Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas

Naturales Empleados Ao Gravable 2015

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.

DV.
Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

9 0 0 5 5 2 7 5 7 - 1
11. Razn Social
CENTRO DE LUBRICACION FASTOIL SAS
Asalariado

24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres

de documento
JULIO SANABRIA MICHELLE PATRICIA
31 1.193.555.820 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
314 Cd 35. Cd. Ciudad/
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin
Dpto. Municipio
30. DE: 2015 1 1 31. A: 2015 12 31 2016 3 18 BOGOTA 1 1 0 0 1
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Concepto de los Ingresos Valor

Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 9.343.252
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 65.232
Gastos de representacin 39 -
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 -
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 9.408.484
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 309.600
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 309.600
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 -
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 - 54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 - 55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 - 56 -
Enajenacin de activos fijos 50 - 57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 - 58 -
Otros 52 - 59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 - 60 -
Total retenciones ao gravable 2014 (Sume casillas 46 + 60) 61 -
Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2015 64 -
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2015:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($127.256.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($39.591.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500
UVT (127.256.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2015.