Propedutica Mdica

Profesor:
Dr. Efrn Arqumides Rodrguez Hernndez

Historia Clnica 1

Alumno:
Beatriz Elvira Pola Martnez

Ciclo: Enero Agosto 2017

Villahermosa, Tabasco, 17 de Marzo de 2017

 INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre (s) y apellidos: Griselda Centeno Chan

Edad: 61 aos.
Sexo: Mujer.
Nacionalidad: Mexicana.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Secundaria.
Ocupacin: Ama de casa.
Religin: Cristiana adventista
Lugar de nacimiento: Jonuta, Tabasco.
Lugar de residencia: Balancn, Tabasco.
Domicilio: Colonia Plan Gpe. Seccin central, Calle sin
nombre.
Alergias: No padece alergias.
Grupo sanguneo: O Rh: +
Institucin de salud: Seguro popular.
Nmero de afiliacin: -
Tipo de paciente: Paciente pasivo.
Tipo de interrogatorio: Directo e Indirecto
Fecha de realizacin: 16 de Marzo de 2017.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: , desconoce la causa de muerte.

Abuela materna: , desconoce la causa de muerte.
Abuelo materno: , desconoce la causa de muerte.
Abuela materna: , desconoce la causa de muerte.
Padre: en el ao 2012, problemas pulmonares.
Madre: Viva, 85 aos, osteoporosis y fractura de pelvis.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vivienda: Con paredes de concreto (block), piso de cemento y techo

de lmina; cuenta con una recmara, un bao, sala y comedor sin
divisiones y con todos los servicios. Habitan la paciente y su esposo. No
tienen animales de crianza o mascotas. Buena ventilacin, tres ventanas
delanteras. Cocina con fogn, no cuenta con estufa. Casa de un solo
piso.

Alimentacin: Come 1 vez al da, el esposo de la paciente menciona

que cuando le va bien en su trabajo, comen 2 veces al da. Dieta no es
balanceada, alimentos en casa. Se alimentan principalmente de lo
que cosecha el esposo de la paciente.

Alimentos Cantidad por mes

Huevo 2/30 das
Tortilla 1/30 das
Pan 1/30 das
Arroz 1/30 das
Pescado 0/30 das
Carne roja 0/30 das
Carne Blanca 5/30 das
Agua simple 15 litros/30 das
Refresco 0 litros/30 das
Alimentos Chatarra 0/30 das
Irritantes o condimentos 0/30 das
Sal 20/30 das
Fruta/verduras 15/30 das
 Higiene personal: Bao diario, con cambio de ropa interior y
exterior diario, no realiza aseo oral por falta de dentura, se lava las
manos antes de cada comida y despus de ir al bao.

Esquema de vacunacin: Completo.

Prcticas de deporte o actividad fsica: Activa en las labores del

hogar.

Combe: La paciente refiere que ha estado internada desde el

Miercoles 22 de Febrero de 2017 en el rea de Medicina interna y
que ha estado conviviendo con pacientes con enfermedades
crnicas e infecciosas.

Adicciones: Ninguna.

Integracin familiar: Refiere que tiene una excelente relacin con

su esposo, su hija de 23 aos, su yerno y su nieta de 4 aos.

Nivel socioeconmico: Bajo.

Pasatiempos: Leer la Biblia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Infancia: La paciente no recuerda que enfermedades padeci

Adolescencia: A los 14 aos le extrajeron dos dientes
Edad adulta:
Colecistectoma a los 21 aos
A los 25 aos perdi todos los dientes
Diabetes mellitus tipo II diagnosticada en el ao 2012
Hipertensin arterial diagnosticada en el ao 2015.
Artritis reumatoide diagnosticada en el ao 2015, que comenz
con deformacin articular en pies y manos.
 ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarca, telarca y pubarca:

Menarca: A los 12 aos.
Telarca: A partir de los 12 aos.
Pubarca: A partir de los 12 aos.

Inicio de vida sexual activa: A los 34 aos.

Fecha de ltima menstruacin, ritmo, frecuencia y trastornos

asociados:
ltima menstruacin: A los 50 aos.
Dismenorrea e hipermenorrea.
Exploracin de mamas: Mensual, al baarse.
Gesta: 1
Para: 1 a los 37 aos

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de la consulta o de la hospitalizacin: Paciente es llevada

por su esposo al servicio de urgencias del hospital general de
Balancn el 19 de Febrero del 2017 a las 8:00 pm, consciente, con
dolor abdominal, vmito y una fascitis necrotizante en pierna
izquierda, posteriormente fue trasladada e ingresada al hospital
Juan Graham Casasus el Mircoles 22 de Febrero del 2017, a las 10
am, con los sntomas iniciales y adems con fiebre, anasarca y
septicemia.
Fecha de inicio: Dolor y vmito el 19 de Febrero del 2017 a las
12:00pm, la fascitis necrotizante comenz en Enero cuando se
lastim la pierna con una lata.
Signos y/o sntomas patognomnicos:
Herida con fascitis necrotizante en pierna izquierda
Anasarca por septicemia
Fiebre
Semiologa de los signos y/o sntomas y de los fenmenos que los
acompaa: Diabetes
Evolucin: Desde hace 5 aos
Estado actual al momento de la entrevista: Se nota,
convaleciente, cansada y adormitada.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGATORIO NEUROLGICO

La paciente refiere presentar cefaleas, mareos y vrtigo.

No refiere fotofobia, hemiparesia temporal, prdida y
alteracin de la conciencia, alteraciones del gusto,
alteraciones de la memoria, delirio, alucinaciones, dislalia,
vrtigo, fosfenos, nuseas, ataxia y convulsiones. Consciente.

INTERROGATORIO OFTALMOLGICO

La paciente refiere que padece presbicia a raz de que le

diagnosticaron diabetes y tambin usa lentes para problema de
Miopa.
No refiere astigmatismo, escotoma, micropsia, macropsia,
metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, oscilopcia ni
anormalidades en la secrecin lagrimal, no refiere tener
anormalidades en prpados, en la zona orbitaria y en la zona
supraciliar. No refiere prurito en los prpados.

INTERROGATORIO OTORRINOLARINGOLOGICO

No refiere otorrea, otalgia, otorragia, acufenos, hipoacusia y

alteraciones auditivas.
Menciona, que lava sus odos al baarse.
La paciente no presenta hipoacusia ni presenta rinorrea y tiene
buena fonacin. No padece sndrome sensorial olfativo.
Refiere vrtigo.
 INTERROGATORIO APARATO DIGESTIVO

Refiere naseas, vmito y dolor estomacal

No refiere, dispepsia, distensin abdominal, constipacin,
escbalos, pirosis, disfagia, halitosis, glosodinia, polidipsia,
anorexia, polifagia, odinofagia, pujo, tenesmo, diarrea de
forma continua, hematoquizia, acolia, hemorroides,
intolerancia a grasas, prurito rectal, melena y esteatorrea,
nuseas y vmitos.
Deposiciones 3 veces al da

INTERROGATORIO APARATO RESPIRATORIO

No refiere dolor respiratorio, disnea, bradipnea, taquipnea,

expectoracin, vmica, hemoptosis, astenia, cianosis, rinorrea,
epixtasis, disfona, expectoracin anormal y cianosis.
Refiere tos con saliva espesa debido a que la intubaron para la
colescistectoma y comenta que el doctor mencion que tiene
el pulmn izquierdo afectado.

INTERROGATORIO CARDIOLGICO

La paciente no refiere cianosis, ortopnea, lipotimia, soplos

cardacos, dolor precordial, palpitaciones, vrices ni disnea
anormal.
Refiere Anasarca
 INTERROGATORIO ANGIOLGICO

No refiere fiebre, pica, sudoracin excesiva ni escalofros y

caquexia
Refiere prdida de apetito, prdida de peso a raz de que le
diagnosticaron diabetes, astenia, palidez y sequedad de piel y
mucosas.

INTERROGATORIO NEFROUROLGICO

La paciente no refiere presentar anuria, disuria, hematuria,

fiebre,
Refiere nicturia, diuresis, dolor lumbar, edema en miembros
inferiores, orina de color amarillo intenso y poliuria.

INTERROGATORIO ENDOCRINOLGICO

La paciente no refiere sndrome isqumico crnico, frialdad,

equimosis sin causa, tromboflebitis, adenitis, linfadenitis, livedo
reticularis, cutis marmorata, cianosis o isquemia, lceras,
gangrena, vrices, palidez, calambres, hormigueo en miembros
superiores e inferiores.
Refiere prdida de fuerza

INTERROGATORIO APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Refiere que sus rganos sexuales se desarrollaron con

normalidad.
Amenorrea desde los 50 aos
No refiere presentar leucorrea, hidrorrea ni metrorragia.
Periodos menstruales dismenorreicos
Refiere que mientras sostena relaciones, eran
satisfactorias y placenteras.
 INTERROGATORIO DERMATOLGICO

No refiere presentar manchas de tipo vascular, prpura,

tatuajes, vesculas, pstulas, ppulas, ndulos, nudosidad,
ronchas, costras, ulceras, escaras, esclerosis, atrofia,
liquenificacin, verrugosidad, neoformaciones y padrastros.
Refiere piel seca y plida, lntigo.

INTERROGATORIO HEMATOLGICO

Paciente refiere que presenta astenias y palidez

No refiere melenas, hematemesis, hematoquizia, disnea y
palpitaciones que puedan ser sntomas de anemia, petequias y
equimosis.

INTERROGATORIO MUSCULO ESQUELTICO

Paciente refiere dolor seo y articular, que le impiden hacer

algunas actividades
No refiere mialgia ni miastenia, calambres.

INTERROGATORIO REUMATOLGICO

La paciente refiere artrosis, chasquidos, tumefaccin, calor

local y crujidos en articulaciones, sobre todo en rodillas, manos
y pies.
Padece artritis y osteoporosis.
 INTERROGATORIO PSIQUITRICO

La paciente no refiere alteraciones en la percepcin,

alucinaciones, hiperamnesia, hipoamnesia, amnesia,
criptoamnesia, eomnesia, paramnesia, fuga de ideas,
embolalia, disartrias, dislalias, disfonas, afasias, agnosias,
apraxias, oligofrenia, demencia, delirios, ideas errneas,
sobrevaloradas, letargia, estupor, depresin, eutimia,
paratimia, atimia, distimia, hiperprosexia, hipoprosexia, tics,
volicin, nolicin, hiperbulia, hipobulia, parabulia, entre otras.

INTERROGATORIO BIOPSICOSOCIAL

La paciente y su esposo relatan que su ncleo familiar solo est

conformado por la paciente, su esposo, su hija de 23 aos, su
yerno y su nieta de 4 aos. Tienen una excelente relacin y
comunicacin con su familia
Comenta que se siente ansiosa
Se percibe a la paciente, muy cansada, con sueo y letargo.

SINTOMAS GENERALES

Refiere prdida de apetito, prdida de peso, astenia, fiebre,

palidez y sequedad de piel y mucosas.
No refiere pica, sudoracin excesiva ni escalofros.
 EXPLORACIN FISICA

SOMATOMETRA

Peso: 62 kg
Estatura: 1.57 m
IMC: (62kg)/(1.57)2= 25.8 Sobrepeso
Permetro Abdominal: 70 cm

SIGNOS VITALES

Temperatura: 37.5 C
Frecuencia Cardiaca: 120 lpm
Tensin Arterial: 140/100
Frecuencia Respiratoria: 30 rpm

INSPECCIN GENERAL

Paciente femenino, con edad aparente mayor a la real (62 aos), con
fascie anmica, en posicin de decbito supino, astnica y
mesomorfa, orientada en persona, tiempo y espacio, colaboradora
con lo que se le pide.
 EXPLORACIN DE CABEZA

Crneo: A la inspeccin se observa normocefalo, tamao normal, simtrico y de forma

normal, normolneo sin presencia de oxicefalia, dolicocefalia y craneostosis, frente de
tamao normal.
Cuero cabelludo: No se aprecian deformaciones ni seborrea.
Cabello: De color negro, de consistencia fina y cantidad escasa, de carcter liso o lacio,
seco y de implantacin normal.
Orejas: Ambas orejas de forma y tamao normales sin presentar algn tipo de alteracin,
nivel de insercin normal y de sensibilidad normal, no presenta dolor.
Tmpanos: Ambos con integridad, prominencia, color gris, brillante, y cono de luz
normales.
Conducto auditivo externo: Color de la mucosa normal, sin rugosidades, serosidad y
lesiones.
Mastoides: Sin dolor y edema alguno.

EXPLORACIN DE CARA

Cara: A la inspeccin, se aprecia que es simtrica, redonda, movimientos normales,

fascies anmica, no hay presencia de edema facial, piel seca. A la palpacin no
hay presencia de dolor ni tumoraciones. Senos paranasales sin dolor y sin
inflamacin.
Glndulas partidas: Coloracin normal, no hay dolor a la palpacin.
Cejas y pestaas: Cejas curvas, completas, escasas, sin depilar. Pestaas,
quebradas y escasas.
Ojos: Rasgados, pequeos y simtricos.
Prpados: Se abren y cierran completamente, sin cada de uno o retraso de uno.
Conjuntiva palpebra: Coloracin rosa, plida y deshidratada.
Conjuntiva bulbar: Transparente, permite ver la esclera blanca.
Crnea: Lisa, clara y transparente. Iris: Redonda de color caf oscuro.
Pupilas: Color oscuro, tamao de pupilas normales, isocricas, reflejos de luz y
acomodacin normales.
Nariz: A la inspeccin es pequea y ancha, con presencia de nevos y presencia de
aleteo nasal no muy pronunciado, sin desviacin de tabique nasal y ambos orificios
nasales permeables.
Boca: Pequea, labios secos y plidos, de color rosa plido a blancos.
 EXPLORACIN DE PARES CRANEALES

I. Nervio Olfatorio: A la exploracin, ambas fosas nasales perciben

olor (caf, jabn, chocolate) por lo cual son permeables. No hay
presencia de alteraciones cuantitativas (hiposmia, anosmia o
hiperosmia) ni de alteraciones cualitativas (parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias y agnosia olfatoria)

II. Nervio ptico: Al examen de agudeza visual, la paciente

observa bien de lejos, al examinar si ve de cerca, hay una
deficiencia visual. En la campimetra, no presenta escotomas,
lesiones prequiasmticas ni lesiones retroquiasmticas.

III. Nervio Motor Ocular Comn, IV. Nervio Troclear, VI. Nervio
Motor Ocular Externo: Se evalan en conjunto, la apertura de los
prpados es simtrica, no hay presencia de estrabismo, ptosis y
midirasis, motilidad normal en ambos globos oculares, las pupilas
son isocricas, de color caf oscuro, reflejo fotomotor y reflejo
consensual normales.

V. Nervio Trigmino: A la exploracin motora, se palparon los

msculos temporales y los msculos maseteros, no se encontr
debilidad o atrofia en ninguno; movilidad de la mandbula sin
desviaciones anormales y reflejo maseterino normal. A la
exploracin de la funcin sensitiva, la sensibilidad dolorosa y la
trmica no presentan alteraciones y el reflejo corneal es normal.
 EXPLORACIN DE PARES CRANEALES

VII. Nervio Facial: En la inspeccin se observ que la cara es

simtrica, surcos nasolabiales iguales y comisuras labiales
simtricas, presenta pocas arrugas de la piel. A la exploracin
de la funcin motora no se encontr parlisis facial central o
perifrica, exploracin refleja, los reflejos de parpadeo,
corneal y nasopalpebral estn normales. A la evaluacin de
la funcin sensorial, paciente determin correctamente las
sustancias saladas, dulces y cidas.

VIII. Nervio Vestibulococlear: A la exploracin auditiva,

prueba de susurro positiva, hay presencia de hipoacusia de
conduccin de acuerdo a las pruebas de RInne y Weber. No
se explor la funcin vestibular por el estado delicado de la
paciente.

IX. Nervio Glosofarngeo y X. Nervio Vago: Se observ la

elevacin del paladar normal, la vula en posicin
medial/normal, reflejo nauseoso presente.

XI. Nervio Espinal: No se presenta parlisis del msculo

Esternocleidomastoideo y del msculo Trapecio.

XII. Nervio Hipogloso: A la inspeccin de la lengua, no muestra

ninguna anormalidad o deformacin, es de color rosa, a la
exploracin del movimiento de la misma, la paciente pudo
pronunciar los fonemas linguales (r, l y t), se le pidi que sacara
la lengua e hiciera movimientos de arriba-abajo y laterales, no
se observaron desviaciones de la punta de la lengua; al
explorar la fuerza de la lengua no se percibieron
anormalidades.