ANATOMA

El trax est delimitado por la llamada caja torcica, constituida por piel, msculos y huesos, y
anatmicamente dividida en dos cavidades laterales llamadas hemitrax derecho e izquierdo, que alojan a
los pulmones, y una cavidad central conocida como mediastino en donde se encuentra el corazn, grandes
vasos, trquea y bronquios principales, esfago en su porcin torcica, as como nervios y linfticos.
La caja torcica tiene la forma de un cono truncado de base inferior y una abertura superior llamada estrecho
torcico superior a travs del cual pasan el esfago, trquea y grandes vasos sanguneos que van o vienen del
cuello y extremidades superiores.
La base o estrecho torcico inferior est cerrada por el msculo diafragma, el cual presenta un orificio que
da paso al esfago (hiato esofgico) y dems estructuras que entran o salen de la cavidad abdominal y que
posteriormente se analizan con detalle.

El esqueleto del trax est constituido por 12 vrtebras torcicas, 12 pares de costillas, 10 pares de cartlagos
costales y el esternn.
Los msculos de la pared torcica se pueden dividir en un grupo extrnseco y otro intrnseco.
Los msculos extrnsecos relacionados con la pared torcica anterior son: el pectoral mayor, pectoral menor
y serrato anterior.
En la pared posterior se localizan los msculos extrnsecos trapecio, dorsal ancho, msculo romboide mayor,
romboide menor y msculo serrato posterior, superior e inferior.
Los msculos intrnsecos o profundos del trax son los intercostales externos, intercostales internos,
intercostales ntimos, msculos subcostales y msculo transverso del trax.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Paciente politraumatizado: Paciente que sufre lesiones provocadas por intercambio brusco e imprevisto de
alta cantidad de energa, que afecta a ms de un sistema del organismo y que al menos una de ellas tiene
riesgo vital o de secuelas graves.
Politraumatizado grave: Todo paciente que presente lesiones de origen traumtico, que afecten a dos o ms
de los siguientes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, musculo-esqueltico, digestivo o urinario, de
los cuales al menos una de ellas compromete la vida.
Etiologa.
Las principales causas de politraumatismo en nuestro medio son: accidentes, comunmente de trnsito y de
trabajo, violencia civil y catstrofes naturales.

Los pasos bsicos de la evaluacin inicial del paciente politraumatizado son:

A: Va area permeable.
B: Respiracin.
C: Circulacin.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin.

Se debe realizar la evaluacin primaria (el A-B-C-D-E, encaminada a detectar las lesiones que arriesgan la
vida del paciente en forma inmediata)
Evaluacin secundaria (que permite una evaluacin total y detallada para detectar todas las posibles lesiones
no detectadas en la evaluacin primaria).

Inicialmente se deben identificar y tratar las lesiones de mayor peligro para el paciente.
No se deben tratar lesiones perifricas mientras los sistemas cardiopulmonar o neurolgico no estn
estabilizados.
Se debe realizar monitoreo de las constantes vitales de cada cinco a quince minutos, durante la primera hora

Evaluacin primaria.
A. Va Area Con Proteccin Cervical (Airway)
Evaluar obstruccin de va area, fractura facial, lesin cervical y lesin de trquea.
Buscar:
Obstruccin de la va area por desplazamiento posterior de la lengua, en vctimas inconscientes.
 Cuerpos extraos en la cavidad oral.
Sangrado facial u oral.
Restos alimentarios por vmitos.
Heridas de los tejidos blandos: facial y cervical.
Trauma de cuello.
Prdida de integridad maxilar y mandibular.

B. Respiracin y Ventilacin- Oxigenacin (Breathing).

Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin durante el perodo
hospitalario:
1 Si el paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva, se debe brindar soporte de oxigeno.
2 Si el paciente no tiene ventilacin espontnea efectiva se debe colocar va area avanzada.
C. Circulacin con control de la hemorragia y choque.
1 Control de hemorragias externas.
2 Prevenir y tratar el choque. (Es ms importante la evaluacin del pulso que de la tensin arterial ya
que por mecanismos compensatorios, sta ltima no comienza a deteriorarse hasta que las prdidas
de sangre son cuantiosas.)
3
4 Evaluar causas de hemorragia interna,
Determinar el estado hemodinmico: pulso, taquipnea, color de piel y mucosas (ante tez gris ceniza o
palidez, considerar prdida de un 30% del volumen sanguneo), temperatura (frio caliente), llenado capilar
(si es mayor de dos segundos indica insuficiente perfusin tisular) y nivel de conciencia.

Se utiliza para valorar el nivel de conciencia utilizando la siguiente regla mnemotcnica:

A = Alerta, V = Respuesta a estmulos verbales, D = Respuesta a estmulos dolorosos, I = Inconsciente, la
reaccin pupilar (simetra del tamao y reaccin a la luz) y dficit motor (lateralizado).

Descartar trauma crneo-enceflico.

Evaluar tamao y respuesta pupilar.
En los pacientes con alteraciones en el estado de conciencia se debe pensar inicialmente en hipoxemia o
choque, luego se debe descartar trauma craneoenceflico y finalmente, el consumo de sustancias toxicas
(alcohol o drogas).

E. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia.

1 Desvestir al paciente.
2 Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que
contenga potenciales contaminantes.
3 Exponer completamente para examinar incluyendo las regiones posteriores y volver a cubrir.
4 Prevenir hipotermia con cristaloides tibios, calefaccin ambiental o abrigo.
5 No trasladar a pacientes descubiertos.
Si el paciente se estabiliza, se debe proceder a la evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas

Condiciones que exigen conductas teraputicas urgentes.

Obstruccin masiva de la va area, neumotrax a tensin, trax inestable, neumotrax abierto, tamponada
pericrdica, hemotrax masivo, choque e hipoxemia.
En la evaluacin primaria el primer examen debe ser rpido, sistematizado y secuencial; no debe exceder
tres minutos.

Procedimientos complementarios a la evaluacin secundaria.

Regla de los seis tubos en la atencin inicial del politraumatizado, son esenciales acorde a cada caso en
particular:
1 Sonda nasogstrica (excepto cuando hay sospecha de fractura de la base del crneo, o fracturas
centrofaciales)
2 Lnea venosa.
 3 Sonda vesical segn necesidad (excepto en sangrado transuretral, hematoma escrotal o perin,
prstata no palpable por tacto rectal)
4 Tubo endotraqueal
5 Tubo de trax (Drenaje pleural)
6 Catter peritoneal (LPD).
7
Se define TRAUMA, como el dao intencional producido al organismo por
exposicin brusca a una fuente de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica
o radiante que supera su margen de tolerancia o a la anuncia de elementos
esenciales para la vida, como el calor o el oxgeno

traumatismo torcico Injuria traumtica que compromete las paredes de la caja torcica y su contenido:
Pulmones, rbol traqueo-bronquial, corazn, grandes vasos, esfago y diafragma.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS.

SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

PENETRANTES O ABIERTOS

Herida de arma blanca

Punzantes
Cortantes

Heridas de proyectil de arma de fuego

De baja velocidad (< 750 m/s)
De alta velocidad (> 751 m/s)

Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS
Accin directa ( golpe o choque directo)
Accin indirecta
Compresin
Alteracin de la velocidad

SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

Torcicos puros
Torcicos combinados o politraumatismos
Cervicotorcicos
Toracoabdominales
Craneales y torcicos

SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA

Grado 1 ( No comprometen pleura)
Grado 2
Penetran pleura parietal
Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar
PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen
otras cavidades)
Grado 3
Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin
cervical ( Dos cavidades)
Grado 4
Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o
abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones

PRINCIPALES LESIONES TORCICAS. DOCENA MORTAL

SEIS LESIONES RPIDAMENTE FATALES (Se detectan en evaluacin primaria)
Obstruccin de la va area
Neumotrax Hipertensivo
Neumotrax Abierto
Taponamiento cardaco
Hemotorax masivo
Trax inestable

SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la

evaluacin secundaria)
Lesiones traqueobonquiales
Ruptura diafragmtica
Lesin esofgica
Contusin pulmonar
Ruptura artica
Contusin miocrdica

NEUMOTRAX
la coleccin de aire en el espacio pleural. Este aire puede llegar a la pleura a travs de una solucin de
continuidad en la pleura parietal de la pared torcica o en la pleura visceral dela superficie del parnquima
pulmonar.
La presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral impide la expansin del parnquima pulmonar del
hemitrax afectado durante la inspiracin.

Tipos:
Primario, simple o espontneo, al que produce la rotura de vesculas sub pleurales pequeas cuyo
origen todava no se encuentra bien definido, por lo que contina sin aceptarse que derive de causas
infecciosas o congnitas.

Secundario o sintomtico, en el que cualquier afeccin pleuropulmonar puede originar un

neumotrax en algn momento de su historia natural. Con mayor frecuencia se lo observa en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en la tuberculosis.

Traumtico, es aqul cuya causa consiste en un traumatismo abierto o cerrado del trax.

Iatrognico, cuando es consecuencia de complicaciones durante la anestesia del plexo braquial,

colocacin de catteres por puncin subclavia o yugular interna,6-8asistencia ventilatoria mecnica
(barotrauma), punciones pericrdicas, entre las ms comunes.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Ocurre cuando una lesin permite la entrada de aire al espacio pleural durante la inspiracin, sin que pueda
salir durante la espiracin. Esto lleva al colapso pulmonar, con desplazamiento mediastinal hacia el lado
opuesto, se disminuye el retorno venoso por angulacin de las cavas, compromete el gasto cardaco y el otro
pulmn.El diagnstico es clnico: taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje supraclavicular e intercostal,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular, distencin de venas del cuello, desviacin de la trquea
cianosis

NEUMOTORAX ABIERTO
Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales con cada espiracin, se produce un ruido
caracterstico llamado traumatopnea. si la apertura de la pared torcica es igual o mayor que 2/3 de la
trquea, se producir dificultad ventilatoria, desplazamiento mediastnico y compromiso hemodinmico
Neumotrax a tensin.
Es la acumulacin progresiva de aire en cavidad pleural, como consecuencia de una ruptura pleural que
funciona como vlvula, permite la salida de aire al espacio pleural pero no su retorno. Los hallazgos clnicos
ms importantes son: disnea, hipotensin, yugulares ingurgitadas, desviacin trquea al lado contralateral,
hiperresonancia y ausencia de murmullo vesicular en el lado afectado. Debe hacerse el diagnstico
diferencial con la tamponada pericrdica

Neumotrax abierto.
Se produce por una lesin de la pared torcica que permite el paso libre de aire a la cavidad pleural. El
tratamiento inicial es ocluir la herida con un apsito y esparadrapo, se deja un lado del cuadrado del
esparadrapo sin adherirlo a la piel, de tal manera que pueda funcionar como vlvula, permite la salida de aire
pero no el ingreso; esto con el fin de evitar el peligro potencial de crear un neumotrax a tensin. El manejo
definitivo es la colocacin de un tubo de toracostoma en el lado afectado y el cierre quirrgico de la herida.

Trax inestable.
Mltiples fracturas costales segmentarias adyacentes que dan por resultado la inestabilidad de una parte de
la pared torcica, que puede acompaarse de contusin pulmonar subyacente.

Se define como trax inestable a la lesin que resulta de un trauma cerrado, produciendo
una disociacin completa de una porcin de la caja torcica por medio de la prdida de la
continuidad sea producida por fracturas de ms dos costillas en dos o ms partes de las mismas.
Tambin puede establecerse un trax inestable por separacin del esternn y las costillas por
fracturas de estas o por separacin de las articulaciones costocondrales.

Trauma del diafragma.

Inicialmente estas lesiones en el trauma cerrado suelen pasar desapercibidas, son ms frecuentes en la hoja
diafragmtica izquierda con una relacin de 4:1.