ANAMNESE

Nome:______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Profisso: _________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_____________________________________________
Em caso de emergncia, avisar: _________________________________________________________________
Convnio mdico:______________________________________
Matrcula n:__________________ Dia/Ms/Ano:___/___/____

Questionrio de Prontido para Atividade Fsica

(PAR-Q Physical Activity Readness Questionnaire).

1. O seu mdico j lhe disse alguma vez que voc tem um problema cardaco? ( ) SIM ( ) NO
2. Voc tem dores no peito com frequncia? ( ) SIM ( ) NO
3. Voc desmaia com frequncia ou tem episdios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NO
4. Algum mdico j lhe disse que a sua presso arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NO
5. Algum mdico j lhe disse que voc tem um problema sseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha
agravado com o exerccio ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NO
6. Existe alguma boa razo fsica, no mencionada aqui, para que voc no siga um programa de atividade fsica, mesmo que
voc queira? ( ) SIM ( ) NO
7. Voc tem mais de 65 anos de idade e no est acostumado a exerccios intensos? ( ) SIM ( ) NO
1. Um mdico j disse que voc tinha alguns dos problemas que se seguem?
______ Doena cardaca coronariana ______ Ataque cardaco
______ Doena cardaca reumtica ______ Derrame cerebral
______ Doena cardaca congnita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas vlvulas cardacas ______ Hipertenso
______ Murmrios cardacos ______ Cncer
______ Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________

2. Voc tem algum dos sintomas abaixo?

______ Dor nas costas
______ Dor nas articulaes, tendes ou msculo
______ Doena pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por favor, explique:_________________________________________________________________________

3. Liste os medicamentos que voc est tomando (nome e motivo)

_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________

4. Algum parente prximo (pai, me, irmo ou irm) teve ataque cardaco ou outro problema relacionado com o
corao antes dos 50 anos? ______ no ______ sim

5. Algum mdico disse que voc tinha alguma restrio prtica de atividade fsica (inclusive cirurgia)?
______ no ______ sim
Por favor, explique: _________________________________________________________________________

6. Voc est grvida? ______ no ______ sim

7. Voc fuma? ___ no ___ sim ____cigarros por dia ____charutos por dia ___cachimbos por dia.

8. Voc ingere bebidas alcolicas? ___ no ___ sim

___0-2 doses/semana ___ 3-14 doses/semana ___mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose igual a 28,3g de licor forte (clice de licor), 169,8g de vinho (taa de vinho), ou 339,6g de cerveja (caneca de
chope)

9. Atualmente voc tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
_____ no ____ sim

A. Se sim, por favor, especifique:

______ corrida ______ esporte de raquete
______ caminhada vigorosa ______ ski
______ bicicleta ______ levantamento de peso
______ aerbica ______ natao
______ outro (especifique) __________________

B. Total de minutos dispendidos em atividades aerbias por semana:

______ 40-60 minutos/semana
______ 61-80 minutos/semana
______ 81-100 minutos/semana
______ 100 ou mais minutos/semana

10. Voc mediu sua taxa de colesterol no ano passado?

______ no
______ sim acima de 200
______ sim abaixo de 200
______ sim no sabe o valor

11. Voc come alimentos dos 4 maiores grupos alimentares (carne ou seus substitutos, vegetais, gros, e leite ou seus
derivados)? ______ no ______ sim
12. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ no ______ sim

13. Desde os 21 anos, qual foi o maior e o menor peso que voc j teve?
_____ maior ____ menor ____ sem mudana

14. Verifique a descrio que melhor representa a quantidade de estresse que voc tem durante um dia normal:
____ sem estresse ____ estresse leve ocasional ____ estresse moderado frequente
____ estresse elevado frequente ____ estresse elevado constante

15. Quais so os seus objetivos ingressando em um grupo de promoo de sade?

____ perder peso ____ melhorar a aptido cardiovascular
____ melhorar a flexibilidade ____ melhorar a condio muscular
____ reduzir as dores nas costas ____ reduzir o estresse
____ parar de fumar ____ diminuir o colesterol
____ melhorar a nutrio ____ sentir-se melhor
____ outro (especifique) __________________

Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de
alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.

____/_____/_______ __________________________________________________________
Ficha para Avaliao

Peso ____________ Altura __________ FC repouso__________ PA repouso___________

Permetros (Protocolo: Pollock)

D E
Trax ____________ Antebrao ______ _______
Cintura ____________ Brao ______ _______
Abdome____________ Coxa ______ _______
Quadril ____________ Panturrilha ______ _______

NOTA: Tirando as medidas de um cliente

1. Mea a circunferncia da cintura do cliente. Pea para que ele levante os braos e ficar de p parado e reto.
Encontre a parte do tronco mais fina para medir. No aperte muito a fita mtrica.
2. Mea a circunferncia do quadril do cliente. Novamente, pea para que ele levante os braos. Mea a parte mais
larga do quadril. No aperte muito a fita mtrica.
3. Divida a circunferncia da cintura pela do quadril. O resultado a RCQ do cliente. Por exemplo: Uma medida da
cintura de 70 cm dividida pela medida do quadril de 94 cm resulta em uma RCQ de 0,75.

Avaliador Responsvel:______________________________
Data da avaliao: ______/______/______ Horrio:_____h____

Observaes:

Se alguma resposta for positiva, o frequentador ter que assinar um termo de responsabilidade com os seguintes dizeres:
"Estou ciente de que recomendvel conversar com um mdico antes de aumentar meu nvel atual de atividade fsica, por ter
respondido "sim" a uma ou mais perguntas do Questionrio de Prontido para Atividade Fsica (PAR-Q). Assumo plena
responsabilidade por qualquer atividade fsica praticada sem o atendimento a essa recomendao.

Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de
alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.

Governador Valadares,__________ de _________________________ de 20____

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Nome legvel do aluno e/ou responsvel (caso menor de 18 anos)