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BruceARunyon,MD RichardHStern,MD JohnPForman,MD,MSc

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revisinsehacompletado.

Literaturaactualrevisinatravsde:Mayo2016|Estetemafueactualizadael18deAgode2015.
INTRODUCCINElsndromehepatorrenalesunadelasmuchasposiblescausasdelainsuficiencia
renalagudaenpacientesconenfermedadhepticaagudaocrnica.Lospacientesafectadosporlogeneral
tienenhipertensinportaldebidoalacirrosis,hepatitisalcohlicagrave,otumoresmetastsicos(conmenos
frecuencia),perotambinpuedentenerunainsuficienciahepticafulminanteporcualquiercausa[13].El
sndromehepatorrenalrepresentalaetapafinaldeunasecuenciadelasreduccionesenlaperfusinrenal
inducidaporlalesinhepticacadavezmsgrave.Elsndromehepatorrenalesundiagnsticodeexclusin
yseasociaconunmalpronstico.

Enestetemaserevisarelsndromehepatorrenalendetalle.Panoramadelascomplicacionesdela
insuficienciahepticafulminanteylacirrosisseproporcionanenotrolugar.(Ver"insuficienciahepticaaguda
enadultos:Gestinypronstico"y"Lacirrosisenadultos:Visingeneraldecomplicaciones,ladireccin
general,yelpronstico".)

PATOGNESISvasodilatacinarterialenlacirculacinesplcnica,quesedesencadenaporla
hipertensinportal,parecedesempearunpapelcentralenloscambioshemodinmicosyladisminucinde
lafuncinrenalenlacirrosis[13].Elmecanismosepresumeseaumentalaproduccinolaactividadde
losvasodilatadores,principalmenteenlacirculacinesplcnica,conelxidontricopiensaqueesms
importante[1,4,5].

Amedidaquelaenfermedadhepticasevuelvemsgrave,hayunaumentoprogresivoenelgastocardaco
ylacadadelaresistenciavascularsistmicaesteltimocambioseproduceapesardeaumentoslocales
enlaresistenciavascularrenalyfemoralesqueresultanenpartedelaactivacindelahipotensininducida
delareninaangiotensinaylossistemasnerviosossimptico(Figura1)[13,6].Porlotanto,lareduccin
eneltotalderesultadosdelaresistenciavasculardedisminucindelaresistenciavascularenlacirculacin
esplcnica[6],talvez,enparte,bajolainfluenciadelxidontricoderivadodelendotelio.Translocacin
bacterianadelintestinoalosganglioslinfticosmesentricospuededesempearunpapelimportanteeneste
proceso[1,7,8].Unarevisindeloscambioshemodinmicosobservadosconcirrosisprogresivasepuede
encontrarenunexamenportemaaparte.(Ver"Patognesisdelaascitisenpacientesconcirrosis".)

Ladisminucindelaperfusinrenalenestaconfiguracinseasociaconreduccionesenlatasadefiltracin
glomerular(TFG)ylaexcrecindesodio(amenudodemenosde10meq/daenlacirrosisavanzada)[9,10
]yunacadaenlapresinarterialmedia,apesardelavasoconstriccinrenalintensa[10].Laimportancia
delavasodilatacinesplcnicaenestoscambiossepuedeilustrarindirectamenteporlarespuestaa
ornipressin,unanlogodelahormonaantidiurtica(argininavasopresina)queesunvasoconstrictor
esplcnicapreferencial[11].

Enlospacientesconcirrosisavanzada,laadministracindeornipressinootrosvasopresinaanlogos
corrigeparcialmentemuchasdelasalteracioneshemodinmicassistmicasyrenalesqueestnpresentes(
Figura2)estosincluyenunaelevacinenlapresinarterialmedia,lareduccindelaactividaddereninaen
plasmaylanorepinefrinaconcentracin,ylosaumentosenelflujosanguneorenal,TFG(18a29ml/min),
ylaexcrecindesodioenorinayelvolumen.

Adems,lareduccindeformaagudatonosimpticorenalylaresistenciavascularrenalenlasprimeras
etapasdelsndromehepatorrenalporlaadministracinintravenosadelagentesimpaticoltico,clonidina,

SciHub
puedeaumentarlatasadefiltracinglomerularportantocomo25porciento[12].Sinembargo,noparece
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
Cerca
sersostenidoconlaterapiaoralcrnica,apesardeunareduccinpersistentedelaactividadsimptica[este
beneficio13].

Larespuestaalacreacindeunaderivacinportasystemictambinapoyalaimportanciadela
hemodinmicaesplcnicosenlagnesisdelsndromehepatorrenal.DerivacinPortasystemichamejorado
lafuncinrenalenunnmerolimitadodepacientesconsndromehepatorrenal[14],peroseutilizaconpoca
frecuenciacomotratamientoparaestetrastorno[15].Uninforme,sinembargo,sugierequelareduccinde
lapresinintrahepticainducidaporestamodalidadpuedeprevenireldesarrollodelsndromehepatorrenal.
Esteestudioretrospectivoevalu204pacientesconhemorragiaporvaricesquefuerontratadosconyasea
unaderivacinportasystemicoescleroterapia(uotrasmodalidadesnoshunt)[16].Derivacin
Portasystemicseasociconunamenorincidenciadeascitis(15frenteal73porciento)yelsndrome
hepatorrenal(4frentea21porciento),unamayorincidenciadelaencefalopata,ynohubodiferenciaenla
supervivenciaglobaldelpaciente.

EPIDEMIOLOGALospacientesquedesarrollanelsndromehepatorrenalporlogeneraltienen
hipertensinportaldebidoalacirrosis,hepatitisalcohlicagrave,o,conmenosfrecuencia,lostumores
metastsicos[13].Sinembargo,lospacientesconinsuficienciahepticafulminanteporcualquiercausa
puedendesarrollarelsndromehepatorrenal.

Laincidenciadelsndromehepatorrenalseevaluenunestudioprospectivode229pacientesconcirrosis
nonazotemicyascitis:elsndromehepatorrenalsedesarrollen18y39porciento,aunoycincoaos,
respectivamente[10].Lospacientesconhiponatremiayunaactividaddelareninaplasmticaelevada
estabanenmayorriesgo.Estassealesdeactivacinneurohormonalpresumiblementereflejanuna
disminucinmsseveradelaperfusinefectiva[1,6].

Elsndromehepatorrenaltambinseproduceconfrecuenciaenpacientesconenfermedadhepticaaguda.
Enunestudiodepacientesconhepatitisalcohlica,porejemplo,elsndromehepatorrenalseprodujoen28
de101pacientes[17].

Aunqueelsndromehepatorrenalsepuedeverenlamayoradelasformasdeenfermedadhepticagrave,
lospacientesconcolangitisbiliaresprimariosaparecenrelativamenteprotegidos[18].Laretencindesodio,
laformacindeascitisyelsndromehepatorrenaltodostiendenaproducirseconmenosfrecuenciaenla
colangitisbiliarprimaria,posiblementedebidoenpartealasaccionesvasodilatadorasnatriurticosyrenales
desalesbiliaresretenidas.

PRESENTACINCLNICAElsndromehepatorrenalsecaracterizaporlossiguientesrasgosenun
pacientequehaestablecidooclnicamenteevidenteenfermedadhepticaagudaocrnica[13,10,19]:

Unaumentoprogresivodelacreatininasrica
Unsedimentodeorinaamenudonormales
Nooproteinuriamnima(menosde500mgporda)
Unamuybajatasadeexcrecindesodio(esdecir,laconcentracindesodioenlaorinamenosde10
mEq/L)
Laoliguria

Sinembargo,notodoslospacientesconsndromehepatorrenaltienenoliguria(especialmentealcomienzo
desucurso),unaumentoprogresivodelacreatininasricayunsedimentourinariobenigno.Losvolmenes
deorinapuedensermayoresquesepensabaanteriormente.Algunosestudios,porejemplo,hanencontrado
queelvolumendeorinapuedeexcederde400mlporda,conunaproduccinnotablementemsbajaquese
observasolamenteenpocosdasdelamuerte[20,21].Adems,lacreatininasricapuedeaumentarpor
tanpococomo0,1mg/dl(9micromol/L)porda,conperiodosintermitentesdeestabilizacinoinclusouna
ligeramejora.Porltimo,elsedimentodeorinapuedemostrarunavariedaddeanormalidades,como
hematuriadebidoalainstrumentacindelavejigaylacoagulopatasubyacente,yyesosgranulardebidoala
hiperbilirrubinemia.

Enbasealarapidezdeladisminucindelafuncinrenal,dosformasdesndromehepatorrenalhansido
[descrito1,19,22]:

Tipo1sndromehepatorrenalTipo1sndromehepatorrenaleseltipomsgravesedefinecomoal
menosundobleaumentodelacreatininaensuero(quereflejaunareduccindel50porcientoenel
 aclaramientodecreatinina)aunnivelmayorque2,5mg/dL(221micromol/L)duranteunperodode
menosdedossemanas.Enelmomentodeldiagnstico,algunospacientesconeltipo1sndrome
hepatorrenaltienenunaproduccindeorinademenosde400a500mlporda[19,21].

Tiposndromehepatorrenal2Tipo2sndromehepatorrenalsedefinecomoinsuficienciarenalque
esmenosseveraquelaobservadaconlaenfermedaddetipo1.Lacaractersticaclnicamayoren
pacientesconeltipo2sndromehepatorrenalesascitisqueesresistentealosdiurticos.

PrecipitantesLaaparicindelainsuficienciarenalsueleserinsidiosaperopuedeprecipitarseporuna
lesinaguda,comolainfeccinbacterianaohemorragiagastrointestinal[10,19,23].Peritonitisbacteriana
espontnea,porejemplo,puedendesencadenarelsndromehepatorrenalprogresiva,aunqueesms
probablequeocurraenpacientesqueyatienenunciertogradodeinsuficienciarenal[24,25].(Ver"La
peritonitisbacterianaespontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis",enlaseccin"Laadministracinde
albminaenpacientescondisfuncinrenal'.)

Cuandoeltipo1hepatorrenalElsndromedeinfeccinbacteriana,eltratamientoantibiticoporsisolosno
nosuelendarlugaraunamejoradelafuncinrenal.Enunestudio,porejemplo,elsndromehepatorrenalno
mejoren47de70pacientes(67porciento)tratadosconantibiticossolos[26].Porlotanto,lospacientes
condiabetestipo1sndromehepatorrenalprecipitadaporlainfeccindebenrecibirotrasterapiasdescritas
msadelante,sobretodosilafuncinrenalnomejoradespusdevariosdasdetratamientoantibitico.(Ver
"Tratamiento"acontinuacin).

Aunqueladiuresisdemasiadorpidaamenudohasidomencionadocomounprecipitantedelsndrome
hepatorrenal,talvezporquelamayoradelospacientesestntomandodiurticos,cuandosediagnosticael
sndrome,losdiurticosnonocausanelsndromehepatorrenal.Losdiurticospueden,sinembargo,causar
azotemia,particularmentesiellquidoseretirademasiadorpidoenlospacientessinedemaperifrico.
Uremiainducidapordiurticosmejoraconelcesedelaterapiaylareposicindelquidos.Encomparacin,
elsndromehepatorrenaltpicamenteempeorainexorablemente,inclusodespusdediurticossedetienen.
(Ver"Laascitisenadultosconcirrosis:Eltratamientoinicial",enlaseccin"Laterapiadiurtica').

ProblemasconlaestimacindelafuncinrenalLospacientesconsndromehepatorrenalpueden
tenerdisfuncinrenalqueessustancialmentemsgravedeloquesugierelacreatininasrica.Tantoureay
creatininaproduccinsepuedenreducirsustancialmenteenestaconfiguracin,debidoalaenfermedaddel
hgadoyaladisminucindelamasamuscularyladisminucindelaprotenayelconsumodecarne.El
efectonetoesqueunacreatininasricaquepareceestardentrodelrangonormal(porejemplo,1a1,3mg/dl
[88,4115micromol/L])puedeestarasociadoconunatasadefiltracinglomerular(TFG)queosciladesde
unmnimodecomo20a60ml/minaunvalorclaramentesuperioralonormal100ml/min,dependiendo
principalmentedelamasamuscular.(Ver"Evaluacindelafuncinrenal",enlaseccin"Usodecreatinina
paraestimarlaTFG').

Elnitrgenodeureaensangre(BUN)esvariableenestospacientes.Paraunatasadefiltracinglomerular
dada,puedesermenoromayordeloesperado.Silaingestadeprotenasesmuybajo,lareduccindela
produccindeureapuederesultarenunmoobajoyunabajaBUNdecreatinina.Porelcontrario,sila
ingestadeprotenasesadecuada,elaumentodelareabsorcinpasivadeureaeneltbuloproximal,
impulsadoporunaumentodelareabsorcintubularproximaldesodioyagua,puederesultarenunaalta
BUNyunaltoBUNalaproporcindecreatinina.(Ver"Etiologaydiagnsticodelaenfermedadprerrenaly
necrosistubularagudaenlalesinrenalaguda(insuficienciarenalaguda)".)

DIAGNSTICOElsndromehepatorrenalsediagnosticaenbaseacriteriosclnicos.Nohayunaprueba
especficaquesepuedeestablecereldiagnstico.Biomarcadoresurinariosdeinvestigacintalescomola
lipocalinaasociadaagelatinasadeneutrfilos(NGAL)tiendenasermsbajosenlaazotemiaprerrenalyel
sndromehepatorrenalqueenlanecrosistubularaguda(NTA),perohayunaconsiderablesuperposicinentre
estascondiciones[2729].Adems,elsndromehepatorrenalesundiagnsticodeexclusin,loque
significaqueotrasposiblesetiologasdelalesinrenalagudaosubagudaenpacientesconenfermedad
hepticadebenconsiderarsepocoprobableantesderealizarundiagnsticodesndromehepatorrenal.

Sehanpropuestolossiguientescriteriosdedefinicinydediagnsticoparaelsndromehepatorrenal[
1,19,22,30]:
 enfermedadhepticacrnicaoagudaconinsuficienciahepticaavanzadaehipertensinportal.

Lalesinrenalaguda,definidacomounaumentodelacreatininasricade0,3mg/dl(26,5
micromol/L)omsdentrodelas48horas,ounaumentodelneadebasede50porcientooms
dentrodelossietedas[30]estadefinicindelalesinrenalagudaescoherenteconloscriterios
KDIGO(vase"Definicindelalesinrenalaguda(insuficienciarenalaguda)").Sinembargo,algunos
mdicosprefierenusarladefinicinanteriordelalesinrenalagudaosubaguda,enconcretoun
aumentodelacreatininasricaporencimade1,5mg/dl(133micromoles/L)quehaprogresadoalo
largodedasosemanas.Comosesealanteriormente,elaumentoenlacreatininasricacon
reduccionesenlatasadefiltracinglomerular(TFG)puedesermnimadebidoalamarcadareduccin
enlaproduccindecreatininaentreestospacientes.(Ver"Problemasconlaestimacindelafuncin
renal"msarriba).

Laausenciadecualquierotracausaaparentedelalesinrenalaguda,incluyendoelshock,el
tratamientoactualorecienteconfrmacosnefrotxicos,ylaausenciadeevidenciaecogrficadela
enfermedadrenalobstruccinodelparnquima.Peritonitisbacterianaespontneasecomplicaporla
lesinrenalagudaquepuedeserreversibleenel30a40porcientodelospacientes.Puedeestar
asociadoconATN,perotambinesunprecipitanteprincipaldelsndromehepatorrenal.Porlotanto,la
infeccinencursoconperitonitisbacterianaespontneanodebeexcluirlaposibilidaddeunsndrome
hepatorrenal.Estosignificaquelaterapiaparaelsndromehepatorrenalpuedecomenzarmientrasque
lainfeccinbacterianatodavaestsiendotratado.Adems,elsndromehepatorrenalpuedeocurriren
pacientesconenfermedadrenalcrnicapreexistente[31].Porlotanto,lapresenciadeotro
diagnsticorenal(porejemplo,nefropatadiabtica)noexcluyenecesariamenteelsndrome
hepatorrenal.(Ver"Laperitonitisbacterianaespontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis",enla
seccin"Laadministracindealbminaenpacientescondisfuncinrenal'.)Enrelacinconla
exclusindeotrascausasaparentesdeenfermedadrenal,tambinseaplicanlossiguientescriterios:

laexcrecindeclulasrojasdeorinademenosde50clulasporcampodealtapotencia(cuando
nohaycatterurinarioestensulugar)ylaexcrecindeprotenasdemenosde500mg/da.

Lafaltademejoradelafuncinrenaldespusdelaexpansindevolumenconalbmina
intravenosa(1g/kgdepesocorporalpordahasta100g/da)durantealmenosdosdasyla
retiradadelosdiurticos.

Comosesealanteriormente,lospacientescondiagnsticodesndromehepatorrenalseclasificancomo
detipo1osndromehepatorrenaltipo2sndromehepatorrenal(msgrave)(menosgrave)enbaseala
rapidezdelalesinrenalagudayelgradodeinsuficienciarenal.Tipo1sndromehepatorrenalestpresente
silacreatininasricaseincrementaenalmenosdosvecesaunvalormayorque2,5mg/dL(221
micromol/L)duranteunperododemenosdedossemanas.Menosrpidamenteenfermedadprogresivase
clasificacomodetipo2.

DiagnsticoDiferencialEldiagnsticodelsndromehepatorrenalesunodeexclusin,entretenidoslo
despusdeotrasposiblescausasdelainsuficienciarenalagudaosubagudasehandescartado[32].Como
ejemplos:

Tantolaglomerulonefritisyvasculitispuedenocurrirenpacientesconenfermedadhepticaysedebe
sospecharenpacientesconunsedimentourinarioactivoquecontieneglbulosrojosyglbulosrojosy
otrosmoldes.(Ver"LapresentacinclnicayeldiagnsticodelanefropataIgA"y"Visingeneraldela
enfermedadrenalasociadaalainfeccinporelvirusdelahepatitisC"y"enfermedadrenalasociada
conlainfeccinporelvirusdelahepatitisB".)

Laobesidadconhgadograsoesunacausarelativamentecomndelacirrosis.Muchosdeestospacientes
tienendiabetesypuedendesarrollarnefropatadiabtica.(Ver"Epidemiologa,caractersticasclnicasyel
diagnsticodelaenfermedaddehgadograsonoalcohlicoenlosadultos".)Unestudioprospectivode
2011,queanaliz562pacientesconcirrosiseinsuficienciadelafuncinrenalenunsolocentroencontr
queelsndromehepatorrenaleramenoscomnqueprerrenaloinfeccinasociadolesinrenal[32].Delos
463pacientesenesteestudioenlosquesepodrahacerundiagnstico,seobservaronlassiguientes
frecuencias:

lesinrenalasociadaconlainfeccin(talcomosepsisoperitonitisbacterianaespontnea)46por
ciento

prerrenallesinrenalaguda32porciento

Elsndromehepatorrenal13porciento

enfermedadrenalparenquimatosa(talescomoglomerulonefritis)9porciento

Lafrecuenciadenecrosistubularaguda(NTA)enesteestudionosehadefinido,aunquelasseriesdecasos
demayoredadreportarquedel10al20porcientodelospacientesconlesinrenalagudaenelcontextode
lacirrosistieneATN[32].EsposiblequeATNesmenoscomnahora,debidoalaevitacindenefrotoxinas
talescomodrogasyaminoglucsidosenestospacientesantiinflamatoriosnoesteroideos.Adems,algunos
expertoscreenquealgunospacientesconinfeccinencurso(peritonitisbacterianaprincipalmente
espontneaenausenciadeshocksptico)puedentenerelsndromehepatorrenalyaqueunaproporcin
sustancialdeestospacientes(18porcientoenuninforme)tienendaorenalpersistenteoprogresivaapesar
dexitolaterapiaconantibiticosparalaperitonitis[22].Porlotanto,comosemencionanteriormente,la
presenciadeperitonitisbacterianaespontneanodebeexcluireldiagnsticodesndromehepatorrenal.

Labiopsiarenalnoserealizaconfrecuenciaenpacientesconcirrosisylesinrenalaguda,sobretodo
cuandohayhematuriayproteinuriamnima.Comoejemplo,enunaseriede65pacientesconcirrosisy
enfermedadrenalquesesometieronabiopsiarenaltransyugular,slo18pacientesnotenanproteinuriay
hematuriano[33].Deestos18pacientes,laslesionesglomerularesfueronidentificadosen10(comola
nefropataIgA,glomerulonefritismembranoproliferativa,onefropatadiabtica),yATNfueidentificadoen7.
biopsiarenaltransyugular,realizadoporunradilogointervencionista,sepuedeconsiderarsielresultado
puedetenerunimpactoeneltratamientoysidichotratamientopodrasuperarlosdaospotenciales
asociadosconelprocedimientodeintervencin.Aunquenoesunerrormuycomnquelosrionesson
histolgicamentenormal,unalesinrenalrelativamenteespecfico,perosutilyreversiblesehadescrito
glomerulartubulardereflujo[34].

Distinguiendoelsndromehepatorrenaldeestosotrostrastornosesclnicamenteimportantedebidoala
marcadadiferenciaenelpronstico.ATNylamayoradelascausasdelaenfermedadprerrenalson
generalmentereversibles.Porelcontrario,elpronsticoesmaloenelsndromehepatorrenal(especialmente
detipo1),conlamayoradelospacientesmuerenalaspocassemanasdelaaparicindelalesinrenala
menosqueeltrasplantedehgadoserealizaoseledauntratamientoeficaz[10,35].

NecrosistubularagudaLospacientesconcirrosispuedendesarrollarATNdespusdeuncursode
terapiadeaminoglucsidos,laadministracindeunagentederadiocontraste,ounepisodiodesepsiso
sangradoconunadisminucindelapresinarterial[1].LapresenciadeATNgeneralmentesesospechade
lahistoriaydelafrecuenciarpidoaumentoenelsuerodecreatinina,loquecontrastaconelaumento
gradualgeneralmenteenelsndromehepatorrenal.Unproblemanoresueltoessilaisquemiarenal
prolongadaenelsndromehepatorrenalpuede,enalgunoscasos,darlugaraATN[1,19].

AlgunosdelosmtodostradicionalesdelaboratorioutilizadosparadistinguirlaenfermedadprerrenaldeATN
puedenosertilenpacientesconenfermedadheptica.Comounejemplo,ATNseasociageneralmentecon
unaexcrecinfraccionaldesodioporencimade2porcientoydeclulasgranularesyepitelialyesosenel
sedimentodelaorina.Calculadorasestndisponiblesparacalcularlaexcrecinfraccionaldesodio:(
calculadora1)y(2calculadora).

Sinembargo,laexcrecinfraccionaldesodiopuedepermanecerpordebajode1porcientoenpacientescon
cirrosisquedesarrollanATNdebidoalaisquemiarenalpersistenteinducidaporlaenfermedadheptica[36
].Elanlisisdeorinatambinpuedeserengaoso.Granularymoldesdeclulasepitelialespuedenser
vistosconmarcadahiperbilirrubinemiasoloy,portanto,nosondiagnsticosdelaATNcmoestoocurreno
seentiende.(Ver"Etiologaydiagnsticodelaenfermedadprerrenalynecrosistubularagudaenlalesin
renalaguda(insuficienciarenalaguda)"y"Laexcrecinfraccionaldesodio,ureayotrasmolculasenla
lesinrenalaguda(insuficienciarenalaguda)".)

EnfermedadprerrenalElsndromehepatorrenalhasidodifcildedistinguirdeazotemiaprerrenal.
Enfermedadprerrenalenpacientesconcirrosispuedeserinducidaporlasprdidasdefluidos
gastrointestinales,sangradoolaterapiaconundiurticoounfrmacoantiinflamatorionoesteroideo(yaque
lasprostaglandinasvasodilatadorasrenalesenpartemantenerlaperfusinrenalenestaconfiguracin)[1,37
].(Ver"AINEs:Lalesinrenalaguda(insuficienciarenalaguda)".)

Porlotanto,eldiagnsticodelsndromehepatorrenalrequierequehayaningunamejoraenlafuncinrenal
traslainterrupcindelnefrotxicospotencialesyunensayodelareposicindelquidos.Adems,
emergentesbiomarcadoresrenalespuedensertilesparadistinguirlasenfermedadesprerenal,sndrome
hepatorrenal,yATNenpacientesconcirrosis[27].

TRATAMIENTO

EnfoquedelaterapiaLaterapiaidealparaelsndromehepatorrenaleslamejoradelafuncinhepticaa
partirdelarecuperacindelahepatitisalcohlica,eltratamientodelahepatitisBdescompensadaconla
terapiaantiviraleficaz,larecuperacindelainsuficienciahepticaaguda,otrasplantedehgado[38,39].La
capacidaddelafuncinhepticaamejorarconlaabstinenciadealcoholyeltratamientoantiviraleficazdela
hepatitisBesnotable.(Ver"Mejoradelafuncinheptica"acontinuacin).

Sinembargo,cuandolamejoradelafuncinhepticanoesposibleenelcortoplazo,serecomiendaqueel
tratamientomdicoparalasoperacionesenunintentoderevertirlalesinrenalagudaasociadaconel
sndromehepatorrenal.Nuestrassugerenciasconrespectoalaeleccindelaterapiamdicadependende
variosfactores,incluyendo:sielpacienteesadmitidoenlaunidaddecuidadosintensivosladisponibilidad
deciertosmedicamentos,paraloscualesexistevariabilidadregionalynacionalysielpacienteesun
candidatoparaeltrasplantedehgado:

Enpacientesconsndromehepatorrenalqueestnenestadocrtico,seaconsejainiciarel
tratamientoconnorepinefrinaencombinacinconalbmina.Lanorepinefrinaseadministraporva
intravenosacomounainfusincontinua(0,5a3mg/hr)conelobjetivodeelevarlapresinarterial
mediaen10mmHg,ylaalbminasedadurantealmenosdosdascomounbolointravenoso(1g/kg
porda[100gmximo]).Intravenosavasopresinatambinpuedesereficaz,apartirde0,01
unidades/minytitulandohaciaarriba,segnseanecesarioparaelevarlapresinarterialmediacomo
seindicaabajo.(Ver'Lanorepinefrinaparalospacientesenlaunidaddecuidadosintensivos"a
continuacin).

Enpacientesconsndromehepatorrenalqueestnnoenestadocrtico,nuestraspropuestas
dependendeladisponibilidaddeciertosmedicamentos:

Cuandolaterapiaterlipresinaestdisponible,sesugiereeltratamientoinicialconterlipresinaen
combinacinconalbmina.Laterlipresinasedacomounbolointravenoso(1a2mgcadacuatro
aseishoras),ylaalbminasedaparadosdascomounbolointravenoso(1g/kgporda[100g
mximo]),seguidode25a50gramospordahastaquesesuspendeeltratamientoterlipresina.
(Ver'Laterlipresinamsalbminacuandoestndisponibles"acontinuacin).

Cuandolaterapiaterlipresinanoestdisponible(principalmenteEstadosUnidos),sugerimos
iniciareltratamientoconunacombinacindemidodrina,octreotida,yalbmina.Midodrinase
administraporvaoral(apartirde7,5mgyelaumentodeladosisaintervalosdeochohoras
hastaunmximode15mgporvaoraltresvecesalda),octreotidaobienseadministracomo
unainfusinintravenosacontinua(50mcg/h)osubcutnea(100a200mcgtresvecesalda),y
seledalaalbminadurantedosdascomounbolointravenoso(1g/kgporda[100gmximo]),
seguidode25a50gramospordahastamidodrinaylaterapiadelaoctreotidaseinterrumpe.
(Ver'Midodrina,octreotida,yalbminaenlaterlipresinanoestdisponible"acontinuacin).

Enaltamenteseleccionadoslospacientesquenorespondenaltratamientomdicoconlos
regmenesanterioresyqueseconsideranlosuficientementebiencomoparasometerseal
procedimiento,derivacinportosistmicaintraheptica(TIPS)avecesesexitoso.Sinembargo,este
procedimientoestasociadaconnumerosascomplicacionesy,debidoalanecesidaddecontrastepor
vaintravenosa,puedecausarlesinrenalaguda.Porestarazn,algunosexpertosprefierenladilisis
comoprimeraopcin(terapiadereemplazorenalcontinuo)enlamayoradeloscasos,sobretodopara
lospacientescuyacreatininasricasemantieneporencimade1,5mg/dlapesardeltratamiento
 mdico.(Ver'Derivacinportosistmicaintraheptica'acontinuacin).

Enlospacientesquenorespondenalostratamientosanteriores,eldesarrollodeinsuficienciarenal
grave,y,obiensoncandidatosatrasplantehepticootenerunaformareversibledelalesinheptica
yseesperaqueparasobrevivir,serecomiendaladilisiscomounpuenteparaeltrasplantedehgado
odelhgadorecuperacin.(Ver'Dilisis'acontinuacin).

ElobjetivodelaterapiamdicaoTIPSenpacientesconsndromehepatorrenaleslainversindelalesin
renalaguda.Adems,cuandolospacientessontratadosconnorepinefrina,terlipresina,omidodrinaplus
octreotida,unobjetivoinmediatodelaterapiaesparaelevarlapresinarterialmediaenaproximadamente
10a15mmHg.Enunarevisinsistemticade501pacientesconsndromehepatorrenalde21estudios,la
magnituddelaumentoenlapresinarterialmediainducidaporestosvasoconstrictoresseasoci
significativamenteconlamagnituddeladisminucindelacreatininaensuero[40].Amododeejemplo,un
aumentodel9mmHgenlapresinarterialmediapredijoun1/dlmg(88,4micromol/L)disminucindela
creatininasrica.Losautorestambinpredijeronqueunaumentoenlapresinarterialmediade9a13
mmHgseranecesarioparalograrlaresolucinenlamayoradelospacientesconeltipo1sndrome
hepatorrenal.

Enlospacientestratadosconnorepinefrina,terlipresina,ooctreotida,porlogeneraltratamosparauntotal
dedossemanas.Sinembargo,nosotrosyotrosdevezencuandotratamosdemayorduracin(hastaun
mesoms)sihayalgunos,peronomejoracompletadelafuncinrenaldespusdedossemanasde
tratamiento.Enlospacientesquerespondenalaterapia,quedevezencuandotratamosindefinidamente
conmidodrinaparamantenerunapresinarterialmediasuperior(ohastaqueeltrasplanteolaresolucinde
lalesinhepticahgado).Muchospacientesqueserecuperandetipo1sndromehepatorrenalseguir
teniendoascitisrefractaria,ymidodrinapuedensereficacesendichospacientes[41].Porelcontrario,siun
pacientetieneningunamejoradelafuncinrenaldespusdedossemanas,eltratamientoconestos
frmacospuedeserconsideradaintil.

Lassiguientesseccionesanalizarnlasdiferentesterapiasquehansidoevaluadoseneltratamientodel
sndromehepatorrenal.Lascuestionesrelacionadasconeltratamientodelaascitisenpacientesconcirrosis
(porejemplo,lquidoydesodio,eltratamientocondiurticos)seanalizanporseparado.(Ver"Laascitisen
adultosconcirrosis:Eltratamientoinicial"y"ascitisenadultosconcirrosis:ascitisresistenteadiurticos"y
''Losdesencadenantesmsarriba).

MejoradelafuncinhepticaLamejoresperanzaparalareversindelainsuficienciarenalesuna
mejoradelafuncinhepticadebidoalaresolucinparcialdelaenfermedadprimariaoalxitodeltrasplante
dehgado[4245].Lamejoraenlaenfermedadhepticasubyacenteesmsimpresionanteenpacientes
conenfermedadhepticaalcohlica(hepatitisalcohlicaparticularmentesevera)conlaabstinenciaocon
cirrosisdescompensadadebidoalainfeccinporelvirusdelahepatitisBtratadosconterapiaantiviral[
46,47].

Resolucindetipo1sndromehepatorrenalseexaminen62pacientessometidosatrasplantedehgado
(mediadecreatininaensueroantesdeltrasplante,3,4mg/dl[300micromol/L])enunsolocentroenun
perodode10aos[45].Destos,laresolucindelsndromehepatorrenal(definidacomounacreatinina
srica<1,5mg/dl[133micromol/L]yningnrequisitodedilisis)seprodujoen47pacientes(76por
ciento).Elrestodepacientesmurieronobienrequierendilisisalargoplazo.Laduracinmediadeladilisis
antesdeltrasplantehepticofueelnicopredictorsignificativodelaresolucin(10dasentrelosque
resuelvenfrentea25dasentreaquellosquenolohicieron).

NorepinefrinaparalospacientesenlaunidaddecuidadosintensivosApesardequegeneralmente
noestndisponiblesenlasalademedicinageneral,lanorepinefrinapuedeseradministradoenlaunidadde
cuidadosintensivosysehautilizadoconxitoenpacientesconsndromehepatorrenal[48].La
vasopresina,tambindisponibleenlaterapiaintensivaunidad,puedesereficazenpacientesconsndrome
hepatorrenal[49].

Unmetaanlisisdecuatroensayosabiertos,incluyendo154pacientescondiabetestipo1elsndrome
hepatorrenal(rangodelacreatininasricamedia,2,1a3,2mg/dl[186ala283micromoles/L])en
comparacinconeltratamientoconterlipresinamsalbminaencomparacinconnorepinefrinams
albmina[50].Seobtuvieronlossiguientesresultados,ningunodeloscualesfueronestadsticamente
significativas:

Resolucindelsndromehepatorrenal(definidocomounadisminucindelacreatininaensueropor
debajode1,5mg/dl[133micromol/L])seprodujoen59porcientodelospacientesquerecibieron
terlipresinay58porcientodelospacientesquerecibieronlanorepinefrina.

Latasadesupervivenciaalos30dasfuedel50porcientoconterlipresinay47porcientoconla
noradrenalina.

Aunquelaeficaciadelaterlipresinaynorepinefrinaaparecieventosadversossimilares,(mayoritariamente
dolorabdominal,dolorenelpechooarritmias)fueronsignificativamentemscomunesconterlipresina(28
frenteal8porciento).Adems,elcostodelaterapiaterlipresinaesmsdetresveceselcostedelaterapia
denorepinefrina[51].

Porlotanto,sugerimosnorepinefrinaenlugardeterlipresinauotrasterapiasparaeltratamientodelsndrome
hepatorrenalenpacientesqueestningresadosenlaunidaddecuidadosintensivos.

Lospacientesnoenlaunidaddecuidadosintensivosterapiamdicaptimaparalospacientescon
sndromehepatorrenalquenosonadmitidosenlaunidaddecuidadosintensivosvaraenfuncindesila
terlipresinaestdisponible.

TerlipresinamsalbminacuandoestndisponiblesLavasopresinaysusanlogos(ornipressiny
terlipresina)deberanreducirtericamentelavasodilatacinesplcnica.Comoejemplo,cuandoornipressin
seadministrencombinacinconinfusindealbminaounaderivacinperitoneovenosa(paraexpandirel
volumendesangrearterialeficazyreducirlaliberacindevasoconstrictorestalescomolaangiotensinaIIy
lanorepinefrina),hubounaumentoenlatasadefiltracinglomerular(TFG)(figura2)[11,52,53].

Otravasopresinaanalgica,terlipresina,tambinhasidoexaminadacomountratamientoparaelsndrome
hepatorrenalenvariosensayosaleatoriosy,cuandoestdisponible,seprefierelaterapiaenpacientescon
sndromehepatorrenalquenopuedenrecibirlanorepinefrina(porlogenerallosquenoestnenunaunidad
decuidadosintensivos)[5460].Losmejoresdatosprovienendeunensayoqueasignalazara49
pacientesconterlipresina(apartirde3mgeninfusindurante24horas,conajustesegnseanecesario
hasta12mgdurante24horas)omidodrinaplusoctreotida(midodrinaempezandoporvaorala7,5mgtres
vecesaldayoctretidoen100mcgporvasubcutneatresvecesalda,aumentsegnseanecesario
para12,5mgtresvecesalday200mcgtresvecesalda,respectivamente)todoslospacientestambin
recibieronalbminaintravenosa(1g/kgenelda1,ydespusde20a40g/daapartirdeentonces)[54].
Terlipresinaaumentsignificativamentelatasaderespuestacompleta(unadisminucindelacreatinina
sricademenosde1,5mg/dl[133micromoles/L]alos14das)encomparacinconmidodrinay
octreotida(56frenteal5porciento),yelensayoseterminantesdetiempoporquedeesteresultado.Una
respuestaparcial(un50porcientoomsdemejoraenlacreatininasricasincaerpordebajodelumbralde
respuestacompleta)seprodujoen15porcientodelospacientesquerecibieronterlipresinayen24por
cientodelospacientesquerecibieronmidodrinayoctreotida.Lasupervivencianofuediferenteentrelos
grupos,aunqueseispacientesquenorespondieronconmidodrinayoctreotidafuerontratadoscon
terlipresinaytuvieronunamejoraensufuncinrenal.Loseventosadversosrelacionadosconeltratamiento
nomostrarondiferenciassignificativasentrelosdostratamientos.

Esteestudiotienevariaslimitaciones.Comounejemplo,lapresinarterialfuesignificativamentemayoren
lospacientesquerecibieronterlipresinaqueenlospacientesquerecibieronmidodrina,ylasdosismidodrina
noseaumenta15mgtresvecesalda,yaqueamenudoestnenlaprcticaclnica.Porlotanto,la
diferenciaenlosresultadospodrarepresentarunadiferenciaenelgradodevasoconstriccinesplcnicayla
presinarterialenlugardeunadiferenciaatribuiblealasclasesdedrogas[61].Adems,elestudionotratar
aunobjetivodeincrementodelapresinarterial(ver'enfoquedelaterapia"msarriba).Comoresultado,se
necesitanestudiosenlosqueseeligeladosismidodrinaparaalcanzarunaumentodelapresinarterial
comparablealaterlipresina.

Aunqueesteensayodecabezaacabezaerapequeaynociego,losensayosanterioresdelaterlipresinaen
pacientesconsndromehepatorrenalcompararonelfrmacoconalbminasolo,elplacebo,oningn
tratamiento,enlugardeuncomparadoractivo.Enunmetaanlisisdeestosensayosanteriores,laterapia
terlipresinaredujosignificativamentelamortalidadencomparacinconalbminasolooningntratamiento
(54frenteal73porciento)yelaumentodelaproporcindepacientesquealcanzaronlareversindel
sndromehepatorrenal(54versus11porciento),perotambinaumentodelatasadeeventosadversos
cardiovasculares(11frenteal0porciento)[62].

Estosdatossugierenquelaterapiadelaterlipresinapuedemejorarlafuncinrenalencomparacinconotras
terapiasypuedereducirlamortalidadencomparacinconalbminasolooningntratamiento.Porlotanto,
paralospacientesconsndromehepatorrenalquenosonadmitidosenlaunidaddecuidadosintensivos,se
sugiereterapiadecombinacinconterlipresinamsalbminaenlugardeotrasterapias.Sinembargo,la
terlipresinanoestdisponibleenlosEstadosUnidos.Cuandolaterlipresinanoestdisponible,laterapiade
combinacinconmidodrina,octreotida,albminayseutilizaparalospacientesnoenlaunidaddecuidados
intensivos.(Ver'Midodrina,octreotida,yalbminaenlaterlipresinanoestdisponible"acontinuacin).

Midodrina,octreotida,yalbminaenlaterlipresinanoestdisponibleLaterapiaconmidodrina
(unselectivoalfa1adrenrgico),octreotida(unanlogodelasomatostatina),ylaalbminapuedenser
altamenteeficazyseguraenpacientesconsndromehepatorrenal.Midodrinaesunvasoconstrictor
sistmico,yoctretidoesuninhibidordelaliberacindevasodilatadorendgeno(queproduce
vasoconstriccinesplcnica)terapiacombinadamejoratericamenterenalylahemodinmicasistmica[63
].

Enunestudioaleatorizadode13pacientesconsecutivoscondiabetestipo1elsndromehepatorrenal,los
ochoprimerosfuerontratadosconintravenosadedopamina(2a4mcg/kgporminuto)ylosltimoscinco
pacientesfuerontratadosconoraldemidodrina(7,5a12,5mgtresvecesalda)msoctreotida(de100a
200mcgporvasubcutneatresvecesalda)[64].Ambosgrupostambinrecibieronalbminaintravenosa
diariaduranteeltratamiento.Elobjetivodelaterapiaeraparaelevarlapresinarterialmediapor15mmHg.
Seinformaronlossiguientesresultados:

Entreloscincopacientesquerecibieronmidodrinayoctreotida,presinarterialmedia,elflujo
plasmticorenal,TFG,yelvolumendeorinaaumenttodo.Entrelosquerecibierondopamina,no
huboningncambioenestosparmetros.

Tresdeloscincopacientestratadosconmidodrinayoctreotidasobrevivieronhastaelaltahospitalaria.
Destos,unosesometiconxitoeltrasplantedehgado,otroseguavivoalos472das,ylatercera
enltimainstancia,muridespusdesuspendereltratamiento.Entrelosdosquenofuerondadosde
alta,unosuspendieroneltratamientodespusdedosmesesyfuetrasplantadoconxito,mientrasque
elotromurialos29dasdelaneumonapesardelarecuperacintotaldelafuncinrenal.Efectos
secundariosmnimos,incluyendohormigueo,pieldegallina,yladiarrea,seobservaron.Encontraste,
sietedelosochopacientesquerecibierondopaminamurierondurantelosprimerosdocedas.Un
pacienterecuperlafuncinrenalysobreviviparasertrasplantadas.

Losdatosadicionalescorroboranlaeficaciayseguridaddelpotencialoctreotidaymidodrina.Enunestudio
retrospectivo,60pacientesconsndromehepatorrenalsetrataronconmidodrina(hasta15mgtresvecesal
da),octreotida(200mcgporvasubcutneatresvecesalda),ylaalbmina,y21pacientesrecibieron
solamenteconcurrentesalbmina[21].Laterapiaconmidodrinayoctreotidaseasociconunamortalidad
significativamentemenor(43frentea71porciento)yunaproporcinsignificativamentemayordepacientes
quetenanunaresolucindelsndromehepatorrenal(40versus10porciento).

Ennuestraexperiencia,lavelocidadconlaqueseconsigueuntratamientoeficazpareceserimportante.Por
lotanto,preferimosinfusincontinuadeoctreotidea50mcg/hrenlugardelainyeccinsubcutnea.Esto
puedeserentregadoenunasalademedicinageneral.Lamidodrinadosissedebeaumentarconcadadosis
consecutivaconelfindelograrunaumentodelapresinarterialrpidamente.Esnuestraexperienciaque15
mgtresvecesaldapuedesermseficazqueel12,5mgtresvecesporda.Cambiodeladosisdespus
de24horasantesdeladosiselevalapresinsanguneademasiadolentamenteypuedeconduciralfracaso
delaterapia.

Encontrasteconlaterapiadecombinacinconmidodrinayoctreotida,lamonoterapiaoctreotidanoparece
serbeneficioso.Enunestudioaleatorizado,cruzado,14pacientesconsndromehepatorrenalsetrataroncon
cuatrodasdeoctreotidamsalbminaycuatrodasdelaalbminasolaenordenaleatorio[65].La
respuestaaltratamientofueidnticoconambostratamientos.Solooencombinacinconalbminade
midodrina(perosinoctreotida)nohasidoevaluadaenpacientesconeltipo1sndromehepatorrenal.

Porlotanto,paralospacientesconsndromehepatorrenalquenosonadmitidosenlaunidaddecuidados
intensivosyparalosquelaterlipresinanoestdisponible,sesugiereeltratamientocombinadocon
octreotida,midodrina,yalbminaenlugardeotrasterapias.

Lospacientesquenorespondenaltratamientoinicialmdicoopcionesdetratamientoparalos
pacientesquenorespondenaunadelasterapiasmdicasenumeradasanteriormenteincluyenTIPSy
dilisis.

DerivacinportosistmicaintrahepticatransyugularLaderivacinportosistmicaintraheptica
transyugular(TIPS)sehautilizadoeneltratamientodelaascitisrefractaria.(Ver"derivacinportosistmica
intrahepticatransyugular:Indicacionesycontraindicaciones".)

Cuandoseutilizaenestaconfiguracin,tambinpuedehaberunamejoraenlafuncinrenalretardada[66
70].Enunestudio,porejemplo,laconcentracinmediadecreatininaenplasmafue1,5mg/dL(132
micromol/L)aliniciodelestudio,semantuvoenunasemana,yseredujoa0,9mg/dl(80micromol/L)por
seismeses[66].Enotraserie,seobservunatendencianosignificativaaunaumentodelatasade
filtracinglomerular(65ml/minenlalneabasea76ml/minencuatrosemanas)[68].

HaymuchamenosinformacinsobreelusodeTIPSenpacientesquecumplenloscriteriosparaelsndrome
hepatorrenal[15].Uninformedescribiestospacientes16,seisdeellosconsndromehepatorrenalsevera
(definidacomounacreatininasricade2,5mg/dl[220micromoles/L]osuperior,ounaclaramientode
creatininainferiora20ml/min)[69].Dentrodedossemanas,hubounaduplicacinaproximadadela
depuracindecreatininaconunareduccinproporcionaldelacreatininasricayunaumentoenlaexcrecin
urinariadesodio.Lasmejorasadicionalesenlafuncinrenalseprodujerondurantelosseisaochosemanas
siguientes.Slotrespacientesnorespondieron,todosloscualesmurierondentrodeseissemanasdespus
deTIPS.

Otraserieevalusietepacientesconcirrosisysndromehepatorrenal,definidacomounaduplicacindela
creatininasricademsde2,5mg/dl(221micromol/L)ounareduccinde50porcientoenel
aclaramientodecreatininapordebajode20ml/min,enmenosdedossemanas,apesardelaexpansinde
volumen[70].LainsercindeunTIPSseasociconunamejoragradualdelatasadefiltracinglomerular
(927ml/min),lasreduccionesenelnitrgenoureicoensangre(BUN)ylacreatininaensuero,y,enla
mayoradelospacientes,unareduccinenlaactividaddelsistemareninaangiotensinaysistemas
nerviosossimpticoloquesugiereunamejoraenlahemodinmicasistmica.Elpromediodesupervivencia
despusdelacolocacinTIPSfuedeaproximadamentecincomeses,queesmslargaquela
supervivenciaesperadadetalespacientes.

Desafortunadamente,muchospacientesconsndromehepatorrenalestndemasiadoenfermospara
someterseaTIPS.Enunestudioquediseunmodelodeprediccinparadeterminarlasupervivencia
siguientesconsejoselectivos,lospacientescondiabetestipo1elsndromehepatorrenaltienenuna
mortalidadde90daspredichosiguientesconsejosdealmenosel25porcientosilacirrosissedebea
enfermedadhepticaalcohlicaocolestsicayalmenos80porcientosilacirrosissedebeaotrascausas[
71].Seideunsistemadepuntuacinmodelodeprediccinbasadoenlasupervivenciade231pacientes
quesesometieronaTIPSelectivosparapredecirlasupervivenciadespusdelprocedimiento.

Adems,TIPSseasociacondiversascomplicaciones[15]:

Unaumentoenlatasadelaencefalopataheptica

Unempeoramientodelafuncinheptica(marcadoporunaumentodelabilirrubinasrica)

Unacomplicacinhemorrgicadebidoalprocedimientode

unriesgodelesinrenalasociadaconcontrasteintravenoso,queamenudoesnecesario,inclusosiel
dixidodecarbonoseutilizacomoelprincipalagentedecontraste

Engeneral,estosresultadossugierenque,endeterminadospacientesconsndromehepatorrenal,TIPS
puedenproporcionarunbeneficioacortoplazo.Teniendoencuentalosriesgosasociadosconeste
procedimiento(enparticularlaaltaincidenciadelaencefalopata),quedebeserconsideradasolamentecomo
ltimorecursoenpacientesseleccionados.

DilisisLospacientesconsndromehepatorrenalqueprogresanainsuficienciarenalpuedesertratada
conladilisis,queserealizamscomnmentecuandolospacientesestnalaesperadeuntrasplantede
hgadoocuandoexistelaposibilidaddemejoradelafuncinheptica.Adems,ladilisismejorala
puntuacindeprioridadparaeltrasplanteenlosEstadosUnidos.Enunestudioretrospectivodeunsolo
centro,el30porcientodelospacientesquerequieredilisissobrevivieronaltrasplantedehgado[72].

Supervivenciaendilisisestgeneralmentelimitadaporlagravedaddelainsuficienciaheptica[73],as
comolainsuficienciarespiratoriaconcurrente[74].Lospacientesconuninsultohepticaaguday
potencialmentereversiblepuedenbeneficiarseespecialmentedeladilisisyalafuncinrenalserecuperar
deformaparalelaalamejoradelafuncinheptica[43].

Lahemodilisisesconfrecuenciadifcilderealizarenpacientesconsndromehepatorrenaldesdelafuncin
hepticadescompensadaestasociadoconinestabilidadhemodinmica.Ciertoxitohasidorealizadocon
modalidadescontinuasdereemplazorenal[75].(Ver"terapiadereemplazorenalcontinuoenlainsuficiencia
renalaguda(insuficienciarenalaguda)".)

OtrasterapiasUnnmerodeotrosfrmacoshansidoprobadosparaeltratamientodelsndrome
hepatorrenal,talescomoelmisoprostol,Nacetilcistena,ylosinhibidoresdelaenzimaconvertidorade
angiotensina.Ningunodeestosenfoquessonconsistentementeasociadaconunbeneficio,yporlotantose
recomiendaninguno.Enpacientesraros,seutilizaunaderivacinperitoneovenosa.

PeritoneovenosashuntUnaderivacinperitoneo,quedrenaellquidoperitonealdelperitoneoenla
venayugularinterna,reinfusesascitisenelespaciovascular.Estamodalidadhasidoutilizadoenpacientes
conascitisrefractariaylainsuficienciarenaldebidoalasndromehepatorrenal[35,7680].Enesta
configuracin,elaumentoderetornodefluidodelacirculacinextracorpreapuedeconducirdeforma
secuencialalaactividaddisminuidadesodioderetencinymecanismosvasoconstrictores(talescomoel
sistemareninaangiotensinaaldosterona),unmarcadoaumentoenlaexcrecinurinariadesodio,yuna
elevacinmodestadelaTFG[35,76,79].

Sinembargo,ahoraseutilizamuypocodebidoaunavelocidadapreciabledecomplicacionesylafaltade
evidenciadequeladerivacinperitoneovenosaprolongalasupervivenciadelpaciente,quepuedeservarios
aosenlospacientesconpruebasnormalesocasinormalesdefuncinhepticayrenal,peromenosde
seissemanasenpacientesconelsndromehepatorrenal[35,77,78,81,82].

Elprincipalproblemaconelshuntperitoneoeslarelativamentealtatasadecomplicaciones,incluyendola
coagulacinintravasculardiseminada(debidoalaentradaeneltorrentesanguneodelaendotoxinauotro
materialprocoagulanteenellquidoasctico),infeccindeladerivacin,quepuedeconduciralabacteriemia,
hemorragiavaricosaresultantedelaexpansindevolumenyunaumentosimultneodelapresinvenosa
portalyobstruccindelintestinodelgado[76,83,84].

Elefectonetoesquelamortalidadperioperatoriapuedellegaral25porcientoenlospacientescon
enfermedadavanzada[83,84].Encomparacin,derivacinperitoneovenosaestrelativamentebien
toleradoenpacientesconascitis,perolafuncinrenalrelativamentenormal[77,78].Adems,lamorbilidad
perioperatoriasepuededisminuirsi,antesdelainsercindeladerivacin,haydrenajeintraoperatoriadela
ascitis,quesereemplazaacontinuacinpor5litrosdesolucinsalinaisotnica[77,84].Estergimen
puedeminimizaresascomplicacionesrelacionadasconlainfusinmasivaascitis:coagulacinintravascular
diseminadayelaumentodelapresinportal.

Lasindicacionesquequedanparashuntperitoneoson:

formaspococomunesdelaascitiscomoascitisquilosa.

pacientecontrasplantehepticoPostconascitisrefractaria.

Lospacientesconcirrosisyascitisresistentesalosdiurticosquenosoncandidatosparaeltrasplante
oTIPSyquesondemasiadoobesosotienendemasiadascicatricesquirrgicasabdominalespara
 permitirlaparacentesissegurayexitosa.(Ver"Laascitisenadultosconcirrosis:ascitisresistentea
diurticos".)

PREVENCINElsndromehepatorrenalsedesarrollaregularmenteenpacientesconinfeccinbacteriana
sistmica(porejemplo,laperitonitisbacterianaespontnea[PAS])y/olahepatitisalcohlicagrave.Las
siguientesterapiaspuedenprevenireldesarrollodelsndromehepatorrenalenestospacientes:

intravenosadealbminaEnpacientesconPAS,laadministracindealbminaintravenosa(1,5g/kg)
enelmomentodeldiagnsticodelainfeccinyotradosisdealbmina(1g/kg)enelda3del
tratamientoconantibiticosreducelaincidenciadeambosrenaldeterioroylamortalidad.Unmeta
anlisisdecuatroensayoscontrolados(conuntotalde288pacientes)evaluelimpactodelainfusin
dealbmina(ademsdelosantibiticos)enlainsuficienciarenalylamortalidadenpacientesconPAS
[85].Lainfusindealbminaseasociconunadisminucinsignificativaenlaincidenciadela
insuficienciarenal(8frentea31porciento)yunareduccinsignificativaenlamortalidad(16frentea35
porciento).EstosdatosapoyanelusodelainfusindealbminaenlospacientesconPAS.(Ver"La
peritonitisbacterianaespontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis",enlaseccin"Laadministracin
dealbminaenpacientescondisfuncinrenal'.)

LanorfloxacinaUnensayoaleatorioreportbeneficiossignificativosconlaadministracinoralde
norfloxacinaa400mg/daa68pacientesconcirrosisyprotenastotalesdellquidoasctico<1,5g/dl
,quecumpleunadelassiguientesdoscriterios:aChildPugh>9puntosybilirrubina>3sueromg/dL
(51,3micromol/L)ounsuerodecreatinina>1,2mg/dl[106micromol/L]onitrgenoureicoen
sangre(BUN)>20mg/dloelsuerodesodio<130meq/L[86].Lanorfloxacinaseasociconlas
siguientesventajassignificativas:ladisminucindelaprobabilidaddeunaodelaPAS(7frenteal61
porciento)yelsndromehepatorrenal(28frenteal41porciento),ylamejoradelasupervivenciaalos
tresmeses(94frentea62porciento)yunao(60porcientofrentea48porciento).Enbaseaestosy
otroshallazgos,serecomiendaelusodenorfloxacinaenpacientesseleccionadosconcirrosisy
ascitisrecomendacionesespecficassediscutenenotrolugar.(Ver"Laperitonitisbacteriana
espontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis",enlaseccinde"profilaxis".)

LapentoxifilinaUnapruebainicialde61pacientesconcirrosis,ascitis,yunaclaramientode
creatininabasaldel41al80mL/minpor1,73m2mostraronunbeneficiosignificativoconpentoxifilina
(1200mg/da)duranteseismeses,encomparacinconelplacebo[87].Sinembargo,un
metaanlisisposteriordemostrningnbeneficioenelsndromehepatorrenalolamortalidad[88].(Ver
"Lahepatitisalcohlica:lahistorianaturalylagestin",enlaseccin"Lapentoxifilina').

PRONSTICOEngeneral,lamortalidaddelospacientesconinsuficienciahepticaessustancialmente
peorsidesarrollanelsndromehepatorrenal[89].Sineltratamiento,lamayoradelospacientesmuerena
laspocassemanasdelaaparicindelainsuficienciarenal.Asuvez,elresultadodelospacientescon
sndromehepatorrenal,ascomolarecuperacindelafuncinrenal,esfuertementedependientedela
inversindelainsuficienciaheptica,yaseaespontneo,despusdelaterapiamdica,odespusdexito
eltrasplantedehgado[90].

Latasaderecuperacindelafuncinrenaldespusdelarecuperacindelainsuficienciahepticaes
inciertolastasasreportadassonafectadasporvariacindelafuncinrenalantesdeltrasplanteylas
diferenciaseneltiempodeindicacionesparaladilisisyenlaelegibilidadparaeltrasplantedehgado.Sin
embargo,unaproporcinsustancialdepacientesquehanprogresadoaladilisisysobrevivirpararecibirun
trasplantedehgadoserecuperalafuncinrenal[91].(Ver"Lafuncinrenalynorenaltrasplantede
rganosslidos".)

RESUMENYRECOMENDACIONES

Elsndromehepatorrenalesunadelasmuchasposiblescausasdelainsuficienciarenalagudaen
pacientesconenfermedadhepticaagudaocrnica.Lospacientesafectadosporlogeneraltienen
hipertensinportaldebidoalacirrosis,hepatitisalcohlicagrave,otumoresmetastsicos(conmenos
frecuencia),perotambinpuedentenerunainsuficienciahepticafulminanteporcualquiercausa.(Ver
"Introduccin"anterior).

vasodilatacinarterialenlacirculacinesplcnica,quesedesencadenaporlahipertensinportal,
 parecedesempearunpapelcentralenloscambioshemodinmicosyladisminucindelafuncin
renalenelsndromehepatorrenal.Elmecanismosepresumeseaumentalaproduccinolaactividad
delosvasodilatadores,principalmenteenlacirculacinesplcnica,conelxidontricopiensaquees
msimportante.Amedidaquelaenfermedadhepticasevuelvemsgrave,hayunaumento
progresivoenelgastocardacoylacadadelaresistenciavascularsistmicaesteltimocambiose
produceapesardeaumentoslocalesenlaresistenciavascularrenalyfemoralesqueresultanenparte
delaactivacindelahipotensininducidadelareninaangiotensinaydelsistemanerviososimptico(
figura1).(Ver'Patognesis'msarriba).

Lospacientesquedesarrollanelsndromehepatorrenalporlogeneraltienenhipertensinportaldebidoa
lacirrosis,hepatitisalcohlicagrave,y,conmenosfrecuencia,lostumoresmetastsicos.Sinembargo,
lospacientesconinsuficienciahepticafulminanteporcualquiercausapuedendesarrollarelsndrome
hepatorrenal.Enlospacientesconcirrosisyascitis,sndromehepatorrenalocurreenaproximadamente
el20yel40porciento,aunoycincoaos,respectivamente.Enpacientesconenfermedadheptica
aguda,sndromehepatorrenalocurreenaproximadamente25a30porciento.(Ver'Epidemiologa'ms
arriba).

Elsndromehepatorrenalsecaracterizageneralmenteporlassiguientescaractersticasenunpaciente
quehaestablecidooclnicamentelaenfermedadhepticaagudaocrnicaevidente(vase"La
presentacinclnica'arriba):

Unaumentoprogresivodelacreatininasrica

Unsedimentodeorinabenigna

Nooproteinuriamnima(menosde500mgporda)

Unamuybajatasadeexcrecindesodio(esdecir,laconcentracindesodioenlaorinamenos
de10mEq/L)

Laoliguria

Enbasealarapidezdeladisminucindelafuncinrenal,dosformasdelsndromehepatorrenalsehan
descrito(vase"Lapresentacinclnica'arriba):

Tipo1SndromehepatorrenalTipo1sndromehepatorrenaleseltipomsgravesedefinecomo
almenosundobleaumentodelacreatininaensuero(quereflejaunareduccindel50porciento
enelaclaramientodecreatinina)aunnivelmayorque2,5mg/dL(221micromol/L)duranteun
perododemenosdedossemanas.Enelmomentodeldiagnstico,algunospacientesconeltipo
1sndromehepatorrenaltienenunaproduccindeorinademenosde400a500mlporda.

Tiposndromehepatorrenal2Tipo2sndromehepatorrenalsedefinecomoinsuficienciarenal
queesmenosseveraquelaobservadaconlaenfermedaddetipo1.Lacaractersticaclnica
mayorenpacientesconeltipo2sndromehepatorrenalesascitisqueesresistentealos
diurticos.

Laaparicindelainsuficienciarenalestpicamenteinsidiosaperopuedeserprecipitadaporunalesin
aguda,talcomoinfeccinbacteriana(amenudoperitonitisbacterianaespontnea)osangrado
gastrointestinal.Losdiurticosnocausanelsndromehepatorrenal.(Ver''Losdesencadenantesms
arriba).

Lospacientesconsndromehepatorrenalpuedetenerdisfuncinrenalqueessustancialmentems
gravedeloquesugierelacreatininasrica.(Ver"Problemasconlaestimacindelafuncinrenal"ms
arriba).

Elsndromehepatorrenalsediagnosticaenbaseacriteriosclnicos.Nohayunapruebaespecficaque
sepuedeestablecereldiagnstico.Sehanpropuestolossiguientescriteriosdedefinicinyde
diagnsticoparaelsndromehepatorrenal(ver"diagnstico"msarriba):

enfermedadhepticacrnicaoagudaconinsuficienciahepticaavanzadaehipertensinportal.
 Lalesinrenalaguda,definidacomounaumentodelacreatininasricade0,3mg/dl(26,5
micromoles/L)omsen48horas,ounaumentodelalneadebasede50porcientooms
dentrodelossietedas.

Laausenciadecualquierotracausaaparentedelalesinrenalaguda,incluyendoshock,actualo
recientetratamientoconfrmacosnefrotxicos,ylaausenciadeevidenciaecogrficadela
enfermedadrenalobstruccinodelparnquima.Peritonitisbacterianaespontneasecomplicapor
lalesinrenalagudaquepuedeserreversibleenel30a40porcientodelospacientes.Puede
estarasociadoconnecrosistubularaguda(NTA),perotambinesunprecipitanteprincipaldel
sndromehepatorrenal.Porlotanto,lainfeccinencursoconperitonitisbacterianaespontneano
debeexcluirlaposibilidaddeunsndromehepatorrenal.Estosignificaquelaterapiaparael
sndromehepatorrenalpuedecomenzarmientrasquelainfeccinbacterianatodavaestsiendo
tratado.Adems,elsndromehepatorrenalpuedeocurrirenpacientesconenfermedadrenal
crnicapreexistente.Porlotanto,lapresenciadeotrodiagnsticorenal(porejemplo,nefropata
diabtica)noexcluyenecesariamenteelsndromehepatorrenal.

Enrelacinconlaexclusindeotrascausasaparentesdeenfermedadrenal,tambinseaplican
lossiguientescriterios:laexcrecindeorinadeglbulosrojosdemenosde50clulasporcampo
degranaumento(cuandohaycatterurinarioestensulugar)ylaexcrecindeprotenasde
menosde500mg/da.lafaltademejoradelafuncinrenaldespusdelaexpansinde
volumenconalbminaintravenosa(1g/kgdepesocorporalpordahasta100g/da)duranteal
menosdosdasylaretiradadelosdiurticos.

Comosesealanteriormente,lospacientescondiagnsticodesndromehepatorrenalseclasifican
comodetipo1sndromehepatorrenal(msgrave)otipo2sndromehepatorrenal(menosgrave)en
basealarapidezdelalesinrenalagudayelgradodeinsuficienciarenal.Tipo1sndromehepatorrenal
estpresentesilacreatininasricaseincrementaenalmenosdosvecesaunvalormayorque2,5
mg/dL(221micromol/L)duranteunperododemenosdedossemanas.Menosrpidamente
progresindelaenfermedadseclasificacomodetipo2.(Ver"diagnstico"msarriba).

Eldiagnsticodelsndromehepatorrenalesunodeexclusin,entretenidoslodespusdeotras
posiblescausasdelainsuficienciarenalagudaosubagudasehandescartado.Etiologasalternativas
incluyen,peronoselimitana,glomerulonefritis,enfermedadprerrenal,yATN.(Ver"diagnstico
diferencial"msarriba).

Laterapiaidealparaelsndromehepatorrenaleslamejoradelafuncinheptica,yaseadesdela
recuperacindelahepatitisalcohlica,eltratamientodelahepatitisBdescompensadaconlaterapia
antiviraleficaz,larecuperacindelainsuficienciahepticaaguda,otrasplantedehgado.(Ver
"Enfoquealaterapia"arribay"Mejoradelafuncinheptica'msarriba).

Sinembargo,cuandolamejoradelafuncinhepticanoesposibleenelcortoplazo,eltratamiento
mdicodebeinstituirseenunintentoderevertirlalesinrenalagudaasociadaconelsndrome
hepatorrenal.Nuestrassugerenciasconrespectoalaeleccindelaterapiamdicadependendevarios
factores,incluyendo:sielpacienteesadmitidoenlaunidaddecuidadosintensivosladisponibilidadde
ciertosmedicamentos,paraloscualesexistevariabilidadregionalynacionalysielpacienteesun
candidatoparaeltrasplantedehgado.(Ver"Enfoquealaterapia"msarriba).

Enpacientesconsndromehepatorrenalqueestningresadosenlaunidaddecuidadosintensivos
,seaconsejainiciareltratamientoconnorepinefrinaencombinacinconalbminaenlugardeotras
terapiasmdicas(Grado2B).Lanorepinefrinaseadministraporvaintravenosacomounainfusin
continua(0,5a3mg/hr)conelobjetivodeelevarlapresinarterialmediaen10mmHg,ylaalbmina
sedadurantealmenosdosdascomounbolointravenoso(1g/kgporda[100gmximo]).
Intravenosavasopresinatambinpuedesereficaz,apartirde0.01unidades/min.(Ver'La
norepinefrinaparalospacientesenlaunidaddecuidadosintensivos"msarriba).
 Enpacientesconsndromehepatorrenalquenoingresadosenlaunidaddecuidadosintensivos,
nuestraspropuestasdependendeladisponibilidaddeciertosmedicamentos:

Cuandolaterapiaterlipresinaestdisponible,sesugiereeltratamientoinicialconterlipresinaen
combinacinconalbminaenlugardemidodrina,octreotida,yalbmina(Grado2C).La
terlipresinasedacomounbolointravenoso(1a2mgcadacuatroaseishoras),ylaalbminase
daparadosdascomounbolointravenoso(1g/kgporda[100gmximo]),seguidode25a50
gramospordahastaquesesuspendeeltratamientoterlipresina.(Ver'Laterlipresinams
albminacuandosedispongade'msarriba).

Cuandolaterapiaterlipresinanoestdisponible(principalmenteEstadosUnidos),sugerimos
iniciareltratamientoconunacombinacindemidodrina,octreotida,yalbmina(Grado2C).
Midodrinaseadministraporvaoral(7,5a15mgporvaoraltresvecesalda),octreotidacomo
seadadacomounainfusinintravenosacontinua(50mcg/hr)sedaoporvasubcutnea(100a
200mcgtresvecesalda),ylaalbminadurantedosdascomounbolointravenoso(1g/kgpor
da[100gmximo]),seguidode25a50gramospordahastaquesesuspendeeltratamiento
midodrinayoctreotida.(Ver'Midodrina,octreotida,yalbminaenlaterlipresinanoestdisponible
"msarriba).

Enpacientesmuyseleccionadosquenorespondenaltratamientomdicoconlosregmenesanteriores,
queestnesperandountrasplantedehgado,yqueseconsideranlosuficientementebiencomopara
sometersealprocedimiento,derivacinportosistmicaintraheptica(TIPS)avecesesexitosasin
embargo,elprocedimientoestasociadoconnumerosascomplicaciones.(Ver'Derivacin
portosistmicaintraheptica'msarriba).

Enlospacientesquenorespondenalostratamientosanteriores,desarrollarinsuficienciarenalgrave,
noseconsiderancandidatosparalasextremidades,y,obiensoncandidatosatrasplantehepticoo
tenerunaformareversibledelalesinhepticayseesperaqueparasobrevivir,serecomiendadilisis
unpuenteparaeltrasplantedehgadoolarecuperacindelhgado(Grado1B).Lahemodilisises
confrecuenciadifcilderealizarenpacientesconsndromehepatorrenal,ylasupervivenciaes
generalmentelimitadaporlagravedaddelainsuficienciaheptica,ascomolainsuficienciarespiratoria
concurrente.(Ver'Dilisis'msarriba).

ElobjetivodelaterapiamdicaoTIPSenpacientesconsndromehepatorrenaleslainversindela
lesinrenalaguda.Adems,cuandolospacientessontratadosconnorepinefrina,terlipresina,o
midodrinaplusoctreotida,unobjetivoinmediatodelaterapiaesparaelevarlapresinarterialmediaen
aproximadamente10a15mmHg.(Ver"Enfoquealaterapia"msarriba).

Enlospacientestratadosconnorepinefrina,terlipresina,ooctreotida,porlogeneraleltratamientopara
untotaldedossemanas.Sinembargo,nosotrosyotrosdevezencuandotratamosdemayorduracin
(hastaunmesoms)sihayalgunos,peronomejoracompletadelafuncinrenaldespusdedos
semanasdetratamiento.Enlospacientesquerespondenalaterapia,quedevezencuandotratamos
indefinidamenteconmidodrinaparamantenerunapresinarterialmediasuperior(ohastaqueel
trasplanteolaresolucindelalesinhepticahgado).Porelcontrario,siunpacientetieneninguna
mejoradelafuncinrenaldespusdedossemanas,eltratamientoconestosfrmacospuedeser
consideradaintil.(Ver"Enfoquealaterapia"msarriba).

Lassiguientesterapiaspuedenprevenireldesarrollodelsndromehepatorrenalenestospacientes(ver
"Prevencin"msarriba):

Enlospacientesconperitonitisbacterianaespontnea,serecomiendalaadministracinde
albminaintravenosa(1,5g/kg)enelmomentodeldiagnsticodelainfeccinyotradosisde
albmina(1g/kg)enelda3deltratamientoantibitico(Grado1B).(Ver"Laperitonitis
bacterianaespontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis".)

Enpacientesseleccionadosconcirrosisyascitis,recomendamoscrnicanorfloxacina
tratamiento(400mg/da)(Grado1B).Unadiscusindequpacientesdebenrecibirterapia
crnicanorfloxacina,ascomolaevidenciadeestarecomendacingraduada,sepresentaenotro
lugar.(Ver"Laperitonitisbacterianaespontneaenadultos:Tratamientoyprofilaxis".)
 Sineltratamiento,lamayoradelospacientesconsndromehepatorrenalmuerenalaspocassemanas
delaaparicindelainsuficienciarenal.Elresultadodelospacientesconsndromehepatorrenal,as
comolarecuperacindelafuncinrenal,esfuertementedependientedelainversindelainsuficiencia
heptica,yaseaespontneo,despusdelaterapiamdica,odespusdexitodeltrasplanteheptico.
(Ver'pronstico'msarriba).

ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.

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