ANEXO 1

FICHA CLNICA

(Identificao do Profissional)

NOME DO PROFISSIONAL
CIRURGIO-DENTISTA - CLNICO GERAL
CRO-(UF) N _______
Endereo completo

(Identificao do Paciente e do Responsvel pelo Tratamento)

Pronturio n ________________.

Nome ________________________________________________________________________
RG. n. ___________________ rgo Expedidor ____________ CPF n.____________/____
Data de Nascimento _______/_____________/________ Sexo _________________________
Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________
Estado Civil ____________________ Profisso ______________________________________
Endereo Residencial __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Endereo Profissional __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Indicado por _________________________________________________________________
Convnio _______________________ N de Inscrio _______________________________
CD. anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______
RESPONSVEL PELO TRATAMENTO
Nome ________________________________________________________________________
RG. n. __________________ rgo Expedidor ____________ CPF n._____________/____
Estado Civil: _____________________ Cnjuge _____________________________________
RG. n. __________________ rgo Expedidor ____________ CPF n._____________/____
 FICHA DE ANAMNESE
Queixa Principal e Evoluo da Doena Atual ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Questionrio de Sade
Sofre de alguma doena: ( ) Sim ( ) No - Qual(is)_______________________________
Est em tratamento mdico atualmente? ( ) Sim ( ) No. Gravidez: Sim ( ) No ( )
Est fazendo uso de alguma Medicao? ( ) Sim ( ) No - Qual(is) __________________
_____________________________________________________________________________
Nome do Mdico Assistente/telefone: _____________________________________________
Teve alergia? ( ) Sim ( ) No -Qual(is) __________________________________________
J foi operado? ( ) Sim ( ) No -Qual(is) ________________________________________
Teve problemas com a cicatrizao? Sim ( ) No ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) No ( )
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) No ( )
Sofre de alguma das seguintes doenas ?
Febre Reumtica: Sim ( ) No ( ); Problemas Cardacos: Sim ( ) No ( )
Problemas Renais: Sim ( ) No ( ); Problemas Gstricos: Sim ( ) No ( )
Problemas Respiratrios: Sim ( ) No ( ); Problemas Alrgicos: Sim ( ) No ( )
Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) No ( ); Diabetes: Sim ( ) No ( )
Hipertenso Arterial: Sim ( ) No ( ); Hbitos: __________________________________
Antecedentes Familiares: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outras observaes importantes: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Declaro que as informaes acima prestadas so totalmente verdadeiras.

Local, Data Assinatura do Paciente ou seu Responsvel Legal

 EXAME FSICO
GERAL: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
EXTRA-ORAL: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
INTRA-ORAL: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

EXAME DENTAL DESCRIO DENTE A - DENTE

18 ___________________________________________________________________________
17 ___________________________________________________________________________
16 ___________________________________________________________________________
15 (55)________________________________________________________________________
14 (54)________________________________________________________________________
13 (53)________________________________________________________________________
12 (52)________________________________________________________________________
11 (51)________________________________________________________________________
21 (61)________________________________________________________________________
22 (62)________________________________________________________________________
23 (63)________________________________________________________________________
24 (64)________________________________________________________________________
25 (65)________________________________________________________________________
26 ___________________________________________________________________________
27 ___________________________________________________________________________
28 ___________________________________________________________________________
38 ___________________________________________________________________________
37 ___________________________________________________________________________
36 ___________________________________________________________________________
35 (75)________________________________________________________________________
34 (74)________________________________________________________________________
33 (73)________________________________________________________________________
32 (72)________________________________________________________________________
31 (71)________________________________________________________________________
41 (81)________________________________________________________________________
42 (82)________________________________________________________________________
43 (83)________________________________________________________________________
44 (84)________________________________________________________________________
45 (85)________________________________________________________________________
46 ___________________________________________________________________________
47 ___________________________________________________________________________
48 ___________________________________________________________________________
 ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias

Situao Periodontal Exames Complementares

__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 PLANOS DE TRATAMENTOS CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Opo 1:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
Opo 2:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
Opo 3:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Opo escolhida, tempo de execuo e informaes adicionais:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execuo do
tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientaes do profissional assistente e arcar
com os custos estipulados no oramento apresentado.
Local e data.

Assinatura do Paciente Assinatura do Cirurgio-Dentista Assistente

ou seu Representante Legal
Data Evoluo e Intercorrncias do Tratamento Assinatura do Paciente
ou Responsvel
 ANEXO 2
FICHA CLNICA SIMPLIFICADA
Nome: Nasc.: / / Sexo: F M
End. Res.: Fone:
End. Prof.: Profisso: Fone:__

Identidade N. ______________ rgo emissor:________CPF ________________

Consulta: urgncia tratamento manuteno

Queixa Principal/Motivo da Consulta: __

INQURITO DE SADE
Est em tratamento mdico ? no sim:
Est usando medicao ? no sim:
Alergia : no sim: no sei
Anemia SIM NO NO SEI
Hepatite SIM NO NO SEI
Sfilis SIM NO NO SEI
HIV SIM NO NO SEI
Tuberculose SIM NO NO SEI
Asma SIM NO NO SEI
Fumante SIM NO NO SEI
Hormnios SIM NO NO SEI
Alcoolista SIM NO NO SEI
Tatuagens SIM NO NO SEI
Herpes/Aftas SIM NO NO SEI
Gravidez SIM NO NO SEI
Desmaios SIM NO NO SEI
Febre Reumtica SIM NO NO SEI
Diabetes SIM NO NO SEI
Epilepsia SIM NO NO SEI
Cicatrizao ruim SIM NO NO SEI
Distrbios Psico SIM NO NO SEI
Endocardite Bact. SIM NO NO SEI
Problema Heptico SIM NO NO SEI
Problema Renal SIM NO NO SEI
Problema Cardaco SIM NO NO SEI
Tenso Arterial SIM NO NO SEI
Cirurgia SIM NO NO SEI
Tumor SIM NO NO SEI
Internao Hospital SIM NO NO SEI
Febre Reumtica SIM NO NO SEI
Voc possui alguma doena / problema significativo no mencionado?
INQURITO ODONTOLGICO

Data do ltimo atendimento: / / . completo incompleto

Experincia negativa no tratamento odontolgico ? Qual ?

.

HBITOS

roer unhas respirar pela boca tomar chimarro chupar

bico/dedo
morder caneta / lpis ranger os dentes dia / noite
outros

HIGIENE BUCAL (utiliza)

fio / fita dental interdental escova macia / mdia / dura

unitufo / bitufo palito creme dental:

FLOR: gel creme dental bochecho gua

fluoretada

DIETA
Ingere alimentos / bebidas entre as refeies ? no sim :

TECIDOS MOLES:

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAES AQUI PRESTADAS BEM

COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAl(IS) A REALIZAR(EM) TODOS OS
PROCEDIMENTOS NECESSRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.

(Cidade), , de , de 20 .

Responsvel pelo Inqurito:_____________________________________.

________________________________ ________________________________
Nome do Paciente Assinatura do Paciente/Responsvel
 ODONTOGRAMA

PLANOS DE TRATAMENTO
Opo 1: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
Opo 2: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos, custos e alternativas de
tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execuo do tratamento, comprometendo-me a
cumprir as orientaes do profissional assistente e arcar com os custos estipulados no oramento apresentado.

Local e data.

__________________________________ _________________________________
Assinatura do Paciente/Representante Assinatura do Cirurgio-Dentista Assistente
Data Evoluo e Intercorrncias do Tratamento Assinatura do Paciente
ou Responsvel
 ANEXO 3 - ATESTADOS

ATESTADO PARA ABONO DE FALTAS ESCOLARES

ATESTADO

Atesto, junto ao colgio Nbrega, para fins de abono de faltas, que o Antnio
Marques Filho, cujo responsvel o senhor Antnio Marques RG n 1.666.999-
SDS/PE, necessita de 02 (dois) dias de afastamento de suas atividades escolares, a
partir desta data. CID: K.04.6

Local e data. Assinatura e carimbo com o n. CRO

ATESTADO GENRICO PARA ABONO DE FALTA AO TRABALHO

Atesto, junto a Marmoraria Brasil, que o Sr. Roberto Leo, portador do RG n

1.682.311- SDS/PE, esteve sob meus cuidados profissionais no dia de hoje, no horrio
das 08:00 s 09:00 horas e necessita de 2 (dois) dias de afastamento de suas atividades
profissionais a partir desta data. CID: K.04.6

Local e data. Assinatura e carimbo com o n. do CRO

ATESTADO DE SANIDADE PARA FINS DE INGRESSOS EM EMPRESAS

ATESTADO

Atesto, para fins de comprovao, junto a Confeces Brasil Ltda., que o Sr.
Manoel Moraes, RG n.1.655.388 SSP - PE, esteve nesta data em meu consultrio,
tendo se submetido a exame odontolgico, que permite atestar ser o mesmo portador
de condies buco-dentais satisfatrias ao desempenho de suas atividades laborativas.

Local, e data. Assinatura e carimbo com n. do CRO

OBS.: Somente colocar o CID a pedido do paciente e registrar no prprio atestado a

solicitao.
 ANEXO 4

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS

Pelo presente instrumento particular de contrato de prestao de servios

odontolgicos, os contratantes, de um lado ____________________________________
___________________________________,RG _________________________________,
CRO-UF_______________________, com consultrio __________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
doravante denominado simplesmente Cirurgio-Dentista e, do outro lado
________________________________________________________________________,
RG _____________________, CPF _____________________, residente a___________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________, doravante denominado
simplesmente de paciente ou responsvel pelo paciente __________________________
________________________________________________________________________,
tm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as seguintes condies:

Clusula Primeira Do Objetivo

O objetivo do presente contrato constitui-se na prestao de servios odontolgicos,
pelo Cirurgio-Dentista ao paciente, no endereo do seu consultrio acima grafado ou
em outro local indicado pelo profissional desde que previamente notificado o paciente,
de acordo com o plano de tratamento aprovado e constante do pronturio
odontolgico do paciente, que passa a fazer parte deste contrato como anexo seu.
Clusula Segunda Do Valor e Do Pagamento dos Honorrios
O valor total dos honorrios profissionais, relativos aos servios odontolgicos
prestados de R$ ___________________ (_____________________________________
______________________) e seu pagamento dever ser realizado nas datas indicadas
no oramento apresentado e aprovado que passa a fazer parte deste contrato como
anexo seu.
1 O valor dos honorrios, ora estipulado, poder sofrer alterao, caso seja
necessrio modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da
constatao de questes tcnicas ou outras intercorrncias que inviabilizem sua
execuo, sendo necessrio que as partes acordem, formalmente, os novos valores
ajustados;
2 Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estaro sujeitos
a atualizao monetria e a multa de mora de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um
por cento) ao ms.
Clusula Terceira Das Garantias
O paciente foi devidamente informado sobre propsitos, riscos e alternativas de
tratamento, bem como que a Odontologia no uma cincia exata e que os resultados
esperados, a partir do diagnstico, podero no se concretizar em face da resposta
biolgica do paciente e da prpria limitao da cincia.
Clusula Quarta Das Obrigaes do Cirurgio-Dentista
O Cirurgio-Dentista se compromete a utilizar as tcnicas e os materiais adequados
execuo do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos servios
prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessrio sigilo, bem como zelar
pela sua sade e dignidade.
Clusula Quinta Das Obrigaes do Paciente ou seu Responsvel
O paciente ou seu responsvel se compromete a seguir rigorosamente as orientaes
do Cirurgio-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alterao em
decorrncia do tratamento realizado, comparecer pontualmente as consultas
marcadas, justificando as faltas com antecedncia mnima de _____________horas.
Pargrafo nico As faltas no justificadas, conforme preceitua a clusula quinta,
sero cobradas no valor correspondente a uma consulta;
Clusula Sexta O presente contrato tem durao pelo perodo necessrio para
realizao do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado,
desde que o paciente comparea s consultas previamente agendadas.
Clusula Stima Da Resciso
Este contrato poder ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo
neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente, realizados, mesmo
que no totalmente concludos.
1 - Ser caracterizado o abandono do tratamento quando o paciente faltar a trs
consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultrio, por mais de
quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por
iniciativa do paciente;
2 - o paciente desde j se declara ciente de que o abandono do tratamento poder
acarretar prejuzos sua sade, inclusive com agravamento do estado inicial, no
sendo necessrio a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado.
Clusula Oitava - Para dirimir quaisquer dvidas sobre o presente contrato fica eleito
o foro da Cidade de _______________________, com excluso de qualquer outro por
mais privilegiado que seja.
E por estarem de acordo com as condies acima descritas, assinam o presente
contrato, em duas vias de igual teor, na presena de duas testemunhas, para que
produza todos os efeitos legais.

Local e data.
________________________ _____________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Cirurgio-Dentista
ou seu Responsvel

_______________________ _____________________________
Testemunha 1 Testemunha 2

Material extrado de http://cfo.org.br/publicacoes-principal/manuais/prontuario-odontologico/