Tratamiento Farmacologico, 2013 Dr. Aguirre

Asociacin de Diabticos de Chile ADICH
Departamento de Educacin 2013

adicheduca2013@gmail.com
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dra. M. Loreto Aguirre Covea.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIDIABTICOS ORALES
El tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2) tiene dos pilares

fundamentales, las medidas no farmacolgicas, donde el plan
alimentario y ejercicio fsico son fundamentales.
En la DM2 en su patogenia y desarrollo existe un doble defecto

fisiopatolgico:
Dficit de secrecin insulnica
Resistencia a la insulina
Ambos trastornos coexisten y estn presentes cuando se establece

la hiperglicemia.
Entendiendo la fisiopatologa de la Diabetes, los antidiabticos

orales los podemos clasificar en:
Insulinosensibilizadores: Biguanidas (Metformina) y

Tiazolidinedionas (Glitazonas).
Secretagogos de Insulina: Sulfonilureas, Meglitinidas, GLP1,

inhibidores DPP-4.
Inhibidores de la absorcin de la glucosa: Acarbosa.
Cada familia de antidiabticos orales tiene un sitio y un mecanismo

de accin.
Los posibles puntos en que se puede influir para bajar la glicemia

son:
La absorcin de los carbohidratos de la dieta.
La produccin de glucosa por el hgado.
La secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas.
La captacin de glucosa por los tejidos perifricos: msculos y
tejido adiposo.
Pgina 1
Las Sulfonilureas y las Meglitinidas actan estimulando la

secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas.
Las Biguanidas (Metformina) actan reduciendo la produccin
heptica de glucosa y en menor grado, aumentando la
captacin de glucosa por el msculo.
Las Tiazolidinedionas actan incrementando la captacin de

glucosa por los tejidos perifricos, especialmente en tejido
adiposo.
Los Inhibidores de Alfa Glucosidasas Intestinales (Acarbosa)
actan retrasando la absorcin de los carbohidratos de la
dieta.
Los Agonistas de GLP-1 actan estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta del pncreas, retrasando el
vaciamiento gstrico y reduciendo la produccin de glucagn
y por lo tanto la produccin heptica de glucosa.
Objetivos del tratamiento de la DM2
Deteccin y correccin temprana de la resistencia a la accin

de la Insulina.
Preservar la funcin celular.
Prevencin primaria y 2 de las complicaciones crnicas.
Lograr una buena calidad de vida.
Hemoglobina Glicosilada A1c menor a 7% o segn objetivos.
Control de todos los factores de riesgo cardiovascular (PA,
tabaco, lpidos).
Criterios de seleccin farmacolgica
Efectividad en reducir la glucosa.

Riesgo hipoglicemia.
No alterar el peso
Efectos extra glicmicos
Seguridad Efectos adversos
Costo - Efectividad
Pgina 2
INSULINO SENSIBILIZADORES
METFORMINA
De la familia de las biguanidas, derivados de la guanidina,

introducida en el mercado a partir 1957.
En Francia 1959, se desarrolla otra molcula la METFORMINA,
siendo en la actualidad la primera indicacin de medicacin en los
diabticos tipo 2.
Mecanismos de Accin
1. Disminuye la produccin heptica de glucosa, inhibiendo la

gluconeogenesis.
2. Aumenta el nmero y la afinidad de los receptores perifricos
de insulina.
3. Aumenta la glicolisis por va anaerobia.
4. Disminuye la absorcin intestinal de carbohidratos.
5. Aumenta los lactatos incrementando la posibilidad de
producir acidosis lctica.
Efectos clnicos de la Metformina:
Reduccin de los niveles de lpidos:

o Triglicridos entre 10 y 20%
o Reduccin niveles de colesterol LDL entre 5 y 10%
o Aumenta los niveles de colesterol HDL entre 5 y 10%
Reduce los niveles de PAI-1, mejorando la fibrinolisis.
Mejora los marcadores inflamatorios.
Mejora la funcin endotelial.
Reduce el peso y reduccin tejido adiposo visceral.
Formas de Presentacin de Metformina:
Metformina de accin inmediata: 500 mg, 850 mg y 1000

mg
Pgina 3
Metformina de accin retardada XR: 500 mg, 750 mg y

1000 mg
Metformina combinada:
Metformina/Glibenclamida 250/1.25 mg, 500/2.5mg,

500/5 mg
Metformina/Rosiglitazona500/2 mg, 500/4 mg
Metformina/Pioglitazona 500/15 mg, 850/15 mg
Metformina/Sitagliptina 500/50 mg, 850/50 mg y 1000/50
mg
Metformina/Vildagliptina 500/50 mg, 850/50 mg y 1000/50
mg
Dosificacin y farmacologa:
Dosis inicial es de 500 mg una a 2 veces al da, con las
comidas.
Se incrementa la dosis cada 7 das.
Dosis mxima 2550 mg
Se excreta 100% por el rin
Efectos secundarios:
Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea y sabor
metlico (5-20%)
Hipoglicemia es menor al 5%
Acidosis lctica
Contraindicaciones de la Metformina
Creatinina plasmtica mayor a 1.5 mg/dl en el hombre y

mayor 1.4 mg/dl en la mujer o clearence menor a 60 ml/min
Recomendacin en funcin del eGFR
eGFR (ml/min por 1.73m

60 No hay contraindicacin
Pgina 4
<60 y 45 Mantener su empleo (monitorear la

funcin renal cada 3 y 6 m)
<45 y 30 Prescribir metformina con precaucin
usar dosis menores (50% de dosis max)
No iniciar en pacientes nuevos
<30 SUSPENDER METFORMINA
ICC que requiere tratamiento farmacolgico
Paciente mayor de 80 aos de edad
Uso crnico de alcohol
Estados de hipoperfusin tisular
Exmenes con medio de contraste radiolgico, suspender
48 horas antes y retomar 48 horas despus.
En conclusin, por qu usar Metformina:
Segn UKPDS, estudio realizado en el Reino Unido entre 1977 y

1991, en el grupo Metformina se demostr:
Disminucin de la mortalidad relacionada con Diabetes

42% vs mortalidad total 36%
Riesgo de infarto miocardio fatal se rebaj en un 50% el no
fatal en un 31%
Mejora niveles de HbA1c y glicemia en ayunas
No ganancia peso
Menor frecuencia hipoglicemia
TIAZOLIDINEDIONAS
Las Tiazolidinedionas fueron descubiertas en la dcada de 1990.

Son dos: Rosiglitazona y Pioglitazona.
Las Glitazonas son un sensibilizador de la insulina que acta a

travs de la activacin del PPAR gamma (receptor activador de la
proliferacin de peroxisomas).
Los PPARs son un conjunto de receptores nucleares que funcionan
Pgina 5
como factores de transcripcin, regulando la expresin de varios

genes en respuesta a la unin de un ligando, los cuales son los
cidos grasos y ciertas prostaglandinas.
Se han descrito tres PPARs:
PPAR (alfa) de relevancia en hgado.

PPAR / (beta/delta) de relevancia en el msculo.
PPAR (gamma) de relevancia en el tejido adiposo.
El mecanismo de accin es que las TZD disminuyen la resistencia a

la insulina unindose y activando al PPAR gama y en el caso de la
Pioglitazona se une al PPAR alfa con menos afinidad.
Acciones de las Glitazonas:
Aumento de la actividad y expresin gnica de los GLUT-4 a

nivel muscular mayor captacin de la glucosa.
Disminucin de la liberacin de los cidos grasos libres dede

el tejido adiposo.
Disminucin de la liberacin de TNF (induce RI) y otras

citokinas desde el tejido adiposo.
Aumento de Adiponectina mayor sensibilidad insulnica.
Efectos clnicos de las Glitazonas:

- Disminucin de la glicemia y resistencia insulnica.
- Disminucin de los AGL en un 25%
- Disminucin de los triglicridos en un 15%
- Aumento de la subfraccin 2 de las HDL
- Aumento del tamao de las LDL
- Disminucin en un 40% de la PCR
- Disminucin de los niveles del PAI-1
- Uso en NALFD o en NASH (Pioglitazona)
Pgina 6
Rosiglitazona Pioglitazona
Dosis 4 - 8 mg 15 - 45 mg
Presentacin 4 y 8 mg 15 y 30 mg
Dosis mxima 8 mg 45 mg
Tp de accin 6-8 semanas 2 semanas
Se administra una o 2 veces/dia, con o sin alimentos
Vida media 3-4 horas, metabolizacin heptica
Efectos secundarios de las glitazonas:
- Efectos secundarios: anemia, cefalea, mialgias y aumento de

transaminasas, edema perifrico (3-5%), ganancia de peso
(tejido SC y no visceral).
Contraindicaciones:
Insuficiencia heptica.
ICC CF III y IV.
Aumento de IAM y muerte cardiovascular? (NJEM mayo
2007 Nissen).
Estudio RECORD descart mayor riesgo de IAM, pero si de
ICC.
"REQUIERE EVALUACION CARDIOVASCULAR"
(ADA 2008).
Riesgo aumentado de fracturas.
Conclusiones:
TZD: Control metablico a largo plazo.
Sin riesgo de hipoglicemia severa.
Efectos pleiotrpicos mltiples.
Disminucin ateromatosis.
Pgina 7
Probable disminucin eventos CV con pioglitazona.
Unico tratamiento farmacolgico para NASH.
Efectos secundarios:
Edema
I.Cardiaca
Fracturas
Ganancia de peso
Cncer vejiga
Paciente ideal: Sin insuficiencia cardiaca o factores de riesgo

para hacerla.
Hombre hasta 65 aos y mujer hasta 45 aos que tengan

hgado graso.
Estas dos molculas Rosiglitazona y Pioglitazona, estn sujetas

a estudios de seguridad, desde el punto de vista de aumento de
eventos cardiovasculares en caso de la Rosiglitazona y de
cncer de vejiga por la pioglitazona, por lo cual se est
evaluando su continuidad.
SECRETAGOGOS DE INSULINA
Sulfonilureas
Mecanismo de accin:
Estmulo de la secrecin pancretica de insulina.
(efecto mediado por receptores de la superficie de la clula beta)
Efectos extrapancreticos??
(disminucin moderada de la IR)
SULFONILUREA
Para ejercer su actividad secretagoga, requieren de la clulas
pancreticas funcionales.
Actan mediante el bloqueo de los canales de K+
pancreticos. Sobre los receptores SUR 1.
Pgina 8
Su estmulo sobre la clula pancretica, permite la

liberacin de la insulina.
SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN
GLIBENCLAMIDA (EUGLUSID, DAONIL)
GLICAZIDA (DIANORMAX-DIANORMAX MR)
GLIPIZIDA (MINIDIAB-XIPRINE)
GLIMEPIRIDA (AMARYL, GLEMAZ)
Acciones de las sulfonilureas
- Aumento de la fase tarda de secrecin insulnica.
- Disminucin de la glicemia en ayunas y post prandial.
SULFONILUREAS
Droga Vida Duracin Dosis/da
Presentacin Media (hrs) (mg)
Tolbutamida 4-6.5 6-12 500-2000 500
Clorpropamida 36 60 100-500 250
Glibenclamida 4-6 16-24 2.5-20 5
Glipizida 2.5 - 4.5 12 - 24 5 - 40 8 - 11
Gliclazida 8 - 11 24 30 - 240 30 y 80
Glimepirida 10 16 - 24 1-8 2y4
Pgina 9
Efectos adversos de las sulfonilureas

HIPOGLICEMIA.
Digestivas: nuseas, vmitos, disfuncin de las pruebas
hepticas.
Cutneas: rash alrgico, dermatitis, exfoliativa,
fotosensibilidad.
Efecto antabus con la Clorpropamida.
Hematolgicas:
Trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica y
pancitopenia
Pacientes con buena reserva pancretica de insulina.
Desnutricin.
Edad mayor.
Enfermedad renal o cardiovascular concomitante.
Ingesta alimentaria irregular.
Efectos secundarios
Prdida de accin con el tiempo3% por ao.

Hipoglicemiapp tarda.
Ganancia de peso.
Efectos potencialmente dainos sobre el miocardio y msculo
liso vascular.
MEGLITINIDAS
REPAGLINIDA Novonorm
Nateglinida Starling
MEGLITINIDAS
- Controlan la hiperglicemia pp.

- Menor riesgo de hipoglicemia por vida media ms corta.
- Actan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR).
- No pierden su efecto secretagogo.
Pgina
10
Efectos secundarios de las Meglitinidas

Hipoglicemia
Enzimas hepticas
Hipersensibilidad
Dolor abdominal
Diarrea
INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE GLUCOSA
Acarbosa:
-
- Inhibidor competitivo de las glucosidohidrolasas.
- Disminucin de la hiperglicemia post p.
- Tabletas de 50 y 100 mg.
- Se administran con los alimentos.
- Efectos 2: distensin abdominal, flatulencia y trnsito
intestinal.
INCRETINAS
Esta familia es la nueva clase teraputica de este siglo, son
hormonas pptidas que se secretan a nivel del intestino delgado,
que producen importantes efectos glucoreguladores incluido el
mejoramiento de la secrecin de insulina dependiente de la glucosa.
Aproximadamente un 60% de la insulina secretada post comida, se
debe a la accin de las incretinas.
El pptido ms importante y cuya modulacin ha demostrado ser til

en la terapia de la Diabetes Mellitus tipo 2 es el pptido similar a
Glucagn-1 GLP-1 (Glucagn Likepeptide-1).
El GLP-1 es un pptido secretado en las clulas L en el intestino

delgado en respuesta a la ingesta de alimentos.
Pgina
11
Entre sus acciones se encuentran:

Potenciacin de la secrecin de insulina en presencia de
alimentos.
Inhibicin de la secrecin de Glucagn por las clulas alfa
pancreticas.
Reduccin de la produccin heptica de glucosa.
Retraso del vaciamiento gstrico.
Disminucin del apetito.
Potencia la proliferacin y la supervivencia de la clula eta
en modelos animales e islotes humanos aislados.
Como el GIP-1 tiene una vida media plasmtica muy corta (2-4
minutos) como resultado de su degradacin por la enzima DPP-4 se
han desarrollado compuestos que inhiben la actividad de la DPP-4.
Mimtico de Incretinas: Exenatide
Versin sinttica de exendin-4, hormona de saliva del

Monstruo del Gila (similar a GLP-1).
50% secuencia aminocidos homlogo a GLP-1.
Efectos similares a hormona GLP-1.
Disminuye HbA1c, GPA y GPP.
Disminucin de peso de +- 2,3 kgs.
EA: nuseas (57%), vmitos (17%) y diarrea (9%).
Mayor hipoglicemia en conjunto con sulfonilureas.
5 - 10 mg, inyeccin subcutnea 2 veces/dia.
Aprobado por FDA 2005.
Indicado como monoterapia (2009) o terapia adjunta a

metformina, sulfonilurea, TZD o combinaciones, en pacientes
diabticos tipo 2 sin adecuado control glicmico.
FDA warning 2007: postmarketing reports od acute
pancreatitis.
FDA concerns in Thyroid Cancer (visto en ratas a altas
dosis).
Se est estudiando frmula de larga accin, con dosificacin
1 vez/semana, dos veces ms efectiva, similar perfil de
seguridad, menores efectos adversos y mayor prdida de
peso.
Pgina
12
Anlogo de GLP-1: Liraglutide
Anlogo de GLP-1 humano, con 97% de homologa en

secuencia aminocidos.
Efectos similares a GLP-1.
Disminucin de HbA1c, GPA y GPP.
Disminucin de peso.
EA: nuseas, diarrea y cefalea.
Mayor hipoglicemias en conjunto con sulfonilureas.
0,6 - 1,8 mg va inyeccin subcutnea 1 vez/da.
Aprobado 2009 EMEA y 2010 FDA.
Indicado como terapia adjunta a metformina, sulfonilurea, TZD

o combinaciones, en pacientes diabticos tipo 2 sin adecuado
control glicmico.
Warning FDA: cncer de tiroides (ratas a altas dosis).
Agonistas GLP-1 Inhibidores DPP-IV

Exenatide Sitagliptina
Liraglutide Vildagliptina
Saxagliptina
Alogliptina
Linagliptina
Pgina
13
Va de administracin Subcutnea Oral
Elevacin del GLP-1 5 veces 2 veces
Eficacia (A1c) 0.8% - 1.8% 0.5% - 1.3%
Efecto sobre el peso Reduccin continuada Efecto neutral
Nusea Si No
(Retrasan Vac.gstrico) (No retrasan Vac.gstrico)
Preservan clulas Muy probable Algo probable
INHIBIDORES DE LA DPP-4:
Vildagliptina (Galvus, Laboratorio Novartis).

Sitagliptina (Januvia, Laboratorio Merck Sharp&Dohme).
Saxagliptina (Onglyza, Laboratorio Bristol Myers)
Linagliptina (Trayenta, Laboratorio Boerinxx - Eli Lilly)
En general estos medicamentos inhiben a la enzima DPP-4, lo cual

lleva a un aumento y prolonga los efectos del GLP-1 a la clula
eta, no tienen mayores efectos en el retraso del vaciamiento
gstrico ni en la disminucin de peso.
Present. Dosis Ajuste renal Ajuste heptico
Vildagliptina 50 mg 2v/dia Si 2 ajustes

No usar si hay Insuf.Heptica o transaminasas elevadas (3v/dia)
Sitagliptina 100 mg 1v/dia Si 1 ajuste No
Saxagliptina 5 mg 1v/dia Si 1 ajuste No
Linagliptina 5 mg 1v/dia No No
Fundamento para el tratamiento adicional teraputico con

inhibidores de DPP-4:
- La accin de GLP-1 y el efecto de las incretinas disminuyen

en la Diabetes tipo 2.
- Al prevenir la inactivacin de la hormona incretina GLP-1, la
Pgina
14
cual estimula la secrecin de insulina e inhibe la secrecin de

glucagn, la inhibicin de DPP-4 es un tratamiento nico para
la Diabetes tipo 2.
- La evidencia clnica demuestra que los inhibidores de DPP-4
estn asociados con disminuciones significativas en HbA1c ya
sea como monoterapia o como tratamiento agregado a
metformina, sulfonilureas o tiazonilinedionas.
- Los inhibidores de DPP-4 tienen un perfil de seguridad
favorable y una baja incidencia de hipoglicemia.
Ventajas de los inhibidores de la DPP-4 en el tratamiento de la

Diabetes tipo 2:
- Terapia oral.
- Las elevaciones de GLP-1 endgenas son en respuesta a la
comida y son transitorios.
- Mejor tolerabilidad.
- Mltiples mecanismos de GLP-1 en DMT2.
- Reduccin de la produccin heptica de glucosa.
- Mejora de la utilizacin perifrica de glucosa.
- Efectos sobre saciedad.
- Preservacin de la clula eta.
Caractersticas Diferenciales de los Inhibidores de DPP-4 y los anti

diabticos insulina secretores tradicionales:
- Baja frecuencia de hipoglicemia.

- Efecto neutro sobre el peso corporal.
- Efecto sobre los niveles de glucagn.
- Probable modificacin de la historia natural de la enfermedad.
Pgina
15
TERAPIA COMBINADA DE ANTIDIABETICOS ORALES
Se sabe que el control estricto de la Diabetes es capaz de retrasar

el desarrollo de las complicaciones crnicas y sabemos tambin
que la historia natural de la DM2 implica un deterioro progresivo en
el control de la glicemia, independiente del tratamiento empleado,
por lo cual tendremos que recurrir a la terapia combinada para
conseguir las metas de un buen control metablico.
Otro elemento a considerar es que los cambios de estilo de vida no

son suficientes, a medida que se va agotando la funcin de la
Clula eta, pero no debemos olvidar que las terapias
farmacolgicas son complementarias a los cambios de estilo de
vida.
La monoterapia tambin ha sido insuficiente en el tiempo para

lograr nuestras metas.
La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene dos defectos fisiopatolgicos

bsicos: resistencia a la insulina y disfuncin secretora de la Clula
eta, debemos agregar adems una disminucin del sistema
incretina, por lo cual dada las distintas familias de antidiabticos
orales, podemos actuar en los distintos defectos asociados a la
DM2.
Fundamentos para el uso de terapia combinada en la DM2:
Defectos metablicos mltiples.
Base polignica de la enfermedad.
Enfermedad progresiva.
Eficacia limitada de monoterapia.
Por su seguridad y eficacia, la Metformina es la base de la

terapia combinada.
Pgina
16
En resumen:
Utilizacin de combinaciones de antidiabticos orales:
Desde el inicio, cuando se decide terapia farmacolgica al no

haberse logrado las metas con cambios teraputicos en el estilo
de vida.
Cuando viene con monoterapia y no se ha alcanzado un buen

control metablico.
La recomendacin es elegir la dosis mnima eficaz de dos

frmacos de distintas frmulas con mecanismos de accin
diferentes y que acta sobre la glicemia de ayunas y post
prandial.
La combinacin ms usada por aos ha sido Metformina con

Sulfonilureas y ahora se ve como una gran alternativa la
combinacin de Metformina con Inhibidores de la DPP4. Las
presentaciones de combinacin fija en general han tenido mayor
xito, pues en el paciente produce mayor adherencia al tratamiento
por disminuir el nmero de tabletas a tomar.
Pgina
17
Guas de tratamiento de Diabetes 2012 centrados en el

paciente:
Este ao en Junio 2012 en el Diabetes Care, se public la posicin

oficial del manejo de la Hiperglicemia en el paciente dibtico tipo 2,
de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA); la Asociacin
Europea par el estudio de la Diabetes (EASD), donde se explica
que es una visin integrada centrada en el paciente y
personalizando su tratamiento.
Pgina
18
Elementos para toma de decisiones en el manejo de la hiperglicemia

Ms exigente Menos exigente
HbA1c 6? HbA1c8?
Actitud del Paciente y
expectativa en sus
esfuerzos por cumplir Altamente motivados, adherentes, con Poco motivados, no adherentes, con
el tratamiento excelentes capacidades de autocuidado. Pobres capacidades de autocuidado.
Riesgos potenciales:
hipoglicemia u otros Altos
eventos adversos. Bajos
Duracin de la
Diagnstico reciente Largo tiempo
Enfermedad
Expectativa de vida
Extensa Corta
Comorbilidades
importantes Ausentes Pocas/escasas Severas
Complicaciones
vasculares establecidas Ausentes Pocas/escasas Severas
Recursos y sistemas
de apoyo Fcilmente disponibles Limitados
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Grfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559
Recomendaciones generales para terapia hipoglicemiante en DM2

Terapia inicial
Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica
1 frmaco Metformina
Eficacia( HbA1c).....alta....
Hipoglicemia..bajo riesgo....
Peso...neutral/baja....
Efectos Colaterales.GI/cidosis lctica...
Costo..bajo.
Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
Combinacin de + + + + +
2 frmacos Sulfonilurea Inh. DPP4 A. de GLP-1 Insulina(basal
Glitazonas
)
+ + + + +
Combinacin de Sulfonilurea A. de GLP-1
Glitazonas Inh. DPP4 Insulina(basal)
3 frmacos + + + + +
Glitazonas Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea O Glitazonas
O O O O
Inh. DPP4 Inh. DPP4 O Inh. DPP4

O O O Glitazonas O Glitazonas
A. de GLP-1 O
O O A. de GLP-1 O Insulina O Insulina A. de GLP-1
O Insulina O Insulina
Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias
ms complejas de insulinizacin
Ms complejas
con insulina Insulina (dosis diarias mltiples)
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
Pgina
19
Cuando el objetivo central es evitar la hipoglicemia

Terapia inicial
1 frmaco Metformina
Costo..bajo.
Metformina Metformina Metformina
Combinacin de + + +
2 frmacos Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1
Eficacia( HbA1c)..alto.......
Hipoglicemia .bajo........
Pesoaumento....................................
Efectos Colaterales..Edema, FC, IC.
CostoAlto................................
+ + + + +
Combinacin de Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1
3 frmacos + + +
O Inh. DPP4 Glitazonas Glitazonas
O A. de GLP-1
Ms complejas
con insulina
Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso

Terapia inicial
1 frmaco Metformina
Costo..bajo.
Metformina Metformina
Combinacin de + +
2 frmacos Inh. DPP4 A. de GLP-1
Eficacia( HbA1c).....i.ntermediaalta
Hipoglicemia..baja baja....
Peso.....neutrabaja.............................
Efectos Colaterales.rarasGI.
Costo..altoalto.........
Combinacin de
3 frmacos
Ms complejas
con insulina
Pgina
20
Cuando el objetivo central es minimizar los costos

Terapia inicial
1 frmaco Metformina
Costo..bajo.
Metformina Metformina
Combinacin de + +
2 frmacos Sulfonilurea Insulina(basal)
Eficacia( HbA1c)alta.......la mayor
Hipoglicemiamoderada......alto..
Pesoaumento.........aumento...........
Efectos Colaterales >hipoglicemia.hipoglicemia.
Costobajo..variable.........
Metformina
+
Combinacin de Sulfonilurea
3 frmacos +
Insulina
Ms complejas
con insulina
Insulina (dosis diarias mltiples)
Algunos TIPS:
Las terapias y metas de control glicmico deben ser

individualizados.
La dieta, el ejercicio y la educacin, siguen siendo la base de

cualquier programa de tratamiento de DM2.
La metformina es el frmaco de primera lnea, a menos que

existan contraindicaciones.
Despus de metformina, la terapia de combinada con otros

agentes orales (1-2), o inyectables (insulinas o anlogos de
GLP-1) es razonable, siempre minimizando los posibles efectos
secundarios.
Muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en

combinacin con otros agentes para mantener el control
glicmico.
Pgina
21
Cuando sea posible, las decisiones de tratamiento, deben

hacerse en conjunto con el paciente, centrndose en sus
necesidades, valores y preferencias.
El foco ms importante de la terapia debe ser integral, la

reduccin del riesgo cardiovascular.
Bibliografa
1. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
2. Diabetes Mellitus (segunda edicin) Dr. Manuel Garca de los Rios A.
3. Diabetes Mellitus tipo 2, Abordaje en el Consultorio, Prof. Dr. Ivn

Daro Sierra A. y Dr. Carlos Olimpo Mendevil y colaboradores.
4. UKPDS Group Effect of intensive blood-glucosa control with

Metformina on Complications.
5. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann

Intern Med. 1999; 131:281-303.
6. Del Prato S. LaSalle J. Matthaei S. Et al. Tailoring treatment to the

individual in type 2 diabetes practical guidance from the Global
Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin
Pract.2010;64:295-304.
7. Nolan J.Consensus guidelines, algorithms and care of the individual

patient with type 2 diabetes. Diabetologia 2010;53:1247-9.
8. Lipska k el AL. Diabetes Care 34:1431 2011.
9. Dr. Silvio E.Inzucchi MD and Associates Diabetes Care 2012, Junio.
Pgina
22
CV Dra. Mara Loreto Aguirre Covea
La Doctora Mara Loreto Aguirre Covea, Educadora en Diabetes,

ADICH-OPS. Con un Diplomado en Instituciones de Salud.
Desde el ao 2001, es la Directora Ejecutiva de la Asociacin de

Diabticos de Chile, institucin sin fines de lucro con ms de 36
aos al servicio del paciente diabtico y su familia, en la cual ha
desarrollado toda la plataforma administrativa, econmica y mdica
para que se realicen anualmente 12000 atenciones. Al mismo
tiempo ejerce como mdico clnico en esta organizacin y a ttulo
privado.
Su labor docente se centra en los diferentes cursos que realiza

ADICH y desde el ao 2002, es la Directora y docente del Curso
Clnicas en Diabetes, destinadas a mdicos de atencin primaria de
todo el pas, con el patrocinio del Ministerio de Salud chileno, la
Organizacin Panamericana de la Salud, Colegio Mdico de Chile y
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Asimismo, ejerce como
docente en el Curso de Educadores y Monitores en Diabetes
ADICH, para personas del rea de la salud o instituciones
comunitarias para prepararlas en el cuidado y autocuidado del
paciente diabtico y su familia.
La Dra. Mara Loreto Aguirre Covea ha sido y es investigadora

principal de ms de veinte protocolos de investigacin de diabetes
fase III.
Integra tambin el Comit Editorial de la Revista ADICH en Accin
que se edita 4 veces al ao y es editora del Manual de Educacin
en Diabtes.
Desde Noviembre del ao 2010 es la Coordinadora de la Regin

Sur de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes y ha participado
como docente en los cursos latinoamericanos de diabetes en
diferentes pases, adems de organizar en Mayo del ao 2011,
realizado en Chile.
Ha participado en innumerables congresos internacionales y
cursos, como asistente y docente.
Pgina
23

Tratamiento Farmacologico, 2013 Dr. Aguirre

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tratamiento Farmacologico, 2013 Dr. Aguirre

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Asociacin de Diabticos de Chile ADICH

Departamento de Educacin 2013

El tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2) tiene dos pilares

En la DM2 en su patogenia y desarrollo existe un doble defecto

Ambos trastornos coexisten y estn presentes cuando se establece

Entendiendo la fisiopatologa de la Diabetes, los antidiabticos

Insulinosensibilizadores: Biguanidas (Metformina) y

Secretagogos de Insulina: Sulfonilureas, Meglitinidas, GLP1,

Inhibidores de la absorcin de la glucosa: Acarbosa.

Cada familia de antidiabticos orales tiene un sitio y un mecanismo

Los posibles puntos en que se puede influir para bajar la glicemia

Las Sulfonilureas y las Meglitinidas actan estimulando la

Las Tiazolidinedionas actan incrementando la captacin de

Objetivos del tratamiento de la DM2

Deteccin y correccin temprana de la resistencia a la accin

Criterios de seleccin farmacolgica

Efectividad en reducir la glucosa.

De la familia de las biguanidas, derivados de la guanidina,

1. Disminuye la produccin heptica de glucosa, inhibiendo la

Efectos clnicos de la Metformina:

Reduccin de los niveles de lpidos:

Formas de Presentacin de Metformina:

Metformina de accin inmediata: 500 mg, 850 mg y 1000

Metformina de accin retardada XR: 500 mg, 750 mg y

Metformina/Glibenclamida 250/1.25 mg, 500/2.5mg,

Creatinina plasmtica mayor a 1.5 mg/dl en el hombre y

Recomendacin en funcin del eGFR

eGFR (ml/min por 1.73m

<60 y 45 Mantener su empleo (monitorear la

En conclusin, por qu usar Metformina:

Segn UKPDS, estudio realizado en el Reino Unido entre 1977 y

Disminucin de la mortalidad relacionada con Diabetes

Las Tiazolidinedionas fueron descubiertas en la dcada de 1990.

Las Glitazonas son un sensibilizador de la insulina que acta a

Los PPARs son un conjunto de receptores nucleares que funcionan

como factores de transcripcin, regulando la expresin de varios

Se han descrito tres PPARs:

PPAR (alfa) de relevancia en hgado.

El mecanismo de accin es que las TZD disminuyen la resistencia a

Acciones de las Glitazonas:

Aumento de la actividad y expresin gnica de los GLUT-4 a

Disminucin de la liberacin de los cidos grasos libres dede

Disminucin de la liberacin de TNF (induce RI) y otras

Aumento de Adiponectina mayor sensibilidad insulnica.

Efectos clnicos de las Glitazonas:

Se administra una o 2 veces/dia, con o sin alimentos

Vida media 3-4 horas, metabolizacin heptica

Efectos secundarios de las glitazonas:

- Efectos secundarios: anemia, cefalea, mialgias y aumento de

Sin riesgo de hipoglicemia severa.

Efectos pleiotrpicos mltiples.

Probable disminucin eventos CV con pioglitazona.

Unico tratamiento farmacolgico para NASH.

Paciente ideal: Sin insuficiencia cardiaca o factores de riesgo

Hombre hasta 65 aos y mujer hasta 45 aos que tengan

Estas dos molculas Rosiglitazona y Pioglitazona, estn sujetas

Su estmulo sobre la clula pancretica, permite la

SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN

GLIBENCLAMIDA (EUGLUSID, DAONIL)

GLICAZIDA (DIANORMAX-DIANORMAX MR)

GLIMEPIRIDA (AMARYL, GLEMAZ)

Acciones de las sulfonilureas

- Aumento de la fase tarda de secrecin insulnica.