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2014;61(Supl 1):1-24
rgano cientco de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor
60
aniversario
de Anestesiologa
Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
Fluidoterapia perioperatoria
en el paciente peditrico.
Recomendaciones
Coordinador: N. Busto-Aguirreurreta
Autores: N. Busto-Aguirreurreta, F. Munar-Bauza,
M.I. Fernndez-Jurado, A. Araujo-Lpez, A. Fernndez-Lpez,
S. Serrano-Casabn, A.C. Lpez-Muoz, C. Gonzlez-Serrano y
M.A. Ariza-Fernndez
www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar
a
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espaa
b
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espaa
c
Hospital Regional Universitario de Mlaga, Mlaga, Espaa
d
Hospital Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa
e
Hospital Virgen Macarena, Sevilla, Espaa
f
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
g
Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espaa
h
Hospital Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa
i
Hospital Virgen Macarena, Sevilla, Espaa
Resumen de las recomendaciones para nios Recomendamos eliminar los sueros hipotnicos del perio-
PD\RUHVGHPHV peratorio, ya que existe un elevado riesgo de aumentar la
morbimortalidad secundaria a hiponatremia, salvo en las
1. Recomendamos un protocolo no restrictivo de ayuno situaciones en las que haya una prdida aumentada de
preoperatorio: agua libre.
En el perodo intraoperatorio recomendamos la adminis-
Agua y lquidos claros: 2 h. tracin de soluciones de mantenimiento con concentra-
Leche materna: 4 h. ciones de glucosa no superiores al 2% (manteniendo la
Leche de frmula y comidas ligeras: 6 h. isotonicidad, aunque fuera del organismo sean hiperosmo-
lares).
2. Fluidoterapia en el intraoperatorio: En ningn caso, las soluciones glucosadas se deben admi-
nistrar como soluciones de reposicin.
La frmula de Holliday y Segar sigue siendo la ms utiliza- /DXLGRWHUDSLDLQWUDRSHUDWRULDGHUHSRVLFLyQLQLFLDOGHEH
GDSDUDUHDOL]DUHOFiOFXORGHOYROXPHQGHXLGRVGHPDQ- realizarse con cristaloides isotnicos. No hay evidencia de
tenimiento perioperatorio en pediatra. superioridad entre las diferentes soluciones isotnicas de
Las soluciones de mantenimiento perioperatorias deben cristaloides.
ser isotnicas o casi isotnicas, salvo en situaciones es- En las reposiciones rpidas y de volumen considerable pa-
peciales. rece razonable emplear un cristaloide isotnico y equili-
0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
2 N. Busto-Aguirreurreta et al
En la JXUD presentamos una propuesta. Este algoritmo Las recomendaciones prcticas son publicaciones realizadas
excluye las decisiones sobre situaciones especiales, como la con la intencin de ayudar en las diversas decisiones clni-
diabetes, las enfermedades del metabolismo, etc. En cual- cas relacionadas con el cuidado de los pacientes. Tratan de
quier caso es orientativo y siempre deber prevalecer el basarse en el anlisis y sntesis de un grupo de expertos, en
criterio del mdico responsable e individualizarse en cada datos clnicos de inters, en comentarios en foros y en el
paciente. estudio de las diferentes guas clnicas publicadas sobre el
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 3
Fluidoterapia
perioperatoria
(> 1 mes)
Postoperatorio primeras
Intraoperatorio
24 h
Suero isotnico:
Suero isotnico: con
sin glucosa
glucosa 1-2% (ritmo de S No
(mayores de 6 meses)
mantenimiento)*
o con glucosa 1-2%
Suero isotnico de
Reposicin: Probar tolerancia
mantenimiento con
isotnico/coloides Eliminar sueros
glucosa 5%*
balance; hyponatremia, hiponatremia, monitoring, que no sea recomendable, asumiendo un nivel D de reco-
acidosis, dextrose solution; glucose solution; mendacin (segn lo expuesto en el anexo 1). De igual for-
blood/metabolism/glucose; hypoglycemia; hypergly- ma, los niveles de recomendacin estn directamente rela-
cemia limitada a newborn, infant, child, postope- cionados con el nivel de evidencia (anexo 1).
rative, pediatric, o sus equivalentes en los idiomas cita-
dos. Se dio especial relevancia a los ensayos clnicos Pacientes a los que van dirigidas
aleatorizados, revisiones sistemticas, estudios clnicos ob-
servacionales y guas clnicas de consenso publicadas sobre (VWDVUHFRPHQGDFLRQHVYDQGLULJLGDVDRULHQWDUODXLGRWH-
XLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULDHQSHGLDWUtD7DPELpQVHXWLOL- rapia a seguir en el perodo pre, intra y postoperatorio en
z la bibliografa de los artculos encontrados como fuente nios mayores de 1 mes que van a ser anestesiados o seda-
de bsqueda. Adems se contact con otros expertos en dos para someterse a una intervencin quirrgica u otro
XLGRWHUDSLDHQSHGLDWUtDSDUDFRQVXOWDUGXGDV\FRQVLGHUDU procedimiento.
sugerencias. Aunque existe una problemtica similar en relacin con
Para tener una visin completa del tema lo dividimos en todos los nios hospitalizados, se escapa de nuestra inten-
7 apartados: cin referirnos a ellos.
disproteinemias pueden alterar la proporcin de slidos/ 3. En nios, beber lquidos claros hasta 2 h antes de la
agua del plasma. anestesia puede producir una experiencia preoperatoria
Osmolalidad srica: es la medida del nmero de part- ms confortable al disminuir la sed y el hambre, mejorando
culas disueltas por unidad de agua en suero. as su comportamiento25 (nivel de evidencia IV; grado de
Tonicidad u osmolalidad efectiva: VHUHHUHDODHIHFWL- recomendacin C).
vidad de las fuerzas osmticas ejercidas por la solucin en 4. Pacientes sanos sin riesgo de aspiracin/regurgitacin
los compartimientos colindantes. Depende tanto de las pro- durante la anestesia pueden, e incluso es favorable, beber l-
piedades de la membrana que separa las diferentes solucio- quidos claros (agua, zumos sin pulpa, t, caf, bebidas no
nes como de su respectiva molalidad. Es decir, solo depende carbonatadas sin residuos) hasta 2 h antes de procedimientos
de los solutos capaces de generar gradientes de presin os- electivos25-27 (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).
mtica a travs de las membranas celulares. Por ejemplo, 5. En la edad peditrica, beber en el intervalo de 2-4 h
la glucosa al 5% es isoosmolar con respecto al plasma, pero antes de la anestesia en comparacin a ayunar ms de 4 h
in vivo la glucosa es un soluto inefectivo que pasa rpida- aumenta el pH gstrico (nivel de evidencia I; grado de reco-
mente dentro de las clulas. Por lo tanto, la glucosa al 5% mendacin A), con resultados sobre el volumen gstrico am-
es isoosmolar con respecto al plasma, pero hipotnica con biguos27-36 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
respecto a las membranas celulares. La glucosa no contri- B). Y en adultos, beber lquidos claros en el intervalo de 2-4
buye a la tonicidad relativa. h antes de la anestesia en comparacin con ms de 4 h dis-
Solucin isotnica: VHUHHUHDODVVROXFLRQHVTXHWLHQHQ minuye el volumen gstrico y aumenta el pH gstrico37-48
una tonicidad semejante al plasma. Mientras que las solu- (nivel de evidencia I; grado de recomendacin A).
ciones casi isotnicas son las que tienen una tonicidad 6. Se puede tomar la medicacin oral preoperatoria has-
ligeramente diferente al plasma. ta 1 h antes de la induccin anestsica, los nios con el
Solucin balanceada:VROXFLyQIRUPXODGDDXQS+VLROy- mnimo volumen de lquido necesario para tomar la medica-
gico y que presenta un patrn electroltico similar al plas- cin26,49-52 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C)
ma. Generalmente incluye sodio, potasio, magnesio, calcio y los adultos hasta con 50 ml de agua25,48-51 (nivel de eviden-
y cloro en cantidades similares al plasma y consigue un equi- cia II; grado de recomendacin B).
OLEULRiFLGREDVHVLROyJLFRPHGLDQWHELFDUERQDWRRDQLRQHV 7. Los neonatos y lactantes sin riesgo de aspiracin/re-
metabolizables a bicarbonato (acetato, lactato, etc.). gurgitacin durante la anestesia pueden tomar leche mater-
Quizs la mejor traduccin sea soluciones equilibra- na hasta 4 h antes de procedimientos electivos24,26 (nivel de
das, pero emplearemos indistintamente ambos trminos evidencia III; grado de recomendacin B). Hay resultados no
por la extensin de su uso. concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche mater-
Postoperatorio inmediato: nos referiremos a las prime- na 4 h antes de un procedimiento y sobre el riesgo de un
ras 24 h tras la intervencin o procedimiento quirrgico. mayor volumen o un menor pH del contenido gstrico26,27,52-55
(nivel de evidencia III; grado de recomendacin B).
8. Los lactantes sin riesgo de aspiracin/regurgitacin
Recomendaciones durante la anestesia pueden tomar leche de frmula hasta
6 h antes de procedimientos electivos25,27,53-56 (nivel de evi-
$\XQRSUHRSHUDWRULR\YDORUDFLyQ\FRUUHFFLyQ dencia II; grado de recomendacin B). Hay resultados no
GHOGpFLWGHXLGRVSUHRSHUDWRULRV concluyentes sobre el impacto de la ingesta de leche de
frmula 4 h antes de un procedimiento y del riesgo de ma-
El ayuno preoperatorio constituye, entre otras cosas, una yor volumen o menor pH del contenido gstrico53 (nivel de
falta de aporte de lquidos al organismo que, clsicamente, evidencia III; grado de recomendacin C). No todas las le-
VHKDLQWHQWDGRFRPSHQVDUFXDQGRVHKDHVWDEOHFLGRODXL- ches de frmula tienen la misma velocidad de vaciamiento
doterapia perioperatoria. Esto ha tenido y tiene su repercu- gstrico, la composicin de la leche de frmula tambin
sin, tanto a la hora de valorar el tiempo necesario de ayu- LQX\H54 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
no hacindolo compatible con un vaciado gstrico que 9. No est recomendada la ingesta de slidos durante las
minimice la aspiracin pulmonar como a la hora de estable- 6 h previas a procedimientos electivos25,26 (nivel de eviden-
cer tiempos que no produzcan depleciones hdricas ni cal- cia I; grado de recomendacin A). Los pacientes sin riesgo
ricas importantes, as como inconvenientes secundarios al de aspiracin/regurgitacin durante la anestesia pueden
ayuno excesivo (ansiedad, irritabilidad, hipoglucemia, au- tomar leche no humana (se considera como slido en cuan-
mento de la secrecin gstrica, etc.). Por otra parte se to a la digestin) o una comida ligera (p. ej., lquido claro y
SODQWHDFyPRFRPSHQVDUGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODXL- tostada) hasta 6 h antes de procedimientos electivos26,27,57-63
doterapia, estos intervalos de ayuno. (nivel de evidencia III; grado de recomendacin C).
A partir de aqu, nuestras recomendaciones son las si- 10. Se puede masticar chicle hasta la induccin de la
guientes: anestesia, ya que no aumenta el volumen o acidez gstrica
y s aumenta el confort del paciente24-26,57-66 (nivel de evi-
1.0iVDOOiGHODLQXHQFLDVREUHODDVSLUDFLyQSXOPRQDU dencia II; grado de recomendacin B).
parece adecuado tener un protocolo no restrictivo sobre el 11. Los pacientes obesos no premedicados, no diabti-
ayuno preoperatorio (nivel de evidencia V; grado de reco- cos, sin problemas con la va area y sin patologa gas-
mendacin D). troesofgica pueden beber lquidos claros hasta 2 h antes
2. Ayunar ms de 8 h puede asociarse a hipoglucemia en de la anestesia (nivel de evidencia II; grado de recomenda-
nios15-24 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B). cin B), ya que:
6 N. Busto-Aguirreurreta et al
En nios obesos, el volumen gstrico residual es idntico que queda en discusin es que, si no existe evidencia cient-
en todas las categoras de ndice de masa corporal y el pH FDVXFLHQWHTXHGHPXHVWUHODPD\RUXWLOLGDGGHXQRVVXH-
aumenta con el mayor ndice de masa corporal52. ros respecto a otros, el factor econmico debera tenerse en
En adultos obesos el vaciamiento gstrico no est retrasa- cuenta (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
do57-61. 9. Aunque las posibilidades son varias, en funcin de la
concentracin de glucosa y la velocidad de perfusin, no
&iOFXORGHODVQHFHVLGDGHVGHXLGRWHUDSLD debe olvidarse que aadir glucosa a la solucin no debe
FDOLGDG\FDQWLGDGGHPDQWHQLPLHQWR PRGLFDUHQSURSRUFLyQVLJQLFDWLYDODWRQLFLGDGGHOVXHUR
intraoperatorio en la edad peditrica (aunque cambie su osmolaridad) (nivel de evidencia V; gra-
do de recomendacin D).
1. La frmula de Holliday y Segar1 sigue siendo vlida para
el clculo de las necesidades hdricas basales intraoperato- Administracin perioperatoria de glucosa
rias62-65 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C). intravenosa en pediatra
2. 5HFRPHQGDPRVDEROLUORVXLGRVKLSRWyQLFRVLQWUDRSH-
ratorios. Hay alto riesgo de aumentar la morbilidad y mor- Las necesidades calricas e hdricas necesarias para el me-
talidad por la produccin de hiponatremia8,66-71 (nivel de tabolismo basal en el nio hospitalizado, pero no anestesia-
evidencia IV; grado de recomendacin C). do, fueron calculadas por Holliday y Segar en 19571. Poste-
3. /DFRPSRVLFLyQGHORVXLGRVGHPDQWHQLPLHQWRHVPiV riormente, Lindhal observ, por calorimetra indirecta, que
LPSRUWDQWHTXHODFDQWLGDG'HEHQDSRUWDUVHXLGRVFULVWD- en el nio anestesiado las necesidades calricas eran
loides isotnicos. Diversas publicaciones advierten que ni- DSUR[LPDGDPHQWH XQ GH ODV DQWHULRUPHQWH GHQLGDV
os a los que se les administra sueros hipotnicos de man- mientras que las necesidades hdricas eran semejantes86.
tenimiento (0,18% de ClNa) desarrollan ms hiponatremias Hay muy pocos estudios prospectivos en la poblacin pe-
que aquellos a quienes se administra ClNa al 0,9% en una ditrica que estudien la relacin entre los valores de gluco-
HVWUDWHJLD GH XLGRWHUDSLD GH PDQWHQLPLHQWR HQ SHUtRGRV sa plasmtica y las complicaciones87,88. Mientras que unos
menores de 12 h. Se recomienda que la solucin de mante- autores89,90 no recomiendan la administracin de glucosa
nimiento sea una solucin isotnica con concentraciones, intraoperatoria debido a la respuesta de hiperglucemia que
osmolaridad y pH similares al lquido extracelular (LEC)72-75 produce la ciruga, el temor a no detectar una hipoglucemia
(nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C). durante la anestesia, ya que esta respuesta no es homog-
4. La complicacin ms grave es la produccin de encefa- nea en todos los nios, hace que otros autores recomienden
lopata hiponatrmica, que ocurre en un 50% de nios con la administracin perioperatoria de soluciones glucosa-
natremia < 125 mEq/l y se acompaa de una mortalidad del das15,24,91.
8%66,77-78 (nivel de evidencia IV; grado de recomendacin C). Nuestro objetivo es conocer qu cantidad de glucosa se
5. El ayuno de unas horas no disminuye el volumen intra- recomienda en la literatura administrar en el perodo perio-
vascular y, por lo tanto, no hay que reponerlo con suero y peratorio para mantener la normoglucemia y evitar el ries-
PHQRVFRQFDUJDVGHXLGRV'HEHDEROLUVHHOFRQFHSWRGH go peroperatorio de hipoglucemia, gluconeognesis e hiper-
SUROD[LVGHXLGR79,80 (nivel de evidencia IV; grado de reco- glucemia.
mendacin C). Nuestras recomendaciones son las siguientes:
6. Solo es necesario hacer mantenimiento de la volemia
FRQXLGRVLVRWyQLFRVHOHFWUROtWLFRV/DVREUHFDUJDGHXLGR 1. En el perodo intraoperatorio, en nios sanos mayores
puede ser perjudicial y debe evitarse80-82 (nivel de evidencia de 1 mes sometidos a ciruga no sangrante, la perfusin de
III; grado de recomendacin B). No se recomiendan las car- glucosa < 120 mg/kg/h (p. ej., glucosa al 2% a menos de
gas de electrlitos ni de coloides. Su eliminacin es tarda y PONJK SDUHFH VHU VXFLHQWH SDUD PDQWHQHU OD QRU-
han demostrado aumentar la morbilidad en algunos grupos moglucemia y prevenir la liplisis (nivel de evidencia II; gra-
de pacientes80 (nivel de evidencia V; grado de recomenda- do de recomendacin B).
cin D). Como se ha comentado anteriormente, la perfusin in-
7. En el perodo intraoperatorio, en la mayora de nios traoperatoria > 6 ml/kg/h de una solucin glucosada al
PD\RUHVGHPHVVHGHEHYDORUDUDxDGLUJOXFRVDDOXLGR 5-10% en la poblacin peditrica conduce a hipergluce-
de mantenimiento. Aportar glucosa al suero isotnico elec- mia23,83,84,92, de aqu que se haya estudiado la perfusin in-
troltico es ms recomendable que suprimirla83,84 (nivel de traoperatoria de soluciones de mantenimiento sin glucosa o
evidencia II; grado de recomendacin B). En nios sanos, con glucosa a menores concentraciones (tabla 2)23,83,84,92-96.
durante intervenciones menores y de corta duracin, podra Los estudios realizados con soluciones glucosadas < 1%
suprimirse. han observado que estas se asocian a normoglucemia y que
8. Hay varios sueros isotnicos o casi isotnicos en nuestro previenen la hipoglucemia y la acidosis metablica secun-
mercado, pero no encontramos ninguno con las cantidades daria a la cetoacidosis24,83,84,94,95,97. La mayora de estos es-
de glucosa recomendadas, a diferencia de lo que ocurre en tudios son muy heterogneos, no analizan las consecuen-
otros pases73. Lo ms similar es aadir a un suero isotnico cias metablicas ni los cambios hormonales que se
o casi isotnico la glucosa requerida hasta la comercializa- producen, y los ms recientes son observacionales97,98.
cin de un nuevo suero en Espaa7,85 (tabla 1). No queda Cabe destacar que en estos, el aporte hdrico es mucho
claro si deberamos recomendar fabricar nosotros mismos mayor que el de las necesidades basales descrito por Holli-
estas soluciones en el quirfano, por el posible aumento de day y Segar1, ya que administran volmenes de 9,9 2,8
iatrogenia, aunque es una posibilidad (anexo 3). Otro factor (4,5-19,6) ml/kg/h97 y de 10,4 3,2 (4,4-19,6) ml/kg/h98;
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones
7DEOD Soluciones cristaloides utilizadas en Espaa
Suero pH Na (mEq/l) Cl (mEq/l) K (mEq/l) Ca total Mg mosm/l Base, mEq/l Tonicidad Osmolaridad Precio Glucosa (%)
(mEq/l) (mEq/l) mosm/l
7
8
Tabla 2 Estudios clnicos prospectivos en los que se compara la administracin intraoperatoria de soluciones con diferentes concentraciones de glucosa
Autor, ao n Aleato- Tipo de Edad (rango) Volumen administrado Solucin Ayuno (h) Glucemia a Glucemia JOXFHPLD Comentarios
rizado ciruga (ml/kg) administrada la induccin DOQDOL]DU (rango)
(mmol/l) la ciruga (mmol/l)
(mmol/l)
Nilsson et al, 70 No Menor 2 semanas- Primera hora: 15- RA 99 28,8 4,9 0,9 5,6 1,5a Objetivo: ayuno
1984 Mayor 2 aos 20 ml/kg RG 2,5% 108 50,4 4,1 0,9 8,6 2,6a No hipoglucemia
Siguientes: 5-10 ml/kg/h
Welborn et 162 S Menor 1 mes-6 aos Bolo ayuno < 10 kg RL 11 4 4,3 0,5 ND +1,7 (0,1 a Preinduccin 2
al, 1987 peso 4 G 1% RL 12 4 4,6 0,6 +4,7) hipoglucemia
11-20 kg G 2,5% RL 11 4 4,5 0,7 +2,2 (0,6 a No hipoglucemia
20 + peso 2 +5)
> 20 kg +3,2 (+1,2 a
40 + peso +6,9)
Hongnat et 68 S Menor 3 meses- Primera hora: SN0,43G 2,5% 10,8 2,9 4,6 0,7 ND ND Preinduccin 5
al, 1991 10 aos < 3 aos: 25 ml/kg SN0,33G 5% 12,3 2,5 4,3 0,8 hipoglucemia
3-4 aos: 20 ml/kg > Hiperglucemia
> 4 aos: 15 ml/kg postoperatoria en
> 1 h: 6 ml/h el grupo
SN0,33G5% sobre
todo en < 4 aos
Mikawa et al, 45 S Mayor 18 meses- 6 ml/kg/h RL 6,1 0,2 168 mg/dl 16-48 mg/dl No hipoglucemia
1991 9 aos RLG 2% 271 mg/dl 64-5,3 mg/dl RL: 3/15 ? Gl,
RLG 5% 112-213 mg/ AGNEb, CC
dl RLG 5%: 3/15
hiperglucemia
Dubois et al, 79 S Menor 3 meses- Primera hora: RL ND 4,4 0,8 ND (normal) ND Preinduccin 2
1992 10 aos < 3 aos: 25 ml/kg RLG 1% 4,3 0,7 6,5 2,1 hipoglucemia
3-4 aos: 20 ml/kg RLG 2,5% 4,9 0,8 8,1 1,6
> 4 aos: 15 ml/kg
> 1 h: 6 ml/h
Geib et al, 41 S Menor 6 meses- Primera hora: RLG 1% 12 4,4 0,6 5,2 ND Preinduccin 2
1993 11 aos < 4 aos: 25 ml/kg B66 4,2 0,9 6,8 ND hipoglucemia
> 4 aos: 15 ml/kg
> 1 h: 6 ml/h
Nishina et al, 60 S Menor 1-11 meses 6 ml/kg/h RL ND ND ND ND No hipoglucemia
1995 RLG 2% RL: 8/20 ? Gl,
N. Busto-Aguirreurreta et al
RLG 5% B AGNE, B CC
RLG 5%: 6/20
hiperglucemia
JOXFHPLDFDPELRVGHJOXFHPLDDOQDOL]DUODFLUXJtD5/*VROXFLyQGH5LQJHUODFWDWRDODPLWDGGHFRQFHQWUDFLyQFRQWHQLGRHQVRGLRP(TOFRQJOXFRVDDO
$*1(iFLGRVJUDVRVQRHVWHULFDGRV%VROXFLyQSUHSDUDGDSRUODIDUPDFLDFHQWUDOGHO+RVSLWDOGH3DUtV&&FXHUSRVFHWyQLFRV*VROXFLyQJOXFRVDGD1'QRGLVSRQLEOH5$
solucin de Ringer acetato; RG: solucin de Ringer glucosa; RL: solucin de Ringer lactato; RLG: solucin de Ringer lactato glucosado; SN0,33G5%: solucin glucosada al 5% y 50
mmol de Na+ por litro; SN0,43G2,5%: solucin glucosada al 2,5% y 65 mmol de Na+ por litro.
a
'LIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDV
b
Tendencia a aumentar.
Adaptada de Geib et al95.
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 9
el aporte medio de glucosa es de 100 mg/kg/h, es decir, 3 tenan una glucosa plasmtica perioperatoria inferior a 54
1,7 mg/kg/min. mg/dl, a pesar de recibir, 4 h antes de la induccin, glucosa
Por lo tanto, en ciruga menor y mayor sin hemorragia, oral al 5%20. Ello se puede deber a la limitada reserva de
para mantener la normoglucemia y prevenir la movilizacin glucgeno o a la hipoglucemia de rebote tras la carga de
OLStGLFDSDUHFHVHUVXFLHQWHODSHUIXVLyQGHJOXFRVDDULW- glucosa. Por lo tanto, los nios con un percentil de peso
PRLQIHULRUDPJNJK/RVSURWRFRORV\JXtDVGHXL- bajo para su edad son ms proclives a la hipoglucemia.
doterapia perioperatoria en pediatra ms recientes reco- Por otra parte, el perodo en el que se realiza el ayuno
miendan la administracin de soluciones de mantenimiento tambin ser tenido en cuenta a la hora de prescribir la
isotnicas o casi isotnicas, balanceadas, con una con- administracin de glucosa, ya que la incidencia de hipoglu-
centracin de glucosa < 2,5%, para disminuir el aporte de cemia en los nios que ayunan durante el da es mayor que
glucosa al administrar las necesidades hdricas basa- la de aquellos que lo hacen durante la noche15,21. Ello podra
les62,76,99. Pero en Espaa, a diferencia de otros pases euro- deberse a la variacin diurna del nivel de cortisol circulan-
peos, no disponemos de soluciones isotnicas o casi isot- te; su concentracin plasmtica es mayor, y por tanto su
nicas comercializadas con una concentracin de glucosa < efecto hiperglucemiante, por la maana que por la tarde.
2,5%73. Ello hace que nos veamos obligados a preparar estas De hecho, Redfern et al observaron que la glucemia de los
soluciones o a realizar estrategias alternativas, como por nios que ayunan durante el da, a pesar de tener perodos
ejemplo perfundir una solucin isotnica glucosada dispo- de ayuno ms cortos, es inferior que la de los que ayunan
nible, Apiroserum Normaion Restaurador (Fresenius Kabi por la noche101.
SA. Barcelona, Espaa) o Hartmann en glucosa al 5% (Bax- 4. En nios sometidos a un bloqueo central se debera
ter, S.L. Madrid, Espaa), para administrar los 120 mg/kg/h administrar una solucin de mantenimiento isotnica y glu-
de glucosa deseados, y el volumen restante necesario para cosada o, si no se administra, monitorizar la glucemia du-
cubrir las necesidades metablicas basales administrarlo rante la ciruga (nivel de evidencia IV; grado de recomenda-
con una solucin isotnica sin glucosa. En general, no se cin C).
debera administrar ms de 300 mg/kg/h de glucosa; la de- La glucemia en nios sometidos a anestesia combinada,
terminacin de la glucemia, si se administra glucosa, no es general y bloqueo central, es inferior que en los sometidos
necesaria, aunque debera realizarse si se piensa que pue- nicamente a anestesia general102-106. La ausencia de res-
de presentar una hipo o hiperglucemia. puesta hiperglucmica indica que la administracin de glu-
2. En ciruga menor, si el perodo de ayuno es corto y se cosa puede ser necesaria durante la ciruga para prevenir la
reinicia la ingesta de forma precoz puede no ser necesaria hipoglucemia o, en caso de no administrarse la glucosa, la
la perfusin de glucosa intraoperatoria (nivel de evidencia glucemia debera ser monitorizada.
II; grado de recomedacin B). Si no se administran solucio- 5. Durante la ciruga, en neonatos a trmino o prematu-
nes glucosadas en el perodo intraoperatorio se recomienda ros se recomienda que sigan recibiendo sus soluciones glu-
determinar la glucemia intraoperatoria, sobre todo si el pe- cosadas o, en su defecto, la administracin de 120-250 mg/
rodo de ayuno ha sido prolongado (nivel de evidencia V; kg/h de glucosa y la monitorizacin de la glucemia para
grado de recomendacin D). ajustar el aporte de glucosa a las necesidades (nivel de evi-
En diversos estudios23,83,84,93,94 (tabla 2) se ha observado dencia II; grado de recomendacin B).
que la no administracin de glucosa intraoperatoria en ciru- Existe discrepancia sobre la incidencia de hipoglucemia
ga menor, cuando el perodo de ayuno es corto, no se aso- en nios pequeos. Mientras que Thomas observ que los
cia a hipoglucemia intraoperatoria. La Sociedad Britnica nios menores de 4 aos y con un peso < 15,5 kg eran ms
de Anestesiologa ha llegado al consenso de que, en ciruga susceptibles a la hipoglucemia15, otros estudios no observan
menor, la mayora de nios no precisa la administracin de una mayor incidencia de hipoglucemia en nios de entre 2
glucosa intraoperatoria, aunque aconseja la determinacin semanas y 22 meses93,107.
de la glucemia en caso de no administrarse62. Es conveniente recalcar que en el perodo neonatal es
3. Los nios con un perodo de ayuno prolongado o un fundamental evitar la hipoglucemia. En el neonato, duran-
bajo percentil de peso deberan recibir soluciones de man- te sus primeras 48 h de vida o cuando se interrumpe la
tenimiento glucosadas o, en caso de no administrarse, mo- perfusin de glucosa preoperatoria durante la interven-
nitorizar la glucemia durante la ciruga (nivel de evidencia cin, hay riesgo de hipoglucemia durante la primera hora
III; grado de recomendacin B). de la anestesia, aumento de cidos grasos libres y de 3
El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica, de- hidroxibutirato (tabla 2)108,109. De aqu que se recomiende
pendiendo de los valores de glucemia considerados (31-49 no interrumpir la perfusin de glucosa que reciben y que
mg/dl) y de si la concentracin de glucosa se ha medido en durante las primeras 48 h de vida se administre una solu-
sangre o en plasma, oscila entre el 0 y el 28%15,22-24,62,83,84,91- cin glucosada al 10% a razn de 2-3 ml/kg/h o 40-80 ml/
94,96,97
. Esta incidencia depender del perodo de ayuno, del kg/da, debido a sus menores necesidades hdricas basa-
estado nutricional y de las necesidades energticas. Muchos les62.
de los nios que presentan hipoglucemia mantienen un pe- A diferencia del adulto, a nivel experimental, se ha ob-
rodo de ayuno mayor a 10 h22-24,94. servado que la hiperglucemia en neonatos produce protec-
En 1982, Allison et al observaron que nios con un per- cin cerebral durante la hipoxia y/o isquemia110.
centil de peso inferior a 25 tenan unos valores plasmticos 6. En el perodo intraoperatorio, los nios que reciben en
de glucosa inferiores que aquellos con un percentil de peso el preoperatorio nutricin parenteral total o una solucin
superior a 75100. Posteriormente, Payne e Ireland observa- glucosada, deberan continuar recibiendo su nutricin pa-
ron que el 31% de nios con un percentil de peso inferior a renteral o solucin de mantenimiento glucosada, adems
10 N. Busto-Aguirreurreta et al
de ser monitorizada la glucemia (nivel de evidencia III; gra- tradictorios y en algunos casos, sobre todo en neonatos, la
do de recomendacin B). glucosa parece inducir proteccin cerebral110-116,119.
Bajo ninguna circunstancia las soluciones glucosadas La eliminacin de la glucosa en las soluciones de mante-
muy concentradas, como soluciones glucosadas al 10 o al nimiento pre-bypass no evita la hiperglucemia durante el
20%, o la nutricin parenteral total sern interrumpidas bypass, mientras que aumenta el riesgo de hipoglucemia
sbitamente debido a los elevados valores de insulina cir- pre-bypass117,118,129.
culante existentes que tericamente disminuiran rpida- En ciruga cardaca peditrica es obligatoria la monitori-
mente la glucemia111. En estos pacientes, durante el pero- zacin de la glucemia. La administracin intraoperatoria de
do intraoperatorio debe continuarse la perfusin de la 150 mg/kg/h de glucosa puede disminuir la incidencia de
solucin glucosada o la nutricin parenteral y se monitori- KLSRJOXFHPLDVLQDXPHQWDUVLJQLFDWLYDPHQWHODLQFLGHQFLD
zar la glucemia para adaptar el aporte de glucosa a las de hiperglucemia118,121.
demandas112,113. 11. En nios sometidos a CEC se recomienda que el ce-
7. Los nios con elevado riesgo de presentar hipogluce- bado y el lquido de mantenimiento estn exentos de glu-
mia intraoperatoriamente debern recibir una solucin glu- cosa, adems de la monitorizacin de la glucemia plas-
cosada y la glucemia se monitorizar regularmente para mtica (nivel de evidencia II; grado de recomendacin
adaptarse a sus demandas (nivel de evidencia III; grado de B)117,119,120,122-124.
recomendacin B). No saber cul es el rango de glucemia ptimo durante la
Los nios con diabetes tipo I, en tratamiento con propa- ciruga cardaca bajo CEC y la falta de datos que apoyen la
nolol, hijos de madres diabticas, nios con retraso de cre- normalizacin activa de la glucemia, salvo en el paciente
cimiento intratero, trastorno del metabolismo (sndrome diabtico, hace que, en general, no se recomiende la admi-
de Beckwith-Wiedemann, etc.), adenoma o carcinoma de nistracin de soluciones glucosadas durante la CEC para
clulas pancreticas, disfuncin heptica, grandes sarco- mantener un control moderado y seguro de la glucemia. Las
PDV R EURPDV KLSRSLWXLWDULVPR LQVXFLHQFLD DGUHQDO \ glucemias intraoperatorias < 75 mg/dl podran ser evitadas
tras la reseccin de un feocromocitoma tienen un elevado con la administracin de soluciones glucosadas antes de la
riesgo de desarrollar hipoglucemia113. En estos, la glucemia CEC.
debera determinarse regularmente y el aporte de glucosa
ajustado a sus necesidades. )OXLGRVFDOLGDG\FDQWLGDGDHPSOHDUSDUD
8. Se recomienda que las perfusiones de soluciones glu- reemplazar las prdidas durante la ciruga
cosadas con una concentracin > 2% se realicen de forma
controlada (nivel de evidencia II; grado de recomendacin La reposicin intraoperatoria debe hacer frente, principal-
B). PHQWHDOGpFLWSUHRSHUDWRULRDOVDQJUDGRLQWUDRSHUDWR-
Aunque no hay estudios clnicos prospectivos y aleatorios rio, a las prdidas al tercer espacio y a la posible evapora-
que comparen la administracin de soluciones glucosadas cin.
con soluciones no glucosadas para el reemplazo, a nivel ex- Teniendo en cuenta estos factores, nuestras recomenda-
perimental se ha observado que la administracin de gran- ciones son:
des volmenes de soluciones glucosadas, sobre todo las muy
concentradas, se asocia a hiperglucemia114. En nios sanos 1. En los ltimos aos, y teniendo en cuenta las actuales
mayores de 1 mes sometidos a ciruga menor, la perfusin estrategias restrictivas de reposicin de volumen y perodos
de 6 ml/kg/h o ms de soluciones glucosadas al 5% se asocia de ayuno acortados, se aconseja tratar con vasopresores la
a hiperglucemia aguda24,83,84,92. Por lo tanto, las soluciones hipotensin y la vasodilatacin producidas por la anestesia
glucosadas a concentraciones > 2% deben administrarse en si esta es mantenida y no est causada por una falta de
bombas de perfusin u otro dispositivo que garantice una volumen evidente, en lugar de administrar una carga de
YHORFLGDGGHXMRFRQVWDQWH volumen62,125-128 (nivel de evidencia III; grado de recomenda-
9. En nios sometidos a una transfusin masiva, no pare- cin C).
ce necesaria la perfusin intraoperatoria de glucosa, aun- 2. Las prdidas al tercer espacio se deben al secuestro de
que s se monitorizar la glucemia (nivel de evidencia IV; lquido procedente del espacio vascular por el trauma pro-
grado de recomendacin C). GXFLGRSRUODFLUXJtDTXHJHQHUDXQDUHDFFLyQLQDPDWRULD
1RKD\HVWXGLRVGHQLWLYRVDFHUFDGHORVFDPELRVGHOD y un incremento de la permeabilidad capilar. Resulta impo-
glucemia durante la transfusin masiva. En nios sometidos sible de medir y su volumen es proporcional a la intensidad
a transfusin masiva, por ejemplo durante la ciruga cra- del trauma quirrgico62,63,76,129 (nivel de evidencia V; grado
neofacial, la perfusin de glucosa no parece ser necesa- de recomendacin D).
ria115. Para calcular estas prdidas hemos de tener en cuenta
10. En los nios que son sometidos a ciruga cardaca sin varios factores: la edad del nio, ya que la proporcin de
circulacin extracorprea (CEC), de no administrarse es agua disminuye con la edad (el LEC supone el 45% del peso
obligatoria la monitorizacin de la glucemia (nivel de evi- corporal del recin nacido y disminuye progresivamente
dencia II; grado de recomendacin B). hasta el 30% al ao de vida y el 20% durante la adolescencia)
Los nios con cardiopatas congnitas normalmente son y el tipo de intervencin (segn la APA Guideline62 se estima
incapaces de mantener una glucemia normal durante el PONJKHQFLUXJtDVXSHUFLDOPONJKHQWRUDFRWR-
ayuno, ya que tienen unos requerimientos metablicos al- mas y 5-10 ml/kg/h en ciruga abdominal mayor).
tos y unas bajas reservas de glucgeno. Los datos retrospec- 3. Resulta recomendable, partiendo de una valoracin de
tivos sobre los efectos lesivos de la hiperglucemia son con- la volemia inicial del paciente, realizar balances parciales
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 11
3. En el estado postoperatorio inmediato, tambin se lquidos. Toda entrada o ingesta de lquidos debe recogerse
considera una opcin adecuada la utilizacin de Ringer lac- en una hoja de registro62 (nivel de evidencia V; grado de
WDWRFRPRXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR62,133,154 (nivel de recomendacin D).
evidencia II; grado de recomendacin B). 12. En ciruga electiva menor, con una reposicin intrao-
4. (QODXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWRGXUDQWHHOSRVWR- peratoria adecuada, no es necesaria la administracin
peratorio inmediato se recomienda administrar sueros iso- SRVWRSHUDWRULDGHXLGRWHUDSLDTXHVHLQLFLDUi~QLFDPHQWH
tnicos con glucosa al 5% para evitar hipoglucemia o ceto- ante la incapacidad de tolerar lquidos orales76,153,168 (nivel
sis, especialmente en nios menores de 6 aos7,164 (nivel de de evidencia V; grado de recomendacin D).
evidencia II; grado de recomendacin B).
5. Durante el postoperatorio inmediato hay pocas venta- No debemos olvidar, ante la aplicacin de cualquier ruti-
MDVFRQODUHVWULFFLyQGHODXLGRWHUDSLDGHPDQWHQLPLHQWR na o mtodo, la necesidad de comprender las limitaciones
por lo que se recomienda administrar un volumen calculado y excepciones a la norma y la obligacin de utilizar el juicio
segn la frmula de Holliday y Segar7,133,154,160,164,165 (nivel de FOtQLFRSDUDUHDOL]DUODVPRGLFDFLRQHVQHFHVDULDV
evidencia II; grado de recomendacin B).
6. En determinadas ocasiones, como los estados edema- 0RQLWRUL]DFLyQGHODXLGRWHUDSLD
WRVRVLQVXFLHQFLD FDUGtDFD FRQJHVWLYD VtQGURPHQHIUyWL-
co, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones de insu- 1. $QWHVGHOLQLFLRGHFXDOTXLHUWUDWDPLHQWRFRQXLGRVHQ
FLHQFLD UHQDO KD\ LQGLFDFLyQ GH UHVWULFFLyQ GH OD el paciente peditrico se recomienda realizar una valora-
XLGRWHUDSLD SDUD SUHYHQLU OD VREUHFDUJD DGPLQLVWUDQGR cin clnica del estado de hidratacin del paciente, tenien-
aproximadamente un 25-40% del volumen habitual calcula- do en cuenta los signos clnicos clsicos utilizados a tales
do7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D). efectos (peso, turgencia de la piel, estado de las mucosas,
7. (Q VLWXDFLRQHV FRQ GpFLW GH DJXD OLEUH GHVKLGUDWD- frecuencia cardaca, presin arterial, estado de las fonta-
cin hipernatrmica), defectos en la capacidad de concen- nelas, etc.).
tracin renal (diabetes inspida nefrognica congnita, ane- A la valoracin anterior se recomienda aadir una valora-
PLDIDOFLIRUPHXURSDWtDREVWUXFWLYDQHIURSDWtDSRUUHXMR cin de prdidas o aporte extra de lquidos, como pueden
displasia renal, nefronoptisis, nefritis tubulointersticial) o ser: historia de vmitos, preparacin gastrointestinal, diu-
prdidas de agua extrarrenales (quemados, neonatos pre- resis osmtica, nutricin parenteral, etc.76 (nivel de eviden-
PDWXURVHEUHGLDUUHDLQIHFFLRVDGHEHDGPLQLVWUDUVHXQ cia V; grado de recomendacin D).
YROXPHQVXFLHQWHGHDJXDOLEUHSRUORTXHODDGPLQLVWUD- 2. La variacin de peso en el perioperatorio debe ser con-
cin de suero salino normal podra provocar deshidratacin VLGHUDGD FRPR XQD YtD GH PRQLWRUL]DFLyQ GH OD XLGRWHUD-
hipernatrmica, existiendo indicacin para administrar sue- pia62,169,170 (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
ro hipotnico7,66 (nivel de evidencia V; grado de recomenda- 6HUHFRPLHQGDSHVDUDOSDFLHQWHDQWHVGHLQLFLDUODXL-
cin D). doterapia i.v. y, posteriormente, cada 24 h, mientras conti-
8. Ante la sospecha de hipovolemia en el curso postope- ne la administracin de lquidos i.v.. En caso de no ser
ratorio se recomienda reponer la volemia con soluciones posible se debe valorar el balance de entradas y salidas,
cristaloides isotnicas (10-30 ml/kg) o con coloides (10 ml/ que debera constar en la historia clnica del paciente76,169,170
kg) evitando la utilizacin de soluciones hipotnicas para (nivel de evidencia V; grado de recomendacin D).
HVWH Q63,76,166 (nivel de evidencia V; grado de recomenda- En el caso de presentar deshidratacin o prdida conside-
cin D). rable de lquidos importantes se puede aumentar la fre-
9. En general, las prdidas durante el curso postoperato- cuencia con la que se pesa a los pacientes169 (nivel de evi-
rio por drenajes o por sonda nasogstrica deben reponerse dencia V; grado de recomendacin D).
con suero isotnico como suero salino normal (con/sin ClK) 3. Analtica en sangre:
o Ringer lactato. Las prdidas se medirn de manera hora-
ria y se repondrn cada 2-4 h dependiendo de la cantidad62 En neonatos, en caso de ayuno prolongado o en interven-
(nivel de evidencia V; grado de recomendacin D). Los pa- ciones de ms de 1 h de duracin, se recomienda realizar
cientes con grandes prdidas gastrointestinales como dia- una determinacin basal de glucosa, Na y K, urea y/o
rrea voluminosa, vmitos o drenajes intestinales tienen creatinina62,127,153 (nivel de evidencia V; grado de recomen-
riesgo de hiponatremia o hipernatremia, dependiendo de la dacin D).
FRPSRVLFLyQ GH ODV SpUGLGDV \ GH OD XLGRWHUDSLD TXH VH (QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHUHTXLHUDXLGRWHUDSLD
est administrando. En estos casos se recomienda reponer i.v. durante ms de 24 h y que no presente clnica sugesti-
ODVSpUGLGDVHQFXUVRFRQXQDFRPSRVLFLyQGHXLGRVTXHVH va de hipo/hipernatremia, se debera realizar un control
aproxime a las prdidas gastrointestinales7 (nivel de evi- analtico diario62,130,169 (nivel de evidencia V; grado de re-
dencia V; grado de recomendacin D). comendacin D).
10.$QWHODDXVHQFLDGHQHFHVLGDGGHXLGRWHUDSLDLY (QHOFDVRGHXQSRVWRSHUDWRULRTXHQRUHTXLHUDXLGRWH-
HQFLUXJtDDPEXODWRULDVHUHFRPLHQGDFRQDUHQODVHQVD- rapia i.v. durante ms de 24 h, se realizar determinacin
cin del paciente peditrico sin obligar a la ingesta de l- de electrlitos en sangre y orina ante clnica sugestiva de
quidos ni aplazarla arbitrariamente un determinado nme- hiponatremia (nuseas, vmitos, irritabilidad, alteracin
ro de horas167 (nivel de evidencia II; grado de recomendacin del nivel de conciencia, convulsiones, edema pulmonar
B). neurognico y apnea) o hipernatremia (agitacin, irritabi-
11. &XDQGRODLQJHVWDRUDOVHDSUR[LPDDOXMRGHPDQWH- lidad, letargia y coma)62,127 (nivel de evidencia V; grado de
nimiento i.v. puede suspenderse la administracin i.v. de recomendacin D).
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 13
En caso de natremia < 130 mmol/l se recomienda realizar sntomas tempranos: cefalea, nuseas y vmitos, letargia,
controles cada 4-6 h62,127,171 (nivel de evidencia V, grado de debilidad, confusin, alteraciones de la conciencia, agita-
recomendacin D). cin y alteraciones de la marcha, y sntomas tardos como
convulsiones, apnea, coma, edema pulmonar, postura de
'LDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGHODKLSRQDWUHPLD decorticacin, pupilas dilatadas, anisocoria, papiledema,
postoperatoria arritmias cardacas, isquemia miocrdica y diabetes inspi-
da de origen central. La aparicin de estos sntomas no si-
/DKLSRQDWUHPLDVHGHQHFRPRYDORUHVSODVPiWLFRVGHVR- gue una secuencia ordenada y los sntomas tardos, adems,
dio < 135 mEq/l. Se considera hiponatremia leve si los valo- pueden aparecer de manera abrupta y precipitada66,190.
res de sodio estn entre 130 y 135 mEq/l, moderada entre La tomografa computarizada (TC) no se ha mostrado lo
130 y 125 mEq/l y severa a toda natremia plasmtica < 125 VXFLHQWHPHQWHVHQVLEOHDODKRUDGHGHWHFWDUODHQFHIDOR-
mEq/l o cualquier hiponatremia sintomtica. pata en la hiponatremia aguda postoperatoria, pudiendo
La hiponatremia es la alteracin electroltica ms fre- OOHJDU D LQWHUIHULU HQ OD REWHQFLyQ GH XQ GLDJQyVWLFR QDO
cuente en el paciente peditrico, y aproximadamente afec- correcto y, por lo tanto, en la instauracin inmediata del
ta al 25% de los nios hospitalizados44,66 y al 30% de los nios tratamiento adecuado.
postoperados157,163,164,172,173. La hiponatremia moderada ocu- Basndonos en lo anteriormente citado podemos estable-
rre aproximadamente en el 1% de los nios hospitalizados4,66. cer las siguientes recomendaciones:
Los cambios generados en la osmolaridad plasmtica al
disminuir los valores de sodio favorecen el paso de agua li- 1. La encefalopata hiponatrmica en un nio debe tratarse
EUHDOHVSDFLRLQWUDFHOXODU$QLYHOFHUHEUDOHVWRVHUHHMD como una emergencia mdica y lo debe hacer el mdico con
en la aparicin de edema cerebral y encefalopata. La en- ms experiencia presente en estos casos y en unidades de
cefalopata hiponatrmica es la complicacin ms grave de vigilancia intensiva (nivel de evidencia IV; grado de reco-
la hiponatremia4,8,66-68,70,157,174 y puede acabar produciendo la mendacin C).
muerte del paciente o lesiones neurolgicas irreversibles si A lo largo de los aos se ha visto en la bibliografa que la
no se trata a tiempo. Aunque no se conoce la incidencia real demora en el diagnstico y en la instauracin del trata-
de encefalopata hiponatrmica en los nios hospitalizados, PLHQWR DGHFXDGR FRQGXFH D FRQVHFXHQFLDV FDWDVWUyFDV
parece que al menos el 50% de los nios con un valor srico como secuelas neurolgicas severas (parlisis cerebral no
de sodio < 125 mEq/l desarrollar encefalopata. Se ha es- reversible) e incluso la muerte.
timado que la mortalidad directamente relacionada con la 2. La perfusin de bolos de ClNa al 3% es la terapia ms
encefalopata hiponatrmica en nios con hiponatremia efectiva para tratar la encefalopata aguda hiponatrmica
postoperatoria (con sodio srico < 129 mEq/l) es del 8%8,66. sintomtica4,62,77,191-193 (nivel de evidencia IV; grado de reco-
La hiponatremia aguda postoperatoria tiende a producir- mendacin C).
se, en general, por la combinacin de 2 factores, que son: (OREMHWLYRGHOWUDWDPLHQWRFRQERORVHVXQLFDUXQDIRU-
un exceso de secrecin de ADH y la administracin exgena ma de actuacin que abarque los lmites de correccin esta-
de agua libre, generalmente en forma de sueros175-181. blecidos como seguros191,194-196, que se pueda emplear de ma-
Los factores de mayor riesgo para desarrollar una encefa- nera segura en cualquier lugar en encefalopatas moderadas o
lopata hiponatrmica son: severas sin tener que recurrir a complicadas frmulas o perfu-
siones y que se pueda administrar de manera rpida y segura,
Hipoxemia182-185, ya que altera la capacidad del parnqui- tanto en el departamento de urgencias como en la cama del
ma cerebral a adaptarse a la hiponatremia. enfermo antes de que este sea transferido a una unidad don-
Edad menor de 16 aos6,66,186: se ha visto que la media de de pueda ser monitorizado adecuadamente. Tanto Moritz y
la concentracin plasmtica de Na+ en nios con encefalo- Ayus4 como Overgaard-Steensen77 presentan protocolos de
pata hiponatrmica es de 120 mEq/l mientras que en tratamiento de la encefalopata hiponatrmica aguda muy in-
adultos es de 111 mEq/l, lo que indica una menor toleran- teresantes, que podemos resumir en la siguiente pauta:
cia en la poblacin peditrica a valores bajos de natremia.
Esto se debe a la mayor relacin entre el tamao del ce- A. Inyeccin de bolo de 2 ml/kg de ClNa al 3% lenta (en ms
rebro y el volumen intracraneal187. de 10 min). Mximo 100 ml por bolo inyectado.
Enfermedades concomitantes del sistema nervioso cen- B. Se pueden repetir los bolos hasta 2 veces ms hasta que
tral188,189. mejoren los sntomas.
C. El objetivo de la correcin es eliminar los sntomas o
/DGLFXOWDGHQHOGLDJQyVWLFRLQLFLDOGHOFXDGURGHHQFH- subir la concentracin de Na+ srico (SNa) en 5-6 mEq/l
falopata hiponatrmica en el paciente peditrico reside en en 1 o 2 h.
TXHORVSULPHURVVtQWRPDVVRQLQHVSHFtFRVQD~VHDVYyPL- D. Volver a determinar el Na+ plasmtico tras el segundo
tos, cefaleas, irritabilidad) y se suelen atribuir a la situa- bolo o cada 2 h.
cin del paciente, como puede ser el postoperatorio, lo que E. Es improbable que se trate de una encefalopata hipona-
puede retrasar el diagnstico fatalmente190. La cefalea sue- trmica si no hay una mejora clnica tras una elevacin
le ser el signo ms precoz y ms frecuente, pero muchos aguda del SNa de 5-6 mEq/l.
nios son incapaces de describirlo62. Es muy importante te- F. Detener la terapia con ClNa al 3% cuando el paciente:
QHUXQDOWRtQGLFHGHVRVSHFKD\HOGLDJQyVWLFRQDOVHKDUi
segn parmetros analticos. Est libre de sntomas: despierto, alerta, responde a
En la encefalopata hiponatrmica se pueden distinguir rdenes, resolucin del dolor de cabeza o la nusea.
14 N. Busto-Aguirreurreta et al
Elevacin aguda de la natremia de 10 mEq/l en las pri- 8. Los pacientes con ms probabilidad de desarrollar un
meras 5 h. cuadro de desmielinizacin cerebral son aquellos con: hipo-
natremia crnica (ms de 48 h de evolucin) junto con fac-
G. La correccin en las primeras 48 h debera: tores de riesgo adicionales como enfermedad heptica, al-
coholismo, malnutricin severa, hipoxia y correccin del
No exceder 15-20 mEq/l. sodio srico en ms de 25 mEq/l en las primeras 24-48 h204
Evitar la normo o hipernatremia. (nivel de evidencia II; grado de recomendacin B).
Hemos de recordar en todo momento que nos encontra-
Una vez alcanzados valores de 125 mEq/l de Na+ o si han mos ante casos de encefalopata aguda hiponatrmica. La
GHVDSDUHFLGRORVVtQWRPDVSDVDUDVXHURVDOLQRVLROyJLFRDO mielinlisis se ha asociado principalmente a encefalopata
0,9% como solucin isotnica de mantenimiento a ritmos hiponatrmica crnica sobrecorregida. Por sobrecorreccin
normales. La hidratacin con ClNa al 3% debe limitarse a la entendemos un aumento exagerado de los valores absolutos
mnima cantidad necesaria. de natremia (> 25 mEq/l) o demasiado rpido en el tiempo
3. /D7&QRHVVXFLHQWHPHQWHVHQVLEOHFRPRSDUDGHWHF- (realizado en un perodo menor de 24 a 48 h).
tar el edema cerebral en sus primeros estadios (nivel de
evidencia I; grado de recomendacin B), aunque en los ca-
sos donde no haya una clara correlacin entre los sntomas Discusin
y la mejora anlitica podra servir para ayudarnos al diag-
nstico y seguimiento de la evolucin4,197,198 (nivel de evi- La intencin prioritaria de estas recomendaciones ha sido
dencia IV; grado de recomendacin D). establecer unas bases lo ms slidas posible para que se
Se ha sugerido el uso de la TC o la resonancia magntica deje de emplear sueros hipotnicos en el perioperatorio de
para distinguir la hiponatremia aguda severa, que se puede la anestesia peditrica y, fundamentalmente, en el marco
acompaar de edema cerebral y requiere correccin rpi- de las intervenciones quirrgicas menores (por otro lado, las
da, de la hiponatremia crnica, donde el edema cerebral ms frecuentes), donde el control de la perfusin de lqui-
suele estar ausente y requiere tratamiento menos rpido dos es mucho menor y donde ms accidentes graves se han
para evitar la mielinlisis central pontina186. descrito66. Adems, pensamos que hay un inters aadido
4. Los nios con hiponatremia asintomtica no requieren porque lo que recomienda la propuesta es un gesto sencillo.
correccin con ClNa al 3%4,62,77 (nivel de evidencia V; grado No obstante, no hemos podido limitarnos a la situacin des-
de recomendacin D). En estos nios se recomienda la es- crita y hemos ampliado las recomendaciones a todo tipo de
WUHFKDYLJLODQFLDLyQLFDPHGLDQWHDQDOtWLFDV\SDXWDUXLGR- intervenciones realizadas a nios mayores de 1 mes. Hemos
terapia de mantenimiento con suero salino isotnico a rit- excluido los nios menores de 1 mes por sus particularida-
mos normales. GHVVLROyJLFDVODVFXDOHVQRVH[LJLUtDQPRGLFDFLRQHVTXH
5. En los pacientes con hiponatremia asintomtica y vo- podran transformar ese gesto sencillo en algo complejo.
lmenes plasmsticos normales se debe vigilar la ingesta En Reino Unido, la NPSA (National Patient Safety Agency),
oral de lquidos y si estn con va i.v. se debe administrar organismo dependiente del NHS (National Health Service del
suero salino isotnico al 0,9% a ritmos normales, ya que es Reino Unido), en el ao 2007 estableci unas pautas para
HFD]HQSUHYHQLUHOGHVDUUROORGHODKLSRQDWUHPLDIUHQDU minimizar las complicaciones relacionadas con la hiponatre-
su avance e incluso se cree que puede ayudar a normalizar mia secundaria a la perfusin i.v. inadecuada de lquidos
los valores elevados de ADH65,120,155 (nivel de evidencia II; i.v.127. Responda a que entre los aos 2000 y 2007 se haban
grado de recomendacin B). descrito 4 casos de muerte intrahospitalaria por dao neu-
En cualquier caso, se debe recordar que la sueroterapia rolgico secundario a hiponatremia. Tambin otros pases
se debe prescribir con la misma rigurosidad que cualquier como Francia9,76, Alemania205,206, Canad157,207, Australia164,165
otro frmaco, adaptndola a las necesidades y circustancias o Japn208 han publicado guas y recomendaciones. En el
individuales de cada paciente. mbito europeo se ha publicado un consenso de expertos73.
6. En cada paciente se debe realizar una estrecha vigilan- Pero para conseguir estas recomendaciones nos hemos
cia, con valoraciones clnicas y analticas frecuentes (cada encontrado con varios problemas. El primero ha sido elimi-
2-4 h en las hiponatremias severas)190 a lo largo del trata- nar hbitos relacionados con el manejo de la glucosa y de
PLHQWRFRQXQDGHFXDGREDODQFHKtGULFRFXDQWLFDFLyQGH ORVHOHFWUyOLWRVHQORVXLGRVTXHDGPLQLVWUiEDPRVDQXHV-
la diuresis y monitorizacin de los valores plasmticos y uri- tros pacientes peditricos. La clsica estrategia basada en
narios de osmolaridad y electrlitos4,152,191,199 (nivel de evi- los estudios que Holliday y Segar1 publicaron ya en el ao
dencia V; grado de recomendacin D). 1957 ha cubierto las necesidades de muchos pacientes y su
7. No se han descrito casos de desmielinizacin cerebral PRGLFDFLyQGHEHHVWDUELHQGRFXPHQWDGD
ni complicaciones neurolgicas en nios que han presenta- Esto nos ha llevado al siguiente problema, que es el de la
do una hiponatremia adquirida en el hospital y a los que se HYLGHQFLDFLHQWtFD+HPRVHQFRQWUDGRXQDUWtFXORGHUHYL-
ha tratado con ClNa al 3%200-203 (nivel de evidencia IV; grado sin del ao 20112009 y los autores solo localizaron 3 revisio-
de recomendacin C). nes sistemticas207,210,211 y 4 ensayos controlados y aleatori-
Una barrera para el empleo de sueros salinos hipertni- zados1340,160,164,165. Posteriormente, solo hemos hallado 2
cos es pensar que puede desarrollarse una desmielinizacin nuevos estudios con adecuado diseo metodolgico154,162.
cerebral (mielinlisis bulbar pontina) por una correccin (VWRGDLGHDGHODHVFDVDHYLGHQFLDFLHQWtFDH[LVWHQWH
demasiado rpida o por sobrecorreccin de la hiponatre- Afortunadamente, la mortalidad asociada a hiponatremia
mia4. es escasa (se estima que, en Francia, de todas las muertes
Fluidoterapia perioperatoria en el paciente peditrico. Recomendaciones 15
Tabla 3 5HVXOWDGRVGHODHQFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLDUHDOL]DGDHQWUHDQHVWHVLyORJRVTXHDFXGLHURQDO&RQJUHVR1DFLRQDOGH
la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin de Salamanca del ao 2009
atribuidas a la anestesia, una de ellas al ao est en rela- en el postoperatorio este porcentaje se elevaba hasta el
cin con las complicaciones asociadas a la hiponatremia 65% (tabla 3). De igual manera, la casi coincidencia tempo-
perioperatoria)9(VWRXQLGRDODGLFXOWDGGHHVWDEOHFHUOD ral de una publicacin en REVISTA ESPAOLA DE ANESTESIOLOGA Y
morbilidad en relacin con esta circunstancia, bien por una REANIMACIN de varios casos de hiponatremia postoperatoria
GLFXOWDGHQUHFRQRFHUHOSUREOHPDSRUSDUWHGHOSHUVRQDO asociada a la perfusin de sueros hipotnicos71 gener la
ELHQSRUXQDLQVXFLHQWH UHFRJLGDGHGDWRVRELHQSRUXQ necesidad de hacer estas recomendaciones.
rechazo a su exposicin pblica, hace que no seamos capa- Hubo varios temas de controversia. La no comercializa-
ces de determinar la magnitud real del problema. As, se cin en nuestro pas de sueros isotnicos con baja concen-
extrapola que en Estados Unidos ocurren ms de 600 muer- tracin de glucosa nos plante si la actitud de aadir gluco-
tes al ao8 por este motivo o que en Australia aproximada- sa a los sueros isotnicos era correcta dada la posible
mente el 10% de las urgencias mdicas se asocia a encefa- iatrogenia que se poda generar (v. en anexo 3 cmo fabri-
lopata hiponatrmica adquirida en el hospital10. car sueros con glucosa y cmo calcular su osmolaridad). Es
A esto debemos aadir los problemas ticos que se gene- muy difcil recomendar a las empresas farmacuticas una
ran en relacin con el diseo de estudios prospectivos alea- concentracin de glucosa universal para los sueros isot-
WRUL]DGRVGREOHFLHJR\FRQXQYROXPHQGHSDFLHQWHVVX- nicos. El tema queda abierto.
ciente en nios. Y a pesar de ello creemos, tal como lo El precio tambin es un tema importante. Tenemos acceso
expresan Jacob et al81, que la falta de evidencia no debe- a nuevos sueros equilibrados con composiciones electrolti-
UtDMXVWLFDUPDQWHQHUSUiFWLFDVWHUDSpXWLFDVDUELWUDULDV\ cas muy atractivas. Un estudio observacional en adultos mos-
que, por lo tanto, mientras esto ocurra nuestro funciona- tr la disminucin de la morbilidad en ciruga abdominal si se
miento debe volver a las bases y guiar nuestras actuaciones emplean sueros balanceados respecto a ClNa al 0,9%214. Young
VHJ~Q SULQFLSLRV VLROyJLFRV \ PHWRGRORJtDV FLHQWtFDV et al215 (estudio aleatorizado, doble ciego, comparando ClNa
Adems, los mejores resultados clnicos de pequeos grupos al 0,9% con plasma-lyte A en la reanimacin inicial de pa-
\ ODV UHFRPHQGDFLRQHV GH H[SHUWRV GHEHUtDQ MXVWLFDU XQ cientes traumatizados) concluyeron que los pacientes trata-
cambio en los hbitos establecidos por dcadas. dos con plasma-lyte A desarrollaban menos hipercloremia a
Otro problema ha sido el de los sistemas de evaluacin de las 24 h. La hipercloremia parece estar asociada a peor evo-
ODHYLGHQFLDFLHQWtFD3UREDEOHPHQWHKD\DPiVGHFOD- lucin en el postoperatorio216. Se precisan ms evidencias
VLFDFLRQHV TXH SXHGHQ FRQIXQGLU212. Schnemann et al213 que demuestren que estos sueros son mejores que aquellos
no pudieron encontrar ningn trabajo de investigacin que con los que se han hecho los estudios de mejor diseo (ClNa
sustentara las diferentes formas de presentacin de grados al 0,9% y Ringer lactato). En cuanto al precio, este es otro de
de evidencia y recomendaciones. Optamos por el sistema los temas que quedan pendientes.
CEBM Oxford en su versin en castellano14, que aport sim- 2WURVSUREOHPDVFRPRODHELWLVGHELGDDODXPHQWRGHOD
plicidad. osmolaridad del suero administrado, la hipernatremia o la
Otro aspecto que queremos explicar es el porqu de es- VREUHFDUJDKtGULFD\YROpPLFDQRKDQVLGRVXFLHQWHPHQWH
tas recomendaciones. En primer lugar, las distintas agencias documentados en la bibliografa209, pero se debe estar sobre
de seguridad y sociedades mdicas alertan del peligro de aviso.
las soluciones hipotnicas. Adems, en el ao 2009, en el Para concluir debemos insistir en la idea inicial: no sabe-
Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Anestesiolo- mos cul es el suero ideal y probablemente no exista un
ga y Reanimacin realizamos una encuesta (anexo 2) basa- suero nico, pero s sabemos qu sueros son inadecuados en
da en otra (2006) de Way et al153 sobre la actitud de los el perioperatorio peditrico, los sueros hipotnicos. Cree-
DQHVWHVLyORJRVHQUHODFLyQDODXLGRWHUDSLDSHULRSHUDWRULD PRVTXHVLVLPSOLFDPRVQXHVWUDHVWUDWHJLDGHXLGRWHUDSLD
Los datos obtenidos se presentaron en el Congreso de Anes- y nos guiamos por la bibliografa existente, a partir de unas
tesia Peditrica de 2010. El 25% de los encuestados emplea- ideas claras podemos ayudar a disminuir una morbimortali-
ba sueros hipotnicos en el intraoperatorio, mientras que dad que no debera tener lugar.
16 N. Busto-Aguirreurreta et al
1. Niveles de evidencia
Anexo 2 (QFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLD
6RQGHRVREUHXLGRWHUDSLDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD
3.+DWHQLGRDOJ~QHQWUHQDPLHQWRRIRUPDFLyQHVSHFtFDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD"
9.6LSUHFLVDXQERORGHXLGRLQWUDRSHUDWRULDPHQWHTXpWLSRGHXLGRHPSOHDUtD"SHMVDOLQR
a. Para un bolo de 10 ml/kg
b. Para un bolo de 20 ml/kg
c. Para un bolo de 30 ml/kg
(Contina)
18 N. Busto-Aguirreurreta et al
Anexo 2 (QFXHVWDVREUHXLGRWHUDSLD(continuacin)
6RQGHRVREUHXLGRWHUDSLDHQDQHVWHVLDSHGLiWULFD
10.4XpXLGRGHPDQWHQLPLHQWRDGPLQLVWUDUtDDXQQLxRSRVWRSHUDWRULDPHQWHDVXPLHQGRTXHQRYDDVXIULUJUDQGHV
prdidas de volumen?
a. Salino 0,9%
b. Ringer lactato
c. Salino 0,18%/glucosa 5%
d. Salino 0,3%/glucosa 3,3%
e. Glucosado 5%
f. Plasmalyte
g. Isofundin
K2WURVHVSHFLFDU
Anexo 3
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