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  • Bioética en Salud Pública. KOTTOW (pp33-60) PDF

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    Globalizacion y salud publica: ética y bioética global La globalizacién es un proceso dinamico y multifacético de una red de intere- se econémicos que se extiende en et ambito transnacional, fortificado por la expansi6n tecno-cientifica que moviliza el mercado de consumo de bienes y SGrlcios Para su mcjor marcha, le globalzacion-se-apoya en tratados de libre cémercio amarrados a injerencia indebida en politicas locales. Mediante acuerdos de propiedad intelectual y patentes, una politica bancaria mundial que vincula préstamos con cliusulas que favorecen la privatizacién de servicios esenciales como salud, educacién y seguridad social, tiene la globalizacién fuertes impactos sobre las culturas regionales y, en iiltima instancia, sobre la vida de todo indivi- duo. A los Estados se les reduce a cumplir una politica social y laboral anémica y limitada para mantenerse competitivos gracias a una fuerza de trabajo postergada y reducida en sus derechos gremiales de reivindicacidn. Las funciones sociales ‘més relevantes del Estado son debilitadas porque asi lo quieren los directivos del gran capital. El apoyo ideoldgico de estos complejos procesos se ha denominado slobalismo, cuyo contraintuitivo argumento principal es la intencién de equidad mundial que esta cosmoeconomia promete alcanzar. La utilizacion de nuevos estimados de la paridad de poder adquisitivo ~pur- chasing power parity (err)- que calcula el poder econémico de un pais en vez de simplemente dividir el producto nacional bruto ~gross domestic product (cbe)- por la poblacién nacional, tiene cenormes implicancias para los estimados de inequidad global y pobreza. Los nuevos niimeros muestran que la inequidad es sigificativamente mayor de lo que hasta los autores més pesimistas habian pensado. Hasta el mes pasado (Enero de 2008], la inequidad global, o la diferencia entre ingresos reales entre todos los individuos del mundo, fue estimada en alrededor de 65 puntos Gini... pero los nuevos niimeros ‘muestran que la inequidad global es de'70 puntos Gini, un nivel de inequidad jamés repistrado en parte alguna’ Las estadisticas confirman la eficacia de la globalizacion en acrecentar el lucro de la gran empresa y del capital, pero también revelan que ello ocurre a costa de Muanovic B. Developing countries worse off than once thought, Yale Global, Febrero 11, 2008, ‘un aumento de la desigualdad socioeconémica y de la crisis ambiental. Desde la sociologia arrecian las criticas de una creciente “vulnerabilidad social’, _la denuncia que los Estados debilitados reducen su gestién a ssi como asegurar el minimo de orden necesario pars los negocios, pero sin despertar temores de que puedan limitar la libertad de la compaaias plobaes[...] Una de las principales consecuencias de la nueva libertad global de movimientos es que resulta cada vez ‘mas dificil, por no decir imposible, lanzar una accién colectiva eficaz a partir de los problemas sociales® Ha sido seialado por muchos autores, notablemente A. Sen, que las taras de po- breza y desigualdad solo pueden abordarse adecuadamente cn poblaciones con regimenes democraticos, No obstante, la democracia se da de modos polimorfos ¢ insuficientes, en el mejor caso como representatividad que a su vez adolece de no provenir de una designacién democritica ~democracia elitista y competitiva-, y solo en contadas ocasiones dandose como participativa a través de consultas poblacionales, plebiscitos o la intervencién de un ombudsman. Los esfuerzos conceptuales por dar forma a una ética global intentan armo- nizar derechos humanos, democracia y justicia, creando un debate tedrico que devela la circularidad insoluble que se da entre estos tres elementos esenciales. La democracia, base fundamental de todo intento por establecer sociedades justas, requiere condiciones equitativas de representatividad y participacion, confirmando el dicho atribuido a Jane Addams*: “la cura de los males de la democracia es mis democracia” Desde que John Dewey publicara sus conferencias en la Larwill Foundation (1926) sobre su visién critica de Ia democracia, no hay grandes avances en el debate: En una palabra, las nuevas formas de accién combinada debidas al control ejercido sobre la politica actual por el régimen econémico moderno, se asemejan alos intereses dinasticos de dos siglos tras. Las mismas fuerzas que han instalado las formas de gobierno democritico, el su- fragio general, la eleccién por voto de ejecutivos y legsladores, también han traido consigo las condiciones que frenan los ideales sociales y humanitarios que requieren de la utilizacion del gobierno cofno un instrumento genuino de un pablico inclusive y genuinamente fraternal Dando un paso mas alls, Dewey insiste en vigorizar la democracia mediante la participacion directa de las personas en el espacio visible de su propia comunidad: 8 BauMaN Z. La globalizaciin. México, DR, Fondo de Cultura Econémica, 2010. InN AoDAMs (1860-1935) Activista politica y social, feminist, Premio Nobel de la Paz en 1931, bd la Paz La democracia debe comenzar en casa, y su casa es la comunidad vecinal. En una palabra, [se requiere] la expansion y el robustecimiento de la comprension y juicio personel conducentes al riqueza intelectual cumulativa y transmitida en una ‘comunidad que pueda anulas la acusacion contra la democracia basada en ignoran- ia, sesgoy liviandad de las masas,y que solo podei ser cumplida por la interaccién personal en la comunidad local’ El reconocimiento y respeto de derechos humanos solo puede darse en una democracia que integra a los marginados a la categoria de ciudadanos que son, al decir de H. Arendt, quienes han de conquistar el derecho a tener derechos. Los derechos politicos negativos de libertad de expresién y participacién en el proceso politico de la sociedad mediante el voto son el fundamento para los derechos positivos que reclaman servicios sociales basicos, nivel en el cual juega un rol esencial la justicia, La diferencia entre asistencialidad ~otorgamiento de beneficios materiales- y empoderamiento ~adquisicién de competencias nece- sarias para ser ciudadano activo y participativo- reside en que aquella puede ser entregada en ausencia de democracia, en tanto el empoderamiento solo es dable cen un sistema democritico imbuido del sentido de ecuanimidad. En cuanto a democracia en relaciones, leyes ¢ instituciones inter o transnacionales, lo menos que puede decirse es que permanecen totalmente por venir™. Pensar en la democracia global tiene escaso sustento en la realidad. La historia de Latinoamérica abunda en intervenciones forineas sobre politicas nacionales al extremo de instalar y preservar dictaduras. Mis atin, los derechos humanos han sido utilizados para prestar ayuda humanitaria, argumentando que si un pueblo esti sometido a las inclemencias y los padecimientos de un régimen totalitario y es privado de sus derechos basicos, es preciso el ejercicio externo de! asi llamado “derecho a intervencion humanitaria” que, en nombre de una “infinita justicia”, inicie acciones bélicas para imponer el Bien y destruir el Mal*”, [Los movimientos de protesta civica develan que estas guerras mas mesiénicas que santas carecen de legitimidad democratica, utilizando los derechos humanos como “una falsa ideologia universal que enmascara y legitima una politica con- creta de imperialismo Occidental, intervenciones militares y neocolonialismos* Entorpecido por criticas y negado por los hechos, el discurso de los derechos humanos universales y la globalizacion respetuosa de ellos queda restringido a ser postura ética inobjetable, si bien no universal, pero del todo incapaz.de movilizar a las sociedades o inspirar a la politica. En reconocimiento de esta debilidad se 5 Dewey. The public and its problems, Athens Usa, Ohio University Press Books, 1991, pp. 108, 109. 2” Desipa J. The last of the rogue states: The “democracy to come", opening in two turns South Atlantic Quarterly, 2004; 103 (2/3):323-341, p. 326. 5” RaNciene I Who s the subject ofthe Rights of Man? South Atlantic Quarterly, 2004; 103 (203):297-310. 3 Ziaex S. Against human rights. New Left Review, 2005; 34:1-13. 35 recurre a fundamentar una visi6n ética trascendental inspirada en la dignidad del ser humano, destacada por Kant como inherente a la persona en tanto provista de voluntad racional autnoma. Por mucho que se haya promulgado y defendido que todo ser humano, y no solo la persona, es intrinsecamente digno, el concepto es entendido como demasiado primario para ser definido, con lo cual también ha sido calificado como “inatil”™®. La dignidad de la persona humana es enfatizada por la teologia y los adeptos a la ley natural; su incorporacién al lenguaje racional y secular lo convierte en un término polisémico e indefinible, no logrando zanjar las cuestiones bioéticas donde es utilizado: muerte digna, dignidad del ser humano en los extremos de la vida, preservacién o violacién de la dignidad humana en la perspectiva de clonacion y post humanidad®. Los defensores de la importancia de conservar y aplicar el concepto de dignidad reconocen que “en tanto la dignidad humana en estos documentos {Declaraciones y Constituciones] desempefia el rol de un valor supremo del cual dependen todos los derechos y deberes, queda sin definicién explicita de su significado, contenido y fundamentos"* El discurso globalista recalca su meta de alcanzar la equidad para toda la humanidad, Es este un lenguaje vacio en tanto no se define el contenido de la justicia distributiva aspirada, en términos de necesidades, intereses, deseos, bien- estar. EI“carro de la justicia procedimental no debiera ser uncido por delante del caballo de la justicia substantiva” (cita de J. Elster), Los intereses financieros y empresariales transnacionales son una realidad que afecta a toda la humanidad, siendo aptamente descritos como globalizacién 0 ‘mundializacién de la economia que compromete las politicas nacionales ¢ inter- nacionales. Estos procesos buscan legitimarse para reducir contlictos y resistencias, insistiendo en una ideologia globalista que supuestamente fomenta y protege el bien comin y su maxima aspiracién de climinar inequidades, pese a las invaria- bles comprobaciones empiricas que la globalizacién aumenta las desigualdades y opera en forma discriminatoria, creando limites entre incluidos y excluidos, poderosos y desempoderados, reconocides ¢ ignorados, gestores y los sin voz. ‘A pesar de esta evolucién plagada de desigualdad y deterioro ecoldgico, que se viene desarrollando con ritmo acelerado en el presente milenio, persiste la idea de una ética global que pretende empoderar a la humanidad entera para hacer valer los derechos humanos tanto negatives ~de libertad~ como positives que ® Macxun R. Dignity is # useless concept. Britsh Medical Journal, 2003; 327: 1419-1420. Bueace D, Human cloning and human dignity, Reproductive BioMedizine Online ww Rbmonline.com-7Artcle/1571 on web 5 November 2004. Aecesado abril 14, 2012. © ScyunaasA. Bioethics and the question of human dignity. En Pellegrino E.D., Scuvuman ‘A. Meat T.W, (eds) Homan digi and bioethics Notre Dame, University of Note Dame Pres, 2008: 3-18, © Mien D. Principles of socal justice, Cambridge/London, Harvard University Pres, 1999: 108. 36 Lc y F satisfagan las necesidades y los intereses basicos de toda persona, en un proceso de desarrollo’ sustentable que permita utilizar racionalmente los recursos de la naturaleza y distribuirlos ecuénimemente. La bioética de ninguna manera es ajena a estas cuestiones. V.R. Potter, como. iniciador de la bioética que denominé global, profunda, de enlace, presento un “Credo biolégico” cuyos primeros acapites identifican la necesidad de un cambio radical de rumbo ético: 1) Acepto la necesidad de accién remedial urgente en un mundo plagado de crisis. 2) Acepto el hecho que la futura supervivencia y desarrollo de la humanidad, tanto cultural como biolbgica, es fuertemente condicionada por las actividades y planes de la humanidad actual® Las preocupaciones de Potter se centraron en la hegemonia de intereses cientificos indiferentes a las necesidades sociales, poniendo de ejemplo a "miembros de la industria farmacéutica que definitivamente ha excedido la decencia” en el afin por expandir su lucrativo mercado, Dicho hace més de cuatro decenios, Potter apun- taba a lo que en la actualidad es uno de los ejemplos mas crasos de globalizacion a costa del bien comin. Las multinacionales farmacéuticas, reconocidas como Ja rama mis lucrativa de la gran empresa, generan problemas de accesibilidad, abusos monopélicos y costos desregulados que agobian a los sistemas médicos y a los individuos enfermos, constituyéndose en un severo problema para la salud publica y para la bioética. La transnacionalizacién econémica y politica, con el consecuente debilita- miento de los “estados-naciones’, ha estimulado la formulacién de una confi- guracién cosmopolitica poswestfaliana. Las naciones creadas por el Tratado de ‘Westfalia (1648) con la consiguiente demarcacién territorial de la esfera ptiblic han perdido su identidad por la globalizacion, de manera que se precisaria una parte crear nuevos poderes publicos transnacionales y, por la otra, reque de los poderes publicos dar cuenta ante estas esferas publicas transnacionale: Es dificil imaginar cémo se constituiria un poder publico transnacional en cuanto a su legitimidad y poder de debate con los poderes facticos de la globali- zacion. La propuesta es del todo contraria a las ideas del pragmatismo deweyano, y deja muy desprotegidos los intereses regionales y las peculiaridades culturales de la salud publica y la bioética contextualizadas a la realidad social que les es propia. or © Porter VR. Credo bioético personal, Gaianaturales blogspot com/201 1/09/van-rensse- laer-potter html, Accesado 10 de Sulio, 2013. “+ Paasea N. Scales of justice. New York, Columbia University Press, 2009. Entre promulgacién y realidad Las disquisiciones teéricas no hacen sino ratificar, o negar, lo proclamado por Declaraciones, Convenios y Constituciones, pero carecen del pragmatismo ne- cesario para inspirar el debate bioético 0 movilizar las politicas puiblicas para disefiar las tareas a cumplir por la salud publica. Su imprecisién permite pensar en “el derecho humano a salud y cuidados de salud” como una responsabilidad doméstica que cada nacién ha de adoptar en una estrategia progresivamente realizable®, mas también da cabida, pero escasa fuerza politica, a la idea del “cuidado primario de salud como un bien puiblico global que prove a todas las ‘personas en todo lugar y tiempo de beneficios que, una vez producidos, son un gran aporte para el bienestar de las personas"*. En esta vision holistica, “la salud primaria es un derecho humano basico” sustentado en la “dignidad humana, que es lo que hace de los seres humanos ‘verdaderos’ seres humanos -la esencia de humanidad” (Ibid. p. 137). Inspiradas en creencias, estas posturas son incorregi- bles, no pueden ser contraargumentadas en una deliberacién participativa, pero si ignoradas en la Lebenswelt y en la Realpolitik. La retérica de derechos tiene escasos efectos sobre la realidad sociopolitica, posiblemente el ultimo gran llamado a una deontologia kantiana como funda mento moral universal haya sido el desarrollo del “principio de responsabilidad’ de Hans Jonas, un libro considerado como clasico en la academia, avidamente receptado en Latinoamérica, pero que no ha tenido impacto sobre la expansion tecnocientifica y sus efectos deletéreos para la ecologia y el futuro de la hu- manidad. Entre las naciones signatarias de la Carta Internacional de Derechos Humanos se producen violaciones que han de ser rectificadas por via de la proteccién judicial de derechos de salud. La ratificaci6n de un derecho basico de salud ocurre en forma solo parcial y proyectiva, en tanto su realizacion social ha de ser obtenida por litigio, como ocurre en muchas naciones latinoamerica- aa La atmésfera cultural de la tardomodernidad, con su énfasis en bienestar, emhpoderamiento individual a expensas de la proteccion estatal y el cultivo de la solidaridad, indican la conveniencia de abandonar el lenguaje de derechos y reemplazarlo por el énfasis en deberes. La insistencia en el profesionalismo y el cumplimiento de cédigos especificos ilustra, por su parte, cémo se privilegia cen demasia una estrechamente demarcada senda de obligaciones antes que dar cabida a la més extensa presentacion de derechos y sus deberes correlativos® © Dawnis N. International health inequalities and global justice. En BovLAN M. (ed) Intemational Public Health Policy and Ethics, Springer 2008:109-129. © Goapon JS Poverty human rights, and just distribution, En Bov.an M. (ed): International Public Health Policy and Ethics, Springer 2008: 131-14. © Yanan A.E., Guorren S. La lucha por los derechos de la salud. Buenos Aires, Siglo xxi Editores, Argentina, 2013, % " Vustaatott R S. Bioética y reciprocidad en el reconacimiento de derechos y deberes. Acta Bivethica, 2009;15(1):79-86. 38 ingre socia educ quisi los s: dem: firm: las ci r manc caus: (200 resul diene justic recor demiot woz cow zation, ofheat 2010;: tb por po ne- 4p para pensar ilitlad wente Tea del Vas las jon un, salud Es més realista pensar obligaciones en salud como encauzadas hacia necesi- dadles,né derechos, ampliando la mirada porque los requerimientos sanitarios y ‘TdicosBlsicos dependen, a su vez, de pobreza, desigualdad socioscondimica€ tes y ponderacién quedan sujetas a interpretacién circunstancial y discrecional: riesgo de motbilidad, dolor y malestar, disfunci6n ~en términos de discapacidad eimpedimento-, y riesgo de mortalidad®, Desde nuestra éptica regional, falta Ja explicita atencién a la necesidad de asistencia médica entendida como un deber de establecer un sistema publico competente y oportuno. Definicién y medicién de pobreza no son univocos ni estables a lo largo del tiempo, y no cabe duda que la relacion entre pobreza y nivel de ingreso ofrece una vision distor- sionada de la realidad que lleva a la conclusién politica de que basta elevar en algo eb ingreso de los desposeidos para reclasificarlos como pertenecientes a la clase media. Aseverar que la pobreza de una nacién ha disminuido substancial y duraderamente requiere haber erradicado el desempleo, redistribuido riqueza e ingresos en pos de una equidad sostenida, introduciendo y sosteniendo un Estado social que garantice las provisiones sociales esenciales: ingreso, previsién, salt, educacién. Bajo estas premisas, resulta muy dificil dar crédito a las cifras que quisieran probar la disminucién de la pobreza en Latinoamérica, la region con los sostenidamente peores indice Gini de distribucién”™. Exhaustivos estudios demuestran que en paises de menor inequidad las diferencias en jerarquia social se asocian a desigualdad de riesgos a padecer una serie, de enfermedades, con- firmando que “la salud puede determiner la posicién socioeconémica, asi como las circunstancias afectan a la salud”’! Demostradamente, la pobreza enferma y Ia enfermedad empobrece, confir mando que Is inopia produce inequidades en salud cuyo deterioro, a su vez, es causante de desigualdades socioeconémicas”. En un celebrado informe de la oms (2008) queda establecido que la “causa de todas las causas” de inequidad en salud resulta de la “desigual distribuci6n tanto global como nacional de poder, ingreso, bienes y servicios"”, La propuesta de alcanzar, en el plazo de una generacién, justicia social y respeto por los derechos relacionados con salud se basa en tres recomendaciones”: © Acutson RM. The definition and identification of need for health care, Journal of Epi dernology and Community Health, 1978;32:10-15, Townsend P. The meaning of poverty. The British Journal of Sociology, 2010; 61(S1)-85- 102 7 Manwor M. Social causes of socal inequalities in health. En ANANO, &, Pever,F, Sen, A. (eds); Public health, ethics, and equity. Oxford, Oxford University Press 2006: pp. 37-61 %Wacstarr A. Poverty and health sector inequalities Bulletin ofthe World Health Organ avin, 2002;80(2):97-105, "sou. Closing the gap in a generation’ healt equity through actions on the scial determinants of health. Informe final dela Comision sobre Determinantes Sociales de Salud, Ginebra, oms, 2008, "Gunny J The wo Commission on Social Determinants of Health, Critical Public Health, 2010;20(1):1-4 + Mejorar las condiciones cotidianas de vida + Abordar la inequitativa distribucién de poder, dinero y recursos ‘Mensurar y entender el problema y evaluar el impacto de actividades y ac- ciones El Informe recoge abundante evidencia que la globalizacién econémica se vincula con “dramaticos” aumentos de desigualdad social y diferencias en salud pobla- ional, una relacién que a todas luces es bidireccionalmente causal. Concluye que estas disparidades son injustas y evitables, y propone incrementar el caudal de conocimiento y mejorar la Gobernanza Global en Salud ~Global Health Governance-, medidas ambas dilatorias e inconsecuentes, ya que el Informe re- conoce haber acopiado suficiente informacion para dar solidez a su contenido, y reconociendo asimismo que denunciar los efectos deletéreos de la globalizacion es ontradictorio con plantear politicas globales de reparacién, desconociendo la diversidad de valores ¢ intereses corporativos involucrados: “Pese al fuerte énfasis de la cspx en revisar conocimientos actuales y analizar evidencia disponible, el impulso a la agenda [de alcanzar la meta de equidad en salud] proviene tanto de la batalla por valores ¢ ideas, como de evidencias". Para Latinoamérica, la batalla no pasa tanto por la escasez de recursos como por la deficiente voluntad politica de priorizar necesidades sociales ‘A medio camino entre la propuesta internacional Milenium Developmental Goals (2000) y el afio 2015 en que las metas de reducir pobreza y desnutricion a la mitad, la mortalidad infantil en °/s y la mortalidad materna en ¥%4, ademas de controlar enfermedades transmisibles como vit/siba, tuberculosis y malaria | debieran ser alcanzadas, ya esta claro y reconocido que no se cumplirin; este | incumplimiento no se debe a falta de conocimientos o herramientas técnicas, sino a escasa voluntad politica y de recursos disponibles. El compromiso de en- tregar un 0,7% del ingreso nacional a ayuda externa solo ha sido cumplido por cinco paises del norte de Europa, y probablemente sufre mayores rezagos desde la crisis financiera internacional La penosa realidad global, mantenida y agravada por factores transnacionales { 5, no obstante, materia de resolucién a nivel nacional y local, esclarecida por tuna bioética de realizacion al amparo de los conocimientos y el apoyo a empo- deramientos de gestién para la salud publica. La bioética comienza a pulsar las ccuestiones colectivas que habia soslaydo por su dedicacién a temas clinicos, su falta de imaginacién por abordar asuntos biomédicos incluyendo la investigacién en animales y con seres humanos, su academismo sordo a la exigencia marxiana de volcarse hacia la realidad ™ Let K. How do we move forward on the social determinants of health: the global gover- nance challenges. Critical Public Health, 2010, 20(1}; 5-14. % Nuuuis-Karp C. The knowledge is there to achieve development goal, but is the will? Bulletin ofthe World Health Organization, 2004; 82(10), 804-805. 40° Lasalud publica, por su parte, sufre el impacto de la desestatizacién, el avance de la Nueva Salud Publica, y la desorientacién de una epidemiologia que oscila entre la defensa de ensayos controlados en busca de mecanismos causales proxi- males”, y la transicin a una epidemiologia social que encare las causas distales de inequidad en salud y la necesidad de investigar el impacto de desigualdades relativas y absolutas sobre la vida de las personas’*. Los inicios de una epidemiolo- gia con visiones soctales se encuentran sumidos en una marafa de desencuentros, comenzando por el “debate sobre ingresos” que baraja la hipotesis del ingreso re- lativo en economias présperas como causa de diferencias en expectativas de vida, dejando en la sombra la falta absoluta, no comparativa, de ingresos minimos que impacta sobre las expectativas de vida individuales mucho més severamente que los desniveles menores en sociedades mas ecudnimes. La curva de Preston muestra tun crecimiento vertical de las expectativas de vida hasta 70 aftos mientras el m8 aumenta hasta un nivel de USS6,000-8.000, para luego estabilizarse entre 70 y £80 afios en tanto el Pm va creciendo hasta cuadruplicarse. La medicion de expec- tativas de vida es demasiado cruda para dar luces sobre el estado de salud en que se vive, y no reconoce que los valores del rs dicen poco sobre la distribucion de ingresos al interior de una sociedad. Diversos analisis reclaman que la fragilidad de los datos que correlacionan ingreso con expectativas de vida deja desatendidas las “vias psicosociales en las determinantes sociales de salud”. Traducido a la pro- blematica de salud, es obvio que la poblacién mis pobre se debate en un déficit, de servicios sociales y de asistencia médica, Victimas de privaciones materiales absolutas, los desposeidos son mas susceptibles a enfermar y morir precozmente, debiendo considerarse que la enfermedad es por su parte una importante causa de disfuncionalidad que impide salir del circulo vicioso de la pobreza, Entre los mas pudientes, teniendo cubiertas sus necesidades basicas, juegan un rol patogeno las disparidades relativas de ingreso y de estatus social, El afin por satisfacer deseos y cultivar intereses propios, al quedar incumplidos generan una via psicosocial de enfermedad y reduccidn de expectativas de vida" olitico de fortalecer la economia y robustecer la competencia resolverin le desigualdades més cr feamiento ~educacion y capacitacibn— Rorinian K.J,, ADAM H-O,, "ichopoulos D. Should the mission of epidemiology include the eradication of poverty? The Lancet, 1998; 352(5): 810-813. 1 “Winxinson R.G. The epidemiological transition: From material scarcity to social disad- vantage? Daedalus, 1994; 123(4): 61 ® _ Snsenavasan G Ethics and epidemiology: The income debate. Public Health Ethics, 2008; 20): 45-52 © Manator M. Social causes of social inequalities in health. En ANAND, S, Pere F, SEN A. (eds): Public health, ethics, and equity, Oxford, Oxford University Press, 2006: pp. 37-61, que permita a toda persona ser més independiente e inmune a los aspectos més lesivos de los determi ites SOCIoeCOnOMICOS. Para Ia salud publica de paises menos avehtajados las tareas propuestas pa- lidecen frente a la necesidad de ir mas alla de eliminar la pobreza para reducir drasticamente las desigualdades de ingreso y de acceso a servicios bisicos en el subcontinente latinoamericano maculado por los peores indices Gini del orbe. Noes suficiente que la salud piiblica reconozca una y otra ver. ese factor distal y de dificil acceso en un mundo global que exacerba desigualdades y privaciones; ha de abocarse en forma urgente a los factores proximales o intermedios que le reclaman fortalecer sus tareas de prevencién y asistencia médica como servicios piblicos que no pueden sino estar en manos del Estado. Alentender pobreza como la incapacidad de solventar las necesidades basicas de la existencia y la falta de competencias para superar estas falencias, quedaré claro que el rol protector del Estado. consiste en asegurar la provision de las necesidades fundamentales, La ideologia que pretende relativizar el concepto de necesidad como algo arbitrario, subjetivo y variable, se niega a reconocer la existencia de requerimientos orginicos impostergables, anclados en el desarrollo y mantencién del cuerpo humano. La miseria humana consiste en la imposibili- dad de cubrir esas necesidades esenciales, como fria y solo esquematicamente se demuestra en diferencias de expectativas de vida de 76,4 afios en comunidades prosperas, al lado de 27 naciones que tienen expectativas de vida inferiores en 15 afios al promedio global de 67 afios*. Consecuentemente, las necesidades corpéreas son universalmente reconocidas sin que un derecho primario, el debate internacional o una politica global hayan mejorado las privaciones vitales, mas bien desviando la atencién hacia discursos de bienestar y felicidad. Las falencias develadas por la sociologia y las prioridades de valores resal- tadas por la bioética demandan de la salud publica el robustecimiento directo y activo de la salud poblacional, sin refugiarse en la impotencia ante el poder globalizador ni excusarse porque la voluntad politica la mantenga reducida al incumplimiento de sus tareas sociales y en dependencia de la mano privada. El fpmento de sistemas mixtos de salud no asegura una proteccién integral a los necesitados y entrega los servicios médicos privados a los avatares del mercado ‘que pervierten la ley de oferta/demanda encareciendo sus prestaciones mientras mayor y més urgente sea la demanda, En Latinoamérica conviven en una misma sociedad los menesterosos y los privilegiados, hay falencias absolutas de ingreso, pero también ingresos altos que generan malestares comparativos como causa de enfermedad, hay globalizacion expansiva asi como histérico-colonial®. La interpretacién de “determinantes socia- *t Sreenivasan G. Justice, inequality, and health. Stanford Encyclopedia of Philosophy. http:// plato stanford eduentriesjustice-inequality-health/(Accesado 15-06-2013) Punto imporeante,considerando que pensadores como. Pogge propician la equidad ‘como mecanismo compensatrio dea deudahistoricaconraia pr intervenionescolonizadoras | | | | o eae n awor

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