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RESUMEN
La prctica ginecolgica y obsttrica en Colombia, al igual que en otros pases, lleva un alto riesgo
de demandas por responsabilidad mdico-legal.
En Colombia, la informacin y posterior aceptacin por el paciente del procedimiento que le ser
realizado son exigencias legales muchas veces ignoradas, que tienen un incalculable valor para la
defensa del mdico en caso de una demanda. El presente trabajo tiene como objetivo proponer
modelos de consentimiento informado para los principales procedimientos ginecolgicos y obsttricos,
los cuales protegen la autonoma del paciente y facilitan al ginecoobstetra la prctica de su profesin.
SUMMARY
Like in other countries the practice of obstetrics and gynecology has a medical legal high risk. The
information and acceptation of the written informed consent is mandatory by law in Colombia but
many of us ignore the immense value for a legal medical defense. The aim of this work is to propose a
form of model for each surgical or medical act of informal consent according to protect the patient
autonomy and make easier and more secure the medical practice.
Por lo tanto, poco o nada hemos hecho al respecto, presentamos a la comunidad mdica
en cuanto a la verdadera prctica mdica; a las siguientes propuestas que esperamos puedan
la relacin mdico-paciente y a las ser adaptadas a cada mdico o institucin en
exigencias legales a las que estamos particular, con las modificaciones que se
comprometidos en el ejercicio de nuestra consideren necesarias.
profesin; prueba de ello es que a la luz de
los datos mostrados por Manrique; no slo DESARROLLO
una historia clnica deficiente ha dificultado
la defensa de los profesionales sino que, 1. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
adems, el consentimiento informado OBSTTRICOS
inexistente o inadecuado perjudica
frecuentemente la defensa del mdico. a. Atencin del trabajo de parto
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco.
La paciente de . aos
C. N: de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: de .
DECLARAN:
1. Que el trabajo de parto consiste en una serie de mecanismos activos y pasivos que tienen
como finalidad modificar el cuello del tero y permitir la expulsin fetal y placentaria por va
vaginal.
2. Que existen tres etapas en dicho trabajo de parto que son: la dilatacin y el borramiento del
cuello del tero, el descenso y la expulsin del feto, y el alumbramiento de la placenta.
3. En ocasiones la atencin del trabajo de parto podra presentar complicaciones imprevistas e
impredecibles en alguna de sus etapas.
4. Que las principales complicaciones materno-fetales que pueden aparecer y comprometer mi
estado de salud o el de mi beb, en algunos casos con riesgo potencial de muerte, son:
Trabajo de parto estacionario y/o falta de dilatacin y progreso.
Alteracin de la contractilidad uterina.
Desgarros cervicales/perineales.
Sufrimiento fetal agudo:
Implica un feto en riesgo de morbi-mortalidad relacionado con disminucin del aporte de
oxgeno a nivel cerebral (encefalopata hipxica). En la actualidad no disponemos de mtodos
que nos permitan detectar fiel y precozmente dicho estado, sin embargo, en muy raras
ocasiones ste causa secuelas neurolgicas permanentes (parlisis cerebral) y lo comn es la
supervivencia fetal sin secuelas. De presentarse secuelas neurolgicas, stas se relacionan
principalmente con lesiones neurolgicas intrauterinas previas, tales como:
Atona uterina posparto.
Sndrome de aspiracin meconial.
Desprendimientos placentarios.
Prolapso de cordn.
Acretismos placentarios (invasin anormal de la placenta en la pared del tero).
Nudos verdaderos de cordn.
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 137
Ruptura uterina.
Inversin uterina posparto.
Distocia de hombros (interposicin de los hombros durante la expulsin fetal).
Embolia de lquido amnitico (lquido amnitico en los pulmones de la madre).
5. Habitualmente, durante el expulsivo se requiere la prctica de la episiotoma que posterior al
parto deber ser suturada y que sus posibles complicaciones pueden ser: desgarros perineales,
que en casos extremos pueden incluir el esfnter externo del ano y recto, dolor, formacin de
hematomas, infecciones de la herida, dehiscencia de la sutura y, a largo plazo, fstulas
rectovaginales.
6. Potencialmente un parto vaginal puede ser instrumentado, es decir, aplicando frceps,
esptulas o ventosas especialmente diseadas para ayudar en aquellos casos que se requiere
extraccin fetal rpida durante el expulsivo. Sin embargo, se me ha explicado que los riesgos
del empleo de estos instrumentos son principalmente los traumas de la cabeza fetal y los
desgarros perineales en la madre.
7. Que si bien existen grupos de riesgos en donde es ms frecuente que se presenten dichas
complicaciones, eso no excluye el que puedan aparecer en mujeres sanas sin ningn riesgo
obsttrico identificable. Por tanto, se me ha explicado que determinadas situaciones propias o
no del embarazo son consideradas de alto riesgo obsttrico y perinatal tales como:
Mayores de 38 y menores de 15 aos.
Primparas y grandes multparas.
Obesidad y desnutricin.
Fumadoras y frmaco-dependientes.
Embarazos no deseados.
Embarazos con pocos o ningn control prenatal.
Cesreas anteriores u otra ciruga uterina principalmente con placenta previa (riesgo de
acretismo).
Embarazos mltiples.
Fetos macrosmicos (peso mayor de 4.000 gramos).
Fetos con bajo peso o retardo del crecimiento intrauterino.
Fetos con malformaciones congnitas/cromosmicas (en ocasiones pueden no ser
evidenciables).
Presentaciones o situaciones fetales anmalas: podlica, cara, frente, bregma, transversa,
oblicua.
Trastornos hipertensivos en el embarazo: hipertensin crnica o preeclampsia.
Diabetes antes o durante el embarazo.
Amenaza o trabajos de partos prematuros (menores de 38 semanas).
Oligohidramnios (disminucin de lquido amnitico).
Polihidramnios (aumento de lquido amnitico).
Ruptura prematura de membranas.
Embarazo en pacientes con:
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo solicitar la revocacin de este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 139
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco.
C.C. N: .de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: ..de
DECLARAN:
1. La cesrea es una intervencin quirrgica obsttrica que se lleva a cabo para la extraccin
fetal y placentaria por va abdominal.
2. El hecho de indicar una cesrea se debe a que las circunstancias actuales de mi embarazo y/o
parto no permiten la va vaginal o hacen presumir un mayor riesgo en cuanto al compromiso
de la salud o muerte para la madre y el feto y, por lo tanto, no existe una mejor alternativa que
ofrezca mayores garantas para mi futuro hijo y para m. En mi caso concreto, las indicaciones
son:
....................................................................................................................................................
3. La cesrea requiere anestesia _que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia- y,
despus de la extraccin, atencin por pediatra del recin nacido.
4. La cesrea no est exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que es
una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atona uterina, desgarros y endometritis, que
ocasionalmente pueden derivar en otras ms graves, como trastornos de coagulacin e
infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica, como
son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o
intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de rganos vecinos -
principalmente vejiga o intestinos-, deshicencia y/o eventracin pos quirrgica.
5. Determinadas situaciones mdicas generales pueden llevar un mayor riesgo de complicaciones
durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y el feto con un
mnimo porcentaje de muerte. Las ms comunes son: hipertensin arterial, diabetes,
convulsiones, asma, obesidad, malnutricin, edad menor de 15 o mayor de 38 aos, anemia,
alergias, cirugas abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas,
hematolgicas o enfermedades varicosas.
140 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Vol. 53 No. 2 - 2002
En tales condiciones,
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 141
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo cual solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco.
La paciente ..deaos
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 143
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden
derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts.15
y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios en blanco.
La paciente .. de .. aos
C.C. N: de
C.C. N: de ...
DECLARAN:
1. El principal propsito del legrado uterino bipsico diagnstico es obtener muestras de tejido
endocervical y/o endometrial para su estudio histolgico y as saber si existe un cncer de
endometrio, plipo o trastorno funcional del tejido endometrial, del cuello del tero, o alguna otra
entidad patolgica de riesgo. Sin embargo, a veces puede ser de valor teraputico para aliviar
transitoriamente un sangrado uterino anormal y/o extirpar un plipo endocervical, endometrial o un
mioma submucoso.
2. Slo puede ser realizado por va vaginal, tomando material del endocervix (parte interna del cuello
del tero) y del endometrio (parte interna del cuerpo del tero).
3. De manera expresa......... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
anatomopatolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
4. El legrado diagnstico requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de
anestesiologa.
5. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles
durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de
salud, y que pueden ser derivadas del: acto quirrgico, anestesia o por la situacin vital de cada
paciente, tales como: mayores de 40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad,
malnutricin, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o
enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:.....................................entiendo que
tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Perforacin del tero o fondos de sacos vaginales (principalmente en mujeres de edad avanzada
con vagina, cuello o tero atrficos, teros en retroversoflexin, obliteraciones del orificio cervical
externo, pacientes con antecedentes de cirugas sobre el cuello o vagina, o en entidades malignas).
144 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - Vol. 53 No. 2 - 2002
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
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Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que le ser practicado, solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia
acerca del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco
C.C. N: de .
C.C. N: de .
DECLARAN:
ACEPTO
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico .
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco.
C.C. N: .de .
Y/o el seor/seora .
C.C. N: .de .
DECLARAN:
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 149
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los espacios
en blanco
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
6. A pesar de haberse realizado esta ciruga es posible que en el futuro puedan presentarse
nuevamente descensos o prolapsos de los rganos corregidos o incontinencia urinaria.
7. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica prevista
de antemano en procura de salvar mi vida.
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
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Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
La paciente de aos
C.C. N: ..de ..
Y/o el seor/seora
C.C. N: ..de ..
DECLARAN:
ACEPTO
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico .
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 153
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
Y/o el seor/seora
C.C. N: ..de ..
DECLARAN:
ACEPTO
Firma paciente .
Firma testigo. ..
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 155
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se
encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden
derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y
16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del
procedimiento que se le practicar por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes espacios en
blanco.
La paciente de aos
C.C. N: .de ..
DECLARAN:
1. Que las masas anexiales ms frecuentes son: en el ovario; quistes o tumores slidos como por ejemplo
quistes dermoides, endometriomas o cistoadenomas. En las trompas; embarazos ectpicos, hidrosalpinx o
quistes del paraooforo.
2. La ciruga consiste en la extirpacin de la masa por medio de quistectoma si sta es qustica, o
tumorectoma si es slida, tratando de respetar total o parcialmente el lugar donde se encuentra (ovarios,
trompas).
3. La ciruga puede ser realizada por laparotoma o video-laparoscopia. En mi caso concreto se realizar
por............................................................................................................................. ante la sospecha
diagnstica de:......................................................................................................................
4. Aunque en principio siempre se intentar la extirpacin nicamente de la masa preservando al mximo el
ovario o la trompa, sto no siempre es posible, ya que hallazgos operatorios, edad de la paciente,
antecedentes, tamao del tumor, naturaleza del mismo al examen ecogrfico o macroscpico durante la
ciruga, cantidad de ovario restante y otros hallazgos plvicos asociados, pueden aconsejar o hacer
necesaria una ooforectoma (extirpacin del ovario), salpinguectoma o salpingostoma (extirpacin o
abertura de la trompa), salpingo-ooforectoma uni o bilateral (extirpacin total del ovario y la trompa) y
en algunos casos anexo histerectoma total (extirpacin de ovarios, trompa y tero). Por lo tanto,
autorizamos plenamente al doctor, a tomar la decisin que crea ms conveniente o necesaria, variando o
ampliando la tcnica programada en principio, habiendo quedado bien claras para m las consecuencias de
cada tipo de intervencin.
5. Aunque los hallazgos fsicos y pruebas complementarias apunten hacia una masa benigna, la pieza se
someter a estudio anatomopatolgico posterior para su diagnstico definitivo. Segn el resultado, puede
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ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 157
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de
1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los
riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado solicitando su
consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia
acerca del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los
siguientes espacios en blanco.
La paciente de .aos
C.C. N: de .
Y/o el seor/seora
C.C. N: de .
DECLARAN:
1. La histerectoma consiste en la extirpacin del tero o matriz. Puede ser realizada por va
abdominal con o sin cuello uterino (total o subtotal) y puede llevar asociada la extirpacin
de los anexos (ovarios y trompas) uni o bilateralmente segn la edad, patologas asociadas y
criterio mdico en el momento de la intervencin; en estos casos, la ciruga se denomina
anexo histerectoma. Igualmente, puede ser realizada por va vaginal. En mi caso concreto,
el planteamiento quirrgico inicial es una ........................................
....................................................................................................................................
2. Si bien la va abdominal por laparotoma es la ms frecuente, actualmente segn
determinadas condiciones puede ser realizada por video laparoscopia.
3. La histerectoma est indicada principalmente como tratamiento en patologas uterinas
sintomticas como miomas, sangrado uterino anormal persistente, prolapsos o descensos
genitales (va vaginal) y en algunos estadios de cncer en el tracto genital o en entidades
ginecolgicas con riesgo de ello. El hecho de indicar este procedimiento se debe a que en mi
situacin actual no existe una mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicacin
es.................................................................................................................................................
..................................................................................................
4. De manera expresa............. autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio
histolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
5. La histerectoma requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de
anestesia.
6. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del
158 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - Vol. 53 No. 2 - 2002
compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la
anestesia o por la situacin vital de cada paciente:
mayores de 40 aos, hipertensin arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutricin,
anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades
varicosas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:..........................................entiendo que
tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
7. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin).
Infecciones de la herida, plvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a
infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad
que requieren tratamientos adicionales).
Lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga, urter e intestinos.
Hematomas (acumulacin de sangre coagulada): sobre la herida, en la pelvis o sobre la
cpula vaginal (lugar de cierre que comunica la pelvis con vagina).
Fstulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o
intestino y vagina).
Descenso o prolapso de la cpula vaginal.
Eventraciones y/o evisceraciones posquirrgicas.
8. Posterior a la histerectoma, hay ausencia de menstruaciones y no es posible que consiga un
embarazo. Adems, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos
y sntomas de menopausia.
9. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo
mdico podr realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica
prevista de antemano en procura de salvar mi vida.
ACEPTO
Firma testigo. .
Firma mdico .
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que les ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts.15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
C.C. N: de
C.C. N: de
DECLARAN:
Video-laparoscopia diagnstica
Video-laparoscopia diagnstico-quirrgica
Video-laparoscopia quirrgica
En mi caso concreto el planteamiento inicial es una...................................................................,
ante la sospecha diagnstica de.....................................................................................................
Segn los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las
siguientes intervenciones o las que el considere necesarias
Slo informe diagnstico ( )
Extirpacin de masas slidas o qusticas sobre los ovarios o las trompas ( )
Fulguracin de focos de endometriosis ( )
Lisis de adherencias ( )
Reseccin parcial de ligamentos uterosacros ( )
Tomas bipsicas de peritoneo, ovarios u otros rganos abdominales ( )
Salpinguectoma uni o bilateral (exresis de trompas) ( )
Salpingostoma uni o bilateral (abertura de las trompas) ( )
Ooforectoma uni o bilateral (exresis de ovarios) ( )
160 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - Vol. 53 No. 2 - 2002
2. De manera expresa .......... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
histolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
3. La extirpacin de un quiste de ovario (endometriomas, quiste simple, dermoides) o la lisis de
adherencias con fulguracin de los focos de endometriosis, no garantiza que en un futuro no
puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatologa.
4. La laparoscopia requiere anestesia, que ser valorada y realizada por el servicio de anestesia.
5. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante o posteriores a la intervencin con riesgo de muerte o del compromiso de
mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la
situacin vital de cada paciente: hipertensin arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutricin,
anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades
varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:
.......................................................................... entiendo que tengo una mayor probabilidad de
presentar estas complicaciones.
6. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones,
ACEPTO
Firma paciente .
Firma testigo
Firma mdico ..
Ciudad y fecha
162 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - Vol. 53 No. 2 - 2002
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional mdico en Colombia por la Ley 23 de 1981,
se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que
pueden derivarse del tratamiento que le ser practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca
del procedimiento que se le practicar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra los siguientes
espacios en blanco.
C.C. N: .de
Y/o el seor/seora
C.C. N: .de
DECLARAN:
1. La video-histeroscopia consiste en ingresar a la cavidad uterina a travs del cuello del tero con
instrumental especial (histeroscopio), visualizando su parte interna por medio de un monitor de
televisin con la ayuda de medios de distensin lquidos o gaseosos. Segn los antecedentes,
clnica, estudios previos y criterio mdico, se decidir el tipo de histeroscopia, que podr ser:
Video-histeroscopia diagnstica
Video-histeroscopia diagnstico-quirrgica
Video-histeroscopia quirrgica
En mi caso concreto el planteamiento inicial es una............................................................. ante
la sospecha diagnstica de..........................................................................................................
Segn los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las
siguientes intervenciones o las que l considere necesarias:
Slo informe diagnstico ( )
Extirpacin de masas intrauterinas como plipos o miomas con compromiso submucoso ( )
Lisis de adherencias intrauterinas o sinequias ( )
Reseccin de septos uterinos en anomalas uterinas congnitas ( )
Ablacin endometrial ( )
Retiro de dispositivo intrauterino ( )
Tomas bipsicas de endometrio ( )
Otras.........................................................................................................................
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 163
2. De manera expresa.................... autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio
histolgico (escriba S o NO en el espacio en blanco).
3. No obstante la extirpacin de un plipo, mioma submucoso o la lisis de adherencias es posible
que en un futuro puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatologa.
4. La histeroscopia requiere anestesia, que ser valorada por el servicio de anestesia.
5. Como en toda intervencin mdica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante o posteriores a la intervencin, con riesgo de muerte o del compromiso
de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirrgico, de la anestesia o por la
situacin vital de cada paciente: hipertensin arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutricin,
anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas, hematolgicas o enfermedades
varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situacin actual de:...........................entiendo que
tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Las complicaciones propias de esta intervencin son:
Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusin).
Neumoperitoneo.
Perforacin uterina.
Intoxicacin hdrica.
Lesin de rganos vecinos principalmente intestinos y vejiga.
Edema pulmonar.
Embolismos areos.
Infecciones plvicas (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con
compromiso del estado de salud y mnimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos
adicionales).
7. Si en el momento del acto quirrgico surgiera alguna complicacin imprevista, el equipo
mdico podr realizar medidas adicionales o variar la tcnica quirrgica (pasar a una
laparotoma o ciruga a "cielo abierto" convencional) prevista de antemano en procura de
ofrecer mejores resultados o salvar mi vida.
Escriba S o NO en el espacio en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo...........
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto............
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo solicitar la revocacin de este consentimiento y eximir al doctor de mi atencin.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones,
ACEPTO
Firma paciente
Firma testigo. .
Firma mdico .
Ciudad y fecha
164 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Vol. 53 No. 2 - 2002
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS