Ablasi Ethanol yang Dipandu Ultrasonografi dari Nodul Tiroid Predominan Padat:

Penelitian Pendahuluan untuk Mengetahui Faktor yang Memprediksi Hasil

Abstrak

Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai angka keberhasilan pada ablasi ethanol
(EA) yang dipandu ultrasonografi dari nodul tiroid jinak predominan padat dan untuk menilai
ultrasonografi colour Doppler dalam memprediksi kesuksesannya.

Metode Penelitian
Dari bulan Januari 2008 sampai Juni 2009, 30 nodul tiroid predominan padat pada 27
pasien didaftarkan ke dalam penelitian. Perbedaan angka kesuksesan dari EA dinilai
berdasarkan vaskularitas nodul, ukuran nodul, rasio komponen kista, jumlah injeksi ethanol,
derajat pewarnaan-echo intranodular setelah injeksi ethanol, dan jumlah sesi EA.

Hasil Penelitian
Pada pemeriksaan ultrasonografi ulang setelah dilakukan EA untuk terapi nodul tiroid,
16 nodul menunjukkan respon yang sangat baik (90% atau lebih terjadi penurunan volume)
dan 2 nodul menunjukkan respon yang baik (50-90% terjadi penurunan volume) pada
pemeriksaan ulang ultrasonografi. Bagaimanapun juga, 5 nodul menunjukkan respon
inkomplit (10-15% penurunan volume) dan 7 nodul menunjukkan repon yang buruk (kurang
dari sama dengan 10% penurunan volume). Analisis statistik menunjukkan hubungan
signifikan dari vaskularitas nodul (p=0,002) dan derajat pewarnaan-echo internodular setelah
injeksi ethanol (p=0,003) dengan hasil yang sukses; bagaimanapun juga tidak terdapat
hubungan yang ditemukan pada ukuran nodul, rasio komponen kista, jumlah infus ethanol,
dan jumlah sesi EA. Tidak ada komplikasi serius yang ditemukan selama atau setelah EA.

Kesimpulan
Angka kesuksesan dari EA sebesar 60%, dan vaskularitas nodul dan pewarnaan-echo
internodular setelah injeksi ethanol pada ultrasonografi colour Doppler berguna untuk
memprediksi angka kesuksesan dari EA untuk nodul tiroid jidak predominan padat.
Pendahuluan

Livraghi et al menggunakan Ablasi Ethanol (EA) pada terapi nodul tiroid hiperfungsi;
EA sudah sejak awalnya ditemukan sebagai terapi lini pertama untuk nodul kista tiroid jinak,
dan dipertimbangkan sebagai alternatif yang tepat untuk pemeriksan klinis ulang, terapi
radioiodine atau bedah tiroid untuk terapi nodul tiroid fungsi autonomik (AFTNs) atau nodul
toksik. Keuntungan dari EA termasuk risikonya yang rendah, biaya rendah, kepraktisan di
klinik, dan penggunaan yang mudah. Bagaimanapun juga, terapi radioiodine dan bedah masih
menjadi pilihan terapi untuk nodul tiroid toksik luas.

Mengikuti penggunaan awal dari EA pada terapi nodul kista tiroid jinak, banyak
penelitian melaporkan keberhasilan yang cukup besar dari EA pada terapi nodul kista tiroid
jinak dan kista nodul berulang. Bagaimanapun juga, data yang dipublikasikan yang berkaitan
dengan EA dari nodul tiroid padat menunjukkan hasil yang bervariasi, tergantung kepada
ukuran nodul, volume ethanol yang ditanamkan, dan keberadaan nodul toksik. Oleh karena
itu penggunaan EA pada terapi nodul tiroid padat masih terbatas dan menjadi perdebatan
mengenai keberhasilan dan indikasi klinisnya. Beberapa penelitian sudah mencoba untuk
menentukan faktor-faktor yang mungkin menjadi prediktor dari keefektifan EA pada AFTNs
atau nodul toksik. Penelitian tersebut menemukan bahwa volume nodul awal dan keberadaan
komponen kista membuat lebih dari 30% dari total volume sebagai faktor penting dalam
memprediksi respon positif terhadap EA. Kendatinya, EA jarang dipilih untuk terapi nodul
tiroid padat dibandingkan dengan pilihan pemeriksaan klinis, terapi radioiodine sataupun
bedah. Identifikasi faktor yang menunjang dalam memprediksi secara akurat dari
keberhasilan EA dalam terapi nodul toksik padat dapat berdampak pada lebih seringnya
penggunaan klinis dari EA. Sepengetahuan peneliti, tidak ada penelitian yang memungkinkan
untuk dilakukan sampai saat ini dari ultrasonografi colour Doppler untuk memprediksi
keberhasilan EA dalam nodul tiroid predominan padat.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan evaluasi dari angka keberhasilan
EA untuk nodul tiroid jinak predominan padat dan untuk menilai ultrasonografi colour
Doppler dalam memprediksi keberhasilannya.
Metode dan Bahan Penelitian

Pasien
Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau institusi. Dari bulan Januari 2008
sampai bulan Juni 2009, 27 pasien yang mengeluh teraba massa di leher depan dan yang
memilih menjalani EA setelah rekomendasi untuk dilakukan EA dimasukkan ke dalam
penelitian. Peneliti secara simultan mengobati dua nodul pada tiap nodul tiga pasien. Seorang
radiolog melakukan EA dari 30 nodul tiroid jinak predominan padat (yang didefiniskan
sebagai nodul dengan komponen kista yang terdiri kurang dari 50% dari total volume) pada
27 pasien (19 wanita, 8 pria; usia berkisar antara 16-62 tahun; rerata usia 38 tahun). Tidak ada
nodul tiroid yang menunjukkan malignansi pada temuan ultrasonografi sebelum dilakukan
EA, dan tiap nodul dikonfirmasi sebagai nodul jinak setelah sesi pertama atau kedua dari
aspirasi biopsi dengan jarum halus yang dipandu ultrasonografi. Untuk menghindari
kemungkinan ketidaksengajaan pengobatan karsinoma folikular dan neoplasma folikular
setelah aspirasi, sitologi ditiadakan. Tidak ada pasien yang memiliki riwayat penyakit tiroid
diffuse dan semua pasien memiliki kadar normal hormon tiroid serum, tirotropin, dan level
antibodi peroksidase tiroid sebelum menjalani EA, kecuali tiga pasien dengan kadar tirotropin
serum yang rendah. Hormon tiroid serum (total triidothyrotropin; kadar normal 80-200
ng/dl), tiroksin bebas (kadar normal 0,93-1,71 ng/dl), tirotropin (kadar normal 0,27-4,20 IU),
dan antibodi peroksidasi tiroid (kadar normal 0-35 IU) diukur dengan immunoassay
chemiluminescent (Modular E170; Roche, Mannheim, Germany). Scintiscan rutin tidak
dilakukan dalam penelitian ini. Volume nodul dihitung dengan cara formula ellipsoid (lebar x
panjang x tinggi x 0,52).

Ultrasonografi Colour Doppler

Tiap nodul dinilai dengan ultrasonografi tiroid saat itu juga, termasuk penelitian
colour Doppler sebelum EA. Ultrasonografi tiroid dilakukan oleh seorang radiolog (DWK)
menggunakan instrumen ultrasound teknologi tinggi (iU22; Philips Medical Systems,
Bothell, WA) yang dilengkapi dengan 12-5 MHz probe linier. Selama pemeriksaan
ultrasonografi colour Doppler, rendahnya kadar dari frekuensi repetisi detak, 700 Hz,
digunakan untuk menulai vaskularitas nodul tiroid. Vaskularitas nodul dibandingkan dengan
vaskularitas parenkim normal yang berdekatan pada ultrasonografi colour Doppler dan
diklasifikasikan sebagai berikut: hanya sedikit vaskularitas (tidak ada sinyal vaskularitas atau
hanya sedikit tempat vaskuler), vaskularitas rendah (sinyal vaskuler lebih rendah daripada
parenkim normal yang berdekatan), isovaskularitas (sinyal vaskuler sama dengan parenkim
normal yang berdekatan), sedikit peningkatan vaskularitas (sinyal vaskuler lebih tinggi
daripada parenkim normal yang berdekatan dan menutupi 30% bagian padatnya), dan
peningkatan vaskularitas nyata (sinyal vaskuler menutupi lebih dari 30% bagian padatnya).
Kategori dihitung berdasarkan ultrasonografi colour Doppler yang dilakukan oleh radiolog
sesaat sebelum prosedur EA dilakukan. Ciri ultrasonografi yang berbeda biasanya
berhubungan dengan penyakit tiroid difus yang tidak diamati pada semua pasien.

Teknik Ablasi Ethanol

Informed consent tertulis diperoleh dari seluruh pasien tiap sebelum dilakukan EA.
EA dilakukan oleh radiolog berdasarkan metode tertentu. Operator menggunakan suntikan
plastik kosong berukuran 10 ml yang menempel baik pada jarum ukur konvensional 21
ataupun 23 (ukuran 23 untuk nodul padat murni atau nodul predominan padat dengan
komponen kista yang lebih kecil, dan ukuran 21 untuk nodul predominan padat dengan
komponen kista yang lebih besar). Selama keseluruhan prosedur, operator melakukan
manuver probe ultrasonografi dengan tangan kirinya dan jarum suntik dengan tangan kanan.
Probe ultrasonografi disesuaikan untuk memusatkan nodul target pada monitor
ultrasonografi. Jarum dimasukkan secara cepat hampir tegak lurus ke leher sementara
operator mengaplikasikan tekanan positif ke suntikan menggunakan jempol tangan kanan
dalam rangka untuk mencegah aliran masuk darah ke dalam lumen jarum. Metode
pemasangan ethanol berbeda berdasarkan apakah nodul merupakan murni padat atau
predominan murni. Jika dalam kasus nodul murni padat, injeksi ethanol absolut (99,9%)
diberikan secara langsung. Cakupan yang adekuat dari nodul target, sebagimana yang
ditunjukkan oleh ekogenesitasnya (disebut juga pewarnaan echo internodular), dicapai
dengan menyesuaikan injeksi ethanol dengan panduan ultrasonografi; jarum suntik dengan
cepat dicabut dan prosedur berakhir. Pada kasus dimana nodul predominan padat terdapat
komponen kista, komponen kista dipungsi dan diaspirasi dan jumlah ethanol yang tepat
dimasukkan. Setelah penggantian jarum ke komponen padat nodul target dengan
menyesuaikan posisi jarum, jumlah ethanol yang tepat diberikan, yang mana dalam proporsi
ukuran nodul dan pewarnaan echo dari bagian padat nodul. Teknik tusukan tunggal
digunakan tanpa anestesi lokal. Pada semua kasus, jumlah injeksi ethanol tidak melebihi 10
ml. Tiap pasien yang mengalami sensasi mabuk setelah EA tidak diperbolehkan pulang
dengan membawa kendaraan sendiri. EA tambahan dilakukan 1-2 bulan setelah EA awal saat
ditentukannya hasil EA menjadi tidak berhasil pada saat ultrasonografi ulangan. Jumlah
ethanol yang dimasukkan, derajat pewarnaan echo intranodular setelah injeksi ethanol, dan
keberadaan nyeri atau komplikasi lain selama atau setelah dilakukannya prosedur dicatat
untuk tiap pasien.

Ultrasonografi Ulangan
Volume nodul dihitung selama ultrasonografi terakhir sebelum EA dan selama
pemeriksaan ulang ultrasonografi tiroid terakhir setelah EA. Perbedaan pada volume nodul
digunakan sebagai kriteria untuk menentukan keberhasilan atau kegagalan dari EA sebagai
pengobatan untuk nodul tiroid. Faktor lain adalah ketiadaan, atau pengurangan nyata dari
vaskularitas nodul. Hasil dari EA diklasifikasikan sebagai berikut, berdasarkan penurunan
volume nodul dan vaskularitas nodul: respon buruk (10% penurunan volume, tanpa
memperhatikan vaskularitas nodul), respon inkomplit (10-50% penurunan volume, tanpa
memperhatikan vaskularitas nodul), respon baik (50-90% penurunan volume dan penurunan
vaskularitas), dan respon unggul (90% penurunan volume dan penurunan vaskularitas).
Pada ultrasonograsi colour Doppler, vaskularitas nodul pada hari yang sama dilakukan
ultrasonografi, sesaat sebelum injeksi ethanol, dan saat ultrasonografi ulangan terakhir setelah
EA dibandingkan. Dan juga, volume nodul diukur pada hari yang sama dengan ultrasonografi
sesaat sebelum injeksi ethanol dan saat ultrasonografi ulangan terakhir setelah EA juga
dibandingkan. Lebih jauh lagi, angka keberhasilan EA dibandingkan pada ukuran nodul, rasio
komponen kista, jumlah ethanol yang dimasukkan, derajat pewarnaan echo intranodular
dengan injeksi ethanol, dan jumlah sesi EA. Pewarnaan echo intranodular kurang lebih dinilai
saat ultrasonografi setelah dilakukan EA dan diklasifikasikan sebagai berikut: tidak ada
pewarnaan (injeksi ethanol hampir pudar), pewarnaan buruk (10% area injeksi), pewarnaan
ringan (10-50% area injeksi), pewarnaan sedang (50% area injeksi) (Gambar1).

Analisis Statistik
Menggunakan uji Kruskal-Wallis atau uji Fishers exact, angka keberhasilan EA
dibandingkan pada vaskularitas nodul, ukuran nodul, rasio komponen kista, jumlah ethanol
yang diberikan, derajat pewarnaan echo intranodular, dan jumlah sesi EA. Piranti lunak SPSS
(SPSS,Inc., Chicago, IL) digunakan untuk semua penilaian statistik. Nilai p dua ekor <0,05
dianggap secara statistik signifikan.
Gambar 1. Empat klasifikasi pewarnaan echo intranodular pada ultrasonografi grayscale.
Berdasarkan derajat pewarnaan echo intranodular (panah) selama dan setelah injeksi
ethanol, nodul tiroid diklasifikasikan sebagai (a) tidak ada pewarnaan, (b) pewarnaan buruk,
(c) pewarnaan ringan, (d) pewarnaan sedang.

Hasil Penelitian

EA dari 30 nodul jinak tiroid predominan padat (rerata diameter terlebar, 2,9cm;
rentang diameter terlebar, 1,5-5,7cm) dilakukan pada 27 pasien. Seluruh pasien memiliki
tingkat hormon tiroid serum yang normal selama periode pemeriksaan ulangan (3-6 bulan
setelah sesi terakhir). Dari tiga pasien yang memiliki tingkat tirotropin serum rendah sebelum
dilakukan EA, satu pasien masih menunjukkan tingkat tirotropin serum rendah yang normal
setelah dilakukan EA. 26 pasien lainnya memiliki tingkat tirotropin serum yang normal
selama periode pemeriksaan ulangan.

Keberhasilan pengobatan dicapai pada 18 nodul (60%). Dari hasil tersebut, satu
menunjukkan hanya sedikit vaskularitas, delapan menunjukkan vaskularitas rendah, tujuh
menunjukkan isovaskularitas, dan dua menunjukkan peningkatan vaskularitas ringan, yang
ditentukan oleh ultrasonografi colour Doppler (Gambar 2). Untuk nodul yang menunjukkan
respon keberhasilan, ultrasonografi ulangan dilakukan setelah periode 12 bulan (rerata 18,5
bulan; rentang 12-30 bulan). Lima nodul, yang terdiri dari empat isovaskularitas dan satu
peningkatan waskularitas ringan, dianggap menunjukkan respon inkomplit (10-50%
penurunan volume); bagaimanapun juga, pasien merasa terjadi sedikit perbaikan pada
gejalanya (seperti benjolan yang teraba). Untuk nodul yang menunjukkan respon inkomplit,
ultrasonografi tiroid ulangan dilakukan setelah periode 6 bulan (rerata 13,8 bulan; rentang 6-
22 bulan), dan ablasi radiofrekuensi (RFA) dilakukan untuk dua nodul yang menunjukkan
respon inkomplit. Tujuh nodul, yang mana diantaranya empat dengan peningkatan
vaskularitas ringan dan tiga dengan peningkatan vaskularitas nyata, dianggap memiliki
respon buruk (10% penurunan volume). Untuk semua nodul yang menunjukkan respon
burk, RFA dilakukan tanpa ultrasonografi ulangan jangka panjang.

Gambar 2. Kasus ablasi ethanol (EA) perkutan dengan panduan ultrasonografi yang
berhasil. Gambaran longitudinal (a) grayscale dan (b) ultrasonografi colour Doppler dari
nodul tiroid pada lobus kanan pada wanita berusia 32 tahun yang menunjukkan vaskularitas
rendah (berkisar 1,3 x 1,8 x 2,5 cm). Gambaran ultrasonografi ulangan secara berurutan
pada (c) 5 bulan dan (d) 18 bulan setelah sesi kedua EA menunjukkan penyusutan sedang
(berkisar 0,8 x 0,9 x 1,3 cm; 84% penurunan volume) dan penyusutan nyata (berkisar 0,5 x
0,5 x 0,6 cm; 97,4% penurunan volume).

Nodul dengan vaskularitas rendah menunjukkan angka keberhasilan untuk EA

meskipun hanya menjalani satu atau dua sesi, dibandingkan dengan nodul dengan
vaskularitas tinggi (p=0,002). Nodul yang menunjukkan pewarnaan tinggi dengan injeksi
ethanol menghasilkan hasil yang lebih baik secara signifikan daripada nodul dengan
pewarnaan buruk (p=0,003). Berdasarkan analisis statistik, vaskularitas nodul dan derajat
pewarnaan echo intranodular sesaat setelah injeksi ethanol menunjukkan korelasi yang
signifikan dengan angka keberhasilan; bagaimanapun juga, ukuran nodul (p=0,077), rasio
komponen kista terhadap nodul tiroid (p=-,641), jumlah ethanol yang diberikan (p=0,264),
dan jumlah sesi EA (p=1,0) menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan dengan
angka keberhasilan.

13 pasien mengalami nyeri ringan baik selama atau beberapa menit setelah
dilakukannya prosedur (13/27, 48,1%). Bagaimanapun juga, hanya satu pasien yang
mengonsumsi analgesik oral untuk satu hari untuk mengatasi nyeri lokal. Tidak terjadi
komplikasi serius selama atau setelah EA.

Diskusi

Dilihat dari kemudahan penggunaan, keamanan, biaya murah, dan keefektifan, EA

merupakan alat pilihan awal untuk digunakan pada pengobatan nodul kista tiroid jinak.
Namun, kemanjuran dan hasil dari EA untuk pengobatan nodul tiroid padat atau predominan
padat bervasriasi berdasarkan banyak penelitian. RFA atau ablasi laser sekarang ini menjadi
modalitas yang aman untuk digunakan sebagai alternatif yang tepat untuk pemeriksaan klinis
ulangan dari terapi radioiodine, bedah, dan terapi EA untuk nodul tiroid padat jinak. RFA
terbukti layak dan efektif untuk pengobatan nodul padat; namun, kerugiannya terletak di
biaya yang tinggi saat dibandingkan dengan EA. Baek et al menyarankan bahwa RFA untuk
pengobatan nodul tiroid jinak predominan padat efektif untuk menurunkan volume nodul dan
mendorong dari masalah klinis yang berkaitan dengan nodul; mereka mendemonstrasikan
angka kesuksesan yang tinggi (100%) dan rerata penurunan volume yang banyak (79,7%)
selama periode 6 bulan ultrasonografi ulangan. Pada penelitian ini, angka keberhasilan
sebesar 60% dan dan angka penurunan volume sebesar 64,3% dari EA, lebih rendah daripada
yang dilaporkan oleh Baek et al.

Pada penelitian ini, hubungan signifikan ditemukan diantara vvaskularitas nodul dan
angka keberhasila EA. EA dari nodul tiroid predominan padat dengan vaskularitas tinggi
pada ultrasonografi colour Doppler menunjukkan hasil yang lebih buruk daripada yang
dengan vaskularitas rendah. Sebagai tambahan, kepudaran vena dari injeksi ethanol sering
ditemukan selama EA dari nodul tiroid padat dengan vaskularitas tinggi. Peneliti menemukan
bahwa kepudaran vena yang buruk dari injeksi ethanol selama EA berhubungan dengan
pewarnaan echo intranodular yang baik dengan hasil yang baik, sedangkan kepudaran vena
sedang berhubungan dengan pewarnaan echo intranodular yang buruk dengan hasil yang
buruk. Oleh karena itu, pewarnaan echo intranodular berhubungan dengan angka
keberhasilan EA. Hal ini menjadi hipotesa bahwa ablasi ethanol yang efektif mungkin hanya
bisa saat ethanol bertahan di dalam nodul tiroid dan tidak ada kepudaran vena dari injeksi
ethanol. Lama bertahannya ethanol dengan sedikit kepudaran dapar memiliki efek
mekanisme sklerotik dari ethanol, trombosis pembuluh darah kecil, dan infark hemorragik.
Oleh karena itu, EA menjadi pengobatan lini awal saat gejala nodul tiroid padat menunjukkan
vaskularitas rendah atau isovaskularitas pada ultrasonograsi colour Doppler.

Hanya satu atau dua sesi EA yang dilakukan untuk tiap nodul pada penelitian ini.
Peneliti membatasi sesi EA tambahan jika terjadi kemunculan signifikan dari kepudaran vena
dari injeksi ethanol daat prosedur dilakukan atau pewarnaan echo intranodular yang buruk
segera setelah injeksi ethanol; oleh karena itu, tidak lebih dari dua sesi EA yang dilakukan.
Lebih jauh lagi, bergantung pada vaskularitas nodul, derajat pewarnaan echo intranodular,
dan hasil yang tidak sukses pada ultrasonografi ulangan, sesi EA tambahan atau RFA dapat
diputuskan sebelumnya; sehingga, tiga atau empat sesi EA dapat dihindari.

Fakta bahwa EA pada nodul tiroid padat yang luas lebih tidak berhasil daripada EA
pada nodul yang kecil secara umum dapat diterima; namun, penelitian lain
mendemonstrasikan teknik yang aman dan efektif untuk pengobatan nodul hiperfungsi luas
(>30 ml). Beberapa investigator menekankan bahwa dosis yang lebih tinggi dari ethanol pada
tiap sesi lebih penting daripada ukuran nodul dan dapat secara signifikan berhubungan
dengan keberhasilan EA. Bagaimanapun juga, peneliti percaya bahwa pewarnaan echo
intranodular dari injeksi ethanol dengan ketiadaan kepudaran lebih penting daripada ukuran
nodul atau jumlah injeksi ethanol tiap sesinya.

Kim et al bersikeras bahwa volume ethanol yang dimasukkan menunjukkan korelasi

yang signifikan dengan angka penurunan volume dari kista, tetapi bukan dari nodul padat.
Persentase komponen kista pada nodul tiroid sudah menunjukkan adanya hubungan dengan
keberhasilan EA. Namun, pada penelitian ini, nodul dengan persentase yang lebih tinggi
komponen kistanya tidak menunjukkan hasil yang baik dibandingkan dengan nodul dengan
persentase komponen kista yang rendah. Jika prosedur diaplikasikan ke nodul tiroid
predominan padat dengan vaskularitas rendah dan pewarnaan echo tinggi tanpa kepudaran
vena, peneliti dapat mengharapkan angka keberhasilan yang lebih tinggi sebelum dan selama
EA. Menggunakan panduan ini untuk memilih nodul tiroid, peneliti dapat memperbaiki hasil
terapetik dari nodul tiroid jinak dengan memilih modalitas terapetik yang paling efisien.

Mekanisme ablasi ethanol meliputi nekrosis koagulatif dan trombosis pembuluh darah
kecil dengan infark hemorragik. Bagian yang terablasi dari nodul digantikan dengan jaringan
granulasi, yang diikuti oleh penyusutan progresif. Kecuali pada nyeri leher sementara dan
ketidaknyamanan, tidak terjadi komplikasi serius dari EA pada penelitian ini. Peneliti berpikir
bahwa kebanyakan komplikasi yangs erius adalah nekrosis dari jaringan ikat yang berdekatan
dan jaringan saraf dari adanya kebocoran injeksi ethanol. Untuk menghindari komplikasi,
pengalaman yang substansial dan injeksi yang dipandu ultrasonografi yang teliti sangat
dibutuhkan. Untuk mengurangi efek samping, sejumlah injeksi ethanol selama tiap sesi tidak
melebihi 10 ml pada penelitian ini. Tidak terdapat panduan yang pasti untuk jumlah yang
adekuat dari injeksi ethanol; pada penelitian lain, jumlah maksimal dari injeksi ethanol per
sesi bervariasi dari 7 14 ml tanpa komplikasi serius.

Terdapat beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Yang pertama, ukuran sample
kecil dan rentangukuran nodul atau konfigurasinya terlalu luas. Oleh karena itu, penelitian
skala besar direkomendasikan kedepannya. Kedua, hitungan objektif dari vaskularitas,
pewarnaan echo intranodular, dan kepudaran vena dari injeksi ethanol tidak dilakukan. Hasil
ini dihitung dan kemudian diklasifikasikan oleh operator ultrasonografi. Akhirnya, pemindai
tiroid tidak dilakukan sebelum EA.

Kesimpulannya, angka keberhasilan EA sebesar 60% dan EA dari nodul predominan

padat lebih efektof pada vaskular yang lebih sedikit dan pewarnaan echo yang baik pada
nodul tiroid dibandinhkan dengan vaskular yang lebih banyak dan pewarnaan echo yang
buruk. Oleh karena itu, ultrasonografi colour Doppler dapat berguna sebagai alat untuk
memprediksi hasil pengobatan untuk EA pada nodul tiroid jinak predominan padat.