KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

A. Dasar Data Pengkajian Pasien

Data tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh
cedera tambahan pada organ-organ vital.
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala: Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan.
Tanda: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia, cara berjalan tak
tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma) ortopedi, kehilangan tonus
otot, otot spastik.
2. Sirkulasi
Gejala: Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi).
Perubahan frekwensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
3. Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
Tanda: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
4. Eliminasi
Gejala: Inkontinentia kandungan kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
5. Makanan/Cairan
Gejala: Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda: Muntah (mungkin proyektil).
Gangguan menelan (batuk, air liur keluar disfagia)
6. Neurosensori
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubahan dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang,
fotofobia.
Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda: Perubahan kesadaran sampai koma.
 Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri) deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetri.
Genggaman lemah, tidak seimbang.
Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah.
Apraksia, hemiparise, quedreplegia.
Postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang.
Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan.
Kehilangan sensasi sebagian tubuh.
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa beristirahat, merintih.
8. Pernapasan
Tanda: Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi,
stridor, tersedak.
Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
9. Keamanan
Gejala: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda: Fraktur/dislokasi.
Gangguan penglihatan
Kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti raccoon eye tanda Batle di
sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma).. Adanya aliran cairan (drainase)
dari telinga/hidung (CSS).
Gangguan kognitif.
Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralysis.
Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
10. Interaksi Sosial
Tanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria,
anomia.
11. Pemenuhan Pembelajaran
Gejala: penggunaan alkohol/obat lain.
Pertimbangan Rencana Pemulangan:
Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan,
belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang dan
penempatan fasilitas lainnya di rumah.

B. Pemeriksaan Diagnostik
Scan CT (tanpa/dengan kontras): mengidentifikasi adanya SOL, hemoragic, menentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan berulang mungkin
diperlukan karena iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 72 jam pascatrauma.
MRI: sama dengan skan CT dengan/tanpa menggunakan kontras.
Angiografi serebral: menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan
otak akibat edema, perdarahan, trauma.
EEG: Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis,
Sinar X: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
BAER (Brain Auditori Evoked Respons): menentukan fungsi korteks dan batang otak.
PET (Positron Emission Tomografi): menunjukan perubahan aktivitas metabolisme dalam
otak.
Pungsi Lumbal, CSS: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
GDA (Gas Darah Arteri): mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK.
Kimia/Elektrolit Darah: mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan
TIK/perubahan mental.
Pemeriksaan Toksikologi: mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab dalam
penurunan kesadaran.
 Kadar Antikonvulsan Darah: Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup
efektif untuk mengatasi kejang.
C. Prioritas Keperawatan
Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.
Mencegah atau meminimalkan komplikasi.
Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum terjadi trauma.
Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit, rencana tindakan dan
sumber daya yang ada.

D. Tujuan Pemulangan
Fungsi serebral meningkat; defisit neurologi dapat diperbaiki atau distabilkan (tidak
berkembang lagi).
Komplikasi tidak terjadi.
AKS (Aktivitas Kegiatan Sehari-hari) dapat terpenuhi sendiri atau dengan bantuan orang
lain.
Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses
pemulihan.
Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakannya) dapat dipahami dan mampu
mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.

Analisa Data

No Data Masalah
1 Data Subjektif: Ketidakefektifan perfusi jaringan
. Pasien mengalami serebral
kecelakaan lalu lintas
Kepala pasien terbentur di
trotoar.

Data Objektif:

Pingsan
GCS 4 (E1V1M2)
Papile edema
TD: 130/70 mmHg
 RR: 12 x/mnt
Hasil pemeriksaan CT Scan*
Pengukuran TIK*

2 Data Subjektif: Resiko pola nafas tidak efektif

.
-

Data Objektif:

RR: 12 x/mnt
Pemeriksaan GDA*
Pemeriksaan CT Scan*
Adanya bunyi pernafasan
abnormal*

3 Data Subjektif: Kerusakan mobilitas fisik

.
-

Data Objektif:

Pasien masih pingsan

GCS 4 (E1V1M2)

4 Data Subjektif: Resiko tinggi terhadap

.
perubahan nutrisi kurang dari
- kebutuhan tubuh
Data Objektif:

Pingsan.
GCS (E1V1M2).
Auskultasi bising usus.*
Tidak dapat mengunyah.*

5 Data Subjektif: Resiko tinggi terhadap infeksi

.
 -

Data Objektif:

Luka robek di frontal dextra.

Luka laserasi pada ekstremitas
bawah dan atas kiri dan
kanan.
Suhu: 36,5 0C.
Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan tujuan Kriteria hasil: Intervensi

1) Ketidakefektifan perfusiMempertahankan tingkat Setelah diberikan tindakan Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan
jaringan serebral kesadaran 3x24 jam: keadaan tertentu atau yang menyebabkan
biasa/perbaikan, kognisi Tanda-tanda vital bisa koma/penurunan perfusi jaringan otak dan
Data Subjektif: dan fungsi dalam keadaan stabil potensial peningkatan TIK.
Pasien mengalami motorik/sensorik Tak ada tanda-tanda Pantau/catat status neurologis secara teratur dan
kecelakaan lalu lintas peningkatan TIK. bandingkan dengan nilai standar (misalnya Skala
Kepala pasien terbentur TIK< 15 mmHg Coma Glascow).
di trotoar. Pantau TIK.
Data Objektif: Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti
Pingsan spontan (sadar penuh), membuka hanya jika
GCS 4 (E1V1M2) diberi rangsangan nyeri, atau tetap tertutup
Papile edema (koma).
TD: 130/70 mmHg Kaji respon motorik terhadap perintah yang
RR: 12 x/mnt sederhana, gerakan yang bertujuan (patuh
Hasil pemeriksaan CT terhadap perintah, berusaha untuk
Scan* menghilangkan rangsang nyeri yang diberikan)
dan gerakan yang tidak bertujuan (kelainan
Pengukuran TIK*
postur tubuh). Catat gerakan anggota tubuh dan
catat sisi kiri dan kanan secara terpisah.
Pantau TD, catat adanya hipertensi sistolik secara
terus menerus dan tenaga nadi yang semakin
berat; observasi terhadap hipertensi pada pasien
yang mengalami trauma multiple.
Frekwensi jantung, catat adanya bradikardia,
takikardia, atau bentuk disritmia lainnya.
Pantau pernapasan meliputi pola dan iramanya,
seperti adanya periode apnue setelah
hiperventilasi yang disebut pernapasan
 Diagnosa keperawatan
tujuan Kriteria hasil: Intervensi
cheynestokes.
Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman,
kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya
terhadap cahaya.
Catat ada tidaknya refleks-refleks tertentu seperti
refleks menelan, batuk dan Babinski dan
sebagainya.
Pertahankan kepala/leher pada posisi
tengah/posisi netral, sokong dengan gulungan
handuk kecil. Hindari pemakaian bantal besar
pada kepala.
Kolaborasi:
Tinggikan kepala pasien 1545 derajat sesuai
indikasi yang dapat ditoleransi.
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Berikan obat sesuai indikasi.

2) Resiko pola nafas tidak Mempertahankan pola Setelah diberikan tindakan Pantau frekwensi, irama, kedalaman pernapasan.
efektif berhubungan nafas normal/efektif, 3x24 jam: Catat ketidak teraturan pernapasan.
dengan kerusakan irama dan kedalaman Tidak terjadi gangguan Auskultasi bunyi napas setiap 1 -2 jam.
neurovaskuler, obstruksi normal, bebas sianosis pola nafas Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya,
trakeobronchial. dengan GDA dalam batas GDA tetap berada dalam posisi miring sesuai indikasi.
normal batas normal Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati,
Data Subjektif:
jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter,
-
warna dan kekeruhan dari sekret.
Data Objektif: Kolaborasi:
RR: 12 x/mnt Pantau atau gambarkan analisa gas darah,
Pemeriksaan GDA* tekanan oksimetri.
Pemeriksaan CT Scan* Lakukan rontgen toraks.
 Diagnosa keperawatan tujuan Kriteria hasil: Intervensi
Adanya bunyi Pemberian oksigen sesuai program terapi.
pernafasan abnormal*
3) Kerusakan mobilitas Mempertahankan posisi Setelah diberikan tindakan Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara
fisik yang berhubungan fungsi optimal, integritas 3x24 jam: fungsional pada kerusakan yang terjadi.
dengan kerusakan kulit, kandung kemih dan Mempertahankan fungsi Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk
persepsi atau kognitif. fungsi usus. optimal dibuktikan oleh menghindari kerusakan karena tekanan.
tidak adanya kontraktur, Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional,
Data Subjektif: footdrop. seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama
- Dapat mempertahankan penempatan alat dan/atau tanda penekanan dari
integritas kulit, kandung alat tersebut.
kemih dan fungsi usus. Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang
Data Objektif: gerak.
Pasien masih pingsan Bantu pasien dengan program latihan dan
GCS 4 (E1V1M2) penggunaan alat mobilisasi.
Berikan perawatan kulit dengan cermat, massase
dengan pelembab, dan ganti linen/pakaian yang
basah pertahankan linen tersebut tetap bersih dan
bebas dari kerutan (jaga tetap tegang).
Pantau haluaran urine. Catat warna dan bau dari
urine. Bantu latihan kandung kemih jika
memungkinkan.
Berikan cairan dalam batas-batas yang dapat
ditoleransi (contoh toleransi oleh neurologis dan
jantung).
Pantau pola eliminasi dan berikan bantuan untuk
dapat melakukan defekasi secara teratur.
Periksa adanya daerah yang mengalami nyeri
tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang
tegang, dan/atau sumbatan vena pada kaki.
 Diagnosa keperawatan tujuan Kriteria hasil: Intervensi

4) Resiko tinggi terhadap Mempertahankan agar Setelah dilakukan tindakan Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah,
perubahan nutrisi tidak mengalami 3x24 jam: menelan, batuk dan mengatasi sekresi.
kurang dari kebutuhan malnutrisi. Tidak menunjukkan ada Auskultasi bising usus, catat adanya
tubuh berhubungan tanda-tanda malnutrisi. penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.
dengan penurunan Jaga keamanan saat memberikan makanan pada
tingkat kesadaran. pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur
selama pemberian makanan lewat NGT.
Data Subjektif:
Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam
-
waktu yang sering dan teratur.
Kaji faeces, cairan lambung, muntah darah dan
Data Objektif:
sebagainya.
Pingsan.
GCS (E1V1M2).
Auskultasi bising usus.* Kolaborasi:
Tidak dapat Konsultasi dengan ahli gizi.
mengunyah.* Pantau pemeriksaan laboratorium seperti
albumin darah, transferin, keadaan asam amino,
zat besi, ureum/kreatinin, keseimbangan
nitrogen (CCT), glukosa, dan elektrolit darah.
Berikan makanan dengan cara yang sesuai,
seperti melalui NG, melalui oral dengan
makanan lunak dan cairan yang agak kental.
5) Resiko tinggi terhadap Tidak terjadi infeksi Setelah dilakukan tindakan Berikan perawatan aseptik dan antiseptik,
infeksi yang 3x24 jam: pertahankan cuci tangan yang baik.
berhubungan dengan Tidak terdapat tanda- Observasi daerah kulit yang mengalami
jaringan trauma, kulit tanda infeksi. kerusakan (seperti luka, bekas jahitan), daerah
rusak, prosedur invasif. Tidak terjadi peningkatan yang terpasang alat invasi (terpasang infuse dan
suhu tubuh, demam dan sebagainya), catat karakteristik dari drainase dan
 Diagnosa keperawatan tujuan Kriteria hasil: Intervensi
Data Subjektif: mengigil. adanya inflamasi.
- Pantau suhu secara teratur, catat adanya demam,
mengigil, diaphoresis dan perubahan fungsi
Data Objektif: mental (penurunan kesadaran).
Luka robek di frontal Batasi pengunjung yang dapat menularkan
dextra. infeksi atau mencegah pengunjung yang
Luka laserasi pada mengalami infeksi saluran pernafasan bagian
ekstremitas bawah dan atas.
atas kiri dan kanan. Kolaborasi:
Suhu: 36,5 0C. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
Ambil specimen sesuai indikasi.