13/02/2014

ANATOMIA GENITALES
FEMENINOS
Dr. Juan Carlos Villanes C.

Anatomia
Rombo Perineal

1
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Anatomia

Genitales
externos:
Monte de
venus
Vulva

2
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Anatomia
Genitales internos

Anatomia
Genitales internos:
VAGINA
CAPA MUSCULAR : Dos capas
Interna circular
Externa longitudinal
Tringulo de Pawlick = Trgono Vesical
MUCOSA: Epitelio plano estratificado
Estrgeno Alto: Cel. Grandes, ncleo pequeo, forma
polidrica, eosinoflicas CARIOPICNOTICAS
Estrgeno Bajo: Cel. Pequea, ncleo grande,
cianfilas

3
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Anatomia
UTERO
Forma : Pera
Peso : 40-50 gr (N) 70 gr (M)
Tres partes
Trompas
Cuerpo ITSMO
Cuello (25% muscular, 75% conectivo)

Tres capas
SerosaPerimetrio
MuscularMiometrio
Mucosa Endometrio

4
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5
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Anatomia
FLEXION = Eje cuerpo / cuello
VERSION = Eje cuello / vagina

TROMPAS DE FALOPIO
Intramural Itsmica Ampular Fimbrias

6
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Anatomia
UTERO
Medios e fijacin:
1. Ligamentos redondos
2. Ligamentos anchos
3. Ligamentos uterosacros
4. Ligamentos cardinales (Mackenrodt)
Parametrios
5. Msculos elevadores del ano y fascias que
rodean vagina y crvix

MEDIOS DE FIJACION

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ANATOMIA
OVARIOS
No tiene peritoneo
Mide 5 x 2 x 1.5 cm
Peso 4-8 gr
Dos capas:
MEDULAR , central . Hilio
CORTICAL, Epitelio cilndrico , Tnica albugnea
Formacin de folculos

ANATOMIA
IRRIGACION
Iliaca interna Anastomosis con ovrica

Tubarica
Hipogastrica
Rama ascendente o Uterina

Uterina
Rama descendente Cervicovaginal

8
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ANATOMIA
IRRIGACION
Aorta abdominal Ovarica izquierda
Renal derecha Ovrica derecha

Pudenda interna Genitales externos

Hemorroidal media Porcin inf. Vagina

Linfticos G.E. Ganglios inguinales

Linf. Parte inf. de tero Ganglios hipogstricos

Linf. parte sup. de tero Ganglios

y ovarios lumbares

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MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

1Uretra
2 Vagina
3 Recto
4 Musc. Pubococcigeo
(E.A.)
5 Musc. Ileiococcigeo
(E.A.)
6 Musc. Obturador
interno
7 Musc. Coccigeo
8 Musc. Piriforme
9 Lig. socrotuberoso

10
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Musculatura del perineo

1 Gland. Bartholin
2 Bulbo vestibular
3 Musc. Bulbocavernoso
4 Musc. Isquiocavernoso
5 Musc. Transverso
superficial del perineo
6 Musc. Elevador del ano
7 Musc. Gluteo mayor
8 Esfinter anal externo

Gracias!

11
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PELVIS OSEA
Dr. Juan Carlos Villanes
Crdenas

PELVIS OSEA

12
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13
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14
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15
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16
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Dimetro Estrecho Superior

Transverso til = 13
Oblicuo derecho = 12
Oblicuo izquierdo = 12.5
Conjugado verdadero = 11

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES

Conjugado obsttrico = 10.5

Conjugado diagonal = 12
Misacro-subpubico = 12
Subsacro-subpubis = 11
Subcoxis-subpubis = 9

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ESTRECHO SUPERIOR ESTRECHO INFERIOR

11.0 cm
10.5 cm

12.0 cm

Promonto suprapubico=11
Subsacro subpubis = 11
Promonto retropubico = 10.5
Subcoxis subpubis = 9 ( 11-12)
Promonto subpbico = 12

18
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CILINDRO DEL PARTO

DIAMETROS
10.5
TRANSVERSALES

13.0 13.0

ESTRECHO SUPERIOR

12.0
10.5
10.5
ESTRECHO MEDIO

11.0

11.0 ESTRECHO INFERIOR

11.0

ESTRECHO SUPERIOR
ORIFICIO DE ENTRADA
Diametro A-P Promonto retropbico
o Comjugado Obsttrico = 10.5
Diametro Transverso =13

ESTRECHO MEDIO
CIRCUNFERENCIA MEDIA
Dimetro A-P Miso sacro retropubis = 12
Dimetro transverso Biespinoso = 10.5

ESTRECHO INFERIOR
ORIFICIO DE SALIDA
Dimetro A-P Pubis coxis = 8 (11)
Dimetro transverso Biisquitico = 11

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EXCAVACION O BACINETE PELVICO

PLANOS DE HOODGE

PRIMER PLANO
Promontorio, lnea
innominada y borde
superior de sinfisis del
pubis
SEGUNDO PLANO
Paralelo al promero,
borde inferior de la
sinfisis del pubis
TERCER PLANO
Paralelo a los
anteriores, por las
espinas citicas
CUARTO PLANO
Pasa por la punta del
coxis

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FIN

MOVIL : FETO
Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas

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VEHICULO

ACTITUD FETAL relacin entre si de las diversas

partes del feto
SITUACION FETAL relacin entre el eje
longitudinal del ovoide fetal y eje longitudinal de la
madre
POSICION FETAL relacin entre una parte del
ovoide y uno de los flancos maternos
PRESENTACION FETAL indica que parte del feto
se ofrece al estrecho superior

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MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA
Exploracin del fondo uterino (A.U.)
SEGUNDA MANIOBRA
Exploracin de flancos maternos (Situacin, posicin
y actitud fetal)
TERCERA MANIOBRA
Exploracin de hipogastrio materno ( polo y altura
de presentacin)
CUARTA MANIOBRA
Mejor identificacin de polo de presentacin
PONDERADO FETAL (JOHNSONS)
P.PF. = ( AU - N) x 155 +- 375 gm
n = 11 encajada n = 12 no encajada

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MANIOBRA MESURADORA DE PINNARD

Suturas de la cabeza fetal

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DIMENSIONES DEL FETO A TERMINO

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
Suboccipito bregmtico (SOB) = 9.5 cm. Punto inferior del
occipuccio al centro de fontanela mayor
Submento bregmtico (SMB) = 9.5 cm. extremo del mentn al
centro de fontanela mayor
Occipito frontal (OF) = 12 cm. Glabela con el punto mas alejado
del occipital
Occipito mentoniano (OM) = 13.5 cm. Extremo del mentn al
punto mas alejado del occipital
DIAMETROS TRANSVERSALES
Biparietal (DBP) = 9.5 cm. distancia mxima de eminencias
parietales
Bitemporal (DBT) = 8 cm. ( una ambas ramas de sutura coronaria)
Dimetro biacromial = 12 cm. (hombros) reduce a 9cm.
Dametro bitroncantreo = 9.5 cm. (caderas)

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CABEZA FETAL - DIAMETROS

12,0 cm

Diametro submento
bregmatico = 9,5 cm

13,5 cm

DIAMETROS TRANSVERSALES CABEZA FETAL

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DIAMETROS FETALES

PRESENTACION CEFALICA

PRESENTACION REPARO
DE VERTICE (SOB) 96% - Occipital
DE BREGMA ((OF) 0.01% - Font. Bregm.
DE FRENTE ((OM) 0.03% - Nariz
DE CARA (SMB) 0.10% - Menton

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Presentacin
de Vertex
Diametro sub occipito
bregmtico

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Presentacin
de Bregma

Diametro occipito frontal

Presentacin
de Frente
Diametro occipito mentoniano

29
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Presentacin de
cara
Diametro submento bregmtico

Nalgas puras

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Nalgas
completas

Transversa

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FIN

Modificaciones
Anatomo Funcionales
en la Gestacin

Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas

HNDAC- Callao

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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL
EMBARAZO

ANATOMICAS

FISIOLOGICAS
ADAPTACIONES
BIOQUIMICAS

PSICOLOGICAS

PROPEDEUTICA OBSTETRICA

GRAVIDEZ
PARIDAD
FORMULA OBSTETRICA
EDAD GESTACIONAL (EG) 1er da de la ltima
menstruacion y el momento dado del embarazo:
FUR + 10 das . Agregar los meses calendarios hasta la fecha
actual. Se suma 1 semana por cada 2 meses calendarios
AU x 2/7 = EG en meses lunares
x 8/7= EG en semanas
FPP FUR +7 das - 3 meses (Naegele)

FUR + 10 das - 3 meses (Wahl)

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PROPEDEUTICA OBSTETRICA
MANIFESTACIONES Signos
PRESUNTIVAS Aumento de temperatura
Drmicos (cloasma)
Sntomas Hirsutismo
Amenorrea Cambios mamarios
Nasea y vmitoo Crecimiento abdominal
Mastodnea Epulis
Percepcin de Cambios en Pelvis
moovimientos fetales Chadwick (vagina ciantica)
Sntomas urinarios Goodell (cianosis y
Estreimiento reblandecimiento de crvix
Ladin rebandecimiento en zona
Aumento de peso anterior de itsmo
Fatiga Hegar Configuracin esponjosa en
Signos ungueales forma de rosquilla

PROPEDEUTICA OBSTETRICA
Mc Donal flexin de cuello y Peloteo del tero
utero Soplo uterino
Von Ferwald reblandecimiento MANIFESTACIONES DE
irregular del fondo uterino CERTEZA
Piskacek crecimiento unilateral del
Latidos Cardacos fetales
fundus.
Percepcin de movimientos
fetales por el mdico
MANIFESTACIONES
PROBABLES Identificacin del producto
Signos: Ecografa
Radiografa
Crecimiento abdominal
Electrocardiograma
Contracciones uterinas
(Braxton Hicks)

34

MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO
PIEL Y FANERAS
Hiperpigmentacin
Estrias gravdicas
Araas vasculares
TSCC edema
Piel brillante
Hipertricosis
MAMAS
Hipertrofia (hiperplasia)
Aumento de circulacin
venosa (Red de Haller)
Pigmentacin de areola y
pezn
Folculos de Motgomery
Aparicin de calostro
MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO
METABOLISMO DEL Fe (Se
requieren 800 mg)
300 mg feto y placenta
500 mg para Hb. Materna
MODIF. HEMATOLOGICAS
Vol sanguneo aumenta 45-
50% (70%plasma)Anemia
fisiolgica del embarazo
Leucocitosis fisiolgica
Prot. Sericas totales
disminuyen (globulina
aumenta y albmina
disminuye)
Lipidos totales aumenta asi
como el colesterol
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AUMENTO DEL PESO
MATERNO (10-12 K 20%)
Igual o disminuye 1er. T.
2do. T. 1.200 g/mes
3er. T. 1,500 g /mes
METABOLISMO HIDRICO
(Retencin de 6 litroos)
Intravascular 1.300 ml
Intersticial(no genit) 2,500 ml
Neo tejidos 700 ml
Feto,plac. Liq. Amn. 1,500 ml
METABOLISMO PROTEICO
(1,000 g de protenas)
500 g feto y placenta
500 g sangre, tero y mamas
Glicemia no se modifica, DBT
puede agravarse.
CARDIOVASCULAR
Out put cardaco aumenta
1.5l/min (V.N.4.5 l/min)
P.A. No cambios significativos
P.V. En MI aumenta por
compresin de cava y venas
iliacas
Aumento de vrices y edema
RESPIRATORIO
Volo aire coorriente aumenta y
vol de reserva disminuyen
Hiperventilacin con leve
alcalosis compensada con
reduccin de HCO3 plasmat.
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MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO

URINARIO ENDOCRINO
Dilatacin de pelvis y ureteres Hipertrofia de hipfisis,
Polaquiuria - Nicturia tiroides y suprarrenales
Estasis urinaria --> ITU OVARIOS
Aumenta Flujo plasmtico Hipertrofia e
renal y filtrado glomerular hipervascularizacin
(50%) Crecimiento del Cuerpo Luteo
Puede hyaber proteinuria <0.5 del Embarazo
DIGESTIVO UTERO
Relajacin de musculatura lisa Aumenta de peso 25 veces y
Pirosis capacidad hasta 1,000 veces
Lentificacin del trnsito Dextrorrotacin
Estreimiento Endometrio se torna en
decidua
Bilis espesa

MODIFICACIONES CORPORALES EN EL
EMBARAZO

Utero intraplvico primeras 12 semanas

Itsmo aparece a 14 sem , a trmino Segmento
uterino mide 9-10 cm.
Crvix blando y ciantico
Tapn mucoso
Ectropin del labio posterior
Fenmeno de Arias Stella (mitosis anormales y
pluriestratificacin epitelial glandular.

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 13/02/2014

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL
EMBARAZO
UTERO
70 gr Peso 1,100 gr
10 mL Cavidad 5 lt
aumenta 500 1000 veces

FLUJO SANGUINEO UTERO PLACENTARIO

450-650 mL/min

FLUJO SANGUINEO UTERO PLACENTARIO

Las contracciones uterinas espontneas o inducidas

producen disminucin del Flujo Sanguneo Uterino
proporcional a la intensidad de la contraccin, y la
contraccin tetnica produce gran caida del flujo
sanguneo uterino ( Assali y col. 1998, Harbert y col. 1969)

Existe correlacin casi lineal entre presin y Disminucin

de la velocidad. Contraccin con presin de 50 mm Hg
reducen la velocidad en un 60% ( Jambu y Nesheim 1987)

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FLUJO SANGUINEO UTERO PLACENTARIO

CATECOLAMINAS (Adrenalina y Noradrenalina)

sensibilidad a lecho vascular Producen caida de
la perfusin placentaria

ANGIOTENSINA II
Efecto refractario vascular a efectos presores

OXIDO NITRICO (EDRF)

Vasodilatador potente
Inhibidor de agregacin plaquetaria

Metabolismo durante el
embarazo
Eleva 15% : 2da. mitad embarazo

*Secrecin hormonas
*Metabolismo fetal cuantitativamente importante y
se agrega al de la madre
*Consumo E de lo normal para su actividad muscular

Calor excesivo

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Nutricin durante el embarazo

Almacenaje de protenas, calcio, fosfatos, hierro:
depsitos corporales normales y en placenta

debido a

Dos ltimos meses no absorbe cantidades suficientes de

esas sustancias

Dieta:
Vitamina K/Acido
Hierro Vitamina D
flico
Feto: 375mg Feto: poco Buena cantidad
forme sangre consumo protrombrina:
600mg sangre Calcio absorbe mal prevenir
adicional en su ausencia hemorragias
Depsitos Fe: Desarrollo normal
100mg (no esqueleto del beb. A. flico: previene
embarazo)-700mg enf. Tubo neural
del beb

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 13/02/2014

Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional

12 12
F
10 10 E
Ganancia de Peso (Kg)

T
FETO
O
8 8
ENTA
AC
P L I OTICO
6 M N 6
A M
RACELULAR
4 D O XT A
U ILIQ E 4
Q TEJIDO (GRASA) D
L I OTRO
2 UTERO + MAMA 2 R
E
SANGRE
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489

GANANCIA DE PESO

Peso del bebe 3.500 kg

Peso de la placenta 0.500 kg
Peso del lquido amnitico 1.000 kg
Peso de tejidos uterinos 1.000 kg
Peso de tejido mamario 1.000 kg
Peso de agua y grasa retenida 3.000 kg
TOTAL 10.000 kg

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INCREMENTO DE PESO RECOMENDADO

DE ACUERDO CON LA RELACIN PESO
TALLA PREEMBARAZO*

Estado preembarazo Kilos

Bajo peso (<90% del peso ideal) 12.5-18
Peso adecuado ((90% - 120% del peso ideal) 11.5-16
Sobrepeso moderado (121%-135% de peso ideal) 7- 11.5
Sobrepeso excesivo (>135% del peso ideal) 7-9
* Las adolescentes y fumadoras deben procurar
incrementos en los lmites superiores.
Las mujeres de talla baja (157 cms) deben
procurar incrementos en los lmites inferiores.

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 13/02/2014

METABOLISMO HIDRATOS DE CARBONO

1.- Hipoglucemia leve en ayunas

2.- Hiperglucemia post- prandial
3.- Hiperinsulinemia

En la gestante:
Sensibilidad a celulas a la exigencia glcida
est aumentada
La sensibilidad a clulas no se modifica

140

120
Glucosa Gestantes
(mg/dL) 100
80 No gestantes

60
300
250
200
Insulina Gestantes
150
(uU/mL)
100
50 No gestantes
0
8 am 1 pm 6 pm 12 pm

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 13/02/2014

METABOLISMO GRASO

Lpidos
Concentracin plasmtica Lipoproteinas
Apolipoproteinas
Correlato positivo con concentracin de Estrgenos,
Progesterona y Lactgeno Placentario.

PROGESTERONA ES LIPOSTATO HIPOTALAMICO

(Hytten y Thompson 1968)

Concentracin de Progesterona en el embarazo

200
Progesterona plasmtica (ng/mL)

150

100

50

5 10 15 20 25 30 35 40

Semanas de gestacin

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 13/02/2014

Lpidos en sangre
Contenido lipdico 650-700 mg/100ml hasta 1000
mg/100ml

Cambios hormonales

Colesterol desde 180 mg/100ml a 260 mg/100ml

Origen qumico de hormonas sexuales y corticosteroideas

700
Acidos grasos libres

600 Gestantes
(umol/L)

500 No gestantes

400
300
200

300
Trigliceridos

Gestantes
(mg/dL)

200
No gestantes
100

0
8 am 1 pm 6 pm 12 pm

45
 13/02/2014

Cambios en la Concentracin Materna de Nutrientes

mg/dL
80

60 Glucosa

Triglicridos
160

80
Colesterol VLDL
240 Colesterol LDL

160
Colesterol HDL
80

0
0 8 16 24 32 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Knopp RH. Contemporary Ob/Gyn 1978;12:83

METABOLISMO HIDRICO

GANANCIA 6.5 lt
3.5 lt Feto , placenta, L.A. 3.0 lt Vol sanguneo, tero, mamas

Caida de Osmolaridad plasmtica 10 mOs/kg

Por modificaciones del umbral osmtico para la sed y la
secrecin de Vasopresina ( Lindheimer y Davidson1995)

Es el agua corporal de la madre mas que la grasa, lo que

contribuye en grado mas o menos significativo con el peso del
lactante en el momento del nacimientoMardones Santander
yy col 1998, Lederman y col 1995)

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 13/02/2014

ELECTROLITOS PLASMATICOS

Concentracin srica de Na y K disminuyen

Se retienen 1,000 mEq Na y 300 mEq K

Filtracin glomerular No modifica excrecin Na y K

Excrecin
PROGESTERONA CONTRARRESTA EFECTO NATRIURETICO Y
KALIURETICO DE ALDOSTERONA

Funcin Renal durante el Embarazo

900 180
800 160
Tasa de Filtracin Glomerular
Flujo Plasmtico Renal

700 140
600 120
(mL/min)

(mL/min)

500 100

400 80
300 60
200 40
100 20
0 0
0 13 21 38 20 80 semanas
Embarazo Postparto
Adaptado de Sims EAH, Krantz KE. J Clin Invest 1958;37;1764

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 13/02/2014

Sistema urinario durante el

embarazo
Modificaciones mediadas hormonas placentarias y ajustes
cardiovasculares

Gasto cardiaco

70-80% flujo plasmtico renal

P. Onctica
Filtrado glomerular (50%)
Albmina
Presin glomerular no mucho
resistencia arteriolas pre y
post-glomerulares

Cambios tubulares

Modifica manejo tubular de diversas sustancias:

Sodio: filtracin 20.000 a 30.000 mmol/dia

reabsorcion tubular 50% (aldosterona-estrgenos)

Retencin lquidos

Edema
Hipertensin gestacional?

48
 13/02/2014

CAMBIOS RENALES EN GESTACION

Respiracin materna durante el

embarazo
Metabolismo basal y tamao materno

* O2 consume poco
antes parto 20% +

*Forma + Co2

Ventilacin/min
Aumenta (50%):
progesterona sensib.
Centro respiratorio
al C02

49
 13/02/2014

Crecimiento uterino

Presin intraabdominal
sobre diafragma

*Limita expansin
pulmonar en inspiracin

FR mantener el
adicional de ventilacin

Componentes del Volumen Pulmonar en la Mujer

Gestante No Gestante
3000 Reserva
C C inspiratoria
a a Volumen
p p. vital
a Reserva
espiratoria
c I
Volumen
I n
2000 residual
d s
a p
d I
Volumen (mL)

r
V a
1000 I t.
t
a
l
Capacidad
Funcional
Residual

1000
Adaptado de Hytten FE, Leitch I. The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell, 1964

50
 13/02/2014

CAMBIOS METABOLICOS EN EL
EMBARAZO
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Facilita transporte del
CO2 del feto a la
madre
Alcalosis Respiratoria
Ventilacin minuto
( pC02 sanguneo)
Deteriora liberacin de
O2 de sangre materna
a feto

Bicarbonato plasmtico 26 a
22mMol/L (compensatorio)

Incremento minimo pH sangre

CAMBIOS METABOLICOS EN EL
EMBARAZO
Incremento minimo pH sangre

Curva disociacin O2 a la izq. Incrementa 2-3 difosglicerato en

hemates maternos

Incrementa afinidad Hb mat erna Constrarresta Efecto Bohr

al O2 (Efecto Bohr) (curva a la derecha)

Disminuye capacidad de la madre Facilita liberacin de O2

para liberar O2

51
 13/02/2014

Componentes del Consumo de Oxgeno Incrementado

en el Embarazo
30 30 M
A
Consumo de Oxgeno (ml/min)

D
cardiaco R
E
20 Trabajo respiratorio 20
Mama
Trabajo
utero
Trabajo F
10 placenta 10 E
Trabajo T
Trabajo feto O
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Hytten FE, Leitch I. The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell, 1964

FUNCION VENTILATORIA EN GESTANTES

52
 13/02/2014

*Volumen de sangre durante el

embarazo

Final embarazo: 30%

mayor de normal

HORMONAL
MDULA OSEA
Secrecin de PARTO: 1-2
Exagera produccin
aldosterona LITROS +
hemates
(doble) y
estrgenos: (adicionales)
retencin lquidos

Cambios del sistema circulatorio

materno
ltimo mes pasan circulacin placentaria 625 ml
sangre /min
Aumento metabolismo materno
Aumento Frecuencia cardaca

Gasto cardaco

53
 13/02/2014

Cambios en el Volumen Sanguineo, Plasmtico

y de Glbulos Rojos
Cambio en Referencia a Concentracin

50
Volumen sanguineo
Volumen plasmtico
en Mujeres No Gestantes (%)

40
sanguineo
30
plasmtico
20 Volumen

10
Volumen de glbulos rojos

0
0 10 20 30 40 Parto 6 semanas
Duracin del Embarazo (semanas) postparto
Adaptado de Peck TM , Arias F. Clin Obstet Gynecol 1979;22:785

VOLUMENES HEMATICOS
Medidos con eritrocitos marcados con Cr 51

Sin Embarazo
Eclampsia Embarazo Normal

Vol. Hemtico 3.530 3,035 4,425

(mL)
Cambio (%) +16 +47

Hcto. 40.5 38.2 34.7

Pritchard y col.
Dr. Juan Carlos Villanes Cardenas

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 13/02/2014

FACTORES QUE INFLUYEN EN OUTPUT CARDIACO EN GESTACION

OUTPUT
CARDIACO
VOLUMEN
FINAL

FRECUENCIA
PRE-CARGA CARDIACA
Volemia
Tono venoso/accin POST CARGA
bomba muscular Resistencia vascular
Presin intratorxica ? (Sistemica o pulmonar)
Contribuicion atrial al Impedancia aortico/
llenado ventricular Pulmonar
Distensibilidad ventricular Viscocidad sangunea
Frecuencia cardiaca

CONTRACTIBILIDAD

OUTPUT CARDIACO EN GESTACIN

UNICA NORMAL

PRIMER TRIMESTRE:

Output cardiaco medio es de 5 lt/min.

Existen cambios a partir de las 5 sem. de
gestacion .
Casi hay una variacin del 17 al 35%
respecto al estado no gestacional.
Se reflejan en el aumento de la frecuencia
cardiaca y volumen final.

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 13/02/2014

OUTPUT CARDIACO EN GESTACION

UNICA NORMAL
SEGUNDO TRIMESTRE:

Maximos valores del output cardiaco se

dan en el 2do trimestre (7 a 7.5 lts/min.)
Representa el 35 a 45% de incremento
La frecuencia cardiaca y el volumen final
se incrementan entre las 14 y 27 sem.

OUTPUT CARDIACO EN GESTACION

UNICA NORMAL
TERCER TRIMESTRE :

No existe un acuerdo acerca de los

cambios del output cardiaco en el 3er
trimestre.
Algunos autores sealan que el output
permanece inalterable ,con pequeo
incremento de la frecuencia cardiaca y leve
caida del volumen final.

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Distribucin del Gasto Cardiaco Durante el Embarazo

1500

Mama,intestino,otros
Flujo Sanguineo (mL/min)

tejidos

1000
Piel

Riones
500

Utero
0
0 10 20 30 40
Duracin del Embarazo (semanas)
Adaptado de Hytten FE, Leitch I. The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell, 1964

GASTO CARDIACO EN GESTACION

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 13/02/2014

OUTPUT CARDIACO EN GESTACION

CON HIE
Todavia existe controversia acerca de los
cambios hemodinamicos asociados a HIE
Los hallasgos confirman que la
pre-eclampsia es un estado de alta
resistencia con un output cardiaco bajo.
La hiptesis es que la preeclampsia es una
enfermedad hiperdinmica con incremento del
output cardiaco previo a la hipertensin

VALORES DEL OUTPUT CARDIACO

8

6
OUTPUT
CARDIACO
5

Lt/min.
4

3
Emb. No Todas Pre HIE
normal Emb. HIE eclamp No proteinurica

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*Niveles de estrgenos y prostaglandinas:

VASODILATACIN GLOBAL

Resistencias vasculares

sistmicas pulmonares

Presin arterial sistlica y diastlica

VALORES DE LA RESISTENCIA VASCULAR

PERIFERICA
1800

1600

1400
RVP
1200

1000
Dinas/
Per cm 800

600
Emb. No Todas HIE
Pre
normal Emb. HIE eclampNo proteinurica

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Dosis Promedio de Angiotensina II Necesaria para

Provocar Respuesta Presora en Primigestas
16 16

12 12
ng/kg/min

**

ng/kg/min
*
***
***
8 *** *** 8
***
*** ***
n =120 gestantes que n = 72 gestantes que
permanecieron normotensas desarrollaron preeclamsia
4 4
0 10 14 18 22 26 28 30 32 34 36 38 40
Duracin del Embarazo (semanas)
* p < 0.05;**p < 0.01;***p <0.001 Adaptado de Gant NF et al. J Cln Invest 1973;52:2682

FUNCION
TIROIDEA

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 13/02/2014

Conclusin

El embarazo representa una constante

adaptacin materna determinada por
factores genticos y ambientales con
la finalidad de nutrir adecuadamente
al producto de la concepcin

MUCHAS
GRACIAS!!

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 13/02/2014

TRABAJO
DE PARTO

Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES OVULARES
FACTORES CERVICALES

FACTORES OVULARES
Aumento E/P (no determinante)
Aumento receptores de oxitocina en amnios y decidua
Aumento de Pg
Disminucin del inhibidor endgeno de sintesis de Pg en el
lquido amnitico
Aumento de acido araquidnico en orina fetal

Dr. Juan C. Villanes Crdenas

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 13/02/2014

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES CERVICALES
Aumento colagenasas*
Aumento colgeno*
Aumento deermatan sulfato y condroitin sulfato*
Aumento de acido hialurnico **
Aumento de agua**
* Flexibilidad y distensibilidad
**Blandura y Fragilidad

Dr. Juan C. Villanes Crdenas

TEORIAS: Causas del Parto

FACTORES MIOMETRIALES
Distensibilidad de la fibra muscular
Receptores de membrana para oxitocina
Aumento de Gap junctions
Aumento de Pg
FACTORES MATERNOS
Aumento de secrecin de oxitocina y vasopresina
Reflejo de Fergunson
Prostaglandinas
Estrs , aumento de Adrenalina y noradrenalina

Dr. Juan C. Villanes Crdenas

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 13/02/2014

FACTORES
PARA
INICIAR
TRABAJ O
DE PARTO

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 13/02/2014

Cambios en la actividad de prostaglandina dehidrogenasa en

diferentes areas de las membranas fetales entre embarazo a
termino y el inicio de labor de parto

PARTO NORMAL
A trmino 37 42 s
>42 s = Postrmino
<37 s = Pretrmino
< 28 s = Inmaduro

Cundo se inicia el T de P?
C.U. rtmicas, intensas y dolorosas
Modificaciones del cuello uterino

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 13/02/2014

PERIODOS DEL PARTO

I PERIODO:
DILATACIN
Fase Latente
Fase Activa
II PERIODO
EXPULSIVO
III PERIODO
ALUMBRAMIENTO

CARACTERISTICAS DE LA C.U.

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CONTRACCION UTERINA
Tono basal 8 12 mm Hg
Intensidad 30 40 mm Hg (en T de P)
60 70 mm Hg ( en expulsivo)

Aumento de la intensidad : Hipersistolia

Aumento de la frecuencia : Taquisistolia

ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad x Frecuencia

(Unidades Montevideo)

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ONDA CONTRACTIL NORMAL

CANAL
BLANDO
DEL
PARTO

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DIP I

DIP II

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CURVA DE TRABAJO DE PARTO

DESCENSO

DILATACION

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71
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72
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Anomalias del parto

FASE LATENTE PROLONGADA
Nulparas > 20 horas
Multparas > 14 horas
FASE ACTIVA PROLONGADA
Nulparas < 1.2 cm/h OMS = 1 cm/hora
Multparas < 1.5 cm/h
DETENCION SECUNDARIA DE LA
DILATACION
Cese de dilatacin durante 2 horas o ms

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 13/02/2014

Anomalias del parto

DESCENSO PROLONGADO
Nulparas < 1 cm/h
Multparas < 2 cm/h

PARTO PRECIPITADO
Nulparas Dilatacin y descenso > 5 cm/h
Multparas Dilatacin y descenso > 10 cm/h

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 13/02/2014

Cuales eran los factores culturales que

limitaban el acceso a los servicios de salud?
Servicios no adecuados a sus
costumbres
Idioma y cdigos culturales
diferentes
Posicin ginecolgica para la
atencin del parto
Vergenza de mostrar sus partes
intimas
Miedo al corte - Episiotoma de
rutina
Uso de sustancias fras para la
limpieza perineal
No contar con el apoyo de
familiares durante el parto
Eliminacin de la placenta

Respetar la
Cultura

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 13/02/2014

ADECUACION CULTURAL DE
LA SALA DE PARTO

Mejorando el acceso a los

servicios de salud

CASAS DE ESPERA
N Casas de
DIRESA
Espera
Arequipa 6
Cusco 108
Loreto 2
Lima Norte 1
Lambayeque 2
Cajamarca 13
Chota 3
Bagua 9
Amazonas 1
La Libertad 4
Abancay 33
Ancash 8
Andahuaylas 9
Ayacucho 19
Huanuco 56
Huancavelica 26
Pasco 4
2006: 337 casa de espera Junn 3
Total 337

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 13/02/2014

La mayora de las
mujeres aceptan el parto
horizontal porque no
conocen otra forma de
dar a luz

Modificar esta situacin

no slo corresponde al
Estado, las facultades de
Medicina, Obstetricia y a
la prctica Medica sino a
las mismas mujeres que
tendrn que cambiar
fsica y mentalmente las
actitudes hacia el parto

Un Derecho de todas las Mujeres

Toda persona tiene derecho a
la salud, entendida como el
disfrute del ms alto nivel de
bienestar fsico, mental y
social (derecho a la vida, la
libertad y la seguridad)

Derecho a alcanzar el nivel

mas alto en salud reproductiva

Derechos sexuales: en la
autonoma de la persona
respecto de su cuerpo y la
sexualidad

Derecho a cambiar costumbres

que discriminan a la mujer

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 13/02/2014

Norma Tcnica para la Atencin del Parto

Vertical con Adecuacin Intercultural

Estandarizar la atencin
del parto vertical,
respondiendo a la
necesidad de adecuar
culturalmente la oferta de
los servicios para la
atencin de la salud de las
mujeres, con el fin de
contribuir a incrementar el
parto institucional y
reducir las complicaciones
obsttricas que ocasionan
la muerte materna

Historia
La historia del parto desde el
inicio mismo de la humanidad,
ilustra su recorrido con mujeres
que durante siglos eligieron
sentarse o ponerse en cuclillas
para pujar

Fue en el siglo XVII que el famoso

Obstetra Mauriceau acost" a las
mujeres para parir, en un
principio, al parecer, para poder
aplicar el instrumento de moda
por esos tiempos, el frceps

En la dcada del 70 con el uso de

la anestesia peridural, se favoreci
an ms el uso de la posicin
horizontal,

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 13/02/2014

Parto vertical
DIRESA Ayacucho reporta que en el
ao 2004 el 28% del total de
partos fueron en posicin vertical ;
teniendo experiencias de trabajo en
los Centros de Salud de
Vilcashuaman y San Jos de Secce)

DIRESA Cajamarca, el registro del

ao 2003 de partos verticales
alcanz el 9.3% de todos los partos
atendidos por personal de salud.
Para el ao 2004 se increment a
14.8%

Cdigo de registro del Parto vertical

080.0

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 13/02/2014

Argumentos fisiolgicos
Evita la compresin de grandes
vasos de la madre

Mejor equilibrio cido base fetal

tanto durante la dilatacin como
en el expulsivo

La fuerza de la gravedad facilita

el parto. Presin intrauterina
aumenta entre 30-40 m.m. Hg al
adoptar la posicin vertical

Aumento de los diametros del

canal del parto: 2 cm antero
posterior, 1cm en transverso

Ventajas del parto en posicin vertical

Menor dolor con una

menor necesidad de
usar drogas

Mayor eficiencia de las

contracciones uterinas,
menor uso de oxitocina
y menos riesgo de
alteraciones de los
latidos cardiacos
fetales

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POSICIONES
para el parto
vertical

Posicin De Rodillas
VENTAJAS:

Natural
Puede apoyarse en el suelo,
silla, banquito, etc.
Permite movimiento
Menos dolor
Mayor efecto de la gravedad
Contacto visual y tctil
No requiere de mayor
equipamiento

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 13/02/2014

Posicin de Cuclillas:
VENTAJAS:

Muy natural
Aumento de presin en
suelo pelviano
Refuerza la necesidad
de pujar
Se puede mover la
pelvis con facilidad
Se puede atender el
parto por delante
facilitando el contacto
precoz

Posicin Parada:
VENTAJAS:

Libertad de movimiento
Menos dolor
Mas cmoda para el asistente
Ayuda al encajamiento
Usual en culturas selvticas

Pueden utilizar cuerdas,

ramas o apoyos en el techo

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 13/02/2014

MOVIMIENTOS CARDINALES
DESCENSO
ENCAJAMIENTO
FLEXION
ROTACION INTERNA
EXTENSION
ROTACION EXTERNA
EXPULSION

SINCLITISMO

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ASINCLITISMO

POSTERIOR ANTERIOR

ENCAJAMIENTO

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VARIEDADES
DE
POSICION

MOVIMIENTOS
CARDINALES
DEL PARTO

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Disminucin de la incidencia de desgarro de tercer grado

1.2% con episiotomia 0.4% sin ella

ALUMBRAMIENTO
(Tercer Periodo)
TIPO SCHULTZE (80%)
Cara fetal
Forma hematoma retroplacentario
Menor cantidad de sangrado
TIPO DUNCAN(20%)
Cara materna
No forma hematoma retroplacentario
Mayor cantidad de sangrado

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13/02/2014

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Dos mtodos para el manejo del tercer

perodo
Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos
Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo
materno
Se pinza el cordn despus de la expulsin de la
placenta
Manejo activo
Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn
Se expulsa la placenta mediante traccin controlada
del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo
Se masajea el fondo

Procedimiento de manejo activo

Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el
abdomen para descartar la presencia de otro beb
Administrar oxitocina
Traccin controlada del cordn (TCC)
Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)
Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba
del pubis
Si la placenta no desciende, suspender la traccin y
esperar la siguiente contraccin

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Comparacin de manejo activo y manejo

fisiolgico: ensayos de Bristol y
Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo

reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Disminucin del riesgo de hemorragia postparto
asociado con el manejo fisiolgico
Disminucin de la necesidad de transfusin sangunea
asociado con el manejo fisiolgico
La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el
manejo activo
Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta
con el manejo activo

Estabilidad de los oxitcicos en

climas tropicales: resultados
(continuacin)
Condicin Ergometrina/ Oxitocina
simulada metilergometrina
En refrigeracin por Prdida de 4-5% del Ninguna prdida
12 meses ingrediente activo
A 30C y a oscuras Prdida de 25% Prdida de 14% del
ingrediente activo

A 21-25C y con luz Prdida de 21-27% en un Prdida de 5%

mes
> 90% en 12 meses
A 40C y a oscuras Prdida de 50% Prdida de 80%
WHO 1993.

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GRACIAS!!

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