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ANAMNESE PSICOLGICA INFANTIL

IDENTIFICAO
CS: _____________________
Nome do filho(a)________________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: ___________
Nascimento: ______________________ Naturalidade: _________________________
Escolaridade: ______________________ Srie: _________ Perodo ______________
Escola: ________________________________________________________________
Endereo (da escola): _____________________________________________________

Filiao:
Pai: ___________________________________________________ Idade: __________
Profisso: __________________________ Naturalidade: ________________________
Me: __________________________________________________ Idade __________
Profisso: __________________________ Naturalidade: ________________________
Endereo: ______________________________________________________________
Bairro: ______________________________Telefones: _________________________
Religio: ___________________________ Praticante ( ) Sim ( ) No
Indicao do tratamento: ____________________________________________
Indicao do nome do profissional: ____________________________________

Informaes Complementares:

A me trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criana?_________________


Outras pessoas que residem na casa:
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MOTIVO DA CONSULTA

- Queixa:
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- Histria de queixa (quando e em que circunstncia comeou, como se
desenvolveu):
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- Tratamento(s) anterior(es):
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ANTECEDENTES PESSOAIS:

a) Concepo:
A criana foi desejada? __________
Observaes: ___________________________________________________________
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b) Gestao:
Como a me estava emocionalmente? ________________________________________
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Teve complicaes orgnicas? Em que ms? __________________________________
Traumatismo? __________________________________________________________

c) Parto
Maternidade ____________________________________________________________
Como foram s 24 horas anteriores (me) e s 24 horas posteriores (me e criana) no
parto?
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Condies do parto: normal ( ) cesrea ( )
Tempo _______ Precoce - quantos meses________ Tamanho ________ peso _______
Observaes: ___________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO:
1- Alimentao:
Lactncia materna? ________________ (caso no) Por que? _____________________
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Como aceitou alimentos slidos? ___________________________________________
Quando nasceram os primeiros dentes? _______________________________________
Tem problemas de alimentao atualmente? Quais? _____________________________
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Qual a atitude da famlia? _________________________________________________
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Observaes: ___________________________________________________________
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SONO:
Como foi o sono desde pequeno? ___________________________________________
Houve poca em que melhorou ou piorou? ________ Quando? ____________________
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Atualmente, como o sono? _______________________________________________
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Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
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Observaes: ___________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO MOTOR:
Quando sustentou a cabea? _________________ Sentou? _______________________
Engatinhou? ___________ Ficou em p? ______________ Andou? ___________
Dificuldades no desenvolvimento: tendncia a cair? ___________ a machucar-se?
______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ Outras?
___________
Dificuldades atuais: ______________________________________________________
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CONTROLE DE ESFNCTERES:
a) Quando deixou as fraldas? _____________________________________________
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b) Aprendizagem do uso de pinico? ________________________________________
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c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ________________________________
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Quem fez o controle? _________________ Com que idade? ______________________
Vesical diurno? ___________________ anal diurno? ___________________________
Vesical noturno? __________________ anal noturno? __________________________
Observaes: ___________________________________________________________
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LINGUAGEM:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? _________________
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Problemas de fala? Quais? _________________________________________________
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Desde quando? __________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________________
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SOCIABILIDADE:
Tem amigos? __________ Que idade? _______________________________________
Como o relacionamento com eles? ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ___________________________________________
______________________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________________
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ESCOLARIDADE:
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau __________________________________________
Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau __________________________________________
Dificuldade de aprendizagem: _______ Disciplinas: ____________________________
J foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: __________________
Que escola(s) freqentou? _________________________________________________
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Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar escola?
Quais?
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Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _______________


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Qual o comportamento? __________________________________________________
______________________________________________________________________
O que diz a professora? ___________________________________________________
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Qual a atitude dos pais? __________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
SEXUALIDADE:

Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? ____________________


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Qual a atitude dos pais?___________________________________________________
______________________________________________________________________
Teve orientao? Por parte de quem? ________________________________________
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Masturba-se? ______ Brincadeiras sexuais com outras crianas? __________________
Quais? ________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
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MANIPULAO E TIQUES:
Usou chupeta? _________ At quando? ____________ Chupava o dedo? ___________
At quando? __________ Apresenta outras manipulaes? Quais? _________________
______________________________________________________________________
Tiques? ________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________________
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Formas de Reaes: (s ordens, s proibies, frustraes, relacionamento diante


estranhos, defende-se, etc.)
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Traos de Personalidade: (Tmida, inquieta, hiperativa, retrada, saliente, amvel, etc.)

- Doenas:

Doenas infantis (quais e em que idade)? _____________________________________


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Operaes (quais e em que idade)? __________________________________________
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Traumatismo, quedas (idade)? ______________________________________________
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Desmaios, ausncias (idade) _______________________________________________
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Tem alguma doena atualmente? ________ Qual? ______________________________


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Est sendo tratado? ______________________________________________________
Observaes: ___________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
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Exame Psquico: (circunstncia de atendimento, aparncia, psicomotricidade, humor,


pensamento, orientao, memria, vontade, rapport, etc.)

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Relato Espontneo:
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Data: ____/____/______

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Assinatura