2012-13

PATOLOGA QUIRRGICA I.

YAIZA VILLAGRASA SALAG

TEMA 1: CIRCULACIN EXTRACORPREA.
ASISTENCIA CIRCULATORIA. TRANSPLANTE
CARDIACO.

TCNICAS CIRCULACIN ESTRACORPREA (CEC).

CIRUCLACIN ASISTIDA.
La circulacin extracorprea (tambin llamada BYPASS CARDIOPULMONAR, MQUINA
CORAZN-PULMN o DERIVACIN CARDIOPULMONAR) es una tcnica que se usa para operar
a enfermos con lesiones dentro del corazn; el objetivo, por tanto, es mantener paradas y
vacas de sangre las cavidades cardiacas, sin dejar de perfundir el resto del organismo. Otra
forma de entender su finalidad es la de derivar la circulacin del paciente a un oxigenador
fuera del cuerpo y bombearla de nuevo al sistema arterial.
La mquina de circulacin extracorprea tambin se denomina mquina de derivacin
cardiopulmonar; sta asume las funciones del corazn encargndose de la accin de bombeo
y oxigenando la sangre. De esta manera, el corazn permanece inmvil durante la operacin,
lo cual es necesario para abrir el corazn (ciruga de corazn abierto).

Para conseguir estos objetivos es preciso:

a. Proteger el corazn y mantenerlo parado se lleva a cabo el PINZAMIENTO ARTICO

(dejando sin sangre las coronarias), luego se le infunde CARDIOPLEJIA (parndolo en
distole), y por ltimo se mantiene en FRO (disminuyendo as el metabolismo
cardiaco).
b. Mantener perfundido el resto del organismo para ello se sustituyen las funciones
del corazn por una BOMBA y las del pulmn por un OXIGENADOR, como ya hemos
dejado caer.

MAQUINA CORAZN-PULMN.

Como ya comentamos, cuando el paciente est conectado a una mquina de circulacin

extracorprea, sta realiza las mismas funciones que realizaran el corazn y los pulmones. La
mquina transporta la sangre desde la aurcula derecha a un recipiente especial denominado
OXIGENADOR; debido a ello las cnulas venosas se insertan en la aurcula derecha (si es una) o
en las venas cavas (si son dos). Dentro del oxigenador las burbujas de oxgeno se mezclan con
la sangre y se introducen en los glbulos rojos; esto hace que la sangre cambie de color rojo
oscuro (pobre en oxgeno) a vivo (rica en oxgeno). A continuacin, un filtro retira las burbujas
de aire de la sangre rica en oxgeno y la sangre pasa por un tubo de plstico hasta llegar al
principal conducto de sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto
del organismo, por eso la cnula artica se inserta en la raz artica, arteria femoral o
subclavia.

Por lo tanto, el material necesario para realizar la CEC es:

1. Bomba puede ser de 2 tipos:

a. De rodillo: a base de rotaciones; consta de dos rodillos que giran 180 grados
para llevar a cabo el aspirado y la cardioplejia. Entre sus ventajas
encontramos el fcil manejo y su bajo conste; su principal inconveniente
consiste en que puede producir hemlisis.

b. Centrifuga: dispone de un impulsor/rotador con conos de plstico/pestaas.

Entre sus ventajas encontramos que conlleva menor porcentaje de
microembolia gaseosa (ms pequea) y hemlisis; sin embargo, tiene un
mayor coste.

2. Oxigenador tambin de 2 tipos:

a. De membrana: son membranas permeables (compuestas por polipropileno con

micro-poros o silicona), que actan como la membrana alveolo-capilar,
permitiendo as el intercambio gaseoso.
b. Burbujas: permiten el contacto directo sangre-gas; se utilizan sobre todo en la
CEC peditrica.
 Membrana Burbuja

Seguridad + -

Microembolias areas - +

Reaccin con los - +

elementos sanguneos

Control de gases + -
sanguneos

3. Reservorio de cardiotomia es el lugar al que pasa la sangre despus de la cnula.

Tiene un primer filtro donde hay micro y macropartculas; permite aadir frmacos,
sangre y fluidos, adems de atrapar las burbujas. Se trata de un reservorio de
aspiradores de campo.
4. Sistema de hipotermia (intercambiador del calor) puede encontrase incorporado al
oxigenador; controla la temperatura del cuerpo calentando o enfriando la sangre
(disminucin riesgos), y tambin infunde cardioplejia. La hipotermia reduce el
consumo de O2.; adems, los gases son mas solubles en sangre fra que en la caliente
(al calentarse rpido aparecen burbujas). La temperatura nunca debe subir por encima
de los 42C y el gradiente no debe ser mayor de 10C.
5. Sistema de cardioplejia la cardioplejia se puede entender como la parlisis del
corazn que se detiene en distole (asistolia), o bien como la sustancia empleada en la
ciruga cardiaca (CEC) para detener la actividad elctrica y mecnica del corazn en
distole, durante el procedimiento quirrgico, causando as el menor dao isqumico
posible; stas pueden ser:
a. Antergrada: va a travs de la raz de aorta, 60-100mmHg (de arteria a vena). Una vez
que se consigue vaciar el corazn para permitir su manipulacin, hay que conseguir
que ste se pare sin sufrir las consecuencias de la isquemia. Para ello, se coloca una
cnula en la aorta ascendente (colocar un CLAMP desde la cnula artica hasta las
arterias coronarias), la cual inyectar por las coronarias una solucin denominada
cardioplejia, que consigue que el corazn se pare en distole y permanezca sin sufrir
los efectos de la isquemia durante un plazo aproximado de 20-30 minutos.

b. Retrgrada: seno coronario, 30-50mmHg (de vena a arteria). El recorrido es inverso al

de la circulacin fisiolgica (desde las venas coronarias hacia los capilares); para ello
insertamos otra cnula en el seno coronario. La cardioplejia retrgrada es un tipo de
proteccin cardiaca, especialmente til en los casos con patologa coronaria, que no
permite que la cardioplejia antergrada se distribuya adecuadamente por la
circulacin cardiaca. sta circulacin retrgrada es posible en el cerebro y el corazn,
porque no existen vlvulas en las venas, por lo que puede circular la sangre de arterias
a venas y viceversa.
c. Combinada: se puede iniciar la antergrada y luego pasar a retrgrada.
Las SOLUCIONES CARDIOPLJICAS, a su vez, pueden ser:

Sangunea (4:1 2:1) o cristaloide (uso en pediatra).

Caliente (37C) o fra (4C) se suele dar fra al principio y durante el
mantenimiento de la operacin; luego se va calentando para la re-perfusin.
Contina o discontnua/intermitente: normalmente se emplea la discontinua
(dosis de recuerdo cada 20 minutos).
De induccin/mantenimiento o de re-perfusin.

Estas soluciones suelen componerse de potasio, glucosa, sistema tampn (THAM) y glutamato,
entre otros; tienen un pH alcalino y una osmolaridad de unos 350 mOsm/L.

6. Cnulas constituidas por tubos de polimetano o silicona. Pueden ser VENOSAS

(bicava, cavo-arterial, auricular simple o femoral) o ARTERIALES (aorta ascendente = la
ms usual, femoral = empleada en reintervenciones o axilar = en casos de ciruga
artica).

CNULACIN VENOSA

IMAGEN B nica canulacin de la aurcula derecha.

IMAGEN A canulacin ambas venas cavas del corazn derecho (evita entrada sangre en
AD).

7. Tubos y conexiones.

PROCEDIMIENTO CEC.

Lo primero que hay que considerar es que tipo de bomba vamos a utilizar, es decir, cuanto
flujo le vamos a dar:

- En normotermia hay que mantener un flujo de 2,5 litros/m2 de superficie corporal/

minuto.
- En hipotermia moderada (28 32 C), que es la que ms frecuentemente se utiliza, el
flujo tiene que ser de 1,2 litros/m2 de superficie corporal/ minuto. Es importante
recordar, que por cada 10 C que baja la temperatura corporal bajan un 50% las
necesidades metablicas del cuerpo.
 - Parada cardiorrespiratoria: la temperatura debe ser entonces de 8 10 C; en este
momento se puede parar la mquina de CEC porque no es necesaria. El metabolismo
corporal llega a estar parado a los 10 12 C.

Luego atenderemos al flujo, que suele ser lineal o continuo, porque as se disminuye la
hemlisis. En ancianos el pulso puede ser pulstil por la esclerosis vascular (conseguimos
mayor irrigacin). Las presiones sanguneas deben estar entre 35 -80 mm de Hg:

- Si estn por debajo de 35 mm Hg hay riesgo de hipoxia con dao cerebral no

recuperable.
- Si estn por encima de 80 mm Hg hay riesgo de hemorragias.

El procedimiento en si consta de una serie de pasos, que son:

1. Se coloca al enfermo en decbito supino, se cogen vas arteriales y venosas y se hace

una esternotoma media llegando al mediastino (en adultos slo hay grasa delante de
pericardio, pero en nios nos encontramos con el timo); profundizamos a continuacin hasta
el pericardio parietal y se hace una exposicin del corazn abriendo con bistur elctrico.
Siempre debe abrirse el pericardio en la zona diafragmtica; lo primero que nos encontramos
es el corazn derecho que es ms anterior.

2. Administramos al paciente HEPARINA (3mg/kg) y damos dosis de refuerzo cada hora

(1mg/kg) La heparina sdica es intravenosa y se puede administrar por una va venosa central
o mediante inyeccin directa en la aurcula derecha. Los tiempos de coagulacin tienen que
estar entre 400600 miliseg; si se produce algn desajuste, se puede neutralizar la heparina
con sulfato de protamina.

3. A continuacin colocamos las cnulas, para lo cual se realizan unas suturas en forma
de bolsa de tabaco; primero a nivel de la aorta ascendente, para insertar la cnula arterial
(encargada de introducir en el organismo la sangre que impele la bomba de CEC tras su
oxigenacin). Luego ponemos la/s cnula/s venosa/s, si es una en la AD y si son dos en las dos
venas cavas superior (por la orejuela derecha) e inferior (por la cara libre de la AD); a stas
drenar toda la sangre desaturada que llega al corazn, desde el resto del organismo. Tras la
conexin de las cnulas van disminuyendo poco a poco las resistencias del circuito de CEC;
llega un punto en el que la resistencia del circuito disminuye ms que las resistencias
pulmonares, por lo que la sangre empieza a pasar por el circuito de CEC. Cuando se consigue
que la sangre pase al circuito de CEC, el perfusionista manipula los rodillos para que pase el
circuito por el sistema arterial. Cuando toda la sangre que llega a la AD se va por las cnulas
venosas al circuito, se vaca el corazn (se ve como se arruga) MOMENTO DE BYPASS
TOTAL. En resumen, una vez colocadas las dos cnulas (arterial y venosa), se cierra el circuito
que permiten vaciar de su contenido el corazn y oxigenar toda la sangre recibida para
inyectarla de nuevo en la aorta.

4. Al llegar al punto de bypass total, comienza a disminuir la temperatura corporal;

debemos saber que se corre el riesgo de que el corazn comience a fibrilar espontneamente
entre los 28 32 C, momento en el que consume su mximo de O2 y de ATP miocrdico. Por
eso una vez que se consigue vaciar el corazn para permitir su manipulacin, hay que
conseguir que ste se pare sin sufrir las consecuencias de la isquemia; para ello, se coloca una
cnula en la aorta ascendente (clamp que va desde la cnula artica hasta las arterias
coronarias), la cual inyectar por las coronarias una solucin cardioplejia que consigue que el
corazn se pare en distole y permanezca sin sufrir los efectos de la isquemia durante un plazo
aproximado de 20-30 minutos CARDIOPLEJIA ANTERGRADA.
Con todo esto se consigue evitar:
- Que se agoten las reservas energticas miocrdicas, que las necesitar para latir
despus.
- La acidosis metablica propia del metabolismo anaerobio.
- El edema cardiaco.

5. Cuando la CEC se completa, se deja de ventilar al enfermo, porque no pasa sangre por
el pulmn. Lo normal es que se colapsen los pulmones, lo cual puede traer complicaciones
despus.

6. Una vez que est el corazn parado se opera al paciente; disponemos de 120 -130
minutos de isquemia, con cierto margen de seguridad para trabajar.

7. Despus de la ciruga, hay que deshacer todo lo que hemos hecho previamente:
- Si se han abierto cavidades izquierdas es importantsimo sacar el aire de las mismas,
debido a que cuando empiece a latir pueden tener lugar embolias areas (sobre todo
en tronco supra-artico y cerebro).
- Se tiene que ir aumentando la temperatura corporal hasta la normotermia; la
reperfusin se hace con solucin cardioplejia caliente. La cardioplejia final, antes de
quitar el clamp artico, NO tiene casi K+, para que as pueda latir el corazn.
- Se retira el clamp artico, con lo que la sangre va por la cnula anterior para prefundir
las coronarias; los ventrculos son entonces prefundidos por sangre oxigenada y
empiezan a latir espontneamente. Si no ocurre esto, hay que dar un choque o
desfibrilacin interna a 10 15 Vatios, para evitar quemaduras.
- Se va clampando poco a poco el circuito externo de CEC, de tal manera que van
aumentando poco a poco las resistencias del circuito. Llega un momento en el que las
resistencias del circuito se hacen ms grandes que las resistencias pulmonares; se
cambian las presiones y empieza a circular la sangre por el pulmn. En este momento,
se hace necesario volver a ventilar al paciente.
- Va disminuyendo el funcionamiento de la CEC y se desconecta, se retiran las cnulas,
primero las venosas y por ltimo las cnulas arteriales.
- Se coloca un marcapasos temporal para evitar las bradiarritimas y la disminucin del
Gasto Cardiaco.
- Se colocan drenajes.
- Se cierra la herida. El esternn se cierra con alambres.
 PROTOCOLO DE LA CEC.

Heparinizacin sistmica (3 mg/kg) evitando as la coagulacin de la sangre al pasar

por los tubos.
Hipotermia para proteger la funcionalidad de los tejidos. Habitualmente es ligera
(2832 C), pero en ocasiones puede ser moderada (2824 C) o incluso profunda (<24
C), en algunos casos de ciruga artica.
Hemodilucin se utiliza suero fisiolgico o manitol para disminuir el hematocrito
(20-22%) y la evitar la formacin de trombos.

- Izquierda: se observa la bomba de CEC enviando sangre ya oxigenada al paciente; hace

pues la funciones del corazn.
- Derecha: se muestra el intercambio gaseoso entre la sangre y el oxgeno; hace pues las
funciones del pulmn.

- Izquierda: canulacin del corazn estndar; drenaje por cavas, retorno por aorta
proximal y cardioplejia en raz aorta.
- Derecha: conexiones entre el paciente y el perfusionista, donde se observa en azul el
drenaje venoso hacia el oxigenador, el retorno arterial en rojo mediante la bomba, y la
cardioplejia en amarillo.
 BY-PASS CARDIOPULMONAR (BCP).

Es una tcnica que suplanta temporalmente la funcin del corazn y los pulmones durante una
ciruga, manteniendo la circulacin de la sangre y la presencia de oxgeno en el cuerpo. La
propia bomba con la que se realiza esta tcnica es con frecuencia llamada mquina de
corazn-pulmn o "la bomba". La BCP es una forma de circulacin extracorprea (CEC).

El bypass cardiopulmonar es comnmente usado en Ciruga cardiaca debido a la dificultad de

operar un corazn latiendo; dichas operaciones requieren abrir las cmaras del corazn, por lo
que es necesario el uso del BCP para poder mantener la circulacin durante mientras dura la
ciruga. EL BCP puede ser usado para inducir totalmente la hipotermia corporal, un estado en
el cual el cuerpo puede ser mantenido durante 45 minutos sin perfusin (flujo de sangre). Si el
flujo de sangre es detenido a la temperatura normal del cuerpo, normalmente ocurre un dao
cerebral permanente dentro de 3-4 minutos; poco despus puede ocurrir la muerte. La
oxigenacin de la membrana extracorprea (OMEC) es una forma simplificada del BCP a veces
usado como soporte de vida para neonatos con serios defectos de nacimiento, o para oxigenar
y mantener recipientes para trasplante de rganos hasta que los nuevos rganos puedan ser
encontrados.

En dicho procedimiento, el cirujano coloca una cnula en la aurcula derecha, vena cava o vena
femoral, para retirar la sangre del cuerpo y sta se conecta a la tubera llena con una solucin
de cristaloides isotnicos. La sangre venosa removida del cuerpo es filtrada, enfriada o
calentada, oxigenada, y luego regresada al cuerpo en otra cnula, generalmente insertada en
la aorta ascendente, aunque tambin puede ser insertada en la arteria femoral. Al paciente se
le administra heparina para prevenir la coagulacin y luego se le da sulfato de protamina para
revertirlos efectos de la heparina. Durante todo el procedimiento del BCP, el paciente se
encuentra en estado de hipotermia, manteniendo la sangre fra y la temperatura corporal
entre los 28 C y 32 C (82.489.6 F). La sangre enfriada vuelve lento el metabolismo basal,
decreciendo as su demanda de oxgeno; adems, sta usualmente tiene una gran viscosidad,
pero la solucin de cristaloides usada para aplicar la tubera del bypass hace que se diluya.

TRANSPLANTE CARDIACO

RECUERDO HISTRICO.

- Alexis Carrel realiza el primer trasplante heterotpico en perros junto a Charles

Guthrie in 1905.
- En 1946, Vladimir Demikhov implanta el primer trasplante intratorcico heterotpico
en animal.
- El primer trasplante cardaco en humano fue un xenoinjerto de chimpanz realizado
en la Universidad de Mississippi por James Hardy en 1964.
 - Christian Barnard realiza en Sudfrica el primer trasplante de humano a humano el 3
de Diciembre de 1967.
- Norman Shumway, es el ms importante, ya que describi la tcnica que se usa
actualmente (con pequeas variaciones).
- El primer trasplante en Espaa se realiza en 1969 en el Hospital de la Paz, a manos del
Dr. Martnez.
- Ciclosporina, en 1981 se empieza a utilizar este inmunomodulador, que proviene de
un hongo, y que es de gran relevancia para evitar los rechazos del transplante.

INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO.

El trasplante cardaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos teraputicos

disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca. Se indica de
preferencia en pacientes con insuficiencia cardaca terminal o con muy alta mortalidad en el
corto plazo; como son la Insuficiencia Cardaca Congestiva Terminal y el Shock Cardiognico
Refractario.
Este tipo de trasplante es, en general, el tratamiento de eleccin para la insuficiencia cardaca
cuando se estima que la supervivencia y calidad de vida no pueden mejorarse con otra
alternativa teraputica tradicional; el problema radica en establecer cundo las dems
opciones de tratamiento no podrn mejorar la sobrevida ni la calidad de la misma.
Existen indicaciones ms especficas dependiendo del contexto de cada enfermedad. La ms
clara es la disfuncin miocrdica severa, irreversible que no responde a tratamiento y cuya
expectativa de vida no supera los tres meses.

En adultos, las indicaciones de trasplante cardaco se distribuyen de la siguiente manera:

cardiopata isqumica 42%, miocardiopatas 34%, valvulopatas 9%, otras 12% y retrasplante
3%. En la figura se encuentran reflejados los datos de los grupos de trasplante en su informe
del 2005. Las indicaciones de trasplante peditrico varan un poco con la edad, pero en
general las ms frecuentes son: cardiopatas congnitas 65%, miocardiopatas 29%,
retrasplante 1% y miscelneas 5%.
Existen numerosos factores que empeoran los resultados del trasplante cardaco y se
consideran contraindicaciones, como hipertensin pulmonar irreversible (mayor a 6 unidades
Wood), infeccin activa y no tratada, infeccin por VIH, enfermedad irreversible renal,
pulmonar o heptica, infarto pulmonar reciente, diabetes mellitus con dao importante de
rganos blanco, enfermedad cerebrovascular o vascular perifrica, neoplasia maligna en los
ltimos cinco aos, osteoporosis, enfermedad psiquitrica no compatible con el rgimen de
vida postrasplante, adiccin activa a tabaco, alcohol o drogas.

SELECCIN DEL DONANTE.

Debemos asegurarnos de que el donante rena una serie de caractersticas, como son:

- Edad < 45 aos hombre y < 50 aos mujer.

- Discrepancia peso y/o superficie corporal <25%.
- Ecocardiograma Contractilidad normal.
- Compatibilidad grupo ABO.
- Estabilidad hemodinmica tras normalizar la volemia y dosis bajas de inotrpicos.
Suelen tener poliuria por dficit de ADH HIPOTENSIN.
- VHB, VHC y VIH negativos.
- Ausencia de infeccin activa y neoplasia diseminada (CEA = antgeno
carcinoembrinico, PSA = antgeno prosttico especfico, HCG = gonadotropina
corinica humana).
- Tiempo de isquemia previsible <5 horas (tiempo desde la extraccin al trasplante).
- Prueba Cruzada negativa (retrospectiva = se cruzan linfocitos del receptor con suero
(Ac) del paciente); si positiva prospectiva <20%. (= se cruzan linfocitos del donante
 con anticuerpos del receptor antes del trasplante). Un 25% de la poblacin presenta
anticuerpos preformados.

TCNICA QUIRRGICA.

Los aspectos generales de la tcnica empleada en el tratamiento cardiaco son principalmente:

- El receptor del trasplante ser sometido a circulacin extracorprea e hipotermia.

- Se realizar la extraccin cardiaca del donante. El tiempo de isquemia del rgano es de
180 minutos; sin embargo, ste suele prolongarse hasta los 240 minutos. El tiempo
mximo/lmite es de 300 minutos y si se supera este lmite se desechar el rgano.

La tcnica clsica/estndar del trasplante cardaco consista en la realizacin de cuatro

anastomosis (aurcula derecha e izquierda, arteria pulmonar y aorta); sin embargo, sta
conllevaba la aparicin de una insuficiencia de las vlvulas AV, atribuida a la distorsin de la
anatoma auricular.
Consecuentemente, en los aos 90 se introdujeron tcnicas alternativas; 2 principales:

a. TCNICA BICAVA Yacoub y Sievers describieron la tcnica Bicava, en la que

se conserva la aurcula derecha y se efecta anastomosis de cada vena cava por
separado. Los resultados de esta tcnica, en cuanto a la competencia de las
vlvulas AV, son mejores que los de la clsica; la incidencia de arritmias y la
necesidad de marcapasos, as como la consecuente estancia hospitalaria, se ven
reducidas con ella. Adems, en el perodo peri-operatorio los pacientes
requieren menos vasopresores y tienen menor prdida de sangre que los
intervenidos con la tcnica estndar. En contraposicin, se ha planteado que
este novedoso mtodo puede producir estenosis de las anastomosis realizadas
en las venas cavas, aunque en la prctica no ha constituido un problema. EN
RESUMEN, primero se hace una incisin en la desembocadura de las cavas y en
el nacimiento de los grandes vasos; luego se extrae el corazn del receptor y se
coloca en su lugar el del donante BUENO para arritmias e insuficiencia
tricuspdea.
b. TRASPLANTE HETEROTPICO posteriormente se report la tcnica del
trasplante total o heterotpico, cuya caracterstica es la preservacin de la
aurcula izquierda, con anastomosis de las venas pulmonares del donante y
receptor. A pesar de que su uso est menos generalizado, conlleva una mayor
supervivencia que la tcnica clsica, as como una menor incidencia de
regurgitacin de las vlvulas AV, arritmias, necesidad de marcapasos y
episodios de trombo-embolismo a nivel auricular. EN RESUMEN, se deja el
corazn del receptor y se anastomosa por los grandes vasos (arteria pulmonar y
aorta) al corazn del donante; as quedan los dos corazones juntos, para que el
corazn del receptor ayude al del donante a eyectar la sangre BUENO en
algunas cardiopatas congnitas.
 CARACTERISTICAS DEL CORAZON TRANSPLANTADO.

En los primeros momentos tras la intervencin, un corazn trasplantado sufre una prdida de
su capacidad de distensibilidad (compliance) y contractilidad, que luego se restablecen; as
mismo, presenta un patrn hemodinmico restrictivo que se acompaa de un aumento de la
sensibilidad a la hiperpotasemia. Puede darse incluso la denervacin del rgano, debido a la
prdida del tono vagal y a la ausencia de inervacin simptica. En un 25% de los casos los
pacientes requieren marcapasos para tratar la bradicardia secundaria a la disfuncin sinusal
que padecen.

El manejo del paciente despus del trasplante se basa en el empleo de TRATAMIENTOS DE

INMUNOSUPRESIN; dicha inmunosupresin ha determinado una mejora sostenida en el
pronstico de los pacientes sometidos a trasplante de rganos slidos. La introduccin de
frmacos eficaces como ciclosporina, azatioprina y corticoides, ha permitido el desarrollo de
los programas de trasplante cardaco. Durante los ltimos 15 aos han aparecido nuevos
frmacos que han ampliado las opciones para inmuno-suprimir en trasplante; el problema
actual es encontrar la combinacin de frmacos ms adecuada.
En la actualidad dichos frmacos se pueden clasificar en:

A. INDUCTORES: OKT3, timoglobulinas y antagonistas de los receptores de IL-2

(daclizumab y basiliximab).
B. ANTICALCINEURNICOS: ciclosporina y tacrolimus (FK-506).
C. ANTIMETABOLISTOS O INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PURINAS: micofenolato
mofetil y azatioprina.
D. CORTICOSTEROIDES.
E. ANTIPROLIFERATIVOS O INHIBIDORES mTOR: sirolimus (Rapamicina) y everolimus.

Estos frmacos se pueden combinar de diversas formas, constituyendo las pautas de

inmunosupresin, que se pueden clasificar segn su indicacin en:

1.Induccin bloquea la respuesta inmune en el perodo inicial del trasplante (cuando es ms

intensa = 7- 14 das) pero con el costo de una mayor incidencia de infecciones y neoplasias.
Tradicionalmente se han empleado agentes linfolticos como timoglobulina; en los ltimos
diez aos se han introducido los anticuerpos bloqueadores de los receptores de IL-2 (Anti IL-2)
y el OKT3 (inmunosupresor que acta bloqueando la funcin de los linfocitos T), que parecen
reducir los episodios de rechazo sin aumentar mucho las infecciones.
2.Mantencin para este rgimen se suele emplear la combinacin anticalcineurnico +
antimetabolito + esteroide; en el ltimo tiempo han surgido nuevas pautas para reducir la
nefrotoxicidad de los anticalcineurnicos y los problemas metablicos de los corticoides,
agregando un inhibidor de mTOR para reducir las dosis o eliminar alguno de los otros dos.
Existe un creciente uso de pautas en que se elimina el corticoide entre 6 meses y 2 aos sin
que ello implique un mayor riesgo de rechazo y con reduccin de los efectos adversos
3.Rechazo el tratamiento de los episodios de rechazo depende de la magnitud del episodio
(si hay o no compromiso hemodinmico) y del tipo (celular o humoral).
En resumen diremos que los efectos generales de los inmunosupresores se pueden clasificar
en 3 categoras:

- INMUNES DESEADOS inmunosupresin.

- ADVERSOS INMUNES infecciones y neoplasias.
- ADVERSOS NO INMUNES diabetes, HTA, nefrotoxicidad, hiperlipidemia,
osteoporosis, neutropenia, anemia, trombocitopenia, etc.

COMPLICACIONES DEL TRANSPLANTE CARDIACO.

Las principales son el FALLO PRIMARIO DEL INJERTO, la INFECCIN, el RECHAZO y las
NEOPLASIAS.

Las infecciones son responsables de una parte importante de la morbi-mortalidad entre los
pacientes trasplantados. Segn el tipo de agente etiolgico, su frecuencia es: bacterianas 43-
60%, virales 40-45%, hongos y protozoos 8-14%; a su vez, los principales responsables
dependern del momento en el que aparezca la infeccin:

- PRIMER MES: bacterias nosocomiales en herida operatoria, pulmn, vas urinarias y

catteres (estafilococos y bacilos Gram negativos); su pronstico es grave.
- SEGUNDO AL SEXTO MES: bacterias oportunistas (Legionella, Nocardia y
micobacterias), citomegalovirus (CMV), hongos y protozoos; en esta etapa la
inmunidad celular est ms reducida.
- DESPUS DEL SEXTO MES: infecciones adquiridas en la comunidad; micobacterias,
criptococo, micosis endmicas (primoinfecciones o reactivaciones).

Los agentes vricos que con mayor frecuencia se aslan en pacientes trasplantados cardacos
son virus herpes simple (VHS) (1 mes), CMV (2-3 mes) y virus varicela-zster (VVZ) (despus
6 mes). Todos ellos dan origen a variados cuadros clnicos que, en general, afectan a piel,
mucosas, tracto respiratorio, hgado y tracto gastrointestinal. Las infecciones fngicas son
menos frecuentes (2-15% micosis invasivas), pero caractersticamente tienen una alta
mortalidad (30-100%).

Los pacientes que han superado el perodo postoperatorio precoz, normalmente son dados de
alta e ingresan a un programa de seguimiento ambulatorio. Dentro de estas revisiones,
adems de la valoracin clnica bsica, se incluye la biopsia endomiocrdica (mtodo de
eleccin para el diagnstico del rechazo) y una serie de pruebas como anlisis de sangre,
electrocardiograma, ecocardiograma, radiografa de trax y cateterismo cardaco.
El rechazo del injerto es una de las complicaciones ms temidas en el trasplante. Su incidencia
y gravedad se ha reducido conforme han aparecido mejores regmenes de inmunosupresin.
Existen 4 tipos principales:

HIPERAGUDO (raro) causado por anticuerpos preformados por el receptor contra

antgenos ABO, HLA o del endotelio del donante. Su inicio es violento, dentro de
minutos u horas desde que se restablece la circulacin coronaria. Entre los factores de
riesgo identificados cabe destacar la politransfusin (multparas y politransfundidos) y
el trasplante con incompatibilidad ABO. Su evolucin es rpida, con un brusco
deterioro de la funcin del injerto que, casi invariablemente, lleva a la muerte.
AGUDO CELULAR ocurre habitualmente entre los primeros 3-6 meses tras el
trasplante; cuando tiene lugar pasados 6 meses, suele verse en quienes tuvieron
episodios previos de rechazo moderado o severo, reciente reduccin en la
inmunosupresin, infeccin intercurrente o no han cumplido con la pauta de
inmunosupresores. Como factores de riesgo se ha identificado el tiempo despus del
trasplante (alcanza un mximo al mes y luego declina), tipo de inmunosupresin
(especialmente OKT3) y otros (recipiente joven, donante o recipiente mujer, recipiente
de raza negra, nmero de incompatibilidades de HLA donante-receptor). Su frecuencia
ha disminuido, su tasa de mortalidad no es demasiado elevada y la mayora de los
casos no son graves.
AGUDO HUMORAL (VASCULAR) puede ocurrir das o semanas despus del
trasplante; es posible que se sucedan episodios de rechazo con compromiso
hemodinmico y sin evidencias de infiltracin celular en la biopsia. Estos episodios de
rechazo con compromiso hemodinmico y biopsia de bajo grado, pueden ser
explicados por un error de muestreo (falso negativo) y por rechazo humoral; por el
contrario, pueden encontrarse biopsias de alto grado sin evidencias de rechazo clnico,
lo que ha generado controversia sobre la necesidad de aumentar la inmunosupresin.
El rechazo humoral est mediado por anticuerpos ms que por clulas, dirigidos
contra antgenos HLA o endoteliales del donante. Se produce con mayor frecuencia en
mujeres, pacientes con un panel elevado de anticuerpos reactivos en el screening,
recipientes seropositivos para CMV y sensibilizados para OKT332. Afecta al 7% de los
pacientes trasplantados, se asocia con severa disfuncin ventricular izquierda y con
mayor frecuencia de rechazo crnico.
CRNICO (EVI= ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO) la EVI es responsable del
13% de las muertes despus del primer ao de trasplante, constituyndose en la
primera causa de muerte en ese perodo. Un problema importante es que
clnicamente es difcil de detectar, dado que el corazn trasplantado, al estar
denervado, no manifiesta la isquemia igual que un corazn nativo. El diagnstico se
establece mediante coronariografa y especialmente con la ayuda del ultrasonido
intravascular (IVUS); este mtodo estima la EVI mediante la medicin del mximo
grosor intimal (maximal intimal thickness = MIT) y del ndice intimal (medido a partir
 de las reas luminal e intimal). Las lesiones de la EVI son diferentes a las de la
ateroesclerosis comn de las arterias coronarias, dado que corresponden a un
engrosamiento intimal de distribucin difusa, concntrico, sin calcificacin de las
placas, que predomina en la porcin media y distal de los vasos; en cambio, la
ateroesclerosis coronaria suele afectar la porcin proximal de los vasos, es excntrica y
focal. Su patogenia involucra factores inmunes (discordancia HLA, activacin linfocitos
T y endotelio, citoquinas, anticuerpos y rechazo humoral) y no inmunes
(hiperlipidemia, CMV, diabetes, cardiopata isqumica, fibrinolisis, disfuncin
endotelial, sistema renina-angiotensina, deficiencia de xido ntrico sintetasa y
endotelinas); por lo que se han establecido FACTORES DE RIESGO INMUNES (nmero
y severidad de episodios de rechazo) y NO INMUNES (infeccin por CMV, edad/sexo,
diagnstico pretrasplante, lesin por isquemia-reperfusin). Tambin se ha visto que
los clsicos factores de riesgo cardiovascular aumentan el riesgo de EVI.
Finalmente, comentaremos que el tratamiento de la EVI contempla las siguientes
medidas:
c. Intensificar el rgimen de inmunosupresin puede evitar que progrese la EVI e
incluso inducir su regresin.
d. Lesiones susceptibles de tratamiento percutneo, la angioplastia y
especialmente el uso de stents permiten mantener permeables arterias con
EVI.
e. La ciruga de revascularizacin coronaria se considera una opcin solo en casos
seleccionados, debido a la naturaleza difusa de la EVI.
f. El retrasplante es la nica medida para solucionar definitivamente una EVI; sin
embargo, el pronstico de los pacientes retrasplantados es peor que el de los
trasplantados de novo.
g. La terapia gnica es una alternativa promisoria pero an no explorada
clnicamente.

Por ltimo hablaremos de las neoplasias malignas, pues constituyen una de las principales
causas de muerte entre los trasplantados y una consecuencia del uso de inmunosupresores.
Los trasplantados tienen un riesgo 10 a 100 veces mayor de desarrollar cncer que la
poblacin general; siendo los tumores ms frecuentes los de piel y los linfomas.

RESULTADOS.

- La mortalidad precoz (primeros 30 das tras el trasplante) en el ao 2000 fue del 15%.
- Al incorporar los datos de supervivencia del 2000 a los aos anteriores se obtuvo una
probabilidad de supervivencia actuarial al primer, quinto y dcimo aos del 75, 63 y
51%, con una vida media de 10,5 aos.
- La causa ms frecuente de fallecimiento durante la etapa temprana fue el fallo agudo
del injerto, con un 35%.
- En cuanto a la mortalidad global, la causa ms habitual de fallecimiento fueron las
infecciones, con un 18%.
- Si distribuimos las causas de mortalidad en varios perodos podemos apreciar cmo
sta es distinta en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer ao
 (infecciones) y despus del primer ao (tumores y muerte sbita-enfermedad vascular
del injerto).

ASISTENCIA VENTRICULAR MECNICA

DEFINICIN.

Se trata de dispositivos que sustituyen la funcin cardaca total o parcialmente, e intentan

mantener la perfusin tisular de forma temporal o definitiva; otra manera de entenderlo, sera
como sistemas que tratan de substituir de forma total o parcial, y temporal o definitivamente
la funcin contrctil del corazn. Cuando un paciente con una IC terminal o en cualquier
situacin aguda en la que su corazn no es capaz de bombear el suficiente flujo sanguneo
para abastecer el organismo, el tratamiento es sustituir de manera temporal la funcin del
corazn mediante esta serie de dispositivos. Se clasifican, de forma genrica (luego se
explicar especficamente), segn:

- Tiempo aguda (Shock cardiognico) y a largo plazo (pacientes crnicos; contraindicados en

trasplantados).
- Localizacin izquierda, derecha y biventricular.

La asistencia ventricular mecnica se lleva a cabo ante el fallo cardiaco; el corazn late pero
NO bombea y ello conlleva:

- presin sistlica y telediastlica de VI o VD.

- demanda de O2 (40-50%) regeneracin de depsitos energticos y restauracin
de la funcin celular.
- consumo de O2 (>80%) reduccin del estrs parietal ventricular y reduccin del
trabajo / latido.

ANTECEDENTES HISTRICOS.

- En 1963 el Dr. M. DeBakey en Baqylor implant un dispositivo de asistencia ventricular en un

paciente de 42 aos que haba sido sometido a cambio artico, que hizo PC y vivi durante 4
das.
- En 1966 otro paciente de 37 aos sobrevivi 11 das tras la asistencia.

INDICACIONES.

A. Insuficiencia cardiaca aguda SHOCK CARDIOGNICO REFRACTARIO IAM, infecciones.

B. Imposibilidad terminar CEC FALLO POST-CEC.
C. Manejo de la ICC terminal.
 D. Disfuncin primeria del injerto.

Todas estas situaciones pueden evolucionar hacia el trasplante o la recuperacin miocrdica.

Las indicaciones especficas para el paciente agudo se resumen en el cuadro siguiente:

CLASIFICACIN.

Atendiendo a una serie de parmetros:

a. Localizacin Izquierda, Derecha o Biventricular.

b. Tiempo de soporte Corto, Intermedio y Definitiva.
c. Tipo de bombeo No Pulstil (Centrfuga o Flujo axial) y Pulstil.
d. Modo de impulsin Neumtico, Elctrico y MagLev.
e. Portabilidad Paracrporea e Intracorprea.
f. Lugar de implante Ortotpico o heterotpico.

ASISTENCIA VENTRICULAR

No Pulstiles Pulstiles

Centrfugas Flujo axial Paracorpreas Intracorpreas

Biomedicus DeBakey Abiomed Novacor

CentriMag INCOR Thoratec HeartMate I
Minicentrfugas HeartMate II EXCOR LionHeart
Medos AbioCor

A continuacin, explicaremos las tcnicas de asistencia ventricular mecnica ms importantes, en las

que en la mayora de casos se emplean dispositivos pulstiles implantables:

1. Baln de contrapulsacin intra-artico (BIAC) es el ms empleado; se trata de un

globo o baln alargado de silicona que se introduce por va femoral hasta la Aorta torcica
descendente, por debajo del nacimiento de la Arteria subclavia izquierda. Este baln se infla
(despus del cierre valvular artico), permanece inflado durante distole, se colapsa antes del
comienzo del perodo eyectivo y, por ltimo, se desinfla; todo ello ocurre alternativamente
para favorecer la circulacin coronaria.
 Ventajas:
Gasto cardiaco 10-15%.
Reduccin postcarga.
Disminuye consumo oxgeno.
Aumenta presin diastlica.
Aumenta perfusin coronaria.
Desventajas:
Desplaza poco volumen.
No vaca el VI.
Aumento GC 0,5 l/min.

El BIAC est indicado en caso de:

- SHOCK CARDIOGNICO por infarto en espera de la revascularizacin, en

combinacin con fibrinolticos cuando esto no es posible o para traslado.
- ISQUEMIA CORONARIA REFRACTARIA casos de alto riesgo refractario a las medidas
farmacolgicas en espera de la revascularizacin.
- COMPLICACIONES MECNICAS DEL IAM.
- ARRITMIAS REFRACTARIAS por isquemia cardaca.
- APOYO PARA SALIR DE CEC o en el post-operatorio en isquemias residuales.

2. Dispositivos NO pulstiles:
a. Bombas centrfugas (mtodo transcutneo) Biomedicus, Sarns.
Se trata de un sistema de circulacin asistida muy reciente, que consiste en la
implantacin de ayuda ventricular temporal (semanas). Para ello se coloca una bomba
de tal manera que parte de la circulacin pasa por el corazn y otra parte por la
bomba; la sangre que pasa por la bomba se recoge en la aurcula y se devuelve a la
arteria saliente del corazn. La asistencia puede ser biventricular conjunta o de los
ventrculos por separado; ste mtodo requiere que el paciente est heparinizado y la
colocacin de cnulas con el fin de desviar y reintroducir la sangre. Por lo tanto tiene
que realizarse en quirfano y sus indicaciones son muy limitadas; siendo usada casi
exclusivamente en caso de fallo post-quirrgico.
En resumen, esta tcnica consiste en impulsar sangre mediante la fuerza centrfuga
transmitida por la rotacin de unos conos o aletas. Es un mtodo NO pulstil,
paracorpreo (transcutneo), de corta duracin (semanas) y que tiene distintas
variantes (izquierda, derecha o biventricular); adems, puede usarse en combinacin
con el BIAC, lo que le confiere pulsatilidad.
b. Hemopump (mtodo percutneo).
 c. Corazn artifical total (TAH) (mtodo transcutneo) Jarwit 2000, Jarwit-7 y Abiocor.
d. ECMO (MEBRANA DE OXIGENACIN EXTRACORPREA) consiste en un sistema de
asistencia mecnica extracorprea (mtodo percutneo) cardaca y pulmonar aplicable
durante un perodo de das o semanas; sta indicada en caso de shock cardiognico o
insuficiencia respiratoria severa que no responde al tratamiento convencional.

3. Dispositivos pulstiles (paracorpreos o implantables):

Son tambin llamados BOMBAS DE DESPLAZAMIENTO; su mecanismo se basa en impulsar la

sangre gracias a una presin positiva procedente de la compresin rtmica de una membrana o
diafragma, que se puede accionar neumtica o elctricamente. Consiste pues en un flujo
unidireccional mediado por vlvulas interpuestas.
Esta tcnica es pulstil, para- o intracorprea, de corta, media o larga duracin y pueden asistir
lado izquierdo, derecho o biventricular (segn modelos).

a. Neumticos HEARTMATE (IP LVAS) (Thoratec Co, Pleasanton, CA) se trata de

un sistema de asistencia ventricular izquierda neumtico, implantable, pulstil interno
y que emplea un mtodo transcutneo. Fue diseado en 1975, pero se comenz a
usar en la prctica clnica en 1986. Destacar que fue el primer dispositivo en ser
aprobado por la FDA (=agencia de alimentos y medicamentos norteamericana) como
puente para TC.
 b. Elctrico NOVACOR (transcutneo).

4. Bypass parcial o de apoyo.

5. Sistemas intermedios Impella, TandemHeart, PulseCath.
6. Asistencia ventricular LVAD (dispositivo asistencia ventricular izquierda) y
RVAD (= pero derecha).

(ESTOS LTIMOS NO IMPORTANTES; NO SE COMENTARON EN CLASE)

CASO CLNICO COMENTADO EN CLASE:

Tenemos un paciente grave al que se le hace una coronariografa y vemos que tiene enfermedad de
tres vasos con malos lechos distales. Se le pone un baln CABGX2 (AMI-DA, RA-MA) y vemos que al
terminar la operacin el corazn no late; es decir, hay una disfuncin VI a la salida de CEC. Se le pone
un mecanismo de asistencia ventricular mecnica (BIA + AVMI (Abiomed 5000)) y se programa para
trasplante 3 das despus. Posteriormente aparecen mltiples complicaciones como SDRA, Insuficiencia
Renal, Neumona (S. Epidermidis) y mediastinitis. Finalmente, tras 4 meses en la UVI se le da de alta.
TEMA 2: TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS
VALVULOPATAS CARDIACAS.
1. Valvulopata artica.

RECUERDO ANATMICO.

La vlvula artica est formada por 3 velos o cspides fino y flexibles unidos al corazn en la
unin entre la aorta y el VI. Los venos se unen a los 3 senos de Vasalva de la porcin proximal
de la aorta y se unen entre s en 3 comisuras, lo que hace que la vlvula tenga forma de
diadema. Como las arterias coronarias se originan en 2 de los 3 senos, los velos se designan
segn sus senos respectivos:

- Velo coronario izquierdo.

- Velo coronario derecho.
- Velo no coronario.

Existen 2 localizaciones anatmicas importantes en ciruga:

- Comisura entre velos izquierdo y no coronario encima del velo anterior de la vlvula
mitral.
- Comisura entre velos no coronario y derecho, donde encontramos superiormente el
fascculo izquierdo del haz de His (su lesin durante la ciruga de la vlvula artica
puede producir un BLOQUEO CARDIACO).

En referencia a la vlvula artica, encontramos dos tipos de patologa asociada:

ESTENOSIS ARTICA (EA).

Consiste en la obstruccin mecnica al flujo de salida desde el ventrculo izquierdo, cuyo nico
tratamiento eficaz es la sustitucin de la vlvula artica.

Segn la CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES DE LAS ENTIDADES ACC (=AMERICAN

COLLEGE OF CARDIOLOGY) Y AHA (=AMERICAN HEART ASSOCIATION) ACC/AHA 2006,
encontramos distintas clases y letras que hacen referencia al nivel de evidencia e importancia,
respectivamente, de las tcnicas quirrgicas disponibles:

- Clase I: existe acuerdo general de que se trata de una medida til, beneficiosa y
efectiva INDICACIN QUIRRGICA. (IMPORTANTE SABER CLASES I DISTINTAS
TCNICAS).
- Clase II:
o A: la mayora, de acuerdo con los datos disponibles, piensa que puede ser til
y eficaz INDICACIN QUIRRGICA.
o B: gran nmero de opiniones en contra de que la medida sea til
CONTRAINDICACIN QUIRRGICA.
 - Clase III: acuerdo general de que la medida no es til o efectiva y puede resultar
daina; esta clase comprende a los pacientes ASINTOMTICOS, en los que el riesgo de
la ciruga supera el riesgo por muerte sbita (suelen presentar una disfuncin
ventricular severa en la que la fraccin de eyeccin (FE) es menor del 50%)
CONTRAINDICACIN QUIRRGICA.

Como ya comentamos, segn el nivel de evidencia designamos con letras las distintas
categoras:

o A: Existen mltiples ensayos clnicos aleatorizados que lo apoyan.

o B: Existe al menos un estudio aleatorizado que lo avala o bien se basa en
estudios no aleatorizados.
o C: Consenso de expertos.

Volviendo a la EA, hablaremos del tipo de enfermos que comprenden la CLASE I:

- Pacientes sintomticos (disnea, angina, sncope) con EA severa (B).

- Pacientes con EA severa sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica, que son
operados de la aorta o de otras vlvulas. (C)
- Pacientes asintomticos con EA severa y disfuncin sistlica ventricular izquierda (FE
<50%). (C).

La ESTENOSIS ARTICA SEVERA se caracteriza por una serie de parmetros ecocardiogrficos

que la definen, que son:

1. Gradiente medio mayor de 40 mmHg.

2. rea valvular artica inferior a 1 cm.
3. ndice rea valvular menor de 06 cm/m.
4. Velocidad pico del jet sistlico inferior de 4 m/s.

- Izquierda: vlvula artica cortada transversalmente. Las dos tiras blancas que se
observan son puntos de tefln colocados en las comisuras con el fin de tirar de las
cspides y conseguir que la vlvula sea as competente.
- Derecha: tcnica CEC con cnulas arteriales y venosas. Se utilizan habitualmente unos
12-16 puntos para la colocacin de la prtesis (dispositivo azul).
 INSUFICIENCIA ARTICA CRNICA (IAC).

La IA se puede deber a enfermedad de los velos o de la raz de la aorta; en esta entidad

patolgica la vlvula artica presenta una fuga durante la distole, lo que reduce la presin
diastlica y hace que la presin de pulso sea ms amplia. Consecuentemente, como el flujo
coronario se origina durante dicha distole, se produce una reduccin de la presin de
perfusin coronaria. Por ltimo, comentar que al contrario de lo que ocurre en la EA (aumento
presin VI), en la IA se da la sobrecarga del volumen (precarga) del ventrculo izquierdo.

La CLASE I comprende:

- Pacientes sintomticos de IAC severa independientemente de la funcin ventricular.

(B)
- Pacientes asintomticos e IAC severa y disfuncin ventricular severa (FE<50%) en
reposo. (B)
- Pacientes con IAC severa que van a ser sometidos a ciruga coronaria, de la aorta o de
otras vlvulas. (C)

CIRUGA VLVULA ARTICA VA TRANSPICAL.

Este tipo de ciruga permite el acceso alternativo a la esternotoma media (incisin estndar),
tratndose de una minitoracotoma anterior (se abre el trax por debajo de la mama, se aparta
el pulmn y se llega al pericardio), indicada en pacientes de alto riesgo para la ciruga
convencional, y cuyos resultados iniciales son prometedores. La tcnica consiste en introducir
una prtesis que sustituya a la vlvula nativa; sin embargo, en la actualidad prima la ciruga
reparativa, en la que se usan puntos de tefln para unir las cspides, volviendo as competente
la vlvula original y librndonos de la CEC (estado NO fisiolgico).

En lneas generales, una vez realizada la incisin se conecta al paciente a un circuito de

derivacin cardiopulmonar mediante canulacin de la porcin distal de la aorta ascendente y
de la AD; a continuacin, protegemos el miocardio mediante enfriamiento tpico y cardioplejia
retrgrada HIPOTERMIA SISTMICA MODERADA (28-32 C) durante la operacin.

Despus de que el corazn entre en fibrilacin y de pinzar la aorta, se realiza una

AORTOTOMA TRANSVERSAL 4cm distal al origen de la arteria coronaria derecha, que
extenderemos hasta exponer la vlvula artica. Luego se resecan los velos de la misma
(asegurarnos resecar todas las partculas de calcio) y se sutura con puntos de colchonero
almohadillados discontinuos la vlvula protsica de tamao adecuado para el paciente en
cuestin. Para finalizar, se cierra la aortotoma, se reanuda la funcin cardiaca y se desconecta
al paciente de la CEC.

En referencia a la colocacin de la prtesis (23mm) debemos comentar que se introduce

plegada generalmente por la punta/pex cardaco; a continuacin, mediante aortograma y ETE
(ecografa transesofgica) nos aseguramos de que se encuentra en la localizacin adecuada, y
finalmente se procede al hinchado mediante baln (similar tcnicas protsicas transfemoral).
Recordar que la tcnica va transapical se lleva a cabo con el corazn en funcionamiento (sin
CEC).

En referencia a los resultados obtenidos con la sustitucin valvular artica, se observa que la
mortalidad hospitalaria es relativamente baja (aunque aumenta si se combinan varias
intervenciones) y la supervivencia a largo plazo es buena, libre de re-operaciones por lo
general.

Por otro lado, las complicaciones ms frecuentes son:

- Tromboembolismo (mecnicas 1-2% al ao y biolgicas 0,5-1% al ao) debido a la

presencia de material extrao (prtesis) y a la variacin consecuente del flujo
sanguneo; se puede evitar con el uso de ANTICOAGULANTES (al igual que la trombosis
protsica).
- Trombosis protsica (< 0,2% al ao).
- Endocarditis protsica (06-09 % al ao; peligrosa).
- Fugas paravalvulares por colocacin incorrecta, orificios creados durante la ciruga,
etc.
- Hemlisis (anemias hemolticas).
- Deterioro estructural.

2. Valvulopata mitral.

RECUERDO ANATMICO.

El aparato de la vlvula mitral (boca de pez) se compone del anillo mitral, los velos valvulares,
las cuerdas tendinosas y los msculos papilares del ventrculo izquierdo. La vlvula mitral
normal tiene 2 velos (anterior/artico y posterior/mural) y 2 msculos papilares principales
(posterior/posteromedial y anterior/anterolateral); cada velo est conectado a un msculo por
los tendones o cuerdas tendinosas.
Hay 3 localizaciones anatmicas importantes para la ciruga:

- Arteria coronaria circunfleja, que recorre la superficie del epicardio por encima de la
parte posterior del anillo mitral (separados por el msculo AI); ello hace que se pueda
lesionar durante la ciruga de la vlvula mitral.
- Vlvula artica, prxima al velo anterior de la mitral CONTINUIDAD AORTOMITRAL;
posible lesin del velo no coronario de la vlvula artica durante la intervencin.
- Nodo auriculoventricular (AV), localizado en la zona profunda de la comisura
posteromedial de la vlvula mitral.

ESTENOSIS MITRAL (EM).

El rea transversal de la vlvula mitral normal es de 4-6 cm; como ya sabemos, se considera
EM moderada cuando el rea es de 2 cm y grave si es de 1 cm. Entre sus consecuencias ms
importantes encontramos el aumento del gradiente de presin transvalvular y la hipertensin
pulmonar.

Ahora atenderemos a las tcnicas quirrgicas de reparacin o sustitucin CLASE I, indicadas

en:

- Pacientes sintomticos (grado III-IV de la NYHA=New York Heart Association) con EM

moderada o severa (rea<1,5cm) y que no son candidatos adecuados para
valvuloplastia mitral percutnea con baln (B) REPARACIN PREFERENTE.
- Pacientes sintomticos con EM moderada o severa e insuficiencia mitral moderada o
severa (C).

Las opciones de alivio mecnico de la EM incluyen:

a. COMISUROTOMA MITRAL (VALVULOPLASTIA MITRAL QUIRRGICA

ABIERTA) permite seccionar las comisuras y velos fusionados, movilizar las
cuerdas cicatrizadas y desbridar calcificaciones; as como la extraccin de
trombos auriculares izquierdos. Es raro su uso pues no hay muchas vlvulas
susceptibles a este tipo de ciruga; siendo la tcnica de eleccin la
valvuloplastia con baln.
 b. VALVULOPLASTIA MITRAL CON BALN bsicamente consiste en introducir
el baln e hincharlo, con lo que desgarra la comisura y se libera as la vlvula
mitral.
c. SUSTITUCIN DE LA VLVULA MITRAL se realiza cuando es imposible la
valvuloplastia por una calcificacin densa o cuando hay IM concomitante.
Existen prtesis metlicas de tefln (derecha) y biolgicas del propio
pericardio o de material porcino (izquierda), que sustituyen a la vlvula nativa
anclndose por el anillo mitral al VI y ocupando as el orificio valvular.

INSUFICIENCIA MITRAL (IM) NO ISQUMICA.

Las anomalas de cualquier componente del aparato valvular mitral pueden producir IM; a
diferencia de la EM, la insuficiencia mitral nunca ser debida a fallo coronario. La reparacin es
recomendable preferentemente en todos los casos a la sustitucin (menos complicaciones).

La CLASE I comprende:

- IM aguda y sintomtica (B).

- Pacientes con IM crnica en grado funcional II, III o IV de la NYHA, con funcin
ventricular normal; definida como fraccin de eyeccin (FE) > 60% y
dimensin/dimetro telediastlico (DTS) < 45 mm (B).
- Pacientes asintomticos con IM crnica y disfuncin ventricular moderada; definida
como fraccin de eyeccin (FE) 30- 60% y dimensin telediastlica (DTS) > o igual a 40
mm. (B)

En cuanto al mbito quirrgico, la incisin estndar es una esternotoma media; como en la

sustitucin de la vlvula artica, se puede realizar una toracotoma derecha o anterior en caso
de reintervencin. En ambas se conecta el paciente al circuito de derivacin cardiopulmonar,
con cnulas arteriales a nivel de la aorta ascendente y venosas mediante canulacin bicava. Las
opciones quirrgicas de la IM incluyen (muchas veces de forma combinada):

a. ANULOPLASTIA CON ANILLO se dan puntos alrededor del anillo mitral con lo
que disminuye el dimetro de la vlvula, en un intento porque cierre mejor
(imagen derecha).
 b. RESECCIN CUADRANGULAR se extirpa la zona de prolapso/escape y se unen
los extremos de la vlvula; suele combinarse con la tcnica anterior. Existe la
posibilidad de que la reseccin sea triangular (imagen izquierda = cuadrangular).
c. INSERCIN DE NEOCUERDAS se lleva a cabo en caso de que existan cuerdas
tendinosas rotas que impidan el cierre completo de la vlvula, insertando entonces
otras artificiales en su lugar, que van del musculo papilar a la valva (imagen
izquierda)

- Derecha: observamos un punto azul central que se corresponde con el punto de unin
de un parche/injerto.

Los resultados de la ciruga mitral son muy favorables en caso de reparacin y algo menos en
las sustituciones.

Reparacin:

- 90% de las IM degenerativa se puede reparar.

- 1% de mortalidad hospitalaria.
- A los 10 aos, 93% estn libres de reoperacin.

Sustitucin:

- Mortalidad 5-9%.
- Supervivencia a 10 aos: 50-60% (similar mecnicas y biolgicas).
- Tromboembolismo: 1.5-2%.
- Degeneracin estructural (biolgicas) 60% a los 15 aos.
 3. Valvulopata tricuspdea.

RECUERDO ANATMICO.

Impide que la sangre retorne del ventrculo derecho a la aurcula derecha y est formada por
tres cuerdas tendinosas ancladas directamente a las paredes del ventrculo derecho. Del
msculo papilar septal o interno sale de forma independiente el msculo papilar del cono
arterial o de Lushka, que contribuye a delimitar el infundbulo o cono arterial, conducto por el
que circula la sangre desde ese ventrculo derecho hasta la arteria pulmonar.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA (IT).

Las ms frecuentes son la destruccin valvular en la EI (endocarditis infecciosa) y la dilatacin

del anillo valvular secundaria a la dilatacin del VD.

La CLASE I comprende:

- Anuloplastia en caso de IT severa e hipertensin pulmonar en pacientes con

enfermedad valvular mitral que requieren ciruga. (B)
- Sustitucin valvular en pacientes con IT severa secundarias a afectacin de los velos
que no puede ser reparada satisfactoriamiente. (C)
- Sustitucin valvular o anuloplastia en pacientes sintomticos con IT severa y presin
pulmonar < 60 mmHg. (C)

Las opciones del tratamiento quirrgico de la IT son:

a. ANULOPLASTIA TRICSPIDE DE VEGA se hace una sutura alrededor de la

vlvula (con o sin parches de tefln) y luego se fruncen los dos extremos,
reduciendo as los dimetros lateral y anteroposterior de la misma;
inicialmente, debido a la situacin de insuficiencia las valvas no coaptan, pero
al disminuir el anillo s. Este tipo de tcnica se emplea en la vlvula tricspide
debido a que se trata de una cmara de baja presin. Comentar por ltimo
que no se procede al cierre completo del anillo debido a la presencia del
triangulo de Koch y el nodo AV, pues los puntos de sutura a este nivel
interrumpiran el sistema de conduccin cardiaco BLOQUEOS y necesidad
de MARCAPASOS (imagen derecha).
b. ANILLO DE SUSTITUCIN igual que en el resto de vlvulas.
Los resultados de la ciruga tricspide son buenos:

- 20% pacientes con ciruga mitral requieren anuloplastia tricuspdea.

- Incremento de la mortalidad 3-al 12%.
- Supervivencia los 5 aos 80%.

4. Valvulopatas combinadas/mltiples.
En caso de valvulopatas combinadas SIEMPRE DEBEMOS REPARLAS TODAS; pues una vez que
el corazn recupera su funcin, si slo se ha intervenido una de ellas la supervivencia no
mejora. A pesar de ello, tienen peores resultados que la ciruga de una vlvula aislada:

- Incremento de la mortalidad (5-15%).

- Disminucin de la supervivencia a largo plazo.

5. Prtesis valvulares.
Podemos clasificar los distintos tipos de prtesis cardiacas en:

1. MECNICAS las ms importantes son la monodisco y las bivalvas.

Son de metal (generalmente titanio) recubierto con carbn piroltico, que es un grafito
bombardeado con tomos de carbn a muy altas temperaturas. Su duracin es ilimitada
(VENTAJA), pero requieren tratamiento anticoagulante (INCONVENIENTE) INR (International
Normalized Ratio) = 2,53,5.

- Jaula cuando se contrae la aurcula la bola baja y no pasa la sangre; al contrario,

cuando tiene lugar la contraccin ventricular sube. En la imagen izquierda esta
dispuesta como prtesis artica (al revs se usara para sustituir a la mitral); est en
desuso por ser muy antigua.
- Monodisco (imagen izquierda-media).

- Bivalvas son las ms utilizadas en la actualidad; presentan chapas/compuertas que

se abren y cierran regulando el flujo (imgenes derechas).

2. BIOLGICAS/BIOPROTSICAS con o sin soporte, de pericardio bovino o porcinas.

Presentan como ventaja no necesitar anticoagulacin pero tienen el inconveniente de ser de
duracin LIMITADA, pues se van degradando. Como ya dijimos, pueden ser de porcinas o de
pericardio bovino. Dependiendo de su localizacin variar su duracin: mitral 10-15 aos y
artica 15-20 aos.

- Prtesis SOPRANO de pericardio bovino (izquierda).

- Prtesis pericardio bovino con o sin stent (media).
- Anillo mitral (derecha).

- Prtesis transapical con stent metlico, que sirve para la adaptacin a la pared valvular
(izquierda).
- Prtesis valvular artica, que se une por medio de slo 3 puntos a las paredes
cardiacas y luego se infla adaptndose as a su nueva localizacin (ms actual y
prometedora) (derecha).

COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS CARDIACAS.

- Deterioro estructural tendencia a calcificacin y retraccin.

- Deterioro no estructural agujeros y escapes.
- Trombosis valvular.
- Embolismo.
- Hemorragias por exceso de anticoagulante.
 - Endocarditis protsica la ms mortal y complicada, requiere profilaxis antibitica;
casi el 100% de los pacientes son re-intervenidos.

- Izquierda: prtesis mecnica trombosada.

- Media: prtesis porcina calcificada y retrada FALLO ESTRUCTURAL.
- Derecha: prtesis artica con endocarditis infecciosas; vemos vegetaciones blanco-
amarillentas.

Para finalizar, slo comentar que la PRTESIS IDEAL sera aquella que tuviese una duracin
ilimitada, no requiriese tratamiento anticoagulante y estuviera exenta de complicaciones.

ALGORITMO REEMPLAZO VALVULAR (NO HAY QUE SABRSELO).

 TEMA 3: CIRUGA DE LA ISQUEMIA
MIOCRDICA. CIRUGA CORONARIA.
Se trata de una de las cirugas ms realizadas en el mundo y la ms estudiada; fue descubierta
por Gold Standard en su bsqueda por tratar la enfermedad coronaria avanzada. Entre sus
efectos encontramos la disminucin de la angina de pecho o angor, as como el aumento de la
tolerancia al ejercicio fsico y la supervivencia.

RECUERDO HISTRICO (NO IMPORTANTE).

- Theodor Billroth (1829-1894) El cirujano que intente suturar heridas cardiacas

merecer perder la estima de sus colegas.
- Stephen Paget (1896) Ninguna nueva tcnica ni ningn nuevo descubrimiento
permitirn nunca separar las dificultades naturales que implica una herida cardiaca.
- Ludwing Rehn (1849-1930) realiza la primera ciruga cardiaca con xito, suturando
de forma directa una pualada cardiaca en 1896.

Hablando ahora de la ciruga coronaria, se desarrollan una serie de procedimientos especficos

desde el ao 1900, que comprenden:

A. PROCEDIMIENTOS INDIRECTOS (1.9001.950)

- Tiroidectoma (Kocher, 1901).

- Simpatectoma cervicotorcica (Jonnesco, 1916).
- Radiacin cardiaca (Sussman, 1930).
- Beck I abrasin epicrdica, ligadura seno coronario y flap grasa mediastnica (Beck,
1935).
- Neumopexia (Kline, 1956).
- Procedimiento de Vineberg (Vineberg, 1946).

B. PROCEDIMIENTOS DIRECTOS.

- F. Mason Sones (1959) desarrollo de la coronariografa.

- Mustard (1953) Bypass cartido-coronario sin xito.
- Baley (1956) endarterectoma (procedimiento quirrgico que permite desobstrur
una arteria, generalmente a partir de la extraccin de placas de ateroma adheridas a
sus paredes).
- Longmire y Kolesov (1958/1960) primera anastomosis de una arteria maxilar
interna a una coronaria.
- Sabiston (1962) realiz el primer puente/bypass aorto-coronario (coronaria
derecha) con vena safena sin xito; tras endarterectoma fallida. Dos aos ms tarde
Kolesov realiz el primer implante de arteria mamaria interna a la arteria descendente
anterior en humanos sin circulacin extracorprea.
 - Garret, Dennis y DeBakey (1964) primer bypass/puente aorto-coronario con safena
realizado con xito.
- Favaloro (1968) aunque no fue el primero ni el segundo en emplear la vena safena
como conducto de revascularizacin miocrdica, l y sus compaeros de la Cleveland
Clinic revolucionaron el tratamiento quirrgico de la cardiopata isqumica al
popularizar estas tcnicas.

RECUERDO ANATMICO.
Las arterias coronarias se originan en la raz
de la aorta, detrs de los velos izquierdo y
derecho de la vlvula aortica (unos
milmetros por encima); stas proporcionan
el aporte sanguneo al miocardio a travs de
los vasos epicrdicos principales de
conductancia y entran a travs de vasos
penetrantes denominados vasos de
resistencia.

La arteria coronaria derecha (ACD)

vasculariza la mayor parte del ventrculo
derecho, as como la parte posterior del
septum interventricular y el ventrculo izquierdo; se origina en el seno coronario derecho, pasa
profunda al surco auriculoventricular (AV) derecho y posteriormente se dirige sobre la
superficie anterior del corazn hacia el surco interventricular posterior, convirtindose en la
arteria descendente posterior (ADP). Tiene un
tronco muy largo desde el cual va dando una
seria de ramas; lo ms frecuente es que nada
ms salir de la aorta de una rama que va hacia
el seno auricular. Entre las ramas importantes
que se originan en la ACD se incluyen las ramas
ventriculares anteriores y la arteria marginal
aguda.

La arteria coronaria izquierda principal (ACIP)

se origina en el seno coronario izquierdo; tiene
en promedio 2 cm de longitud y despus de
pasar entre la arteria pulmonar (por detrs) y
la orejuela izquierda, se bifurca en dos ramas principales: la arteria coronaria descendente
anterior izquierda (DAI) y la arteria coronaria circunfleja izquierda (ACI). En general la
coronaria DAI irriga las partes anterior y lateral del ventrculo izquierdo; sta discurre
distalmente por detrs del tronco pulmonar hacia el surco intraventricular anterior y da varias
ramas perforantes anteriores al tabique interventricular anterior. En la mayora de los casos la
DAI rodea el pice cardiaco y se anastomosa con las ramas de la arteria coronaria derecha. En
su recorrido por el surco interventricular, puede dar una o ms ramas que discurren en
diagonal sobre la pared libre ventricular anterior izquierda. La coronaria ACI sigue un trayecto
hacia atrs debajo de la orejuela izquierda y a lo largo del surco AV izquierdo; da una serie de
ramas de las cuales las ms conocida es la marginal izquierda o marginal oblicua. La ACI
cuando sigue su recorrido hacia atrs, se acoda, recibiendo el nombre de arteria
interventricular posterior izquierda.

INDICACIONES.
Los objetivos de la ciruga coronaria son MEJORAR LOS SNTOMAS, valorando para ello el
riesgo quirrgico que conlleva y el nivel de actividad del que goza el paciente antes de la
intervencin; as como el AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA.

El pronstico de la enfermedad coronaria se establece en funcin de una serie de parmetros:

1. EXTENSIN (nmero de vasos).

2. SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA (sntomas o test de deteccin).
3. FUNCIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO.

Las indicaciones propiamente dichas varan segn las caractersticas del paciente:

- Asintomticos/angina de pecho estable:

a. Enfermedad severa de tronco (50%) o equivalente (70% en DA y ciruga
proximal).
b. Enfermedad severa de 3 vasos (70%).
c. Enfermedad severa de la arteria descendente anterior (DA) proximal con o sin
otras lesiones (70%).

MAYOR BENEFICIO EN LA SUPERVIVENCIA SI LA FE ES MENOR DEL 50% Y/O HAY ISQUEMIA

SEVERA INDUCIBLE.
 - Angina inestable (SCASEST = SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL
INTERVALO ST):

a. Enfermedad severa de tronco (50%) o equivalente (70% en DA y ciruga

proximal).
b. Enfermedad severa de 3 vasos (70%).
c. Enfermedad severa (70%) de la DA proximal con o sin otras lesiones.
d. Isquemia persistente que no responde al tratamiento mdico y no
resvascularizable por va percutnea (angioplastia coronaria = PCI); esto
incluye baln de contrapulsacin.

- SCACEST (= SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL INTERVALO ST):

Se debe realizar CIRUGA ELECTIVA trascurridos 5-7 das tras IAM si el paciente presenta:

a. Enfermedad severa del tronco (50%) o equivalente (70% en DA y ciruga proximal).

b. Enfermedad severa de 3 vasos (70%).
c. Enfermedad severa (70%) de la DA proximal con o sin otras lesiones.

La ciruga se realizar de URGENCIAS en caso de:

a. PCI fallida, inestabilidad hemodinmica y anatoma susceptible.

b. No ser susceptible de PCI e isquemia persistente o recurrente, refractaria al
tratamiento mdico, anatoma susceptible y rea grande de miocardio en riesgo.
c. Shock cardiognico con anatoma coronaria favorable.
d. Arritmias ventriculares malignas con lesin severa de tronco o 3 vasos.
e. Complicacin mecnica: insuficiencia mitral o comunicacin interventricular (=CIV).

En resumen, el CABG (= CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING = derivacin/bypass aorto-

coronaria por injerto) es el tratamiento de eleccin en caso de ANGINA ESTABLE en pacientes
con enfermedad de tres vasos, TCI o afectacin del segmento proximal de la arteria
descendente anterior. Entre las ventajas de esta tcnica encontramos el aumento de la
supervivencia, conseguir revascularizaciones completas y aliviar la angina; sin embargo,
produce un incremento del nmero de casos de reintervenciones, as como de infarto de
miocardio y MACCEs (Episodios Cerebrovasculares y Cardiacos Adversos Mayores).

TCNICA QUIRRGICA.
La CIRUGA CORONARIA ESTNDAR consiste en la realizacin de una esternotoma media,
seguida de una pericardiotoma; a continuacin se conecta el paciente a un circuito de
derivacin cardio-pulmonar (CEC), se administra una solucin cardiopljica hemtica de forma
antergrada y se mantiene un estado de hipotermia moderada. Posteriormente se procede a
la revascularizacin miocrdica de la arteria descendente anterior (DA) usando un implante de
la arteria mamaria interna (AMII) y a la realizacin de un bypass/puente aorto-coronario a
partir de la safena. Es necesario administrar al paciente anti-agregantes de forma post-
operatoria (suspensin tratamiento 7-10 das antes de la intervencin; reinicio a las 6-8 horas
tras la operacin).

El papel de la CEC es fundamental a la hora de hablar sobre la morbimortalidad de la tcnica,

pues su mala realizacin o control pueden desembocar en SIRS (=sndrome respuesta
inflamatoria sistmica) y episodios de hemodilucin o hemlisis, as como en
tromboembolismo y procesos de isquemia/reperfusin. Todo ello conllevara un aumento de
las complicaciones post-operatorias, del tiempo de ingreso y de los costes.

Otra forma de actuacin consiste en la CIRUGA CORONARIA SIN CEC, tcnica mucho ms
demandad y con mejores resultados:

- ndices de revascularizacin completa y permeabilidad de los injertos iguales a la

tcnica con CEC.
- Los requerimientos transfusionales y el dao miocrdico son menores sin CEC.
- Morbimortalidad similar en la poblacin general.
- Menor morbimortalidad en grupos de alto riesgo.
- Recuperacin ms rpida y mejor.
- Menores costes.

Esta tcnica cosiste en una serie de pasos:

1. Realizar esternotoma media.

 2. Emplear shunts intercoronarios que mantienen el flujo coronario distal, permitiendo
trabajar sobre la arteria abierta.
3. Utilizar dispositivos de susccin para estabilizar la zona de trabajo; comprenden 2
elementos: POSICIONADOR, que tiene forma de campana y cuya misin es traccionar
el corazn desde su pex y permitir la exposicin de la cara infero-lateral; y el
ESTABILIZADOR, dispositivo que consiste en 2 pequeas palas dispuestas de forma
paralela entre s, que se colocan a cada lado de la arteria coronaria, consiguiendo la
inmovilizacin de la arteria sobre la que se va a realizar la anastomosis.
4. Colocar injerto arteria safena o mamaria en DA.
5. Comprobar que el flujo sea correcto; ante la duda, se repetir la anastomosis para
conseguir la estabilidad hemodinmica.Es fundamental una correcta exposicin de las
coronarias.

MORBIMORTALIDAD. RESULTADOS A LARGO PLAZO.

En promedio la mortalidad operatoria es del 1-3 %; sin embargo, en menores de 70 aos con
FE normal y ciruga electiva, se ve reducida a menos de un 1 %. Algunos de los factores de
riesgo en relacin con la mortalidad quirrgica de las derivaciones coronarias son:
- Edad.
- Sexo.
- Urgencia quirrgica.
- Ciruga previa.
- Fraccin de eyeccin.
- Disfuncin renal.
- Lesin en la coronaria principal izquierda.
- Vasos coronarios lesionados.
- Diabetes mellitus.
- Infarto de miocardio.
- Etc.

En trminos de morbilidad, los principales acontecimientos que pueden suponer riesgo son:

a. IAM PERIOPERATORIO (3-5%) tiene lugar generalmente por una mala proteccin
miocrdica y, en menor medida, debido a la oclusin del bypass; su frecuencia
disminuye en la ciruga sin CEC.
b. DAO NEUROLGICO puede ser de dos tipos:
1. FOCAL (1-3%): se da en menor medida en ausencia de CEC; entre los
factores de riesgo encontramos la aterosclerosis de aorta ascendente,
enfermedad carotidea, edad y FA.
2. DETERIORO INTELECTUAL/MEMORIA (1-3%): con factores de riesgo como la
edad, HTA e ICC.
d. MEDIASTINITIS (1-3%) conlleva una mortalidad del 20% de los casos e incluye
factores de riesgo como la obesidad, DM, EPOC y el empleo de doble mamaria.
Los resultados a largo plazo demuestran que los FACTORES DETERMINANTES de la
intervencin son el grado de afectacin cardiaca, la eficacia de la intervencin, la progresin o
el grado de la arteriosclerosis y la presencia de otras enfermedades no cardiacas.
Transcurridos 10 aos los resultados observados son:
o Supervivencia del 80%, con una reduccin del riesgo relativo del 40%; siempre
se cumple que a mayor perfil de riesgo mayor beneficio supone la
intervencin.
o Libres de angina el 70%.
o Libres de IAM el 85%.

Por otra parte, entre los FACTORES COADYUVANTES encontramos los anti-agregantes,
estatinas (LDL 70), supresin del hbito tabquico y la rehabilitacin cardiaca.

REVASCULARIZACIN ARTERIAL COMPLETA.

Sabemos desde hace aos que el uso de la AMI (arteria mamaria interna) como injerto en la
DA aumenta la supervivencia y disminuye el riesgo de infarto y reoperacin, as como la
incidencia de eventos cardiacos adversos. Cabe la posibilidad de emplear injertos de otras
procedencias o usar la AMI en otras arterias que no sean la AD; sin embargo, los resultados
son peores (tabla). Por todo ello se recomienda utilizar siempre la AMII (izquierda) en la DA, en
pacientes diestros.
En caso de que se requiera un segundo injerto, en pacientes AMII a DA 95%
jvenes se utiliza la AMID (derecha); excepto en caso de EPOC,
AMII a OM 90%
DM u obesidad. En aquellos mayores de 65 aos, se utiliza la
ARTERIA RADIAL; excepto en aquellos con test de Allen AMID a DA 95%
positivo (determina si arterias radial y cubital del paciente son
permeables; en caso de pinzamiento radial insuficiencia del AMID a OM 90%
plexo palmar), arterioesclerosis radial o con lesiones inferiores
AMID a CD 85%
al 90%. En el resto de pacientes, el injerto proceder de la
VENA SAFENA.
Radial 70-80%
Si es necesario un tercer injerto, habitualmente con 2 injertos
arteriales es posible hacer 3-4 bypass (revascularizacin Safena 50%
completa); sin embargo, hay que valorar muchos factores:
edad, anatoma, estado de la aorta descendente...
 TEMA 4: CIRUGA DE LA AORTA ASCENDENTE
Y EL ARCO ARTICO.
RECUERDO ANATMICO DE LA AORTA ASCENDENTE Y EL ARCO ARTICO.

La base o raz de la aorta comienza en el tracto de salida ventricular del corazn y finaliza en el
abdomen donde se bifurca en las arterias iliacas comunes derecha e izquierda. La RAZ
ARTICA alberga la vlvula artica, los senos de Vasalva y las arterias coronarias derecha e
izquierda. La aorta ascendente se curva hacia atrs y hacia la izquierda para formar el CAYADO
ARTICO, en el que se originan las arterias braquioceflicas, cartida comn izquierda y
subclavia izquierda.

Las enfermedades ms frecuentes de la aorta son el ANEURISMA, la DISECCIN, el

HEMATOMA INTRAMURAL y la LCERA PENETRANTE (stos 3 ltimos comprenden el
SNDROME ARTICO AGUDO), que clasifican segn su localizacin anatmica.

b. ANEURISMAS

DEFINICIN ANEURISMA.

Se trata de una dilatacin localizada o difusa de la aorta que sobrepasa el 50% del dimetro
normal de la misma segn las caractersticas especficas del individuo. Aunque el sexo, la
presin arterial y el volumen de eyeccin se correlacionan con el dimetro de la raz artica, la
superficie corporal y la edad son los determinantes principales del tamao de la aorta en
individuos sanos; pues se considera que la aorta est dilatada cuando su dimetro excede el
normal para una edad y superficie corporal determinados.
La dimensin de la raz artica y la aorta ascendente en la poblacin normal es variable; sin
embargo, existen unas medidas establecidas como NORMALES. Basndonos en ello, el
dimetro predicho a nivel de los senos de Valsalva puede ser calculado utilizando una frmula
de regresin DIMETRO NORMAL (CM) = 0,97 + (1,12 x superficie corporal en m).
Segn lo que acabamos de comentar, existe una forma estadstica de entender este concepto
que se refiere al trmino aneurisma como al crecimiento y la dilatacin de la aorta con un
aumento superior a 2 veces la desviacin estndar (derecha e izquierda) del tamao para un
determinado individuo; en ella se utilizan como lmites superiores normales de su dimetro 21
cm/m a nivel de la aorta ascendente y 16 cm/m en la aorta torcica descendente, lo que
supone que alcanzamos una especificidad del 98%.

ANATOMA PATOLGICA ANEURISMA.

Los aneurismas se deben a 2 causas principales:

1. CAMBIOS DEGENERATIVOS EN LA CAPA MEDIA.
a. Aislada.
b. Anulectasia artica dilatacin tpica del sndrome de Marfan que pueden darse
a nivel de la raz artica, los senos de Vasalva y el anillo artico.
c. Aorta bicspide asociada a la dilatacin de la aorta ascendente; slo aparece en
un 1% de los casos.
2. ARTERIOSCLEROSIS.

Los aneurismas degenerativos o arteriosclerticos son ms frecuentes en la aorta torcica

descendente y su patognesis es similar a la de los de la aorta abdominal; en este tipo de
aneurismas predomina el infiltrado inflamatorio (macrfagos, leucocitos, linfocitos, monocitos
y clulas espumosas).
Muchos de los aneurismas de la aorta ascendente son con frecuencia el resultado de la
degeneracin o necrosis qustica de la media; histolgicamente sta consiste en la prdida de
clulas musculares lisas y la degeneracin de las fibras elsticas, acompaado por la presencia
de espacios llenos de material mucoide o sustancia fundamental (mucopolisacridos). Estos
cambios son muy tpicos de los pacientes con:
- SNDROME DE MARFAN trastorno del tejido conectivo, con herencia autosmica
dominante que se debe a mutaciones en uno de los genes de la fibrilina; protena
estructural que se encarga de la disposicin y orientacin de la elastina artica.
- VLVULA ARTICA BICSPIDE es la cardiopata congnita ms frecuente; resulta de
la formacin anormal de los velos valvulares durante su formacin.

En ambos tipos de aneurismas se puede observar un aumento de la apoptsis de las clulas

musculares lisas, un incremento de la expresin de las proteasas y una disminucin de las
antiproteasas. Todas estas alteraciones histolgicas conducen a una remodelacin de la matriz
artica y a una prdida de la integridad estructural de su pared, lo que provoca una
disminucin de su distensibilidad, aumento de rigidez de la pared y dilatacin artica.

ETIPATOGENIA ANEURISMAS.

Sus orgenes son:

1. Degenerativo debido a arteriosclerosis, hipertensin, tabaquismo, lo ms
frecuente es que tenga lugar la degeneracin qustica de la capa media; proceso
que puede estar asociado o no al Sndrome de Marfan u otras conectivopatas.
2. Enfermedades inflamatorias arteritis de clulas gigantes, Takayasu, sfilis
terciaria, sndrome de Behcet (enfermedad reumtica crnica, rara, que causa
vasculitis de causa desconocida), etc.
3. Alteraciones intrnsecas de la pared artica como la diseccin y el hematoma
artico, o la lcera penetrante; la principal causa es el SNDROME DE MARFAN,
seguido del sndrome de EhlersDanlos (conectivopata que afecta al colgeno IV)
y la vlvula artica bicspide.
4. Enfermedad valvular artica estenosis artica y, la ya mencionada, vlvula
bicspide.
5. Infeccioso ANEURISMA MICTICO producido por Salmonella, S.Aureus,
Streptococo y Sfilis terciaria; o PSEUDOANEURISMA.
6. Traumtico y post-operatorio PSEUDOANEURISMA.
7. Post-estentico estenosis artica, coartacin,

FISIOPATOLOGA ANEURISMAS.
Como ya sabemos, los vasos sanguneos se rigen por la LEY DE LAPLACE = pc . R/grosor
pared; segn sta la tensin que se aplica sobre una estructura depende del dimetro de la
misma, por lo que un aumento de dicha tensin podra romper o disecar la pared del vaso.
La insuficiencia artica se asocia a la dilatacin de la unin ST (sinotubular), los senos y el
anillo; consecuentemente se dilata tambin la vlvula artica, produciendo la ya mencionada
IA.

TIPOS DE ANEURISMAS.

Podemos clasificarlos atendiendo a:

LOCALIZACIN:
A. Aorta ascendente.
B. Arco artico.
C. Aorta descendente.
D. Aorta toracoabdominal.

MORFOLOGA:
E. Fusiforme dilatacin simtrica que afecta a toda la circunferencia de la
pared artica.
F. Sacular dilatacin localizada que suele afectar slo a un segmento de la
pared artica.
G. Pseudoaneurisma dilatacin localizada en la capa media de la aorta, que es
debida a la presencia de hematoma/coleccin lquido/solucin continuidad,
pero que en realidad no es un aneurisma, pues no contiene todas las capas de
la pared artica; puede ser consecuencia de una rotura contenida de la pared
artica o de origen infeccioso (aneurisma mictico).

Hay que tener en cuenta que la presencia de un aneurisma artico es un marcador de

enfermedad artica difusa y que hasta un 25% de los pacientes con un aneurisma de aorta
torcica tienen un aneurisma de aorta abdominal.

Atendiendo de forma conjunta a los cambios morfolgicos (afectacin) y a la localizacin de los

aneurismas, se clasifican en:
- Aorta ascendente degeneracin qustica de la capa media.
- Aorta ascendente y arco artico degeneracin qustica de la capa media (tpico en
personas mayores).
 - Arco aislado processos degenerativos/micticos o postraumticos.
- Arco y aorta torcica descendente arteriosclerosis.

No debemos olvidar una variante de esta entidad ANULOECTASIA ARTICA, que consiste
en la dilatacin idioptica de la raz y el anillo que provoca una regurgitacin artica pura, y
que es consecuencia de la degeneracin qustica de la capa media. En ocasiones va
acompaada de insuficiencia cardiaca por dicha regurgitacin artica y cierto grado de
disfuncin ventricular; puede complicarse con diseccin artica y es tpica de pacientes con
Sndrome de Marfan.
Por ltimo, comentaremos la clasificacin morfolgica segn Lemon y White:
a. Piriforme (raz artica).
b. Fusiforme (raz artica y aorta ascendente).
c. Dilatacin limitada a los senos de Valsalva.

EPIDEMIOLOGA ANEURISMA Y DISECCIN ARTICA.

A. Aneurismas de aorta ascendente:

- Degeneracin qustica de la capa media.
- Incidencia 5,9 / 100.000 habitantes/ao.
- Edad Media H= 65 aos y M= 77 aos.
- Relacin hombre/ mujer 1,1:1
- Factores de riesgo HTA, EPOC, tabaquismo, sndrome de Marfn.
B. Diseccin artica:
- Incidencia 10 casos/milln hab.
- Relacin hombre/mujer 2:1
C. Aneurismas del arco artico:
- 50 60 aos asociado a aneurisma de aorta ascendente.
- 65 70 aos de origen arteriosclertico, HTA, fumador, etc. Asociado a aneurisma
de aorta torcica descendente.

CLNICA ANEURISMAS.

El 40% de los pacientes son asintomticos y a la exploracin presentan un soplo de

regurgitacin artica; el 60% restante manifiesta distintas entidades patolgicas:
- Insuficiencia cardaca (ICC) regurgitacin artica insuficiencia artica.
- Embolias.
- Compresin de otras estructuras vena cava superior, vena innominada, trquea,
bronquio principal izquierdo, esfago, nervio recurrente larngeo, Ello produce dolor
centro-torcico anterior o interescapular (25-30%), tos y disfagia.
- Rotura artica a nivel intrapleural izquierdo, intrapericrdico y esofgico.
- Diseccin.
Las consecuencias clnicas ms importantes del aneurisma artico son:
a. Regurgitacin artica.
b. Rotura artica suele ir precedida de un perodo de expansin asintomtico.
Recordar que un dimetro artico mayor de 6 cm aumenta en un 30% la probabilidad
de rotura.

c. Diseccin tambin suele ir precedida de un perodo de expansin asintomtico.

d. Reoperacin si el paciente que va a ser intervenido de una valvulopata artica

tiene una aorta ascendente que mide ms de 5cm, presentar una incidencia de
diseccin tras la intervencin del 27%; por tanto, es aconsejable en estos casos no slo
el recambio valvular sino tambin el de la aorta ascendente en un mismo
procedimiento.

DIAGNSTICO. TCNICAS DE IMAGEN.

- Radiografa de trax.
- TAC es la tcnica ms utilizada para el diagnstico y seguimiento de los aneurismas
articos, pues permite el visionado de todo el trayecto de la aorta; requiere contraste.
- Ecocardiograma muy utilizado en la evaluacin del corazn y la vlvula artica
especficamente. Existen 2 modalidades principales: ETT (ecocardiograma
transtorcico) aorta ascendente, y ETE (ecocardiograma transesofgico) aorta
ascendente y torcica descendente.
- RMN presenta la mejor resolucin pero debido a la disponibilidad de otras tcnicas
y a la irradiacin que conlleva sta no se usa de forma rutinaria.
- Aortografa muy poco empleada.

- Izquierda: radiografa trax aneurisma; vemos corazn en bota y ensanchamiento

mediastnico.
- Media: TAC aneurisma.
- Derecha: RM aneurisma; vamos aorta dilatada/aumentada.
 b. DISECCIN ARTICA.

DEFINICIN DISECCIN ARTICA.

Consiste en la creacin de una falsa luz vascular entre un colgajo que incluye la ntima y parte
de la media y la adventicia, y que se extiende a lo largo del vaso. Dicho de otra forma, un
desgarro de la ntima (puerta de entrada) situado en las reas con un mayor estrs hidrulico
(aorta ascendente (por encima vlvula artica), aorta torcica descendente (inmediatamente
despus arteria subclavia izquierda), arco artico y aorta abdominal), permite que la sangre
escape de la luz verdadera de la aorta, diseque las capas de la misma y desve parte de la
sangre a travs de un falso canal recin formado. Normalmente, existe comunicacin entre las
luces verdadera y falsa.

Desde un punto de vista anatomopatolgico, se caracteriza por la separacin de la capa media

de la aorta de extensin longitudinal y circunferencial variables; una porcin de esta capa
formar junto con la adventicia la pared externa del canal disecante (falso canal), y el resto de
la capa media junto con la ntima constituyen el colgajo intimomedial. Dicha divisin es la
responsable de los dos signos ecotomogrficos ms importantes para el diagnstico de
diseccin:
- Presencia del colgajo intimomedial (flap).
- Existencia de dos luces o canales articos.

- Izquierda: diseccin de la pared artica. La flecha izquierda se corresponde con la luz

verdadera y la flecha derecha con la falsa.

La HTA, vlvula artica bicspide, coartacin de la aorta y los trastornos del tejido conectivo
(particularmente el SNDROME DE MARFAN) pueden predisponer a esta entidad patolgica. La
diseccin artica se clasifica en lneas generales en AGUDA (diagnosticada en los primeros 14-
15 das despus del comienzo de los sntomas) y CRNICA (despus de 14-15 das).
Atendiendo a su patognesis, existen una serie de factores que dan lugar a esta entidad:
- MECNICOS en relacin con la encorvadura del vaso en determinados sitios, el
impacto radial de la onda de presin del pulso, el efecto cizalla de la onda del flujo,
- ANATMICOS fragmentacin de la fibras elsticas, prdida de la elastina y acmulo
de mucopolisacridos (condroitn sulfato) y colgeno.
 CLASIFICACIN DISECCIN ARTICA.

1. Clasificacin De Bakey establece tres tipos segn su localizacin y extensin:

Tipo I: engloba aorta ascendente y descendente.
Tipo II: afecta exclusivamente a la aorta ascendente.
Tipo III: comienza despus del cayado y comprende la aorta descendente.
IIIa: slo la aorta torcica.
IIIb: aorta torcica y abdominal.

2. Clasificacin Daily (STANDORD) tiene en cuenta exclusivamente la posible

afectacin de la aorta ascendente y atiende a la localizacin del desgarro.
Tipo A: incluye aorta ascendente (De Bakey I y III). (imagen izquierda)
Tipo B: no afecta aorta ascendente, sino a la descendente (De Bakey III). (imagen
derecha)

3. Clasificacin segn la progresin del hematoma disecante desde la puerta de

entrada Antergrada y Retrgada.
4. Clasificacin temporal aguda (primeros 15 das), subaguda (primeros dos meses)
y crnica (pasado el segundo mes).
 DIAGNSTICO. TCNICAS DE IMAGEN.

Los dos aspectos ms importantes del diagnstico de la diseccin son la confirmacin de la

diseccin y la distincin entre tipo A y tipo B.

A. RADIOGRAFA DE TRAX los signos caractersticos son el ensanchamiento

mediastnico, borramiento o ensanchamiento del botn artico,
desviacin traqueal, desplazamiento interno del calcio del botn artico (>6
mm), ensanchamiento de la aorta ascendente o de la descendente,
desviacin de la lnea paraespinal y derrame pleural izquierdo.
RECORDAR que una radiografa de trax normal no descarta el diagnstico de
diseccin; siendo til comparar con Rx de trax previas.

B. ELECTROCARDIOGRAMA signos de isquemia son poco frecuentes.

C. LABORATORIO datos inespecficos, pudiendo presentar anemia, elevacin

de la creatina, aumento de transaminasas y fosfatasa cida (si existe isquemia
visceral), D-dmero, aumento de la LDH, PCR, CID. Habitualmente, las
Troponinas y CPK son normales.

D. OTRAS TCNICAS DE IMAGEN ETE, ETT, TAC y RM ofrecen informacin

exhaustiva sobre las caractersticas morfolgicas y hemodinmicas de la
diseccin; su precisin diagnstica es similar. Permiten la identificacin del
colgajo y la deteccin de las dos luces articas, signos fundamentales e
imprescindibles en su diagnstico.

SNDROME DE MARFAN (SM).

Se trata de una alteracin hereditaria del tejido conectivo que involucra principalmente a los
sistemas cardiovascular, ocular y esqueltico. Este sndrome es relativamente frecuente y se
debe a una mutacin en el gen FBN1, localizado en el cromosoma 15, que codifica una
glicoprotena denominada fibrilina-1; sta se encarga de organizar las fibras elsticas de la
capa media de los vasos sanguneos. Esta enfermedad presenta un fenotipo con expresividad
variable (longilneo, cara alargada, miembros superiores largos); tambin puede aparecer
pectum excavatum (deformidad congnita de la caja torcica caracterizada por pecho hundido
en la regin del esternn), escoliosis y manifestaciones cardiacas, como aneurisma de aorta
ascendente.
Debido a las mltiples mutaciones genticas especficas de cada familia, el diagnstico de la
enfermedad es fundamentalmente clnico y, de acuerdo con los criterios de Ghent, se
requiere la participacin de 3 sistemas diferentes; las alteraciones esquelticas son las ms
conocidas y constituyen la causa ms frecuente de derivacin.
 c. HEMATOMA INTRAMURAL.

Se trata de una coleccin hemtica en la regin media del vaso sin que exista solucin de
continuidad de la ntima vascular. Es una variante de diseccin artica caracterizada por la
ausencia de una puerta de entrada y su origen se atribuye a una hemorragia de los vasa
vasorum de la mitad externa de la capa media, que se despliegan en forma arbrea desde la
adventicia. Se trata pues de una hemorragia intraparietal y no se detecta flujo dentro de la
pared artica. El hematoma intramural puede evolucionar a un estado de diseccin,
remodelacin, progresin, rotura, reabsorcin parcial o total y estabilizacin.
En lo referente a su diagnstico, la apariencia ms frecuente de este tipo de diseccin no
comunicante es un engrosamiento semicircular o circular de la pared artica sin flujo en su
interior; adems, su carcter dinmico es muy caracterstico. Las tcnicas ms empleadas son
el TAC, ETE y RM; la aortografa no es una tcnica adecuada para su diagnstico.

d. LCERA PENETRANTE.

Es la complicacin de una placa aterosclertica artica que erosiona la capa ntima del vaso y
pone en comunicacin la sangre con la capa media; la superficie de la placa se puede ulcerar y
esta lcera puede romper la lmina elstica interna y penetrar en la capa media. Se suele
acompaar de un hematoma intramural localizado y puede dar lugar a complicaciones graves
(aneurisma, pseudoaneurisma, rotura transmural y raramente diseccin). Como el hematoma,
la lcera puede evolucionar a distintos estadios, como al hematoma intramural, la rotura
artica, la diseccin artica y el pseudoaneurisma artico.
Con respecto al diagnstico las tcnicas de eleccin son el ETE, TAC, RM y aortografa; siendo
caracterstica una imagen en sacabocados en la pared artica acompaada de otros signos de
arteriosclerosis. Se localizan fundamentalmente en la aorta torcica descendente.

e.SNDROME ARTICO AGUDO (SAA).

DEFINICIN SAA.

Es un proceso agudo de la pared de la aorta que cursa con afectacin de la capa media y que
condiciona un riesgo potencial de rotura artica. Engloba a un grupo heterogneo de pacientes
con un perfil clnico similar basado en el dolor artico y con antecedentes de hipertensin
arterial severa. Los tres elementos del SAA son, por orden de importancia:

1. DISECCIN AORTICA CLSICA.

2. HEMATOMA INTRAMURAL ARTICO.

3. LCERA PENETRANTE ARTICA.

 CLNICA DEL SAA.

1. Dolor artico dolor torcico muy intenso, agudo (lancinante), desgarrante, pulstil
y migratorio. Se puede irradiar al cuello, garganta y mandbula indicando que es la
aorta ascendente la afectada; si el dolor se localiza en la espalda o en el abdomen el
segmento artico enfermo suele ser la aorta descendente.
2. Otros sntomas: ACVA (accidente cerebrovascular), neuropata perifrica, sncope,
isquemia aguda de extremidades inferiores, insuficiencia cardaca por regurgitacin
valvular severa, sntomas secundarios a la compresin de estructuras adyacentes:
sndrome de la vena cava superior, disfagia, ronquera, hemoptisis, hematemesis, etc.
3. Signos: hipotensin (taponamiento), disminucin o asimetra de los pulsos, soplo de
regurgitacin artica, etc...

HISTORIA NATURAL.

Existe una tendencia a la ruptura, en aquellos pacientes con un dimetro mayor de 55 cm, del
74% de los casos cada 2 aos; entre los factores que predisponen esta situacin y que son
considerados como indicaciones para la ciruga encontramos:
- Aumento del dimetro artico (mayor de 5cm).
- Incremento en la velocidad de crecimiento.
- EPOC/tabaquismo (marcadores de destruccin del colgeno).
- Dolor (cambio sbito en las caractersticas o gravedad del mismo).
- Historia familiar con algn tipo de conectivopata, como el Sndrome de Marfan.
Por otra parte, la diseccin artica presenta una mortalidad que se incrementa a medida que
pasa el tiempo, siendo del 50% a los 2 das, y del 70% a los 2 meses.

INDICACIONES QUIRRGICAS

El tratamiento mdico/clnico se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular y

el uso de beta-bloqueantes. La opcin quirrgica se llevar a cabo cuando el riesgo de la
intervencin sea inferior al de las complicaciones relacionadas con la dilatacin artica. como
ya hemos comentado los factores a tener en cuenta son:

- DIMETRO ARTICO mayor de 5-6 cm.

- Historia familiar de muerte sbita o diseccin.
- Sndrome de Marfan.
- Presencia de vlvula artica bicspide (VAB).
- Grado de disfuncin valvular.
- Historia de hipertensin arterial.
- Edad (esperanza de vida).
- Tamao de la aorta.
- Progresin de la dilatacin artica.
- Morbilidad global del paciente.
- Experiencia del equipo quirrgico.

Las indicaciones especficas segn el tipo de afectacin y su localizacin comprenden:

1. Diseccin artica aguda:

o Tipo A constituye una urgencia (intervencin inmediata) TTO. QX.
o Tipo B TTO. MDICO basado en el control del dolor y la TA, as como en la
administracin de beta-bloqueantes. Si se acompaa de sndrome de Marfan,
progresin y compromiso de rganos vitales, amenaza de rotura inminente y
asociacin con ICC, entre otros TTO QX.
2. Aneurisma de Aorta Ascendente:
o Dimetro mayor de 5,5cm.
o Sndrome de Marfan, Ehler-Danlos, Bicspide, con historia (varios miembros
con diseccin) 4-5cm.
o Ruptura. Pseudoaneurisma.
o Valorar crecimiento mayor de 05cm al ao y presencia de vlvula bicspide.
Ciruga de la vlvula artica recomendada a partir de 45cm.
3. Aneurisma de Arco:
o Dimetro de 78 cm.
o Ruptura.
o Pseudoaneurisma.
4. Hematoma intramural: similar al de la diseccin clsica.
o Tipo A ciruga.
o Tipo B tratamiento mdico.
 TCNICA QUIRRGICA

CIRCULACIN EXTRACORPREA (CEC) como ya sabemos sustituye la accin de

bombeo del corazn y la funcin de intercambio de gases de los pulmones; para ello se
conecta al paciente a un circuito de derivacin cardiopulmonar, despus de abrir el
trax (esternotoma media), y se canula la arteria femoral, axilar o la aorta ascendente.
La perfusin cardiopljica retrgrada a travs del seno coronario proporciona
proteccin miocrdica durante el procedimiento, manteniendo una temperatura por
debajo de 32C (hipotermia moderada).

CEC Y PARADA CIRCULATORIA EN CASOS DE SUSTITUCIN ARCO ARTICO O

DISECCIN. CANULACIN AXILAR igual que en el caso anterior, pero con la
diferencia de que se baja la temperatura hasta los 15-16C (hipotermia profunda). La
ciruga del arco artico es muy compleja debido a que en l se originan las arterias
cartidas (llevan toda la sangre al cerebro). En los ltimos aos se han desarrollado
mtodos de proteccin cerebral que han cambiado radicalmente el pronstico de esta
ciruga; se lleva a cabo perfusin cerebral antergrada, que consiste en mantener un
flujo constante de sangre en la circulacin cerebral a travs de las arterias cartidas.
Por lo tanto debemos destacar que se mantiene la perfusin cerebral de forma
selectiva, gracias al empleo de la canulacin de la arteria axilar.

SUSTITUCIN AORTA ASCENDENTE injerto/tubo supracoronario.

SUSTITUCIN AORTA ASCENDENTE Y VLVULA ARTICA TCNICA DE

WHEAT-MILLER se sustituye la vlvula artica por una prtesis y la aorta
ascendente por un injerto artificial supracoronario.
 SUSTITUCIN AORTA ASCENDENTE, VLVULA Y RAZ ARTICA TCNICA DE
BENTALL la tcnica de Bentall-Cabrol (imagen izquierda) consiste en sustituir la
vlvula artica y toda la aorta por un conducto artificial de Dracon que tiene una
prtesis mecnica o biolgica valvular en su interior (tubo valvulado). Esta tcnica est
indicada en insuficiencia y estenosis artica, as como en caso de dilatacin de la raz
de la aorta y/o de la aorta ascendente. Una variante mejorada de la misma es la
tcnica de Bentall-Kouchoukos (imagen derecha), en la que adems se utilizan
parches a lo Carrel (primer mdico en usar injertos en ciruga vascular) para el
reimplante de las coronarias.

SUSTITUTICN ARCO ARTICO ASOCIADO A ANTERIORES comprende la

sustitucin del arco artico mediante el empleo de injerto supracoronario valvulado
con prtesis metlica o biolgica (tcnica de Bentall-De Bono), tcnica de
remodelamiento o reimplantacin de la raz de aorta conservando la estructura
valvular (operaciones de Yacoub o David en todas sus variantes) o procedimientos
mediante la implantacin de injertos biolgicos valvulados (autoinjertos, homoinjertos
o xenoinjertos).

TCNICAS CONSERVACIN VLVULA ARTICA TCNICA DE DAVID-YACOUB

est indicada en aneurismas de raz de aorta con vlvula artica anatmicamente
conservada. Consiste en resecar todo el aneurisma, pero conservando la vlvula y sus
velos; es decir, se trata de una tcnica de remodelacin (Yacoub) o reimplantacin
(David) de la raz artica conservando dicha estructura valvular. Sus VENTAJAS FRENTE
A LA TCNICA DE BENTALL es que no requiere tratamiento anticoagulante y que evita
las complicaciones asociadas a las prtesis mecnicas; est indicada en caso de
 insuficiencia valvular artica con sigmoideas conservadas o con lesiones fcilmente
reparables y anuloectasia inferior de 32mm.

David I Reimplantacin Yacoub David II-Remodelado

OTRAS ALTERNATIVAS.

1. Homoinjerto consiste en el empleo de un injerto de la raz artica criopreservado

(procedente de cadveres); tcnica poco usada.
2. Autoinjerto OPERACIN DE ROSS se basa en la extirpacin de la raz y vlvula
artica y su posterior sustitucin por la raz y vlvula pulmonar, a nivel de la aorta
ascendente; a continuacin, se coloca un homoinjerto en posicin pulmonar. Se lleva a
cabo sobre todo en nios; en adultos no tiene muy buenos resultados sndrome de
Schwarzenegger. (curiosidad)

TABLA RESUMEN OPCIONES QUIRRGICAS.

RESULTADOS. MORTALIDAD.

En la actualidad la ciruga de aorta ascendente y arco artico tienen muy buen pronstico,
siendo el porcentaje de mortalidad asociado a la ciruga electiva de aorta ascendente de slo
un 4-6% y algo ms elevado (15-25%) en caso de intervencin por diseccin aguda.

Entre los factores de riesgo a tener en cuenta encontramos la edad avanzada, el grado de
urgencia, EPOC, insuficiencia renal crnica, traumatismo craneoenceflico y endocarditis
infecciosa.
 TEMA 5: CIRUGA DEL PERICARDIO.
TRAUMATISMOS CARDIACOS
INTRODUCCIN.

El pericardio, contenido en el mediastino medio, es una membrana fibroserosa de 2 capas que

envuelve al corazn y a los grandes vasos separndolos de las estructuras vecinas; es decir,
forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazn. Tiene dos partes: el
pericardio seroso y pericardio fibroso, ambas separadas por un espacio virtual que es el
ESPACIO PERICRDICO y que contiene una pequea cantidad de lquido seroso (15-50 ml),
facilitando as el desplazamiento del mismo.

Se une al diafragma por el ligamento pericardiofrnico y tiene una forma de cono invertido,
con la base abajo; su cara externa, tanto por delante como por los lados posee formaciones
adiposas. Su cara interna es la hoja parietal del pericardio seroso.

Se extiende desde la raz de los grandes vasos hasta el diafragma, lateralmente desde una
cavidad pleural hasta la otra y anteroposteriormente desde el esternn hasta el esfago. En su
punto superior experimenta una reflexin de su lmina interna que proporciona la formacin
de la porcin superficial.

Consecuentemente con lo que acabamos de comentar el pericardio desempea 3 funciones

fundamentales:

1. Limita el desplazamiento del corazn dentro del trax.

2. Constituye una envoltura relativamente rgida que protege al corazn; evitando la
dilatacin sbita de las cavidades cardiacas, en especial las derechas (aurcula y
ventrculo), durante el esfuerzo y estados de hipervolemia.
3. Proporciona una superficie de baja friccin que permite que tenga lugar la contraccin
cardiaca de manera adecuada.

Pese a todo ello, la ausencia de pericardio no conlleva ninguna patologa clnicamente

evidenciada.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.

Existen 4 entidades patolgicas principales, siendo la pericarditis crnica y la constrictiva muy

parecidas.
 a) PERICARDITIS AGUDA (PA)

Sndrome debido a la inflamacin del pericardio caracterizado por: DOLOR TORCICO,

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS y FROTE PERICRDICO (ruido spero) A LA
AUSCULTACIN, de menos de 6 semanas de evolucin.
En lo referente a su etiologa, en ms del 80% de los casos la causa es idioptica; seguida por
la infeccin vrica, otras infecciones, radiaciones, neoplasias, IAM, traumatismos, autoinmune y
drogas. Otros posibles orgenes son: prpura trombocitopnica ideoptica, amiloidosis,
diseccin artica, quilopericrdico, post-ciruga y uremia (un tercio de los pacientes con
insuficiencia renal crnica en dilisis desarrollan PA).
Clnicamente este proceso se caracteriza por:
- DOLOR TORCICO por irritacin de los receptores nociceptivos del pericardio
parietal debido a la actuacin de mediadores qumicos inflamatorios. Se trata de un
dolor de tipo PLEURTICO, somtico y muy intenso, de localizacin retroesternal y
precordial izquierda, que aumenta con la inspiracin, los cambios de postura y la tos
(movilizan pericardio) y disminuye cuando el paciente se inclina hace delante. La
frecuente afectacin del nervio frnico, que forma parte del sistema de inervacin del
pericardio, hace que dicho dolor se irradie al trapecio. Sin embargo, este signo no
siempre aparece; como ocurre en el caso de la pericarditis tuberculosa, neoplsica,
por irradiacin y la urmica.
- FROTE PERICRDICO a la auscultacin aparece en el 85% de los casos y es debido a
la presencia de exudado inflamatorio en la cavidad pericrdica, lo que dificulta el
deslizamiento normal de sus superficies.

Segn esto, deberemos realizar el DIAGNSTICO DIFERENCIAL con el IAM; ambos se

caracterizan por dolor torcico retroesternal y precordial izquierdo, as como por elevacin del
intervalo ST en el ECG.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

A. Analtica es fundamental solicitar la TITULACIN DE TROPONINAS, para

determinar el nivel de afectacin cardiaca; su alteracin se observa en el 49%
de los pacientes con pericarditis y niveles superiores a 1.5ug/L son
caractersticos de aquellos con supradesnivel del ST o con infeccin reciente
RESULTADO comn con el IAM.
B. Radiografa de trax en caso de derrame pericrdico (proceso raro en IAM
pero frecuente en pericarditis) se objetiva un aumento de la silueta cardiaca
o cardiomegalia global AUMENTO NDICE CARDIOTORCICO (ICT).
(Imagen izquierda)
C. Ecocardiograma prueba idnea para demostrar y valorar el derrame
pericrdico, por lo que constituye el mtodo de eleccin para establecer el
diagnstico diferencial ya mencionado con el IAM. En la PA la FEVI se
encuentra conservada, mientras que el IAM no; ello es debido a que en el
primer caso tendr lugar IC diastlica, impidindose el llenado ventricular
 pero sin afectacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
(Imagen derecha)

NOTA!! En la imagen las siglas PE hacen referencia a la presencia de lquido/derrame pericrdico.

D. Electrocardiograma se observa supradesnivel (elevacin amplia) del

segmento ST en casi todas las derivaciones, frecuentemente acompaado de
concavidad superior a este nivel; puede darse depresin del intervalo PR. En
resumen, se aprecian cambios significativos de los complejos QRS. Con el
transcurso de los das el segmento ST se normaliza y las ondas T se
negativizan, permaneciendo as semanas o incluso meses ALTERACIN
REPOLARIZACIN.

DIANSTICO DIFERENCIAL CON IAM (MUY IMPORTANTE).

La base del mismo la constituye el ECG:

- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) segmento ST localizado, convexo y puede
ser mayor de 5 mm; progresin onda Q; cambios recprocos del segmento ST.
 - PERICARDITIS AGUADA (PA) segmento ST difuso, cncavo hacia arriba y menor de
5 mm; no progresin onda Q.

Otros signos diferenciales ya comentados son:

- DOLOR TORCICO el dolor tpico de la angina de pecho es

OPRESIVO/CONSTRICTIVO, retroesternal y se irradia a brazo izquierdo, cuello y
mandbula; mientras que el dolor de la pericarditis suele ser tipo PLEURTICO,
aumentando con inspiracin, tos y cambios posturales, y disminuyendo al echarse
hacia delante.
- RADIOGRAFA DE TRAX la pericarditis se caracteriza por aumento del ICT en caso
de derrame pericrdico; proceso poco frecuente en el IAM.
- ECOCARDIOGRAMA en pericarditis se conserva la FEVI, mientras que en el IAM no.

DIAGNSTICO ETIOLGICO.

No suele ser importante debido a que en el 80% de los casos la causa es IDIOPTICA; ste
comprende:
- Test tuberculina.
- Cultivos virales (faringe y deposiciones).
- Determinacin factor reumatoide.
- Serologa toxoplasma.
- Determinacin infeccin por VIH.
- Pericardiocentesis ante sospecha purulenta.
- Hemocultivos.
- Determinacin anticuerpos antinucleares.
- Titulacin brucelosis.
- Biopsia pericrdica (en caso de PA de etiologa desconocida y de ms de 3 semanas de
evolucin; POCO RENTABLE).
 - Tratamiento anti-tuberculosis si no se ha establecido el diagnstico y el caso clnico lo
sugiere.

TRATAMIENTO.

En la pericarditis aguda idioptica el tratamiento es sintomtico, comprendiendo:

a. ALIVIO DEL DOLOR y RESOLUCIN DE LA INFLAMACIN reposo + administracin

AAS; en caso de que no sea efectivo se recurrir a AINES (ibuprofeno, keterolaco,
indometacina, rofecoxib) y/o GLUCOCORTICOIDES (gran utilidad en pacientes con
pericarditis secundaria a colagenopatas, insuficiencia renal y pericarditis recurrentes e
incapacitantes; en este ltimo caso, si no es posible el control con altas dosis de
glucocorticoides se proceder a la PERICARDIECTOMA/VENTANA PERICRDICA). En
caso de pericarditis urmica o pericarditis recurrentes se pautar colchicina.
b. RESOLUCIN DEL DERRAME PERICRDICO PERICARDIOCENTESIS.

b) TAPONAMIENTO CARDIACO (TC)

Consiste en la obstruccin del flujo sanguneo al corazn debido a la acumulacin del lquido
intrapericrdico COLAPSO CIRCULATORIO que desemboca en ICC; es decir, se trata de la
complicacin que presige al derrame cardiaco. En la forma aguda el cmulo de lquido es de
200-250 cm, mientras en la crnica aumenta hasta los 1000-1500 cm.

El aumento del volumen a nivel pericrdico de forma paulatina desencadena como mecanismo
de compensacin que se distienda el pericardio, consiguiendo as que la presin intracavitaria
no se eleva de forma significativa; sin embargo, a medida que se incrementa dicho volumen y
sobrepasa un determinado nivel, pequeos aumentos elevan la presin intrapericrdica en
gran medida, desembocando en un DERRAME PERICRDICO CRNICO. Por otra parte, si el
cmulo de lquido tiene lugar de forma sbita (DERRAME AGUDO) la presin se eleva
rpidamente, debido a la imposibilidad de adaptarse a dicha situacin mediante la distensin.

Cuando la presin intrapericardica alcanza niveles similares o superiores a los de las cavidades
cardiacas y las venas que drenan en ellas, la compresin que ejerce el derrame sobre el
corazn impide el correcto llenado diastlico INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA.

FISIOPATOLOGA.

Como ya comentamos, en el TC se produce una restriccin de la expansin diastlica de los

ventrculos debido al notable aumento de la presin intrapericrdica, cuyas consecuencias
predominantes se dan a nivel de las cavidades derechas (aumento de la presin en AD y VD
que produce disminucin del llenado en cavidades derechas). Esto provoca una cada de la
fraccin de eyeccin (llenado anmalo del corazn), as como la disminucin de la presin
arterial sistlica y el aumento de la frecuencia cardiaca (hiperestimulacin sistema adrenrgico
y RAAS = Renina-Angiotensina-Aldosterona). Las manifestaciones clnicas son consecuencia
directa del estado de bajo gasto cardiaco y el aumento de las resistencias vasculares
perifricas (RVP).

ETIOLOGA.

A. PERICARDITIS EXUDATIVAS infecciosas (tuberculosis, virales, bacterianas) o no

infecciosas (Lupus eritematoso sistmico, pericarditis urmica, sndrome de
Dressler; ste ltimo consiste en una pericarditis que tiene lugar tras afectacin
cardiaca o pericrdica y que frecuentemente aparece das o semanas despus de
IAM o post-ciruga).
B. HEMOPERICARDIO por pualada o ruptura cardiaca (IAM, ciruga, sondas) y
diseccin artica.

CLNICA.

El taponamiento cardaco clsico se caracteriza por la TRIADA DE BECK: hipotensin

(disminucin del volumen de eyeccin) + distensin yugulares a nivel del cuello (descenso del
retorno venoso) + matidez ruidos cardiacos (derrame pericrdico).

Sin embargo, no siempre se manifiesta, pudiendo presentar el paciente otros signos y

sntomas:
- SNTOMAS disnea, ortopnea, sudoracin, ansiedad e inquietud, confusin, dolor
interescapular y abdominal, oliguria.
- SIGNOS piel fra y viscosa, taquipnea, taquicardia, yugulares ingurgitadas,
hipotensin, PA diferencial reducida, ruidos cardiacos disminuidos, hepatomegalia
congestiva, frote pericrdico, signo de Kussmaul positivo (aumento patolgico de la
ingurgitacin yugular durante la inspiracin por la dificultad en la distensin de las
cmaras ventriculares a la mayor llegada de sangre; es caracterstico de la pericarditis
constrictiva, aunque tambin puede aparecer en el derrame), pulso paradjico
(descenso anormal de la presin arterial sistlica, de ms de 10 mmHg, y de la
amplitud del pulso arterial durante la inspiracin).

DIAGNSTICO.

Se basa en:
- CLNICA signos y sntomas ya comentados.
 - RADIOGRAFA DE TRAX aumento de silueta cardiaca con campos pulmonares
claros. (Imagen izquierda).
- ELECTROCARDIOGRAMA disminucin del voltaje y alternancia elctrica (onda R
avanza poco). (Imagen derecha).

- ECOCARDIOGRAMA prueba de eleccin; se observa el colapso de cavidades

derechas, sobre todo en VD. (Imagen derecha).

En la tabla de la izquierda se observa como a medida que se eleva el contenido lquido y la

presin intrapericrdica: aumenta el porcentaje de casos que presentan pulso paradjico, as
como la frecuencia cardiaca, y disminuye la presin arterial (tanto sistlica como diastlica), el
gasto cardiaco y la fraccin de eyeccin.

TRATAMIENTO.

En un primer momento se instaura un tratamiento MDICO, basado en la administracin de

lquidos y frmaco inotrpicos, pero NO diurticos; stos disminuyen la precarga, ya afectada
por el llenado diastlico ineficaz tpico del TC.
Si no se resuelve el cuadro con estas medidas se plantear el tratamiento quirrgico, que
comprende la PERICARDIOCENTESIS (resolucin derrame pericrdico) o incluso la realizacin
de una VENTANA PERICRDICA SUBXIFOIDEA (sobre todo en casos recidivantes).

c) PERICARDITIS CRNICA y PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Ya comentamos al principio del tema que ambas entidades eran muy parecidas; se definen
como un proceso inflamatorio crnico del pericardio, que se vuelve fibroso, pierde su
distensibilidad y aprisiona al corazn con una especie de cscara o coraza fibrosa (tejido
granulacin + calcificacin).

Consecuentemente, tiene lugar el llenado diastlico ineficaz, lo que conlleva al aumento de

las presiones auriculares con hipertensin venosa en el lado derecho e hipertensin
venocapilar-pulmonar en el lado izquierdo.

Es muy caracterstico el SIGNO DE LA RAZ CUADRADA o DIP-PLATEAU, debido al llenado

protodiastlico rpido como consecuencia de un aumento del volumen desde la telesstole
hasta el primer tercio de la distole, que se acompaa luego de una cada brusca de la curva de
presin ventricular DIP. Consecuentemente, se observa una meseta ascendente en la curva
de presin ventricular, debida a la poca distensibilidad del pericardio.

NOTA en B curva hacia arriba y grande corresponde a la presin ventriculo izquierdo; mientras la
curva hacia abajo/pequea (flecha) hace referencia a la presin ventriculo derecho.

La curva de presin diastlica del ventrculo muestra en su parte inicial un descenso rpido,
temprano y profundo con elevacin rpida hasta una meseta. El dip de la curva de presin
diastlica ventricular corresponde con el seno y de la curva de presin auricular, coincidiendo
con la fase de llenado rpido temprano. La meseta no supone un aumento de la presin y es
igual a la presin diastlica del ventrculo derecho a lo largo del resto de la distole.
 ETIOLOGA.

La causa ms frecuente de estos dos procesos es la IDIOPTICA, seguida por la secundaria a

pericarditis agudas recidivantes, tuberculosis, enfermedades autoinmunes (LES y artritis
reumatoide), traumatismos, radiacin, mediastinitis y neoplasias.

CLNICA y DIAGNSTICO.

Las manifestaciones clnicas caractersticas son debidas a la IC DERECHA (hipertensin venosa

sistmica): disnea progresiva, astenia, anorexia, ingurgitacin yugular y de las venas de la cara,
hepatomegalia congestiva dolorosa, derrame pleural derecho o bilateral, edemas bimaleolares
y ascitis. En la exploracin podemos objetivar signos debidos a la disminucin del gasto
cardiaco, como el pulso paradjico y el signo de Kussmaul positivo.

El diagnstico se basa en la clnica ya comentada y los resultados de pruebas complementarias:

- RADIOGRAFA DE TRAX en el 40% de los casos existen calcificaciones pericrdicas.
- ECG disminucin del voltaje en QRS; en el 30% de los casos presencia de FA.
- ECOCARDIOGRAMA es la prueba de eleccin. Se aprecia engrosamiento
pericrdico; en caso de que no se objetive no se podrn descartar dichas patologas.
- TAC y RM deteccin precisa del engrosamiento y las calcificaciones pericrdicas.
- CATETERISMO se trata de la prueba de eleccin si se sospecha MIOCARDIOPATA
RESITRICTIVA; sus resultados muestran:
a. ECUALIZACIN DE PRESIONES presin diastlica final elevada e igual en AD, AI
y arteria pulmonar.
b. DIP-PLATEAU a nivel de la curva ventricular.
c. COLAPSO SENO Y PROFUNDO en morfologa de la presin venosa.

TRATAMIENTO.

Es fundamentalmente quirrgico y comprende la PERICARDIECTOMA o VENTANA

PERICRDICA, de uno de los nervios frnicos al otro a travs de esternotoma media.
La pericardiectoma o llamada tambin ventana pericrdica, es un procedimiento que se
realiza en casos donde se presenta acumulacin excesiva de lquido alrededor del pericardio,
produciendo un efecto de aumento de presin que impide desarrollar el trabajo normal del
corazn; sea cual sea la causa del mismo, el tratamiento es la evacuacin del lquido
pericrdico y la realizacin de una ventana pericrdica para toma de biopsias y anlisis del
lquido. El procedimiento ms usado es la ventana pericrdica subxifoidea, que se realiza por
debajo del extremo inferior del esternn, ligeramente hacia el lado izquierdo; mediante
esternotoma media se puede realizar una incisin pequea de 5 cm que permite abordar el
pericardio. El problema con esta tcnica es la recidiva; cuanto menor sea el tamao de la
ventana existe ms riesgo de taparse o volver a formarse una nueva coleccin. Otro
procedimiento es la ventana pericrdica por toracoscopia.

TRAUMATISMOS CARDIACOS
Las lesiones cardiacas resultantes de un traumatismo sobre el corazn representan una
afeccin no frecuente pero si importante debido a la gran morbi-mortalidad que conllevan; en
Espaa la causa ms comn de traumatismo cardiaco es el accidente de trfico.
Podemos clasificar los traumatismos cardiacos en dos grupos claramente diferenciados:

A. TRAUMATISMOS PENETRANTES.

Comprende los traumatismos cardiacos ABIERTOS, con solucin de continuidad. La causa ms

comn es la herida por arma blanca o arma de fuego HERIDAS PENETRANTES CARDIACAS.
Entre los mecanismos implicados encontramos: cuchillos, balas, agujas (conllevan
TAPONAMIENTO) e instrumentacin percutnea (direccin de dentro a fuera); el ltimo
comprende toda lesin originada en el corazn y que ocasionalmente dan lugar a la
perforacin de diversas estructuras (cateterizacin, implantacin marcapasos, colocacin
drenajes torcicos, instauracin cardioplejia retrgrada a travs del seno coronario,).

Clnicamente, la principal afectacin ocurre a nivel de los ventrculos (sobre todo VD),
pudiendo encontrar desde pacientes asintomticos, hasta con taponamiento cardiaco (triada
de Beck) o en parada cardiopulmonar. Un dato curioso es que la supervivencia es mayor en
aquellos con taponamiento cardiaco debido a traumatismo penetrante, en cuyo caso la
pericardiocentesis est contraindicada (inestabilidad hemodinmica).

El diagnstico (si lo permite la situacin clnica del paciente) se basa en la determinacin de

neumohemopericardio en RX TRAX y taponamiento en ECOCARDIOGRAMA (prueba de
eleccin).
El tratamiento consiste, en primer lugar, en el soporte vital avanzado; NUNCA DEBEREMOS
RETIRAR EL ARMA. A continuacin, si el paciente permanece estable hemodinmicamente se
le intervendr quirrgicamente (pericardiectoma mediante esternotoma media); en caso de
inestabilidad, se realizar toracotoma anterolateral izquierda extrahospitalaria, pues permite
acceso rpido y directo al corazn para reparar la lesin.

B. TRAUMATISMOS CERRADOS.

Comprende los traumatismos sin solucin de continuidad; la etiologa ms frecuente es el

accidente de trfico. Entre los mecanismos implicados encontramos: compresin entre
esternn y columna vertebral, estallido y movimiento de aceleracin-desaceleracin; dndose
distintos tipo de lesiones cardiacas:

- CONTUSIN DEL VENTRCULO DERECHO por su mayor proximidad al esternn la

pared libre de ventrculo derecho es la ms propensa a sufrir una contusin cardaca.
Se origina una extravasacin sangunea entre las fibras musculares del miocardio, cuya
consecuencia final es la destruccin tisular. En la superficie del epicardio se observa la
aparicin de petequias, equimosis, hematomas; histolgicamente existe una
infiltracin leucocitaria, edema, hemorragia intramiocrdica y destruccin de las fibras
miocrdicas. En la mayora de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la
reabsorcin del hematoma y la formacin de una escara. La diferencia
anatomopatolgica entre una contusin cardaca y un infarto viene marcada por el
territorio adyacente, que en el caso de la contusin es estrictamente normal mientras
que en el infarto existe una zona de transicin isqumica entre la necrosis y el tejido
sano.
- ROTURA ARTICA A NIVEL DEL ISTMO justo por debajo del origen de la arteria
subclavia izquierda.
- ROTURA MSCULOS PAPILARES (INSUFICIENCIA MITRAL) el traumatismo afecta
generalmente al aparato subvalvular, lesionando las cuerdas tendinosas y los msculos
papilares. La disfuncin traumtica del aparato subvalvular mitral origina
insuficiencia de dicha vlvula en mayor o menor grado, dependiendo de si la rotura
se circunscribe a una sola cuerda o es ms extensa.
- DISECCIN CORONARIA las arterias coronarias pueden presentar desgarros,
disecciones, fstulas, trombosis o espasmos, muy difciles de diagnosticar; la
coronariografa constituira el mtodo de eleccin en estos casos.

En cuanto al diagnstico, en lneas generales resulta complicado debido a la situacin de

urgencia mdica en la que se encuentra el paciente; debemos recurrir pues a pruebas rpidas,
precisas y prcticas, como:
- RADIOGRAFA DE TRAX descartar neumopericardio.
- ECOCARDIOGRAMA determinar presencia de derrame pericrdico.
- TAC confirmacin resultados dos pruebas anteriores.
Por ltimo hablaremos del tratamiento, que al tratarse de una urgencia mdica se basar en el
soporte vital avanzado y la correccin quirrgica diferida.
TEMA 6: TRASTORNOS VASOMOTORES DE LAS
EXTREMIDADES.
INTRODUCCIN.

Los principales trastornos vasomotores de las extremidades son las denominadas

VASCULOPATAS FUNCIONALES, que se producen en situaciones en las que existen sntomas y
signos de trastorno de la circulacin arterial perifrica, sin evidencia de lesin orgnica alguna;
suelen afectar a las arterias de pequeo calibre y arteriolas. Se dan principalmente en las
manos y/o pies, por lo que tambin se conocen con el nombre de ACROSNDROMES; o
tambin SNDROMES VASOESPSTICOS o FUNCIONALES ARTERIALES.

FISIOLOGA DE LAS ARTERIAS.

En condiciones fisiolgicas se producen FENOMENOS VASOCONSTRICTORES O

VASODILATADORES, gracias a los cuales se logra regular la temperatura y coloracin de la piel,
adaptndola as a las necesidades del organismo en cada momento. Ante el fro tiene lugar la
vasoconstriccin de las arterias perifricas con el fin de evitar la prdida de calor y desviar el
mayor volumen sanguneo hacia rganos vitales, como el cerebro, pulmn y corazn.

El flujo sanguneo de la piel est regulado por un complejo sistema interactivo en el que
participan:

- Estmulos nerviosos.
- Hormonas circulantes.
- Mediadores qumicos producidos por las clulas sanguneas y las paredes (endotelio)
de los vasos.
 HISTOLOGA DE LAS ARTERIAS.
 TIPOS TRASTORNOS VASOMOTORES.

a. Fenmeno de Raynaud (FR).

Se trata de un trastorno vascular perifrico de tipo VASOCONSTRICTOR, prolongado y
paroxstico, de predominio femenino (5:1) y con cierto carcter familiar, que constituye una
respuesta exagerada al fro y a los cambios emocionales. Es de carcter transitorio y mejora
con el calor; afecta a las arterias digitales y arteriolas cutneas de las extremidades, debido a
un defecto LOCAL en la respuesta vascular.

Aparecen cambios de coloracin cutnea distal (dedos manos y pies) con palidez y/o cianosis,
seguidos de enrojecimiento; se distinguen 3 fases:

1. FASE BLANCA/ DE PALIDEZ vasoconstriccin arterias digitales y arteriolas. Suele

producirse parestesias en los dedos.
2. FASE AZUL/ DE CIANOSIS vasodilatacin de arteriola, vnula y capilar debido a la
isquemia y al consumo de oxgeno dentro de estos vasos.
3. FASE ROJA/ DE ERITROSIS/ DE HIPEREMIA REACTIVA vasodilatacin arterial. Se
acompaa de sensacin de calor.

Dependiendo de si su aparicin est asociada o no a una enfermedad recibe 2 denominaciones

distintas: ENFERMEDAD DE RAYNAUD o FR PRIMARIO (fenmeno de Raynaud sin enfermedad
asociada que lo produzca) o SNDROME DE RAYNAUD o FR SECUNDARIO (fenmeno de
Raynaud asociado a enfermedad, que acta como factor causal; ej: colagenopatas vasculares
como LES = Lupus eritematoso sistmico, enfermedades arteriales oclusivas como la isquemia
arterial, hipertensin pulmonar, hbito tabquico, etc.).

a.1. FR PRIMARIO = ENFERMEDAD DE RAYUNAUD suele darse en mujeres jvenes (3-

20% de los casos), as como en personas con familiares afectados; la edad media de aparicin
es a los 60 aos y est determinada por el clima. Su prevalencia es difcil de establecer pues no
hay una prueba objetiva que establezca de modo definitivo el diagnstico; la dificultad pues,
radica en descartar posibles enfermedades desencadenantes. Normalmente, cuando es
UNILATERAL conviene descartar una posible arteriopata proximal, costilla cervical o sndrome
hipotenar, entre otras; si el proceso es BILATERAL suele ser benigno. Por consenso, se
requieren un mnimo de 2 episodios para establecer el diagnstico, que habitualmente se basa
en los criterios de ALLEN Y BROWN (1932):

a. Ataques intermitentes de isquemia en las extremidades.

b. Ausencia de oclusiones arteriales orgnicas.
 c. Distribucin bilateral.
d. No suele haber cambios trficos, pero s los hay son menores (nunca gangrenas).
e. Ausencia de otras enfermedades que puedan desencadenar FR.

Con respecto a la clnica de la enfermedad, diremos que es ms frecuente en manos que en

pies y cualquier zona con presencia de vasos que participen en la termorregulacin (nariz,
oreja, rodillas, cara,...); normalmente, comienza en un dedo y se extiende al resto de forma
simtrica. El dedo pulgar suele ser el menos afectado; si lo est puede indicar FR secundario.
La fase isqumica dura unos 15-20 minutos; en ocasiones el proceso comienza directamente
con la fase de cianosis, sin fase blanca. Muchas veces se asocia con Livedo Reticularis,
apareciendo un moteado violceo reversible formando crculos en la piel de antebrazos y
piernas.

Los factores desencadenantes son los cambios de temperatura, el estrs emocional y

cualquier suceso que desencadene un aumento de alfa-adrenrgicos.

Hablando ahora de su patogenia, la evidencia cientfica actual ha demostrado que el trastorno

principal radica en una respuesta anormal de los receptores alfa-adrenrgicos especializados
en los mecanismos de la termorregulacin (subtipo alfa-2C). El cuadro se desencadena debido
a un rpido incremento de los radicales libre en las clulas musculares lisas de la arteria al
estar expuesta a bajas temperaturas; esto induce la activacin de la va enzimtica rho-
quinasa, que a su vez produce el traslado de los receptores alfa-2 a la membrana plasmtica
(antes inactivos en el aparato de Golgi). Todo lo comentado produce una respuesta
vasoconstrictora que desencadena procesos de isquemia-reperfusin, dando lugar a ms
ataques.

Como ya comentamos, el diagnstico es fundamentalmente clnico; debemos explorar los

pulsos y atender a la presencia de masas pulstiles o soplos, as como a la temperatura,
coloracin y trastornos trficos de la piel (atrofia muscular, piel seca atrfica, lceras y
necrosis distales). A la hora de establecerlo, debemos recordar que lo importante son los
cambios de coloracin, pues los sntomas y frialdad sin ellos no son FR; as ante episodios
repetidos de cambios en la coloracin bi- o trifsicos con el fro, estaremos ante un FR
SEGURO. Si los cambios son unifsicos y se acompaan de parestesias con el frio, es posible
que estemos ante un FR; pero si no hay cambio en la coloracin y slo aparecen sntomas, NO
se tratar de un FR.
En lo referente a las pruebas funcionales, deberemos realizar un estudio funcional de las
extremidades (PSS=presin sistlica segmentaria, PVR= pletismgrafo de volumen), medir la
respuesta al fro mediante tcnicas de pletismografa (PVR y PPG= fotopletismografa) y la
presin digital, adems de llevar a cabo tcnicas termomtricas; todo ello para cuantificar la
respuesta al frio. En cuanto a las tcnicas de imagen, las ms usadas son la capilaroscopia,
doppler lser y termografa; diferenciando as entre un FR primario y secundario.

FOTOPLESTIMOGRAFA estado basal (izquierda) y post-fro (derecha).

a.1. FR SECUNDARIO = SNDROME DE RAYUNAUD Ante un paciente con sndrome de

Raynaud hay que sospechar que pueda ser secundario a otra enfermedad; en ocasiones los FR
son el primer sntoma que presentan los pacientes con enfermedades graves (oncolgicas o
autoinmunes). Debemos pensar en un FR secundario cuando aparece en personas mayores de
40 aos, preferentemente varones, que presentan sntomas asimtricos acompaados de
dolor severo y lesiones trficas, adems de los sntomas propios de la enfermedad causal.

En cuanto a su patogenia, diremos que la enfermedad de base altera los mecanismos

responsables de la reactividad vascular, teniendo lugar:

- Fibrosis intimal.
- Disfuncin endotelial.
- Aumento de la reactividad de los receptores alfa-2C.
- Incremento de los ROS y la endotelina-1 (vasoconstrictora).
 - Disminucin del NO (vasodilatador).

El nmero de enfermedades que pueden dar lugar a FR es muy alto; por lo tanto, cuando un
paciente acude a la consulta por frialdad y cambios en la coloracin de manos o pies, merece
un estudio en profundidad. Entre las causas del FR secundario encontramos:

El diagnstico de esta entidad no siempre es fcil; debemos realizar pruebas vasculares

funcionales de los grandes y pequeos vasos, pedir analtica y frmula VSG (velocidad
sedimentacin globular), realizar prueba de aglutinacin y determinar marcadores tumorales,
anticuerpos ANAs y auto-anticuerpos especficos.

La diferenciacin entre FR primario y secundario es muy importante; de hecho, todo este

grupo de pacientes debe ser valorado por un especialista vascular y un reumatlogo.

El diagnstico diferencial se realizar con la neuropata perifrica (sndrome del dolor regional
complejo), enfermedades vasculares oclusivas como embolias y trombosis, acrocianosis,
eritromelagia y livedo reticularis.
 TRATAMIENTO MDICO FR.
El hecho de que el paciente conozca su enfermedad ayuda a disminuir los episodios en un 10-
40% de los casos, pues al reducir el estrs emocional disminuye el tono simptico y por ende el
nmero e intensidad de los ataques. Se aconseja evitar los cambios de temperatura y
mantener caliente el cuerpo (no slo las manos), para impedir as el desvo de sangre desde las
extremidades al pulmn; una buena medida preventiva consiste en ensear al paciente a
identificar el inicio del cuadro. Es necesario suprimir drogas simpaticomimticas, como las que
llevan los descongestionantes o las ANFETAMIANS (incluidos en la medicacin para la
obesidad); as como los derivados de la ergotamina, la cafena y la nicotina (sustancia
vasoconstrictora que produce lesin endotelial). Por otro lado, no hay constancia del efecto
perjudicial de los beta-bloqueantes ni de los estrgenos en los pacientes con FR.

Los tratamientos teraputicos actuales estn orientados a que el paciente controle las crisis y
aprenda a evitar el fro antes de que se inicie el FR primario; no siendo eficaz en caso de FR
secundario. Esto es lo que se conoce como TCNICAS PSICOLGICAS DE
DESCONDICIONAMIENTO, que adems incluyen tcnicas de relajacin y de autobiofeedback.

Con respecto al tratamiento farmacolgico, los antagonistas del calcio son los vasodilatadores
que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento del FR, tanto primario como secundario,
reduciendo la frecuencia y la severidad de los ataques. Estos actan provocando vasodilatacin
e inhibiendo la actividad plaquetaria; sin embargo, no todos los bloqueantes clcicos son
beneficiosos. Los que tienen mejor respuesta son el AMOLODIPINO (5-20 mg/da) y la
NIFEDIPINA (30-180 mg/da); adems, tienen menos efectos secundarios (cefaleas, taquicardia
y edema). El tratamiento con otros VD como nitroglicerina, papaverina, minoxidil, prazosin y
sildenafil no supera la respuesta a los BC (=bloqueantes del calcio), pero se puede probar en
pacientes en los que no hay respuesta a los mismos. Por otra parte, en episodios agudos estn
indicados los agentes simpaticolticos como la fentolamina y la reserpina, aunque no son
selectivos de los receptores alfa-2C.

En caso de que existan lesiones trficas de la piel, como lceras, adems del uso de
antagonistas del calcio se recomienda el empleo de inhibidores de endotelina-1 (BOSENTN),
cuya eficacia en la cicatrizacin ha sido demostrada, aunque no actan sobre la frecuencia y
gravedad de los ataques. Por otra parte, algunas prostaglandinas, como la PGE1 (SUGIRN
intravenoso), tienen muy buenos resultados debido a que son potentes vasodilatadores,
inhiben la agregacin plaquetaria y mejoran la reactividad vascular. stas pueden
administrarse por va oral o parenteral (PG1); esta ltima se usa de modo protocolizado en
pacientes con lesiones trficas provocadas por alteraciones del pequeo vaso no
revascularizable. No existe indicacin de anticoagulantes ni fibrinolticos.
En resumen, el tratamiento farmacolgico en caso de que existan lesiones trficas consiste en:
- Prostaglandinas.
- Inhibidor endotelina-1.
- Antibiticos.
- Bloqueantes del calcio.
- Antiagregantes plaquetarios a dosis bajas.
- Curas especializadas.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO FR.

La tcnica de eleccin es la SIMPATECTOMA, que consiste en una operacin que se realiza

bajo anestesia general, en la que se reseccionan algunos de los ganglios de la cadena del
sistema simptico; para ello se utilizan dos canales de trabajo axilares de menos de un
centmetro cada uno. Por uno de ellos se introduce una cmara de vdeo y, por el otro, el
bistur ultrasnico que quemar los ganglios; el procedimiento dura menos de una hora y es
bilateral. Esta tcnica se ha realizado desde hace dcadas para tratar la hipertona simptica y
producir vasodilatacin; actualmente se hace de modo qumico y su objetivo principal es
disminuir el dolor en casos extremos, as como en el tratamiento de la hiperhidrosis
(sudoracin excesiva). Importante recalcar que slo est indicada en el FR primario.

La simpatectoma puede ser:

- QUMICA se trata de un mtodo TEMPORAL indicado en caso de dolor importante,

hiperhidrosis discapacitante y episodios agudos graves que no responden al
tratamiento mdico. Cuando el campo a tratar son los ganglios simpticos, mueca y
dedos se emplean anestsicos locales; si queremos actuar a nivel interdigital
emplearemos entonces toxina botulnica.
- CERVICOTORCICA es un mtodo DEFINITIVO que se realiza por va endoscpica,
eficaz en el FR primario pero no en el secundario, y que tiene como complicaciones la
posible aparicin de neuralgias y sndrome de Horner.

b. Acrocianosis.
Es ora patologa vaso-motora mucho ms rara que la anterior, que se diferencia del FR en que
no cursa con crisis sino que es persistente y no tiene fase plida; el fro no acta como
desencadenante sino como agravante, por lo que mejora con el calor pero NO desaparece
(situacin PERMANENTE).

Consiste en una situacin clnica caracterizada por frialdad y coloracin azul violcea
(ciantica) simtrica de las partes distales de las extremidades superiores sobre todo, con
edema e hiperhidrosis, en ausencia de dolor. Es una enfermedad de etiologa desconocida; se
han descrito casos asociados a disfunciones de tipo endocrino y ansiedad. Afecta
preferentemente al sexo femenino y, por lo general, se inicia en la pubertad (antes de los 30
aos).

En resumen, consiste en un estado de cianosis persistente NO dolorosa de manos y pies sin

episodios de cambios de coloracin, producida por la vasoconstriccun arteriolar permanente.
Cursa con hiperhidrosis y edema, exploracin vascular normal (pulsos presentes) y ausencia de
lesiones trficas.

Existen dos tipos: PRIMARIA (benigna, idioptica, tpica en mujeres y mejora con la edad) y
SECUNDARIA (producida por estados de hipoxia, anorexia nerviosa, cncer y la toma de
determinada medicacin).
 c. Livedo Reticularis (LR).
Es una alteracin de la coloracin de la piel que se caracteriza por la aparicin de una
pigmentacin cutnea violcea (azulada-roja) o moteada, intercalada con zonas de coloracin
normal, lo que condiciona un patrn reticular; en la mayora de los casos se acenta con el fro.
Aparece sobre todo en piernas y antebrazos; en los lactantes y nios recibe el nombre de
CUTIS MARMORATA. El proceso puede ser localizado o generalizado y puede constituir la
nica anomala o ser el signo cutneo de enfermedades sistmicas asociadas. Es ms frecuente
en mujeres. Aunque su mecanismo no est del todo aclarado, parece ser que est peculiar
coloracin de la piel se debe a anomalas en los vasos drmicos subyacentes; as, la coloracin
violcea sera el resultado de anastomosis entre vasos arteriales de la dermis que determinan
una isquemia del rea afectada. El color pues, parece ser que se debe a la dilatacin de los
capilares sanguneos con estancamiento de la sangre en el interior de su luz. La livedo reticular
puede ser fisiolgica, idioptica o secundaria a anomalas en las paredes de los vasos o a
procesos de hipercoagulabilidad sangunea.

1. LR PRIMARIO entidad debida a la respuesta vasomotora al fro, reversible y

benigna, que se caracteriza por presentar las manchas ya mencionadas formando
crculos completos (imagen izquierda).
2. LR SECUNDARIO los crculos en este caso aparecen de forma incompleta (rotos); es
causado por fenmenos de vasculitis, ateroembolismo, trombosis arterial, sndrome
antifosfolpidos, colagenosis y poliarteritis nodosa (imagen derecha).

d. Eritema Pernio. Perniosis.

Tambin se denomina ERITEMA DEL FRO o SABAONES; se produce por una hipersensibilidad
frente a los cambios de temperatura y es ms frecuente durante la adolescencia y en mujeres.
Puede presentarse en formas agudas o crnicas; la forma AGUDA se caracteriza por inicio
brusco que coincide con la llegada del fro, lesiones bilaterales y simtricas preferentemente
en el tercio inferior de las piernas, manos e incluso pabellones auriculares o nariz. Las lesiones
son pruriginosas y dolorosas, y presentan un discreto edema con cianosis central; el curso es
benigno y cura sin dejar secuelas. La forma CRNICA se caracteriza por su persistencia y por la
aparicin de lesiones residuales (sabaones), que consisten en atrofia, fibrosis, grietas y
lceras trpidas.

En resumen, consiste en un proceso desencadenado por el fro y ms o menos mantenido en el

tiempo, que se debe a una vasoconstriccin arteriolar inicial, seguida de una intensa
vasodilatacin; ello produce edema en la dermis, dando lugar a placas sobreelevadas
eritematosas y pruriginosas, que se pueden ulcerar. Es habitual en zonas rurales sin
calefaccin.

e. Eritromelalgia.
Sndrome caracterizado por la trada de coloracin rojiza intensa + calor y dolor brusco y
urente, que se presenta en forma de crisis y no deja secuelas; la coloracin aumenta con la
extremidad en declive y disminuye si sta se eleva. Se produce en pacientes con especial
sensibilidad al calor, preferentemente mujeres de edad media, y tiene un pronstico
favorable.

Existe una forma PRIMARIA o IDIOPTICA, que aparece en personas sanas jvenes (menores
de 40 aos) y suelen darse de forma bilateral en extremidades inferiores. Hay una forma
hereditaria adems, y otra SECUNDARIA, que aparece en personas mayores de 40 aos y
afecta a extremidades superiores e inferiores por igual de forma unilateral; se da en casos de
policitemia y otros sndromes mioloproliferativos con trombocitosis, estados hiperviscosidad
sangunea, vasculopatas, neuropatas, enfermedades autoinmunes, intoxicaciones por
metales pesados y setas, tratamientos con antagonistas del calcio, ticlopidina, nicardipino,
nifedipino y bromocriptina, y en el embarazo.

En resumen, consiste en un cuadro clnico caracterizado por aparicin paroxstica de eritema

+ dolor + calor en las extremidades; al contrario que las entidades anteriores, la eritromelalgia
se caracteriza por una intensa vasodilatacin arteriolar.

El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en una serie de criterios, siendo

necesaria la presencia de 3 mayores y 2 menores para su establecimiento:

C. CRITERIOS MAYORES: evolucin por crisis paroxsticas, enrojecimiento y dolor tipo

urente.
 D. CRITERIOS MENORES: desencadenamiento de la crisis por calor o ejercicio, mejora
del dolor por el fro y el reposo, aumento del calor local durante la crisis y mejora
con aspirina.

Existen dos formas de reproducir la crisis: aplicando calor en la extremidad e inflando, a una
presin superior a la sistlica arterial, un manguito colocado en la raz del miembro.

El tratamiento no suele ser efectivo, pues los AINES en dosis inflamatorias y los BETA-
BLOQUEANTES slo son eficaces en ocasiones; en los casos idiopticos se administran
GABAPENTINAS (anti-epilptico), y en los secundarios a otras enfermedades se debe tratar la
entidad de base. Como profilaxis es necesario evitar el calor.

TABLA RESUMEN SOBRE LA REGULACIN DE LA TEMPERATURA EN

LAS EXTREMIDADES.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL TEMA.

1. En las vasculopatas funcionales es comn:

a) Los fenmenos vasomotores; el vasoconstrictor es el ms frecuente.
b) Que las arterias afectadas sean las de mediano calibre.
c) Que exista lesin orgnica.
d) La sintomatologa en las EEII es la ms frecuente.
e) Ninguna de las anteriores.
2. Los cambios de coloracin en el fenmeno de Raynaud se producen en el siguiente
orden:
a) Palidez, hiperemia y cianosis.
b) Cianosis, hiperemia y palidez.
c) Palidez, cianosis e hiperemia.
d) Hiperemia, palidez y cianosis.
e) Depende del sexo (del tamao, claro).

3. Una vez diagnosticado el FR, lo siguiente es:

a) Realizar un electromiograma.
b) Pedir analtica con marcadores tumorales y pruebas reumticas en 6 meses.
c) Poner tratamiento mdico y revisin por mdico de cabecera.
d) Repetir el PPG de extremidades superiores con test de fro en 3 meses.
e) Enviar reumatlogo para descartar FR secundario.

4. Entre los tratamientos del FR NO se encuentra:

a) Dejar de fumar.
b) Ergotamina.
c) Proteccin fro.
d) Antagonistas del calcio.
e) Prostaglandinas.

5. Un paciente con esta lesin tiene como diagnstico ms probable:

a) FR primario.
b) FR secundario.
c) Eritema pernio.
d) Acrocianosis.
e) Eritromelalgia.
 TEMA 7: CARDIOPATAS CONGNITAS II
ESTE TEMA ES COMPLEMENTARIO A LA CLASE DE MDICAS I SOBRE
CARDIOPATAS CONGNITAS, DE MODO QUE DEBERAMOS ESTUDIAR
LOS DOS DE FORMA CONJUNTA (he intentado comentar lo menos
posible lo que ya se menciona en la parte de mdica).
NO DIERON DIAPOS!!!!

GENERALIDADES DE LAS LESIONES. DEFECTOS ASOCIADOS A UN AUMENTO

DEL FLUJO SANGUNEO PULMONAR.

a. Persistencia del conducto arterioso permeable (CAP).

El CAP es necesario durante la vida fetal para desviar la sangre ventricular derecha de los vasos
pulmonares no ventilados (el flujo ductal va de la arteria pulmonar a la aorta durante dicho
perodo); tras la primera respiracin posparto del neonato, dicho flujo se invierte y discurre de
izquierda a derecha. El CAP, por tanto, se cierra espontneamente hacia la 2 o 3 semana de
vida; si no es as dar lugar a un proceso patolgico debido a su existencia y al grado del
cortocircuito izq-dcha.
El tratamiento de eleccin para cerrar un CAP es la ciruga, que consiste en la seccin,
ligadura o pinzamiento del conducto a travs de una toracotoma izquierda.

b. Comunicacin/ventana aorto-pulmonar.

Un defecto del tabique aorto-pulmonar es una comunicacin entre la aorta ascendente y,

generalmente, la arteria pulmonar principal; se debe a un defecto relacionado con el origen
embrionario comn del tronco arterial y su separacin incompleta. Este tipo de defecto puede
ser aislado o acompaarse de otros trastornos, como la interrupcin del cayado artico (ICA) y
un origen anmalo de una arteria coronaria.
El tratamiento consiste en el cierre quirrgico de las comunicaciones aorto-pulmonares, que
no se har con catter (muy peligroso), sino mediante toracotoma o esternotoma media
(lesiones pequeas) y circulacin extracorprea (resto); se puede recurrir a la divisin
completa y reparacin de los grandes vasos con parches independientes o en un cierre tipo
sandwich (se utiliza parche para construir una pared intermedia comn).

c. Comunicacin interauricular (CIA).

Consiste en un defecto de la pared interauricular debido al cierre incompleto del agujero/fosa

oval (quien define la pared), y del tabique primum consecuentemente, tras el perodo
embrionario. La clasificacin de los distintos tipos de CIA (defectos del tabique auricular
secundum) desde un punto de vista quirrgico comprende:
- Ostium secundum (85%).
 - Ostium primum (1-3%) asociado a CLEFT (hendidura) de la valva mitral anterior.
- Seno venoso (5-10%).
- Seno coronario (0,5-10%).

El tratamiento quirrgico est indicado en caso de:

- Shunt ID Grande (Qp/Qs > 1,5).
- No enfermedad vascular pulmonar (Rp/Rs < 0,7).
- Nios sintomticos INMEDIATAMENTE; asintomticos a los 4-6 aos.
- Adultos al diagnstico; contraindicada con Rp/Rs > 0,7 (no hay beneficio y el pulmn es
incapaz de recuperarse).

Durante los ltimos 50 aos el tratamiento estndar (TCNICA DE GIBBONS) ha consistido en

el cierre quirrgico con ayuda de la CEC, pudiendo suturar directamente o utilizar un parche
de pericardio autlogo o protsico; existen mtodos alternativos no quirrgicos que emplean
catteres.
En caso de CIA de los senos venosos no se pueden utilizar catteres, por lo que slo existe la
opcin quirrgica; se emplean parches deflectores intra- o extracardacos, siendo en
ocasiones necesaria una translocacin de la vena cava superior TCNICA DE WARDEN.

Los principales factores de riesgo a tener en cuenta antes de la intervencin son la HTP y la IC
pre-operatoria; a su vez, aunque en general la evolucin a largo plazo es muy buena, podemos
encontrarnos con una serie de complicaciones:
- Shunt residual ID (7%).
- Persistencia de HTP y cardiomegalia.
- Disfuncin VI por sobrecarga de volumen.
- IC con fallo AI.
- Arritmias postoperatorias bradicardia sinusal, flutter y FA.

d. Comunicacin interventricular (CIV).

Los defectos se clasifican atendiendo a su localizacin y a las estructuras circundantes; la cara

ventricular derecha del tabique tiene una zona de entrada, una parte muscular media, unas
zonas apical, posterior, anterior y de salida, y un componente subartico.
CLASIFICACIN KIRKLIN (1952)

- Tipo I Supracrestal o subpulmonar (5-7%).

- Tipo II Infracrestal o membranosa (80%).
- Tipo III Posteriores o tipo CANAL AV (8%).
- Tipo IV Musculares:
o nicos (5-20%).
o Mltiples (swiss cheese).
- Grande > 1cm/m2 o > 50% de anillo artico.
- Pequea o restrictiva (enfermedad de Roger) < 1cm/m2 o < 33% del anillo artico.

El tratamiento quirrgico estar indicado en caso de:

- Shunt grande (Qp/Qs > 2) de 9-12 meses de evolucin.

- Shunt moderado de 5-8 aos de evolucin.
- Shunt pequeo (Qp/Qs < 1,5) CONTRAINDICADO; as como en caso de cianosis por
shunt DI debido a HTO, y Sndrome de Eisenmenger (enfermedad congnita del
corazn en la cual diferentes defectos causan aumento de la resistencia vascular
pulmonar e hipertensin pulmonar, lo que resulta en inversin de la circulacin
sangunea (de derecha a izquierda) o que sea bidireccional; consecuentemente se hace
difcil el paso de la sangre desde el corazn hasta los pulmones y se facilita su
recorrido a travs de la comunicacin interventricular, dificultndose as su
oxigenacin).

Entre las opciones quirrgicas encontramos:

Ligadura parcial de la A. Pulmonar reduce el aumento de sangre en el territorio

pulmonar (origen de los sntomas); est indicada en caso de IC refractaria de menos de
3 meses y en CIV mltiples o complejas (pltora o congestin e IC).
 Correccin total con cierre CIV puede realizarse por sutura directa (Kirklin) o
mediante parche sinttico (tcnica de Lillehei); siempre se realiza con ayuda de CEC,
aunque tambin se puede realizar en hipotermia profunda y PCR (tcnica de Kioto).

1. Tipo I abordaje por VD.

2. Tipo II, III y IV abordaje por AD.
3. Tipo IV swiss cheese abordaje por VI.

La mortalidad de la intervencin es relativamente baja, salvo en caso de HTP (30-50%); como

posibles complicaciones encontramos:
- Dehiscencia parche o cierre incompleto.
- Bloqueo AV debido al bloqueo del haz penetrante del sistema de conduccin de
Hiss en relacin con el velo inferior derecho del orificio IV (se sutura muy cerca).
- Desarrollo HTP.

e. Ductus/comunicacin AV (DAV/CAV).

Pueden ser parciales (cuando no afectan a ningn componente ventricular), intermedias o de

transicin (cuando forman una CAV pequea y restringida) o completas (cuando son CAV
extensas y sin restricciones). Existen mltiples tratamientos:

- Cierre farmacolgico Indometacina en prematuros con IC.

- Cierre por cateterismo transfemoral se pone una esponja de Ivaln o paraguas.
- Cierre quirrgico en caso de que la CAV sea completa se recomienda su cierre
durante la lactancia; si presentan defectos parciales o intermedios, el tratamiento
puede demorarse hasta momentos posteriores de su infancia, dependiendo del grado
del cortocircuito auricular y de la existencia de insuficiencia valvular AV. En general, la
operacin va dirigida a cerrar completamente los defectos del tabique auricular y
ventricular y aprovechar el tejido valvular AV para conseguir la competencia valvular.
Es importante proteger el tejido de conduccin desplazado inferiormente para evitar
un BLOQUEO AV inducido quirrgicamente. Los componentes septales auricular y
ventricular se pueden cerrar con un parche comn (mtodo del parche nico) o con
parches independientes (tcnica de dos parches). La clave radica en la reparacin
valvular, para lo cual, despus de anclar el tejido valvular al tabique reconstruido, se
cierra la lnea de coaptacin entre las valvas superior e inferior (hendidura); sin
 embargo, hay que extremar las precauciones para evitar una ESTENOSIS VALVULAR.
Los resultados quirrgicos son buenos y la mortalidad nula; importante vigilar no tocar
el nervio vago.

f. Obstruccin a la salida del VD (OFSVD). SEPTO INTERVENTRICULAR NTEGRO.

Es la obstruccin al flujo de salida del VD; lo ms frecuente es la estenosis aislada de la vlvula

pulmonar, lo que se traduce en una abertura insuficiente durante sstole debido a los distintos
grados de deformidad de sus valvas.

Segn la CLASIFICACIN DE MOSS Y ADAMS (1968), que atiende al origen de la obstruccin,

encontramos:

1. Estenosis pulmonar valvular.

o Morgani.
o Triloga Fallot.
o Vlvula pulmonar en campana (70%), bicspide (20%) o displsica (10%).
2. Estenosis pulmonar subvalvular:
o Infundibular primaria.
o VD de doble cmara.
3. Estenosis de las arterias pulmonares:
o Tronco comn.
o Ramas perifricas.
4. Atresia pulmonar:
o Tipo I: VD grande.
o Tipo II: VD pequeo.

Las OPCIONES QUIRRGICAS son:

A. Valvuloplastia percutnea con baln (Kan, 1982) indicada en estenosis valvulares y

de las arterias pulmonares; no funciona en pacientes con anillo pequeo, neonatos con
estenosis pulmonar crtica y en vlvulas displsicas.
B. Valvulotoma quirrgica distinguimos:
B.1. Tcnicas cerradas:
Valvulotoma transventricular (Doyen 1913, Brock 1948).
Valvulotoma transpulmonar (Sondegar 1953, Glenn 1955).
B.2. Tcnicas abiertas:
Valvulotoma transpulmonar con inflow oclussion indicadas en
nios menores de 3 meses y de 4,5 kg. Puede realizarse en
condiciones de normotermia (Varco 1951) o hipotermia (Swan 1953).
Se ocluyen las cavas y la a. pulmonar, por lo que el tiempo de la
intervencin queda muy limitado.
Valvulotoma transpulmonar con CEC (Dodrill 1953) indicadas en
mayores de 3 meses o ms de 5 kg.
 Tcnicas de ampliacin del TSVD (TRACTO DE SALIDA DEL
VENTRCULO DERECHO) parches, tubos... Realizada en condiciones
de normotermia o hipotermia.

C. Creacin de fstulas sistmico pulmonares para resolver el hiperaflujo.

Este tipo de intervencin presenta una buena evolucin a largo plazo; est indicada en caso:

- Lactantes sintomticos (IC) valvulotoma quirrgica urgente.

- Nios sintomticos con EP severa (PrVD > 100 mmHg) valvuloplastia inmediata.
- Nios sintomticos con EP moderada (PrVD > 50 mmHg) valvuloplastia a los 2-4
aos.
- Nios sintomticos con EP leve (PrVD < 50 mmHg) valvuloplastia a los 2-4 aos.
- Nios asintomticos con EP leve (PrVD < 50 mmHg) profilaxis endocarditis.

Los RESULTADOS QUIRRGICOS de las distintas tcnicas se exponen a continuacin:

- Valvulotoma cerrada (70% casos):

o < 2 aos 20% de mortalidad (57% de los casos).
o > 2 aos 1% de mortalidad (13% de los casos).

- Valvulotoma abierta (3 % casos):

o < 2 aos 10% de mortalidad.
o > 2 aos 0,5% de mortalidad.

- En el 96% de los casos, se reduce el gradiente por debajo de 50 mmHg.

- En el 60% de lactantes y el 30% de nios persiste la cardiomegalia y la HVD
(HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA).
- Cuando existe vlvula displsica, adems de estenosis pulmonar:
o Comisurotoma valvular 3060% de mortalidad.
o Excisin valvular + parche TSVD 10% mortalidad
 g. Tetraloga de Fallot (TDF).

Es una forma frecuente de cardiopata congnita ciantica, de etiologa desconocida y que

cursa con CIV, estenosis pulmonar, dextrorrotacin de la aorta e HVD; cuando se asocia a CIA
(60%) se denomina PENTALOGA DE FALLOT (PDF). Tambin se asocia a arco artico derecho
(25%), atresia de vlvula pulmonar (4%), anillo pequeo, tronco pulmonar pequeo, arteria
pulmonar izquierda ausente (14%), ducto AV (2%), anomala de vena cava superior (11%) y
anomalas coronarias (5%).
La TDF consiste en un alineamiento anterior anmalo del tabique infundibular que produce
una deficiencia en la regin subartica; se caracteriza por la aparicin de circulacin colateral
sistmica-pulmonar a costa de las arterias bronquiales y de otras colaterales tanto de la aorta
como de la subclavia.

El tratamiento quirrgico est indicado en caso de:

- Aumento importante del hematocrito y la hemoglobina.

- Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
- Crisis hipoxmicas.

Se llevar a cabo en pacientes sintomticos mayores de 1 ao; siendo ideal a los 4-5 aos de
edad.
El TRATAMIENTO QUIRRGICO PALIATIVO tiene como objetivo permitir que el paciente
alcance los 4-5 aos, momento en que se puede realizar ciruga electiva; ste consiste en
incrementar el flujo pulmonar para desarrollar la circulacin a este nivel y disminuir la cianosis.
Para ello hay que crear una FSTULA VENOSA, procedimiento que puede complicarse en caso
de IC, HTP o distorsin de la arteria pulmonar; est indicado en pacientes sintomticos con
anatoma desfavorable de menos de 6 meses o de 8 meses si existe parche TVSD.

La correccin quirrgica consiste en el cierre de la CIV con un parche y el alivio de la

obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho (OFSVD), as como de la estenosis arterial
pulmonar. El mtodo clsico de reparacin de la TDF consiste en una incisin longitudinal a
travs de la salida del VD (ofrece una buena visin transventricular de la CIV) que se cierra con
un parche. En caso de estenosis se seccionan la arteria, vlvula y anillo pulmonares y despus
se cierra la salida del VD con un parche.

En la actualidad, existen numerosas tcnicas:

- Creacin de fstulas sistmico-pulmonares:
o A. Subclavia-A. Pulmonares (Blalock, Taussing 1944).
o Ao. Descendente-A.P. izquierda (Potts 1946).
o Ao. Descendente-A.P. derecha (Waterston 1962).
o Vena cava sup.-A.P. derecha (Glenn 1958).
- Valvulotoma/infundibulectoma pulmonar se realiza a travs del VD (Brock 1950).
- Correccin total posible con CEC (Kirklin 1959); comprende el cierre de CIV con
parche va VD o AD, la resolucin de EP con reseccin o parche TSVD y la correccin de
anomalas asociadas (CIA, colaterales...). Entre los factores de riesgo a tener en cuenta
encontramos:
Edad y peso.
Estenosis o hipoplasia de las arterias pulmonares (PrP/PrAo <0,75).
Anomalas coronarias obligan a modificar incisin en VD, as como a
colocar un tubo de salida del VD.
Vlvula pulmonar ausente requiere implante de prtesis valvular.
Otras anomalas (ductus AV y ausencia de arterias pulmonares).
Las complicaciones son: IC, obstruccin del TSVD residual o CIV residual, bloqueo AV completo
(1%), bloqueo rama derecha (50%), muerte sbita tarda, arritmias, fibrosis cicatricial,
endocarditis infecciosa, etc...Sin embargo, los resultados excelentes.

h. Obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo (OFSVI).

CLASIFICACIN QUIRRGICA (Nuffield 1962):

- Estenosis artica supravalvular (21%).

o Diafragmtica.
o En reloj de arena.
o Hipoplasia difusa.

Las opciones terapeticas de eleccin en este caso son:

o Tcnica de MacGoon (1961): parche romboidal.

o Tcnica de Dotty (1977): parche en Y invertida.

- Estenosis artica valvular (50%).

o Diafragmtica (fusin de comisuras).

o Displasia valvular.
o Vlvula bicspide.

Se trata mediante valvuloplastia percutnea o quirrgica.

- Estenosis artica subvalvular (7%).

o Fibrosa (anillo fibroso o tnel fibroso).

o Muscular.

Las opciones terapeticas de eleccin en este caso son:

o Subartica fija: reseccin membranosa.

o Subartica tuneliforme: ampliacin TSVI.

- Estenosis de mltiples niveles (22%).

El tratamiento quirrgico estar indicado en asintomticos, si el gradiente VI/Ao>50 mmHg, y

sintomticos (ICC, angina, sncope, endocarditis); la mortalidade del procedimento es del 50%
en menores de un ao, y slo del 1% en los mayores de dicha edad. Se puede complicar con
insuficiencia artica, gradientes residuales y endocarditis; los pacientes sometidos a este tipo
de intervencin suelen acabar con Grado funcional I (90% casos).

i. Coartacin artica

La coartacin se clasifica atendiendo a su relacin con el ligamento arterioso y el cayado

artico. El 80% de los pacientes sufren una muerte prematura, debido a rotura o diseccin
artica, ACV, aumento de la incidencia de CI y endocarditis infecciosa.

Segn la edad del enfermo (mayor o menor de 1 ao), el tratamiento vara. Las principales
tcnicas empleadas son:

- Reparacin aislada de la coartacin, accediendo a travs de una incisin de

toracotoma izquierda (3 o 4 espacio intercostal), resecando la coartacin
(COARTECTOMAKirklin 1952) y practicando una anastomosis primaria. Cuando
existe hipoplasia relativa del cayado artico distal, se puede acercar la anastomosis a
lo largo de la curvatura menor del cayado artico por medio de un mtodo
terminoterminal extendido (Crafoord 1945). (14% mortalidad, 16-50% re-estenosis).
 - AORTOPLASIA o TCNICA DEL FLAP DE SUBCLAVIA (Waldhausen 1966); con un
colgajo de arteria subclavia o con parche protsico (Ross 1972).. (4% de mortalidad; no
re-estenosis).
- PRTESIS VASCULARES TUBULARES (Shumaker 1968); mortalidad 5% casos.
- PRTESIS VASCULARES EXTRA-ANATMICAS (Shunt de Gott 1977); utilizada en
recurrencias de la coartacin, cuando hay una pobre circulacin colateral.

Las complicaciones de este tipo de intervencin comprenden:

- Hipertensin paradjica postoperatoria (56%).

- Arteritis mesentrica con espasmo (isquemia intestinal).
- Isquemia de la mdula espinal pudiendo causar paraplejia (0,5%).
- Hipertensin persistente en relacin con la edad de indicacin quirrgica (en el 25% de
los mayores de 1 ao) INCURABLE.
- Re-coartacin depende de tcnica quirrgica y edad de indicacin quirrgica.