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ais do que uma compilao de conceitos e teorias, este

M livro um manual prtico, para ser utilizado a todo


momento. A maior gratificao dos editores, tradutores,
revisores e demais componentes da equipe, que no poupou
competncia e dedicao para que ele se materializasse, ser Terceira Edio
quando, dentro de algum tempo, encontrarem um colega em
uma enfermaria de hospital consultando um livro azul cheio de
orelhas nas pginas, evidenciando o constante manuseio.

Editor Responsvel

Lubos Sobotka
^

Editor Responsvel
Lubos Sobotka

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Mais um lanamento:

Editores Convidados

Simon P. Allison
Peter Frst
Rmy Meier
Marek Pertkiewicz
Peter Soeters
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A editora e os autores deste livro investiram os maiores esforos para assegurar dados corretos e informaes precisas.
Entretanto, por ser a nutrio clnica uma cincia em permanente evoluo, recomendamos aos nossos leitores recorrer
bula dos medicamentos e outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendaes contidas no livro
em relao s condies clnicas de cada paciente.

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Do original:
Basics in Clinical Nutrition
Copyright Publishing House Galn

Bases da Nutrio Clnica


Copyright 2008 Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral

ISBN 978-85-7771-014-0

Todos os direitos reservados.


expressamente proibida a reproduo desta obra, no todo ou em partes,
sem a autorizao por escrito da Editora.

Produo
Equipe Rubio

Capa
Bernard Design

Editorao eletrnica
EDEL

Sobotka, Lubo (ed.)


Bases da nutrio clnica. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.

Inclui bibliografia.
ISBN: 978-85-7771-014-0

1. Nutrio clnica. 2. Dietoterapia. I. Faintuch, Joel (ed.). II. Barbosa e Silva, Maria Cristina G.
(ed.) III. Ttulo.

CDD 615.854

Editora Rubio Ltda.


Av. Churchill, 97/203 Castelo
20020-050 Rio de Janeiro RJ
Telefax: (21) 2262-3779 2262-1783
E-mail: rubio@rubio.com.br
www.rubio.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

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EDITOR RESPONSVEL
Lubo Sobotka, MD, PhD
Professor de Clnica Mdica,
Chefe do Departamento de Cuidados Metablicos e Gerontologia,
Faculdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Krlov, Repblica Checa

EDITORES CONVIDADOS
Simon P. Allison, MD, FRCP
Professor de Nutrio Clnica,
Unidade de Nutrio e Investigao Clnica, Hospital Universitrio,
Nottingham, Reino Unido

Peter Frst, MD, PhD


Professor de Bioqumica Nutricional,
Instituto de Cincia Nutricional, Universidade Rheimische Friedrich-Wilhelms,
Bonn, Alemanha

Rmy F. Meier, MD
Professor Associado de Clnica Mdica,
Chefe do Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio,
Hospital Universitrio, Liestal, Sua

Marek Pertkiewicz, MD, PhD


Professor Associado de Cirurgia,
Departamento de Nutrio e Cirurgia, Universidade Mdica de Varsvia,
Hospital Universitrio Prof. W. Orlowski, Varsvia, Polnia

Peter B. Soeters, MD, PhD


Professor de Cirurgia,
Departamento de Cirurgia, Hospital Acadmico de Maastricht,
Maastricht, Holanda

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Co-editores

Simon P. Allison, MD, FRCP Nicolaas E. P. Deutz, MD, PhD


Professor de Nutrio Clnica, Unidade de Nutrio e Investiga- Professor Associado, Departamento de Cirurgia, Universidade
o Clnica, Hospital Universitrio, Nottingham, Reino Unido. de Maastricht, Holanda.

Karin Barendregt, MSc Erno Dardai, MD, PhD


Nutricionista da Equipe de Suporte Nutricional. Chefe do Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva,
Departamento de Diettica, Hospital Acadmico de Maastricht, Hospital St. Stephen, Budapest, Hungria.
Maastricht, Holanda.
Wilfred Druml, MD
Michael I. Barnett, PhD, FR PharmS, DSc Professor de Clnica Mdica, Departamento de Medicina III,
Escola Galesa de Farmcia, Universidade de Cardiff, Cardiff, Diviso de Nefrologia, Universidade de Viena e Hospital Geral
Reino Unido. de Viena, ustria.

Mette M. Berger, MD, PhD Stanley J. Dudrick, MD, FACS


Unidade de Terapia Intensiva Cirrgica e Centro de Queimados, Professor de Cirurgia, Chefe do Departamento de Cirurgia e Diretor
Departamento de Cirurgia, CHUV, Lausanne, Sua. do Programa de Cirurgia, Hospital St. Marys, Waterbury, Escola
de Medicina da Universidade Yale, New Haven, CT, USA.
Gyorgy Bodoky, MD, PhD
Professor de Oncologia, Departamento de Oncologia, Hospital Yves M. Dupertuis, PhD
Universitrio St. Laszlo, Budapest, Hungria. Bilogo, Departamento de Nutrio Clnica, Hospital Universi-
trio de Genebra, Sua.
Federico Bozzetti, MD
Chefe do Departamento de Cirurgia, Hospital de Prato, Prato, Eric Fontaine, MD, PhD
Itlia. Professor associado de Clnica Mdica, Departamento de
Medicina Aguda Especializada, Unidade de Nutrio Parenteral,
Maria E. Camilo, MD, PhD Universidade Joseph Fourier, Grenoble, Frana.
Professora de Medicina e Nutrio, Chefe da Unidade de
Pesquisa em Nutrio e Metabolismo, Instituto de Medicina Peter Frst, MD, PhD
Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Professor de Bioqumica Nutricional, Instituto de Cincia
Lisboa, Portugal. Nutricional, Universidade Renana Friedrich-Wilhelms, Bonn,
Alemanha.
Yvon A. Carpentier, MD
Professor de Bioqumica Patolgica e Nutrio, Diretor, Labora- Wim G. van Gemert, MD, PhD
trio L. Deloyers de Cirurgia Experimental, Universidade Livre Cirurgia Colorretal, Gastrintestinal e Peditrica, Hospital Aca-
de Bruxelas, Blgica. dmico de Maastricht, Holanda.

Ren L. Chiolro, MD, PhD Laurence Genton


Professor de Clnica Mdica, Unidade de Terapia Intensiva Cirr- Research Fellow, Departamento de Nutrio Clnica, Hospital
gica, Departamento de Cirurgia, CHUV, Lausanne, Sua. Universitrio de Genebra, Sua.

Allan Cosslett, PhD, BPharm, MRPharmS Olivier Goulet, MD, PhD


Professor Assistente, Escola Galesa de Farmcia, Cardiff, Professor de Pediatria, Departamento de Gastroenterologia,
Reino Unido. Hospital Necker Enfants Malades, Paris, Frana.

Luc Cynober, PharmD, PhD Robert F. Grimble, BSc, PhD, RNutr


Professor de Nutrio Biolgica, Laboratrio de Bioqumica Professor de Nutrio, Diviso de Origens Desenvolvimentais
Place Du Parvis Notre-Dame, Laboratrio de Biologia Nutricional, da Sade e da Doena, Escola de Medicina, Universidade de
Universidade de Paris 5, Paris, Frana. Southampton, Reino Unido.

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Folke Hammarqvist, MD, PhD Herbert Lochs, MD, PhD
Professor Associado de Cirurgia, Departamento de Cirurgia e Professor de Clnica Mdica, Chefe da Clnica de Gastroente-
Gastroenterologia, Hospital Universitrio Karolinska Huddinge, rologia, Hepatologia e Endocrinologia, Charit, Universidade
Centro para Cincia da Sade, Instituto Karolinska, Estocolmo, Humboldt, Berlim, Alemanha.
Sucia.
Jan Mank, MD, PhD
Laszlo Harsanyi, MD, PhD Departamento de Cuidados Metablicos e Gerontologia, Fa-
Professor Associado de Cirurgia, 1o Departamento de Cirurgia, culdade de Medicina, Universidade Charles, Hradec Krlov,
Faculdade de Medicina, Universidade Semmelweis, Budapest, Repblica Checa.
Hungria.
Maarten F. von Meyenfeldt, MD, PhD
Pat Howard Professor de Oncologia Cirrgica, Departamento de Cirurgia,
Chefe do Servio de Nutrio e Diettica, United Bristol Health- Hospital Acadmico Maastricht, Holanda.
care NHS Trust, Enfermaria Real de Bristol, Reino Unido.
Michael M. Meguid, MD, PhD
Professor de Cirurgia Geral e Oncolgica, Departamento de
Philippe Jolliet, MD
Cirurgia, Programa de Neurocincia, Universidade Mdica SUNY
Professor Associado, Unidade Intensiva Mdica, Hospital
Upstate, Syracuse, NY, USA.
Universitrio de Genebra, Sua.
Rmy F. Meier, MD
Cora F. Jonkers-Schuitema, RD Professor Associado de Clnica Mdica, Chefe do Departamento
Nutricionista da Equipe de Suporte Nutricional, Centro Mdico de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio, Hospital Univer-
Acadmico, Amsterdam, Holanda. sitrio, Liestal, Sua.

Luiza Kent-Smith, RD, PhD Stefan Mhlebach, PhD


Professora Acadmica e Chefe Acadmica, Faculdade de Nutri- Professor de Farmacologia e Farmcia Hospitalar, Faculdade
o e Cincia dos Alimentos, Universidade do Porto, Portugal. de Medicina, Universidade da Basilia, Chefe da Farmcia
Hospitalar, Hospital Cantonal Aarau, Sua.
Berthold Koletzko, MD
Professor de Pediatria, Chefe da Diviso de Nutrio e En- Ton Naber, MD, PhD
fermidades Metablicas, Hospital Peditrico Dr. von Hauner, Professor Associado de Nutrio Clnica, Departamento de
Universidade de Munique, Alemanha. Gastroenterologia e Hepatologia, Faculdade de Medicina, Centro
Mdico Universitrio Nijmegen, Holanda.
Jens Kondrup, MD, Dr Med Sci
Professor de Nutrio Clnica, Departamento de Nutrio Marek Pertkiewicz, MD, PhD
Humana, Universidade Real Veterinria e Agrcola Frederiks- Professor Associado de Cirurgia, Departamento de Nutrio e
berg C, Mdico Snior, Unidade de Nutrio Clnica, Hospital Cirurgia, Universidade Mdica de Varsvia, Hospital Universi-
Universitrio Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca. trio Prof. W. Orlowski, Varsvia, Polnia.

Claude Pichard, MD, PhD


Alessandro Laviano, MD
Professor de Nutrio, Departamento de Nutrio Clnica,
Professor Assistente de Clnica Mdica, Departamento de
Hospital Universitrio de Genebra, Sua.
Clnica Mdica, Universidade La Sapienza, Roma, Itlia.
Mathias Plauth, MD
Xavier Leverve, MD, PhD Professor de Clnica Mdica, Chefe do Departamento de Medi-
Professor de Nutrio, Laboratrio de Bioenergtica Fundamen- cina Interna, Hospital Comunitrio Dessau, Alemanha.
tal e Aplicada, Universidade Joseph Fourier, Grenoble, Diretor
Cientfico, Instituto Nacional de Nutrio Humana e Segurana John W. L. Puntis, BM (Hons), DM, FRCP, FRCPCH
dos Alimentos, Paris, Frana. Consultor em Gastroenterologia Peditrica, Enfermaria Geral de
Leeds, Yorkshire, Reino Unido.
Olle Ljungqvist, MD, PhD
Professor Associado de Cirurgia, Chefe do Centro de Doena Comasia A. Raguso, MD
Gastrointestinal, Instituto Karolinska, Hospital Ersta, Estocolmo, Residente Chefe, Departamento de Nutrio Clnica, Hospital
Sucia. Universitrio de Genebra, Sua.

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Jacques A. Romand Rebecca Stratton, BSc (Hons), PhD, SRD
Professor Associado, Unidade Intensiva Cirrgica, Hospital Senior Research Fellow, Instituto de Nutrio Humana, Escola
Universitrio de Genebra, Sua. de Medicina, Universidade de Southampton, Reino Unido.

Hans P. Sauerwein, MD tepn Svaina, MD, PhD


Professor de Metabolismo Energtico, Departamento de Professor de Clnica Mdica, Chefe do 3o Departamento de
Endocrinologia e Metabolismo, Centro Mdico Acadmico, Clnica Mdica, Faculdade de Medicina I, Universidade Charles,
Amsterdam, Holanda. Praga, Repblica Checa.

Bruno Szczygiel, MD, PhD


Alan Shenkin, PhD, BSc, FRCP, FRC Path
Professor de Cirurgia, Departamento de Nutrio Humana,
Professor de Qumica Clnica, Chefe do Departamento de Qu-
Universidade Mdica de Varsvia, Polnia.
mica Clnica, Universidade de Liverpool, Reino Unido.
Luc Tappy, MD
Annemie M. W. J. Schols, PhD Professor de Fisiologia, Chefe do Departamento de Fisiologia, Es-
Professor de Nutrio e Metabolismo em Doenas Crnicas, cola de Biologia e Medicina, Universidade de Lausanne, Mdico
Departamento de Medicina Respiratria, Hospital Acadmico Consultor, Diviso de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo,
de Maastricht, Holanda. Hospital Universitrio de Lausanne, Sua.

Antonio Sitges-Serra, MD, FRCS Maurits F. J. Vandewoude, MD, PhD


Professor de Cirurgia, Chefe do Departamento de Cirurgia, Professor de Clnica Mdica, Departamento de Geriatria, Facul-
Hospital Universitrio del Mar, Universidade de Barcelona, dade de Medicina, Universidade de Anturpia, Blgica.
Espanha.
Jan Wernerman, MD, PhD
Lubo Sobotka, MD, PhD Professor de Anestesiologia, Departamento de Anestesiolo-
Professor de Clnica Mdica, Chefe do Departamento de Cui- gia e Cuidados Intensivos, Hospital Huddinge Universidade
Karolinska, Centro para Cincia Cirrgica, Instituto Karolinska,
dados Metablicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina,
Estocolmo, Sucia.
Universidade Charles, Hradec Krlov, Repblica Checa.
Klaas R. Westerterp, PhD
Peter B. Soeters, MD, PhD Professor de Energtica Humana, Departamento de Biologia
Professor de Cirurgia, Departamento de Cirurgia, Hospital Humana, Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de
Acadmico de Maastricht, Maastricht, Holanda. Maastricht, Holanda.

Zeno Stanga, MD Zdenek Zadk, MD, PhD


Chefe de Nutrio Clnica, Diviso de Endocrinologia e Diabetes, Professor de Clnica Mdica, Departamento de Cuidados Me-
Departamento de Clnica Mdica Geral, Hospital Universitrio, tablicos e Gerontologia, Faculdade de Medicina, Universidade
Berna, Sua. Charles, Hradec Krlov, Repblica Checa.

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EDITORES DA 3a EDIO, EM PORTUGUS
Joel Faintuch
Maria Cristina G. Barbosa e Silva

COMISSO EDITORIAL DO LIVRO

Ricardo Rosenfeld
Valria Abraho

COORDENAO CIENTFICA E
SUPERVISO GERAL DA EDIO BRASILEIRA

Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE)

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Diretoria SBNPE 2006/2007

Diretoria Geral Comit da criana e do adolescente


Presidente: Ricardo Rosenfeld (RJ) Presidente: Rubens Feferbaum (SP)
Vice-presidente: Jos Vicente N. Spolidoro (RS) Vice-presidente: Izaura Merola Faria (PR)
Secretrio: Mrio Ccero Falco (SP) Secretrio: Artur Figueiredo Delgado (SP)
Tesoureiro: Paulo Csar Ribeiro (SP)
Segundo secretrio: Odery Ramos (PR) Comit educacional
Segundo tesoureiro: Valria Abraho (RJ) Jos Raimundo Azevedo (MA)
Carlos Daniel Magnoni (SP)
Defesa profissional Antonio Carlos L. Campos (PR)
Mdicos: Celso Cukier (SP)/Andr Luiz Baptiston Maria Cristina G. B. Silva (RS)
Nunes (SP) Suely Itsuko Ciosak (SP)
Enfermeiro: Maria Isabel P. Freitas (Ceribelli) (SP) Consuelo Helena Aires de Freitas (CE)
Farmacutico: Flavio P. Salmin (SP) Marcia de Souza Antunes (RJ)
Nutricionista: Rita Maria de Medeiros (RN) Bianca Waruar Paulo Lobo (RJ)
Simone Cortes Coelho (RJ)
Comit de farmcia Maria Goretti P. de Arajo Burgos (PE)
Presidente: Gisele Resque Viera (AM)
Comit consultivo
Vice-presidente: Debora C. Silva Ribeiro (RJ)
Medicina: Silvio Jos Lucena Dantas/Robson Freitas
Secretria: Iara M. Franzen Aydos (RS)
Moura
Nutrio: Rosilene Lima Pinheiro/Cristina Martins
Comit de nutrio
Farmcia: Ana Maria da Silveira Rodrigues/Claudete
Presidente: Rosilene de Lima Pinheiro (RJ)
J. Laux
Vice-presidente: Sandra Regina Justino da
Enfermagem: Leticia Serpa (SP)/Rosilda Mendes
Silva (PR) Silva (MA)
Secretria: Maria Auristela M. Coelho (CE)
Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Comit de enfermagem Editores: Joel Faintuch e Mrio Ccero Falco
Presidente: Jaqueline Almeida G. Barbosa (MG)
Vice-presidente: Claudia Satiko Matsuba (SP) Home-page
Secretria: Maria do Rosrio Unamuno (SP) Valria Abraho

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Tradutores

Alex Lima Sobreiro Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de


Residncia em Cirurgia Geral pelo Hospital Beneficncia Portuguesa Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Rio de Janeiro. Mdica da ETERNU/Equipe de Terapia Nutricional do Rio de
Mdico da ETERNU Equipe de Terapia Nutricional Rio de Janeiro.
Janeiro. Mdica Rotina do CTI do Hospital CardioTrauma Rio de Janeiro.

Ana Paula Dames Olivieri Celso Cukier


Graduada em Nutrio pela Universidade Gama Filho (UGF). Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal Flumi- de So Paulo (FMUSP).
nense (UFF). Mdico Assistente colaborador da disciplina de Gastroenterologia
Nutricionista responsvel pela Terapia Nutricional do Hospital Badim Cirrgica da Escola Paulista de Medicina.
ETERNU e Home Care. Diretor do Instituto de Metabolismo e Nutrio (IMeN).
Andr Luiz Baptiston Nunes
Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas Cludia Balhesteiro Marchese
(Unicamp). Nutricionista formada pelo Instituto Metodista de Educao e
Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasileira de Cultura.
Medicina Intensiva (AMIB). Ps-graduada em Nutrio Clnica pela Unisinos e Administrao
Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela Sociedade Hospitalar pela PUC-RS.
Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva. Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Residncia Mdica em Clnica Mdica e UTI no HC da Unicamp. Professora de Ps-graduao em Dietoterapia nos Ciclos da Vida
Coordenador Mdico da UTI-A do HMCS Santana So Paulo. da UNIVATES.
Coordenador Clnico da EMTN do HMSC Santana So Paulo. Professora da NTR Cursos.
Nutricionista do Centro de Terapia Intensiva e do Centro de Trans-
Artur F. Delgado plantes e Sade do Rim do Hospital Me de Deus.
Mestre e Doutor em Cincias pela Faculdade de Medicina da Membro da EMTN do Hospital Me de Deus.
Universidade de So Paulo (FMUSP).
Coordenador da UTI e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutri- Claudia Satiko Takemura Matsuba
cional do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade Enfermeira, com Habilitao em Enfermagem e Obstetrcia pela
de Medicina da Universidade de So Paulo. Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Estgio de aprimoramento no Ibaraki Childrens Hospital (Japo).
Hospital e Maternidade Assuno de So Bernardo do Campo. Ps-graduao em Metodologia da Ao Docente pela Universidade
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Estadual de Londrina (UEL).
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Ps-graduao em Enfermagem em Unidade de Terapia pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
Bianca Waruar Lobo
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Farmacutica da empresa Nutri Ente (RJ).
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Professora Auxiliar dos cursos de Ps-graduao em Nutrio
Mestrado em Enfermagem na rea da Sade do Adulto e do Idoso
Enteral e Parenteral, Nutrio Clnica e Nutrologia do Instituto de
pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Nutrio da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro.
Membro do Comit de Enfermagem da SBNPE.
Especialista em Terapia Nutricional pela Santa Casa da Misericrdia
do Rio de Janeiro.
Mestre em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Daniel Magnoni
Rio de Janeiro (UFRJ). Mdico graduado pela Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp).
Carmem T. C. Leite Cardiologista, nutrlogo do Instituto de Metabolismo e Nutrio
Mdica. Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasi- (IMeN).
leira de Medicina Intensiva (AMIB). Mestre pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

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Denise Machado Morcillo Flvia Zulin
Graduada em Nutrio pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Enfermeira do CTI-A do Hospital Israelita Albert Einstein So
Coordenadora do Servio de Nutrio do Hospital Dr. Badim de Paulo.
2002 a 2007. Especialista em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da
Coordenadora da unidade Amil da empresa Visione Servios de Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Alimentao. Graduada pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita
Albert Einstein So Paulo.
Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima
Graduao em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco Gisele Resque Vieira
(UFPE). Farmacutica Hospitalar formada pelo Centro de Ensino Superior
Mestranda em Nutrio pela UFPE. do Par (CESUPA).
Especialista em Nutrio pela UFPE. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral Enteral pela So-
Residncia em Nutrio na rea de Cirurgia Gstrica. ciedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Nutricionista do Hospital das Clnicas da UFPE. Professora do Instituto de Nutrio da Santa Casa da Miseri-
crdia do Rio de Janeiro.
Deolinda Maral Vieira dos Santos Presidente do Comit de Farmcia da SBNPE.
Graduao em Enfermagem pela Universidade Gama Filho (UGF). Mestre em Patologia Tropical pela Universidade Federal do
Mestre em Enfermagem pela Universidade de Campinas (Unicamp). Amazonas (UFAM).
Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade So Camilo.
Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Faculdade So Iara Maria Franzen Aydos
Camilo. Farmacutica Bioqumica pela Universidade Federal do Rio Grande
Habilitada em Enfermagem Obsttrica. do Sul (UFR-GS).
Habilitada em Licenciatura. Especialista em Controle de Infeco Hospitalar pelo MEC-MS.
Enfermeira do Hospital Novo Atibaia So Paulo. Especialista em Oncologia pela Sociedade Brasileira de Farmacu-
ticos em Oncologia (SOBRAFO).
Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Socie-
Dirce Akamine
dade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Farmacutica bioqumica formada pela Faculdades de Cincias
MBA em Gesto Empresarial pela Fundao Getulio Vargas (FGV).
Farmacuticas da Universidade de So Paulo (FCF-USP).
Mestre em Cincias dos Alimentos pela FCF-USP.
Izaura Merola Faria
Graduao em Medicina pela Universidade Federal do Paran
Eduardo Eiras Moreira da Rocha
(UFPR).
Coordenador Mdico das Equipes Multiprofissionais de Terapia
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Nutricional do Hospital dos Servidores do Estado e do Hospital
(SBP).
Copa DOr Rio de Janeiro.
Especialista em Medicina Intensiva Peditrica pela Associao
Diretor Tcnico da NUTROCLIN/RJ Clnica So Vicente Rio
Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB).
de Janeiro.
Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Presidente da Sociedade Paranaense de Nutrio Parenteral e
Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina
Enteral (SPNPE).
Intensiva Brasileira (AMIB).
Vice-presidente do Departamento Cientfico da Criana e do
Especialista em Gastroenterologia pela 1a Clnica Mdica da Faculda- Adolescente da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e
de de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Enteral (SBNPE).
Fellow em Pesquisa Clnica e Experimental pelo Servio de Cirurgia Ge- Coordenadora Tcnica da EMTN do Hospital Pequeno Prncipe de
ral e Torcica da Universidade de Duke Carolina do Norte EUA. Curitiba Paran.
Coordenadora Tcnica e Clnica da EMTN do Hospital e Maternidade
Edwin Carlos Stormovski Rojas Balderrama Santa Brgida de Curitiba Paran.
Residncia em Cirurgia Geral no Hospital da Cruz Vermelha
Curitiba. Joel Faintuch
Residncia em Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital Univer- Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Facul-
sitrio Evanglico de Curitiba (HUEC). dade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Ps-graduao em Medicina Ocupacional pela Universidade Federal Chefe do Programa de Residncia Mdica em Nutrologia do Hospital
do Paran UFPR. das Clnicas da FMUSP So Paulo.
Mdico Assistente da EMTN do HUEC. Editor Chefe da Revista Brasileira de Nutrio Clnica.

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Jos Vicente Noronha Spolidoro Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos
Mdico pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Graduao em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco
Sul (PUC-RS). (UFPE).
Residncia em Pediatria no Hospital da Criana Santo Antonio. Especialista em Administrao em Servios de Sade pelo
Fellow em Gastroenterologia Peditrica e Terapia Nutricional na INAD/UFPE.
University of California Los Angeles EUA. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Socie-
Professor Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade dade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
de Medicina da PUC-RS. Doutorado em Nutrio pela UFPE.
Coordenador Tcnico da EMTN do Hospital So Lucas da PUC-RS Mestrado em Nutrio pela UFPE.
e Hospital Moinhos de Vento. Professor colaborador do Departamento de Nutrio, Medicina
Clnica e Medicina Social da UFPE.
Juliana Cristina Eloi Pesquisador do Hospital das Clnicas e do Departamento de
Mdica formada pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande Nutrio/UFPE.
do Sul (PUC-RS). Nutricionista do Servio de Cirurgia Gstrica, Servio de Diabetes,
Residncia em Pediatria no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Clnica de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Dermatologia,
Especializao em Gastroenterologia e Nutrio Peditrica no EMTN e CCIH.
Hospital So Lucas da PUC-RS. Coordenadora da EMTN do HC/UFPE.
Membro do Servio de Gastroenterologia Peditrica e EMTN do
Maria Isabel Pedreira de Freitas (Ceribelli)
Hospital So Lucas da PUC-RS.
Graduao em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo.
Marcia de Souza Antunes Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro
Graduao em Farmcia pela Faculdade de Farmcia da Universi- Preto da Universidade de So Paulo.
dade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro
Especialista em Farmcia Industrial pela UFF. Preto da Universidade de So Paulo.
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Faculdade
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
Mestre em Patologia Clnica pela Faculdade de Medicina da UFF. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Membro do Centro de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Antnio Pedro UFF.
Professora do Curso de Nutrio Clnica da Universidade de Uberaba Maria Lucia Diniz Arajo
(UNIUBE). Graduao em Nutrio pela Universidade Federal do Pernambuco
Membro do Comit Educacional da SBNPE. (UFPE).
Gerente de Nutrio Clnica dos Laboratrios Baron. Residente de Nutrio na rea de Doenas Infecciosas e Para-
sitrias.
Maria Auristela Magalhes Coelho Especialista em Nutrio Clnica pela UFPE.
Nutricionista. Estagiria do Ganep/SP.
Mestre em Sade Pblica.
Mrio Ccero Falco
Professora do Curso de Cincias da Nutrio da Universidade de
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade
Fortaleza (UNIFOR).
de So Paulo (FMUSP).
Nutricionista do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Univer-
Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
sidade Federal do Cear (UFC).
da Universidade de So Paulo.
Mdico Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal
Maria Cristina G. Barbosa e Silva do Instituto da Criana da Faculdade de Medicina da Universidade
Mdica. de So Paulo.
Doutora em Cincias pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Membro do Departamento de Publicaes da Sociedade de Pedia-
RS. tria de So Paulo (SPSP).
Professora Adjunta da Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade
RS. Brasileira de Pediatria (SBP).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Secretrio Geral da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e em Gastroenterologia pela Enteral (SBNPE).
Federao Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Tesoureiro da Federao Latino-Americana de Nutrio Parenteral
Coordenadora das EMTN do Hospital Universitrio So Francisco e Enteral.
de Paula e Santa Casa da Misericrdia de Pelotas RS. Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrio Clnica.

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Marisa Chaves Moreira da Rocha Nutricionista da UFRJ Abordagem Nutricional no Instituto de
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira da Cardio- Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPP-MG).
logia (SBC). Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A (GPVA).
Cardiologista do Setor de Teste Ergomtrico do Hospital dos
Servidores do Estado RJ. Renata Pereira da Rocha Passos
Coordenadora Clnica do Servio de Peroperatrio de Cirurgia Ps-graduao em Nutrio Clnica pela Universidade Gama Filho
Cardaca do Hospital dos Servidores do Estado RJ. (UGF).
Fellow do Servio de Cardiologia, Setor de Reabilitao em Cardio- Graduada em Nutrio pela UGF.
logia, da Universidade de Duke, Carolina do Norte, EUA. Nutricionista do Hospital Geral do Andara RJ.
Nutricionista da ETERNU Equipe de Terapia Nutricional Casa
Matias Epifanio de Sade So Jos.
Gastroenterologista Peditrico pela Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP). Ricardo Schilling Rosenfeld
Preceptor da Residncia de Gastroenterologia Peditrica do Hospital Professor do Instituto de Nutrio da Santa Casa da Misericrdia
So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do do Rio de Janeiro.
Sul (PUC-RS). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasileira de
Mnica Rosemblatt
Medicina Intensiva (AMIB).
Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela SCMRJ.
Mestre em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX pela
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Rosilene de Lima Pinheiro
Mestranda em Cincias na rea de Tocoginecologia pela Universi-
Nutricionista da Equipe de Terapia Nutricional da Casa de Sade
dade Estadual de Campinas (Unicamp).
So Jos.
Especialista em Nutrio Oncolgica pelo INCA/UERJ.
Presidente do Comit de Nutrio da Sociedade Brasileira de
Mnica de Oliveira Benarroz
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Mestranda em Cincias da Sade pela UFRN/UERJ.
Consultora convidada da Revista Brasileira de Cancerologia
Especialista em Educao pela UFRJ.
(RBC).
Nutricionista do INCA Atividades de Atendimento Nutricional na
Nutricionista do INCA: Membro da Comisso de Terapia Nutricio-
Unidade de Cuidados Paliativos. nal, Membro do Comit de Ensino e Coordenadora do Curso de
Especializao em Nutrio Oncolgica.
Odery Ramos Jnior
Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal Rubens Feferbaum
do Rio Grande do Sul (UFR-GS). Professor Livre-docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina
Professor Responsvel pela Disciplina de Gastroenterologia da da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Faculdade Evanglica do Paran (FEPAR). Assistente Tcnico e Diretor Hospital Infantil Darcy Vargas, da
Presidente da Sociedade Paranaense de Gastroenterologia e Secretaria de Sade do Estado de So Paulo.
Nutrio Gesto 2007 e 2008. Presidente do Departamento da Criana e do Adolescente da
Especialista em Gastroenterologia pela Federao Brasileira de Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE).
Gastroenterologia (FBG).
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Sandra R. Justino
Endoscopia Digestiva (SOBED). Nutricionista pela Universidade Federal do Paran (UFPR).
Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Doutora em Cincias pela UNIFESP/EPM.
Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrio Clnica, Especialista em Nutrio Paren-
teral e Enteral.
Patrcia de Carvalho Padilha Especialista em Administrao Hospitalar.
Mestre em Nutrio pelo Programa de Ps-graduao do Instituto Nutricionista Clnica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do de Clnicas da UFPR.
Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade Estadual do Satiko Watanabe
Rio de Janeiro (UERJ). Nutrucionista graduada pela Universidade Federal do Paran
Membro dos Comits de Nutrio e da Infncia e Adolescncia (UFPR).
da SBNPE-RJ. Nutricionista do Instituto de Metabolismo e Nutrio (IMeN).

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Simone Crtes Coelho Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Mestre em Cincias Mdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas Nutrio Parenteral e Enteral
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Telma Sgolo Roberto
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Mdica graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas de San-
Especialista em Nutrio Clnica pelo Instituto de Ps-Graduao tos.
Mdica Carlos Chagas. Mdica especialista em Nutrio Clnica do Instituto de Metabo-
Especialista em Nutrio Infanto-juvenil pelo HUPE/UERJ. lismo e Nutrio (IMeN).
Membro do Comit Educacional da SBNPE e do Comit da Infncia
e Adolescncia da SBNPE-RJ. Thiago Gonzalez Barbosa e Silva
Professora do Instituto de Nutrio da Santa Casa da Misericrdia Doutorando do Curso de Medicina da Pontifcia Universidade
do Rio de Janeiro. Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Nutricionista do INCA da Unidade de Cuidados Paliativos.
Nutricionista da Metaclnica e Clnica de Adolescentes. Valria Abraho Dias Teixeira
Mdica graduada pela Universidade Gama filho (UGF).
Suely Itsuko Ciosak Ps-graduao em Gastroenterologia pela UGF.
Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus RJ.
Licenciatura em Enfermagem pela Faculdade de Educao da Mdica da ETERNU Equipe de Terapia Nutricional Rio de
USP Janeiro.
Mestre, Doutorado e Livre Docncia pela Escola Enfermagem da USP Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/ Nutrio
Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Sade Clnica Instituto de Ps-graduao da Universidade do Estado
Coletiva na Escola de Enfermagem da USP do Rio de Janeiro (UERJ).

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Apresentao da Edio em Portugus

A Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral que contriburam diretamente para a viabilizao do
(SBNPE) nasceu sob o signo do pioneirismo, predeces- projeto, ele hoje vem a lume. Todavia, foi Maria Cristina
sora da ASPEN norte-americana e da ESPEN europia, Barbosa e Silva e Joel Faintuch que realmente viabili-
sem contar a FELANPE, que absorveu inicialmente zaram esta realizao, no poupando a inteligncia e
parte da sua experincia. o domnio da matria para, durante quase dois anos,
No se trata de pioneirismo aventureiro, ou emo- executarem um trabalho rduo e profcuo.
cional, dos adolescentes, que se arrojam na dianteira Valeu a pena o sacrifcio? A ltima palavra est
sem medir as conseqncias, mas de atitude madura com os leitores e consumidores destas informaes.
e ponderada, com os olhos postos sobre horizontes Antes mesmo de conhecer o veredicto, a equipe
longnquos, no apenas sobre os dedos dos ps. editorial brasileira se atreve a adiantar que em ne-
Sob esta tica, a Sociedade assumiu numerosas nhuma oportunidade uma obra to conceituada e de
paternidades ao longo de sua histria: cursos, congres- to elevada credibilidade foi posta disposio do
sos, revista, boletins, sociedades regionais, programas pblico brasileiro.
de capacitao e atualizao, ttulo de especialista, Mais do que uma compilao de conceitos e
comisses de especialidades, prmios e bolsas, e tudo teorias, este um manual prtico, para ser utilizado a
que se espera e se exige de uma entidade associativa todo momento. A maior gratificao dos editores, tra-
dinmica e comprometida. dutores, revisores e demais componentes da equipe,
Naturalmente esta no foi proeza de um s, nem que no poupou competncia e dedicao para que
de alguns poucos. Colegas de todas as partes do Brasil ele se materializasse, ser quando, dentro de algum
dedicaram ao longo dos anos centenas de horas de tempo, encontrarem um colega em uma enfermaria de
trabalho, ora com um certo reconhecimento, mas o hospital consultando um livro azul cheio de orelhas
mais das vezes quase anonimamente, para erguer nas pginas, evidenciando o constante manuseio.
este pujante edifcio. Afirma-se que somente as cadeiras desconfor-
A histria se repete com o lanamento da edi- tveis e os mveis mal desenhados sobrevivem aos
o brasileira do Bases da Nutrio Clnica, livro de tempos e se tornam relquias histricas. Os demais
referncia internacional da ESPEN. Graas viso e se gastam com o uso. Pois se ser emoldurada numa
generosidade dos membros da diretoria e comisso vitrine de cristal uma glria, a publicao dispensa a
editorial daquela organizao europia, bem como honraria. Sua vocao a trincheira diria em que to-
dos os profissionais da nutrio clnica militam, para o
da presente diretoria da SBNPE encabeada pelo Dr.
benefcio dos pacientes e o avano tcnico do pas.
Ricardo Rosenfeld, que abraou a causa, sem omitir
o nome do Prof. Lubo Sobotka e da Editora Galen, Os editores da verso em portugus

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Introduo

Como Chairman da ESPEN, gostaria de agradecer a dos nutricionais. A edio anterior desta obra alcanou
todos que contriburam para este Livro ESPEN, com retumbante sucesso e foi traduzida para muitos idio-
meno especial para o editor-chefe Lubo Sobotka. mas, dentro e fora da Europa. A terceira edio foi ex-
A falta de conscientizao sobre a prevalncia e tensamente atualizada e auxiliar a ESPEN a expandir o
os efeitos adversos da desnutrio est amplamente apoio para suas atividades educacionais. Efetivamente,
difundida entre os pases europeus. O Conselho da Eu- a ESPEN organiza cursos anuais focalizando a prtica
ropa recentemente emitiu uma resoluo descrevendo da nutrio clnica e aspectos especializados das vias
o potencial para aes estruturadas visando detectar, metablicas, oferece um programa estruturado de
prevenir e tratar desnutrio. Este livro destina-se a palestras educacionais durante seu congresso anual,
proporcionar o conhecimento terico e as ferramen- e est atualmente desenvolvendo um currculo edu-
tas prticas para abordar estas questes. O livro foi cacional via internet sobre nutrio humana.
formatado para ser facilmente entendido por todos os Em nome da ESPEN, fao votos de uma leitura
envolvidos na assistncia sade, assim como por estimulante, e convido todos a se associar ESPEN e
alunos de graduao. a encorajar seus colegas para fazer o mesmo.
A comunidade ESPEN est orgulhosa de contribuir Claude Pichard
para o esforo global de elevar os padres dos cuida- Chairman da ESPEN

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Comentrios sobre a 3a edio do
Bases da Nutrio Clnica

Foi uma grande honra e uma oportunidade maravilhosa trao venosa perifrica de eletrlitos e carboidratos
ser convidado para participar da terceira edio de isotnicos, at os procedimentos mais complexos e
Bases da Nutrio Clnica, a cargo do altamente qua- sofisticados de nutrio parenteral e enteral, ao longo
lificado, talentoso e experiente editor-chefe Professor de minha vida acadmica de mais de quatro dcadas.
Lubo Sobotka. Ele direcionou a produo para um Hoje a nutrio clnica est migrando para o atendi-
volume apropriado, sucinto, importante, til, erudito mento das necessidades em nvel de clulas ou grupos
e educacional, esposando os princpios, prticas e pa- de clulas, e na realidade se constitui na aplicao
dres essenciais para a compreenso e o fornecimento prtica da bioqumica clnica. A caracterizao da base
de suporte nutricional clnico timo. Seus editores so
gentica dos eventos metablicos progride rapida-
distinguidos, realizados e respeitados no apenas na
mente, e no final esta revoluo biolgica molecular
Europa como no mundo. Simon P. Allison, Peter Frst,
transformar radicalmente a medicina e a cirurgia.
Rmy Meier, Marek Pertkiewicz e Peter Soeters so um
Uma gratificao especial foi representada na
verdadeiro Whos Who da nutrio bsica e clnica, que
minha vida pela oportunidade de relacionamento
conquistaram seu espao como investigadores hbeis,
enrgicos e inovadores. So mestres, praticantes, pessoal e profissional com colegas de todo o mundo,
escritores, advogados e lderes em todos os aspectos e nominalmente da Europa, sendo que esta obra um
do suporte nutricional. Com diligncia, aplicaram suas exemplo tangvel deste esforo mtuo.
qualidades neste produto, em parceria com seus co- A nutrio parenteral, lanada com sucesso quase
autores, de modo a criar um manual de referncia, que quatro dcadas atrs, teve o mrito de salvar inmeras
sem dvida ser de valia para uma gama de usurios, vidas, e demonstrou enfaticamente a importncia da
desde o estudante novio at o profissional experiente. nutrio para os desfechos clnicos. O passo seguinte
Um aspecto nico desta obra que, embora concisa, foi o crescimento monumental da nutrio para aque-
praticamente completa na sua abrangncia de todo les enfermos com trato gastrintestinal aproveitvel,
o espectro da nutrio bsica e clnica, nas mais porm que no ingeriam alimentao suficiente. Se-
diferentes condies e situaes, seja como fonte de guiu-se a nutrio parenteral e enteral, e certamente
consulta, seja como livro de bolso. muitos avanos promissores e quase ilimitados ainda
Foi uma honra e privilgio colaborar com meu ocorrero.
colega Professor Marek Pertkiewicz, fazendo a edio Esta terceira edio resultado de um esforo co-
final de suas contribuies. Ser muito agradvel letivo consciente e altrusta de promover a atualizao
manter no futuro esta associao com ele e com toda em suporte nutricional. A segunda edio mostrou-se
a equipe deste livro.
to popular que se esgotou. Este novo lanamento
Desfrutei de imensa alegria por ter vivido uma
certamente cumprir a promessa de assegurar nu-
poca de descobertas bsicas e aplicaes clnicas em
trio tima para todos os pacientes, em todas as
mltiplas modalidades de apoio nutricional e metab-
condies, todo o tempo.
lico. A luta pela reduo da morbidade e mortalidade
expandiu-se notavelmente, desde a simples adminis- Stanley J. Dudrick, MD, FACS

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Consideraes do Editor

A nutrio clnica e os cuidados metablicos funda- de 60 os colaboradores, em sua maioria lderes em


mentados principalmente na triagem e avaliao nu- suas reas. Tentamos manter uma uniformidade de
tricional so to indispensveis quanto medicamentos, estilo, todavia no foi possvel evitar algumas super-
ventilao, e outros mtodos teraputicos avanados. posies, especialmente porque algumas questes
Entretanto, a importncia do suporte nutricional ade- no possuem respostas unificadas. A despeito destas
quado no se encontra amplamente aceita, tornando limitaes esperamos que seja de valor para os leito-
um esforo educacional relevante para sua promoo res. Novas edies se seguiro, sempre trazendo os
na prtica clnica. ltimos conhecimentos e as novas reas da nutrio
A educao e a introduo do suporte nutricional clnica. Crticas e sugestes sero benvindas a fim de
na rotina so metas centrais da ESPEN. H mais de dez aprimorar futuras elaboraes.
anos so organizadas distintas atividades educativas Aproveito o ensejo para agradecer a todos os
que correntemente ocupam um espao importante autores que compartilharam seus conhecimentos
no currculo europeu de nutrio clnica. A deciso de cientficos e prticos; aos editores associados, de cuja
editar este livro seguiu-se a conversas com diversos ajuda foi de imensa valia. Um especial agradecimento
colegas, e foi endossada pela Comisso Educacional cabe a Simon Allison, que revisou o texto.
da ESPEN, tendo a primeira edio sido lanada em Tenho esperana de que esta obra ser uma fonte
1999. A segunda edio surgiu em 2000, tendo alcan- de informaes para mdicos, nutricionistas e estu-
ado extraordinrio xito, e traduzindo-se para cinco dantes, e que refinar a prtica da nutrio clnica.
lnguas. Em 2003 iniciamos os trabalhos da terceira Lubo Sobotka
edio que se concluem neste momento. Foram mais Editor Responsvel

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Sumrio

1 Conceitos Bsicos em Nutrio, 1


1.1 Equilbrio Energtico e Protico, 3
1.2 Composio Corporal e sua Mensurao, 7
1.3 Diagnstico da Desnutrio: Rastreamento e Avaliao, 11
1.4 Influncia da Desnutrio na Funo Fisiolgica, 17
1.5 Supernutrio Conseqncias Clnicas e Funcionais, 19
1.6 Epidemiologia da Desnutrio, 27
1.7 Requerimentos Nutricionais no Repouso e no Exerccio, 32

2 Fisiologia e Bioqumica Nutricional, 49


2.1 O Apetite e seu Controle, 51
2.2 Metabolismo Energtico, 54
2.3 Metabolismo do Carboidrato, 59
2.4 Metabolismo Lipdico, 64
2.5 Metabolismo das Protenas e dos Aminocidos, 69
2.6 Metabolismo da gua e de Eletrlitos na Sade e na Doena, 73
2.7 Funo Fisiolgica e Deficincia de Elementos-trao, 83
2.8 Funo Fisiolgica e Deficincia de Vitaminas, 88
2.9 Jejum Simples e Jejum Durante o Estresse, 94
2.10 Traumatismo e Sepse, 100
2.11 A Resposta Metablica Hipoxia, 113

3 Organizaco e Aspectos Legais, 119


3.1 Organizao da Ateno Nutricional, 121
3.2 Aspectos ticos e Legais, 125

4 Substratos Utilizados em Nutrio Parenteral e Enteral, 133


4.1 Energia, 135
4.2 Carboidratos, 137
4.3 Lipdios, 139
4.4 Protenas e Aminocidos, 142
4.5 gua e Eletrlitos Durante a Terapia Nutricional, 148
4.6 Oligoelementos e Vitaminas na Nutrio Parenteral e Enteral, 151
4.7 Fibras e cidos Graxos de Cadeia Curta, 158
4.8 Imunonutrio, 161
4.9 Papel dos Antioxidantes na Terapia Nutricional, 171
4.10 Substratos Especiais da Nutrio Parenteral, 175

5 Nutrio Enteral, 179


5.1 Indicaes e Contra-indicaes da Nutrio Enteral, 181
5.2 Mtodos de Administrao de Nutrio Enteral, 183

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5.3 Administrao de Nutrio Enteral por Sondas, 192
5.4 Equipamentos para a Administrao da Nutrio Enteral, 193
5.5 Dietas na Nutrio Enteral, 196
5.6 Frmulas Comercialmente Preparadas, 198
5.7 Complicaes da Nutrio Enteral, 204

6 Nutrio Parenteral, 209


6.1 Vias de Administrao da Nutrio Parenteral, 211
6.2 Sistemas da Nutrio Parenteral, 227
6.3 Misturas na Nutrio Parenteral, 234
6.4 Misturas Nutricionais e Medicamentos, 242
6.5 Complicaes Metablicas da Nutrio Parenteral, 247

7 Monitorizao da Terapia Nutricional, 253


7.1 Monitorizao Clnica, 255
7.2 Algumas Medies Laboratoriais de Resposta a Estudos de Nutrio Clnica, 257
7.3 Sndrome de Realimentao, 261

8 Terapia Nutricional nas Diferentes Situaes Clnicas, 265


8.1 Terapia Nutricional na Desnutrio Grave, 267
8.2 Nutrio Perioperatria, 270
8.3 Terapia Nutricional nos Pacientes Graves e nos Pacientes Spticos, 275
8.4 Terapia Nutricional no Traumatismo, 280
8.5 Terapia Nutricional em Doena Inflamatria Intestinal (DII), 285
8.6 Suporte Nutricional na Doena Heptica, 291
8.7 Terapia Nutricional na Doena Renal, 295
8.8 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda e Crnica, 301
8.9 Terapia Nutricional em Fstulas Gastrintestinais, 309
8.10 Terapia Nutricional em Resseces Intestinais Extensas (Intestino Curto), 312
8.11 Terapia Nutricional do Paciente Diabtico, 322
8.12 Nutrio no Idoso, 327
8.13 Terapia Nutricional em Pacientes Queimados, 345
8.14 Terapia Nutricional em Cncer, 353
8.15 Sndrome Consumptiva Efeito de Agentes Anticaquticos, 362
8.16 Enteropatia Actnica, 364
8.17 Terapia Nutricional na AIDS, 366
8.18 Nutrio nas Doenas Cardacas e Pulmonares, 371
8.19 Terapia Nutricional para Desordens Neurolgicas, 374
8.20 Terapia Nutricional Durante a Gestao, 379
8.21 Terapia Nutricional em Neonatologia, 382
8.22 Terapia Nutricional em Crianas e Adolescentes, 394
8.23 Terapia Nutricional Domiciliar, 413

ndice, 419

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1
Conceitos Bsicos
em Nutrio

1.1 Equilbrio Energtico e Protico, 3


1.2 Composio Corporal e sua Mensurao, 7
1.3 Diagnstico da Desnutrio: Rastreamento e Avaliao, 11
1.4 Influncia da Desnutrio na Funo Fisiolgica, 17
1.5 Supernutrio Conseqncias Clnicas e Funcionais, 19
1.6 Epidemiologia da Desnutrio, 27
1.7 Requerimentos Nutricionais no Repouso e no Exerccio, 32
1.7.1 Adultos, 32
1.7.2 Necessidades nutricionais de crianas e adolescentes, 39

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1.1 Equilbrio Energtico e Protico
J. Kondrup
Traduo: Joel Faintuch

Objetivos da aprendizagem fraca intensidade, propiciam a adaptao. Estmulos


mais agressivos quebram esta cadeia e deflagram
 Conhecer os conceitos bsicos do balano energ- a acomodao, cuja conseqncia ser a perda da
tico e nitrogenado durante a sade e a doena. funo fisiolgica e a instalao de doena ou piora
 Estar familiarizado com os termos homeostase, de enfermidade preexistente.
homeorrese, adaptao e acomodao.
Componentes do equilbrio de energia
Conceitos bsicos O gasto energtico total (GET) em indivduos sadios
 Homeostase: o conjunto de mecanismos consiste, predominantemente, no gasto energtico em
regulatrios responsvel pela manuteno do repouso (GER: aproximadamente 60% do GET) somado
organismo em condies constantes no tocante ao gasto energtico induzido por atividade (GEA: cerca
funo fisiolgica e s reservas de energia e de de 30% do GET). A termognese induzida pela dieta
outros nutrientes. (TID) corresponde aos 10% restantes do GET (ver
 Homeorrese: designa os mecanismos regu- Captulo 2, item 2.2, Metabolismo energtico).
latrios que permitem ao organismo mudar de O GER resulta de reaes homeostticas neces-
uma condio homeosttica e estvel para alguma srias, por exemplo, para manter o gradiente inico
outra de forma programada. Isto sucede, por atravs das membranas celulares, ou os ciclos de
exemplo, durante o crescimento na infncia, ou substrato que decompem e sintetizam constante-
na mulher por ocasio do incio da lactao. mente protenas, glicognio, tecido adiposo e inter-
medirios da gliconeognese. Estes ciclos mantm o
Este conceito pode ser extensivo ao ganho de peso metabolismo sempre ativo, possibilitando respostas
aps um perodo de emagrecimento, e at mesmo rpidas a estmulos externos.
perda de peso propriamente dita, desde que suceda
de forma regrada. Pequenos transtornos da homeos-
Note-se que quando uma reao qualquer
tase ou da homeorrese so seguidos de adaptao, est se processando simultaneamente em
sem perda de funo, por exemplo, quando o gasto uma velocidade 100 para a frente e 99 para
energtico em repouso se reduz progressivamente trs, aumentando-se a sua velocidade em 10
na desnutrio. Alteraes mais acentuadas desen- unidades em qualquer sentido observa-se um
cadeiam acomodao, com distrbios funcionais, tal efeito 210 vezes maior do que se o mesmo
como ocorre com a diminuio da atividade fsica na aumento de velocidade se instalasse em uma
desnutrio. O objetivo deste fenmeno preservar reao que apenas se move para a frente a uma
outras funes prioritrias. velocidade de 1 unidade.
Sabe-se muito sobre os mecanismos homeostti-
cos reguladores que governam a transio entre jejum O GER ocorre principalmente na massa magra e,
e estados de saciedade, porm pouco se conhece a conseqentemente, se revela dependente de variveis
respeito da homeorrese nestas circunstncias. Expe- a ela vinculadas, como peso, altura, sexo e idade.
rimentos de curta durao ou mais longos, porm de Ferimentos e infeces elevam o GER via estmulos

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4 BASES DA NUTRIO CLNICA

neurolgicos e citoqumicos ao hipotlamo, bem 3. Uma margem para a parcela de protenas que no
como modificam a secreo de catecolaminas e de de elevado valor biolgico (0,05g/kg/dia).
neurotransmissores. Na maioria dos casos o aumento
A aceitao ampla do balano nitrogenado como
modesto e em grande parte fica neutralizado pela
critrio de adequao alimentar prende-se, sobretudo,
imobilidade. O GEA muito varivel, dependendo da
falta de melhores testes. No caso de outros nutrien-
intensidade da atividade fsica, e tambm do desem-
tes, a prescrio usa como referencial a preveno
penho do indivduo. Assim, um paraplgico consome
ou tratamento dos quadros carenciais respectivos,
muito mais energia para realizar determinada atividade
como vitamina C e escorbuto, porm no h uma
do que uma pessoa sadia.
situao to clara no tocante inadequao protica
A atribuio de um valor fixo ao GET, por exemplo,
para servir de guia.
30kcal/kg/dia, prtica para finalidades clnicas como
Determina-se o balano nitrogenado mediante a
uma estimativa inicial, porm torna-se bvio que seu
coleta de perdas fecais, urinrias, de pele e outras
valor real sofrer a influncia de diversos fatores. A
(suor, secrees etc.). Destas se subtrai os ganhos
ingesto efetiva feita pelo paciente, portanto, deve se
da dieta. Traando-se a curva de balano nitrogenado
basear nos achados de monitorizao.
com vrios nveis de ingesto, desde os insuficientes
O teor de energia nos alimentos da dieta calcula-
at os excessivos, pode-se extrapolar o valor zero,
do em um calormetro de bomba, ou ento mensuran-
que o de equilbrio nutricional. Para maior preciso,
do-se o contedo de lpides, nitrognio (protena), gua
devem-se executar estes balanos durante vrios
e cinzas (minerais); os carboidratos so fornecidos
dias, at ocorrer uma estabilizao metablica naquele
pela diferena no peso. Para a determinao do valor
padro alimentar. Uma limitao evidente desta meto-
calorimtrico dos macronutrientes gordura, protena
dologia que ela exaustiva, e poucos so os estudos
e carboidrato, inserem-se no aparelho amostras puras
bem-feitos disponveis em pessoas normais, havendo
dessas substncias. A absoro de energia a partir de
menos ainda em pacientes. Entretanto, modificaes
diversos alimentos dada, por sua vez, subtraindo-se
dessa rotina simplificam a avaliao de enfermos e
seu valor conhecido daquele das fezes, tambm intro-
ainda assim fornecem dados teis.
duzidas no aparelho de calorimetria. Geralmente esta
Com base em indivduos normais e saudveis,
cifra gira em torno de 95%. A energia metabolizvel
sabe-se que:
diz respeito ao ganho energtico efetivo do organismo
aps absoro. Ela se distingue da energia absorvida,  Para o ingresso de lg protena/kg/dia, o nitrognio
sobretudo no caso das protenas, porque o principal expelido na urina ser de cerca de 0,85g/kg/dia,
produto da oxidao do nitrognio a uria, cujo teor a perda fecal equivaler a 0,1g/kg/dia e pela pele
energtico maior do que o dos outros subprodutos e outras vias sero excretados 0,03g/kg/dia.
que restam no calormetro de bomba (H2O, CO2, N2).
Ingestes variadas faro oscilar o componente
Componentes do balano nitrogenado urinrio, porm o fecal e o cutneo so relativamente
estveis com dietas ocidentais em pases de clima
A recomendao diria de protena (0,8g/kg/dia) ba-
temperado. A perda intestinal depende das fibras
seia-se nos estudos de balano nitrogenado de longa
consumidas, pois estas aumentam a flora colnica
durao, cujos componentes so trs:
e, conseqentemente, a excreo de nitrognio. O
1. A quantidade de protena de alto valor biolgico organismo retm menos as protenas de baixa diges-
necessria para o equilbrio (0,6g/kg/dia). tibilidade, o que aumenta a frao fecal, enquanto as
2. Um fator de segurana para que 95% da populao de baixo valor biolgico so mais assimiladas, porm
esteja coberta (0,15g/kg/dia). a parte que eliminada ocorre atravs da urina. Uma

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CONCEITOS BSICOS EM NUTRIO 7

1.2 Composio Corporal e sua Mensurao


K. R. Westerterp
Traduo: Joel Faintuch e M. Cristina G. Barbosa e Silva

Objetivos da aprendizagem
 Mensurar a composio corporal com base nas
premissas e aplicao das tcnicas.
 Ter conhecimento da sua preciso e limitaes.
 Ser informado sobre os modelos de 2, 3 e 4 com-
partimentos para composio corporal.

Introduo
No organismo vivo, a composio corporal s pode
ser medida indiretamente. Atualmente conta-se com Figura 1.1 Um indivduo submerso durante a pesagem debaixo de
grande variedade de mtodos de estudo, cada um com gua. O paciente est deitado sobre uma plataforma pendurada
numa balana e respira por espirmetro a fim de que o volume
suas premissas e limitaes. As premissas derivam de
pulmonar por diluio de Hlio seja estimado ao mesmo tempo
anlises qumicas efetuadas em pequeno nmero de
cadveres de pessoas que apresentavam condies
densitometria popularizou-se muito e at recentemen-
normais at o bito. O modelo geral para a composio
te era o padro-ouro da composio corporal.
corporal bicompartimental, isto , massa gorda (MG)
O erro terico da densitometria para a predio
e massa magra (MM). Os mtodos aceitos para a
da MG e da MM de 3% a 4%, devido a incertezas
mensurao da composio corporal so densitome-
quanto real densidade e composio qumica da
tria, gua corporal total e antropometria.
MM. As principais variveis so seu teor de gua e
a densidade ssea. Na prtica, surgem erros secun-
Densitometria drios devido variabilidade do gs intestinal e do
A densitometria assume como constante a composi- volume pulmonar residual, quando esta medida feita
o qumica da MG e da MM, sendo suas densidades, no durante, mas antes ou depois da imerso. Caso
respectivamente, 0,90 e 1,10. O mtodo exige o haja uma falha de 0,1L na medida, ocorre um erro de
clculo do peso e do volume corporal. A tcnica mais 1% na MG e na MM. Na prtica, estes erros no so
utilizada para avaliar o volume corporal baseia-se no cumulativos, e a preciso da densitometria no oscila
princpio de Arquimedes, no qual o volume de um mais que 1% a 2%.
objeto submerso na gua igual ao volume de gua Nem sempre factvel a medida do volume pela
por ele deslocado. Pesando-se o indivduo no ar e sob tcnica da imerso, por exemplo, em idosos ou pacien-
a gua, e efetuando-se a correo desta ltima pela tes. Recentemente passou-se a medir o volume no ar,
densidade correspondente temperatura da gua em vez de na gua. Amplia-se assim a aplicabilidade e
no momento da medida, tem-se o volume corporal. tambm se torna o exame mais rpido, pois a pesagem
Deve-se inserir uma correo pelo volume pulmonar, submersa num indivduo treinado leva 30 minutos, en-
idealmente medindo-se ao mesmo tempo o volume quanto a mensurao do volume corporal num tanque
pulmonar residual durante a imerso (Figura 1.1). A de ar leva apenas 5 a 10 minutos.

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8 BASES DA NUTRIO CLNICA

Equao SIRI para %MM na densitometria:


%MM = 100 (densidade de 4,951 4,5)

gua corporal total


A gua corporal total (ACT) permite a anlise da com-
posio corporal, assumindo-se um estado de hidra-
tao fixo para a MM, geralmente 73%. A estimativa
da massa corporal (MC = peso) e da ACT permite
calcular a MM como ACT/0,73, sendo, portanto, MG
= MC MM. A ACT pode ser conhecida mediante
a diluio de istopos do hidrognio ou oxignio,
tais como 3H, 2H e 18O. Parte-se da premissa de que
sua distribuio ser idntica da gua. Na prtica,
fornece-se a um indivduo uma dose oral ou venosa
de gua marcada com os istopos, aguardam-se
pelo menos duas horas para haver equilbrio, e em
seguida colhem-se amostras dos fluidos corporais.
Figura 1.2 Representao esquemtica da medida da massa
H diferenas de dose, tempo de equilbrio e fluido
gorda (MG) e da massa magra (MM) com diluio isotpica
corporal utilizado conforme o istopo selecionado, a para estimativa da gua corprea total (ACT). O clculo da ACT
via de administrao e as instalaes do laboratrio. O apia-se na relao Cd Vd = (C1 C0) ACT, onde Cd e Vd so a
trtio, ou 3H, medido em cmara de cintilao lquida. concentrao do istopo e o volume da dose, e C1 e C0 assinalam
O deutrio (2H) e o oxignio 18 (18O) so istopos a concentrao do istopo na gua corporal depois e antes da sua
introduo no organismo
estveis, sendo que o 2H pode ser medido em maiores
concentraes com absoro infravermelha, e ambos
os istopos podem ser medidos em baixas concen-
Na prtica, quando se recorre a um mtodo no-
traes utilizando-se a espectrometria de massa com
invasivo com istopos estveis em baixas concentra-
frao isotpica (EMFI). Os fluidos corporais para a
es, administra-se uma dose de gua marcada em
amostra podem ser saliva, sangue ou urina. Como
jejum, retirando-se previamente uma amostra inicial de
assinalado, o tempo de equilbrio para injeo venosa
saliva ou urina. Os valores pr-teste de 2H costumam
e coleta de amostra tambm venosa deve ser de, no
mnimo, duas horas. No entanto, se a administrao ser de 150ppm, e os de 18O, de 2.000ppm (partes por
for por via oral e a amostragem urinria, um tempo milho). preciso elevar esta taxa em pelo menos
mnimo de quatro a seis horas para o equilbrio sero 100ppm para uma boa dosagem. Aps o perodo de
imprescindveis. A determinao da ACT fundamenta- equilbrio, com durao de quatro a seis horas, uma
se na seguinte relao: nova amostra final de saliva ou urina processada. No
caso da urina, pede-se que antes o paciente esvazie a
Cd Vd = (C1 C0) ACT bexiga, a qual pode conter resduos anteriores admi-
onde: nistrao do istopo. sempre mais vantajoso utilizar
Cd concentrao do istopo na dose. o 18O porque seu espao de distribuio reproduz com
Vd volume da dose. maior exatido a ACT do que o 3H ou 2H. Os valores
C0 concentrao basal do istopo. so, respectivamente, 1% maiores que a real ACT
C1 concentrao do istopo aps consumo da com o uso do 18O e 4% maiores com os marcadores
dose (Figura 1.2.) hidrogenados porque tecidos no-aquosos participam

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20 BASES DA NUTRIO CLNICA

Figura 1.4 Funo secretora do tecido adiposo (segundo Ravussin, 2002)

Tabela 1.3 Os principais produtos do das de seus nveis circulatrios comprometem a


tecido adiposo e seus efeitos
fibrinlise.
Substncia Funo  Citocinas pr-inflamatrias: assim como a IL-6
Leptina Regulao do apetite, reproduo, (interleucina 6), tambm so manufaturadas no
hematopoiese, gasto energtico tecido adiposo e podem atuar na aterognese e
Resistina Resistncia insulnica na hipercoagulabilidade do obeso.
TNF- Resistncia insulnica  Estrognios: provenientes da gordura, poderiam
Angiotensinognio Hipertenso arterial ser a ponte entre a obesidade e alguns tipos de
PAI-1 Prejuzo da fibrinlise
tumores, bem como a esterilidade.
Interleucina 6 e outras Efeito pr-aterognico e
citocinas pr-coagulatrio Ao lado destas substncias, tambm se originam
Adiponectina Sensibilidade insulnica no tecido gorduroso a protena estimuladora da acila-
cidos graxos livres Esteatose de rgos, prejuzo da
o, a adipsina, a protena transportadora do retinol, a
secreo insulnica
protena relacionada ao fibrinognio e angiopoietina,
Estrognios Carcinognese e proteo contra
osteoporose e, entre vrias outras, tambm a metalotionena, uma
metaloprotena que atua nas reaes de estresse, que
poderia contribuir para o vnculo entre obesidade e
molstia cardiovascular.
 Inibidor do ativador do plasminognio-1 (PAI-1: A liberao de cidos graxos livres a partir da lipli-
plasminogen activador inhibitor-1): o inibidor do se favorecida pela hiperlipemia, resistncia insulnica
ativador de plasminognio tambm produzido e leso txica das clulas beta do pncreas. Na obesi-
pelo tecido adiposo dos obesos. As taxas eleva- dade, o teor absoluto de cidos graxos liberados est

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CONCEITOS BSICOS EM NUTRIO 41

Figura 1.8 Evidncia epidemiolgica da relao entre crescimento nas idades iniciais e sade em longo prazo em 10.141 pessoas nascidas
entre 1911 e 1930 em Hertfordshire, Inglaterra. Baixo peso ao nascer como fator preditivo significativo de um risco maior para morte por
coronariopatias e por algumas das mortes por doenas cardiovasculares entre 20 e 74 anos (desenho das informaes de Baker, 1994)

cidos, ferro, zinco, cidos graxos poliinsaturados de


cadeia longa e outros nutrientes tm demonstrado
efeitos nas funes cerebrais a curto e longo prazos
(Koletzko e col., 1998). Por exemplo, foi provado que
o aporte protico e energtico a prematuros durante
o primeiro ms de vida afeta marcadamente o seu
desenvolvimento cognitivo posterior (Figura 1.10).
A conseqncia clnica mais evidente de um aporte
calrico inadequado em crianas a falha de ganho
Figura 1.9 O mximo contedo mineral sseo (pico de massa
ponderoestatural. Pesos marcadamente baixos esto
ssea) atingido na adolescncia ou no incio da vida adulta um estreitamente associados com deficincias imunol-
fator preditivo do grau de risco de desmineralizao e fratura em gicas e morbimortalidade aumentada por infeces
idades avanadas. Por isso, fatores que influenciam na minerali- (Figura 1.11). Em vrios estgios de doena, o baixo
zao ssea, como ingesto de clcio na dieta na infncia, tm
ganho ponderoestatural est associado a pior evolu-
um importante efeito a longo prazo na sade e no bem-estar
(modificado de Koletzko, 2003) o, por exemplo, em relao taxa de infeces,
complicaes cirrgicas e mortalidade em pacientes
transplantados de fgado (Figura 1.12.) e expectativa
A ingesto de nutrientes modula tambm a matu-
de vida em pacientes com fibrose cstica (Tabela 1.19).
rao e diferenciao do desenvolvimento do sistema
Por isso, sumamente importante fornecer s crianas
nervoso central. O crebro constitui aproximadamente
um suprimento alimentar que atinja suas necessidades
14% do peso no recm-nascido, mas apenas cerca
nutricionais.
de 2% do peso corporal adulto da que, conseqente-
mente, tem uma demanda metablica relativamente
alta durante a primeira infncia. A nutrio precoce
Necessidades nutricionais em crianas
demonstrou ter efeitos a longo prazo na habilidade e O Comit de Nutrio da Sociedade Europia de
no desenvolvimento cognitivo. Alm do suprimento Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica
energtico, a ingesto e o metabolismo de amino- (ESPGHAN) elaborou uma definio de necessidades

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2
Fisiologia e Bioqumica
Nutricional

2.1 O Apetite e seu Controle, 51


2.2 Metabolismo Energtico, 54
2.3 Metabolismo do Carboidrato, 59
2.4 Metabolismo Lipdico, 64
2.5 Metabolismo das Protenas e dos Aminocidos, 69
2.6 Metabolismo da gua e de Eletrlitos na Sade e na Doena, 73
2.7 Funo Fisiolgica e Deficincia de Elementos-trao, 83
2.8 Funo Fisiolgica e Deficincia de Vitaminas, 88
2.9 Jejum Simples e Jejum Durante o Estresse, 94
2.10 Traumatismo e Sepse, 100
2.10.1 A resposta neuroendcrina, 100
2.10.2 Principais citocinas e seus efeitos no traumatismo e na sepse, 104
2.10.3 Resposta metablica ao traumatismo e sepse, 109
2.11 A Resposta Metablica Hipoxia, 113

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2.1 O Apetite e seu Controle
M. M. Meguid, A. Laviano
Traduo: Carmem T. C. Leite, Valria Abraho

Objetivos da aprendizagem aroma, aspecto visual da alimentao, sua textura


e nossas experincias anteriores com comidas
 Compreender o apetite e a saciedade como de-
especficas.
terminantes da ingesto de alimentos.
 Conhecer os mediadores neuroqumicos do apetite De forma similar, dois estmulos catablicos
e da saciedade. controlam o momento em que uma refeio deve
 Compreender o papel integrador do hipotlamo na terminar:
regulao da ingesto de alimentos.
 Satisfao: expressa a sensao de fartura que
encerra uma refeio.
Para sustentar a vida e o crescimento, o apetite  Saciedade: sensao metablica preeminente,
um estmulo fundamental, cuja funo disparar o uma vez que expressa a ausncia interprandial de
incio da ingesto de alimentos, quando houver neces- qualquer desejo de iniciar uma nova refeio.
sidade calrica, depleo dos estoques de energia e
perda de peso corporal. Entretanto, quando no con- Essas sensaes e estmulos bsicos so con-
trabalanado pelo estmulo oposto, a saciedade, que trolados e regulados por um sistema neuro-humoral
limita a ingesto de alimentos, o apetite poderia levar bastante complexo, cujo centro de integrao est
ingesto ininterrupta. Sendo assim, os mecanismos localizado primariamente no ncleo arqueado do
biolgicos que regulam o aparecimento do apetite es- hipotlamo.
to intimamente relacionados e integrados nas clulas O modelo aceito atualmente para o controle neural
do hipotlamo, regulando deste modo igualmente o central postula que a ingesto de energia controlada
incio da saciedade, o fim da ingesto e, em ltima principalmente no hipotlamo, onde sinais perifricos
anlise, o controle da ingesto de alimentos, o balano transmitem informaes sobre o estado de energia e
energtico e o peso corporal. da adiposidade. No hipotlamo, populaes de neur-
Sob condies normais, somos capazes de equi- nios especficos convertem esses sinais em respostas
librar de forma cuidadosa a ingesto e o gasto ener- neuronais e, atravs de caminhos de sinalizao neural
gtico, existindo, portanto, um sistema de controle secundrios, em respostas comportamentais que mo-
eficaz. dificam a ingesto de alimentos e a taxa metablica.
Dois estmulos anablicos regulam o incio de
uma refeio, cada um indicando uma necessidade Sinais perifricos
especfica:
Existe um determinado nmero de sinais perifricos
 Fome: expressa uma necessidade geral por (Tabela 2.1) que so categorizados em:
calorias.
 Apetite: sensao que resulta principalmente  Sinais a curto prazo
de um estmulo cognitivo, pois se expressa na Hormnio gstrico grelina (sinal de fome).
forma de desejo por um alimento especfico. O Peptdio duodenal colecistoquinina (CCK; sinal
apetite est, portanto, relacionado ao paladar, de saciedade relacionado alimentao).

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52 BASES DA NUTRIO CLNICA

Tabela 2.1 Estimuladores e inibidores humorais e neuroendcrinos da ingesto de alimentos

Sinais a curto prazo Sinais a mdio prazo Sinais a longo prazo

Estimulantes Grelina Sinais energticos


Inibidores CCK PYY3-36 Leptina
Estmulos aferentes vagais Concentrao plasmtica de Insulina
retransmitidos pela distenso nutrientes Sinais energticos
mecnica

 Sinais a mdio prazo cidos graxos livres e importantes mudanas nas vias
Hormnio PYY3-36 sintetizado no intestino, que metablicas mediadas por enzimas), bem como a con-
suprime o apetite interprandial. centraes de insulina e glucagon. As concentraes
Concentraes plasmticas de nutrientes. de glicose influenciam a ingesto de alimentos, desen-
 Sinais a longo prazo cadeando a secreo de grelina e, por conseqncia, o
Hormnio leptina do tecido adiposo, que apetite, quando h hipoglicemia. Os hormnios gona-
trabalha para manter constante o nvel de dais influenciam o apetite e a ingesto de alimentos,
gordura no corpo. atuando diretamente nas reas do hipotlamo que
Hormnio insulina do pncreas, que no apenas regulam a ingesto alimentar. Um exemplo claro disso
regula a glicose no sangue, como tambm atua so as mudanas cclicas de apetite relacionadas ao
com a leptina para regular o peso corporal a ciclo estrognico nas mulheres.
longo prazo.
Sinais energticos. Sinais a longo prazo
Os sinais de adiposidade informam ao hipotlamo
Sinais a curto e mdio prazos sobre a quantidade de tecido adiposo. Estes sinais
O trato gastrintestinal produz uma srie de peptdios incluem os hormnios leptina e insulina. A leptina
(descritos na Tabela 2.1) em resposta alimentao e produzida primariamente pelos adipcitos, e a insu-
ao jejum, que agem diretamente no hipotlamo. Entre lina secretada pelo pncreas endcrino. Os nveis
eles, a grelina um peptdio/neuropeptdio liberado no plasmticos de leptina e insulina so proporcionais
estmago em resposta ao jejum, e estimula a inges- gordura corporal e alcanam o crebro atravs de
to de alimentos disparando o incio da ingesto. Em receptores especficos localizados na barreira hema-
contraste, o peptdio CCK um sinal de saciedade, tenceflica. A leptina parece exercer uma influncia
que desencadeia o trmino da ingesto. Ele age direta- maior sobre o consumo energtico, e a elevao
mente no crebro para reduzir a ingesto de alimentos, de sua concentrao no plasma resulta na inibio
mas tambm sensibiliza os nervos aferentes vagais da ingesto energtica. Da mesma forma que nas
por meio de estmulos mecnicos (como a distenso alteraes de gordura corporal, as alteraes no me-
gstrica), potencializando os efeitos da estimulao tabolismo energtico tambm influenciam a ingesto
mecnica no trmino da refeio. Clulas sensveis de energia de forma independente da leptina, mediante
glicose esto presentes no pncreas endcrino, no sinais energticos. Vrios estudos sugerem que
fgado e no duodeno, e so inervadas por aferentes tambm existe um controle metablico da ingesto
vagais, alcanando o crebro atravs do nervo vago. de alimentos, no qual a separao bioqumica entre
H tambm receptores centrais de glicose que so a oxidao e a sntese dos cidos graxos representa
capazes de responder a outros metablitos (como um sinal fundamental, indicando o estado energtico

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56 BASES DA NUTRIO CLNICA

Figura 2.2 Esquema representativo de um sistema de circuito aberto para a medida do consumo de oxignio e produo de dixido de
carbono como usado em um capacete ventilado e em uma cmara de respirao

Medida do gasto energtico mdio O pool do bicarbonato consiste na maior parte de


dirio com gua duplamente marcada dixido de carbono dissolvido, o qual o produto final
do metabolismo que passa para a corrente sangunea
O mtodo da gua duplamente marcada um novo para ser excretado pelos pulmes. As taxas constantes
mtodo de calorimetria indireta validado apenas para o desaparecimento dos dois istopos do corpo
recentemente para uso em humanos. O princpio do so medidas pela anlise por um espectrmetro de
mtodo que aps a ingesto de uma dose de gua massa em amostras de fluidos corporais, tais como
duplamente marcada com istopos estveis de 2H e sangue, saliva e urina.
18O, o 2H eliminado como gua, enquanto o 18O
Este mtodo pode ser usado para medir a produo
eliminado tanto como gua quanto como dixido de de dixido de carbono (VCO2) e, portanto, a produo
carbono. A diferena entre as duas taxas de elimi- de energia em indivduos fora do ambiente laboratorial
nao , portanto, a medida da produo de dixido por um perodo que pode variar desde alguns dias at
de carbono (Figura 2.3). O deutrio (2H) equilibra-se diversas semanas. O perodo timo de observao
por todo o pool de gua corporal, e o 18O equilibra-se de uma a trs meias-vidas biolgicas dos istopos. A
tanto no pool de gua como no pool do bicarbonato. meia-vida biolgica uma funo do nvel do gasto

Figura 2.3 Princpio do mtodo de gua duplamente marcada (2H2 18O) para a medida da produo de dixido de carbono (rCO2) a partir
das taxas de eliminao de 18O (K18) e 2H (K2). A taxa de eliminao do 2H uma funo da perda de gua (rH2O) enquanto o K18 uma
funo da rCO2 e rH2O

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FISIOLOGIA E BIOQUMICA NUTRICIONAL 79

Figura 2.15 Paciente B (17 anos, queimadura de 60% da superfcie corprea total): alterao dos eletrlitos aps uma queimadura maior
eventualmente letal. A hiponatremia e a reteno de sdio persistem apesar da grande ingesto de sdio

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80 BASES DA NUTRIO CLNICA

Tabela 2.8 Concentraes de eletrlitos no organismo humano e ingesto na dieta

LEC LIC Concentrao corporal Ingesto na dieta


Eletrlitos (mmol/L) (mmol/L) total (mmol/L) (mmol/dia)

Sdio 140 a 155 10 a 18 3.000 a 4.000 80 a 200


Potssio 4 a 5,5 120 a 145 3.000 a 3.500 50 a 150
Clcio 2,2 a 2,5 25.000 a 27.000 20 a 60
Clcio inico 0,9 a 1,3 0,0001
Magnsio 0,7 a 1,2 15 a 25 900 a 1.200 10 a 20
Cloro 98 a 108 2a6 3.000 a 4.000 120 a 300
Fosfato 0,7 a 1,3 8 a 20 30.000 a 32.000 20 a 50

LEC: lquido extracelular; LIC: lquido intracelular

Aproximadamente 22.400mmol de sdio so filtrados soma do sdio excretado pela urina pode ser usada
pelos rins diariamente, sendo que 22.300mmol so para avaliar sua falta ou excesso em situaes nor-
reabsorvidos nos tbulos renais. Mudanas na presso mais. Entretanto, em situaes patolgicas, no um
intravascular e no fluxo sanguneo ativam os sistemas bom mtodo de avaliao.
renina-angiotensina-aldosterona, hormnios natriur-
ticos, dopamina, prostaglandinas e sistema nervoso Potssio
simptico na tentativa de controlar a quantidade de
O potssio o principal ction do ambiente intracelular,
sdio excretada e manter a homeostasia do ambiente
mantido para balancear as cargas negativas das pro-
extracelular. A desnutrio e alguns estados patol-
tenas intracelulares. A baixa concentrao srica de
gicos alteram esses mecanismos de manuteno do
potssio comumente reflete uma deficincia de pots-
sdio pelo rim, conforme descritos anteriormente. O
balano do sdio pode ser determinado pelo mtodo sio, particularmente se acompanhada de alcalose. Em
trabalhoso que mede o contedo de sdio de todos os algumas situaes, a deficincia de potssio corprea
fluidos administrados e perdidos. Um mtodo muito total pode vir acompanhada de hipercalemia, decorren-
mais prtico para ser realizado beira do leito, contu- te de estados catablicos associados oligria. Esta
do, seria a utilizao da medida do peso corporal dirio situao no pode ser descrita como um estado de
para clculo do balano hdrico e a concentrao plas- deficincia de potssio at a convalescena, quando as
mtica de sdio. Se as alteraes no contedo hdrico clulas reiniciam a produo de glicognio e protena,
so conhecidas, ento o contedo de sdio pode ser ambos necessitando da entrada do potssio para o
deduzido pelas alteraes em sua concentrao plas- ambiente intracelular e maior suplementao atravs
mtica. Caso contrrio, o sdio plasmtico no seria, da alimentao. A acidose metablica est associada
necessariamente, um reflexo das mudanas no sdio perda intracelular de potssio. De maneira oposta,
corpreo total, e suas mudanas so mais provveis um aumento no pH vem acompanhado de aumento
de ocorrerem devido a flutuaes do balano hdrico. na captao celular de potssio.
Este mtodo falha quando h quantidades excessivas Uma manifestao particular da hipopotassemia
de gua e sal no trato gastrintestinal ou na presena grave a alcalose acompanhada de acidria paradoxal.
da sndrome da clula doente. Um clnico inteligente, Esta situao , freqentemente, uma conseqncia
contudo, que entenda a fisiopatologia do processo, da diminuio do volume circulatrio (lquido extra-
pode usar seu julgamento clnico nessa situao. A celular LEC):

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3
Organizaco e Aspectos
Legais

3.1 Organizao da Ateno Nutricional, 121


3.2 Aspectos ticos e Legais, 125

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3.1 Organizao da Ateno Nutricional
S. P. Allison, Z. Stanga
Traduo: Bianca Waruar Lobo

Objetivos da aprendizagem Em uma pesquisa de um grande banco de dados de


prtica geral no sul da Inglaterra, Edington demons-
 Avaliar o problema da desnutrio relacionada a
trou uma relao em forma de U entre consumo de
doenas.
recursos de ateno sade e IMC. Em IMC abaixo
 Compreender que freqentemente a falha na or- de 20 e maior que 30, havia um aumento abrupto nas
ganizao e na implementao a principal barreira consultas, prescries e admisses hospitalares.
para se implementar a ateno nutricional. Em vista, portanto, das srias conseqncias clni-
 Estar apto a desenvolver modelos organizacionais, cas e econmicas da subnutrio, os servios de sade
protocolos e sistemas para coordenar um sistema e as autoridades dos hospitais deveriam ser impelidos
de cuidado nutricional. a desenvolver estratgias apropriadas de administra-
o da nutrio nos hospitais e na comunidade.
Introduo
Poltica, padres e protocolos
Estudos tm mostrado que de 15% a 60% de pacientes
admitidos em hospitais encontram-se desnutridos, dos O primeiro passo para as autoridades de sade
quais 50% de forma grave. Alm disso, tal desnutrio adotar a boa nutrio como poltica, com explcitos
est associada a aumento nas complicaes e cus- padres nutricionais escritos, protocolos e guias. Isso
tos da doena, aumento do tempo de permanncia deveria estar colocado como critrio de acreditao
hospitalar e convalescena mais lenta. Em muitos para hospitais e instituies de sade como nos EUA.
casos, a terapia nutricional apropriada pode melhorar desejvel que os hospitais indiquem a Direo de um
todos esses parmetros. Infelizmente, esta condio Grupo Multidisciplinar de Nutrio para supervisionar
continua amplamente no reconhecida, j que poucos todos os aspectos dos cuidados, desde o fornecimento
hospitais possuem uma poltica de ateno nutricional dos alimentos at a nutrio artificial. O processo
ou qualquer sistema de triagem nutricional e avaliao poderia incluir diretores, fornecedores, clnicos, en-
dos pacientes na admisso. Mc Whirter e Pennington fermeiras, nutricionistas, farmacuticos e membros
mostraram que a maioria dos pacientes continua a da Equipe de Terapia Nutricional. A Figura 3.1 sugere
perder peso no hospital, mas os poucos submetidos um esquema dessa implementao.
a algum tipo de cuidado nutricional ganham peso A base de qualquer plano de ateno nutricional
(em mdia 7%). Em seu estudo, somente 23% dos a identificao de pacientes em risco. A triagem deve
pacientes foram pesados, e em menos de 50% dos ser bastante simples e passvel de ser efetuada por
casos foi encontrada alguma informao nutricional enfermeiras e mdicos ocupados durante a admis-
nas anotaes relativas alterao de apetite ou peso. so hospitalar em menos de cinco minutos. Isto ir
Embora a prevalncia de subnutrio nos pases da responder ao questionamento de quando o paciente
Comunidade Europia seja menor que 5%, ela maior est em risco nutricional ou no, embora no defina
do que isso em grupos particulares, por exemplo, a gravidade da desnutrio. Lennard-Jones props o
naqueles acometidos por alguma patologia ou idosos. uso de quatro perguntas:

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122 BASES DA NUTRIO CLNICA

Figura 3.1 Organizao da terapia nutricional no hospital

 Voc perdeu peso no intencional recentemente? terem como alvo as necessidades dos doentes. Isto
 Voc tem se alimentado menos que o normal? est associado ingesto inadequada de nutrientes,
 Qual seu peso usual? que quase sempre somente 50% a 70% dos reque-
 Qual a sua altura? rimentos recomendados, por exemplo, 30 a 35kcal
e 1 a 1,5g de protena/kg de peso corporal/dia, com
Se a triagem for positiva para desnutrio, deve-se
correspondentes baixas ingestes de minerais e
ento desenvolver um plano de ateno baseado, em
micronutrientes. O termo cadeia alimentar (Figura
muitos casos, em avaliao nutricional mais detalhada
3.2) foi adaptado para enfatizar que todos os estgios
(ver Captulo 1, item 1.3, Diagnstico da desnutri-
do fornecimento de alimentos devem ser adequados,
o: rastreamento e avaliao) para que se possa
desde a triagem e do cardpio at a distribuio e
estabelecer a gravidade da desnutrio e se a forma
pores dos alimentos. Uma falha em quaisquer dos
mais apropriada para a alimentao dieta normal,
pontos compromete negativamente todo o sistema.
suplementos, alimentos com consistncia especfica
Uma comida maravilhosa ser intil a menos que
ou terapia nutricional artificial. Este processo tambm
ultrapasse os lbios dos pacientes. Para isto so ne-
identificar os pacientes obesos, com doena coro-
cessrios sistemas apropriados nas enfermarias com
nariana ou diabticos, para os quais um programa de
o objetivo de prevenir a interrupo das refeies por
alimentao saudvel e uma restrio calrica podero
procedimentos e rondas, envolvimento da enferma-
produzir benefcios para a sade a longo prazo.
gem e auxiliares treinados, alm de fornecer auxlio
com a alimentao e de equipamentos especiais
A alimentao hospitalar e sistema para os pacientes com deficincias. O desperdcio e
de distribuio a ingesto dos alimentos devem ser monitorizados e
Estudos mostraram que de 30% a 70% da alimentao avaliados regularmente, com modificao das polticas
hospitalar jogada fora e desperdiada, porque as quando necessrio. Por exemplo, j foi demonstrado
polticas de alimentao hospitalar so baseadas em que os idosos so beneficiados por pequenas refei-
outro sistema de distribuio institucional, em vez de es com alta concentrao energtica e protica e

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ORGANIZACO E ASPECTOS LEGAIS 123

Figura 3.2 A cadeia alimentar

lanches entre as refeies, enquanto um jovem em vendo protocolos e treinando profissionais de outras
uma enfermaria ortopdica obviamente necessitar reas, como enfermeiros, para implementar esses
de refeies maiores. protocolos. A nutrio enteral um bom exemplo em
Os cardpios devem ser planejados de forma a que a colaborao mtua entre nutricionistas e enfer-
suprir as necessidades de diferentes grupos de pacien- meiras melhora os padres. O manejo de suplementos
tes, dependendo da idade, diagnstico, antecedentes orais tambm requer uma colaborao estreita, j que
culturais e raciais. sem um cuidado especial ocorre baixa aderncia e
desperdcio elevado.
Educao e treinamento
Os nveis de conhecimento e compreenso da nutri- Equipes de terapia nutricional
o so modestos entre os mdicos e enfermeiros. Em 1997 o percentual de hospitais na Europa com
A implementao de qualquer programa de ateno alguma espcie de Equipe de Suporte Nutricional
nutricional deve ser acompanhada de um programa de variava apenas em 2% em alguns pases a at 37%
treinamento para a enfermagem e outros profissionais. em outros. Isto apesar de que complicaes mec-
A prtica tambm incrementada por um Sistema de nicas, infecciosas e metablicas oriundas da nutrio
Enfermagem Interligado, no qual cada setor do hospital parenteral so muito mais graves nos hospitais sem
possui uma enfermeira com experincia, com interesse uma equipe. Nove estudos publicados demonstraram,
especial em nutrio e que participa de encontros por exemplo, que a taxa de sepse com cateter venoso
regulares sobre o assunto. central era em mdia de 25% sem uma equipe e menos
de 2,5% quando recebia cuidado de profissionais es-
Nutrio pecializados. Foi calculado que cada episdio de sepse
H muito poucos nutricionistas para acompanhar todos provocada por cateter custa entre 1.600 e 5.000,
os pacientes desnutridos. Portanto, necessrio que o que por si s justifica a contratao de uma enfer-
trabalhem como membros das equipes, desenvol- meira especializada em nutrio. Outros membros da

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4
Substratos Utilizados em Nutrio
Parenteral e Enteral

4.1 Energia, 135


4.2 Carboidratos, 137
4.3 Lipdios, 139
4.4 Protenas e Aminocidos, 142
4.5 gua e Eletrlitos Durante a Terapia Nutricional, 148
4.6 Oligoelementos e Vitaminas na Nutrio Parenteral e Enteral, 151
4.6.1 Oligoelementos na nutrio parenteral e enteral, 155
4.6.2. Vitaminas na nutrio parenteral e enteral, 156
4.7 Fibras e cidos Graxos de Cadeia Curta, 158
4.8 Imunonutrio, 161
4.8.1 Nutrientes que influenciam a imunidade efeito e mecanismo de ao, 161
4.8.2 Nutrientes que influenciam a imunidade dados clnicos e experimentais, 166
4.9 Papel dos Antioxidantes na Terapia Nutricional, 171
4.10 Substratos Especiais da Nutrio Parenteral, 175

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4.1 Energia
Y. Carpentier
Traduo: Mnica Rosemblatt, Ricardo S. Rosenfeld e Valria Abraho

Objetivos da aprendizagem A terapia nutricional fornecida para preservar


ou melhorar a funo e para evitar perdas exces-
 Explicar os efeitos metablicos da ingesto ener- sivas de peso corporal (especialmente em alguns
gtica muito baixa ou muito alta durante a terapia
compartimentos corporais), ou para restabelecer o
nutricional.
peso e a composio corporal normais em indivduos
 Caracterizar as necessidades energticas durante
depletados. De fato, a depleo corporal grave um
a nutrio parenteral e enteral.
assunto de grande preocupao, visto que perdas de
 Distinguir a diferena entre as necessidades ener-
30% a 40% so ameaadoras vida. Essas perdas
gticas em pacientes estveis e crticos.
ocorrem aps 50 a 70 dias de jejum absoluto em
indivduos magros sem estresse. muito importante
Dois aspectos devem ser considerados em relao
considerar que, em comparao ao jejum absoluto, o
energia: a quantidade total de ingesto energtica
(quantas calorias ou joules devem ser ofertados) e a fornecimento de ~50% do gasto energtico permite
proporo dos diferentes substratos (ou combustveis) uma economia substancial de massa corporal magra
que fornecem essa energia. por um perodo prolongado. Obviamente, tal conceito
Classicamente, a oferta calrica total fornecida a no pode ser diretamente transferido para pacientes
um paciente costumava ser determinada com base no gravemente estressados que sofrem perdas rpidas
seu gasto energtico visando evitar dficits energti- e importantes. No entanto, existem efeitos adversos
cos importantes. O gasto energtico pode ser medido associados elevada ingesto calrica: isso deve ser
de maneira precisa pela calorimetria direta ou indireta considerado em pacientes com alteraes metablicas
(ver Captulo 2, item 2.2, Metabolismo energtico). Em marcantes.
indivduos saudveis, ele principalmente modulado Se a superalimentao difcil de ser alcanada
por fatores tais como idade, gnero, tamanho corporal com a nutrio enteral (por questes bvias de
(particularmente massa corporal magra) e atividade tolerncia gastrintestinal), os primrdios da nutrio
fsica. Em pacientes, o nvel de desnutrio (e o jejum parenteral foram caracterizados por infuses de
a ela associado) e a imobilizao reduziro o gasto aportes calricos enormes, seguindo o conceito de
energtico e contrabalanam o gasto energtico au- hiperalimentao (isto , nutrio hipercalrica).
mentado associado gravidade da leso ou sepse. Esse conceito se baseava essencialmente em
Algumas equaes, como aquelas desenvolvidas por trs fatores:
Harris-Benedict (ver Captulo 2, item 2.2, Metabolismo
energtico), permitem que o gasto energtico basal seja 1. A suposio de que a obteno de um balano
estimado para indivduos saudveis. Um mtodo sim- nitrogenado positivo um importante objetivo a
plificado considerar um valor mdio de 1kcal/kg/h (ou ser atingido em pacientes crticos.
4,18kJ/kg/h) para indivduos masculinos em repouso 2. A idia de que se um pouco bom, mais
e sem estresse, e fazer alguns ajustes para o gnero melhor.
(menos 5% a 10% em indivduos femininos), nvel de 3. A noo de que condies como traumatismo e
atividade fsica e de estresse, e anormalidades de peso sepse esto associadas a aumentos marcantes no
(p. ex., para indivduos obesos). gasto energtico.

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136 BASES DA NUTRIO CLNICA

Todos eles provaram ser incorretos. Resumo


O que aconteceu?  As necessidades energticas devem ser deter-
Os mdicos esqueceram que a maioria dos pacientes minadas em relao ao gasto, mas tambm
admitidos em hospitais apresenta algum grau de de- habilidade do paciente metabolizar os substratos
pleo nutricional, o que reduz o gasto energtico. Eles adequadamente.
tambm se esqueceram dos estudos do incio do sculo  A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta
XX (1915), quando DuBois e cols. usaram a calorimetria uma combinao de estresse e desnutrio. O
direta para medir aumentos relativamente pequenos no seu gasto energtico freqentemente menor
gasto energtico de pacientes spticos. Posteriormente, do que os valores obtidos por meio das equaes
na dcada de 1970, Kinney e seu grupo desenvolveram clssicas e tabelas de livros. A grande maioria
medidas de troca gasosa (ou calorimetria indireta), utili- dos pacientes, incluindo aqueles nas unidades de
zando um sistema no-invasivo de tenda de oxignio para terapia intensiva, tem um gasto energtico que
mostrar que cirurgias eletivas no aumentam significati- no excede 2.000kcal/dia.
vamente o gasto energtico e que apenas pacientes com  O objetivo de alcanar o balano nitrogenado
traumatismo ou sepse muito grave podem apresentar positivo ou zerado por meio de uma terapia hiper-
(por um perodo limitado) valores aumentados em 20% a calrica deve ser desestimulado durante a fase
40%. Desde ento, melhorias no cuidado com o paciente metablica aguda da sepse ou no traumatismo.
e o controle da dor tambm tenderam a reduzir o encargo
 A superalimentao durante a doena aguda pode
metablico associado leso.
estar associada a importantes complicaes e
As opinies a respeito dos objetivos da terapia
efeitos colaterais.
nutricional tambm evoluram. Uma ingesto calrica
 O objetivo deve consistir em preservar a funo
elevada (ofertada com protenas ou aminocidos) para
e limitar importantes deplees de massa magra
a obteno de um balano nitrogenado positivo inibe
mediante o incio precoce da terapia nutricional,
a mobilizao de substratos das reservas corporais de
mas com quantidades limitadas de substratos
maneira importante. No entanto, parte da resposta
energticos. Portanto, a (hipo) alimentao par-
catablica uma reao de sobrevivncia, que fornece
cial aceitvel durante a fase hipermetablica,
ao corpo macro e micronutrientes essenciais funo
enquanto a oferta energtica elevada pode ser til
de diferentes rgos-chave (ver Captulo 2, item 2.9,
na fase anablica ou de recuperao da doena,
Jejum simples e jejum durante o estresse). Privar al-
guns tecidos de nutrientes essenciais, enquanto outros quando a reconstruo tecidual possvel.
acumulam substratos no-oxidados, pode levar a uma
ampla seqncia de disfunes orgnicas graves. Por- Leitura Recomendada
tanto, a terapia nutricional deve ter um objetivo mais BURSZTEIN, S.; ELWYN, D.H.; ASKANAZI, J.; KINNEY, J.M.
modesto de modular a resposta catablica, limitar a Energy metabolism, indirect calorimetry and nutrition. Balti-
extenso do dano tecidual e a manuteno da funo. more: Williams and Wilkins, 1989.
Neste aspecto, esperado que, alm dos benefcios ELIA, M. Energy expenditure in the whole body. In: KINNEY,
J.M.; TUCKER, H.N. (eds.), Energy Metabolism: Tissue De-
da alimentao da mucosa intestinal e o tecido linfide
terminants and Cellular Corollaries. Raven Press, 1992.
a ela associado, as vantagens adicionais da nutrio
PRENTICE, A.M. et al. Energy requirements and energy storage.
enteral sobre a parenteral resultem da sua oferta ca- In: KINNEY, J.M.; TUCKER, H.N. (eds.), Energy Metabolism:
lrica (e hdrica) limitada e um aporte mais completo Tissue Determinants and Cellular Corollaries. Raven Press,
(e mais balanceado) de nutrientes. 1992.

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SUBSTRATOS UTILIZADOS EM NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL 139

4.3 Lipdios
Y. Carpentier
Traduo: Renata Rocha Passos, Ricardo S. Rosenfeld e Valria Abraho

Objetivos da aprendizagem torcico (ver Captulo 2, item 2.4, Metabolismo lipdi-


co). A exceo representada pelos cidos graxos de
 Caracterizar diferentes tipos de emulses lipdicas cadeia mdia, que so transportados principalmente
intravenosas. pelo sangue portal ao fgado.
 Conhecer os principais passos do metabolismo As emulses lipdicas intravenosas foram desen-
lipdico. volvidas na sua maioria no modelo dos quilomcrons
 Familiarizar-se com as regras de administrao da intestinais, com um ncleo feito de triglicerdios e
emulso lipdica durante a nutrio parenteral. algumas vitaminas lipossolveis, e uma superfcie
feita de fosfolipdios, colesterol livre e outras vitami-
nas lipossolveis. No entanto, existem importantes
Na nutrio enteral, os lipdios podem ser forneci- diferenas entre as partculas endgenas e exgenas.
dos no apenas como triglicerdios (que representam, Por exemplo, emulses exgenas no contm apopro-
quantitativamente, o principal componente lipdico), tenas (tais como apo B-48 e apo A-1) e colesterol es-
mas tambm como fosfolipdios, principalmente para terificado, e a composio dos seus componentes (p.
fornecer alguns cidos graxos de cadeia longa ou muito ex., o padro dos cidos graxos) difere muito daquele
longa. Alm disso, outro importante componente lip- encontrado nos triglicerdios e fosfolipdios endgenos.
dico representado pelas vitaminas lipossolveis (A, Mesmo assim, as partculas da emulso adquirem
D, E e K). A maioria desses constituintes integrada rapidamente apoprotenas transferveis (C-I, C-II, C-III,
aos quilomcrons, sintetizados nos entercitos, aps a E e at certo ponto A-IV) aps atingirem a corrente
digesto e absoro intestinal, e liberados na linfa para sangunea. Portanto, elas seguem as vias metablicas
atingir a circulao venosa sistmica atravs do ducto similares quelas dos quilomcrons (Figura 4.1).

Figura 4.1 Metabolismo das partculas da emulso lipdica

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SUBSTRATOS UTILIZADOS EM NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL 161

4.8 Imunonutrio
4.8.1 Nutrientes que influenciam a imunidade efeito e mecanismo de ao
R. F. Grimble
Traduo: Izaura M. Faria

Objetivos da aprendizagem desnutridos tm uma funo imune reduzida. Este


captulo descreve o papel modulador que os nutrientes
 Entender o significado do termo imunonutrio. exercem na funo imune e como a imunonutrio pode
 Conhecer a gama de imunonutrientes disponveis. melhorar a funo imune (Figura 4.4).
 Entender a importncia das defesas antioxidantes A imunonutrio pode ser definida como a modu-
na funo imune.
lao da atividade do sistema imune, ou das conse-
 Entender como agem os cidos graxos mega-3.
qncias da ativao do sistema imune, por nutrientes
ou itens alimentares especficos ingeridos em quanti-
A resposta inflamatria sistmica, que ocorre como
dades acima daquelas normalmente encontradas na
conseqncia de um ato cirrgico, traumatismo ou infec-
dieta (Grimble 2001).
o, pode exigir uma alta demanda metablica dos pa-
cientes e lev-los depleo das reservas dos nutrientes
Imunonutrientes
essenciais. As citocinas pr-inflamatrias comandam a
resposta do hospedeiro injria e infeco e so cruciais Imunonutrientes so nutrientes que tm um efeito
para a resposta imune normal (ver Captulo 2, item sobre o sistema imune. Existem muitos nutrientes
2.10.2, Principais citocinas e seus efeitos no traumatis- que poderiam preenchem esta definio, porm, neste
mo e na sepse). Contudo, os altos nveis de inflamao captulo, restringirei a discusso aos cidos graxos
induzidos pela produo de citocinas pr-inflamatrias mega-3 (n-3), glutamina, aminocidos sulfurados,
podem exercer um efeito imunossupressor. Pacientes antioxidantes, arginina e nucleotdios. As aes e

Figura 4.4 Influncia das mudanas metablicas durante a resposta inflamatria no estado oxidante e na funo imune

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5
Nutrio Enteral

5.1 Indicaes e Contra-indicaes da Nutrio Enteral, 181


5.2 Mtodos de Administrao de Nutrio Enteral, 183
5.2.1 Suplementos dietticos, 183
5.2.2 Acesso transnasal, 184
5.2.3 Acesso endoscpico (PEG e JEP), 186
5.2.4 Acesso cirrgico gastrostomia, jejunostomia com cateter por puno, 190
5.3 Administrao de Nutrio Enteral por Sondas, 192
5.4 Equipamentos para a Administrao da Nutrio Enteral, 193
5.5 Dietas na Nutrio Enteral, 196
5.5.1 Dietas caseiras, 196
5.6 Frmulas Comercialmente Preparadas, 198
5.6.1 Frmulas polimricas, 199
5.6.2 Frmulas oligomrica e monomrica, 201
5.6.3 Frmulas especiais (especficas para doenas), 202
5.6.4 Dieta modular, 203
5.7 Complicaes da Nutrio Enteral, 204

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5.1 Indicaes e Contra-indicaes da
Nutrio Enteral
J. P. Howard
Traduo: Simone Crtes Coelho e Rosilene de Lima Pinheiro

Objetivos da aprendizagem  Obstruo intestinal completa.


 Inviabilidade de acesso ao intestino como nos casos
 Compreender as diferentes vias pelas quais a de queimadura grave, traumatismos mltiplos.
nutrio enteral pode ser administrada.  Fstula intestinal de alto dbito.
 Entender as indicaes e as contra-indicaes da  Como contra-indicao relativa para nutrio por
nutrio enteral. sonda pode-se citar tambm situaes em que
 Identificar as indicaes e os benefcios da nutrio exista maior probabilidade de infeces oportu-
enteral por sonda. nistas, como por exemplo, cirurgia bucomaxilo ou
 Selecionar a soluo apropriada de nutrio enteral. tratamentos oncolgicos.
 Reconhecer as principais caractersticas asso-  Consideraes ticas, por exemplo, em cuidados
ciadas administrao da nutrio enteral por de doena terminal.
sonda.
 Caracterizar as complicaes associadas nutri- Nota: em casos de indeciso, podem ser consi-
o enteral. deradas tentativas por tempo limitado.

Indicaes da nutrio enteral Vias de acesso da nutrio enteral


por sonda
Se um paciente tem o intestino funcionante, mas no
consegue ou no quer se alimentar de forma a satisfa- O intestino pode ser acessado por uma srie de locais, e
zer suas necessidades nutricionais, vrias opes de a escolha da via para alimentao pode depender da pa-
nutrio enteral podem ser consideradas. tologia de base, da previso de permanncia da sonda de
Em princpio, frmulas alimentares podem ser alimentao e da preferncia do paciente (Figura 5.1).
introduzidas ao trato gastrintestinal at o nvel em
que possvel a sua absoro. Outra possibilidade Escolha da frmula enteral
seria a utilizao de dietas modificadas, como o uso
As condies do local de preparo, preferncias e dis-
de frmulas contendo peptdios, superando a inca-
ponibilidade podem ajudar a determinar a frmula mais
pacidade gastrintestinal e evitando, deste modo, a
apropriada para a maioria dos pacientes (Figura 5.2). Com
nutrio parenteral.
a ajuda deste diagrama e uma abordagem estruturada na
forma de protocolos, pode-se escolher uma via de aces-
Contra-indicaes da nutrio enteral so apropriada para a dieta enteral correta. Informaes
Embora a via enteral deva ser sempre a primeira detalhadas esto nos captulos seguintes.
escolha, existem situaes em que essa via contra- Uma abordagem estruturada pode possibilitar a
indicada, como nos casos a seguir: escolha correta:

 Ausncia de funo intestinal devido falncia 1. A funo gastrintestinal normal?


intestinal, inflamao grave ou, em alguns casos, Sim: escolher uma frmula com protena intacta.
estase ps-operatria. No: considerar frmula semi-elementar/elementar.

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182 BASES DA NUTRIO CLNICA

Figura 5.1 Vias para alimentao enteral

Figura 5.2 Tipos de dietas disponveis para alimentao por sonda (nutrio enteral)

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NUTRIO ENTERAL 187

Figura 5.3 Gastrostomia percutnea endoscpica

(20% a 30%). Um nmero crescente de pacientes tes. Quando as condies do paciente melhoram ou
idosos com doena cerebrovascular tem sido alimen- permanecem estveis, a alimentao por PEG deve
tado com sondas de PEG. Idade e estado funcional ser reconsiderada.
devem ser considerados quando foi recomendada uma
alimentao por PEG. Pacientes com mau prognstico Contra-indicaes
(com pouca probabilidade de sobrevivncia maior
So contra-indicaes relativas para colocao de
que 30 dias com PEG) devem ser poupados de um
PEG:
procedimento invasivo e de maior custo, e deve-se
oferecer um plano nutricional alternativo. A tentativa  Ascite macia.
de mant-los com sonda nasogstrica por um perodo  Dilise peritoneal.
pode ser mais adequada para muitos desses pacien-  Hipertenso portal grave.

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6
Nutrio Parenteral

6.1 Vias de Administrao da Nutrio Parenteral, 211


6.1.1 Nutrio parenteral perifrica (NPP), 211
6.1.2 Nutrio parenteral central, 214
6.1.3 Cuidados e complicaes associados insero do cateter central, 222
6.2 Sistemas da Nutrio Parenteral, 227
6.2.1 Diferentes sistemas da nutrio parenteral (3:1 vs MF), 227
6.2.2 Composio de misturas nutricionais e frmulas na nutrio parenteral, 229
6.3 Misturas na Nutrio Parenteral, 234
6.3.1 Como preparar as misturas na nutrio parenteral (NP), 234
6.3.2 Estabilidade das misturas na nutrio parenteral, 238
6.4 Misturas Nutricionais e Medicamentos, 242
6.5 Complicaes Metablicas da Nutrio Parenteral, 247

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6.1 Vias de Administrao da Nutrio Parenteral
6.1.1 Nutrio parenteral perifrica (NPP)
M. Pertkiewicz, S. J. Dudrick
Traduo: Suely I. Ciosak e Claudia Matsuba

Objetivos da aprendizagem Reviso


 Conhecer as indicaes e as contra-indicaes da O conceito de NPP foi primeiramente descrito em
nutrio parenteral perifrica. 1945 por Brunschwig e colaboradores, que nutriram
 Aprender as normas para insero e manipulao um paciente com mltiplas fstulas por via parenteral
do cateter. por oito semanas, utilizando um hidrolisado protico
 Entender as causas e aprender as medidas de e soluo de glicose a 10%. Quando Wretlind, com
preveno das complicaes. Schubert, introduziu pela primeira vez sua soluo de
aminocido e emulso lipdica, esta foi administrada
pela via perifrica, nos anos de 1950 e 1960. Quando
A nutrio parenteral (NP) compreende a oferta
Dudrick introduziu a hiperalimentao em 1968, a NPP
dos nutrientes por via intravenosa. Portanto, quando a
foi considerada relativamente hipocalrica.
NP indicada, torna-se necessrio um acesso venoso,
e uma tcnica de infuso apropriada essencial para
Veia perifrica e nutrio parenteral
o sucesso da nutrio.
O termo perifrico refere-se s veias superficiais, mais
A Nutrio Parenteral pode ser administrada: freqentemente as veias das extremidades superio-
 Via cateter, com a extremidade localizada em uma res. As veias perifricas das extremidades inferiores,
veia central, geralmente na juno da veia cava especialmente em adultos, no so adequadas para
superior com o trio direito NP central (NPC). NP e seu acesso pode ser evitado pelo maior risco de
 Via dispositivo inserido na veia perifrica, na maioria tromboflebite e pela necessidade de manter o paciente
das vezes no antebrao NP perifrica (NPP). confinado ao leito.
 Por shunt arteriovenoso utilizado para hemo- A tolerncia das solues infundidas na veia peri-
dilise ou exclusivo para nutrio parenteral, em frica depende da sua osmolaridade, pH e velocidade
pacientes cuja cateterizao central no seja de infuso, e tambm do dispositivo e do material do
possvel. cateter (poliuretano e silicone so preferidos ao teflon),
e dimetro do dispositivo (sendo melhor o menor).
A NP com previso de mais de sete dias de As solues hipertnicas so irritantes para a
durao deve ser realizada por meio de um acesso veia, causando dor, flebites e tromboses. A adio
venoso central visto risco de tromboflebite causada de soluo lipdica e o aumento do volume reduzem
pela hiperosmolaridade da soluo de nutrientes, mas a osmolaridade. Alm disso, as emulses lipdicas
sob algumas circunstncias a soluo nutricional pode exercem um efeito protetor no endotlio vascular.
ser infundida por um acesso venoso perifrico. Como Portanto, a nutrio adequada pode ser administrada
nos ltimos 30 anos muitas formas diferentes de por uma veia perifrica somente quando a emulso
nutrio parenteral perifrica tm sido usadas, parece lipdica fornecida como uma fonte energtica em
ser razovel discuti-las brevemente. uma proporo substancial.

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212 BASES DA NUTRIO CLNICA

Indicaes para nutrio parenteral perifrica do cateter venoso central e diminuio do risco de
(NPP) complicaes spticas associadas manuteno
 NP de curta durao (NPP evita os riscos de puno do cateter venoso central por tempo prolongado.
venosa central).  Fcil reconhecimento dos primeiros sinais de fle-
 Quando a puno de uma veia central contra- bite no local da insero.
indicada ou impossvel.
 Sepse e bacteriemia relacionada ao cateter: Insero do cateter ou dispositivo
recomenda-se evitar puno venosa central por Os equipamentos necessrios de rotina para a pun-
alguns dias, por causa do risco de colonizao o da veia perifrica incluem: seringa de 10mL com
subseqente do cateter. soluo salina, cateter venoso com calibre de 18 a
Os pacientes candidatos NPP so aqueles com 20, gazes esterilizadas, luvas esterilizadas, swab al-
veia perifrica acessvel, que necessitam de terapia colico e soluo de povidine-iodo a 10%, fita adesiva
de curto prazo, com soluo de baixa osmolaridade e cobertura auto-adesiva para dispositivo perifrico,
(<1.200mOsm 1H2O). Os pacientes contra-indica- um garrote, um extensor de mltiplas conexes e um
dos so aqueles que tm dificuldade de acesso venoso equipo endovenoso preenchido, pronto para conectar
perifrico, que requerem grande ingesto energtica no dispositivo ou extensor.
e/ou protica, ou eletroltica (especialmente potssio), O procedimento comea com a seleo de uma
ou aqueles com risco de sobrecarga hdrica e/ou tera- boa veia perifrica, preferencialmente no antebrao.
pia nutricional por tempo prolongado. O garrote aplicado aps a escolha do local, o qual
deve ser tricotomizado, desengordurado e realizada a
Vantagens da NPP anti-sepsia com povidine-iodo. O dispositivo inserido
 Fcil acesso venoso, no necessitando de equipe (Figura 6.1), verifica-se se h retorno sanguneo e o
mdica treinada. garrote removido assim que possvel. O dispositivo
 Evita as morbidades precoce e tardia relacionadas deve ser irrigado com soluo salina a 0,9%, o equipo
puno venosa central, denominadas complica- endovenoso conectado, e ambos, dispositivo e
es tcnicas associadas insero e manuteno equipo, devem ser fixados na mo e/ou no antebrao.

Figura 6.1 Insero do dispositivo perifrico

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NUTRIO PARENTERAL 215

Os cateteres podem ser divididos em subgrupos


considerando:
 Local de insero: perifrico ou central.
 Mtodo de insero: puno percutnea ou
atravs de uma pequena inciso na pele, ou,
cirurgicamente, atravs de flebotomia.
 Durao do tratamento: curta durao, longa
durao ou permanente.
 A distncia entre a poro intravenosa e o
local de sada: tunelizado ou no tunelizado.
 Nmero de lmens: um, dois ou trs.
 Posicionamento da extremidade final do
cateter: cateter semi-implantado ou totalmente
implantado (port-o-cath) que possui um reser-
vatrio coberto por uma membrana, e permite
Figura 6.2 Locais de insero do cateter venoso mltiplas punes percutneas atravs de uma
agulha especial (Tabela 6.1).
semanas, meses ou anos e considerada indolor. O Todos os CVC devem ser introduzidos por pun-
cateter deve ser previamente selecionado conside- o externa ou cirurgicamente. Contudo, o mtodo
rando-se critrios como a durao do tratamento, o cirrgico no recomendado pelo estreitamento
objetivo da NP e do local de acesso. do lmen venoso e trombose subseqente. Quando
suficientemente longos, todos os cateteres podem
Cateteres venosos centrais (CVC) ser tunelizados.
Os atuais CVC so elaborados a partir de poliuretano Os cateteres projetados para insero central pos-
ou silicone. Recentemente, alguns CVC so inclusive suem dimetro entre 18 e 12 gauge (5 a 10 French).
revestidos por antibiticos, que so liberados lenta- O acesso veia cava superior para NP realizado
mente a fim de diminuir o risco de infeco associada com mais facilidade pela canulao percutnea da
migrao de bactrias atravs da superfcie externa veia subclvia ou jugular interna. A insero na veia
do cateter. subclvia possibilita maior risco de pneumotrax.

Tabela 6.1 As vantagens e desvantagens do cateter externo e do totalmente implantvel (port-o-cath)

Cateter totalmente implantvel Cateter externo

Livre de curativo quando no est sendo usado Sim No


Permite nadar ou tomar banho Sim No
Menor distoro da imagem corporal Sim No
Desconforto de conexes Sim No
Puno da agulha para uso do cateter Sim No
Possibilidade de selo de antibitico para sepse do cateter No Sim
Tratamento para infeco local No Algumas vezes
Reparo da parte externa sem troca No Sim
Tratamento com selo de estreptoquinase para ocluso por trombose Geralmente sem sucesso Geralmente com sucesso
Sucesso no reparo local para outras ocluses Geralmente sem sucesso Geralmente com sucesso

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NUTRIO PARENTERAL 219

Em ambos os casos, essencial localizar a ponta


do cateter na poro distal da veia cava, e o anel
permanente deve estar a 2cm do local de sada. No
primeiro caso, isso feito recortando-se a ponta final
do cateter; no segundo, pelo posicionamento adequa-
do no local de sada. Para finalizar, o cateter deve ser
fixado tranando-se uma ou duas suturas sobre ele,
tendo cautela para evitar a ocluso do cateter, e ento
sutur-lo pele. As suturas so removidas trs sema-
nas aps a insero. Na Figura 6.10 mostrado um
cateter tunelizado conectado a uma bolsa 3 em 1.
Na impossibilidade do acesso veia cava superior
Figura 6.8 Tunelizao do cateter com um eixo no desconectvel
pela maneira clssica, pode-se cateterizar a veia cava
(p. ex., tipo Broviac)
inferior atravs de uma puno da veia femoral s
cegas, ou por insero direta na veia safena ou em
uma de suas ramificaes. Tais cateteres devem ser
tunelizados na parede abdominal. A fim de se evitar
a contaminao do local de entrada do cateter por
clulas epiteliais descamadas, o tnel deve ser girado
180, de modo que a ltima parte do cateter fique
direcionada para baixo.
Na insero do port-o-cath, a nica diferena est
na construo de uma loja para a cmara. Geralmente
realizada uma pequena inciso transversal na parede
do trax e a cmara localizada a 3cm lateralmente
borda esternal e fixada fscia peitoral (Figura
Figura 6.9 Tunelizao do cateter com um eixo desconectvel 6.11). O PICC e o PAS port so introduzidos atravs
(p. ex., tipo Groshong) de puno das veias baslica ou ceflica. Antes da

Figura 6.10 Cateter tunelizado conectado a uma bolsa 3 em 1

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226 BASES DA NUTRIO CLNICA

Figura 6.13 Diagrama esquemtico do manuseio de suspeita de infeco relacionada ao cateter venoso central

uma breve descrio das complicaes precoces, Leitura Recomendada


relacionadas insero, e das complicaes tardias, ANDRIS, D.A.; KRZYWDA, E.A.; EDMISTON, C.E. et al. Elimina-
principalmente infecciosas e trombticas. Um perfeito tion of intraluminal colonization by antibiotic lock in silicone
conhecimento da etiologia e das normas de preveno vascular catheters. Nutrition, v. 14, p. 427, 1998.
essencial para a profilaxia, diagnstico e manejo EGGIMANN, P.; HARBARTH, S.; CONSTANTIN, M.N. et al.
apropriados. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access

06-Sobotka.indd 226 31/10/2007 11:39:15


NUTRIO PARENTERAL 227

care on incidence of infections acquired in intensive care. MESSING, B.; MAN, F.; COLIMON, R. et al. Antibiotic lock
Lancet, v. 355, p. 1864, 2000. technique is an effective treatment of bacterial-related sepsis
KITE, P.; DOBBINS, B.; WILCOX, M.H.; MCMAHON, M.J. Rapid during parenteral nutrition. Clin Nutr, v. 9, p. 220, 1990.
diagnosis of central-venous-catheter-related blood-stream SITGES-SERRA, A.; GIRVENT, M. Catheter-related bloodstream
infection without catheter removal. Lancet, v. 354, p. 1504, infections. World J Surg, v. 23, p. 589, 1999.
1999. _____________; MERNEL, L.A. (ed.). Intravascular ca-
MERMEL, L.A. Prevention of intravascular catheter-related theter-related infections. Nutrition, v. 13 (Suppl. 1), p. 1S,
infections. Ann Int Med, v. 132, p. 391, 2000. 1997.

6.2 Sistemas da Nutrio Parenteral


6.2.1 Diferentes sistemas da nutrio parenteral (3:1 vs MF)
M. Pertkiewicz, S. J. K. Dudric
Traduo: Gisele R. Vieira

Objetivo da aprendizagem Tem sido alegado que a utilizao do sistema MF


proporciona facilidade no manejo de problemas de
 Conhecer os diferentes sistemas da nutrio compatibilidade, sem, no entanto, limitar as doses
parenteral e suas vantagens e desvantagens de eletrlitos e minerais, uma vez que os elementos
incompatveis poderiam ser adicionados em frascos
Sistema de mltiplos frascos (MF) separados. Porm, sabe-se que a administrao simul-
No incio da nutrio parenteral (NP), um sistema de tnea no testada de nutrientes aumenta o risco de
mltiplos (dois ou trs) frascos (MF) era utilizado, onde incompatibilidades fsico-qumicas. Isto pode ser ainda
os aminocidos, a glicose e a emulso lipdica eram agravado pela infuso ou injeo de medicamentos na
administrados em paralelo ou em seqncia de 0,5 a mesma linha central, resultando em reaes no con-
11 frascos. As vitaminas e minerais eram adicionados troladas abaixo da conexo em Y ou das torneirinhas
a frascos distintos e infundidos em momentos diferen- na linha de infuso ou no lmen do cateter, resultando
tes. Era comum haver de seis a oito trocas de frascos na formao de precipitado, que muitas vezes pode
a cada dia, sendo necessrio organizar diferentes ser visualizado atravs das paredes transparentes
taxas irregulares de infuso e realizar muitas adies dos equipos.
diferentes. Os erros, a hiperglicemia e as desordens
eletrolticas eram comuns, necessitando freqentes Sistema 3 em 1
controle de glicemia e eletrlitos plasmticos. Algu- O sistema 3 em 1 (3:1) ou do ingls AIO (all-in-one
mas vezes, a utilizao de nutrientes ficava longe do todos em um) significa que todos os componentes
desejado. A nica vantagem do sistema MF era (e de uma nutrio parenteral encontram-se mistura-
continua sendo) a flexibilidade e facilidade de ajuste dos em um mesmo recipiente (ver Figura 6.14). Isto
a rpidas mudanas nas necessidades do paciente (p. permite a infuso de todas as necessidades dirias
ex., em pacientes de UTI). de nutrientes, gua, eletrlitos, elementos-trao e

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06-Sobotka.indd 233
Tabela 6.2 Dosagens dirias de substratos e caractersticas de alguns sistemas de nutrio parenteral

Nitrognio Glicose Gordura Energia Na K Ca Mg P Elementos- Vitaminas Volume


(g) (g) (g) (kcal) (mmol) (mmol) (mol) (mmol) (mmol) trao (mL)

Perifrica 8 a 10 200 a 250 50 a 70 1.300 a 1.700 80 50 5 8 10 a 12 Basal Basal + B1 2.500 a 3.000

Padro 10 a 14 250 a 400 50 a 100 1.500 a 2.200 100 60 a 80 5 8 12 a 16 Basal Basal + B1 2.250 a 3.000

Estresse moderado 12 a 16 250 a 400 50 a 100 1.500 a 2.200 100 a 120 75 a 100 5 10 10 a 20 Basal Basal + B1 2.500 a 3.000

Estresse grave1 12 a 18 250 a 350 50 a 100 1.500 a 2200 100 a 120 80 a 100 6 10 10 a 20 Basal + Zn Se Basal + B1 2.500 a 3.500

Falncia renal2 6a8 250 a 400 50 a 70 1500 a 2.200 Ind. Ind. 6 Ind. Ind. Ind. Basal + B1 Ind.

Falncia heptica3 4a8 200 a 350 25 a 60 1.200 a 2.000 80 40 a 60 6 Ind. 10 a 16 Zn, Se Basal + B1 2.000 a 3.000

Sepse1 10 a 16 200 a 400 50 a 70 1.300 a 2.200 100 60 a 100 5 6a8 10 a 20 Basal + Zn, Se Basal + B1 2.500 a 3.000

Desnutrio grave4 8 a 12 150 a 400 50 a 80 1.200 a 2.400 50 a 70 80 a 100 6 10 a 16 20 a 40 Basal + Zn, Se, Cu Basal + B1 2.000 a 2.500

Falncia cardaca 10 a 12 150 a 400 50 a 70 1.200 a 2.200 50 a 70 80 a 100 6 10 a 12 15 a 25 Basal +Zn, Se Basal + B1 2.000 a 2.250

FMOS1 10 a 14 150 a 350 50 a 80 1.200 a 2.000 100 a 120 60 a 100 6 6a8 10 a 20 Zn, Se + ind. Basal + B1 2.000 a 3.500

Diabetes 10 a 14 200 a 350 50 a 70 1.300 a 2.200 100 80 6 8 a 10 15 a 40 Basal Basal + B1 2.500 a 3.000

Intolerncia gordurosa 10 a 14 300 a 450 0 a 20 1.500 a 1.600 100 80 6 8 a 10 10 a 20 Basal Basal + B1 2.500 a 3.000

Intestino curto 7 a 14 200 a 400 20 a 100 1.000 a 2.400 50 a 250 50 9 10 10 Basal + Zn, Cu Basal + B1 1.500 a 2.500
Ind. dose individual sempre necessria.
2 soluo renal ou 3soluo heptica recomendada.
4 soluo de aminocidos contendo glutamina ou adio de glutamina recomendada ou 1 fortemente recomendada.

O fornecimento de energia, nitrognio e eletrlitos pode variar de acordo com as necessidade e/ou perdas adicionais (p. ex., fstula, diarria grave etc.) do paciente.
A adio de insulina pode ser necessria em todos os sistemas.
Vitaminas basais Cernevit ou Soluvit N + Vitalipid N Adult. (N.T. Produtos comercializados na Europa).
Elementos-trao basais Addamel N 1 ampola (N.T. Produto comercializado na Europa).
Zn, Cu, Se pode ser necessrio extra ou apenas suprimento.
+ B1 vitamina adicional suprindo 10-200mg/dia de acordo com provvel deficincia ou necessidades aumentadas.
Nota: Todas as formulaes individuais devem ter sua estabilidade confirmada antes do preparo (ver Captulo 6, item 6.3, Misturas na nutrio parenteral)
NUTRIO PARENTERAL
233

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NUTRIO PARENTERAL 245

Figura 6.20 Interao frmaco-nutriente da ciclosporina (Sandimun) misturada ao Intralipid EV. A ativao da CyA, Sandimun EV ou
emulso lipdica solvente. O solvente (CyA-livre) expresso em correspondncia a sua concentrao no Sandimun EV (Clinical Nutrition,
v. 20(S3), p. 27, 2001)

grupos amina (glicose, aminocidos) ou conjugados de Reaes de degradao que levam


dupla ligao (cidos graxos poliinsaturados AGPI) (potencial) toxicidade
propensos a reaes qumicas com compostos cor-
A solubilidade de medicamentos depende muito do pH
respondentes. Tais frmacos so caracterizados pela
da soluo devido s caractersticas cido-bsicas da
estabilidade reduzida e alto perfil de incompatibilidade
maioria deles (pKa). A variao de pH entre diferentes
(p. ex., catecolaminas). A maioria dos medicamentos
de curta ao utilizada especialmente em UTI de- fabricantes de um mesmo medicamento tambm pode
monstra alta reatividade qumica. Estes no devem ser relevante e dificulta as extrapolaes. Os cidos
ser adicionados a misturas 3:1 devido ao potencial fracos ou bases fracas necessitam de pH alto ou baixo
de rpida inativao. A presena de elementos-trao para formar sais solveis em gua. Quando adicionados
como ferro, cobre e selnio tambm podem catali- a misturas 3:1 tamponadas so formados precipitados,
sar degradaes oxidativas ou redutivas de frmacos reduzindo a concentrao da substncias e/ou nutriente
(epinefrina) ou nutrientes (cido ascrbico). Tais rea- de acordo com a solubilidade do produto. As diferenas
es so apenas parcialmente acompanhadas por de pH local podem at mesmo ser mais pronunciadas
mudanas de cor da soluo (reao de Maillard), e com a administrao em Y ou atravs do torneirinha
nem sempre so detectveis pela inspeo visual. Em de trs vias. Os precipitados podem ser perigosos ou
contraste, espectrofotometria UV pode ser capaz de at mesmo fatais. Os filtros de linha nem sempre so
avaliar tais inativaes de frmacos devido anlise uma garantia de que precipitados sejam infundidos.
especfica de absoro do respectivo composto. Como exemplo, precipitados de fosfato de Ca so
Os quelantes includos nas apresentaes farma- formados quando a solubilidade do produto excedida.
cuticas dos medicamentos por razes de estabilidade O sal mais solvel no frio e, portanto, pode apenas
podem interferir na disponibilidade de elementos- precipitar quando a mistura de NP aquecida.
trao e eletrlitos (p. ex., EDTA em formulaes de Em contraste a misturas de NP 2:1, as misturas 3:1
propofol). contendo lipdios no podem ser avaliadas visivelmen-

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7
Monitorizao da
Terapia Nutricional

7.1 Monitorizao Clnica, 255


7.2 Algumas Medies Laboratoriais de Resposta a Estudos de Nutrio Clnica, 257
7.3 Sndrome de Realimentao, 261

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7.1 Monitorizao Clnica
S. Allison
Traduo: Alex Sobreiro, Ricardo S. Rosenfeld, Valria Abraho e M. Cristina G. B. Silva

Objetivos da aprendizagem  Durante a doena aguda: o ganho ou restau-


rao da composio corporal irreal. O melhor
 Ter o conhecimento prtico sobre monitorizao
que se pode esperar a preveno ou retardo da
da terapia nutricional na clientela clnica normal.
perda adicional do tecido corporal. Qualquer ganho
 Saber desenvolver e organizar um programa de
de peso ser devido reteno de lquido ou a um
monitorizao.
modesto e intil aumento de tecido adiposo. O
balano nitrogenado positivo tambm uma meta
Introduo irreal. Por outro lado, apesar de no haver ganho de
preciso desenvolver um sistema que sirva para suas massa corporal, a realimentao associada a uma
necessidades e circunstncias, e treinar sua equipe de rpida melhora na funo orgnica, por exemplo,
forma que a monitorizao seja realizada e registrada fora do musculoesqueltico, fora da musculatura
de maneira regular e sistemtica, a fim de que cada respiratria, funo imune, disposio etc.
membro da equipe compreenda o propsito deste  Convalescena da doena aguda: durante esta
processo e esteja apto a participar na interpretao fase anablica, a nutrio adequada no somente
dos dados registrados. auxilia o contnuo retorno da funo normal, mas
Devem-se usar formulrios para coleta contnua possvel restaurar o tecido perdido, ainda que a
dos dados, seja em papel ou sob a forma eletrnica, adiposidade retorne mais rapidamente do que o
e coloc-los na porta do paciente ou no p da cama, tecido magro.
de forma que qualquer membro da equipe possa no  Doenas crnicas ou desnutrio: aps vrias
s ver os dados atuais, mas os dados precedentes de semanas de nutrio adequada, sensato esperar
maneira consecutiva, a fim de que qualquer mudana no somente a melhora funcional geral, mas algum
seja percebida imediatamente e que seja tomada deci- ganho de massa corporal.
so adequada. Isto economiza uma enorme quantidade
de tempo gasto separando anotaes ou ordenando Nutrio integrada
dados dispostos sem uma seqncia adequada. A
A nutrio no pode ser considerada de uma forma
equipe logo se acostuma a tal sistema e aprende
isolada de outros aspectos clnicos do paciente, mas
a responder rapidamente quando so observadas
sim avaliada amplamente pela equipe de nutrio
tendncias adversas, por exemplo, rpida queda no
- e integrada ao plano de cuidados nutricionais e ao
K+ e PO4 na sndrome de realimentao. Tal medida
sistema de monitorizao. Em outras palavras, a mo-
coordena medidas clnicas, nutricionais e laboratoriais,
nitorizao nutricional deve ser adequada patologia,
permitindo observaes de mudana de padro e
farmacologia e ao manuseio das condies bsicas do
ajudando desse modo na sua interpretao.
paciente. Dever tambm ser acompanhada por uma
monitorizao sistemtica e pelo registro das tcnicas
Propsitos e objetivos de alimentao e suas possveis complicaes, por
Antes de determinar quais medidas realizar, til exemplo, diarria na nutrio enteral, ou febre na
considerar propsitos e objetivos realsticos. nutrio parenteral.

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256 BASES DA NUTRIO CLNICA

Parmetros  Dados laboratoriais (ver Captulo 7, item 7.2,


 Sinais clnicos: Algumas medicaes laboratoriais de resposta aos
Lucidez e disposio do paciente. estudos de nutrio clnica): registramos estes
dados consecutivamente, com os outros dados an-
Sinais vitais.
teriores. A freqncia determinada pela condio
temperatura.
clnica. Para a maioria dos pacientes recebendo NP
pulso.
no hospital, os dados hematolgicos e bioqumicos
presso sangunea.
so anotados duas vezes por semana, com alguns
Evidncia de edema ou desidratao
dados laboratoriais relevantes, como micronu-
Exame clnico dos sistemas, de forma apro-
trientes e nveis minerais quando apropriado, por
priada, por exemplo, pulmo, corao, abdome
exemplo, Mg, Zn, Se na sndrome do intestino
etc.
curto. Com base em recentes evidncias, medidas
 Parmetros nutricionais: freqentes dos nveis da glicose sangunea e seu
Apetite. controle rigoroso com insulina so particularmente
Ingesto por via oral (quando apropriado) importantes em pacientes crticos.
e ingesto total por todas as vias (quando  Dados da evoluo e auditoria: todas as com-
apropriado). plicaes da doena, seus tratamentos ou tcnicas
de alimentao deveriam ser registrados. O uso de
Funo gastrintestinal.
antibiticos um bom guia dos problemas infec-
 Antropometria: ciosos. O tempo de internao, custos e evoluo
Peso dirio (essencial para o equilbrio hdrico). clnica aps a alta hospitalar do paciente so todos
Peso semanal (a longo prazo, o tecido recupera- dados teis que, combinados aos dados seriados
se e muda em IMC). como descrito anteriormente, fornecem material
Medida semanal da circunferncia do brao e essencial para auditoria e programas de pesqui-
do trceps (til quando existir dificuldade para sas, permitindo que as atividades das equipes de
a pesagem). nutrio sejam avaliadas tendo como base dados
slidos, mostrando a extenso de suas atividades
 Funcional: estes testes so teis, mas no ab- e seu custo-efetividade.
solutamente essenciais:
Dinamometria da mo para fora muscular Resumo
voluntria. A monitorizao clnica cuidadosa e eficaz uma parte
Volume expiratrio mximo reflete a fora indispensvel da terapia nutricional qualquer que seja a
da musculatura respiratria. via utilizada. Os parmetros clnicos e bioqumicos de-
Escore da disposio fsica. vem ser correlacionados e integrados de forma contnua,
Escore de qualidade de vida. possibilitando a interpretao de alteraes assim como
Escore das atividades cotidianas (idoso). observaes a qualquer momento. Com estes meios, o
progresso da patologia de base, o desenvolvimento de
 Folha de balano hdrico: embora a pesagem di- complicaes da doena ou tratamento e a resposta
ria seja a melhor medida, a folha de balano hdrico terapia nutricional podem ser monitorizados rigorosa-
nos d, a despeito de suas imprecises prprias, mente. Uma boa monitorizao permite a interveno
uma idia til das mudanas no dbito urinrio, no momento em que surgirem problemas e antes que
perdas por fstulas, aspirao gstrica etc. eles se transformem em srias complicaes.

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8
Terapia Nutricional nas Diferentes
Situaes Clnicas

8.1 Terapia Nutricional na Desnutrio Grave, 267


8.2 Nutrio Perioperatria, 270
8.3 Terapia Nutricional nos Pacientes Graves e nos Pacientes Spticos, 275
8.4 Terapia Nutricional no Traumatismo, 280
8.5 Terapia Nutricional em Doena Inflamatria Intestinal (DII), 285
8.6 Suporte Nutricional na Doena Heptica, 291
8.7 Terapia Nutricional na Doena Renal, 295
8.8 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda e Crnica, 301
8.9 Terapia Nutricional em Fstulas Gastrintestinais, 309
8.10 Terapia Nutricional em Resseces Intestinais Extensas (Intestino Curto), 312
8.11 Terapia Nutricional do Paciente Diabtico, 322
8.12 Nutrio no Idoso, 327
8.13 Terapia Nutricional em Pacientes Queimados, 345
8.14 Terapia Nutricional em Cncer, 353
8.15 Sndrome Consumptiva Efeito de Agentes Anticaquticos, 362
8.16 Enteropatia Actnica, 364
8.17 Terapia Nutricional na AIDS, 366
8.18 Nutrio nas Doenas Cardacas e Pulmonares, 371
8.19 Terapia Nutricional para Desordens Neurolgicas, 374
8.20 Terapia Nutricional Durante a Gestao, 379
8.21 Terapia Nutricional em Neonatologia, 382
8.22 Terapia Nutricional em Crianas e Adolescentes, 394
8.23 Terapia Nutricional Domiciliar, 413

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266 BASES DA NUTRIO CLNICA

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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAES CLNICAS 267

8.1 Terapia Nutricional na Desnutrio Grave


L. Sobotka
Traduo: Andr Luiz Baptiston Nunes

Objetivos da aprendizagem e atrofia da mucosa intestinal, promovendo m


digesto, m absoro e risco de diarria com a
 Caracterizar a situao metablica no paciente nutrio enteral.
gravemente desnutrido.  Existe a possibilidade de desenvolvimento da
 Conhecer os mtodos de terapia nutricional para sndrome da realimentao (ver Captulo 7, item
pacientes gravemente desnutridos. 7.3, Sndrome de realimentao), a menos que se
 Reconhecer os riscos potenciais associados faa sua preveno, utilizando uma formulao e
terapia nutricional do paciente gravemente des- velocidade de infuso adequadas. O contedo de
nutrido. sdio e gua no deve ser excessivo, mas deve
ser oferecida uma quantidade extra de potssio,
Fisiopatologia fosfato e magnsio na inteno de evitar redu-
A desnutrio grave sempre o resultado da inges- es perigosas da sua concentrao plasmtica,
to insuficiente de energia e nutrientes bsicos ou conseqente ao rpido transporte destes ons ao
do aumento do consumo calrico, sem o equivalente intracelular na vigncia da oferta calrica durante
aumento da ingesto. Geralmente se desenvolve len- a realimentao. Este problema particularmente
tamente, por perodos prolongados, como resultado grave na oferta calrica parenteral a pacientes
de patologias somticas ou psiquitricas. Entretanto, gravemente desnutridos.
pode desenvolver-se em curto tempo na vigncia de
hipercatabolismo (jejum sob estresse, ver Captulo 2, Objetivos da terapia nutricional
item 2.9, Jejum simples e jejum durante o estresse).
Dois objetivos devem ser perseguidos quando se
Independentemente da etiologia, a desnutrio
inicia a terapia nutricional no paciente gravemente
grave est associada perda de protena, gordura,
desnutrido:
glicognio, potssio, fosfato, magnsio, zinco, selnio,
vitamina A, vitamina E, vitamina C, tiamina piridoxina,  Recuperar a funo celular: objetivo em curto
riboflavina e outras vitaminas. Como a desnutrio prazo.
est comumente associada ao aumento do risco de  Repor a perda tissular: objetivo a longo prazo.
desenvolvimento de infeces, retardo da cicatrizao
As clulas do paciente desnutrido comportam-se
de feridas e complicaes cirrgicas, o indivduo gra-
de maneira semelhante s da criana em desen-
vemente desnutrido deve receber terapia nutricional,
volvimento, vidas por energia e aminocidos para
preferencialmente por via oral ou enteral. A nutrio
restaurao dos tecidos. As formulaes nutricionais
parenteral s estaria indicada na vigncia de disfuno
no devem objetivar apenas a reparao imediata do
do tubo digestivo.
dficit nutricional e a obteno dos requerimentos
Ao iniciar a terapia nutricional em um paciente
bsicos, mas tambm prover energia e protena extra
gravemente desnutrido, devemos considerar:
para recomposio da perda tissular durante a conva-
 A desnutrio grave leva disfuno gastrintestinal lescena ou fase anablica da doena. Lembre-se de
secundria, com reduo da secreo pancretica que o cuidado nutricional apenas parte integrante do

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268 BASES DA NUTRIO CLNICA

tratamento do paciente e pode ser anulado, a menos seja alcanada geralmente aps trs a cinco dias.
que outros aspectos da conduta sejam de alto padro As frmulas padro contm apenas as necessidades
e bem coordenados. bsicas de eletrlitos, minerais e oligoelementos.
Portanto, no paciente gravemente desnutrido podem
Terapia nutricional oral ser necessrias ofertas suplementares por via enteral
ou parenteral desses elementos (como descrito ante-
Quando o paciente capaz de comer, esta a via pre-
riormente). A monitorizao clnica e laboratorial deve
ferencial de incio da terapia nutricional. Uma dieta bem
ser realizada regularmente.
balanceada deve ser fornecida e controlada quanto
tolerncia e composio por um nutricionista expe-
riente. Quantidades adicionais de potssio, magnsio
Nutrio parenteral
e fosfato podem ser necessrias por via venosa peri- Indica-se nutrio parenteral quando uma disfuno
frica na primeira semana de realimentao a fim de gastrintestinal impede que a oferta das necessidades
evitar a queda clinicamente perigosa desses eletrlitos nutricionais seja alcanada pela via enteral ou oral.
no plasma. O paciente deve ser avaliado clinicamente Alguns cuidados devem ser tomados na prescrio da
e a concentrao plasmtica desses eletrlitos medi- nutrio, para assegurar que ela atinge as necessida-
da com freqncia. As vitaminas (especialmente as des do paciente, evitando o dficit e o excesso. gua
hidrossolveis) devem ser repostas nos primeiros dias e sal adicionais podem ser necessrios ao paciente
de realimentao, onde um dficit esperado (p. ex., a com perdas adicionais causadas por vmitos, diarria
deficincia de tiamina pode interferir no metabolismo ou fstulas. Inversamente, pode ser necessria a sua
de glicose e promover acidose lctica). restrio em pacientes com edema, uma vez que
No primeiro dia de realimentao, o paciente deve ambas as situaes, desnutrio e doena aguda,
receber apenas metade da dose prevista de calorias, levam inabilidade em excretar uma sobrecarga de
carboidratos, gordura e protenas. Subseqentemente, sal e gua. Devemos dar ateno especial a qualquer
a dose de nutrientes de ser evoluda gradualmente para possvel deficincia de minerais e de micronutrientes,
atingir a meta em trs a cinco dias, de acordo com a particularmente aps doenas prolongadas do tubo di-
tolerncia. Se aps este perodo a ingesto continuar gestivo. Redues agudas de potssio e fosfato devem
inadequada, a oferta enteral ou parenteral suplementar ser antecipadas com a sua reposio extra. Uma oferta
pode ser necessria. calrica de 35kcal/kg/dia e protica de 1,5g/kg/dia
deve ser a meta inicial, embora possam ser aumen-
Nutrio enteral tados lentamente ao longo do tratamento, quando se
estabelece a mobilizao e a convalescena. A partir
Na eventualidade de o paciente no poder mastigar ou
da recuperao do tubo digestivo, a terapia oral ou
engolir, e apresentar-se com funo adequada do tubo
enteral pode ser restabelecida com cautela, com re-
digestivo, deve ser alimentado por uma sonda enteral,
duo gradual da oferta parenteral, sempre cuidando
que pode ser posicionada no estmago ou jejuno. A
para que a oferta total seja obtida, qualquer que seja
escolha da formulao enteral deve ser escolhida de
a via de administrao ou combinao delas.
forma a atingir as necessidades e tolerncia do pacien-
te (ver Captulo 5, item 5.6, Frmulas comercialmente
preparadas).
Monitorizao
A velocidade de infuso deve ser aumentada Ao se estabelecer a terapia nutricional no paciente
gradualmente de 20 a 30mL por hora at que a oferta gravemente desnutrido, os efeitos desta teraputica
atinja as metas estabelecidas ou a tolerncia mxima devem ser cuidadosamente monitorizados mediante:

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280 BASES DA NUTRIO CLNICA

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8.4 Terapia Nutricional no Traumatismo


L. Genton, J. A. Romand, C. Pichard
Traduo: Andr Luiz Baptiston Nunes

Objetivos da aprendizagem
 Evidenciar as alteraes metablicas especficas
ao traumatismo.
 Ser capaz de prescrever a terapia nutricional para
o paciente com traumatismo.
 Estar atualizado a respeito de novos substratos
utilizados em pacientes com traumatismo.
 Destacar as alteraes metablicas associadas ao
traumatismo de crnio grave e suas conseqncias
para a terapia nutricional.

Fisiopatologia do traumatismo
Traumatismo definido como qualquer dano fsico ao
Figura 8.1 O traumatismo est associado a uma resposta inte-
corpo e ocorre freqentemente em pacientes jovens, grada
com pouca ou nenhuma depleo protica. O trau-
matismo inclui uma resposta cardiovascular imediata,
uma resposta inflamatria que ocorre horas aps a
Resposta cardiovascular
leso, e, finalmente, uma resposta metablica, que A resposta cardiovascular est associada hemorra-
deve ser levada em conta, particularmente, durante gia, leso tissular, dor e ansiedade e apresenta trs
a recuperao (Figura 8.1.). fases:

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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAES CLNICAS 303

progresso da pancreatite aguda. Todos os pacientes  A confirmao do baixo dbito urinrio aps son-
com dor abdominal e altas concentraes sricas de dagem vesical indica a passagem de um cateter
protena C-reativa e amilase deveriam ser considera- venoso central para reposio volmica e medida
dos com risco potencial para a progresso para uma da presso venosa central (PVC).
pancreatite grave. Este paciente deveria ser internado  A reposio volmica (com soluo salina ou lactato
em uma rea para pacientes graves, e um esquema de de Ringer) deve ser mantida entre 6 a 10L/dia (ou
ressuscitao volmica agressiva deveria ser iniciado o mais), de acordo com a diurese e a medida da PVC.
mais precocemente possvel, segundo o algoritmo:  Durante os trs primeiros dias, os pacientes podem
 Soluo salina e lactato de Ringer devem ser dados acumular 6 a 12L de lquidos e 600 a 1.200mmol
inicialmente na dosagem de 1 a 2L/h, para manter de sdio (ver Figura 8.2).
o dbito urinrio entre 100 a 200mL/h.  Posteriormente, uma marcante mobilizao de
 Caso o dbito urinrio permanea baixo aps a lquidos e sdio pode ser observada, coincidente
infuso de 2 a 4L, monitoriz-lo com sonda vesical com a melhora clnica (mobilidade intestinal e
de demora. reduo da protena C-reativa e amilase).

Figura 8.2 Balano hdrico e de sdio em paciente com pancreatite no complicada

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304 BASES DA NUTRIO CLNICA

 A mobilizao de lquidos retardada nas formas resposta secretria excrina pancretica. Em contraste,
complicadas de pancreatite aguda e o paciente a administrao de protenas gstrica ou duodenal
permanece edemaciado a menos que medidas estimula a resposta secretria pancretica.
sejam tomadas. Observamos hiperlipidemia com freqncia na
pancreatite aguda. Altos valores de triglicerdios no
Fisiologia e fisiopatologia com aspectos soro podem ser o fator causal da pancreatite aguda,
relacionados nutrio embora aumentos moderados possam ser secund-
rios doena. Independente desses fatos, a infuso
Pacientes com pancreatite leve e moderada podem
parenteral de lipdios no parece estimular a secreo
voltar a receber dieta normal entre trs a sete dias
excrina pancretica na maioria dos trabalhos em
(Tabela 8.12.). Entretanto, a desnutrio pode agravar
humanos publicados, e no piora a doena. Portanto,
o curso da doena na forma grave necrosante.
a infuso parenteral de lipdios em pacientes com
Durante a pancreatite aguda ocorrem mudanas
pancreatite aguda aceita como segura se o clearance
metablicas especficas e no-especficas. Sob a influn-
plasmtico for monitorizado.
cia do estresse inflamatrio e dor, a taxa metablica
O estmulo secreo excrina pancretica com
basal aumenta, aumentando o consumo energtico. Se
a oferta enteral de lipdios tambm dependente do
a pancreatite aguda complicada por sepse, at 80%
stio anatmico de administrao. A infuso de lipdios
dos pacientes vo se encontrar em estado hipermeta-
no duodeno um potente estmulo secreo pan-
blico, com aumento da taxa metablica de 1,4 a 1,5
cretica excrina; por outro lado, a oferta da mesma
vezes seu valor basal e uma grande perda nitrogenada
quantidade no jejuno, mesmo que por jejunostomia
de at 20 a 40g/dia. As alteraes metablicas so
semelhantes s descritas nos captulos sobre jejum cirrgica ou sonda nasoenteral em posio jejunal,
no estresse e traumatismo. causa apenas uma mnima estimulao. Alm do
A via de administrao pode ser importante. As pro- mais, esta estimulao mnima no especfica para
tenas ou aminocidos oferecidos por via parenteral no lipdios, uma vez que pode ser observada para todas
estimulam a secreo excrina pancretica, enquanto as formas de administrao de dieta jejunal.
o local anatmico de administrao dos nutrientes O metabolismo de glicose na pancreatite aguda
determina a extenso da estimulao pancretica caracterizado por uma menor tolerncia glicose
durante a nutrio enteral. A infuso de dieta contendo secundria resistncia perifrica insulina e reduo
quantidades definidas de protenas, peptdios ou ami- da sua secreo pelo comprometimento do pncreas
nocidos no jejuno bem tolerada, e no estimula a insular. A administrao endovenosa de altas doses de
glicose , portanto, um risco para o desenvolvimento
Tabela 8.12 Terapia nutricional da pancreatite leve e moderada de hiperglicemia. Estas alteraes podem, contudo, ser
apenas parcialmente corrigidas pela infuso exgena de
1o passo (2 a 5 dias) Jejum:
insulina, sem risco adicional para o pncreas inflamado.
 Tratar a causa da pancreatite
 Reposio de lquidos e
A administrao enteral de glicose no jejuno o estmu-
eletrlitos EV lo mais fraco resposta excrina pancretica.
 Analgsicos

2o passo (3 a 7 dias) Dieta para a realimentao: Conseqncias para a terapia


Sem dor  Rica em carboidratos nutricional
Reduo das enzimas  Moderada em protenas
 Moderada em gordura
No passado, houve interesse crescente na definio do
papel da terapia nutricional no manuseio de pacientes
3o passo Dieta normal
com pancreatite aguda.

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324 BASES DA NUTRIO CLNICA

de acordo com as mudanas na glicose sangunea e No paciente estvel recebendo nutrio parenteral
que as taxas de infuso sejam mantidas estveis e em quantidade fixa ao longo das 24 horas, uma injeo
no muito rpidas. A insulina tem sido adicionada subcutnea duas vezes ao dia de insulina de ao pro-
bolsa de soluo parenteral, embora 30% seja perdida, longada pode ser adequada, e talvez seja necessria
aderida ao plstico da embalagem. Isto pode ter a alguma insulina humana regular extra, de acordo com
vantagem de que a insulina pra quando a alimentao os valores de glicemia.
pra, embora uma hipoglicemia reacional possa ocor- No paciente instvel, entretanto, particularmente
rer se a soluo for interrompida muito abruptamente. nos primeiros dias de NPT, a insulina deve ser admi-
A meia-vida da insulina na circulao de apenas 3 a nistrada de forma contnua, atravs de uma bomba-
4 minutos e o efeito logo perdido. seringa (Figura 8.4.), visando manter o nvel de glicose

Figura 8.4 Infuso de insulina e glicose em paciente diabtico instvel

Tabela 8.17 Nveis de glicose sangunea e respectiva correo com insulina (de Woolfson, 1981)

Instrues: Taxa de infuso de glicose A g/hora (p. ex., 25g/hora)


Comea em B UI/mL (p. ex., 2UI/mL) em C mL/hora, isto , B C UI/hora
Onde: B = concentrao de insulina (UI/mL)
C = taxa de infuso de insulina (mL/min)
A medida da glicose deve ser feita a cada hora inicialmente, e menos freqentemente uma vez que se torne estvel.

Glicose sangunea (mg/dL) Ao

<70 Reduzir 1mL/h na taxa de infuso


70 a 124 Reduzir 0,5mL/h na taxa de infuso
125 a 199 Manter a taxa de infuso
200 a 270 Se inferior ao ltimo teste: mesma taxa de infuso
Se maior que o ltimo teste: aumentar a taxa de infuso em 0,5mL/h-1
>270 Se inferior ao ltimo teste: mesma taxa de infuso
Se maior que o ltimo teste: aumentar a taxa de infuso em 1mL/h

Se a taxa de infuso ficar 0,5 ou 0mL/h Reduzir pela metade a concentrao (B) e reiniciar a 0,5mL/h
Se a taxa de infuso ficar 4,5 ou 5mL/h Dobrar a concentrao (B) e reiniciar a 2,5mL/h

 Recentemente, Van den Berghe e cols. mostraram que pacientes em ps-operatrio em UTI se beneficiaram com tratamento
intensivo de insulina para normalizar os nveis de glicose entre 80 a 110mg/dL. Isto resultou na reduo de episdios spticos,
falncia renal, tempo de ventilao, polineuropatia e tambm na mortalidade.

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334 BASES DA NUTRIO CLNICA

fsica. Podem ocorrer mudanas em todos estes com- de peso associadas doena crnica podem tambm
ponentes corporais com a idade. Primeiro, conforme estar associadas a uma queda da taxa metablica
a massa magra diminui, a taxa metablica basal em basal.
relao ao peso corporal se reduz, embora a relao de
Apetite no idoso (Figura 8.7)
gasto energtico por kg de massa magra permanea
Existe com a idade uma reduo nos dois componen-
inalterada ou apenas ligeiramente diminuda. Estudos
tes do paladar, isto , do olfato e das papilas gusta-
indicam uma reduo na taxa metablica basal de 10%
tivas. Estas mudanas ocorrem juntas para diminuir
a 20% entre 30 e 75 anos de idade (Figura 8.6.), em-
a percepo das qualidades hednicas do alimento.
bora aqueles idosos que preservam sua massa magra
O leve aumento no limiar do paladar que ocorre com
atravs do exerccio regular possam permanecer com
o envelhecimento sugere uma necessidade de enri-
a taxa metablica estvel. Em segundo lugar, com a
quecer o sabor dos alimentos para as pessoas mais
reduo da ingesto de alimentos a termognese
velhas. Muitas queixas relacionadas qualidade do
induzida pela dieta menor; e em terceiro, a ativida-
alimento por idosos residentes em clnicas de repouso
de diminui, particularmente na presena de alguma
devem-se alterao das qualidades prazerosas do
incapacidade. Estas mudanas, apesar do declnio da
alimento devido ao envelhecimento. Schiffmann e
ingesto de alimentos relacionado idade, resultam
colaboradores observaram que o aumento do sabor
em um balano energtico positivo na meia-idade
pode reverter a diminuio do prazer dos alimentos
e nas mudanas na composio corporal descritas
em algumas pessoas idosas. Indivduos geritricos
acima. Finalmente, com o princpio da anorexia nos
geralmente se queixam de anorexia e sensao de
muito idosos, o balano energtico se torna negativo
paladar alterada, levando a uma reduo do consumo
com reduo do ndice de massa corporal (IMC) e da
de alimentos. Uma variedade de causas de anorexia
gordura corporal. Similarmente, a anorexia e a perda
tem sido sugerida, incluindo as mudanas no paladar,
alterao da concentrao de aminocido e de cate-
colaminas no hipotlamo e em todo o crebro, assim
como as alteraes na funo de recepo de fluidez
da membrana. A deficincia de zinco tambm tem
sido mencionada, porm a suplementao de zinco
no resultou em nenhuma melhora. Com o envelheci-
mento, a diminuio da velocidade de esvaziamento
gstrico de grandes refeies tem sido associada
saciedade precoce. Morley e cols. demonstraram que
no idoso ocorre uma reduo do relaxamento adap-
tativo do fundo do estmago em relao ao alimento,
resultando num preenchimento mais rpido do antro
e em saciedade. A observao de que a infuso in-
traduodenal resulta na reduo do apetite em jovens,
mas no no idoso, sugere que a saciedade precoce
observada na resposta alimentao do idoso
devida, predominantemente, aos sinais originados do
estmago e no do intestino. Morley e cols. usaram
Figura 8.6 Alteraes relacionadas idade na composio cor- esse fenmeno para demonstrar que uma pr-carga
poral, ingesto de alimentos e gasto energtico lquida na forma de suplemento (que se esvazia do

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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAES CLNICAS 335

estmago em 60 minutos) aumenta as calorias totais reversvel com a administrao de testosterona e que
ingeridas quando dada 60 minutos antes da refeio, pode contribuir para a diminuio do apetite.
porm no quando dada pouco antes da refeio. Isto
sugere que a melhor estratgia para administrao de Supercrescimento bacteriano do
suplementos orais na forma de aperitivos, uma hora intestino delgado nos idosos
antes das refeies. Aps a ingesto do alimento, uma
quantidade de mensagens do estmago e intestino in- Nos ltimos 60 anos, a sndrome da ala cega tem
terage para sinalizar ao crebro o estado de saciedade se estabelecido como uma causa da m absoro e
ou de fome. Tambm contribuem para isto os nveis de deficincias mltiplas em pacientes com estreitamen-
nutrientes circulantes e a disponibilidade do estoque to, diverticulose ou leses induzidas por cirurgias no
de nutrientes. Este sintoma apetite , portanto, um intestino delgado. A colonizao bacteriana anormal
processo complicado composto de muitos fatores da parte superior do intestino delgado provou ser
intrnsecos (percepo de sinais internos como olfato, a causa bsica da m absoro nesta condio. O
paladar, viso, audio, hormnios etc.) e extrnsecos supercrescimento bacteriano tambm pode ocorrer
(problemas sociais e emocionais, medicaes etc.). sem nenhum defeito anatmico do intestino delgado
No homem idoso, conforme o nvel de testosterona nos casos de acloridria gstrica e em vrios distrbios
diminui, ocorre um aumento recproco da leptina, que da motilidade, incluindo neuropatia diabtica e escle-

Figura 8.7 Anorexia do envelhecimento (adaptado de Morley, 1998)

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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAES CLNICAS 415

sobrevida em NPD publicada de, aproximadamente, indicado o tratamento hospitalar para outras doen-
trinta anos. A NPD um tratamento que salva vidas as. Este acompanhamento permite baixas taxas de
quando o paciente no possui mais alternativa, a complicao e tratamento efetivo na ocorrncia de
no ser a morte. O custo da NPD varia de US$50 a complicaes (Figura 8.12).
US$400 por dia, sendo muito menos caro do que uma
internao hospitalar e coberto em todo o mundo Nutrio enteral domiciliar (NED)
pelos oramentos dos sistemas nacionais de sade
As tcnicas de nutrio enteral tm sido desenvolvidas
ou companhias de seguro.
para tratamentos domiciliares por tempo prolongado.
Geralmente a NPD orientada por centros especia-
A NED est indicada para pacientes com trato gastrin-
lizados, organizados em universidades ou hospitais re-
testinal intacto, em que a nutrio oral no possvel
gionais. Para pacientes que necessitam de tratamento
devido a alteraes estruturais ou funcionais do trato
por longo tempo, a NPD muito mais do que a entrega
gastrintestinal superior ou quando a ingesto oral
e infuso da bolsa de nutrio. O complexo programa
insuficiente por outras razes, mas que no requer
de NPD contm quatro segmentos de cuidado: preparo
hospitalizao.
do paciente, que antes da alta geralmente necessita
Os pacientes que se beneficiam desta terapia
tratamento hospitalar especializado para falncia
so:
intestinal grave, complicaes cirrgicas ou mesmo
catstrofe abdominal; elaborao de estratgia, linha  Pacientes neurolgicos incapazes de deglutir (p.
direta de contato para monitorizao ambulatorial e ex., derrame cerebral, doenas do SNC que preju-
via rpida de readmisso dos pacientes nos casos de diquem a deglutio como doenas neuromotoras
complicaes comprovadas ou suspeitas; ou quando e esclerose mltipla).

Figura 8.12 Trajeto do paciente em nutrio parenteral domiciliar (NPD)

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416 BASES DA NUTRIO CLNICA

 Pacientes com obstruo mecnica do trato Companhias de Sade e, em poucas, eles tm que ser
gastrintestinal superior (p. ex., acalasia, cncer, custeados pelo paciente.
estenose esofgica benigna).
 Pacientes com m absoro que se beneficiam de Como iniciar terapia nutricional
dietas pr-digeridas (p. ex., enterite por radiao). domiciliar (TND)
 Pacientes desnutridos crnicos no curso de vrias
Experincia em NP ou NE hospitalar por logo tempo,
doenas.
abordagem da equipe, frmulas e acesso apropria-
 Pacientes com falncia gastrintestinal moderada
dos, procedimentos e estratgias bem organizadas,
(p. ex., intestino curto) que se beneficiam de
conhecimento sobre possveis complicaes e seus
alimentao enteral noturna; NPD indicada nos
tratamentos, e conhecimento das leis existentes so
casos de falncia gastrintestinal crnica grave.
componentes essenciais para qualquer programa de
 Tumores do trato gastrintestinal superior.
TND. Sem estes pr-requisitos os resultados so pre-
 Alguns pacientes com anorexia.
crios e isso pode causar dificuldades nos pases onde
Aps a seleo, os pacientes ou cuidadores so a TND no existe. Empresas profissionais normalmente
treinados quanto : avaliao do posicionamento da no se interessam por pequeno nmero de pacientes.
sonda, assim como manuteno da posio apropriada Portanto, o ponto inicial deveria ser um hospital respon-
do paciente; tcnicas de higiene; cuidados com a svel pela prescrio da TND. Reembolso dos custos
sonda, pele e local de insero da sonda nos casos pode ser assegurado pelo oramento do Sistema Na-
de ostomias; estocagem e administrao da frmula; cional de Sade, baseado em documentos publicados
lavagem da sonda; administrao de medicamentos; demonstrando as vantagens desta terapia custo-efetiva
operao e manuteno da bomba infusora. e salvadora de vidas, que j so disponveis em muitos
Normalmente sondas nasogstricas de pequeno pases. Cooperaes com Centros experientes em NPD
calibre, faringostomia percutnea e gastrostomia ou ou treinamento regular nestes centros podem ajudar a
jejunostomia cirrgicas so usadas para acessar o evitar erros e complicaes desnecessrias.
trato gastrintestinal. Gastrostomia ou jejunostomia
endoscpicas so mais utilizadas para acessar o Resumo
trato gastrintestinal para NED por longo tempo. Em
pacientes selecionados, a sonda pode ser posicionada Devido NPD e NED terem aumentado em todo o
utilizando sob fluoroscopia ou direcionada por ultra- mundo, este captulo apresenta as regras gerais e in-
som, pelo mtodo de Seldinger ou por laparoscopia. dicaes para a terapia nutricional domiciliar. Tambm
Dependendo do stio de alimentao e motilidade do so dadas algumas sugestes para o incio da terapia
trato gastrintestinal, as administraes em bolus ou nutricional domiciliar.
contnua por bomba infusora podem ser escolhidas. A
monitorizao peridica deve ser realizada, incluindo Leitura Recomendada
avaliaes gerais, nutricionais e metablicas. ASPEN. Board of Directors. Standards of Home Nutrition Sup-
A NED financeiramente mais acessvel ($5 a port. NCP, v. 7, p. 65, 1992.
$30 dlares por dia na Europa) e custo-efetiva, fcil HOWARD, L. Home parenteral nutrition: a transatlantic view.
de administrar pelos pacientes ou seus familiares e Clin. Nutr., v. 18, p. 131, 1999.
MORENO, J.M.; SHAFFER, J.; STAUN, M. et al. Home Artificial
resulta em menores complicaes quando comparada
Nutrition Working Group-ESPEN. Survey on legislation and
NPD. Na maior parte dos pases europeus fornecida funding of home artificial nutrition in different European
por empresas comerciais. Surpreendentemente, na Countries. Clin Nutr, v. 20, p. 117, 2001.
maior parte dos pases, todos os custos com a NED NEBER, A.H.J.; TONGEREN VAN, J.H.M. Complications, use
so reembolsados pelo Sistema Nacional de Sade ou and lifespan of central venous catheters and arterio-venous

08-Sobotka.indd 416 31/10/2007 11:32:56


TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES SITUAES CLNICAS 417

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ndice

A aspectos prticos, 398 compartimentos de, 73


AACR (aminocidos de cadeia ramificada) em doena gastrintestinal, 399 trato gastrintestinal, 74
no suporte nutricional, 291 grave, 399 fluxo pelo, 74
na doena heptica, 291 complicaes, 402 funo dos rins, 76
Absoro indicao, 403 balano externo, 76
dos lipdios, 64 indicaes digestivas, 403 jejum prolongado, 77
fase, 64 domiciliar, 406 leso tecidual, 77
luminal, 64 NEC, 398, 401 resumo, 82
mucosa, 64 versus em bolus, 398 intracelular, ver AIC
Acesso iniciao da, 401 extracelular, ver AEC
na NE, 184-192 desmame da, 402 na terapia nutricional, 148-151
transnasal, 184-186 suplementao enteral, 405 objetivos da aprendizagem, 148
indicao, 184 na doena crnica, 405 introduo, 148
contra-indicao, 184 NP, 407 monitorizao, 149
sonda de alimentao, 184 indicaes, 407 necessidades, 149
tcnica de insero, 185 domiciliar, 407 normais, 149
complicaes, 185 adaptao da infuso, 408 especiais, 149
administrao de nutrientes, 185 complicaes, 409 reidratao oral, 150
monitorizao, 186 preveno da doena por, 410, 411 solues de, 150
endoscpico, 186 ssea, 410 NE, 150
objetivos da aprendizagem, 186 heptica, 411 fluidos subcutneos, 150
PEG, 186 resumo, 412 NP, 151
PEG-J, 188 Adulto(s) resumo, 151
resumo, 189 requerimentos nutricionais do, 32-38 nas frmulas, 201
cirrgico, 190-192 no repouso, 32-38 polimricas, 201
gastrostomia, 190-192 macronutrientes, 32 nas misturas, 231
jejunostomia, 190-192 micronutrientes, 37 nutricionais, 231
venoso, 389 no exerccio, 32-38 na NP, 231
na NP, 389 macronutrientes, 32 na SIC, 318
em neonatologia, 389 micronutrientes, 37 AIC (gua intracelular), 73
cido(s) AEC (gua extracelular), 73 AIDS
graxos, 158-160, 164 Agente(s) terapia nutricional na, 366-371
de cadeia curta, 158-160 anticaquticos, 362-363 objetivos, 366, 368
na NP, 158-160 efeito de, 362-363 da aprendizagem, 366
na NE, 158-160 na sndrome consumptiva, 362-363 histria, 366
na imunonutrio, 164 estimulantes, 362 fisiopatologia, 366
poliinsaturados, ver PUFA do apetite, 362 infeco pelo HIV, 367
Acidose gua conseqncias da, 367
D-lctica, 314 corporal total, ver ACT metablicas, 367
por SIC, 314 duplamente marcada, 56 nutricionais, 367
lctica, 368 medida com, 56 frmacos, 368
por frmacos, 368 do gasto energtico dirio, 56 efeitos colaterais dos, 368
na AIDS, 368 metabolismo da, 73-82 indicaes da, 368
ACT (gua corporal total), 8 na sade, 73-82 recomendaes na, 369
Adolescente(s) objetivos da aprendizagem, 73 apetite, 369
necessidades nutricionais de, 39-47 introduo, 73 hipercolesterolemia, 369
objetivos da aprendizagem, 39 compartimentos de, 73 hipertrigliceridemia, 369
introduo, 39 trato gastrintestinal, 74 aconselhamento diettico, 370
no crescimento, 39 fluxo pelo, 74 resumo, 371
no desenvolvimento, 39 funo dos rins, 76 Albumina
resumo, 46 balano externo, 76 srica, 14
terapia nutricional em, 394-412 jejum prolongado, 77 na avaliao nutricional, 14
objetivos da aprendizagem, 394 leso tecidual, 77 lcool
abordagem diagnstica, 395 resumo, 82 na SIC, 319
NE, 397 na doena, 73-82 Alimentao
por sonda, 397 objetivos da aprendizagem, 73 hospitalar, 122
e fisiologia intestinal, 397 introduo, 73 e sistema de distribuio, 122

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420 BASES DA NUTRIO CLNICA

ps-operatria, 271 Antropometria, 9 Aspirao


oral, 271 na avaliao nutricional, 13 na NE, 206
enteral precoce, 271 peso corporal, 13 Assistncia
de pacientes, 273 IMC, 13 nutricional, 25
no ps-operatrio, 273 CB, 14 perioperatria, 25
no traumatismo, 281 PCT, 14 para obesos, 25
tempo de, 281 sexo, 14 Ateno
via de, 281 masculino, 14 nutricional, 121-124
Aminocido(s) feminino, 14 organizao da, 121-124
na NP, 142-148, 408 percentil, 14 objetivos da aprendizagem, 121
objetivos da aprendizagem, 142 Apetite introduo, 121
fonte qumica, 142 controle do, 51-54 poltica, 121
natureza qumica, 142 objetivos da aprendizagem, 51 padres, 121
construtores da protena, 142 fome, 51 protocolos, 121
essenciais, 142, 147 satisfao, 51 educao, 123
necessidades nas doenas, 147 saciedade, 51 treinamento, 123
metabolismo dos, 143 sinais perifricos, 51 nutrio, 123
balano nitrogenado, 146 a curto prazo, 51 equipes de terapia nutricional, 123
necessidades de, 146 a mdio prazo, 52 compras, 124
resumo, 148 a longo prazo, 52 equipamentos, 124
em crianas, 408 vias ao crebro, 53 resumo, 124
em adolescentes, 408 resumo, 53
na NE, 142-148 no idoso, 334 B
objetivos da aprendizagem, 142 estimulante do, 362 Balano
fonte qumica, 142 agentes, 362 nitrogenado, 4, 15, 146, 257
natureza qumica, 142 na AIDS, 369 componentes do, 4
construtores da protena, 142 hipercolesterolemia, 369 na avaliao nutricional, 15
hipertrigliceridemia, 369 hdrico, 13
essenciais, 142, 147
no diagnstico, 13
necessidades nas doenas, 147 Arginina
da desnutrio, 13
metabolismo dos, 143 na imunonutrio, 167
externo, 76
balano nitrogenado, 146 dados experimentais, 167
de lquidos, 76
necessidades de, 146 in vitro, 167
energtico, 333, 354
resumo, 148 em animais, 167
no idoso, 333
nas misturas, 230 estudos humanos, 168
apetite, 334
nutricionais, 230 em queimados, 350
no cncer, 354
na NP, 230 Aspecto(s)
BIA (bioelectrical impedance analysis), 9, 15
na terapia nutricional, 278 legais, 119-131 Bioqumica
de pacientes, 278 objetivos da aprendizagem, 125 nutricional, 49-118
graves, 278 introduo, 125 apetite, 51-54
spticos, 278 beneficncia, 125 controle, 51-54
de cadeia ramificada, ver AACR no-maleficncia, 125 metabolismo, 54-59, 59-63, 64-69
Anamnese autonomia, 127 energtico, 54-59
no diagnstico, 11 situaes especiais, 128 do carboidrato, 59-63
da desnutrio, 11 doenas malignas, 128 lipdico, 64-69
Angiotensina, 19 DMN, 128 das protenas, 69-72
Anorexia demncia, 128 dos aminocidos, 69-72
no cncer, 354 choque, 129 da gua, 73-82
Anormalidade(s) estado vegetativo persistente, 129 de eletrlitos, 73-82
metablicas, 354 justia, 129 funo fisiolgica, 83-87, 88-93
no cncer, 354 resumo, 130 de elementos-trao, 83-87
Anoxia ticos, 125-131 de vitaminas, 88-93
resposta , 114 objetivos da aprendizagem, 125 deficincia, 83-87, 88-93
transitria, 114 introduo, 125 de elementos-trao, 83-87
Antioxidante(s), 37 beneficncia, 125 de vitaminas, 88-93
na imunonutrio, 163 no-maleficncia, 125 jejum, 94-99
na terapia nutricional, 171-175 autonomia, 127 simples, 94-99
objetivos da aprendizagem, 171 situaes especiais, 128 no estresse, 94-99
definies, 171 doenas malignas, 128 traumatismo, 100-113
fatos, 173 DMN, 128 sepse, 100-113
fantasias, 173 demncia, 128 resposta metablica, 113-118
leso I/R, 174 choque, 129 hipoxia, 113-118
perguntas importantes, 174 estado vegetativo persistente, 129 Biotina
resumo, 174 justia, 129 funo fisiolgica da, 90
em queimados, 350 resumo, 130 deficincia da, 90

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