Principios Biomecnicos en Osteosntesis

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica
en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los principios biomecnicos son las
bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de la fractura y
al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio biomecnico y despus el
implante apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecnicos :
Compresin Frula
Principio Esttica Proteccin Tirante Sostn Intramedular

Friccin Implante en Alineacin y

producida por superficie de estabilizacin de
cirujano entre Complementar tensin de hueso fracturas diafisarias
fragmentos una curvo, sometido a Sustituto con implante
mediante osteosntesis tensin, en trazos temporal de dentro de conducto
Definicin implantes insuficiente transversos soporte seo medular

Mantener Mantener alineada

Aumentar la Convertir los una y estable una
carga y por lo Evitar falla de esfuerzos de distancia fractura diafisaria
tanto una flexin en cuando no permitiendo
laestabilidad osteosntesis esfuerzos de existe compresin
Objetivo entre fragmentos inestable compresin axial soporte seo dinmica axial

Principio Radial Axial Axial Bilateral + Proteccin + Sostn

Dos implantes
colocados en dos Con fijacin
planos o esttica (dos
superficies orificios
En sentido En sentido diferentes para Con fijacin dinmica proximales, oval y
Definicin transversal longitudinal un mismo trazo (orificio oval proximal) circular)

Estabilizar en torsin
trazos diafisarios con
Estabilizar Estabilizar trazos soporte seo Estabilizar en
trazos Estabilizar trasversos con permitiendo todas direcciones
oblicuos y trazos propiedades compresin dinmica trazos diafisarios
Objetivo espiroideos transversos especiales axial sin soporte seo
Indicaciones e Implantes
Principio Compresin Esttica Proteccin Tirante Sostn Frula Intramedular

Indicaciones Radial: trazos largos Cualquier hueso Trazos Cualquier Istmo de difisis
y verticales en y trazo transversos hueso, hmero, fmur y
metfisis y slo en susceptibles de en huesos segmento tibia transversales+
difisis de compresin la curvos, y trazos Proteccin:trazos
peronAxial: Trazos cual resulta rtula, sin soporte con soporte seo en
transversosBilat: insuficiente algunas seo 3/5 de difisis
transverso en avulsiones y mismos huesos.
hmero distal, malolos + Sostn:
difisis tibial, epfisis Igual sin soporte
 y metfisis,
artrodesis seo

Radial: Tornillos,
fijador hbrido Clavos sin orificios
Cualquier
Axial: Tornillos, implante ms + Proteccin: clavos
placas otro que lo Placas, c/orificios
complemente, alambres + Cualquier
Bilateral: Placas, principalmente clavillos y implante o + Sostn: clavos
Implantes fijador tornillos + otro fijador implantes c/orificios

GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una fijacin. Existen
varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante mencionar que la placa por si
misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su
funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin. La forma de la placa
esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen
bsicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media caa para
tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm,
las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de
reconstruccin.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en L y en T,
las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas
en cuchara (hoy en desuso).

Placas de proteccin.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin radial, este tipo
de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo que se
debe colocar una placa que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada como
de proteccin.
Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son los
responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresin radial se
pueden colocar a travs de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por
ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo de
compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de compresin
radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se le puede dar
compresin axial con la placa utilizando tornillos excntricos y as funciona como una placa de
compresin, pero si adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del
fmur que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que se deben
amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo. Existen los triscadores para
torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que
se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.

Placas de sostn.-
En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al
haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se
requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas
placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresin axial.
Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se
deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresin.

Placas de compresin.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con
soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de
fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2
formas:

1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y
colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando compresin ( la placa se va
sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de
la placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios (cilindro
inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica (lejos de la fractura) se vaya
dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido a
compresin,
la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la
placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben
predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensin
el implante.

Placas de tensin.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresin y
otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en
flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava compresin.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando colocamos
una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa soporta la tensin y
convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser
transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica, porque con cada
esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar
variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la misma direccin
por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin.
2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin.
3.- Una cortical opuesta al implante ntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin secundaria con formacin de callo
seo, las reducciones y fijaciones biolgicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos
intramedulares, nos podramos preguntar Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una
estabilidad absoluta?
La respuesta es definitiva: Si.
La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas articulares donde la
movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms seguro y
efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas compiten con los
fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.
10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIN

TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

COMPRESIN ESTTICA

Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de
implantes.

Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso.

La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se ejerce sobre una
cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.

COMPRESIN DINMICA

Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos de las cargas
y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la
necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las
superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en el caso
anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el
de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva
hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado
por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato;
se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.

La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de tal manera
que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la
consolidacin primaria o sin formacin de callo seo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las placas y los
fijadores externos.

En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la
polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus
resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la friccin entre superficies de fragmentos seos y evitar que
exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.
Los tornillos, en Osteosntesis, pueden ser utilizados con diferentes propsitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresin esttica entre elementos seos.

3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos seos.

4) Punto de anclaje para cerclajes.

5) Punto de apoyo transitorio para reduccin de fracturas.

6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica pueden ser aplicados en dos
modalidades de acuerdo a la direccin que tome en relacin con el eje longitudinal del segmento seo en
el que se encuentre colocado. As se presenta:

a) Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje del
segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.

b) Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje del segmento seo. En el
cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos
seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los
tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm
de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido seo
trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son utilizados como tornillos
para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos bsicos. El de rosca
continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de
rosca en la porcin cercana a la cabeza.
El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de fractura
exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del segmento de
rosca:

1) 16 mm

2) 32 mm

3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimtrica, los
instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye
que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica
a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una
prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se
correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1) Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin esttica, siempre
perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2) Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) Medicin del tornillo.

4) Avellanado.

5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la tcnica
quirrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIN:
En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el fin
de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en ciruga
sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La tpica distribucin en
fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura
sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin
son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se
restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar
durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIN.
Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se
solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie
convexa esfuerzas de tensin.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que
se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones en flexin en
compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De
tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.
Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga
y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.
En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como
columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin
de la tibia que en condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado
siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea
capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con
ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la
posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de
ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal
adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo
el alambre hasta el nivel del ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en
huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y
tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical
opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de
compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.
Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta
sujecin. Se consideran suficientes corticales para:
Hmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fmur 8 corticales.
En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para
tornillos 3.5 mm

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN.

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijacin interna
inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse
en combinacin con otro de los principios biomecnicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas, los fijadores
externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo que se puede
proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden ser colocados a travs
de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en
fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante
el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura
de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente
en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero;
placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen
excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de daar
el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una
fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar
una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha
alternadamente evitando as caer en una misma lnea.
El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la proteccin
mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el hmero; 7 para el cubito y radio
(placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de corticales se consideran slo los orificios con
rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas fracturas
expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo intramedular que
no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los
fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de Proteccin en
los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis inestable
previamente colocada.

3. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN

DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo, evitar acortamientos.

Soporte seo Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir acortamiento, ya
sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicacin de un implante, es decir que si
tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se transmiten de
fragmento seo a fragmento seo, existe soporte seo. Cuando la carga se transmite de fragmento seo
a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo.

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un
acortamiento en ausencia de soporte seo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el trazo de
fractura condicionan la falta de soporte seo.
El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna en
forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga.
En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo transversal, no existe hueso
debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vrtice
de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte seo, por lo que cambia el principio
biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del trazo el
segmento y los implantes utilizados
Flechas amarillas = soporte seo
Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguizacin del segmento proximal, el implante (tornillos
canulados, DHS, placa angulada o tornillos estndar) actan bajo el principio biomecnico de la
compresin esttica axial, en cambio, si la fractura no se desaloj ni se valguiz y se fija con cualquiera
de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del sostn, evitando el
cizallamiento en la fractura.
Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la reduccin y el injerto seo
utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a
cabo.
De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresin
interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas tcnicas de mnima invasin, la
carga la soporta el implante hasta que los puentes seos se conforman.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en escoplo
(verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de
cualquier hueso.
Implantes
Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn, siempre y
cuando se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no
cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

4. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.
EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS.
El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las
fracturas diafisarias. El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo
debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el
tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia. La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto
entre el clavo y la cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo
de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la circulacin
endstica y peristica, el incremento de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un
embolismo y una necrosis sea.
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla las indicaciones del
enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual
daar menos la circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es reversible, debe
evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumtico
inflado, ya que puede ocasionar un sndrome compartimental.
Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo hueco. Generalmente no es
necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital
importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente
cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es
ms difcil en el fmur, cuando se enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con
aditamentos para dar distraccin a la fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado. Secuencia de
bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez
corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna
metlica artificial, evitando la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular.
Los mtodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la
anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad.
La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms frecuentemente necesaria en
fracturas de la tibia.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos distales de los
clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones para los
enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad
avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento
de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mnimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no huecos.