou centros de sade (OMS, 2002).
Considerando-se que So Paulo concentra a maior parte dos servios
de referncia no Brasil (BRASIL, 2002a), esses percentuais indicam
pouca divulgao e diculdades de acesso aos servios.
A avaliao realizada pelos gestores municipais do programa de
atendimento mulher vtima de violncia em Curitiba demonstra que,
ao longo do primeiro ano, houve um aumento crescente da busca pelo
servio, o que atribudo estratgia de divulgao dos servios e ar-
ticulao entre os diferentes setores que prestam assistncia s vitimas
de violncia (PARAN, 2003).
A mdia de atendimentos em Curitiba, em 2002, passou de 18 ca-
sos/ms, no primeiro trimestre, para 48 casos/ms no ltimo trimestre.
Durante o ano, foram registrados 455 casos, sendo que 56,51% foram
de residentes na capital e 41,88% na regio metropolitana. Na maioria
dos casos, as vtimas tinham at 29 anos de idade. No grupo das crian-
as agredidas sexualmente, com at 12 anos, 83,65% dos agressores
eram pais, padrastos, parentes prximos, amigos ou conhecidos. Em
maiores de 12 anos, 59,43% das vtimas foram agredidas por desco-
nhecidos. Outro aspecto importante da divulgao do programa a

38
chegada precoce na rede de sade, em que 80% das vtimas chegaram
at 72 horas aps a violncia, permitindo a prolaxia das DST/HIV/
aids e da gravidez ps-estupro conforme a necessidade e escolha de
cada um/a (PARAN, 2003).
A avaliao do Programa de Combate Violncia contra a Mulher,
implantado em Campo Grande, alm de conrmar a elevada preva-
lncia do problema da violncia contra a mulher, tambm demonstra
que uma boa divulgao facilita o acesso das mulheres aos servios de
sade. Nos dois primeiros meses, foram atendidas aproximadamente
700 mulheres no Centro de Atendimento Mulher em Situao de
Violncia (BRASIL, 2001).
A ateno s mulheres em situao de violncia apresenta uma ten-
dncia progressiva de expanso nos ltimos quatro anos, ainda que os
servios estejam concentrados nas capitais e regies metropolitanas.
Em 1999, 17 servios hospitalares estavam preparados para atender
s mulheres vtimas de estupro. Em ns de 2002, esse nmero chega
a 82, sendo que o aborto ps-estupro realizado em 44. Observa-se
maior investimento dos gestores na rede, porm, apesar dos esforos,
a maior parte das mulheres agredidas ainda no tm acesso a esse tipo
de ateno (BRASIL, 2002a).

A Sade de Mulheres Adolescentes

Segundo o Censo 2000 do IBGE, os adolescentes, indivduos de 10
a 19 anos de idade, somam 35.287.282, em torno de 20% da populao
brasileira.
A adolescncia marcada por um rpido crescimento e desenvolvi-
mento do corpo, da mente e das relaes sociais. O crescimento fsico
acompanhado de perto pela maturao sexual. A capacidade de abs-
trao e o pensamento crtico tambm se desenvolvem na juventude,
juntamente com um maior senso de independncia emocional e de
autoconhecimento.
Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial que
o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, concomi-
tante reestruturao do seu psiquismo. Ocorre ainda a incorporao

39
de novos valores ticos e morais personalidade que se delineia, bem
como a incorporao de novos comportamentos e atitudes frente a
uma estrutura de padres sociais e sexuais, fortemente inuenciados
pelas relaes de gnero, estabelecidos social e culturalmente.
Nessa etapa, so importantes as aes educativas e de reduo da
vulnerabilidade das adolescentes aos agravos sade sexual e reprodu-
tiva. Assim, cabe aos servios de sade a prestao de uma assistncia
adequada e o desenvolvimento de aes educativas que abordem a se-
xualidade com informaes claras e cientcas, introduzindo gnero,
classe social e as diferenas culturais de iniciao da vida sexual e re-
produtiva, de modo que a informao aporte maiores conhecimentos
e seja mais resolutiva. Deve, ainda, buscar a integrao das aes com
outros setores, para que a resposta social d conta de apoiar as adoles-
centes em suas decises de autocuidado.
O Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13 de
julho de 1990 estabelece como dever da famlia, da comunidade, da
sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prio-
ridade, a efetivao dos direitos referentes vida e sade... (art.4.).
No seu Ttulo II, xa o direito maternidade segura e ao acesso uni-
versal e igualitrio aos servios do SUS. Nesse mbito, a Lei n. 9.263,
de 12 de janeiro de 1996, assegura o planejamento familiar como um
direito de todo o cidado, inclusive os adolescentes.
O Ministrio da Sade vem desenvolvendo, por meio da rea Tc-
nica de Sade do Adolescente e do Jovem, em iniciativas integradas
com a rea Tcnica de Sade da Mulher e intersetorialmente, aes
para que a ateno mulher adolescente ocorra segundo os parmetros
dos direitos sexuais e reprodutivos e da co-responsabilidade masculina
na reproduo e na contracepo, como no planejamento familiar.
Com a progressiva antecipao do incio da puberdade, vericada
desde 1940, e o conseqente decrscimo na idade da menarca, a capa-
cidade reprodutiva se instala mais cedo e a competncia social, para a
constituio de uma famlia, acontece mais tarde. Esse hiato provoca
maior exposio maternidade precoce, considerada pela OMS como
aquela que ocorre antes dos 20 anos.

40
 O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasilei-
ras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de
1.000, oitenta tinham um lho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000
adolescentes. O grupo etrio de 10 a 14 anos de idade no dispe de
uma cobertura de dados nacionais sobre fecundidade. No entanto, a
srie histrica de 1996 a 2000 (DATASUS; FUNASA; MS - Partos reali-
zados na rede hospitalar do SUS no perodo de 1996 a 2000) evidencia
que houve um acrscimo de 1,8% no percentual de partos na faixa et-
ria de 10 a 14 anos, passando de 31.911 partos, em 1996, para 32.489
em 2000.
Por faixas de renda econmica, a PNDS 96 aponta que so as ado-
lescentes mais pobres que apresentam uma fecundidade mais elevada
(128 por 1.000 mulheres), enquanto a das mulheres dos segmentos de
renda mais elevada foi de 13 por 1.000.
Considerando-se o aumento da fecundidade e do nmero de partos
e internaes por aborto no SUS principalmente em idades precoces
e os dados da Pesquisa Nacional de Demograa e Sade, realizada
em 1996, a qual identicou que 14% das mulheres de 15 a 19 anos de
idade j tinham iniciado a vida reprodutiva, seja porque j eram mes,
seja porque estavam grvidas do primeiro lho, torna-se evidente a
vulnerabilidade das adolescentes aos agravos em sade sexual e sade
reprodutiva.
No mbito da sade sexual e reprodutiva, importante pontuar a
ocorrncia de DST/aids, uma vez que os adolescentes e jovens esto
na linha de frente da epidemia da aids, como indicam os dados do
Programa Nacional de DST/Aids: No Boletim Epidemiolgico Ano
13 n. 01 dez. 99 a jun. 2000* (dados preliminares at 30/6/2000 sujei-
tos a reviso*) na distribuio proporcional de casos de aids, segundo
sexo e idade, a maior incidncia, de 13,2%, ocorreu no sexo feminino,
na faixa etria de 20 a 24 anos de idade. Considerando-se o tempo
transcorrido para o aparecimento da doena, verica-se que a conta-
minao pode ter ocorrido nos primeiros anos da adolescncia e que
segue a tendncia de feminilizao, em que as relaes de gnero tm
papel fundamental.

41
 A presena de DST aumenta de trs a cinco vezes o risco de trans-
misso do HIV. Considerando-se o potencial de atividade sexual e re-
produtiva das adolescentes e a sua diculdade de negociar o uso do
preservativo, dentro de processos de comunicao pobres e pouco
sensveis, aliados falta de estmulos e suportes sociais diversos, bem
como a carncia e a indisponibilidade de recursos materiais, dicultam
atitudes mais seguras para a satisfao das necessidades. Nesse contex-
to, correr o risco a alternativa para quem est vulnervel.
necessrio que as estratgias de ateno gravidez na adoles-
cncia contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes
nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de
maior vulnerabilidade e a ateno integral sade sexual e reproduti-
va, apoiando essas famlias iniciantes com aes multisetoriais para o
acesso igualitrio a bens e servios que promovam a qualidade de vida.

Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa

Adotaremos neste documento os termos climatrio e menopausa
com base nas denies tradicionais. Climatrio a fase de transio
entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher,
estendendo-se at os 65 anos de idade. Menopausa um marco des-
sa fase, correspondendo ao ltimo perodo menstrual, somente reco-
nhecida aps passados 12 meses da sua ocorrncia. A idade mdia de
ocorrncia da menopausa 50 anos.
O climatrio/menopausa no uma doena e sim uma fase da vida
da mulher. A maioria das mulheres passa por ela sem apresentar quei-
xas e sem necessitar de medicamentos. Outras apresentam sintomas de
intensidade varivel e que so, geralmente, transitrios.
Entre os sintomas que podem ocorrer no climatrio/menopausa,
alguns so devido ao brusco desequilbrio entre os hormnios e outros
esto ligados ao estado geral da mulher e ao estilo de vida adotado at
ento. A auto-imagem, o papel e as relaes sociais, as expectativas e
projetos de vida tambm contribuem para o aparecimento e a intensi-
dade dos sintomas.

42
 Existe na nossa sociedade uma discriminao sistemtica contra as
pessoas por sua idade cronolgica. No caso das mulheres, essa discri-
minao mais evidente e acontece no s em relao ao corpo fsico
alimentada pela supervalorizao da maternidade em relao a ou-
tras capacidades e pelo mito da eterna juventude como a outros as-
pectos da vida. Numa sociedade patriarcal, em que juventude e beleza
so relacionadas ao sucesso, entrar na meia idade pode trazer, para
muitas mulheres, a impresso de que tudo acabou.
Nessa poca da vida, tambm pode ocorrer aposentadoria, sepa-
rao do casal ou morte do(a) companheiro(a) e a sada dos lhos de
casa, que contribuem para a sensao do ninho vazio.
A menopausa, no entanto, signica apenas o m do perodo de fe-
cundidade. No o nal da vida nem da capacidade produtiva, e tam-
pouco o m da sexualidade. Considerando que a expectativa de vida
para as mulheres brasileiras de 72,4 anos, segundo o IBGE, e que a
menopausa, no geral, ocorre em torno dos 45-50 anos, ainda restam s
mulheres muitos anos de vida aps a menopausa. E esses anos podem
e devem ser vividos de forma saudvel, plena, ativa e produtiva.
O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a sade da
populao feminina tornam imperiosa a necessidade da adoo de me-
didas visando obteno de melhor qualidade de vida durante e aps
o climatrio. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de
destaque por ser um fator facilitador de doenas crnico-degenerati-
vas, de elevada morbiletalidade. O combate ao sedentarismo melhora
a aptido fsica e favorece a disposio para viver.
Aliada atividade fsica adequada est a necessidade de uma dieta
saudvel e do controle do peso, o no tabagismo, a disponibilidade de
tempo para lazer e convivncia com familiares e amigos, a dedicao a
uma atividade produtiva e o acesso informao.
A medicalizao do corpo das mulheres, com uso de hormnios
durante o climatrio/menopausa encontra um campo frtil no imagi-
nrio feminino pelas falsas expectativas que coloca, a exemplo da eter-
na juventude e beleza. Medicalizar o corpo das mulheres, em nome da

43
cincia e de um suposto bem-estar, sempre foi uma prtica da medi-
cina, que s ser modicada quando as mulheres tiverem conscincia
dos seus direitos, das possibilidades preventivas e teraputicas e das
implicaes das distintas prticas mdicas sobre o seu corpo.
O abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/me-
nopausa acarreta srios problemas para a sade, e as mulheres devem
ser corretamente informadas para que possam decidir pela adoo ou
no da terapia de reposio hormonal.
Por falta de consenso na literatura sobre a terapia de reposio
hormonal (TRH), recomenda-se que alguns cuidados sejam observa-
dos na prescrio desses medicamentos, mesmo nas mulheres consi-
deradas saudveis: limitar o uso de hormnios quelas mulheres que
apresentam sintomas resistentes a tratamentos mais inofensivos; rea-
lizar exame das mamas e regio plvica antes e durante de qualquer
tratamento hormonal; no adotar a TRH para mulheres que tenham
tendncia a problemas de coagulao, trombose, hipertenso arterial,
doenas do corao e taxas elevadas de colesterol. No se recomenda
tambm a TRH por um longo perodo, para prevenir o envelhecimen-
to, como prescrita comumente no nosso meio.
O climatrio/menopausa uma fase de mudanas, transformao e
adaptao, como a adolescncia. Ela no ocorre sem questionamentos
e coincide com outras mudanas na vida da mulher. A quantidade e a
intensidade dos sintomas esto, tambm, relacionados com a qualida-
de da vida pessoal, afetiva, prossional e com a existncia ou no de
projetos e sonhos para o futuro.

Sade Mental e Gnero

Trabalhar a sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero,
nasce da compreenso de que as mulheres sofrem duplamente com
as conseqncias dos transtornos mentais, dadas as condies sociais,
culturais e econmicas em que vivem. Condies que so reforadas
pela desigualdade de gnero to arraigada na sociedade brasileira, que
atribui mulher uma postura de subalternidade em relao aos ho-
mens.

44
 De acordo com o Guia de Direitos Humanos, as mulheres ganham
menos, esto concentradas em prosses mais desvalorizadas, tm
menor acesso aos espaos de deciso no mundo poltico e econmico,
sofrem mais violncia (domstica, fsica, sexual e emocional), vivem
dupla e tripla jornada de trabalho e so as mais penalizadas com o
sucateamento de servios e polticas sociais, dentre outros problemas.
Outros aspectos agravam a situao de desigualdade das mulheres na
sociedade: classe social, raa, etnia, idade e orientao sexual, situa-
es que limitam o desenvolvimento e comprometem a sade mental
de milhes de mulheres.
Pensar em gnero e sade mental no apenas pensar no sofrimen-
to causado pelos transtornos mentais que acometem as mulheres, ou
ento nas tendncias individuais que algumas mulheres apresentam
em desencadear crises e depresses. Antes de tudo, necessrio con-
textualizar os aspectos da vida cotidiana das mulheres, conhecer com
que estrutura social contam ou no, para resolver as questes prticas
da vida, e reconhecer que a sobrecarga das responsabilidades assumi-
das pelas mulheres tem um nus muito grande, que muitas vezes se
sobrepe s foras de qualquer pessoa.
Os registros do SUS sobre internaes psiquitricas, entre 2000 e
2002 (SIH/SUS), demonstram que houve uma diminuio do total das
internaes psiquitricas a partir de 2001. No entanto, as internaes
de mulheres motivadas pelo sofrimento causado pelos transtornos de
humor (afetivos) vm aumentando proporcionalmente. Isto , no ano
de 2000, elas representavam 12,4% do total de internaes psiquitri-
cas em mulheres, em 2001, esse percentual foi de 12,8% e, em 2002,
13,9%, mantendo-se como a 2. causa de internaes.
As internaes psiquitricas de mulheres devido ao uso de lcool
mantiveram-se como a 5. causa nos trs anos observados, porm,
assim como para os transtornos de humor, registra-se um ligeiro au-
mento, passando de 3,4% das internaes em 2000, para 3,6% em 2001
e para 3,8% em 2002.
Outras causas de internaes que vm aumentando so aquelas
motivadas pelos transtornos mentais e/ou comportamentais devido ao

45
uso de substncias psicoativas. Essas internaes, que ocupavam o 18.
lugar nos anos de 2000 e 2001 (0,9% do total de internaes em mu-
lheres), passaram ao 12. lugar (1,4% das internaes) em 2002.
Sobre os transtornos mentais e comportamentais associados ao
puerprio, a pesquisa realizada por Laurenti (2002) encontrou 97 mor-
tes por suicdio associado depresso, inclusive relacionada ao ps-
parto.
necessrio intervir no modelo vigente de ateno sade mental
das mulheres, visando a propiciar um atendimento mais justo, mais
humano, eciente e ecaz, em que a integralidade e as questes de g-
nero sejam incorporadas como referncias na formao dos prossio-
nais que atendem a esse grupo populacional e podem intervir positi-
vamente nessa realidade.
Para que os prossionais de sade possam compreender as reais
necessidades das mulheres que buscam um atendimento em servio
de sade mental, necessrio que se d um processo de incorporao,
prtica das aes de sade, da perspectiva de que a sade mental das
mulheres , em parte, determinada por questes de gnero, somadas s
condies socioeconmicas e culturais. Dentro dessa realidade, o SUS
poder propiciar um atendimento que reconhea, dentre os direitos
humanos das mulheres, o direito a um atendimento realmente integral
a sua sade.

Doenas Crnico-Degenerativas e Cncer Ginecolgico

As mudanas de hbitos, aliadas ao stress gerado pelo estilo de vida
do mundo moderno, contribuem para que as doenas crnico-dege-
nerativas estejam entre as principais causas de morte na populao fe-
minina. Alguns fatores, como o tipo de alimentao, o sedentarismo, o
tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades aumento considervel
do nmero de mulheres chefes de famlia , a competitividade, o ass-
dio moral e sexual no mundo do trabalho, tm relevncia destacada na
mudana do perl epidemiolgico das mulheres.
A hipertenso arterial e o diabetes mellitus constituem-se nos prin-
cipais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares

46
que, por sua vez, so a primeira causa de morte (31%), segundo dados
do SIM/MS/2002.
A hipertenso arterial tem prevalncia estimada em cerca de 20%
da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com
80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doena
isqumica do corao.
O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalncia crescente.
No Brasil, a prevalncia em torno de 7,6% na populao de 30 a 69
anos.
Na referida pesquisa realizada por Laurenti (2002), o acidente vas-
cular cerebral aparece como a primeira causa de morte em mulheres
de 10 a 49 anos e a doena hipertensiva, a doena isqumica do cora-
o e o diabetes mellitus ocupam, respectivamente, o stimo, oitavo e
nono lugar.
No Brasil, em 20 anos (1979 1999), observa-se um aumento im-
portante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa cau-
sa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16,72%, en-
quanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (www.inca.gov.br).
Comparando-se dois perodos de cinco anos, de 1979 a 1983 e de
1995 a 1999, constatam-se variaes signicativas na mortalidade por
cncer na populao masculina e feminina. No conjunto dos bitos
por tumores malignos, diminui a mortalidade por cncer de estmago
(5,54% entre os homens e 3,32% entre as mulheres); aumenta signica-
tivamente entre os homens a proporo de bitos por cncer de prs-
tata (4,16%), e entre as mulheres, por cncer de traquia, brnquios e
pulmes (2,25%) e por cncer de mama (1,82%).
No perodo de 1995 a 1999, as cinco causas de bito por cncer
mais freqentes entre os homens so: traquia, brnquios e pulmes
(16,35%), estmago (12,19%), prstata (11,42%), esfago (6,62%) e
clon e reto (5,28%). Entre as mulheres aparecem o cncer de mama
(15,55%), traquia, brnquios e pulmes (7,91%), estmago (7,38%),
clon e reto (7,23%) e colo de tero (7,22%) (www.inca.gov.br).

47
 Entre as mulheres, com relao ao cncer de colo, registra-se uma
discreta diminuio da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999,
de 0,61%, (www.inca.gov.br) apesar de ser uma doena de fcil diag-
nstico, com tecnologia simplicada e de tratamento acessvel.
No mundo, o cncer de mama situa-se entre as primeiras causas de
morte por cncer em mulheres. At o momento, no existem medidas
de preveno primria para a doena. Porm, estudos observacionais
indicam que possvel reduzir o risco de cncer de mama com mu-
danas de hbitos: reduo do tabagismo, do uso de lcool, da obesi-
dade e do sedentarismo (www.inca.gov.br).
O cncer de mama diagnosticado tardiamente em cerca de 60%
dos casos, e mudar essa situao um desao necessrio, pois a detec-
o precoce aumenta signicativamente a perspectiva e a qualidade de
vida das mulheres posteriormente ao diagnstico da doena.
O cncer de colo, diferentemente do cncer de mama, pode ser
prevenido com medidas de fcil execuo e de baixo custo. Segundo
o INCA, em 2000, no SUS, a rede de coleta de exames citopatolgico
crvico vaginal era composta por 6.908 unidades. Em 2002, estas j
totalizavam 12.726. Em 2000, havia 687 laboratrios de citopatologia
que, em 2002, totalizaram 1.043. Em 1998, no havia nenhuma unida-
de de cirurgia de alta freqncia e, em 2002, 308 estavam funcionando.
No mesmo ano, 166 hospitais realizavam tratamento de cncer.
Mas no basta introduzir a oferta dos exames preventivos na rede
bsica. preciso mobilizar as mulheres mais vulnerveis a comparecem
aos postos de sade e implementar os sistemas de referncia para o que
for necessrio encaminhar. No Brasil, observa-se que o maior nmero
de mulheres que realizam o exame Papanicolaou est abaixo de 35 anos
de idade, enquanto o risco para a doena aumenta a partir dessa idade.
A preveno do cncer ginecolgico, assim como o diagnstico
precoce e o tratamento, requerem a implantao articulada de medidas
como sensibilizao e mobilizao da populao feminina; investimen-
to tecnolgico e em recursos humanos, organizao da rede, disponi-
bilidade dos tratamentos e melhoria dos sistemas de informao.

48
Sade das Mulheres Lsbicas
De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, rea-
lizado em junho de 2003, a elaborao de polticas pblicas precisa in-
corporar o entendimento de que as mulheres lsbicas tambm so mu-
lheres e, portanto, devem ser contempladas no conjunto das aes de
ateno sade da mulher. A agenda de necessidades de sade desse
grupo populacional diz respeito, dentre outras, ao atendimento na rea
da ginecologia, em que os prossionais partem do pressuposto de que
a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual.
Constatou-se, no mesmo evento, que as mulheres lsbicas ainda
consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterosse-
xuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para sua preveno nem
para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas pro-
ssionais do sexo, um problema que se coloca a vulnerabilidade pela
exposio s DST e aids.
No geral, os textos e aes sobre violncia contra a mulher no
abordam as especicidades das mulheres lsbicas. No se pode des-
considerar, no entanto, a violncia intrafamiliar contra adolescentes
lsbicas, quando so expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual
por parte dos familiares ou outras formas de violncia. A outra ques-
to se refere ao acesso inseminao assistida na rede do SUS, que
deve incluir na clientela-alvo as mulheres lsbicas que desejam exercer
o direito maternidade voluntria.
preciso que os servios de sade disponham de prossionais capa-
citados para o atendimento s mulheres, considerando a possibilidade
de parte da clientela ser composta por mulheres que fazem sexo com
mulheres. Isso necessrio para que saibam atender s mulheres lsbicas
dentro de suas especicidades, e respeitando seus direitos de cidadania.

Sade das Mulheres Negras

A ausncia da varivel cor na maioria dos sistemas de informao
da rea de Sade tem dicultado uma anlise mais consistente sobre a
sade das mulheres negras no Brasil. No entanto, os dados socioeco-
nmicos referentes populao negra por si s j so indicadores de

49
seu estado de sade. A grande maioria de mulheres negras encontra-se
abaixo da linha de pobreza e a taxa de analfabetismo o dobro, quan-
do comparada a das mulheres brancas. Por essas razes, elas possuem
menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, resultando que
as mulheres negras tm maior risco de contrair e morrer de determi-
nadas doenas do que as mulheres brancas.
Como exemplo dessa situao, est o menor acesso das mulheres
negras assistncia obsttrica, seja durante o pr-natal, durante o par-
to ou no puerprio. A mesma situao se repete na ateno ginecolgi-
ca s mulheres que , segundo os dados da PNDS (1996), maior entre
as mulheres brancas do que entre as negras. Esses dados demonstram
que, das mulheres que realizaram o exame no ano anterior pesquisa,
37,1% eram brancas e 24,7% eram negras.
As informaes seguintes, consolidadas no texto Sade da Popu-
lao Negra, de Ftima de Oliveira3, apresentam de forma explcita a
necessidade da insero do recorte tnico-racial no estabelecimento
de metas e propiciam melhor equacionamento das aes estratgias,
indicadores e mecanismos de operacionalizao da Poltica de Ateno
Integral Sade da Mulher:
mortalidade precoce: o indicador Anos Potenciais de Vida
Perdidos por bitos demonstra que, para as mesmas patolo-
gias, as mulheres negras morrem antes que mulheres e homens
brancos, de um modo geral;
mortalidade infantil: apesar da tendncia de reduo na morta-
lidade infantil, a diferena relativa entre brancos e negros, que,
em 1980, era de 21%, quase 20 anos depois aumentou para 40%.
No mesmo texto, tem-se acesso aos dados da tese de doutoramento
de Cunha, Condicionantes da mortalidade infantil segundo raa/cor
no Estado de So Paulo, 1997-1998 (2001), que dentre outras diferen-
as encontradas, aponta:
maior proporo de nascimentos negros com menor nmero
de consultas pr-natal;

3
Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2003.

50
 maior proporo de bitos de crianas negras sem assistncia
mdica;
escores inferiores para crianas negras no APGAR 1;
maior porcentagem de crianas negras de baixo peso ao nas-
cer, caracterstica que poderia indicar, alm de problemas nu-
tricionais, a possibilidade de maior prevalncia de doenas
maternas como diabetes e hipertenso no controladas du-
rante a gravidez por menor acesso ou pela pior qualidade dos
servios de sade que as mes desse grupo utilizam.
Dados relativos taxa de cesrea por grupos raciais revelam, con-
forme estudo de Chacham, A medicalizao do corpo feminino e a in-
cidncia do parto cesreo em Belo Horizonte, que as mulheres brancas
tiveram 48,1% de cesreas, as asiticas 50%, enquanto mulheres pardas
tiveram 32,5% e mulheres negras 28,4%.
Quanto discriminao na assistncia durante a gravidez e parto,
pesquisa realizada pela Fiocruz/Pref. Rio de Janeiro, divulgada na Folha
de So Paulo em 26 de maio de 2002, demonstra que 5,1% de mulheres
brancas no receberam anestesia no parto normal, em relao a 11,1%
de negras; 82% de mulheres brancas no foram informadas sobre a
importncia do pr-natal, em comparao a 76,6% de negras. Quanto
aos sinais de parto, 73,1% das brancas foram informadas em relao a
62,5% das negras; no que se refere ao aleitamento, 77,7% das brancas fo-
ram orientadas, enquanto apenas 62,5% das negras tiveram orientao;
puderam ter acompanhantes 46,2% das brancas e 27,0% das negras.
O recorte racial/tnico fundamental para a anlise dos indicado-
res de sade e para o planejamento e execuo de aes. Indicadores de
sade que consideram cor ou raa/etnia so absolutamente necessrios
para que se possa avaliar a qualidade de vida de grupos populacionais,
de que e como adoecem e de que morrem.
Alguns problemas de sade so mais prevalentes em determinados
grupos raciais/tnicos e, no caso das mulheres negras, a literatura refe-
re maior freqncia de diabetes tipo II, miomas, hipertenso arterial e
anemia falciforme. So doenas sobre as quais os dados empricos so

51
sucientes para demonstrar o recorte racial/tnico relativo popula-
o negra.
A literatura norte-americana arma que a prevalncia de miomas
em mulheres negras cinco vezes maior que em mulheres brancas. No
Brasil, segundo Souza (1995), tambm alta a incidncia e reincidn-
cia de miomas em mulheres negras.
No que se refere hipertenso arterial, sua maior prevalncia se d
em negros de ambos os sexos, com a peculiaridade de aparecer mais
cedo e ser mais grave e complicada nesse grupo populacional. Esse
dado adquire maior gravidade quando relacionado hipertenso arte-
rial durante a gravidez, levando toxemia gravdica, uma das princi-
pais causas de morte materna no Brasil. Pesquisa realizada no Estado
do Paran, por Martins (2000), demonstra que o risco de bitos ma-
ternos maior entre as mulheres negras, resultando em maior razo
de morte materna nesse segmento. A referida pesquisa encontrou uma
razo de morte materna de 276,24 por 100 mil nascidos vivos para as
mulheres negras e 62,73 para as brancas.
A anemia falciforme uma doena hereditria que incide majorita-
riamente em negros em todo o mundo, sendo a do tipo Banto (a mais
grave) a predominante no Brasil. Dados da Organizao Mundial da
Sade estimam que nascem no Brasil cerca de 2.500 crianas falcmi-
cas/ano e, segundo Oliveira (2000), triagens de gestantes no pr-natal
demonstraram que, em cada mil, 30 so portadoras do trao falcmico.
A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as
a apresentarem tambm maiores taxas de doenas relacionadas po-
breza, como o cncer de colo de tero que duas vezes mais freqente
em mulheres negras que em brancas.
A realizao de melhores pesquisas nacionais sobre a sade das
mulheres negras necessria para a implementao de polticas de
sade nos nveis locais que respondam s necessidades desse segmento
da populao, excludo dos servios de sade e dos bens sociais.

52
Sade das Mulheres Indgenas
A populao indgena brasileira estimada em 350 mil pessoas,
pertencentes a cerca de 210 povos, que falam mais de 170 lnguas iden-
ticadas. Cada um desses povos tem diferentes formas de organizao
social, poltica, econmica, de relao com o meio ambiente e de ocu-
pao de seu territrio (BRASIL, 2002).
Cerca de 60% dessa populao vive no Centro-Oeste e Norte do
Pas, regies onde esto concentradas 98,7% das terras indgenas. Esse
segmento constitui, hoje, aproximadamente, 0,2% da populao bra-
sileira, mas com presena signicativa em alguns estados brasileiros,
compondo em 15% a populao de Roraima, em 4% a do Amazonas e
em 3% a do Mato Grosso do Sul (BRASIL, 2002).
O Ministrio da Sade assumiu, desde agosto de 1999, por inter-
mdio da Fundao Nacional de Sade (Funasa), a responsabilidade
de estruturar e operacionalizar o Subsistema de Ateno Sade Ind-
gena, articulado com o Sistema nico de Sade (SUS).
A ateno sade da mulher dos povos indgenas ainda prec-
ria, no se conseguindo garantir aes como a assistncia pr-natal,
de preveno do cncer de colo de tero, de preveno de DST/HIV/
aids, dentre outras. So ainda insucientes os dados epidemiolgicos
disponveis para avaliao dos problemas de sade da populao de
mulheres e adolescentes indgenas.
fundamental desenvolver polticas de sade voltadas para essas
mulheres, no contexto do etnodesenvolvimento das sociedades ind-
genas e da ateno integral, envolvendo as comunidades indgenas na
denio e acompanhamento das mesmas.

Sade das Mulheres Residentes e Trabalhadoras na rea Rural

As condies de sade da populao rural so determinadas por es-
pecicidades relacionadas ao ritmo de trabalho sazonal, aos processos
de mobilidade espacial dos acampamentos e assentamentos, baixa
escolaridade, pobreza, s situaes de violncia e s relaes de tra-
balho e de gnero que contribuem para tornar os trabalhadores rurais
mais vulnerveis s enfermidades.

53
 Dentro do contexto geral da populao residente e trabalhadora
rural, faz-se necessrio visualizar as restries e discriminaes refe-
rentes ao acesso da mulher terra, renda, ao crdito e s tecnologias,
dentre outras. O Censo da Reforma Agrria de 1996 registra que ape-
nas 12,6% dos ttulos de domnio ou de concesso de uso da terra so
para as mulheres. Isso reete a maneira como a desigualdade de gne-
ro afeta o acesso das mulheres das reas rurais s polticas pblicas.
Dados da PNDS (1996) destacam a baixa escolaridade da popula-
o feminina residente na rea rural, na faixa etria de 6 anos ou mais,
que apresenta uma mdia de trs anos de estudo. A pesquisa aponta
que o nvel de instruo afeta o comportamento reprodutivo, o uso de
anticoncepo, bem como os cuidados com a sade, higiene e alimen-
tao.
A diculdade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes
de sade esto relacionadas, dentre outros fatores, s desigualdades
das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre a re-
sidncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos
servios locais e pouca sensibilizao e organizao da rede de sade
para lidar com a especicidade dos agravos decorrentes do trabalho
no campo. Essa diculdade expressa-se, por exemplo, na proporo de
mulheres da rea rural insatisfeitas nas suas necessidades de contra-
cepo, que duas vezes maior do que na rea urbana (PNDS, 96).
Os dados da PNDS de 1996 retratam tambm as lacunas na efetivi-
dade das aes de sade na rea rural: 30% das mulheres da rea rural e
8% das mulheres da rea urbana no realizaram nenhuma consulta de
pr-natal. Das mulheres residentes na rea rural que receberam aten-
dimento pr-natal, apenas 36% tiveram acesso ao carto da gestante.
Outro dado importante da pesquisa a ocorrncia de 21% de par-
tos domiciliares realizados por parteiras e 3% de partos assistidos por
familiares ou outros na rea rural. Esse dado tem relao com a si-
tuao de acesso da populao rural s aes e servios de sade, em
especial de pr-natal e maternidades.

54
 Perez (2001), estudando um assentamento rural em So Paulo, che-
ga concluso que o modo de produo campons do assentamento,
inuenciado por tcnicas agrcolas de propriedades capitalistas rurais,
com elevada utilizao de insumos, produz uma presena signicati-
va de fatores de deteriorao da sade. Ficou evidente nesse trabalho
uma participao diferenciada das mulheres na produo do assenta-
mento e, por conseguinte, tambm na exposio a esses fatores.
Dentre os fatores de deteriorao da sade, a exposio aos agro-
txicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se
em uma das especicidades relacionadas aos agravos de sade da po-
pulao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalha-
doras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertroa celular que
pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distr-
bios do sistema reprodutivo (MARINOVICH et al., 1997).
Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mu-
lher residente e trabalhadora rural, o que diculta a proposio de
aes adequadas a essa realidade. Em assentamentos e acampamentos
rurais, essa carncia ainda maior.
Pesquisas nacionais referentes ao tema devero ser realizadas, no
sentido de ampliar e adequar estratgias e contedos que subsidiem a
elaborao de polticas pblicas, evitando a perpetuao da invisibili-
dade das questes que determinam a boa ou a m qualidade de vida da
mulher residente e trabalhadora rural.

Sade da Mulher em Situao de Priso

Grande parte da populao presidiria compreendida pelo Sistema
Penitencirio Nacional est exposta a diversos fatores de risco sade,
ocorrendo um nmero signicativo de casos de DST/aids, tuberculo-
se, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, hepatites, traumas,
diarrias infecciosas, alm de outros problemas prevalentes na popula-
o adulta brasileira, tais como hipertenso arterial e diabetes mellitus.
Nesse contexto, identica-se a necessidade de acesso dessa popula-
o s aes de ateno sade, tanto com a implantao de aes no
nvel da ateno bsica dentro dos presdios, como pelas referncias

55
para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das de-
mandas especcas das mulheres presidirias por meio de uma ateno
diferenciada dentro do conjunto de aes do Sistema nico de Sade.
Nesse sentido, foi institudo pelos ministrios da Sade e da Justi-
a, pela Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003,
o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, que tem como
objetivo prover a ateno integral sade da populao penitenciria
brasileira.
Como a condio de sade das mulheres em situao de priso,
assim como de toda a populao compreendida pelo Sistema Peniten-
cirio Nacional, ainda pouco conhecida, est sendo elaborada a pri-
meira pesquisa, em nvel federal, sobre esse tema, que dever iniciar-se
em fevereiro de 2004. Essa pesquisa tem como objetivo dar sustenta-
bilidade ao processo de implantao do Plano Nacional de Sade no
Sistema Penitencirio.
Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenci-
ria do Estado de So Paulo, referentes a setembro de 2003, 2,7% das
pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade
mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em
relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o tr-
co de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%).
A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos
os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda
maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em
distritos policiais e cadeias pblicas para irem denitivamente a um
presdio.
Essas informaes tambm evidenciam o fato de um nmero alto
de mulheres no receberem visita (36,3%), especialmente se compa-
rado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem,
freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que
costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visi-
tas de suas companheiras). O apoio maior s mulheres vem dos lhos
(47,7% mais que o dobro do universo masculino) e da me (47,1%).

56
 tambm signicativa a presena de amigos, o dobro do que ocorre
para os homens.
A guarda dos lhos mais assumida pelas companheiras dos ho-
mens presos (86,9%) do que pelos companheiros das mulheres presas
(19,5%), sendo muito freqente que os lhos dessas mulheres quem
sob tutela dos avs maternos.
Quanto sade sexual, 76,1% das mulheres relatam ter algum
tipo de problema, e o nmero de soropositivas entre mulheres presas
(6,3%) o dobro dos homens na mesma situao.
S a partir de 2001, que foi assegurado mulher presa o direito
visita ntima do companheiro, mas essa populao feminina enfrenta
ainda srias diculdades no que diz respeito garantia desse direito.
Quanto s visitas ntimas de pessoas do mesmo sexo, no h direito
assegurado dentro do sistema prisional.

57
 Humanizao e Qualidade:
Princpios para uma
Poltica de Ateno
Integral Sade da Mulher

A humanizao e a qualidade da ateno em sade so condies

essenciais para que as aes de sade se traduzam na resoluo dos
problemas identicados, na satisfao das usurias, no fortalecimento
da capacidade das mulheres frente identicao de suas demandas,
no reconhecimento e reivindicao de seus direitos e na promoo do
autocuidado.
As histrias das mulheres na busca pelos servios de sade expres-
sam discriminao, frustraes e violaes dos direitos e aparecem
como fonte de tenso e mal-estar psquico-fsico. Por essa razo, a hu-
manizao e a qualidade da ateno implicam na promoo, reconhe-
cimento, e respeito aos seus direitos humanos, dentro de um marco
tico que garanta a sade integral e seu bem-estar.
Segundo Mantamala (1995), a qualidade da ateno deve estar refe-
rida a um conjunto de aspectos que englobam as questes psicolgicas,
sociais, biolgicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica em su-
perar o enfoque biologicista e medicalizador hegemnico nos servios
de sade e a adoo do conceito de sade integral e de prticas que
considerem as experincias das usurias com sua sade.
Humanizar e qualicar a ateno em sade aprender a compar-
tilhar saberes e reconhecer direitos. A ateno humanizada e de boa
qualidade implica no estabelecimento de relaes entre sujeitos, seres
semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos confor-
me suas condies sociais, raciais, tnicas, culturais e de gnero.

59
 A humanizao da ateno em sade um processo contnuo e de-
manda reexo permanente sobre os atos, condutas e comportamentos
de cada pessoa envolvida na relao. preciso maior conhecimento de
si, para melhor compreender o outro com suas especicidades e para
poder ajudar sem procurar impor valores, opinies ou decises.
A humanizao e a qualidade da ateno so indissociveis. A qua-
lidade da ateno exige mais do que a resoluo de problemas ou a
disponibilidade de recursos tecnolgicos. E humanizao muito mais
do que tratar bem, com delicadeza ou de forma amigvel.
Para atingir os princpios de humanizao e da qualidade da aten-
o deve-se levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:
acesso da populao s aes e aos servios de sade nos trs
nveis de assistncia;
denio da estrutura e organizao da rede assistencial, in-
cluindo a formalizao dos sistemas de referncia e contra-re-
ferncia que possibilitem a continuidade das aes, a melhoria
do grau de resolutividade dos problemas e o acompanhamento
da clientela pelos prossionais de sade da rede integrada;
captao precoce e busca ativa das usurias;
disponibilidade de recursos tecnolgicos e uso apropriado, de
acordo com os critrios de evidncia cientca e segurana da
usuria;
capacitao tcnica dos prossionais de sade e funcionrios
dos servios envolvidos nas aes de sade para uso da tecno-
logia adequada, acolhimento humanizado e prticas educati-
vas voltadas usuria e comunidade;
disponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educa-
tivos;
acolhimento amigvel em todos os nveis da assistncia, bus-
cando-se a orientao da clientela sobre os problemas apresen-
tados e possveis solues, assegurando-lhe a participao nos
processos de deciso em todos os momentos do atendimento
e tratamentos necessrios;

60
 disponibilidade de informaes e orientao da clientela, fa-
miliares e da comunidade sobre a promoo da sade, assim
como os meios de preveno e tratamento dos agravos a ela
associados;
estabelecimento de mecanismos de avaliao continuada dos
servios e do desempenho dos prossionais de sade, com
participao da clientela;
estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, contro-
le e avaliao continuada das aes e servios de sade, com
participao da usuria;
anlise de indicadores que permitam aos gestores monitorar o
andamento das aes, o impacto sobre os problemas tratados e
a redenio de estratgias ou aes que se zerem necessrias.

61
 Diretrizes da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher

O Sistema nico de Sade deve estar orientado e capacitado

para a ateno integral sade da mulher, numa perspectiva
que contemple a promoo da sade, as necessidades de sade
da populao feminina, o controle de patologias mais preva-
lentes nesse grupo e a garantia do direito sade.
A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atingir as
mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especi-
cidades das diferentes faixas etrias e dos distintos grupos po-
pulacionais (mulheres negras, indgenas, residentes em reas
urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em si-
tuao de risco, presidirias, de orientao homossexual, com
decincia, dentre outras).
A elaborao, a execuo e a avaliao das polticas de sade
da mulher devero nortear-se pela perspectiva de gnero, de
raa e de etnia, e pela ampliao do enfoque, rompendo-se as
fronteiras da sade sexual e da sade reprodutiva, para alcan-
ar todos os aspectos da sade da mulher.
A gesto da Poltica de Ateno Sade dever estabelecer
uma dinmica inclusiva, para atender s demandas emergen-
tes ou demandas antigas, em todos os nveis assistenciais.
As polticas de sade da mulher devero ser compreendidas
em sua dimenso mais ampla, objetivando a criao e amplia-
o das condies necessrias ao exerccio dos direitos da mu-
lher, seja no mbito do SUS, seja na atuao em parceria do
setor Sade com outros setores governamentais, com destaque

63
 para a segurana, a justia, trabalho, previdncia social e edu-
cao.
A ateno integral sade da mulher refere-se ao conjunto
de aes de promoo, proteo, assistncia e recuperao da
sade, executadas nos diferentes nveis de ateno sade (da
bsica alta complexidade).
O SUS dever garantir o acesso das mulheres a todos os nveis
de ateno sade, no contexto da descentralizao, hierar-
quizao e integrao das aes e servios. Sendo responsabi-
lidade dos trs nveis gestores, de acordo com as competncias
de cada um, garantir as condies para a execuo da Poltica
de Ateno Sade da Mulher.
A ateno integral sade da mulher compreende o atendi-
mento mulher a partir de uma percepo ampliada de seu
contexto de vida, do momento em que apresenta determinada
demanda, assim como de sua singularidade e de suas condi-
es enquanto sujeito capaz e responsvel por suas escolhas.
A ateno integral sade da mulher implica, para os presta-
dores de servio, no estabelecimento de relaes com pessoas
singulares, seja por razes econmicas, culturais, religiosas,
raciais, de diferentes orientaes sexuais, etc. O atendimento
dever nortear-se pelo respeito a todas as diferenas, sem dis-
criminao de qualquer espcie e sem imposio de valores
e crenas pessoais. Esse enfoque dever ser incorporado aos
processos de sensibilizao e capacitao para humanizao
das prticas em sade.
As prticas em sade devero nortear-se pelo princpio da
humanizao, aqui compreendido como atitudes e compor-
tamentos do prossional de sade que contribuam para refor-
ar o carter da ateno sade como direito, que melhorem
o grau de informao das mulheres em relao ao seu corpo
e suas condies de sade, ampliando sua capacidade de fa-
zer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida;
que promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou
no pelas equipes de sade; que busquem o uso de tecnolo-

64
 gia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em
resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao pro-
cesso de adoecimento e morte da clientela e seus familiares.
No processo de elaborao, execuo e avaliao das Poltica
de Ateno Sade da Mulher dever ser estimulada e apoia-
da a participao da sociedade civil organizada, em particular
do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua con-
tribuio tcnica e poltica no campo dos direitos e da sade
da mulher.
Compreende-se que a participao da sociedade civil na im-
plementao das aes de sade da mulher, no mbito federal,
estadual e municipal requer cabendo, portanto, s instncias
gestoras melhorar e qualicar os mecanismos de repasse de
informaes sobre as polticas de sade da mulher e sobre os
instrumentos de gesto e regulao do SUS.
No mbito do setor Sade, a execuo de aes ser pactua-
da entre todos os nveis hierrquicos, visando a uma atuao
mais abrangente e horizontal, alm de permitir o ajuste s di-
ferentes realidades regionais.
As aes voltadas melhoria das condies de vida e sade
das mulheres devero ser executadas de forma articulada com
setores governamentais e no-governamentais; condio bsi-
ca para a congurao de redes integradas de ateno sade
e para a obteno dos resultados esperados.

65
 Objetivos Gerais da Poltica
Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher

Promover a melhoria das condies de vida e sade das mu-

lheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente
constitudos e ampliao do acesso aos meios e servios de
promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade em
todo territrio brasileiro.
Contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade femi-
nina no Brasil, especialmente por causas evitveis, em todos
os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem dis-
criminao de qualquer espcie.
Ampliar, qualicar e humanizar a ateno integral sade da
mulher no Sistema nico de Sade.

67
 Objetivos Especcos e
Estratgias da Poltica
Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher

Ampliar e qualicar a ateno clnico-ginecolgica, inclusive

para as portadoras da infeco pelo HIV e outras DST:
fortalecer a ateno bsica no cuidado com a mulher;
ampliar o acesso e qualicar a ateno clnico- ginecolgica na
rede SUS.
Estimular a implantao e implementao da assistncia em pla-
nejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescen-
tes, no mbito da ateno integral sade:
ampliar e qualicar a ateno ao planejamento familiar, in-
cluindo a assistncia infertilidade;
garantir a oferta de mtodos anticoncepcionais para a popula-
o em idade reprodutiva;
ampliar o acesso das mulheres s informaes sobre as opes
de mtodos anticoncepcionais;
estimular a participao e incluso de homens e adolescentes
nas aes de planejamento familiar.
Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualicada e humani-
zada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies insegu-
ras, para mulheres e adolescentes:
construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional
pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal;
qualicar a assistncia obsttrica e neonatal nos estados e mu-
nicpios;

69
 organizar rede de servios de ateno obsttrica e neonatal,
garantindo atendimento gestante de alto risco e em situaes
de urgncia/emergncia, incluindo mecanismos de referncia
e contra-referncia;
fortalecer o sistema de formao/capacitao de pessoal na
rea de assistncia obsttrica e neonatal;
elaborar e/ou revisar, imprimir e distribuir material tcnico e
educativo;
qualicar e humanizar a ateno mulher em situao de
abortamento;
apoiar a expanso da rede laboratorial;
garantir a oferta de cido flico e sulfato ferroso para todas as
gestantes;
melhorar a informao sobre a magnitude e tendncia da mor-
talidade materna.
Promover a ateno s mulheres e adolescentes em situao de
violncia domstica e sexual:
organizar redes integradas de ateno s mulheres em situao
de violncia sexual e domstica;
articular a ateno mulher em situao de violncia com
aes de preveno de DST/aids;
promover aes preventivas em relao violncia domstica
e sexual.
Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a preveno e o
controle das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo
HIV/aids na populao feminina:
prevenir as DST e a infeco pelo HIV/aids entre mulheres;
ampliar e qualicar a ateno sade das mulheres vivendo
com HIV e aids.
Reduzir a morbimortalidade por cncer na populao feminina:
organizar em municpios plos de microrregies redes de re-
ferncia e contra-referncia para o diagnstico e o tratamento
de cncer de colo uterino e de mama;

70
 garantir o cumprimento da Lei Federal que prev a cirurgia de re-
construo mamria nas mulheres que realizaram mastectomia;
oferecer o teste anti-HIV e de slis para as mulheres includas
no Programa Viva Mulher, especialmente aquelas com diag-
nstico de DST, HPV e/ou leses intra-epiteliais de alto grau/
cncer invasor.
Implantar um modelo de ateno sade mental das mulheres
sob o enfoque de gnero:
melhorar a informao sobre as mulheres portadoras de trans-
tornos mentais no SUS;
qualicar a ateno sade mental das mulheres;
incluir o enfoque de gnero e de raa na ateno s mulheres
portadoras de transtornos mentais e promover a integrao
com setores no-governamentais, fomentando sua participa-
o nas denies da poltica de ateno s mulheres portado-
ras de transtornos mentais.
Implantar e implementar a ateno sade da mulher no climatrio:
ampliar o acesso e qualicar a ateno s mulheres no climat-
rio na rede SUS.
Promover a ateno sade da mulher na terceira idade:
incluir a abordagem s especicidades da ateno a sade da
mulher na Poltica de Ateno Sade do Idoso no SUS;
incentivar a incorporao do enfoque de gnero na Ateno
Sade do Idoso no SUS.
Promover a ateno sade da mulher negra:
melhorar o registro e produo de dados;
capacitar prossionais de sade;
implantar o Programa de Anemia Falciforme (PAF/MS), dan-
do nfase s especicidades das mulheres em idade frtil e no
ciclo gravdico-puerperal;
incluir e consolidar o recorte racial/tnico nas aes de sade
da mulher, no mbito do SUS;

71
 estimular e fortalecer a interlocuo das reas de sade da mu-
lher das SES e SMS com os movimentos e entidades relaciona-
dos sade da populao negra.
Promover a ateno sade das trabalhadoras do campo e da cidade:
implementar aes de vigilncia e ateno sade da traba-
lhadora da cidade e do campo, do setor formal e informal;
introduzir nas polticas de sade e nos movimentos sociais a
noo de direitos das mulheres trabalhadoras relacionados
sade.
Promover a ateno sade da mulher indgena:
ampliar e qualicar a ateno integral sade da mulher indgena.
Promover a ateno sade das mulheres em situao de priso,
incluindo a promoo das aes de preveno e controle de doen-
as sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV/aids nessa
populao:
ampliar o acesso e qualicar a ateno sade das presidirias.
Fortalecer a participao e o controle social na denio e imple-
mentao das polticas de ateno integral sade das mulheres:
promover a integrao com o movimento de mulheres femi-
nistas no aperfeioamento da poltica de ateno integral
sade da mulher.

72
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 Parcerias

ANMTR Articulao Nacional das Mulheres Trabalhadoras Rurais

ABEN Associao Brasileira de Enfermagem
ABENFO Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica
Articulao de Mulheres Brasileiras
Centro Brasileiro de Classicao de Doenas
Comisso Nacional de Mortalidade Materna
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conselhos de Classe (CFM, COFEN, CFP e outros)
Conselho Nacional dos Direitos da Mulher
Conselhos de Sade (Nacional, Estaduais, Municipais)
Conselho Nacional do Idoso
CONTAG Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura
CLAP Centro Latino-Americano de Perinatologia/OMS/OPAS
CRT Estadual e Regional Conselho Regional do Trabalho
DRT Delegacia Regional do Trabalho
DFID Department for International Development
FEBRASGO Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
UNFPA Fundo de Populao das Naes Unidas
FUNASA Fundao Nacional de Sade
IBAMA Inst. Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
Renovveis

79
INCRA Inst. Nacional de Colonizao e Reforma Agrria
INSS Inst. Nacional de Seguridade Social
Ministrio da Justia
Ministrio do Trabalho
Ministrio do Desenvolvimento Agrrio
Ministrio Pblico
Movimentos Sociais
Movimentos de Mulheres Negras
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
Parlamentares
REHUNA Rede Nacional pela Humanizao do Parto e Nascimento
Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Repro-
dutivos
Secretaria Especial de Direitos Humanos
SPM Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres
SEPPIR Secretaria Especial de Polticas para a Promoo da Igualdade Racial
Sociedades Cientcas (Febrasgo, Aben, Abenfo, e outras)
UNAIDS Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/Aids
UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia
UNIFEM Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher
Universidades
Veculos de comunicao

80
 A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada
gratuitamente na Biblioteca Virtual em Sade:

http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade

pode ser acessado gratuitamente na pgina:

http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS
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OS 0209/2004