Você está na página 1de 2

Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha

Cidado

Grau de sigilo
#PBLICO

Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)


PIS/PASEP/NIS Data de nascimento
1 parte - Agncia

/ /
Nome

Nome da me

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

, de de
Local/Data

Assinatura do cliente
Sr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidado
ou caso este seja portador de deficincia visual, favor encaminh-
lo a uma agncia da CAIXA.

ATENO: CAMPOS PARA PREENCHIMENTO APENAS POR EMPREGADO


AUTORIZADO PELA CAIXA ECONMICA FEDERAL;
Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidado:
Tipo: Nmero:

Data Expedio: rgo Expedidor:

Assinatura, sob carimbo, do


Empregado CAIXA
Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidado no puder tirar a
digital, ler ou for deficiente visual
Polegar direito
do Cliente

Assinatura da 1 testemunha Assinatura da 2 testemunha


Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:

31.055 v016 micro 1


Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha
Cidado

Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)


2 parte Cliente

PIS/PASEP/NIS Data de nascimento


/ /
Nome

Nome da me

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)


Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
31.055 v016 micro 2