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Anastomoses Gastricas

1. Indicaces
a. reconstituir o transito alimentar aps resseco alimentar

b. desviar o transito alimentar

c. evacuar secrees ou coleo liquida

2. Classificacao
a. Quanto a disposicao das bocas
i. termino terminal: aproximao das duas bordas
seccionadas e anastomose das mesmas
ii. termino lateral: uma das extremidades seccionadas
fechada e na sua borda antimesenterial realiza-se uma abertura
adequada ao dimetro da estrutura a ser anastomosada
iii. latero-lateral: as estruturas so posicionadas lado a
lada e anastomosadas

b. Quanto ao sentido do transito


i. isoperistaltica: ambos os segmentos esto no mesmo
sentido do transito intestinal
ii. anisoperistaltica: os segmentos da anastomose esto
em sentido inverso do transito intestinal

c. Quanto ao plano de sutura


i. em plano nico
1. extramucoso
2. incluindo a mucosa
ii: em dois planos

3. Tipos de fios
a. monofilamentar, inabsorvivel, sinttico, fino calibre mais
ultilizado para o plano externo (ponto seromuscular) em anastomose
em dois planos
b. Multifilamentar, absorvvel, sinttico fino calibre ultilizado
em plano interno (ponto total) em anastomose em dois planos ou com
fio de escolha em anastomoses em plano nico (pontos totais
extramucosos)
c. Outras opoes: multifilamentar inabsorvivel (algodo, seda,
linho, polister), absorvvel natural (categute cromado)

4. Qualidades de uma boa anastomose


a. impermevel e hermtica
b. bordas regulares e coaptadas
c. no ter tensao na zona de anastomose
d. no deve ser isquemiante, com bordas bem vascularizadas
e. ser hemosttica
f. no deve estenosar a luz intestinal; (luz permezvel
confirmando cuiodadosamente que pode invaginar as paredes de
cada lado atravs do anel anastomatico
g. permitir a peritonizaao para evitar aderncia
h. ser realizada sempre com inverso da mucosa
i. os pontos so determinados por sua crenam treinamento e
moda atual
j. a camada mais forte e, portanto a mais importante para
incluir na anastomose a submucosa pelo seu revestimento
cartilaginoso
k. os pontos tradicionais incluem todas as camadas (serosa,
,muscular submucossa e mucuosa Willian halsted
presente extra mucosa ou submucosa (todas
camadas unclusas exceto a mucosa)
l. ponto seromuscular apondo e selando as camadas serosas foi
descrut por Antoine Lembert para evitar o extravasamento (no inclui
a submucosa) e usualmente considerado como um ponto para o a
segunda linha de sutura
m. corrija qualquer defeito do mesentrio com suturas finas e
interrompidas, inseridas com cuidado para evitar a transfixao do
vaso

5. Anatomia cirurgica do estomago

6. Anatomia cirurgica do intestino delgado

7. Gastrectomia
a. Tipos de resseces
i. Total
ii. Subtotal
1. resseces gstricas de 50% - uma linha que
comea na curvatura menor na 3? Veia pra baixo a partir da juno
gastroesofagica ate a curvatura maior no ponto em que os vasos
gastrepiploicos esquerdos aproximam-se mais da parede gastrica
2. resseces gstricas de 75% - uma linha que se
inicia na curvatura menor na primeiro ramo da artria gstrica
esquerda ate um ponto na curvatura maior, aproximadamente 2,5 cm
abaixo do bao, ou em um ponto na rea avascular entre a artria
gstrica curta e a artria gastroepiploica esquerda
3. Antrectomia o limite comea na curvatura
menor a 2/5 da distacia a partir do piloro ate a crdia e termina na
curvatura maior a 1/8 da distancia ate a cardia
b. Tipos de reconstrues
i. Billroth I (BI): gastroduodeno anastomose termino-
terminal
ii. Billroth II (BII): gastrojejuno anastomose
iii. Y de roux: (YR);gastrojejuno anastomose (gastrectmia
subtotal)
esofagojejuno anastomose (na gastrectomia
total)
c. Tecnica operatria
i. Billroth I (BI): gastroduodeno anastomose
termino-terminal
1. mobiliza a parte distal do estomago para ligadura
cuidadosa das artrias e veias das curvaturas menor e maior distal ao
ponto de transeco gstrica
2. ligadura do ligamento gastrocolico
3. Cuidadosamente separe o mesocolon transverso da
parede gstrica posterior evitando lesar a artria clica medial
4. esquelotonize a rea gastroduodenal pelas ligaduras
dos vasos
5. ligue os vasos da curvatura menor e a artria gastrica
direita. Continue a dissecar e a ligar na direo da artria gstrica
esquerda que deve ser ligada duplamente.
6. Coloque duas suturasseromusculares logo abaixo da
linha de transeco duodenal e uma pina kocher logo distal ao piloro
mas no duodeno. Divida o duodeno logo distal a pina de kocher
7. Na linha designada de diviso gstrica coloque pinas
proximal e distalmente, direcionadas para a curvatura menor. Ento
divida o estomago e remova a espcie. Coloque uma sutura no ponto
da pina designando as duas reas do remanescente gstrico, uma
na direo da curvatura menor (que sera fechada) e uma na direo
da curvatura maior (anastomose ao duodeno). A primeira rea deve
ser fechada com duas camadas de sutura. Alternativamente, pode-se
usar um grampeador linear para fechar a curvatura menor
8. Tracionando a mucosa e submucosa gstrica com
pinas de babcock aproxime as paredes gstrica e duodenal
posteriormente. Remova as pinas e anastomose a abertura gstrica
ao duodeno
9. lembre do ngulo da tristeza: este se encontra onde as
trs linhas de sutura se renem na rea da curvatura menor em que o
estomago e o duodeno so anastomosados. Faa um reforo neste
ngulo.
ii. Billroth II (BII): gastrojejuno anastomose
1. Mobiliza o estomago para a gastrectomia de 75% ou de
50% ou para uma antrectomia conforme descrito previamente para
BI. Mobiliza tambm a primeira poro do duodeno para permitir
espao suficiente para um fechamento em duas camadas ou para o
uso do grampeador linear atravs do duodeno.
2. use a abertura do remanescente gstrico total ao usar parte
dele conforme descrito em BI. Pode se usar o mtodo retrocolico ou
anteclico , este aceitalvel em raras situaes.

3. seccione entre pinas a parte distal do estomago e uma


pequena parte da primeira poro do duodeno.

4. remova a espcie e feche a abertura duodenal em dois


planos ou com grampeador lineal

5. realize o fechamento parcial da abertura gstrica no lado da


curvatura menor com sutura ou grampeador
6. Eleve o colon transverso e, atravs de uma rea avascular
do mesocolon transverso faa um orifcio no mesmo.

7. suture o mesocolon transverso s a parede gstrica posterior

8. Insira uma ala proximal do jejuno pelo orifcio do


mesocolon para realizar a anatomose retrocolica

9. Aproxime o remanescente gstrico a ala jejunal e realize a


sutura posterior seromuscular, gastrotomia e enterotomia, sutura posterior
pontos totais, sutura anterior pontas totais e sutura anterior seromuscular

10. Metodo alternativo: traga o estomago para baixo pela


abertura do mesocolon e ancore a parede gstrica com suturas
interrompidas ao mesocolon transverso

iii. Y de roux: (YR);gastrojejuno anastomose


(gastrectmia subtotal)
esofagojejuno anastomose (na gastrectomia
total)
Pode ser realizada para reconstruo do transito alimentar
aps gastrectomia total (esofagojejuno anastomose) ou gastrectomia
subtotal (gastrojejuno anastomose). Gastrectomia total:
1. Aborde a rea gastroesofagica e, com o dedo indicador,
penetre nos ligamentos avasculares locais. Insira um dreno de
penrose para trao do esfago abdominal.
2. eleve o omento maior e separa-o cuidadosamente do colon
transverso. Tratar o duodeno e polo inferior do bao com cuidado. Continua
a disseco para cima do omento maior com a ligadura dos vasos gstricos
curtos superiores

3. remover o omento menor, ligue duplamente as artrias


gstricas direita e esquerda

4. com a completa mobilizao gstrica divida o duodeno e o


esfago abdominal. Coloque suturas de ancoramento de cada lado do
esfago. Remover o espcime

5. realize o fechamento duodenalconforme descrito


previamente

6. divida o jejuno e passe a extremidade distal do intestino


sendo seccionado atravs de um pequeno orifcio no mesocolon transverso

7. realize uma anastomose termino lateral (neste caso, feche a


extremidade do jejuno) ou termino-terminal com esfago usando uma
sutura interrompida. Tenha cuidado que a mucosa esofgica retraia-se para
cima, e assegurar-se de incluir todas as camadas esofgicas nas suturas.
Antes da camada anterior ser fechada, passe a sonda nasogastrica para
dentro da ala intestinal
8. anastomose a abertura do jejuno proxima a ala do jejuno
em dois planos (termino-lateral ou a latero-lateral)

9. fixe a abertura do mesocolon transverso do jejuno

d. Complicacoes
I. sangramento
II. fistula
III. deiscncia
IV. infeco
V. retardo do esvaziamento gstrico
VI. ilio paralitico
VII. perfurao acidental
VIII. necrose
IX. disfagia

e. Sindromes pos-gastrectomia
Dumping: ocorre por esvaziamento gstrico acelerado, mais
comumente aps reconstruo a BII. Pode ser precoce (sintomas aps
10 a 30 minutos aps alimentao) ou tardio ( 2 a 4 horas aps
alimentao).
Precoce: plenitute gstrica, nusea, vmitos, dor abdominal em
clica, timpanismo, diarreia explosiva, diaforese, astenia, tontura,
palidez seguida de rubor, viso turva, palpitaes, taquicardia e
desejo de ficar na posio supina
Tardio: isolado ou associado ao Dumping precoce. Diaforese,
taquicardia, astenia, tremores, transpirao excessiva
Diarreia acelerao transito sais biliares -> inibe absoro H2O
Diarreia: devido a denervao da arvore biliar extra heptica e do
intestino delgado provocando uma acelerao do transito de sais
biliares no conjugados para o colon, onde inibiro a absoro de
agua
Sndrome da ala aferente: geralemte ocorre aps a reconstruo
de BI devido a criao de um segmento curto de intestino, onde
podem surgir vrios graus de estase se ocorrer obstruo parcial ou
completa. Ocorre com mais frequncia quando a esta ala
antecolica ou com mais de 15cm de extenso. Os sintomas so
vmitos geralmente biliosos, sem restos alimentares
Sndrome da ala eferente: geralmente causada pela herniao
do intestino delgado atravs do mesocolon, aderncia, estenose
fibrotica ou intussuscepo jejunogastrica. Os sintomas so os
mesmosde qualquer obstruo do delgado
Gastrite alcalina: mais comum aps reconstruo a BII, embora
tambm possa ocorrer em BI. Causada pelo refluxo do contedo
duodenal no estomago
Dficit nutricional: por deficincia da absoro de nutrientes como
o ferro (absorvido no duodeno) causando anemia ferropriva, ou a
deficincia da absoro de vitamina B12 pelo leo terminal devido
ausncia do fator intrinsico produzido pela mucosa gstrica ou como
complicao da proliferao bacteriana na ala aferente, o que
tambm dificulta a absoro de vitamina B12

8. Gastrojejuno anastomose
a. Tecnica operatria
I. PRE COLICA: prefere-se a tcnica de Lahey
1. desinsero do grande omento da grande curvatura do
estomago excendendo cerca de 4 cm a extenso da boca
anastomotica, progaramada para aproximadamente 6 cm
2. resseco do grande omento
3. anastomose pre-colica na grande curvatura. Dispor a
ala jejunal em sentido isoperistaltico com o estomado (ala proximal
a esquerda de 20cm, ala distal a direita). Realizar a anastomose em
dois planos, fixar a ala do estomago com um ponto em cada
extremidade
II. TRANSMESOCOLICA OU RETROCOLICA: no colocar
anastomose verticalizada na parede posterior do estomago
1. desinserao do grande omento da grande curvatura do
estomago
2. inciso sagital do mesocolon transverso em rea avascular e
afastamento lateral das bordas

3. Fixao da borda dorsal do orifcio criado no mesocolon a


cade posterior o estomago

4. preenso da ala jejunal em seu inicio, cerca de 6 a 10 cm


do ngulo de Treitz, em distancia suficiente para alcanar em sentido
isoperistaltico a grande curvatura gstrica

5. gastrojejuno anastomose em dois planos, pontos contnuos

6. reinsero do grande omento na face anterior do estomago

b. Complicacoes
I. RELACIONADAS A TECNICA
1. mau funcionamento da boca anastomotica
a. boca colocada muito acima da grande curvatura
b. ala anisopreistaltica
c. tanho da boca muito regizida
d. edeme e hematoma na boca anastomotica
e. invaginaao enterogastrica
2. obstculo mecnico: na propia ala jejunal, longe da
anastomose. Pode ocorrer toro (pre clicas), oot bridas ou por
hrnias internas (na brecha essocolica)
3. Deixencia da anastomose: com fistula ou peritonite
II. RELACIONADOS A FISIOPATOLOGIA
1. Ulcera pptica pos opertaria: sua frequncia pode
alcanar at 30%, principalmente se a
gastreenteranastomose foir indicada por ulcera
duodenal e se os nveis de acidez so elevados. O fator
responsvel pelo estimulo de produo de

9. Anastomoses mecnicas

Cirurgia baritrica

1. Principios tecnicos
a. Restritiva
1- Balo intragstrico:

Colocao de um balo intragstrico, por via endoscpica, com cerca


de 500 ml de lquido, objetivando diminuir a capacidade gstrica do
paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual
disponvel para os alimentos. Mtodo provisrio: o balo deve ser
retirado no prazo recomendado pelo fabricante.
Indicao: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente
no preparo pr-operatrio de pacientes com superobesidade (IMC
acima de 50 kg/m2), com associao de patologias agravadas e/ou
desencadeadas pela obesidade mrbida.
Contraindicaes: esofagite de refluxo; hrnia hiatal; estenose ou
divertculo de esfago; leses potencialmente hemorrgicas, como
varizes e angiodisplasias; cirurgia gstrica ou intestinal de resseco;
doena inflamatria intestinal; uso de anti-inflamatrios,
anticoagulantes, lcool ou drogas e transtornos psquicos.
Complicaes: aderncias ao estmago; passagem para o duodeno;
intolerncia ao balo, com vmitos incoercveis; lceras e eroses
gstricas; esvaziamento espontneo do balo; obstruo intestinal
por migrao do balo; perfurao gstrica; infeco fngica em
torno do balo.
2- Gastroplastia vertical bandada ou Cirurgia de Mason:
Nesse procedimento criado um pequeno reservatrio gstrico na
regio da crdia, com capacidade em torno de 20 ml, cuja sada
regulada por um anel de polipropileno. Essa intervenoprovoca
menor perda de peso que outros procedimentos cirrgicos, e
consequente melhoria das comorbidezes de maneira menos intensa.
Em virtude da limitao da eficcia teraputica dessa tcnica, sua
utilizao deve ser reservada para casos excepcionais.
3- Banda gstrica ajustvel
Bandagem gstrica ajustvel
A utilizao da bandagem gstrica ajustvel (figura 1) por via
laparoscpica para o tratamento da obesidade mrbida, tal como
descrita atualmente, tem
como principal responsvel. Foi ele quem idealizou faz-la
ajustvel mediante a utilizao de um reservatrio que permite sua
calibrao no psoperatrio, conforme a necessidade do
paciente, e tambm foi quem permitiu a possibilidade de coloc
-la por via laparoscpica.
Entretanto, foram Broadbent et al.no incio dos anos 90, os
primeiros a realizar uma simples bandagem gstrica por via
laparoscpica, e Belachew et al.
os primeiros a utilizar uma banda gstrica ajustvel pela mesma
via.
A tcnica se traduz na introduo de uma prtese de silicone
por videolaparoscopia na poro alta do estmago, sendo o
dimetro interno da banda regulado por injeo de lquido no
reservatrio atravs de um mecanismo percutneo de insuflao. O
rgo ganha a configurao de uma ampulheta. Diante disso, a
distenso gstrica (bolsa gstrica) e esofgica, na presena de
alimentos slidos, emitem para o crebro, por meio de mecanismos
humorais e neurais, sinais que levariam saciedade.
Essa tcnica agrega vrios aspectos que podem trazer
benefcios em longo prazo para um percentual da populao obesa.
Diferente das outras tcnicas, no
envolve a utilizao de grampeadores, no h inciso ou abertura
do estmago, bem como no h alterao permanente do trato
gastrointestinal. Diante disso, caso
sua retirada seja necessria, a anatomia gstrica poder ser
restituda. H ainda a possibilidade do ajuste da banda gstrica,
causando maior ou menor dificuldade na
ingesto de alimentos pelo paciente, reconhecidamente uma das
grandes vantagens desse mtodo.
A mdia de perda de peso de, aproximadamente, 35,8%
do peso inicial, em dois anos, sendo que a perda maior no incio e
diminui gradualmente. No
entanto, pode ocorrer o acomodamento dos pacientespara com
a restrio gstrica. Estes passam a se alimentar com maior
frequncia, bem como, com
alimentos lquidos e calricos, o que gera altos ndices de falha na
perda de peso aps dez anos, como apontam alguns estudos.
Esta tcnica de emagrecimento, segundo Zilberstein et al., tem
sido, inclusive, questionada devido frequncia de reganho de
peso.

Consiste em uma prtese de silicone que, colocada em torno do


estmago proximal, o faz ter a forma de uma ampulheta ou cmara
acima da banda. O dimetro interno da banda pode ser regulado no
ps-operatrio por injeo de lquido no reservatrio situado no
subcutneo, de fcil acesso.
Vantagens:mtodo reversvel, pouco agressivo, permite ajustes
individualizados no dimetro da prtese. Sua retirada possibilita
realizar outros procedimentos baritricos, mnimas repercusses
nutricionais. No h seco e sutura do estmago. Baixa
morbimortalidade operatria e retorno precoce s atividades
habituais.
Desvantagens: perda de peso que pode ser insuficiente a longo prazo;
exige estrita cooperao do paciente em seguir as orientaes
dietoterpicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo
estranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de doce,
portadores de esofagite de refluxo e hrnia hiatal volumosa;
possibilidade de ocorrncia de complicaes a longo prazo, como
migrao intragstrica da banda, deslizamento da banda e
complicaes com o reservatrio.
4- Gastrectomia vertical
A gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia
longitudinal, gastrectomia sleeve) um dos novos procedimentos
baritricos do armamentrio cirrgico que tem recebido aceitao
global, com bons resultados em mltiplos centros em vrios pases.
Funciona com uma restrio gstrica, com remoo de 70% a 80% do
estmago proximal ao antro, assim como um componente hormonal
associado (reduo da grelina). Como os demais procedimentos
cirrgicos baritricos, deve ser realizada por equipes bem treinadas,
com habilitao especfica e suporte multidisciplinar adequado.
Vantagens: no exclui o duodeno do trnsito alimentar, portanto no
interfere com o stio de absoro de ferro, clcio, zinco e vitaminas do
complexo B. Pode ser transformada, em caso de insucesso, num
procedimento com algum componente disabsortivo como
o bypass gstrico em Y de Roux e a derivao bilio-pancretica
com duodenal switch. Permite acesso s vias biliar e pancretica por
mtodos endoscpicos habituais.
Desvantagens: mtodo irreversvel. Apesar de menor complexidade
tcnica, pode produzir complicaes de alta gravidade e difcil
tratamento, como a fstula junto a ngulo de Hiss (esfago-gstrico).
Ainda no existem dados consistentes quanto sua eficcia a longo
prazo na perda e manuteno do peso.

b. Disabsortiva
causam uma absoro incompleta do alimento

Embora essas operaes tambm reduzam o tamanho do estmago,


a bolsa do estmago criada muito maior que a dos outros
procedimentos. O objetivo restringir a quantidade de alimento
consumido e alterar o processo digestivo (diminuir a absoro)
normal, mas para um grau muito maior. A anatomia do intestino
delgado alterada, para desviar os sucos biliares e pancreticos, para
que encontrem o alimento ingerido mais prximos ao meio ou final do
intestino delgado. Com isso a absoro de nutrientes e calorias
tambm reduzida, mas para um grau muito maior do que com os
procedimentos ditos como mistos.

Desvio Biliopancretico (Scopinaro)

Desvio Bilio Pancretico ( Cirurgia de Scopinaro )

Esta cirurgia remove aproximadamente 3/4 do estmago para causar


a restrio da ingesto de alimento e reduo da sada de cido.
Deixar estmago superior suficiente importante para manter uma
nutrio apropriada. O intestino delgado ento dividido, tendo uma
extremidade ligada bolsa do estmago, para criar o que chamado
de "tubo alimentar". Todo o alimento passa por esse segmento, no
entanto, no muito absorvido. Os sucos biliares e pancreticos
passam pela "ala biliopancretica", que ligada parte lateral do
intestino prximo extremidade. Isso fornece os sucos digestivos na
seo do intestino, que agora chamada de "ala comum". O
cirurgio pode variar o comprimento da ala comum, para regular a
quantidade de absoro de protena, gordura e vitaminas solveis em
gordura.

Desvio Biliopancretico com Derivao Duodenal


"Duodenal Switch"

Desvio Biliopancretico com "Derivao Duodenal"

Esse procedimento uma variao do BPD, em que a remoo do


estmago restrita margem externa, deixando uma ala de
estmago com o piloro e o incio do duodeno em sua extremidade. O
duodeno, a primeira parte do intestino delgado, dividida para que a
drenagem pancretica e biliar seja desviada. A extremidade prxima
ao "tubo alimentar" ento ligada ao incio do duodeno, enquanto a
"ala comum" criada da mesma maneira, conforme descrito acima.

Vantagens
Essas operaes geralmente permitem que o paciente consiga
fazer refeies maiores que as do procedimento restritivo puro
ou gastroplastia padro com derivao em "Y de Roux";
Esses procedimentos podem causar uma perda maior de peso
excessivo, pois fornecem os mais altos nveis de malabsoro;
A perda de peso excessivo pode ocorrer de 74% em um ano at
91% em cinco anos;
A manuteno a longo prazo da perda do peso corporal
excessivo pode ser bem-sucedida, se o paciente adaptar-se e
aderir a uma dieta honesta, com suprimentos, exerccios e
regime comportamental.
Riscos
Para todos os procedimentos de malabsoro h um perodo de
adaptao intestinal, quando os movimentos do intestino
podem ser muito lquidos e freqentes. Essa condio pode
diminuir no decorrer do tempo, mas pode ser uma ocorrncia
permanente e vitalcia;
Inchao abdominal e evacuao ftida ou gases podem ocorrer;
Monitoramento rigoroso e vitalcio quanto m nutrio de
protena, anemia e doena ssea recomendado. Da mesma
maneira, necessrio um complemento vitamnico vitalcio. Em
geral, observou-se que se as instrues de alimentao e
complemento vitamnico no forem rigorosamente seguidas, no
mnimo, 25% dos pacientes desenvolvero problemas que
precisaro de tratamento;
As mudanas na estrutura intestinal podem resultar no
aumento do risco de formao de clculo biliar e necessidade
de remoo da vescula biliar;
O redirecionamento dos sucos biliares e pancreticos, bem
como de outros sucos digestivos, para fora do estmago pode
causar irritao intestinal e lceras;
Como o duodeno desviado, a m absoro de ferro e clcio
pode resultar na reduo do total de ferro do organismo e uma
predisposio para anemia por deficincia de ferro. Essa a
principal preocupao para os pacientes que apresentam perda
de sangue crnica, durante fluxo menstrual excessivo ou
hemorragia de hemorridas. Mulheres j em risco de
osteoporose, que pode ocorrer aps a menopausa, devem estar
conscientes do potencial para perda intensificada de clcio no
osso;
O desvio do duodeno causou uma doena sseo-metablica em
alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de altura,
corcunda e fraturas nos ossos das costelas e quadris. Todas as
deficincias mencionadas acima, no entanto, podem ser
tratadas atravs de dieta apropriada e complementos
vitamnicos;
Pode ocorrer anemia crnica, devido deficincia de Vitamina
B12. O problema geralmente pode ser tratado com plulas ou
injees de B12;

c. Mista
Gastroplastia com Derivao em Y de Roux (Cirugia de Fobi
Capella)
Clique na figura abaixo para visualizar
uma animao desta cirurgia
A gastroplastia com derivao em Y de Roux o procedimento padro
ouro atual para cirurgia baritrica pela SBCBM ( Sociedade Brasileira
de Cirurgia Baritrica e Metablica ). um dos procedimentos para
perda de peso mais realizado no Brasil. Nesse procedimento, o
grampeamento cria uma pequena (15 a 20 cc) bolsa do estmago. O
restante do estmago no removido, mas totalmente grampeado e
separado da bolsa do estmago. A sada dessa bolsa formada passa
direto para a parte inferior do jejuno, desviando assim a absoro de
alimentos. Esse desvio feito dividindo o intestino delgado pouco
depois do duodeno, a fim de lev-lo at o estmago e construir uma
ligao ( anastomose ligao ) com a bolsa do estmago formada. A
outra extremidade ligada lateral da ala em Y de Roux do
intestino, criando a forma de "Y" que d seu nome tcnica. O
comprimento de um dos segmentos do intestino pode ser aumentado,
para produzir nveis mais baixos ou mais altos de malabsoro.

Vantagens
A mdia para perda de peso excessivo, aps o procedimento de
Gastroplastia e derivao em Y de Roux, geralmente maior
em um paciente complacente que aps o procedimento
restritivo puro;
Um ano aps a cirurgia, a perda de peso pode chegar a 77-
100% do peso corporal excessivo;
Estudos demonstram que, aps 10 a 14 anos, 50-60% da perda
de peso corporal excessivo foi mantida por alguns pacientes;
Demonstrou-se que 70-90% de determinadas condies de
sade associadas (dor nas costas, apnia do sono, presso
sangunea alta, diabetes e depresso) foram melhoradas ou
solucionadas;
Teoricamente pode ser revertida.
Riscos
Como o alimento desviado do duodeno, todas as
consideraes de risco discutidas na tcnica anterior com
derivao sobre a malabsoro de alguns minerais e vitaminas
tambm se aplicam a essa tcnica, apenas para um grau
menor;
Uma condio conhecida como, "sndrome do esvaziamento
rpido", pode ocorrer como resultado do rpido esvaziamento
do contedo do estmago para o intestino delgado. s vezes,
isso desencadeado quando muito acar ou grande
quantidade de alimento ingerido. Embora no seja
considerado como um srio risco para sua sade, os resultados
podem ser muito desagradveis e incluir nusea, fraqueza,
transpirao, fragilidade e ocasionalmente diarria, aps as
refeies. Alguns pacientes no conseguem comer qualquer
forma de doces, aps a cirurgia;
A parte desviada do estmago, duodeno e segmentos do
intestino delgado no pode ser facilmente visualizada, usando
um raio-x ou endoscopia, caso ocorram problemas como
lceras, hemorragias ou malignidade.

2. Tecnica operatoria
a. Cirurgias restritivas
i. Gastroplastia vertical bandada (Cirurgia de
Mason)

ii. Gastrectomia vertical (Gastrectomia em Manga,


Gastrectomia
Longitudinal, Sleeve Gastrectomy)
iii. Outras

b. Cirurgias disabsortivas

c. Cirurgias mistas
i. Com maior componente restritivo: Bypass
Gastrico em Y de Roux

ii. Com maior componente disabsortivo:

1. Derivacao Bileopancreatica com Gastrectomia Horizontal


(Scopinaro)

2. Derivacao Bileopancreatica com Gastrectomia Vertical e


Preservacao do Piloro (Duodenal Switch)

3. Complicacoes
a. Em procedimentos restritivos

b. Em procedimentos disabsortivos

c. Em procedimentos mistos
Problemas da semana
1. Paciente de 65 anos, masculino, com historia de emagrecimento e
massa palpavel
em epigastro. Endoscopia digestiva alta mostra lesao em antro
ulcero-infiltrativa de
cerca de 2 cm de diametro. Realizada biopsia da lesao com
diagnostico de
adenocarcinoma gastrico. Feito estadiamento que nao mostrou
comprometimento
de linfonodos a distancia. Voce e o cirurgiao e propoe gastrectomia.
Discuta as
tecnicas possiveis a serem empregadas, escolha uma e realize-a
apos.

Adenocarcinoma gstrico sem comprometimento de linfonodos


Reconstruo em B1 (+simples) gastroduodeno anastomose e
retirar linfonodos

2. Paciente de 50 anos com antecedente de ulcera peptica e uso


cronico de bloqueador de bomba de protons procura a emergencia
com queixa de vomitos pos-alimentares, plenitude pos prandial e dor
epigastrica. Radiografia de abdomen agudo mostra grande distensao
gastrica. Endoscopia digestiva alta mostra estenose pilorica, no
sendo possivel nem mesmo a passagem do endoscopio. Sugira uma
terapia cirrgica para o caso e realize-a.

Estenose pilrica fazer a anastomose mais simples

3. Desenhe na lousa da sala de aula, de forma esquematica,


exemplos de tecnicas
operatorias utilizadas em Cirurgia Bariatrica.