UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

INDUCTO-CONDUCCION EN EL
TRABAJO DE PARTO

TRABAJO PROFESIONAL

Que para obtener el Ttulo de

MEDICO CIRUJANO

p r e s e n t a

RAL RUEDA JIMNEZ

VER. 19 8 7
 UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

INDUCTO-CONDUCCION EN EL
TRABAJO DE PARTO

TRABAJO PROFESIONAL

Que para obtener el Ttulo de

MEDICO CIRUJANO

p r e s e n t a

RAL RUEDA JIMNEZ

VER. 19 8 7
lOO.^^s
INDUCTO-CO^DUCCION EN L TKAAJO DI PAUTO
A mi querida madre:
SHA, UfithCINDA JI.4NJt VZQUEZ
4ue admiro y r e s p e t o , que con BU
inquebrantable amor y d e d i c a c i n
h i z o cumplir mi nao anhelada met
A ai querido hermano:
i'UiNnNUG, que gracias a sus consejos
y su ayuda econmica, pude realizarme
COBO profesionista.-

K mis hermano que admiro y

respeto.

AUTQM
VICTOIUCA
HAKTI1A
JOME
Y
nUHCZMO
n. ni q u a r l A * t s p o M i
i-.n. CUitbALUPB, qu n l o a iora< n t o a
i6v d i f c i l * , cor o n r i o , i<raor
y p a c i e n c i a , !>"po a y u d a r a * p a r a lofrnr
tni> irf.* rrntuli .< p r o p o a i t o a . -

\ mi h i j a :
IJiXaHa VXCTOhZAi IUP ha llenado
<lc amor y folioidad nuoatro ho'-

A mis suecroa:
r. V. TK CArfACHO K. y
J r a . CitACIELn ItiM'lUti .
con r.'.rio y r r . - p r e o .
n todo l i a t i o s ( a s ) , priraos (as)
Sobrinos y cuialos(as) . -

con rarifio
A todoa mis maestros

A mi querida Unidad de Cienclna de

la Salud. FACULTAD Dt MEDICINA.

A todoa mia comanfleroa y

amir'oa .
 I N D I O S

- an&anjccia .

- ANATOMA UTKRINM.

- FISIOLOGA NORAL \>.i L". OQ"t OTILID ^ DK8FU Y T.AT:

SOiiRJB O , TxtAriAJO liR TAT - > " |' ' - .

- OCITOGICOS OCItOCPM Y IMiu:'\'.LVI" Y Ol'nOS OGITOCICUC

- G'fUhPl'O SuJ- ., INUOCION Y Gvji'iAJGCIOfJ U.l P.hTO.

- OVDICloNi.:; Q 3 S t ' .1 : P i , L IHLUGGION Y GO^uli :GIOI,

- BOHICAS VCTUALS DB LA I M I " J J O - G O . V > U G G 1 0 ' OaST!TKIC4 *

GONTRJL DKI PliOG DI -T J ' T O .

- INMCACIvXS Di - LA T"bUG'f-G-:-'Dn>VIO".

- LTKtiAUlUNIjS U& LA GUMl'IiAGTl 1.1 DA UVL..1NA Y SU l*\NL.r.

- G IPLIGAClorU:; Y QOMlCAflfDICACTONAS D LA ENDOfO00ND000X0ff

- CASOS CLrncos.

- COHoNTAKIOS.
- IBLIOOI'APTA.
INTKODUCCCION . -
La i n q u i e t u d p o r e l d e s a r r o l l o d e l tema que vamos a t r a
t a r en mi t e s i s , h a n a c i d o d u r a n t e mi p r a c t i c a como i n t e m o -
de p r e g r a d o , en e l t r a n s c u r s o de mi s e r v i c i o s o c i a l , a s i co-
mo de mi e j e r c i c i o p r o f e s i o n a l principalmente u nivel insti-
t u c i o n a l . El a f n de p o d e r p r o p o r c i o n a r u n a ayuda ms eficaz
a l o s p a c i e n t e s d e b e m o t i v a m o s s i e m p r e a i n v e s t i g a r un poco
ms s o b r e e l l a s , con e s t a f i n a l i d a d h e p r e t e n d i d o r e a l i z a r -
un e s t u d i o s o b r e e l tema de INUCTO-CONUCCION N EL TRABAJO
DE PAhTO.
Comprender e s t o , e s l a r a z n de h a c e r una r e v i s i n l o -
ms c o m p l e t a p o s i b l e , empezando a d e s a r r o l l a r e l tema con ul
.unos a s p e c t o s d e s c r i p t i v o s d e ANATOMA, PISIOLOOlA NORMAL -
DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA, TRABAJO DE PARTO ESPONTANEO, -
1NDICACINKS Y CONTUAlNmcACIONBS D LA INDUGTO-CONDUCCION,
SUS COMPLICACIONES, OCITOCICOS, ALTERACINKS DE LA CONTKAOT.l
LIDAD UTERINA, como de l a s e s t a d s t i c a s d e l o s CUBOS que a s -
p r e s e n t a r o n en l a Unidad d e l H o s p i t a l G e n e r a l # 32 u u b r e IN-
DUCTO-CONDUCCION DEL TRABAJO' D PARTO, l o s a d e l a n t o s en cutfi
t o a l a u t i l i d a d de l a b o r a t o r i o y g a b i n e t e , adquirir oouoci-
m i e n t o s a m p l i o s que p e r m i t a n r e a l i z a r un d i a g n s t i c o adeoua-
do en c a d a s i t u a c i n que se p r e s e n t a , a s i mismo p r o p o r c i o n a r
a l p a c i e n t e l o s b e n e f i c i o s de l a e x p e r i e n c i a que a t r a v s du
x i t o s y f r a c a s o s a podido acumular l a medicina moderna.
ANATOMA UrHINA

El t e r o o m a t r i z , e s un r g a n o h u e c o , i m p a r , destinado
a c o n t e n e r e l huevo f e c u n d a d o d u r a n t e u n a o v u l a c i n y e x p u l -
s a r l o cuando s t e h a a l c a n z a d o su d e s a r r o l l o completo.
Se e n c u e n t r a s i t u a d o en l a p a r t e m e d i a d e l a excavacin
plvica, e n t r e l a v e j i g a y e l r e c t o p o r a r r i b a de l a vagina-
y p o r d e b a j o de l a s a s a s intestinales.
T i e n e forma de cono t r u n c a d o a p l a n a d o de adelante-atras
de b a s e s u p e r i o r y v r t i c e i n f e r i o r , un e s t r e c h a m i e n t o circu
l a r l l a m a d o ISTmlO, que l o d i v i d e en una p a r t e s u p e r i o r o
c u e r p o y una p a r t e i n f e r i o r o c u e l l o .
iil t e r o de l a s n u l i g e s t a s mide s i e t e c e n t m e t r o s de -
l o n g i t u d p o r c u a t r o de a n c h o en su c u e r p o , y d o s , en au c u e -
llo, con un e s p e s o r medio de d o s y medio c e n t m e t r o s , de an-
cho a l c a n z a n d o h a s t a c i n c o c e n t m e t r o s y de e s p e s o r t i e n e -
t r e s c e n t m e t r o s . T i e n e un p e s o de c u a r e n t a o c i n c u e n t a g r a -
mos en l a n u l i g e s t a l l e g a n d o a s e s e n t a o B e t e n t a g r a m o s en -
las multparas.
Normalmente, el tero presenta, a u n q u e en c o r t a exten
sin d e s v i a c i o n e s provocadas por l a r e n l u x l n o vaouidad de-
Laa v i s c e r a s u d y e c o n t e s y aun p o r l a p o s i c i n que u d o p t a la-
itvujer.
E l t e r o e s t a s o s t e n i d o p o r p l i e g u e n p u r i t o n e a l e e que -
c o n t i e n e n en su i n t e r i o r l a f o r m a c i n l i g a m e n t o s a propiamen-
te dichas.
Tambin c o n t r i b u y e n a su f i j a c i n l a CPULA VAGINAL Y -
LOS PAKAMKTiIOS.
Los l i g a m e n t o s u t e r i n o s p a r e s s i m t r i c o s son: LOS LIGA-
MENTOS ANCHOS, LOS LIGAMENTOS REDONDOS, Y LOS UTfcHOSACHOS.

LIUAME'ITOS ANCHOS, INPITODIVULO PLVICO Y CAKDINALKS.

Se e n c u e n t r a n f o r m a d o s p o r una d o b l e h o j a de p e r i t o n e o -

.
que s e e x t i e n d e d e a d e n t r o a f u e r a , desde la s u p e r f i c i e late
r a l d e l t e r o h a s t a l a p a r e d p e l v i a n a . Kl b o r d e s u p e r i o r d e l
l i g a m e n t o a n c h o e n v u e l v e l a t r o m p a de f a l o p i o , y por fuera -
de e l l a s se p r o l o n g a h a s t a l a p a r e d p e l v i a n a c o n s t i t u y e n d o -
e l l i g a m e n t o IF'PUNDIVULO PLVICO, p o r e l c u a l p a s a n l o s va-
sos o v r i c o s d e s t i n a d o s a l a s trompas y o v a r i o s .
Deude e l b o r d e i n f e r i o r de l a s t r o m p a s , e l l i g a m e n t o ii>
cho se d i r i g e h a c i a a b a j o par>t c u b r i r e l l i g a m e n t o r e d o n d o -
tal s u e r t e que e s t a p o r c i n c o n s t i t u y e una e s p e c i e de mesen-
terio tubrico, que no e s o t r a c o s a que e l inesosalpiny.
En e s t a p o r c i n se e n c u e n t r a e l p u r a - o v a r i o ( e p o f o r o u
r g a n o de R o s e m u l l e r ) que r e p r e s e n t a n l a s p o r c i o n e s latera
l e s de l o s v e s t i g i o s de l o s t b u l o s m e s o n f r i c o s . H a c i a su -
p o r t e inedia se e n c u e n t r a e l p a r a o f o r o , l o s c u a l e s deaembo
can en e l c o n d u c t o u e s o n f r i c o p r i n c i p a l o c o n d u c t o de Wolff
E s t e l t i m o e s e l que d a o r i g e n en e l hombre a l o s conductos
deferentes. El l i g a m e n t o a n c h o que se e n c u e n t r a en e l borde-
i n f e r i o r c o n s t i t u i d a p o r t e j i d o c o n e c t i v o condensudo y algu-
n a s f i b r a s m u s c u l a r e s forman una e s p e c i e de b a n d a , e l liga
ment c i r d i n a l o l i g a m e n t o t r a n s v e r s o de U a o k e n r o d t . E s t a
t r u c t u r a a sido considerada s i e m p r e de i m p o r t a n c i a prlmarit*-
par.-i 3 0 3 t c n e r e l t e r o ; y su a g r a n d a m i e n t o c o n s t i t u y e l a CB
sa p r i n c i p a l d e l p r o l a p s o uterino.
E n t r e l a s h o j a s p e r i t o n e a l ^ s que forman e l l i g a m e n t o qi
c h o , adems do l o e l e m e n t o s munoionridos, h/iy rixn ctintlduaV-
de t e j i d o s y n e r v i o s . Weed r e s u m i e l i m p o r t a n t e p n p e l de -
l o s l i g a m e n t o s u t e r i n o s ( s o b r e todo l o s p r i n c i p a l e s ) en l a -
prevencin y tratamiento quirrgicos del prolapso.

LIGAMENTOS REDONDOS
Son d o s b a n d a s m u a c u l a r e s r e d o n d a s que n a c e n a c a d a la-
do de l a p a r e d l a t e r a l d e l f o n d o , un p o c o mes d e b a j o y p o r -
d e l a n t e de l a i n s e r c i n de l a t r o m p a . Le d i r i g e n h a c i a ufue-

3
r a e n t r e l a s d o s h o j a s ' d e l l i g a m e n t o a n c h o , d e s c r i b i e n d o una
curva y llegando al o r i f i c i o inguinal para terminar fusionan
d o s e , d e s p u s d e h a b e r e x p a n d i d o a manera d e a b a n i c o , p o r e l
t e j i d o c o n e c t i v o de l a i n g l e . Kl g r o s o r de l o s l i g a m e n t o s re
d o n d o s e s muy v a r i a b l e ; mide p o r t r m i n o medio de 5 a 6 mm.
E s t n formados p o r f i b r a s m u s c u l a r e s l i s a s que s e continuan-
con l a s d e l t e r o h a c i a atrfts.
Su i m p o r t a n c i a con t o d a p o s i b i l i d a d u s mayor d u r a n t e el
e m b a r a z o , poca en l a c u a l e x p e r i m e n t a g r a n hipertrofia.

LIO A inHtOS UTtSHOSACROS . -

Los l i g a m e n t o s u t e r o s a c r o a son p l i e g u e s p e r i t o n e a l e s -
que c o n t i e n e n , adems de t e j i d o c o n e c t i v o , g r n n c a n t i d a d de-
f i b r a s m u s c u l a r e s l i s a s . Nacen a c a d a l a d o de l u p a r e d poste
r i o r d e l t e r o , a n i v e l p o c o ms o menos d e l o r i f i c i o inter-
no d i r i g i n d o s e h a c i a a t r s , h a s t a e l r e c t o e l c u a l contor-
nea, yendo h a c i a a t r s , llegando a i n s e r t a r s e a la cara del-
s n c r o en l a u n i n , aproximadamente, de l a s e g u n d a con l a ter
cera vrtebra. En su t r a y e c t o a n t e r o p " > s t o r i o r d e s c r i b e una-
c u r v a de c o n c a v i d a d i n t e r n a . Juegan i i i i p o r t a n t e p a p e l en la-
fijacin del t e r o , cunndo s u f r e a l a r g a m i e n t o , h a c i e n d o que-
e l c u e l l o se d o b l e h a c i a a b a j o y a d e l a n t o . Adems p r o b a b l e -
mente c o n t e n g a n f i b r a s n e r v i o s a s Boiioiti.vnu quo d e s e m p a o - -
r a n c i e r t o p a p e l en l a p r o d u c c i n de d i . - u i o n o r r e a s .

VAGOS Y NliHVIO:; DEL UT,:HO

El t e r o r e c i b e a r t e r i a s de l a s u t e r i n a s , rnma de l a s -
h i p o g a s t r i c a s l a cual al ascender por sus bordes, proporcio-
nan m l t i p l e s ramas en s u s p a r e d e s . La t u b a r i a i n t e r n a s e -
a n a s t o m o s a con l a t u b a r i a e x t e m a rama t e r m i n a l de l a ovri-
c a . La a r t e r i a u t e r i n a a n i v e l de su c a y a d o s u m i n i s t r a ramas
v e s i c o u t e r i n a s y e l ramo u r e t r a l .
Recibe tambin sangre arterial de la ovrica, rama de -

4
l a Aorta.
Las venas se o r i g i n a n en l i s cr.pps d e l tero, principal
mente en l a capa muscular, donde n:icen l o o senos u t e r i n o s -
Son a v a l v u l a r e s g r u e s a s y numerosas, se d i r i g e n h a c i a l o s -
bordes, donde fonnan l o s plexo;; u t e r i n o s , de l o s c u a l e s ema-
nan abajo dos g r u e s a s venas u t e r i n a s , s a t l i t e s de l a a r t e
r a , a r r i b a c o n s t i t u y e n l o s p l e x o s utercovnricos, de l o s -
c u a l e s , e l i z q u i e r d o :ie v i e r t o en l a vona renal del mismo 1_
do y e l derecho en l a vena cava inferior.

5
FTSIOLOIIA NORMAL DE M S CONT.iACCTONKS UTKRTN. 3

Fundamentalmente e l e s t m u l o de l a s c o n t r a c c i o n e s uteri
a s debe a c t u a r sobre l o s elementos c o n t r c t i l e s d e l tero,
es decir, e l m i o m e t r i o . Ks p r o b a b l e que e s t e mecanismo i m p l i
que l a n e c e s i d a d de un aumento de l a c o n c e n t r a c i n intracelu
l a r d e l c a l c i o l i b r e p a r a e f e c t u a r l a c o n t r a c c i n de l a mus-
c u l a t u r a l i s a d e l t e r o , d e l a i s a o modo a u e se n e c e s i t a cal-
c i o l i b r e p i r a i n d u c i r l a c o n t r a c c i n d e l msculo estriado.
L I p r u e b a s a c u m u l a d a s s u & i t r e n que en e l msculo l i s o exis-
t e n u n a o iiis f o r m a s de c a l c i o l i f r o d o . Uno de e s t o s almacena
m i e n t o s de c a l c i o o p u n t o s de s o c u e s t r o e s e l r e t c u l o sarco
p l a s m t i c o . El r e t c u l o sarcoplasmatico rodea l a s miofibri
l i a s y c o n s t i t u y e n un s i s t e m a de a l m a c e n a m i e n t o a p a r t i r del
cual e l c a l c i o es l i b e r a d o hacia l a s m i o f i b r i l l a s , efectuan-
do u n a c o n t r a c c i n m u s c u l a r dt-spus de l a c u a l e l c a l c i o - -
vuelve a l r e t c u l o s a r c o p l a s m a t i c o . Carsten (l9od) ha aislen-
do en e l m i o m e t r i o de l n e m b a r a z a d a un s i s t e m a de membranas-
fijador del c a l c i o , y ha o su s e m e j a n z a con e l rntlcu
l o s a r c o p l a s m a t i c o de o t r o s ; s i s t e m a s m u s c u l a r e s . Ue h e c h o , -
l a m i c r o s c >pia e l e c t r n i c a h . r*Y*l do 1.1 x l a t S t l O i a de u n -
r u t l c u l o s u i c o p l u u m a t i c o b i e n ti g u a r r o I l u d o on e l muuculo u t u
r i o humano a t r m i n o . T e n i e n d o en c u e n t a l o i m p o r t a n c i a dul
c I c i o l i b e r a d o en e l d e a e n c u n . . m e a t o .1 ^ l a c o n t r u c c i n de
l a contraccin musculnr u t e r i n a y c o n s i d e r a n d o ademas l a d-
m o s t r a c i n de un p u n t o de f i j a c i n d e l s l e l o on o l muculo-
u t e r i n o hu.mno, es d e c i r , e l r e t c u l o sarcoplu-umAtico, puro-
ce s e r de i m p o r t a n c i a c a p i t a l e x a m i n a r l a l i b e r a c i n do c a l -
c i o a p a r t i r d e l r e t c u l o s a r c o p l a t . m a t i c o d e l muLiculo u t e r i -
no p a r a s e r t r a n s p o r t a d o a l a miofibriljLa y desencadenar -
las contracciones uterinas, lin e s t e s e n t i d o , C a r a t o n tambin
h a d e m o s t r a d o p o r medio de e l e f a n t e s e s t u d i o s que l a s prosta

o
rflandinas E y K inhiben l a unin del c a l c i o dependiente-
del trifosfato de a d e n o s i n a (ATP) a l r e t c u l o sarcoplasrati-
co. Por otra parte, la prostaglandina F B , que no tienen-
ningn efecto f i s i o l g i c o s o b r e e l m i o m e t r i o , no i n h i b e l a -
fijacin d e l c a l c i o d e p e n d i e n t e d e l ATP a l r e t c u l o s a r c o
plasmtico. 1*8)
Es p r o b a b l e , por tanto, oue l a a c c i n de l a prostaglan-
d i n a P en e l i n i c i o de l i s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s se r e l a -
za
c i o n e con su c a p a c i d a d p a r a i n h i b i r l a f i j a c i n d e l c a l c i o -
al retculo s a r c o p l a s m t i c o . Uoa a c c i n de e s t e t i p o d n r i a -
l u g a r a un aumento de l a concn t r a c i o n i n t r a c e l u l a r de cal-
c i o l i b r e e l c u a l p u e d e i n t e r f e r i r con l a s p r o t e n a s regula-
d o r a s de l a m i o f i b r i l l a s y determinar lns contracciones ute-
r i n a s . Por el c o n t r a r i o , la fijacin, almacenamiento o se
c u e s t r o de c a l c i o p o r e l r e t c u l o s a r c o n l n s m n t i c o disminuir
l a c o n c e n t r a c i n de c a l c i o i n t r a c e l u l a r y d e t o n u i n u r l a re-
lajacin de l a m u s c u l a t u r a u t e r i n a . Car: ti a fcMbiln ha demou
t r a d o que l a o c i t o c i n a i n h i b e e l a l m a c e n a m i e n t o dupendiente-
d e l ATP de c a l c i o en e l r e t c u l o s a r c o p l a a m t i c o . o i n t e r o -
u n t e e l h e c h o de que e x i s t a una n o t a b l e d i f e r e n c i a en l a qg
p.acidad de l a o c i t o c i n a p a r a d t e r u i n a r o u t a i n h i b i c i n de -
l a s p r e p a r a c i o n e s de m s c u l o u t e r i n o de l a m u j e r emburazada-
en c o m p a r a c i n su c a p a c i d a d en p r e p a r a c i o n e s de inuuculo u t e -
r i n o de m u j e r e s no g e s t a n t e s . P o r o t r a p a r t e , las prootaglan
dinas P o E s l o m u e s t r a n una d i f e r e n c i a eucuoa e n t r e li>
a
c u p a c i d a d p r a i n h i b i r e l a l m a c e n a m i e n t o de c n l c i o de l a s -
p r e p a r a c i o n e s d e msculo u t e r i n o de l a m u j e r e m b a r a z a d a y de
l a no e s t a n t e . E s t o s hallazgo.! pueden e x p l i c a r l a suscepti-
b i l i d a d d e l m i o m e t r i o a l o s e f e c t o s de d e t e r m i n a d a s prosta
tflandin-^s en t o d a s l a s e t a p a s de I B e s t a c i n m i e n t r a s que -
e x i s t a una r e f r n c t a r i e d a d re-.tiva a las contracciones indu-

7
c i d a s por l a o c i t o c i n a en e l uisculo u t e r i n o h a s t a f i n a l e s -
de l a g e s t a c i n . Todava no se ha e s t a b l e c i d o s i l a o c i t o c i -
na y l a s p r o s t a g l a n d i n a s determinan l a l i b e r a c i n d e l c a l c i o
por e l mismo mecanismo exacto o n o . A p e s a r de e s t o , se han-
acumulndo s u f i c i e n t e s pruebas i n d i c a d o r a s de oue e l proceso-
f i n a l para e l i n i c i o de l a s c o n t r a c c i o n e s miomtricns es l a -
l i b e r a c i n de c a l c i o a p a r t i r de su forma f i j a d a en e l r e t -
culo s u r e o p l a a m a t i c o . La c m c i e n c i a do e s t o fenmeno ea e l o -
v t r l a concentracin i n t r a c e l u l i r de c l c i o l i b r e , e l cual -
puede a s o c i n r s e entonces con l a raiofibrilla de l a musculatu-
r a u t e r i n a . Esta i n t e r a c c i n provocar l a s c o n t r a c c i o n e s ute
r i n ' - s , m i e n t r a s oue l a t r a s l o c n o i n del c a l c i o dependiente -
de l a e n e r g a ATP para v o l v e r a l a forma l i g a d a en e l r e t e u
l o s a r c o p l a s m t i c o va acompaada de l a r e l a j a c i n uterina.(18)

4BACBRISTCAS DE LAS CONTOACGTONRS UfENl^S KN EL PAH'i'O.-

Las c o n t r a c c i o n e s d e l p a r t o son l a s n i c a s c o n t r a c c i o -
n e s musculares f i s i o l g i c a s oue r e s u l t a n d o l o r o s a s . A causa-
de e l l o , l a d e s i g n a c i n coman en muchas lenguas para e s t a -
c o n t r a c c i n es " d o l o r " . La cnu3a de e s t e d o l o r no se conoco-
co'ipletuinente, pero han sido p r o p u e s t a s l a s s i g u i e n t e s hip-
t e s i s : (12)
1) Hipoxia de l a s c l u l a s del tniomotrio c o n t r a d a s ( c o -
mo en l a angina de p e c h o ) .
2) Compresin de l o s g a n g l i o s n e r v i o s o s en e l c u e l l o y-
segmento i n f e r i o r Uobida a l o s haces musculares e s -
trechamente r e l a c i o n a d o s .
3) D i s t e n s i n del c u e l l o durante l a d i l a t a c i n .
4) D i s t e n s i n del p e r i t o n e o supray-icente.
La compresin de l o s n e r v i o a g a n g l i o n a r e s del c r v i x a
p e r i o r y del i n f e r i o r p o r l n s c o n t r a c c i o n e s d e l mioinetrio -
c o n s t i t u y e una h i p t e s i s especialmente a t r a c t i v a , ya que l a -
i n f i l t r a c i n p a r a c e r v i c a l con a n e s t e s i a l o c a l determina de -
forma c a r a c t e r s t i c a un c o n s i d e r a b l e a l i v i o del d o l o r duran-

8
te la contraccin uterina siguiente.
Las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s son i n v o l u n t a r i a s y, es su -
mayor p a r t e , independiente del c o n t r o l e x t r a u t e r i n o . En oca-
c i o n e s , e l bloqueo n e u r a l mediante a n e s t e s i a caudal O epidu-
r a l disminuye, s i se i n i c i a en l a s primeras f a s e s d e l p a r t o ,
l a f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d de l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , pe
ro no ocurre a s cuando e l p a r t o e s t ya e s t a b l e c i d o . Por o-
t r a p a r t e , Iris p a r a p l j i c o s t i e n e n c o n t r a c c i o n e s nrmalos -
aunque i n d o l o r a s , l o mismo oue l a s mujeres con simpatectomia
lumbar b i l a t e r a l . Hasta ahora l a s t e n t a t i v a s p i r a i n i c i a r el
p a r t o en mujeres mediante estimulacin e l c t r i c a slo han l
grado un x i t o p a r c i a l (Theobald 19od) . (11)
Ivy, Hartman y Koff (1931) crean nue e l t e r o posee -
mnrcapasos tiue i n i c i a n c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s y c o n t r o l a n ai
f r e c u e n c i a . Sin embargo, co.no ha seal >do recientemente Cara
ten (19d) en un resumen completo de l a composioin, c r e c i
miento y a c t i v i d a d del miometrio, l a a c l u l a s que p a r t i c i p e n
en l a s a c t i v i d a d e s de marcapaso, a d i f e r e n c i a a l a s d e l 0019
zn, no d i f i e r e n en e l aspecto anatmico de loa m i o c i t o s ve-
c i n o s . Por o t r a p a r t e , l a a c t i v i d a d de marcapaso no e s t con
finada a un l u g a r e s p e c f i c o en e l t e r o ; n e c e s i t a slo un -
,"rupo de c l u l a s miomtricas muy e x i t a b l e a y pueda comonzup-
en d i v e r s o s l u c r e s . El ritmo c o n t r c t i l de un marcapaso eu-
c :<naz de r e f o r z a r o bloquear e l de o t r o . Como l a c o r r i e n t e e
l i t r i c a no fluye fcilmente da una oXula miomtricu a or
es c a s i seguro que l a a c t i v a c i n de l a s membrun=>a de c l u l a s
miomtricas i n d i v i d u a l e s s i r v e p a r a propagar el impulso a -
t r a v s del niometrio. Las l o c a l i z a c i o n e a de loo marcapauos -
en l a mujer parecen e n c o n t r a r s e con ms f r e c u e n c i a c e r c a de-
l a s uniones u t e r o t u b r i c a s . (14)
El e s t i r a m i e n t o mecnico del c u e l l o u t e r i n o e l e v a l a ac

9
t i v i d a d en v a r i a s e s p e c i e s , incluyendo l a humana. Este fen-
meno ha sido denominado r e f l e j o de Rerguson. No e s t a a c l a r a -
do e l mecanismo exacto p o r e l cual l a d i l a t a c i n mecnica -
del c u e l l o causa un aumento de l a c o n t r a c t i l i d a d miomtrica.
Fer^uson (1941) p o s t u l que l a causa t e n i a que s e r una l i b e -
r a c i n de o c i t o c i n a , pero no ha sido demostrado. La anate
s i a e s p i n a l o e p i d u r n l blonuea e l e f e c t o e s t i m u l a d o r de l a -
d i s t e n s i n del c r v i x , segn Sala y Cois ( 1 9 7 0 ) .
il i n t e r v a l o e n t r e el i n i c i o de l a s c o n t r a c c i o n e s diana
nuye en forma gradual desde aproximadamente 10 min. a l ini
c i de l a primera etapa d e l p a r t o h a s t a solo 1 mn en l a so
.unda e t a p a .
Perodo de r e l a j a c i n e n t r e l a s c o n t r a c c i o n e s son esen-
c i a l e s para el b i e n e s t a r d e l f e t o , ya que l a s c o n t r a c c i o n e s -
c o n t i n u a s suponen e l n e s g o de i n t e r f e r i r e l f l u j o aan.vuneo
y l a t r a n s f e r e n c i a p l a c o n t a r i o h a s t a e l punto A* p r o d u c i r hi
poxia f e t a l . La duracin de cada c o n t r a c c i n v - r i a e n t r e 30-
h:tsta 90 s e g . , con una media aproximan i it l din, Existe una
v a r i a b i l i d a d c o n s i u e r a b l e en l a intenaidaii do l a s contrncoio
n e s u t e r i n a s d u r a n t e un p o r t o aparentemente normal, como irt-
acuntuaron Schulman y Koimey (4970)i Ion cual, . . l a . n u >n -
l a s p r e s i o n e s generadas por l.-iu contrucclonco u t e r i n a s de la
mujer en un p a r t o espontneo; l a s p r e s i o n e s alcanzaban un -
promedio de 40 mm l(g., pero v li-ilmn de 20 00 mm MR. (3)

DtMKBfCXACICM DK L* \CTIVID^U XOWRHXCr.i

Con el p a r t o , el t e r o se- iiivide en do:; p r t u s di'tin
t a s . El segmento s u p e r i o r en contraccin feotiVa ue hace ii>-
grueso a media que avanza e l n a r t o . La porcin i n f e r i o r , que
comprende e l augmento i n f e r i o r del t e r o y e l c r v i x , es re-
l a t i v a m e n t e pasivo en comparacin con el aiv'im-'i to u u p e r i o r ,
y se transforma en un conducta muscular ii<- pared delgada pa-

lo
ra e l paso del f e t o 1 segmento i n f e r i o r del tero e s e l i s t
mo del tero no grvido que se ha dilatado y adelgazado con-
siderablemente. Su formacin no es slo un fenmeno del par-
t o . 1 segmento i n f e r i o r se d e s a r r o l l a en forma gradual al -
progresar e l embarazo y lueo se adelgaza notablemente duran
te e l parto. La palpacin abdominal puede d i f e r e n c i a r , aun -
antes de l a rotura de l a s membranas, l o s dos segmentos infe-
r i o r e s se notan menos firmes. Rl primero representa l a por
cin activamente contrada del tero y l a segunda es l a por-
cin pasivamente distendida.
Si todo e l saco de l a musculatura uterina, inoluyendo -
el segmento i n f e r i o r del tero y e l c u e l l o , se contrajeran -
simultneamente y con igual intensidad, l a fuerza expulsiva-
neta equivaldra a cero. Aqu reside l a importancia de l a di
v i s i n del tero en un segmento superior no slo en 1 aspee
to a c t i v o y uno i n f e r i o r ms pasivo que d i f i e r e n no s l o n-
e l aspecto anatmico, sino tambin en e l f i s i o l g i c o . Rl e
ment superior se contrae, se retrae y expuluu al f e t o . Como
respuesta a la fuerza de l a s contracciones del segmento supe
r i o r , e l segmento i n f e r i o r y e l c u e l l o se dilatan y forman -
a s i un tubo muscular muy dilatado y adelgazado, a travs del
cual puede pasar e l f e t o .
Rl miometrio del segmento uterino superior no se relaje
despus de la contraccin hasta su longitud i n i c i a l , sino -
que se estaciona relativamente en una longitud munor, uunquu
conservando l a misma tensin que antes de la contraccin. RL
objetivo de e s t a capacidad de la porcin superior del tero,
o segmento a c t i v o , p ira contraerse sobre su contenido en dis
minucin, manteniendo constante l a tensin miomtrica, sirve
para eliminar, l a inactividad, conservar l a ventaja consegu
da y mantener l a musculatura uterina en firme contacto con -

11
el contenido intrauterino. Como consecuencia de la retrac
cin, cada contraccin sucesiva se inicia all donde finali-
z su antesesora, de manera que la zona superior de la cavi-
dad uterina disminuye ligeramente con cada contraccin suce-
siva, k consecuencia de este acortamiento sucesivo de sus fi
bras musculares can cada contraccin, el segmento superior -
aumenta progresivamente de espesor durante el primer y segn
do periodo del parto y de su espesor, inmediatamente antee -
del nacimiento, es considerable. Kl fenmeno do la retrac- -
cin del segmento uterino superior depende de una dlaminu- -
cin en el volumen de su contenido. Para eme su contenido -
disminuya, en especial al principio del parto cuando todo el
tero es prcticamente un saco cerrado con un slo orificio-
diminuto en el cuello, es necesario que la musculatura del -
segmento inferior se distienda, permitiendo que unu porcin-
creciente del contenido intrauterino ocupe el Begmento infe-
rior. Kn efecto, el segmento superior slo se retrae hasta -
donde ae relaje el segmento inferior y el cuello.

La relajacin del segmento uterino inferior no a de -

ninguna manera una relajacin completa, sino ms bien lo o
puesto a lu retraccin. Las fibras del aegraonto inferior Be-
estiran con cada contraccin del segmento oupeiior, deapus-
de lo cual no retoman a su longitud previa, eino que quedun
relativamente fijas en una longitud mayor, permaneciendo i
-ual la tensin. La nuscul.-iLuru todava inunl lieulu un tono,
todava resiste al estiramiento y todava se contrae al ser-
estimulada.
El alargamiento sucesivo de las fibras musculares en el
segmento inferior, a medida que progresa el parto es acompa-
ado por un alargamiento, que en circustancius normales ter-
mina en un espesor de solamente aljunos milmetros en su pur
te ms delgada.

U
 Como resultado del adelgazamiento del segmento inferior
y el aumento concomitante de espesor del segmento superior,
el limite entre a.nbas porciones queda marcado oon una cresta
sobre la superficie uterina interna, al anillo de retraccin
fisiolgica. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino -
inferior es muy intenso, como en el caso del parto obstruido
el anillo llega a ser muy prominente y forma, en casos extre
nos, el anillo da retraccin patolgico (anillo de Bandl) -
condicin anormal.

MTODOS EMPICADOS P^RA REGISTRAR LA CONTRACTILIDAD UTERINA^-

Las medioiones cuantitativas de la diferencia entre el-
acortamiento de las partes superiores o inferiores del tero
durante el parto normal han revelado un gradiente de activi-
dad fisiolgica decreciente desde el fondo hasta el cuello.
En el curso de muchas investigaciones se han empleado -
varios mtodos, de los cuales los ms importantes son loa sj.
guientes: CIO)
1 ) . - RHQISTRO DB LA PRKSIO* A.WIOTICA Se llama aal a-
la presin del liquido amnitico, que es igual a la presin-
intrauterina. Para registrarla, ae punciona el (itero a tra
vs de la pared abdominal anterior a una aguja oe introduc-
an dicha cavidad un fino catter de polietllono, el oual co-
ta conectado con un manmetro elctrico qat> registra la pre-
sin amnitlca. La aguja ae retira despus de introducido 1
catter. Kate mtodo permite medir exactamente la presin -
ejercida por la contraccin uterina, por los ascensos que e-
llas causaran en le presin a>nnitica.
Permite tambin medir el tono uterino, la presin amnl
tica depende de la actividad de todas las partea del tero -
(fondo, parte, media, segmento inferior etc.).
Es un buen ndice de la actividad de todo el tero, pe-

13
ro no nos informa como trabaja cada una de sus partes, para-
lo cual empleamos el registro de la presin INTRAMUSCULAR, -
que en lo general se usa combinando con el de la presin an-
nitica.

VENTAJAS DE LOS MTODOS USADOS

a ) . - Son mtodos exactos, porque la contraccin es medj,
da por la presin que ella ejerce, a permitido valores noriui
les de la contractilidad uterina y eua derivados patolgicos
b).- Son mtodos muy sensibles, que han permitido regs
trar contracciones hasta entonces desconocidas.
c) .- A diferencia de la tcnica del baln uterino, mu:
tros mtodos no excitan la contractilidad uterina, hamos de-
mostrado que la puncin no es excitante del mlometrlo; regia
tros oue no son influenciados por los movimientos del feto -
como ocurre en los mtodos externos o con el baln intraute-
rino.
d ) . - Pueden ser usados durante todo el embarazo y duitn
te todas las etapas del parto y del alumbramiento.
e).- Usados con la debida precaucin no encierra ningn
peligro para la madre o para el feto.

CAMBIOS EN LA PORMA DEL TERO

Cada contraccin produce un alargamiento del ovoide ute
rio con una disminucin concomitante en los dimetros hori-
zontales. Eute cambio en la forma tiene doe efectos importan,
tes sobre el proceso del parto:
1) La disminucin del dimetro horizontal produce un-
enderezamiento de la columna vertebral del feto, ya que empu
ja firmemente su polo superior contra el fondo del tero, -
mientras que el polo inferior es presionado ms hacia abajo,
dentro de la pelvis. Se estima que de este modo se produce -
un alargamiento de 5 hasta 10 cu., en el ovoide fetal. La -

\A
p r e s i n a s i e j e r c i d a se l l a m a p r e s i n d e l e j e fetal.
2 ) . - Al a l a r g a r s e e l i t e r o , hay un e s t i r a m i e n t o de l a s -
f i b r a s l o n s i t u d i n a l e s y , como e l segmento i n f e r i o r y e l cue-
l l o son l a s n i c a s p a r t e s d e l t e r o que c e d e n , son a t r a l d a a -
h a c i a a r r i b a s o b r e e l p o l o i n f e r i o r d e l f e t o . l i s t e e f e c t o so
bre l a m u s c u l a t u r a d e l segmento i n f e r i o r y sobre e l c u e l l o -
c o n s t i t u y e un f a c t o r i m p o r t a n t e en l a d i l a t a c i n c e r v i c a l . -
Loa l i g a m e n t o s redondos c o n t i e n e n tambin msculo l i a o , 1 -
c u a l puede c o n t r a e r s e y empujar e l t e r o . S i n embargo, son -
i m p r e s c i n d i b l e s p a r a e l p a r t o y alumbramiento.

OTKAS FURAS OUii INTRVIfcHS H< KL P HTO.-

PRESION INTKAABDOINAL.- Despus de l a d i l a t a c i n com-
p l e t a del c u e l l o , l a f u e r z a p r i n c i p a l que e x p u l s a a l f e t o as
e l aumento de p r e s i n i n t r a a b d o m i n a l c r e a d o p o r l a c o n t r a c
o i n de l o s m s c u l o s a b d o m i n a l e s j u n t o con l o s e s f u e r z o s rea
p i r a t o r i o s f o r z a d o s con l a g l o t i s c e r r a d a . En e l a r g o t abate
t r i c o e s t o s u e l e denominurse " p u j o s " . La f u e r z a e s s i m i l a r i<
l a que i n t e r v i e n e en l a d e f e c a c i n pero s u e l e s e r mucho ms-
i n t e n s a . El papel i m p o r t a n t e que juega l a p r e s i n intraabdo-
minal en l a e x p u l s i n d o l f e t o se muestra c l a r a m e n t e en 1 -
p a r t a de m u j e r e s p a r a - p l j i o a s . t e t a a p e d e n t e s no s u f r e n -
ningn d o l o r , aunque e l t e r o s u f r a v i o l e n t a s contraooioneo-
La d i l a t a c i n c e r v i c a l , que e s s l o e l r e s u l t a d o da l a *
c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , p r o c e d e normalmente, pero l a expul
s n d e l f e t o r a r a s v e c e s e s p o s i b l e a no s e r que su lnti-uyu
a l a p a c i e n t e para que p u j e h a c i a a b a j o cuando e l t o c l o g o -
p a l p e l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s . Aunque se r e q u i e r e un au
ment de l a p r e s i n i n t r a a b d o m i n a l para l a t e r m i n a c i n expon
tnea d e l p a r t o , s t a e s i n t i l s i e l t e r o no e s t contra-
d o , tn o t r a s p a l a b r a s , c o n s t i t u y e un a u x i l i a r n e c e s a r i o pan
l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s d u r a n t e e l primer p e r i o d o d e l par

VJ
t o , pero d u r a n t e e l primer periodo solamente s i r v e p a r a can-
s a r a l a madre.
La p r e s i n intraabdominal no solamente es importante du
r a n t e e l segundo periodo del p a r t o , s i n o tambin d u r a n t e e l -
t e r c e r o . Despus de l a s e p a r a c i n de l a p l a c e n t a , su expul
sin se f a c i l i t a a l empujar l a madre h a c i a a b a j o , es d e c i r -
p o r un aumento de l a p r e s i n i n t r a a b d o m i n a l .
HLSISTNCIA.- Bl p a r t o c o n s t i t u y e un t r a b a j o y meoniai
mente todo t r a b a j o c o n s i s t e en l a generacin de movimientos-
c o n t r a una r e s i s t e n c i a . Las fuerzas que p a r t i c i p a n en e l par
t o son del t e r o y d e l abdomen que expulsan a l f e t o y que -
t i e n e n que vencer l a r e s i s t e n c i a o f r e c i d a por e l c u e l l o y -
l a f r i c c i n creada por e l conducto d e l p a r t o durante e l paso
de l a p a r t e f e t a l que se p r e s e n t a . Tambin i n t e r v i e n e n fuer-
zas e j e r c i d a s p o r l o s msculos d e l suelo p e l v i a n o .

Lfi
TORIAS SOBRE El TFABAJO I>E PARTO ESPONTANKO.-
El embarazo de l a e s p e c i e humana dura 40 semanas d e s d e -
e l comienzo de l a u l t i m a m e s t r u a c i n h a s t a e l momento de l a -
i n i c i a c i n d e l p a r t o . E s o s 280 d a s , 9 meses s o l a r e s , 10 me-
s e s l u n a r e s o 10 c i c l o s m e s t r u a l e s , s l o son aproximados ya-
que hay que c o n s i d e r a r g r a n d e s v a r i a c i o n e s b i o l g i c a s . Sin-
e o b a r g o , l o s m d i c o s e s p e c i a l i s t a s en G i n a c o - O b s t e t r i c i a han
acordado a e s c a l a i n t e r n a c i o n a l una V a r i a c i n de ms o menos
de 14 d a s debe e s t i m a r s e como fisiolgica.

DKPINICION DEL PARTO.- Se debe e n t e n d e r p o r p a r t o , l a e x p u l -

s i n d e l p r o d u c t o de l a g e s t a c i n y s u s a n e x o s .
Trabajo de p a r t o e s p o n t n e o . - Cuando e l p a r t o e v o l u c i o -
na s i n que haya ninguna d e s v i a c i n f i s i o l g i c a se l e domina-
normal o e u t s i c o ; s i e v o l u c i o n a y t e r m i n a b a j o l a s l o in
f l u e n c i a de l o s mecanismos n a t u r a l e s se l e s l l a m a espontneo

CAUSAS OUE DKTriRftlINAN EL PARTO.-

A p e s a r de l a s numerosas i n v e s t i g a c i o n e s a l r e s p e c t o , -
por e l momento no e x i s t e una c a u s a p o r s i s o l a , que e x p l i q u e
e l mecanismo d e l i n i c i o d e l t r a b n j o de p a r t o .
Se mencionan v u r i a s t e o r a s que p r e t e n d e n e x p l i c a r 1 -
p o r q u e , en un momento dudo, l a u c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , que-
e x i s t e n desde e l comienzo de l a g e s t a c i n , adquieren caraete
r i s t i c a s e s p e c i a l e s que t i e n e n como m i s i n e x p u l s a r 1 f e t o -
por l o s g e n i t a l e s e x t e r n o s . (IfJ

I . - T e o r a de l a Accin de l a Progesterona.-
La frmula hormonal de l a g e s t a c i n e s p r e d o m i n i o sobre
s a l i e n t e de l a p r o g e s t e r o n a una a c c i n r e l a j a n t e sobre l a -
m u s c u l a t u r a l i s a u t e r i n a t a l v e z p o r i n t e r f e r e n c i a de a l g u
as p r o p i e d a d e s b i o e l c t r i c a s , i m p i d i e n d o e l acumulo de o c l -
t o c i n a que e s l a s u s t a n c i a c o n t r c t i l de l a miofibrillas.
Al f i n a l de l a g e s t a c i n , s t a formula hormonal se in

17
v i e r t e con predominio en l o s estrjenos que t i e n e n , l a pro
piedad de e x c i t a r e l msculo u t e r i n o , ya que f a c i l i t a n e l a-
cumulo de l a protelna c o n t r c t i l mediante intercambio inico
Na-K disminuyendo e l umbral de la e x c i t a c i n .
Otros consideran que l a s progesteronas actan directa
mente en e l miometrio sobre e l cual se i n s e r t a l a placenta -
"sedndolo" proteccin que ya no puede brindar cuando en for
ma desproporcionada inicindose l a c o n t r a c t i l i d a d de lan zo-
nas a l e j a d a s .

I I . - Teora Relativa al Lbulo p o s t e r i o r de la H i p f i s i s . -

Esta t e o r a es complemento de l a a n t e r i o r que dice que-
l o s estrgenos s e n s i b i l i z a n a l a s fibras, musculares uttrinae.
para que respondan a l a accin de l a ocitocina hormona que -
se almacena en e l lbulo p o s t e r i o r de l a h i p f i s i s ( s e produ
ce en l a s c l u l a s de l o s ncleos supraptlcos y para-ventri-
c u l a r e s ) , cuyas propiedades de coordinar e incromentar laa -
contracciones uterinas son bien conocidas.

I I I . - Teora de la Distensin
Se sebe que toda viscera hueca t i e n e un l i m i t e de dio
tensin despus del cual tiende a contraerse. Kl tero no ej
capa a esta propiedad cuyas fibras tienen un l i m i t e de e s t i -
ramiento que, en condiciones f i s i o l g i c a s , oolncide cor. l a -
gestaoin de trmino. Otros autores invocan que es l a pra- -
sin enda vez mayor que se ejerce sobre la placenta, l a cuid
ocaciona, a l t e r a c i o n e s importantes, que dan resultados a l de
^encadenamiento del trabajo de parto. Por l a s o b r e - d i s t e n - -
sin uterina que se explican l o s partos prematuros que, se -
observan en l o s embarazos mltiples o complicados con p o l i h i
dramnios.

IV.- Teora de I r r i t a c i n Mecnica.-

El tero a medida que aumenta su distensin por e l desa

L8
rrollo fetal, presenta cada vez ms frecuente y de mayor du-
racin. Tal vez sta distensin estimule los nervios centr-
petos y por via ascendente estimule la produccin y libera
cin de ocitocina. Al final de la gestacin, sta aocin es-
tarla dadas por las' fibras uterinas distendidas del cuerpo y
segmento inferior; el trabajo de parto, la dilatacin cervi-
cal y la compresin de los ganglios paracervicales por la -
presentacin producirn el mismo efecto, con circulacin ma-
yor de ocitocina.

V.- Acoin de ciertas Knzimas.-

Se ha demostrado la produccin de la placenta, en can ti
dades cada ves ms crecientes, de sustancias como la Noradre
nalina, Acetilcolina e Histamina cuyo efecto contrctil as -
bien conocida.
Tambin es cierta la presencia de sustancias que inhi
ben su accin, como son la Colinesterasa a Histaminasa, sus-
tancias que van disminuyendo su contraccin a medida, qua li
gestacin progresa, facilitando de esta manera la accin da-
sus antagonistas. Otras sustancias como la ocitocinasa, qua
inhiben la accin de la ocitocina, no slo disminuya sino -
que se incrementa al final del embarazo y tal vez sea 1 pro
duccin exagerada da ocitocina la qua permite imponer BU ao-
cin.
La sugestin ms moderna hiuta la fecha, en qua el ta-
bajo de parto se desencadena y controla por un elaborado ais
ma de interconexin de "mensajes" humorales o de origen f e
tal. Posiblemente son de tipo hormonal o hipofislario.
Si analizamos cada una de las teoras o sugestiones por
separado nos daremos cuenta que ninguna satisface convenien-
temente del porqu del inicio del trabajo de parto. Nosotrou
sabemos que al administrar dosis grandes de progesterona a u

19
na p a c i e n t e , cuyo t r a b a j o de p a r t o se ha i n i c i a d o , e s t e se -
d e t i e n e . Si por e l c o n t r a r i o administra.noa d o s i s grandes de-
e s t r g e n o s a un p a c i e n t e que deseamos e l t r a b a j o de p a r t o , -
tampoco l o conseguimos con e s t p r o c e d i m i e n t o . Sin embargo -
es p o s i b l e c o n s i d e r a r que en conjunto, se convinen p a r a que-
se pongan en marcha l o l o s mecanismos <que determinan e l i-
n i c i o d e l t r a b a j o de p a r t o en un momento precia". Cuando s-
t e l l e g u e a su trmino, s i n o i n t e r f i e r e n f u c t o r e s patol6tfi
e o s , dando paso a l a n t i g u o , p r o v e r b i o de que " e l f r u t o cae -
cuando e s t maduro".i2)

20
DETERMINACIN CLNICA DEL PARTO
1 p a r t o se d i v i d e en t r e s p e r o d o s :
a).- P r i m e r p e r i o d o de t r a b a j o de p a r t o , que ee inicia-
cin l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s o l o r o s a s , regulares y rtmi-
c a s que s o n , c a p a c e s de d i l a t a r e l c u e l l o u t e r i n o en forma -
coaroleta.
b).- Segundo p e r i o d o de t r a b a j o de p a r t o , que va de l a -
d i l a t a c i n c e r v i c a l c o m o l e t a h a s t a l a e x p u l s i n d e l producto
c).- T e r c e r p e r o d o de t r a b a j o de p a r t o o p e r o d o de a-
lu.nbramiento, que abarca l a e x p u l s i n de l a p l a c e n t a y s u s -
membranas. Desde e l punto de v i s t a p r c t i c o n o s i n t e r e s a sa-
b e r que e l t r a b a j o de p a r t o se ha i n i c i a d o . Cuanao l a s con
t r a c c i o n e s u t e r i n a s adquieren c i e r t a s c a r a c t e r s t i c a s , inde-
p e n d i e n t e m e n t e de c u l e s sean l a s cauaus que l o desencadenan
Sa saoe que e l t e r o p r e s e n t a c o n t r a c c i o n e s aun f u e r a de l a -
g e s t a c i n , y no se sabe o t r a c a u s a que a l a .nanf e s t a c i n -
p r o p i a de su a c t i v i d a d i n t r n s e c a . En e l r&ano embarazado -
e s t a a c t i v i d a d se va h a c i e n d o cada vez ms f r e c u e n t e , de ma-
yor duracin e i n t e n s i d a d , h o t a que l l e g u e e l momento en -
que l a .mana p a c i e n t e y e l mdico l a s d e t e c t a n con l a o l a -
e x p l o r a c i n d e l abdomen, no s i e n d o d o l o r o u a a n i capucen da -
d i l a t a r e l c u e l l o n i mucho menos de e x p u l s a r a l f e t o d e l tita
ro. E s t a s c o n t r a c c i o n e s se denominan de Braxton Hieles y t i e -
nen como m i s i n l a f o r m a c i n , y a d e l ^ a s a m i e n t o d e l uugmento-
u t e r l n o i n f e r i o r y sobre todo la maduracin c e r v i c a l que con
s i s t e en r e b l a n d e c e r l o , h a c e r l o c e n t r a l y d i l a t a b l e a l p a s o -
de un d e d o , Con l a s m o d i f i c a c i o n e s a n t e r i o r e s , l i e g a un mo
ment en que l a s c o n t r a c c i o n e s a d q u i e r e n t a l e s caractersti-
cas, que se c o n v i e r t e n en motor d e l t r a b a j o de p a r t o .

CARACTEHISTICAJ D LAS CONTRACCIONES UTERINAS DfcL TRABAJO DE

PARTO.

a
 Una de l a s primeras d i s t e n c i o n e s de l a s contracciones u
t e r i n a s del trabajo de parto, es que se hacen dolorosas, es-
frecuente en numerosos p a s e s usar e l trmino de dolor en lu
gar de contracciones o bien estimarlos como sinnimos
Al p r i n c i p i o del trabajo de parto, e l dolor es referido
a l abdomen y regin lumbosacra, posteriormente en l a p e l v i s -
y ya en e l periodo expulsivo a l a regin p e r i n e a l . El dolor-
se ha atribuido a divursou mecan aiooa; se dice que es produc
to de l a hipoxia que experimentan l a s c l u l a s miometriales -
comprimidas en l a contraccin.
QlM el dolor es consecuencia de lu i r r i t a c i n por oom
presin de l o s ganglios nerviosos del cervix y del segmento,
por l a s fibras contraidas y finalmente que sea l a distensin
del c u e l l o l o que ocacione e l dolor. Adems de ser contrac
ciones dolorosHS involuntarias, yu que se van presentando -
con i n t e r v a l o s cida vez menores hasta cu m t i f l c u r s e 3 en 10
minutos; la duracin y l a intensidad se van igualmente acre-
centando, siendo l o habitual de 40 a bO segundos de duracin
y una intensidad que impida a l a mano exploradora identifi-
car l a s partes f e t a l e s y ver en el acm de la contraccin co
mo se dibuja el contenido u t e r i n o .
1 tero se ha comparado al cozazn, porque en e l prima
ro se han d e s c r i t o marcapasob con loo que oxl'Aen en el -
undo slo que en e l dt^ro no &e hun podido demostrar anat-
micamente, il origen de la contraccin ut"ilnu nu hu iduntt-
ficado a n i v e l donde se implantan l a s trompas de f a l o p i o , -
siendo por l o tanto un derecao y e l otro izquierdo. Habitual
.tiente es un slo raarcapaso el que funciona, demostrando Ios-
e s t u d i o s e s p e c i a l e s mediante r e g i s t r o de l a c o n t r a c t i l i d a d -
que e l marcapaso ms activo es e l del lado derecho. La ondu-
c o n t r c t i l se propaga en Mentido descendente, y dura utas n-

22
la parte superior del tero, y l a intensidad ea irayor arriba
que abajo.
Reuniendo e s t a s t r e s c a r a c t e r s t i c a s , podemos d e c i r que
l a s contracciones uterinas tienen coordinacin o t r i p l e ira-
diente descendente (TGD), que l a hace e f i c a z para impulsar -
e l mvil f e t a l por l o s g e n i t a l e s internos o que l a s diferen-
c i a s de l a s contracciones del parto o contracciones de - -
Braxton Hieles, que no son e f i c a c e s por carecer de TCSD.
Por l o tanto el TGD debe considerarse como una caracte-
r s t i c a indispensable de l a s contracciones u t e r i n a s por 1 -
progreso del parto siendo la c a r a c t e r s t i c a doloroea i n t r a s -
cendente, ya que bien puede suprimirse con analgesia o prepjg
raciones P s i c o p r o f i l c t i c a s de la p a c i e n t e .
Kl mecanismo intimo de la contraccin, es su expulsin-
ms simple, podra entenderse de la s i g u i e n t e nunera; loa eo
trgenos s e n s i b i l i z a n l a m i o f i b r i l l a f a c i l i t a n d o e l puso a -
su i n t e r i o r de actomiocina, que se ve estimulada, por e l adj
n o s i n t r i f o s f a t o , en presencia de iones de Na, K, Ca, Mg, que
se intercambian convenientemente entre e l i n t e r i o r y e l esto
r i o r de l a c l u l a , por l a acoin oportuna y precisa de s u s -
tancias del t i p o de l a o c i t o c i n a , noradrenalina e hiutajmlru,
y que por circunstancias desconocidas inioian el estimulo en
cualquiera de l o s marcapnsos ya sealados.
En e l manejo c l l n i c o r u t i n a r i o , l a s contracciones u t e r i -
nas se valoran mediante la palpacin abdominal, 'e lnvetitlga
fundamentelmente l a frecuencia, duracin, intensidad y propa
gacin. bl i n t e r v a l o entre un contraccin y otiB debe s e r -
entre dos y t r e s minutos, obtenindose por l o tanto entre -
t r e s y cinco contracciones en 10 minutos (unidad de tiempo -
e s t a b l e c i d o por l o s Uruguayos).
Menos de t r e s contlacciones en 10 minutos, hacen ms -
prolongado el parto y ms de cinco contracciones disminuyen-

os
y a c o r t a n e l i n t e r c a m b i o materno f e t a l , ocacionando hipoxia-
cue puede t r a d u c i r s e con s u f r i c i e n t o f e t a l ; adems, l a fibra
m u s c u l a r t i e n e un poco tiempo para r e p o n e r s e y puede e n t r a r -
en a c o t a m i e n t o . La d u r a c i n adecuada e s de 40 s e g u n d o s e s al
p r i m e r p e r o d o d e l t r a b a j o de p a r t o y h a s t a 70 segundos; nao-
n o s segundos de d u r a c i n l o hacen i n e f i o a c e s para i m p u l s a r -
e l f e t o ; g e n e r a l m e n t e a una f r e c u e n c i a pobre se a s o c i a una -
d u r a c i n , y una i n t e n s i d a d tambin e n c a s a s , que hacen una ele
t e n c i n d e l t r a b a j o de p a r t o o un a l a r g a m i e n t o i u m o r t a n t e -
d e l mismo, como p o s i b l e a g o t a m i e n t o materno y dao fetal.
S i l o s p a r m e t r o s s e a l a d o s son n o r m a l e s , p e r o l a propn
g a c i n de l a c o n t r a c c i n no s i g u e l a c o o r d i n a c i n , adecuada-
d e l TGD, se e s t a r a en p r e s e n c i a de una d i s t o c i a de c o n t r a c
c i n que ae d i a g n o s t i c a r p o r f a l t a de p r o g r e s o en l a pveuen
t a c ion y en l a s c o n d i c i o n e s cervicales.

ACOION Dh LAS CONThACCIONfcS UTERINAS

Hemos s e a l a d o que e l f i n fundamental de l a s o o n t r a o - -
c i o n e s u t e r i n a s e s e x p u l s a r e l f e t o d e l c l a u s t r o m a t e r n o , fci
e l primer p e r i o d o de t r a b a j o de p a r t o , e l t e r o se encuentra
d i v i d i d o en t r e s z o n a s , cuerpo segmento I n f e r i o r se a f l o j a -
d i l a t a y forma un tubo por donde debe p a s a r e l p r o d u c t o . Ca-
da movimiento de c o n t r a c c i n d e j a e l c u e r p o ms e n g r o s a d o y-
r e t r a l d o , que p e r m i t e r e d u c i r cada v e z ms e l volumen de l a -
c a v l d a d u t e r i n a , p o r l a a c c i n , o n t o g n i c a sobre e l ouerpo y
el segmento i n f e r i o r se d i l a t a e l c u e l l o lnI'Luyendo l a d i upo
s i c i n de l a s f i b r a s , l a p r e s i n fl< 1 >s b o l s a s de l o s aguas-
y la presentacin, (10)
Al p r e s e n t a r s e l a c o n t r a c c i n se o r i g i n a p r e s i n sobre-
e l segmento i n f e r i o r , h a c i e n d o que e s t e se d i s t i e n d a y a d e l -
se, l a t r a c c i n l o n g i t u d i n a l e j e r c l d n sobre e l c u e r p o y s o -
bre e l segmento (dando l a o f i b r a s c i r c u l a r e s d e l c u e r p o ) pro

U
duce elevacin y d i l a t a c i n c e r v i c a l .
La accin repetida trae co;oo consecuencia acotamiento -
c e r v i c a l y d i l a t a c i n que cuando l l e g a a l o s 10 centimetroa,
se estima como completa elementos que marcan e l f i n a l del -
primer periodo del trabajo de parto.
n l a s p a c i e n t e s que ya han tenido h i j o s o sea en l a s -
multparas, l a s modificaciones c e r v i c a l e s de borramiento y -
d i l a t a c i n ocurren p a r a l e l a s , no a s i en l a s primigeataa don-
de primero ocurre e l borramiento o acortamiento c e r v i c a l y-
posteriormente se i n i c i a l a d i l a t a c i n , oto sucede porque -
l a s pacientes primigeataa hayan una gran r e s i s t e n c i a del ora
f i c i o cervical externo que ya se han vencido en l a s multpa-
ras.
Generalmente sobre e l periodo sobreviene IUH roturas de
membranas o rotura del saco amnitico, que s i acontece a l f i
nal del perodo de d i l a t a c i n se denomina, rotura normal, si
es despus se denomino retardada, precoz s i se rompe en 1 -
transcurso del primer perodo y rotura prematura ai se suce-
de antes que se i n i c i e e l trabajo de parto.
Ite el segundo periodo de trabujo de parto o periodo ex-
pulsivo, a l a s contracciones uterinas ya duucritnB se uuina -
l a presin intraabdominal que se presenta oon lu fuer a de -
pujo inducido por la contraccin de l o s msculos abdominales
loe. msculos de l a caja toraxica y l a s contracciones enrgi-
cas del diafragma, batos fenmenos ae pujo se despiertan poi
d i s t e n s i n del conducto vaginal, del perin y por e s t i m u l a -
cin r e c t a l .
En e l segundo periodo de trabajo de partoj e l tero s-
l o e s t a formado por dos p a r t e s , una superior o cuerpo y el -
segmento i n f e r i o r , separadas ambas por e l a n i l l o ae retrac
cin que debe considerarse f i s i o l g i c o . La contraccin enr-

25
gica del cuerpo transmite la propulsin del feto, empujndo-
lo por las nalgas, impulso que transmite por el eje verte
bral del polo ceflico que se impulsa hacia abajo y afuera -
distendindose el perin.
La intensidad de las contracciones se eleva casi al do-
ble (de 40 a 70 mm Hg), por la adicin de la prensa abdomi
nal. El feto progresa en las multparas en forma acelerada y
en lat primigestas ms lentamente por la resistencia que opo
ne al perin. En las primeras ocurre en paralelo al periodo-
de borramiento y dilatacin con el descenso y expulsin, en-
cambio en las primigestas, al finalizar el primer perodo -
del trabajo de parto la cabeza ya se encuentra encajada. La-
expulsin en las multparas aura unos segundos y pocos minu-
tos y se concede una hora en lis primigestas tiempo despus
del cual se uabla del periodo expulsivo prolongado.

En el tercer perodo del trabajo de parto empieza d e s -

pus de la expulsin completa del feto y termina al expulsa^
se la placenta. Bate momento del parto se realiza generalmei
te en los primeros b o 10 minutos despus de la expulsin] -
sin embargo, se concede hasta 30 minutos para considerarlo -
fisiolgico. El perodo del alumbramiento consta da dos f a -
ses: a ) . - Separacin de la placenta, b ) . - Expulsin de la -
placenta. Al expulsar el feto, el dtero se rutrue oaai a la-
mitad del volumen que tenia antes de la expulsin, reducien-
do, casi por mitad la superficie de la insercin placentera
que, cuando el aumento de presin de los et. pac ios intervello
sos por la contraccin muscular, se origina estallamiento de
las bandas de Nitabuch, inicindose la formacin del hemato-
ma retroplacentario. Dicho hematoma crece paulatinamente dej;
prendiendo cada vez el rea del tejido placentnrlo, que eu
mandse a las contracciones uterinaB, ya cusi indoloras, ter

fe
minan por desprender l a placenta que ene al segmento Infe- -
r i o r y parte del canal v a c i n a l . (I4y
Si la insercin placentaria era en el fondo u t e r i n o , el
he.oatoraa retroplacentario ae i n i c i a en e l centro y desprende
simtricamente a l a placenta y sta se expulsa en forma de -
paraguas i n v e r t i d a , aprecindose primero l a cara f e t a l y a
tras e l coagulo retroplacentario, esta forma de drsprendi
miento recibe el nombre de mtcania.no de Schulte.
Si l a insercin placentaria es l a t e r a l , entonces l a ffqr
nacin del hematoma es excntrico, desprendindose l a placen
ta tumbien en fJruiu excntrica, ae separa uno de loo bordoe-
por donde escapa sangre, siendo uno de l o s primeros signos -
de e s t e tipo de desprendimiento, apresiandoae despus que on
l e la placenta por uno da sus bordes, en e s t a forma reciba -
e l nombre de mecanismo de Duncun.
Una vez que ha salido l a nlacenta, e l tero pone en jue
go su mecanismo de hemostasia, mediante l a retraccin da aus
fibras que comprimen l o s senos venosos.
Mecanismos anteriores <,ue tambin se conocen como l i g a -
duras v i v i e n t e s de Pinard.
El sangrado del alumbramiento pnra considerarse dintro-
de l o normal no -debe rebasar loj 400 mi.
Koraalaanta el parto espontneo dura d 4 a 6 horuc> en-
l a s Multparas y d 10 a 8 horus on l a s nullpuruo. Al termi-
nar e l t e r c e r periodo del trabajo de parto ea talla al puer
perio.

27
FRMACOS UTEROTONICOS: OCITOCINA, PROSTAGLANDP!A Y OT OS
OCITOCICOS

La o c i t o c i n a e s una hormona p p t i c a almacenada y l i b e r a

da p o r l a n e u r o h i p f i s i s . E s t compuesta por d a m i n o a c i d o s , -
dc l o o c u a l c a 6 tu.nbln l o e compurton l a v u u o p r e a i n u . La ocl
t e c i n a fu p u r i f i c a d a en 1951 e i d e n t i f i c a d a y s i n t e t i z a d a -
en 1 9 5 3 . El p r o d u c t o que ae expende en e l comercio s e prepa-
ra por mtodos de s n t e s i s y se expende en s o l u c i n (estabi-
l i z a d a con c i d o a c t i c o y con e l c l o r o b u t a n o l como conserva
dor) , porn uso i n t r a v e n o s o o i n t r a m u s c u l a r , y en n e b u l i z a - -
c i e n e s n a s a l e s La s o l u c i n pnru la n e b u l i z a c i n que c o n t i e -
ne 10 UI/inl, e s t a i n d i c a d a como complemento en mujeres que -
amamantan a s u s h i j o s y ce recomlendu s o l o para u s u r e e en e l
puerperio.
Las u u t o r i d u d o s han a n r o b i d o nicumunte l u v e n t a de so-
l u c i o n e s i n t r a v e n o s a s p^ra i n d u c c i n y r e f u e r z o d e l p a r t o . -
La v i a i n t r a m u s c u l a r se recomienda s l o en l u t e r c e r a etapa-
d e l p a r t o . Las s o l u c i o n e s c o n t i e n e n 10 UT/ml ( l a estandariza
c i n d e l p r o d u c t o se basa en l a a c t i v i d a d e q u i v a l e n t e d e l ea
t r a c t o e s t n d a r de n e u r o h i p f i s i s (USP) en que un mg, de oci
t o c i n a s i n t t i c a e q u i v a l e a 450 U I ) .
Kl g o t e o endovenoao de o o i t o c i n o o c a c i o n a t r a s fenAme
n o s f a r m a c o l g i c o s i a p o r t a n t e a . El primera ele mayor tranoeqn
d e n c i a e s l a e s t i m u l a c i n de lt.a c o n t r a c c i o n e e d e l miomutrlo
a c c i n que depende d e l grado de r e a c t i v i d a d de e a t a oapu mujj
c u l a r . La s e n s i b i l i d a d d e l d t e r o a l g o t e o endovenoso de o c t -
t o c i m t v a r i a con e s t e medio hormonal, que aumenta desde l a -
v i g s i m a remana d e l embarazo, h a s t a l a c u a d r a g s i m a . El meco
nismo de a c c i n a l p a r e c e r e s un i n c r e m e n t o en l a permeabili
dad d e l miometrio a l ion s o d i o .
La segunda a c c i n i m p o r t a n t e de l a o c i t o c i n a eo l a esti

20
loilaciri de l a s c l u l a s o i i o e p i t e l i a l e s de la mam, con l o -
que origina e l pato de l e leche desde l o s a l v e o l o s a l o s con
ductos g a l o c t f o r o s .
La d o s i s puede variar de 0.5 MUI/min. o mas de 30 MU/
ntin., s i bien algunos obstetras recomiendan un mximo de 30
MUI/min. Sin embargo s i se usa en contracciones pequeas lar
contracciones, .niometriales que acompaan el empleo de l a ocl
t o c i n a . 116)
Tal vez no remedien en realidad l a s contracciones apon
tneaa, poique e l ndice de incremento de l a presin intrau-
terina al pi.recer es :aayor cuando se usa o c i t o c i n a .
La evaluacin de la inocuidad y lo e f i c a c i a de l a ocito
cia es la a s i s t e n c i a de la fase activa anormal se complica-
con l o s d i f e r e n t e s c r i t e r i o s de su emoleo, f a l t a de estanda-
r i z a c i n , en cuanto a la d e f i n i c i n de buenos resultados o -
fracpsoe, y datos inadecuados en l o s que toen n loa efectoa-
que a largo plazo tiene en el f e t o .
Machos autores recomiendan usar ocitocitia slo despues-
de una pelvimetrla radiolgica y a s i l a s contiacciones uturi
as son poco frecuentes, de baja amplitud o arntaa curactarls
t i c a s . Para Priedman, la ocitocina t i e n e poca u t i l i d a d en ul
parto disfuncional primarlo, pero otros obstetraa piensan -
que pudiera i e r beneficioso en ese problema. Por ltimo no -
se ha decidido con claridad e l periodo ptimo neceuario para
usar o c i t o c i n a antes de l l e g a r a unu deolaln en cuanto al -
buen x i t o o el fracaso en e l parto.
En t e r c e r lugar la ocitocina en grandes cantidades muen
tra una actividad semejante a l a vasopresina, y puede incre-
mentar l a resorcin de agua l i b r e por e l rion.
til goteo muy rpido de ocitocina se ha acompaado de hi
pertensin, y l a s inyecciones endovenosas d i r e c t a s han cnuqg

29
do a voces hipotensin, por l o s d o s i s recomendadas por l a
hormona que se administra por via endovenosa en soluciones -
d i l u i d a s o inyecciones intramusculares, tienen poco e f e c t o -
adverso en e l aparato cardiovascular. x
La ocitocina en forma de extracto h i p o f i a i a r i o se ha am
pleado en la o b s t e t r i c i a c l n i c a desde lo comienzos de si
g l o . Sin embargo., e] entusiasmo i n i c i a l poco a poco se desvo
necio despus de l o s resultados denuetrosou por tiipeructivi-
dad uterina, con deterioro del feto y l e s i n a la madre, y -
en e s t a ultima prevaleci l a rotura de t e r o . A pesar de Itt-
creacidn de pautas c l n i c a s puro el empleo p r e c i s o , como au-
sencia de obstruccin mecnica, e s t a c i o n e s o posiciones fetg
l e s anormales y gran nultiparidad, su uso aun estaba i-eutrii}
guido por l a s manifestaciones impresindibles que ooaaionubon
l o s preparados no p u r i f i c a d o s .
n lob comienzos del decenio de 19t>0, en la introduc- -
cin de preparados perfectamente estandarizados, el empleo -
de soluciones endovenosas diluidas y el e s t r i c t o , control -
del ritmo del ,'joteo hubo e l incremento notable an el uso da-
lo hormona, que se r e f l e j o en una puLlicucin, sobre 1. exiio
r i e n d a del llamado estudio e s t a d s t i c o Obsttrico por Colo-
bo racin.
Las recomendaciones en cu intu al ritmo l udJiiniscra- -
cin sealan que debe bastar para estimular el parto nonnul.
n una s e r i e de t>,t>>o embarazadus en que se uso l a ooltocln"
pira inducir el parto, para a c e l e r a r l o y t r a t a r l a dlefun
cin uterina, se u t i l i z t a l sustancia en un 9 * de todos -
l o s partos.
Desde era fecha, la hormona no ha perdido importancia -
en la a s i s t e n c i a o b s t t r i c a .
I>e l a s mujeres con disfuncin, 10 ^ fueron sometidas 9

V
cesrea inmediatamente despus del diagnstico, tul ve* cor-
base r> l o s hallazgos de la pelvimetrla. La mortalidad peri-
natal fu de 2.9 Jt cuando e l uso de ocitocinu culinino en par
to vaginal, 3-9 &n cesrea, despus de su empleo; 1.9 jt -
cuando se hizo cesrea sin iv>ber usado o c i t o c i n a , y 30 5 -
cuando se eanlearon l o s o t r o s regmenes.
Mooro y B'sopo en el misuo aiio sealaron l o s r e s u l t a -
dos en 21b mujeres en quienes se u t i l i z o la ocitocinu para -
c o r r e g i r diversas anormalidades del parto.
Aunque l o s autores sealados dividieron a l a s .nujereu -
en l a s categoras definidas por Kriedman, en uu opinin, la-
respuesta no dependi del tipo de anormalidad, contra l a - -
cual ee habla u t i l i z a d o la o c i t o c i n a . Kn forma g l o b a l , O >
de l a s uujeres reaccionaron y dieron a luz en foruu esponta-
nea o por complicaciones del frceps bajo.
Publicaciones ms detalladas sobre la e f i c a c i a d la o-
c i t o c i n a en lus anormalidades del p<irto, son lus de Kriedman
y Cois.
En 107 nulparas advirtieron poca e l i c a o i a con o c i t o c i -
na en emburazadas que mostraron parta diufuncioiml prlinurio.
Definieron el tratamiento con culmnucin s a t i s f a c t o r i a an -
e s t e grupo, como el Incremento en la r-tpiles da l a d i l a t a - -
c ion c e r v i c a l y sealaran que ninguna forma de tratamiento -
incluida la o c i t o c i n a , produca siempre e s t e e f e c t o .
Kn 130 nullgravldas del estudio sealado, al pnrto noiv
mal evolucionado hasta la detencin secundaria de l a d i l a t a -
cin; en promedio, bO > de e s t a s mujeres recibieron o c i t o c i -
na, y slo el 10 a 15 )t del grupo reaccion y hubo necesidad
de practicar cesrea, tn mujeres en quienes surgi detencin
secundaria del parto despus de una d i l a t a c i n nnormalmente-
l e n t a , el pronstico fu menos s a t i s f a c t o r i o ; de 241 nullgnj

31
vidas y 42 multlgravidas, aproximadamente el &0 i> recibieron
o c i t o c i n a . El ndice de cesrea fu de 28 < de l a s nullgravi
das y 17 ^ en l a s multlgravidas.
En el a n l i s i s de esta gran s e r i e se advirtieron cuatro
problemas p r i n c i p a l e s . Kn primer lug-ir, no se definieron clg
ra.oe.ftt. l o s c r i t e r i o s "para usar l a ocit<cit\a w 1 tratamiwv
to de l o s partos anormales. Es muy probable que l a inclusin
en mujeres en quienes l a sedacin excesiva y la f a t i g a fue-
ron factores importantes, qu. produjera ndices i n j u s t i f i c a -
dos de buenos resultados, tambin la exclusin de gran nme-
ro de parturientas con base en Loa datos de la pelvlmetrlu -
radiolgica aparta pruebas sobre el empleo de l a o c i t o c i n a -
en la desproporcin cefalopelvica r v l n t i v u . tn l a s e r i a da -
Priedman, oo i> de lac mujeres con signos radiolgicos do dg
proporcin inmedintmente fueron sometidas a cesrea.
En se,;undo lugar, tampoco se defini el lupoo en que se
haba hecho el tratamiento antes de admitir al fraouso. A p
sar que Priedman en una publicacin a n t e r i o r afirm que al -
periodo de prueba no deba de excedtr de 2 horas, es ;uuy po-
co probable que se sugieru asta norma en todo el estudio Es-
t a d s t i c o en Obstetricia por Colaboracin. En luu publica- -
cionea de Priedman algunas parturientas reaccionaron slo *
despus de 7 horas de estimulacin, y otros c uos da f r a c a -
sos, l a estimulacin oe hablo hecho durante d horas.
En tul coi lu r, no oo resutiuron amplitud, duruoin -
frecuente de l o s cJntraceionce, razn por la que fu imposi-
ble precisar lo e f i c a c i a r e l a t i v a de la ocitocina en partoe-
hipotnicos, en comparucin con l o s no hipotnicoa.
Es poco probable que l a ocitocina tenga mxima e f i c a c i a
en parturientas con contracciones poco frecuentee de baja ag
plitud.

y
 SI planteamiento final en l o que toca el empleo de l a o
c i t o c i n a , es l a influencia que tiene el pronstico del feto,
a l o lnr*o de un plazo.
n un estudio en el cual se hizo evaluacin neuroconduc
tual en l a c t >ntcn cuya madre fu sometida a ocitocina duran-
te probable estimulacin con e s t a hormonn, Scanlon y Cois, -
no advirtieron e f e c t o s nocivos. {j
Priedman, en su estudio de secuelas neurolgicaa a cori-
to y largo plazo, e l parto disfuncionul, observo que l o s pe-
queos que nacieron despus de detencin de parto mostraron-
aisuiinucin del cociente i n t e l e c t u a l medio y de l o s ndicoa-
de audicin.
s t o s d e t o s , a pesar de l o expuesto no permitieron dife
r e n d a r l o s efecto de l o s trastornos o b s t t r i c o s , de loa -
que conlleva el uso de o c i t o c i n a .
Por ultimo en un estudio que Be oomparuron lou traetoi-
nos e l e c t r o e n c e f a l g r a f i c o s a loo dos a l a s de vida. Crowwel-
y Cois, sealaron diferencias en loo loctantea, que nacieron
en un parto inducido por o c i t o c i n a , y loa ttutigou nrmalas,
ain embargo, e l estudio no fu de tipo prospectivo y a 1 iy)
plazo y se advirtieron cambios semejantes cuanto la lnduc- -
cin no se hizo con la proataglandinu !*, a l f a .
tn resumen, e x i r t e l a impresin cena ral oo qua l a ooito
cia es un agente eficaz en el tratamiento de la detencin -
secundaria del parto. La importanclu de la tionuona en e l re-
tardo hipotnico y lo diafuncin hipertnica son todava pun
t o s de controvercia. Adems, varia ampliamente laa opiniones
en cuanto a la necesidad de la pelvimetra radiolgica y l a -
duracin del tratamiento. Por t a l e s razonea, e i empleo pti-
mo de esta sustancia depender de la experiencia del mdico,
y su c r i t e r i o , a s como la situacin c l n i c a en la cual se -

J3
u s a l a hormona.

PRO'JTAGLANDINAS . -
Las p r o s t a ^ l a n d i n a s comprenden de un .-"[i-upo de compuei:
t o s de 20 c a r b o n e s d i r i \ d o s de l o s c i d o s g r u s o s inaatura
dos, que muestran g r a d o s i i u p o r t a n t e s de a c t i v i d a d biolgica.
n e l s e r humano e l p r e c u r s o r de l a s p r o s t a * t l a n d i n a 8 en e l
cido araquidonico, y l a l i b e r a c i n de e s t a s u s t a n c i a depende
de l a s e p a r a c i n d e d i c h o l o I d o t de su ester. Lo compuestos
en cuestin son inactivados, rpidamente en diversos rjonos
especialmente en el pulmn y los riAones, y por tal razn, -
sus efectos sostenidos dependen de la liberacin continua.
Existen diversas prostaglandinas. pero el inters en -
obstetricia a girado alrededor de la for>aa P0 alfa y la del
tipo E . Difieren notablemente en sus efectos en otros rga-
nos, pero estas sustancias estimulan de manera potente la -
musculatura uterina. Los niveles de prostaglandinas P &lfa-
y E. en plasma aumentan si ;nif^cativamente durante el parto-
normal. Pudiera intervenir en el comienzo o continuacin de-
las contracciones mi ou.etrlaJ.es durante el trabajo de parto.
Bxiateo pocos datos sobre la eficacia de las prostaglandinas
en mujeres con anormalidades del parto, pero se lian obtenido
algunos datos en cuinto a sus efectos en la corriente uteri-
na y placentera asi CJIOO en Ib reJficin .IB prostaglnndl/-
n.a usadas para inducir el parto. Novy y Cois, estudiaron lo
corriente sn ;uinea por el tero y la placenta en mona rheue
a l'ia que se aplico ocitocina o pro.stajlandinas 9 alfa por
la vena. Una y otra sustancia fueron administradas por va -
endovenosa a las monas hasta que surgieron tres o cinco con-
tracciones por cada 10 minutos. *io se advirti diferencia -
significativa entre I03 grupos, en la corriente del tero o-
placenta, gastocardiaco o actividad uterina.

y
 Diversos investigadores han estudiado l a actividad de -
l a s prostaglandinas para inducir el parto. (19)
Kn trminos generales, l a s publicaciones al parecer in-
dican que s i bien l a s prostagl.indinas pueden estimular l a s -
contracciones normales del tero en forma ms semejante a la
normal que como l o hacen l a s contracciones inducidas por lar
o c i t o c i n a hay poca diferencia en cuanto a su e f i c a c i a . La ac
t i v i d a d ( s i la hay), de prosta>;landina en mujeres con retar-
do o detencin del parto no se ha d i l u i d o . Por t a l razn en-
e s t e punto cabra considerar a l a ocitocina como el frmaoo-
tipo estndar en l a a s i s t e n c i a de ente grupo de tiujoreo.

OTROS OCITIOOS
Adems de l a o c i t o c i n a y l a s p r o s t a g l a n d i r u s , innumera-
b l e s s u s t a n c i a s que se han usado como a g e n t e s o c i t c i c o s . La
o c i t o c i n a d e s p l a z a compuestos como l a q u i n i n a , l o s d e r i v a -
dos d e l c o n e z u e l o de c e n t e n o y e l s u l f a t o de e s p a r t t t i n a como
ocitcicos, y l o s s e a l a d o s nicamente por i n t e r s histrico
Kl i n t e r s o r i g i n a l en e l empleo, de p r o p a n o l o l p a r a con ve i-
t i r e l parto d i s f u n c i o n a l , se d o s v u n c c i a n t e l o a e f e c t o s no
c i v o s d e l frmaco en e l f e t o y en e l n e o n a t o .
Por u l t i m o s i b i e n l o s a n a l g s i c o s como l a m o r f i n a , y-
l a meperidina se usan a menudo en mujeres con t r a n s t o m o s de
l o s oomienzos d e l t > a b a j o de p a r t o , t a l e s a g e n t e s no produ
cen e f e c t o s o c i t c i c o s c o n s t a n t e s en l a s embarazadas que e s -
t a n en f a s e a c t i v a d e l p a r t o .
Por t a l c o s a , l o s frmacos s e a l a d o s , deben s e r c o n s i d e
rudos nicamente como s u s t a n c i a s de u t i l i d a d s e c u n d a r i a en -
l a c o r r e c c i n de t r a s t o r n o s en l a f a s e d e l p a r t o .

AMBULACIN.-
Laa p u b l i c a c i o n e s que s e a l a r o n a c o r t a m i e n t o de l a fase
a c t i v a d e l p a r t o en mujeres c o l o c a d a s en p o s i c i n aullante, -
e s t o e s s e n t a d a , h i c i e r o n con Hed y C o l a , e s t u d i a r o n l o a a
f e c t o s de l a ambulacin de l a e v o l u c i n d e l p a r t o d e s p u s de
una f a s e de " d e t e n c i n " . El c r i t e r i o par.i I n c l u i r a l a a par-
t u r i e n t a s en e s t e e s t u d i o , fu mostrar d e t e n c i n cuando m a -
n o s durante una h o r a . Ocho embarazadas fueron uumetidae a am
b u l a c i n p o r empleo de l a v i g i l a n c i a t e l e m t r i c a d e l f e t o . -
La e v o l u c i n en e s t e grupo se compar con l a habida en un -
grupo de s e i s mujeres que r e c i b i e r o n o c i t o c i n a , y no se ad
virtieron diferencias significativas e n t r e l o s <1>s r u p o a . -
El nmero de mujeres i n c l u i d a s en et.te grupo fu demasiado -
pequeo pura l l e v a r a c o n c l u c i o n e s d e f i n i d a s , pero obviamen-

3b
te est justificada l a valoracin de esta i'orraa nueva de tra
tamiento.

5?
CONCEPTO DE INDUCCIN DL PARTO.-
y Entendemos p o r i n d u c c i n d e l t r a b a j o de p a r t o e l p r o c e -
d i m i e n t o t c n i c o d i r i g i d o a d e s e n c a d e n a r un t r a b a j o de p a r t o
Cuando se c o n s i g a a c e r c a r s e e l p a r t o n n t u r a l , t a n t o me-
j o r s e r a e l r e s u l t a d o de l a c i t a d a induccin.
Ahora b i e n , una i n d u c c i n puede t e r m i n a r en un p a r t o va
ginal o cesrea, y l a i m p o r t a n c i a de que e l p a r t o s e a por -
va natural, q u i r r g i c a depende de l u f i n a l i d a d de l a induc-
c i n . A s i no t i e n e gran i m p o r t a n c i a s i se induce en una d i a -
b t i c a y , en cambio, s i l a t i e n e cuando se t r a t a de una i n
duccin e l e c t i v a , o sea cuando no obedece a una n e t a indica-
c i n mdica. S i l a d e c i s i n de v a a l t a se ton porque no se
l o g r a un t r a b a j o de p a r t o e f i c i e n t e , se h a b l a de i n u c c i n -
fallida.
S s t o puede s u c e d e r porque no se l o g r n l a r e s p u e u t a , en-
muchas de l a s c o n t r a c c i o n e s , o s e a , de l n p a r t e a c t i v a d e l -
mecanismo d e l p a r t o , o / y f a l l o de l a r e s p u e s t a p a s i v a o d l l
t a c i n . La i n d u c c i n s e r f a l l i d a s i se d e s i s t e de e l l a y ae
r e c u r r e a una c e s r e a , por c a u s a s a j e n a s a l a i n d u c c i n , por
e j e m p l o , s u f r i m i e n t o f e t a l en unn d i a b t i c a .
Sin embargo, s i aera i n d u c c i n f a l l i d a si el sufrlmlen-
i

to fetal fu debido a una hipertona, ya que sobre paao la -

respuesta normal, o una dilatacin estadonnrlu, que no con-
sigui en los limites de tiempo considerados como fisiolgi-
co:., a
Por otra parte, si en una paciente con un problema gra-
ve de Isoinmunizacin se decide practicar una cesrea cerca-
del trmino entonces no hablamos de una induccin de pnrto -
sino de interrupcin del embarazo poique ya no intentamos -
provocar el mecanismo del purto natural y en camoio acudimos
directamente a la cesrea or lo cual ee habla de cesrea e-

38
l e c t i v a por t a l indicacin.
No nos referimos a l a misma en trminos de induccin, -
sino de interrupcin del embarazo, por via a l t a , puesto des-
de el principio renunciamos a l intento de conseguir un parto
or nal y acudimos a l a c i r u g a .
Asi mismo, s i en ana ran multpara, con c u e l l o d i l a t a -
ble en 6 centmetros y antes de comenzar e l parto, se f i n a l i
za con una v e r s i n , no hablaramos de induccin, sino de in-
terrupcin del embarazo por va baja.
La induccin del embarazo presupone un intento consecu-
t i v o de su fisiologiamu, y aunque en lna multparas que, in-
ducimos en condiciones ptimas de madures y que dan a luz ra
pidisimamente Be habr producido algunas contracciones que -
terminan con d i l a t a c i n expulsando el f e t o .
Asi mismo como en l o s casos de interrupcin al f i n a l -
del embarazo puede haber una duda conceptual remota, en Ios-
casos en l o s que se decida terminar ln gestacin a la mitad-
de la misma siempre se hablar de interrupcin porque el me-
canismo del parto implica la e x i s t e n c i a de un f e t o , terica-
mente viable de su tiempo de gestacin y peso.
Algunos utores como Cartelazo, Ayala y Tizme, en BUB -
ponencias sobre el tema, engloban al i n t e n t o , da provocar un
parto y la cesrea, como medio de interrumpir lu gestacin -
en el trmino de interrupcin teraputica, en el tercer t r i -
mestre del embarazo.
Para c o n c l u i r , i n s i s t i m o s en que nosotros y esta mono
grafa hablamos de induccin cuando nos referimos, al inten-
to de provocar un trabajo de parto en e l momento en que se -
decida, y al t r a t a r randes patologas que precisan de l a in
terrupcin del proceso gravidico, hureraos preferencia e loe-
casos que no se debe intentar La induccin, sino recurrir di

39-
rectamente a la cesrea
" l a f r e c u e n c i a de i n d u c c i n v a r i a mucho s i se i n c l u y e n -
las electivas, o s e a l a s que obedecen a c a u s a s no m d i c a s .
Sa i m p o r t a n t e s e a l a r que l a g e s t a c i n p r o l o n g a d a y l a -
r o t u r a de membrantis c o n s t i t u y e n oada una de e l l a s , un 30 -
de l a s indicaciones.

INDUCCIN
lis el procedimiento tendiente a provocar contracciones-
uterinas, que tengan las caractersticas de Trabajo de Parto
que conlleva al provocar, borraioiento y dilatacin hasta la-
expulsin del producto.

COMDUCCION.-
s el procedimiento que tiende a regularizar las con -
tracciones uterinas ya existentes pura provocar loa miamou -
fenmenos que se sealuron en el concepto anterior.

40
CONDICIONAS OBSTcThlCAS PARA LA INDUCCIN DEL PARTO.-
Se ha dicho que cada caso obsttrico puede inducirsele-
el parto independientemente del periodo de estacin, con -
tal de que ae le adninistre sustancias ocitocicna, suficien-
tes y debidamente controladas. Hendricks, en 1970, hablando-
de la induccin fallida deca que no existe tal cosa tus po-
sible si lo que consideramos fallo de induccin, es el Iraca
so en lograr una' contractilidad uterina normal sin limitar -
el nmero de horas independientemente de la va por la que -
el medicamento vaya a tener lugar.
En este estado de cosas no debemos de hablar de xito o
fracaso, sino de periodos de latencia induccin parto (I-P)-
e induccin nacimiento (I-N), mas o menos lardos. La induc
cin de estos periodos depender de una condicin o faotorui
favorecedores.
Por supuesto, hemos de ser ms estrictos al valorar las
condiciones cuando la indicacin es puramente por convenien-
cia mutua toclogo-paciente, induccin caprichosa o por i n -
duccin electiva, que cuando huya una verdadera indicacin -
mdica en la que, sean cuales fueran las condiciones loculot
la indicncin ce ha de llevar a cubo.
Se ha puetto una serie de pruebas preliminares con el -
fin de vaticinar el bien y el mal pronstico de las inuuo- -
ciones, ninguna de ellas son, sin embargo concluytnteB. La -
ms ntl.ru'i y probablemente la mns utilizada es la prueba de
Jraith o prueba de sensibilidad a la ocitocina.
Otras pruebiis propuestas por otros autores r>e fundan en
la investigacin de ios cambios hormonales del embarazo a -
trmino y se sirve del urocitograma y el colpocitograraa, de-
terminaciones hormonales y enzimuticas y cambios del calos
tro.

41
 Tanto l a u r o c i t o l o g l a para unos a u t o r e s son de estima
b l e v a l o r en e l p r o n s t i c o de l a i n d u c c i n , sobre t o d o l o s -
embarazos p r o l o n g a d o s .
Se han v a l o r a d o d i v e r s a s v a l o r a c i o n e s h o r m o n a l e s , en -
plasma y en o r i n a y se han r e l a c i o n a d o con e l i n t e n t o de l a -
i n d u c c i n del p a r t o , que al inicio da l a i n d u c c i n determin
l a o c i t o c i n a d e l plasma, e s t r a d i o l y de l a e f i c a c i a de l a in
f l u c c i n , liotoo eran s i g n i f i c a t i v a m e n t e iiirta a l t o ; en e l i.mpo
en e l c u a l e l p a r t o fu i n d u c i d o con x i t o , que en e l grupo-
en que l a i n d u c c i n h a b l a fracasado.
n l a s d i f e r e n t e s pruebas enumeradas, no aon n i mucho me
nos d e c i s i v u a , tilo constituya UO dato ms paru l u c l n i c a -
cuando sentumos una i n d i c a c i n y p r o n s t i c o de un p a r t o que-
va a s e r i n d u c i d o .
^ Se puede d e c i r que l a buena marcha de una i n d u c o i n vu-
a depender en gran p a r t e en f a c t o r e s que c o n s i d e r a m o s dife-
r e n t e s segn e l c u e l l o u t e r i n o e s t e borrado o n o , d i l a t a d o a
2 3 centmetros.
I . - F a c t o r e s que f a v o r e c e n e l borra.niento y l a dilata;
c i n d e l c u e l l o u t e r i n o en e l c u r s o de una i n d u c c i n , d e l -
parto;
u) Maduracin d e l c u e l l o u t e r i n o .
b) .ludurez d e l embarazo.
c) >irado de d e s c e n s o de l a p r a s e n t u c i : i .
d) O t r o s , como e l p e s o d e l f e t o , edad de l a madre, par
dad, a c t i t u d ue l a p a c i e n t e y temperatura d e l o u e l l o
aon menos f a v o r a b l e s .
I I . - F a c t o r e s que f a v o r e c e n l a i n d u c c i n una vez que al
c u e l l o u t e r i n o e s t a borrado y d i l a t a d o a 2 3 cm.:
a) Estado de l a s membranas.
b) P o s i c i n de l a cabeza f e t a l .
c) Paridad.
d) E x i s t e n c i a o no de unas buenas p r o p o r c i o n e s fetales-
y maternas.

 El concepto del cuello maduro implica doa caractersti-
cas fundamentales; permeabilidad; y consistencia blanda s o
bre todo resistencia que ofrece el orificio interno del cue-
llo.
Para un mejor estudio del cuello uterino en el embarazo
avanzado hemos adoptado la clasificacin ya expuesta y nodir-
ficada que son:
Tipo I . - Cuello largo, duro y cerrado en 3U o r i f i c i o -
interno, el externo admite l a punta del feto
Tipo I I . - Cuello corto duro y cerrado y ligeramente -
permeable en su o r i f i c i o interno y e l exter-
no admite e l dedo.
Tipo I I I . - Largo blando permeable a un dedo o en su to-
t a l idad.
Tipo IV.- Corto blando permeable a un dedo o a d o s .
Tipo V.- Cuello p o s t e r i o r mirando al sacro u o r i f i c i o
c e r v i c a l p o s t e r i o r , puede ser blundo o duro.

EDAD GESTACIN AL.- Cuando mas prximo al trmino sa haya e l -

eubarazo menores son l o s periodos de preparto y parto. La UA
p l i c a c i n mejor sern l a s condiciones l o c a l e s , principalmen-
te la madurez del c u e l l o u t e r i n o , l'ero parece que no siempre
ocurre ns y, en e f e c t o , Parker, no encontr diferencia ap-
rente entre e l resultado de l a s inducciones a trmino compa-
radas con l a 35 a 37 semanas de embarazo.
El tiempo de gestacin p a n o s lograr, con al afaoto wu-
durndor l o c a l de l o s e s t e r o i d e s l o c a l e s de l o s eotaroldaa s j
x u a l e s , sobre la re<in c e r v i c a l segmentaria. Con determina-
cin de eotradiol por encima do l o s 20 mg., la inducoin BO-
r ms f c i l oue con l a s c i l r a s i n f e r i o r e s de forma que por-
debajo de 10 m,n Hg., deben esperarse buenos resultados de u-
na induccin, cuando se trata de un descenso brusco as ini
c i de sufrimiento f e t a l , y sto es grave s i el n i v e l deseen
dio a .lenos de 8raraHg., y la induccin requiere una vigilan

43
c i a extrema o e l c u r s o a l a cesrea.

GRADO DK BiCAJJLtIWfO DE LA PARS PRS"TADA

La a l t u r a oue se e n c u e n t r a l a p r e s e n t a c i n puede t e n e r -
una gran i n f l u e n c i a sobre e l c u r s o f a v o r a b l e de l a induccin
Cuando IO&S b a j a , mejor s e r e l resultado.

FACTOR PSICOLOOICO.-
La p a c i e n t e que va h a c e r i n d u c i d a debe de e s t a r p a l e l o
Ricamente p r e p a r a d a y deber a c e p t a r l a i n d u c c i n . Lo contri;
r i o a l a r g a r l a e l p e r i o d o de l a c t a n c i a (I-P).
La p a c i e n t e poco i n t e l i g e n t e que e s t a s i e n d o aoioutidu n
una i n d u c c i n d e l p a r t o , e s p e r a p e c i e n t a m e n t e e l momento f i -
n a l . Debemos de h a c e r una e s p e r a d i s t r a d a . 1 d e s o s i e g o y-
l a i n q u i e t u d puede i n f l u i r frenando l a p u e s t a en murena d l -
p a r t o y e l d e s a r r o l l o u l t e r i o r d e l miBino a l g u n o s a u t o r e s - -
a c e p t a n l a a s o c i a c i n d i s t o c i a dinmica y p s i q u i s m o materno,
an cuando d i c e que e s d i f c i l a s e s t a causa o c o n s e c u e n c i a
de a q u e l l a .
Cuando ms inmaduro era e l c u e l l o mayor numero de horue
r e q u e r a p i r a su in^durucin. Cnldeyro y b a r c i a (19t>0), non -
de l a iden que para l o g r a r l a maduracin compitan d e l cuell>
o s c i l a e n t r e 8 , 0 0 0 y 1 2 , 0 0 0 mm Hg., l o que correeponde a 200
300 c o n t r a c c i o n e s e s de ips de 4 a 10 m i n . , e l p r e p u r t o du
rur de 3 a 12 h o r a s que c o r r e s p o n d e n a 1 , 0 0 0 tan Hg.
l i s t a s obaervacionuB e x p l i c a n que ul,;unou t u c l o g o u con-
s i d e r a n c i e r t s i n d u c c i o n e s errneamente f a l l i d u u a causa de
que l a i n f u s i n de o c i t o c i n a a f a l l a d o en p r o d u c i r c o n t r u c
c i o n e a dolor-osas o en d i l a t a r e l c u e l l o en un per-lodo de 2
3 h o r a s j u n t o a s t e creemos i n t e r e s a n t e s e a l a r como ya men
Clonamos a n t e r i o r m e n t e , en que e l c u e l l o p o s t e r i o r no supone
n e c e s a r i a m e n t e un c u e l l o inmaduro. Aparte de o t r a s c a u s a s -
(retraccin cicatrizales, retraccin inflamatorias o neopl-

V-
s i c a s , desplazamientos u t e r i n o s , e t c . , ) . n una gran mayora
de l o s casos se trata de una insercin baja de placenta en -
l a pared p o s t e r i o r del segmento i n f e r i o r .
La placenta situada de e s t e modo impide l a f i j a c i n de-
l a parte f e t a l presentada, que al mamo tiempo es rechazada-
bacia l a parte a n t e r i o r del segmento uterino i n f e r i r o y d a *
lugar a s i a una superdistencin de l a misma, desplazando e l -
o r i f i c i o c e r v i c a l hacia atraa y arriba.
Por otra pHrte, l a placenta a s i incertada tambin puede
impedir e l igual desarrollo de l a s dos paredes del i n f e r i o r -
y contribuir de t a l modo a esta anormal sacul.icln y deapla-
zamiento del c u e l l o . Tanto la posicin de la cabeza f e t a l co
mo e l decbito de l a madre son algunos de l o s factores que -
pueden favorecer el' curso de la induccin. Lie ha deinoeirado-
una diferencia s i g n i f i c a t i v a en que toma una mayor e f i c a c i a -
de l a s contracciones en l a s posiciones anteriores comparadas
con l a s presentaciones en variadas de posicin transversal o
p o s t e r i o r . Ha quedado de manifiesto como l a s contracciones -
se hacen menos frecuentes y ms intensas cuando la madre pa-
sa de la p o s i c i n supina al decbito l a t e r a l , fenmeno que -
esta r e v e r s i b l e o independiente de la paridad y l a posicin-
fetal.
No se ha encontrado diferencia en cunto a l a paridad -
chiflo factor favorecedor de la induccin antes del periodo da
la d i l a t a c i n , s i n ombligo, los promedios de dutucln del -
parto es de 2 cm., de d i l a t a c i n hasta el nacimiento. vj\ las
primparas, e l parto es significativamente .as largo que en-
la multparas, tanto en e l ;rupo de inducidas como en e l gru
po de c o n t r o l . Al iniamo tiempo, en eute ltimo grupo l a dura
cin del p rto es ligeramente IB.o lurga que en el grupo do -
l a s inducidas.
tl factor mecnico tambin tiene importancia en l a bue-

4';
na marcha de l a induccin. Una desproporcin feto-madre, sea
verdadera o, en su mayora, porque una presentacin anormal-
del f e t o , debe de ser descartada cuando en e l curso de una -
induccin no se observa e l progreso.
Las opiniones son diversas en cuanto a lu cantidad de -
liquido amnitico que debemos drenar, se ha observado que -
cuando ms liquido se l i b e r a en proporcin a la cantidad - -
e x i s t e n t e , mus cortos uon loa periodos de lactancia I-V -
I-N.
El mecanismo por e l cual l a cantidad de lquidos que l i
be remos puede i n f l u i r sobre l o s tiempos de l a c t a n c i a , algu
nos autores hablan de l o s e f e c t o s s e n s i b i l i z a d o r e s que p u e -
den tener sobre la fibra muscular uterina, la salida de 11
quidos ainnitico e l contacto ms d i r e c t o de lu cabeza aobro-
el c u e l l o del tero y e l acortamiento de la membrana uterina
distendida. Asi tambin, que e l liquido amnitico contena -
un elemento inhibido de l a s contracciones, y su expulsin al
romper l a bolsa tendra influencia e x i s t e n t e sobre la con
trtecin uterina.
De todo l o dicho podemos deducir que el cu n i l o d i l te-
ro es un f a c t o r , quizs 1 ms importante, pura doidlr 1 -
curso favorable o no de una induccin. De ni madurez van a -
depender l o s x i t o s de la mayora de loo oar.ca. Sin embarco,
l a valoracin de l o s demos f . e t o r e c ha que hemos ludido an-
teriormente, se debo tetttr njuj- presente a la hora d atabla
cer un d i a g n s t i c o .

*>
TKCNICAS ACTUA1KS DK P'DUCCION OdSTt/TRICA.-
Be a n t i g u o s e ha p r a c t i c a d o l a i n d u c c i n d e l p a r t o espe
c i a l m e n t e a c u d i e n d o a l o s medios f a r m a c o l g i c o s , p e r o tam- -
bien se han empleado i n f i n i d a d de mtodos m e c n i c o s , quirr-
g i c o s o c o m b i n a d o s . Ya en l a edad media se e.aplearon ocitci
e o s d e r i v a d o s d e l c o n e z u e l o de c e n t e n o , lin 1953 s u r g i l a o-
c i t o c i n a y, iiuy r e c i e n t e m e n t e , l a a p l i c a c i n c l n i c a de l a a -
prostaglandinas.
Bate c o n p l e j o a r s e n a l de medios n o s dan i d e a d e l inte-
r s de l a e l e c c i n de l a t c n i c a que puede d e s e n c a d e n a r , y -
por o t r a p a r t e , la dificultad que p r e s e n t a l a p r e t e n s i n de-
h a c e r una c l a s i f i c a c i n c o n c r e t a . P a r t i e n d o de e s t a s premi
s a s vamos a i n t e n t a r c l a s i f i c a r y d e s c r i b i r l a s d i b t i n t a s -
t c n i c a s o s i s t e m a s de i n d u c c i n de Iris que podemos v a l e r n o a
hoy d a .
ttn l a e l e c c i n de l a t c n i c a de l a i n d u c c i n i n f l u y a n -
una s e r i e de f a c t o r e s auy c o m p l e j o s que hay que v a l o r a r en -
cada c a s o c o n c r e t o , y no e s a c o n s e j a b l e dar normas e s t a n d a r t
ya que en r i g o r no hay d o s c a s o s i g u a l e s en mudicina.
1 secundo que hay que t e n e r en c u e n t a e s l a e x p e r i e n
c i a p e r s o n a l d e l t o c l o g o con unos y o t r o s alaternas que real
mente c o n o z c a y domine.
La t e r c e r a c o n d i c i n g e n e r a l que debe c o n s i d e r a r s e e s -
l a d o t a c i n de oue se d i s p o n g a en e l medio donde se vuyu H -
realizar la induccin.

taONICRS ACTUALES Dti INDUCCIN

sparteina
I - PAMACOLOICAS ^trgenos
Ocltocinas
PrOBtaglandinas

Al
 estimulacin Ejercicios Psi
Indirecta e o s , S u c c i n man
ria.
I I MECNICAS
Estimulacin Desprendimiento -
Directa de Lis membrunat*-
(maniobras de
Coperaan o de
H a m i l t o n ) . Sondas
y B a l o n e s (into
dos de Xrnuue.

QUMICAS Y OUIIiURICAS: I n y e c c i o n e s H i p e r t n i c a s Intra-ovuLi

res (a-nniocentesis).

Araniotomla
..II.vTAS:
Araniotomla-ocitoclna
E s t rg en o - A un i o t o mi u
iiStrgens-Amniotoiula-citoclna
Sonda de P o l e y y O c i t o o i n a

Como c o n d i c i o n e s os p a r t i c u l a r e s deben v a l o r a r s e 1 es,

tado f e t a l y materno, l a I n d i c a c i n de l a i n d u c c i n y muy es
pecialmente, l i s condiciones l o c a l e s del c u e l l o uterino, as-
d e c i r e l grado de madurez d e l miuno.
La t c n i c a que d>>be d e s a r r o l l a r s e sera d i u t i n t a s i e l -
c u e l l o mal p r e p a r a d o , inmaduro, en l a primera c o n t i n e n c i a , -
con e l c u e l l o que vemos f c i l , blando, d i l a t a b l e , etc., la -
p e r f u s i n c o n t i n u a i n t r a v e n o s a con o c l t u c l n i - y l a uianiotoinla
j u e l e n dar a l g u n o s buenos r e s u l t a d o s . En e l secundo c a s o - -
cuando e s lurjo y r g i d o e l i n t e n t o ae p e n e t r a c i n y d i l a t a -
c i n d i g i t a l y l a p r e s e n t a c i n no se apoyan firmemente sobi-e
el cuello, sabemos, por e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , l o c a l e s que e l
embarazo no ha l l e g a d o a su t r m i n o , y que l a r e s p u e s t a ln
d u c t o m no s e r fcil.
Entonces e s n e c e s a r i o p r o c e d e r l a i n d u c c i n con t c n i
c a s de maduracin que i n t e n t a n m o d i f i c a r ' p a u l a t i n a m e n t e este
cuello.

44
T BONICAS ACTUALES DE INDUCCIN.-
Creemos que en l a a c t u a l i d a d , l a s t c n i c a s de i n d u c c i n
deben r e d u c i r s e mucho, expondremos a c o n t i n u a c i n l o s deta
l i e s c o n c e r n i e n t e s a l a s que gozan de un p r e s t i g i o e n t r e los
obstetras.

TCNICAS FARMACOLOGICAS.-
Unicatnente p r e s t a r e m o s a t e n c i n a l empleo de l a ocitoci
na y de l a s p r o s t a g l a n d i n a s . (19)
a).- Einnleo de la o c i t o c i n a . .uta horcona se produce en
e l l b u l o p o s t e r i o r de l a h i p f i s i s , p o r e l i n f l u j o d e l hipo
tlamo.
Se trat'-t de un o c t a p p t i d o , cuyo c i c l o e s t a formado por
5 a m i n o c i d o s y a l o s 3 v e t a n t e s be diuponon en cadena

Iso Glu-NH
Tir Asp-NH

En l a frmula de l a o c i t o c i n a s i n t t i c a cambia u n , slo

aminocido, l a Iaoleucina por Kenllalamlna.

Ken Glu-NH
fir Asp-MH,

La a c t i v i d a d se v u l o r a en UI ( U n i d a d e s Interoucionulsa)
o UV ( U n i d a d e s V o e g t l i n ) , o>>e corresponden a l a a c t i v i d a d -
d e l e x t r a c t o en p o l v o de h i p f i s i s

I 0,5 mg de p o l v o du h i p f i s i s
I MU = 0 , 0 0 0 0 2 mg de o c i t o c i n a pura

P r c t i c a m e n t e M han ensayado t o d a s la;; v a s p o s i b l e s -

de a d m i n i s t r a c i n . Hoy d i a s l o se usan l o s preparados normn
l e s puros ( P i t o c l n ) , y muy e s p e c i a l m e n t e l o a s i n t t i c o s (Sjn
t o c i n o n ) . Durante mucho tiempo se ha u t i l i z a d o l a v a intra-
m u s c u l a r , que a c t u a l m e n t e s l o debe p e r m i t i r u e una vez expul
sado e l f e t o . La v a i n t r a m u r a l tambin puede e m p l e a r s e y de

49-
hecho se utiliza alguna vez, especialmente postcesrea, para
favorecer la rpida contraccin uterina y vaginal, se han -
abandonado por ser poco prcticas.
Tambin se usa poco la va nasal, a manera de nebuliza-
ciones (grandes dosis). La va oral con tabletas que oscilan
entre 50 y 200 UI en forma de citrato, se puede emplear. Se-
na utilizado para inducciones electivas en los primeros p e
riodos de la dilatacin, si cursa con cierta hipodinamia.
La forma moderna de administracin de la ocitocina ce -
la via intravenosa, en percucin continua gota a gota, dilui
da en suero glucosado al 5 ^ es, aln duda, la via que ofrece
as ventajas y por supuesto la de mayor predicamento en el -
momento actual, por ser la de mayor precisin en nu control,
y de esta forma se evita una aobredosificacin y el sonui
(luiente peligro de hipertona, ys que cerrado el goteo en un
momento dado, se neutraliza rpidamente el producto en la -
sangre circulante por la ocitocinasa. No obstante, la Vigi-
lancia del goteo, ha de ser extrema, pues uuchnn veces pon
tneamente el ritmo de perfusin se acelera y el efeoto no
bre el otero es inmediato. Por cuta razn lo ideal dispo-
ner de aparatos automticos de perfusin continua Intraveno-
sa.
La exactitud de esta dosificacin enta oupudltada, al -
calibre de las gotas.
La perfusin debe iniciarse con prccuucioner., si no se-
cuenta con maquina infusora, que grada automticamente el -
ritmo del goteo, y debe graduarse manuslmente, el citado rit
no se establecer, con suero glucosado sin ocitocina y una -
vez oonoe/Tuido cuatro gotas por minuto, se inyectun en el -
frasco las 5 UI de ocitocina. Det. dirigirse en todo servi
ci obsttrico, en las aplicacionea, obsttricas habitale,

50
que nadie se aparta de la dosificacin tipo de 5 UI para 500
mi, de suero o 2,5 para 250 ral, y que se anote siempre en el
frasco la ocitneina.
Con esta norata se comienza la perfusin administrando -
I "lU/min, las dosis superiores pueden ocacionar una hiperto-
na uterina si el rgano recibe unu estimulacin excesiva.
Se har un control de lo dinmica uterina conseguida du
rante 30 minutos y, si es necesario, se aumentara cautelosa-
mente el ritmo, si es necesario, el gotao en 1 gota por min,
a cada periodo de control hasta que se alcance la dinmica -
de 3 a 4 contracciones en 10 minutos, "uncu ms de 5 puu M
entrarlo en l'- taquisiatolia, con intensidad de 45 a 55 mm -
rlg, y sin soore pasar los 60 min Hg, ya que se pasarla a la -
hipersiBtolia y debe realizarse una perfecta relajacin pun
evitar la elevacin del tono encima de 12 mm Hg. lil control-
clsico palpetorio, siempre nue lo efectu unu persona expej-
ta y registre sus observaciones bien por tocogrufla extema-
o por registro de li presin intraamnitica.

Ksto quiere decir que, si slo se dispone del faotor -

personal (mano sobre atoro y estetoscopio), oomo control de-
la respuesta ocitcicn, puede emplearse cualquiera de 108 -
sistemas mencionados. La comodidad de lh pudente es un ven
taja de la va orol. La ventaja de la perfunin intravunoea-
es su mayor exactitud para calibrar las dosis que e deben -
emplearse, por lo que si se diapone de re,:uli>dor HUtOiiintioo-
de perfusin debe recurrirse sin duda a esta vlo.(lc)

b) Empleo de las Prosta^landinas. En 19od, Karin y -

Cois, informaron por primera vez el empleo de lus prostuglan
dinas Y para la induccin del parto. Hoy se conocen las - -
prostagl .ndinMs nnturules, dos de las cuales, IUB denomina-
das Prostin E y Prostin P han sido registradas y aprobadas

s
para su venta.
Las prostaglsndinas no deben usarse sistemticamente p
ra lo induccin del parto, ya que no superan en ventaja a la
ocitocina.
Pero est indicada en los casos de induccin obsttrica
que se presenten difciles, pero es, con cuellos largos, r-
gidos poco o nada dilatables, en una palabra, en cuello inug
duros, y si mismo en los que, sabemos no siempre es foil la
respuesta a las tcnicas clsicas de induccin.
Tienen la Gran ventaja de que no son frmacos oon feo-
tos antidiurticos, lo cual permite su e tipleo en los caeos -
de preeclampsia y de enfermedad renul.
Son desventajas para el empleo de las prostaglandinaa -
los efectos secundarios m e producen, entre los cuales los -
ms frecuentes son: Nuseas, Vomito, Diarreas, rcacoionee in
flamatorias de las venas, hipertonas aunque poco constantes
tambin se producen, si bien resultan inocuas cuando la vitji
lancia es buena y se suspende la infusin, pues al la supon-
doeifieacin se instaura puede llevar a una hipertona real-
mente grave.

Se han ensayado mltiplos vas, como la oral, vuglnul,-

rectal, pero le que mayores xitos tiene es la va lntraveng
sa en perfusin continua gota a gota, preferiblemente, diapo
niendo de bomba infuaora, para la ms correte dosificacin.
Se iniciar el ritmo del goteo para la K oon 0,5 ug/mtn., y
para la 9 con 3-5/min.
Despus de haber empezado la infusin con proatagl indi-
nas hay un tiempo de lactancia de 15 a 30 minutos antes de -
que la respuesta uterina se manifieste. Kl control del parto
debe ser monitorizado cuando oe lndaeca con prjstaglandlnas,
pues, menciona Tumbull, la prueba de apgar et ida baja en-

52
los fetos nacidos por la accin de las prostaglandinas que -
por los nacidos p^r la accin de la ocitocina, aunque este -
dato no ha sido confirmado, sirve para indicar el peligro -
que puede acarrear una dosificacin de ah la necesidad de -
la constante monitorizncin de estos casos de induccin.
(19)
TCNICAS MBC*NICAS.-
Tan s l o d e t a l l a r e m o s co.no t i l e s en l a a c t u a l i d a d a -
l a s maniobras de d e s p e g a m i e n t o de l a s membranis o v u l a r e 6 y -
e l empleo de l a sonda b a l n u r o l g i c o t i p o foley.
a ) . - Despegamiento de l a s .lembranao. Taubin se conooen
como maniobras de Hamilton o de Copperman. u,a un s i s t e m a uni
camente a c e p t a b l e en l o s c a s o s de c u e l l o s francamente duros,
que p e r m i t e n l a f c i l e n t r a d a de un dedo a t r u v s de su o r i -
ficio.
No e s p o s i b l e p o n e r l a en p r c t i c a con c u e l l o l r , j o , r-
g i d o y c e r r a d o . Un p r i n c i p i o , e s t i l en m u l t p a r a s con einbjg
razo a t r m i n o , p o s i b l e m e n t e para a d e l a n t a r un poco e l procu
s o que, a buen s e g u r o , on un p l a z o , no l a r g o se desencadena-
rla espontneauente, pero en modo a l j u n o nos s e r v i r par -
r
p r o v o c a r un p a r t o que p n e c e s i d a d mdica tenga que conaldjj
rarse considerablemente, r e s p e c t o a l u f e c h a p r e v i s t a como -
trmino normal p r o b a b l e .
Debe p r e c e d e r s e a una buena a s e p s i a l o c a l , como a l de -
c u a l q u i e r a c t o q u i r r g i c o se t r a t a s e . Con l a p a c i e n t e en po-
s i c i n g i n e c o l g i c a se i n t r o d u c e un dedo a t r a v s d e l orifi-
c i o c e r v i c a l procurando c e n t r a r d i c h o o r i f i c i o en l a p e l v i s ,
s i n o l o e s t u v i e r a . A l c a n z a d a s l a s membranas o v u l a r e s a l aer-
a t r a v e z a d o e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o p o r e l dedo que ex
plora, se p r o c e d e r a l d e s p e g a m i e n t o de l a s miamas busoando-
e l plano d e l c l i v a j e y separando l a s a d h e r e n c i a s d e s i d u a l o s -
e x i s t e n t e s e n t r e l a s membranas y l a c a r a i n t e r n a d e l eegmen-

n
to inferior del tero, adherencias que son muy laxas y que -
deben separarse en un radio lo ms amplio posible hasta, des
cribir una circunferencia completa.
La .rano en el exterior, apoya a la presentacin de la -
pelvis con suave compresin abdominal. Kata maniobra es sen-
cilla, no produce molestias, no precisa de anestesia y se -
realiza en 1 o 2 minutos, pero en otros paciente.; puede recu
rrirse a una anestesia de efecto rpido, CO.I es el Epontol.
Para practicar esta maniobra debemos aconsejar a la pa-
ciente que se obtenga de alimentacin slidu. La tcnica an-
s no tiene complicaciones si se prctica con buenas condi-
ciones de asepsia y cuidadosamente, pero luy que tener sumtt-
atcncin con la posible insercin previ., marginal de la pb
centa o simplemente peligro de sangrado. Naturalmente, no -
hay inconveniente alguno al asociar este sistema con la admi
nistracin de ocitocina.
b ) . - Aplicacin de la Sonda de Koley. Ya hemos apuntado
que se trata de unu sonda-baln urolgico, con cabina para -
T> mi. 3e introduce dicha sonda a travs uel canal intrncer-
vical manualmente, previa asepcia del campo y dol oporudor -
y vi :iunl i ..mido el cuello uterino con un oopculo. Su oolocii-
el extremo apical de la sonda entra al polo inferior da laa-
membranus ovulares y el segmento inferior d.:l tero. Un asta
momento, un ayudante debe de introducir 20 mi., de auaro fi-
siolgico o n.iun bldestiludu, con lo que al buln ule >nx.aru-
un dimetro de unos 2 o 3 cm., que los fija por encima del o
rificio interno del cuello en los casos en que el cuello es-
ta poco maduro. A los 10 min., aplicamos otros 20 mi., y fi-
nalmente con el mismo intervalo, llegamos a lot> oO-70 mi., -
que confieren a la sonda un dimetro definitivo de o a 7 oa.
T'os parece este inflamiento lento del baln para impedir,

54
que podran causar hemorragia si se tratase de una placenta-
baja.
La sospecha de una placenta previa itirginal, debe dea
cprtarse el uso de la sonda dilatudora. Tambin esta contra-
indicada cuando puede existir una posible ruptura alta de -
membranas, por el riesgo de infeccin.
Por supuesto, la rotura baja es una contraindicacin ub
soluta.

Ti-.'CNICAS OUIIICAS i QUIRRGICAS.-

in este apartado trataremos nicamente la amiorrexia-
artificial o ainniotomia.
Cuando debe rechazarse la amniotomu?. Si preevemoa -
que el parto, por sus excelentes condiciona, se va desenca-
denar en un corto periodo de tiempo, o si, la necesidad de -
terminar le estacin es absoluta. Slo cotn.; dos circunoton,
cias que puedan presentarse on muchoo cusos, con principios
a una aainiotomia como inicio di unu tcnica de induccin del
parto, ya quo si la indicacin, de terminnr la gestacin no-
absolutn o si preve un posible proceso en la rtspuunta noa-
expondremos a que las bolsas de lat S.^tUta quede rota dumnte
rauch.s horus, lo cual nos llevara adoptar .uudidau mucho mu
activas (cesrea), mecidas de proteccin (pnntnlln onlblti
ca), anto la posible infeccin a:tnioti empre grave, - -
pues, no hay que olvidar que sigue habiendo mortalidad t< |
no-fetal por infeccin u amnloticaa. liuto nou llovu a insis-
tir en que, si no se trata de una de laa doa condiciones ex-
puestas, es mejor iniciar la induccin con un sistema no qul
rrgico, que no nos abli ;nra a terminar el parto-forzadamen-
te.

En los mtodos combinados de induccin, cuando ya se hfi

conseguido una dinmica uterina efectiva sobre el cuello, no

habr inconveniente en recurrir en la amniorrexsi artificial
para favorecer el encajamiento de la presentacin y en con
junto para abreviar el parto.
&i la actualidad no creemos que sea transcendente respe
tar a las bolsas de las aguas el mayor tiempo posible cuando
ya hemos visto que el trabajo de parto esta francamente inV
ciado, con una dilatacin cervical que progresa, con una pre
sentacin que desciende en lr> pelvis y en fin, con todas las
trazas de que sea el parto no se puede detener. La bolsa es-
un protector de loa intereses fetales, pero tambin es un re
tardador del curso ti\ narto. Kl obstetru debe sones;.r l s -
ventajas de los inconvenientes de ambas posibilidades. Gene-
ralmente la conducta ser diferente en los c: sos de alto
riesgo que precisa induccin, que cuando sta ue hace, con -
criterio electivo. La rotura ser mas precoz en este segundo
caso, puesto se debe pr.rtir de condiciones locales ms favo-
rables.
La prctica de la amnlotomia puede se.ourse inmediata'
mente de una perfusin ocitcica, incluso implantada conjun-
tamente en loe casos seleccionados en los que se espera una-
fcil respuesta.
La tcnica de la amnlotomia es sencilla, os aplica un -
enema para evacuar el recto, se rasura 1<\ r-,5in vulvoperi
neal y se pinta toda ln zona con solucin nntlueptica. Las *
monos y antebrazos del obstetra se lavan i/juul nue pora cual
quier acto quirrgico. Se usan fiantes estriles de amnloto-
mia, mejor si es de material desechaole.
Se introduce los dedos ndice y medio en la vagina aveg.
zando en el interior del canal cervical, con la otra mano oe
toma la pinza de amniotomia, con la punta hicia arriba, en
ti-e los dos dedos introducidos en el canal genital, y al ha-

cer contacto con l a prominencia, de l a bolsa de l a s bolsas -
de l a s aguas se realizar una c i e r t a presin que ser sufi
c i e n t e para producir l a rotura de l a s membranas. Debe tener-
l a precaucin de no r e t i r a r La nono exploradora ininediataoien
te sobre todo s i l a presentacin f e t a l se mantiene a l t a , con
e l fin de no dejar que l a s aguas fluyan chorro, l o cual con-
l l e v a e l p e l i g r o de arrastrar consigo el cordn umbilical y-
producirse un prolapso, situacin siempre grave que puede -
prevenirse manteniendo e l explorador la mano, en l a p e l v i s -
con presin externa sobre e l abdomen e x t e m o .
Se pueden mencionar como contraindicacin do l a amnioto
ma l a s s i g u i e n t e s :
a).- Cuello uterino no permeable.
b).- Placenta previa c e n t r a l .
c).- Procesos inflamatorios ( f i e b r e ) .
d).- Impracticabilidad del parto por vln vaginal (tu
mor), previo, e s t e n o s i s p l v i c a , desproporcin pe
vi f e t a l .
Tambin podria aadirse a esta lista, sintiendonou muy-
precavidoa, los p ,rtos que se sospechen aeran prolongados em-
presentaran alguna dificultad de su desencadenamiento.
Dentro de sus complicaciones, ms importantes es, la po
sibilidad de infeccin amnitica, de ah ln Importancia que-
henos dado al procurar que no pase mucho tiempo desde lu aro-
niorrexis hasta el final del parto y no derumou admitir que-
la bolsa permanezca rota ms de 24 horas, pues este hecho -
puede llevar a practicar una cesares.

SI0*3 MIXTAS
hln realidad todns las combinaciones son posibles, pero-
en la prctica las asociaciones se reducen a las siguientes:
a).- Amniotomla y Ocitocina.
b).- Sonda de foley y ocitocina.
n
uiero hacer un breve comentarlo ae algo que sigue sien
do prctico, esto es, sobre la estimulacin del parto en dou

57
tiempos.
Dexeus p u b l i c l o s primeros r e s u l t a d o s en 19o3 l a s con-
d i c i o n a s de e s t a s t c n i c a s no son p r i m a r i a s , como fcilmente
se puede coamrender. facen del fracaso de l a primera induc-
ci6n a l no l o g r a r e l r e s u l t a d o deseado.
Es entonces se susnende l a e s t i m u l a c i n , se seda e l dto
ro con un e a p a s m o l l t i c o y, pasudas unas horas de buen desean
so de l a p a c i e n t e , se vuelve i n s i s t i r con una nuevu estiuul>
cin o c i t c i c a y hecho c u r i o s o , l o que en v a r i a s horas en el
p r i m e r i n t e n t o no consigui l a .oes mnima d i l a t a c i n cervi
c a l , l a mayora de l a s veces vc.uou a ; 'dablemente como se -
produce en breve, tiempo e l cambio t o t a l de una s i t u a c i n que
en p r i n c i p i o p a r e c e r a inamovible. Si l a bolsa ha sido rota,
es c a s i seguro e l x i t o d e l se.rundo i n t e n t o , pero e l intervjQ
lo no debe s u p e r a r l i s doce h o r a s , para no n l a r g u r e l p e r o -
do e n t r e r o t u r a y purto con r i e s g o de i n f e c c i n , t a n t o ms -
v a l o r a b l e s i e l fracuso de l a primera y de l a segunda etapa-
nJs abocara a una solucin por va a l t a .
Siempre que se r e c u r r a a e s t a induccin en dos tiempos,
o a una combinacin de t c n i c a s , es p r u d e n t e , que e l obute
t r a r e c a p a c i t e sobre BUS conocimientos, l o e medio* da qua -
dispone y e l equipo con que c u e n t a .

98
CONTROL DEL PARTO INDOIDO.-
^ La induccin del parto no e un proceder exento de poli
gro si es usado inadecuadamente, cor personal impropio y con
equipo inadecuado.
21 objetivo principal del cuidado intensivo del parto -
Inducido o estimulado os Lacrar uadres sanas y nios que no-
sean deficientes con alguna legin ocacionuda de gravedad du
rante el parto. El normal equilibrio bioqumico entre el fo-
to y la madre puede ser alterado por un mal funcionamiento -
de la placenta, o a su vez condicionado principalmente por -
afecciones tales como la hipertensin arterial o toxemia - -
preeclampsia, diabetes, posmsdures biolgica, etc,. Son can-
tracciones uterinas excesivas las que tienen una notablo in-
fluencia sobre este mu funcionamiento de la plucenta, por -
reducir notablemente el flujo de sante al tero y a La pill-
een ta.
La capacidad funcional de la placenta puede no verse -
comprometida por las contracciones cuando se tratn de placen
tas mas o menos normales. Pero como sea que la mayora de -
los casos que non jcupa son de elevudo riesgo y muchof de -
las placentas son patolgicas, con una reserva funcional, po
bre ya desde el e-nbarazo el strees del parto puede alterar -
los mecanismos de hemostasia del feto y ate caer an Ln trio
logia hipoxia-acidoaie-hipercapnia."*
".eria importan te, por cune, igu lente, conocer que fe ton -
llegan al parto con sus reservas funcionales intactas y cua-
les no, antes do llevar a cabo una induccin.
Dado que esto no siemnre es posible, es necesario, una-
vigilancia mxima durante ei trabajo de estos paitos sobre -
todo sabiendo oue se trata de fet03 de pretrmino o dimadu-
ros.

f)
 jl. e l c o n t r o l d e l parto i n d u c i d o UpUtM
a).- R e g i s t r o de l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t u l (POP), y-
e s t u d i o de su medio i n t e r n o en Loa c a s o s n e c e s a r i o s .
b) K e ^ i a t r o de l a Dinmica U t e r i n a y m i n u c i o s o con
t r o l d e l o c i t c i c o que se administra.

HVOISTKO DK I \ PBGOHtClA CARDIACA PETAL Y SU '.DIO INTiifiNO.

S i n m e n o s p r e c i a r l a p r e s e n c i a de moconio y / o anorraulidfi
di s d e l e s t u d i o d e l 1 t i d u c a r d i a c o f e t a l a l a u u s c u l t u u i n -
como s i g n o s p r e s u m i b l e s , p e r o no f i e l e s de s u f r i m i e n t o fetul
w
hoy p o r hoy l a onocardiogrefia y la Klcctrocirdiogrofla son
l o s mtodos ms u s a d o s para e l r e g i s t r o c o n t i n u o dul corazn
fetal.
Se han d e s c r i t o d i f e r e n t e s t e r m i n o l o g a s pi.ra l o o d i e
t i n t o s p a t r o n e s de KCP y p a r e c e s e r que son l a s r e s p u e s t a s -
por Hon y fl t r o l a l a s que, s i n s e r I d n t i c a s , han a d q u i r i d o -
ms p o p u l a r i d a d . D i s t i n g u e n t r e s t i p o s de v a r i a c i o n e s d e l 1I
tido cardiaco f e t a l . D e s a c e l e r a c i o n e s precosi ( d l p I ) , cuando
e l v> rt.iPH de l a c o n t r a c c i n no excede de 10 se^u>dou a l de
la desaceleracin, que c a s i o o i n c i d e n , se c o n s i d e r a su fisio
l i s m o no t o d o s l o a a u t o r e s e s t n de a c u e r d o , ya que pueden
p r e s e n t a r ai,;no p r e c o e de s u f r i m i e n t o f e t a l a un n i v e l uub
clnico.

D e s a c e l e r a c i n t a r d a ( d l p I I ) , cuando ambos v r t i c e s -
e l de l a c o n t r a c c i n y e l d e l d l p , d i s t a n un promedio de 40-
segundou su p r e s e n c i a r.uelo eer de mal p r o n s t i c o y ue a t r i -
buyen a p l a c e n t a s d i f e r e n t e s o, ms f r e c u e n t e m e n t e , a oompli
cacioneo o b s t t r i c a s , Desaceleraciones variables, que no - -
guarda r e l a c i n c o n s t a n t e con e l i n i c i o de l a c o n t r a c c i n , y
tambin ee v a r i a b l e en cuanto a su formo; Be a t r i b u y e a com-
p r e s i o n e s de c o r d n .
Otros cambios de POP i n c l u y e n : Ln T a q u i c a r d i a y llradl

60
Cfirdia bsales complicadas o no con desaceleraciones, desace
l e r a c i o n e s t r a n s i t o r i a s y rpidas, aceleraciones t r a n s i t o - -
r i a s y la perdida de variacin de l a t i d o , (nodulo s i l e n t e ) ,
que es cuando l a amplitud de l a s o s c i l a c i o n e s es de manos de
3 l a t i d o s por minuto, mitnti>is l o s primeros no parecen tener
un s i g n i f i c a d o p a t o l g i c o , l o s dos ltimos s i . Las acelera
ciones t r a n s i t o r i a s son consideradas por Baugarten con pre
cursores de Dip tipo I . Kl l a t i d o s i l e n t e es indicutivo de -
p e l i g r o f e t a l por nlacenta i n s u f i c i e n t e , s i bien en a l amos-
casos pueden ser debido a la administracin de fArmacos a la
madre, como Dol.tin--. o Diacepam o a fetoa anencfaloa. La ta
quicardia basal es siempre el peor oronstico que la bradi
c a i d i a busal.
Aunque no e x i i t e un acuerdo sobre l a Interpretacin de-
l a s d i f e r e n t e s variaciones de la PCF, todas parecen coinci
d i r en el s i g n i f i c a d o patolgico del Dipa tipo I I , y cuundo-
hay una PCP e s t a b l e durante l t s contracciones ee evidente di?
malestar f e t a l . Tambin laa variaciones de l>.tido a l a t i d o -
nora-U de 10 a 25 l a t i d o s / m i n . , os tunal un que e l f e t o aera
en buen estado a pesar de desaceleraciones o taquicurdla. Se
considera ul rea Dip como un media cuantitativa de la fre-
cuencia amplitud y duracin de lat Uouaceluruoiones, una for
ma f i e l de Valor i el atado del f e t o .

3-i'UDlO DcL E~UILIHIi> ACIDOB'^ICO f-.TAL.-

>i bien e x i s t e una correlacin bastante aproximada en
ti-e e l ph de l a sangre f e t a l anormal e l patrn patolgico de
PCP anormal, l a s a l t e r a c i o n e s de l a PCP dictan mucho de c o -
rrelacionarse con un ph f e t a l anormal.
r.n d e f i n i t i v a , ante l a p e r s i s t e n c i a de un patrn, pato-
l g i c o de PCF debemos p r a c t i c a r , segn e l mtodo de Salina -
un estudio del ph del f e t o , nico medio de objetivar una aci

01
dosis fetal.
La Peo y Ki3 ( e x c e s o de b i s e ) , n o s informaron s o b r e e l -
componente r e s p i r a t o r i o o m e t a b l i c o , r e s p e c t i v a m e n t e de d i -
cha c i d o s i s .
Tambin p a r e c e que e s b a s t a n t e buena l a c o r r e l a c i n en-
t r e e l Ph f e t a l i n t r a p a r t o y l a prueba de a p g a r .
S i n embargo en t o d o s l o s f e t o s c i d o t i c o e i n t r a p a r t o -
p r e s e n t a n a i . f i x i a en e l n a c i m i e n t o , v i c e v e r s a , todoa l o e fe-
t o s d e p r i m i d o s a l n a c e r t i e n e n un Ph anormal en e l t e r o . c
t o s n o s hace p e n s a r que f a c t o r . s t a l e s como traumas o b s t t r i
coa y / o frmaco a udiuiniutruiloa a l.i madre, o uiutnblicou, -
son r e s p o n s a b l e s de a l t e r a r , e l medio i n t e r n o d e l feto.
Lo que e s t a t o d a v a por c o n t e s t a r e s e l s a b e r que grado
de h i p o x i a se n e c e s i t a para p r o d u c i r una tara a t u r o l g i c a a l
feto. A l a l u z de l o s c o n o c i m i e n t o s a c t a l o s parece raeona
b l e presumir que e l dao n e u r o l , : i c o e s poco p r o b a b l o que in-
curra a n t e s de que huya una e v i d e n c i a m e t a b l l c a de asfixia.
Lo que s i sabemos que un Ph fu-tal por debajo de 0 , 9 0 conduce
c a s i i r r e m i s i b l e m e n t e a l.i muerte d e l feto.

RUJISTHO Dt LA DIN'* CtOA UT-KIN. Y MtffROX li OOZtOOZOOfl

La dinmica u t e r i n a puede s e r c o n t r o l a d a m e d i a n t e , l a -
p a l p a c i n abdominal cronometrando 1 f r e c u e n c i a y d u r a c i n -
d e l i s controccionea, que t o d a v a se u t i l i z a y a cmoda para
1 i { l u c i e n t e , aunque i m p r e c i s a para e l o b & t t r a . 1 r t i g l a t r o -
e x t i - r n o , por medio de t o c t ; r u f o s , o e l mtodo mea p r c t l o o -
de g r m u t i l i d a d c l n i c a , a i b i e n e s a l ^ o incomodo parn l a -
paciente, y no mide con e x a c t i t u d l a i n t e n s i d a d de l a s con
t r a c c i o n e s p e r o s i en f r e c u e n c i a y d u r a c i n , que eu l o meo -
i m p o r t a n t e para o b s e r v a r l o o cambios de VOY. La toco/;rHfa -
i n t e r n a , midiendo l a p r e s i a i n t r a u t e r i n a por medio de un en
t t e r de extremo a b i e r t o i n t r o d u c i d o en l n cavidad amnltlcn

62
y lubricado con suero, es el mtodo ms fiel pura valorar ln
dinmica uterina en todos sus componentes, la ventnja de trn
bajar con catter de extremo abierto, es la facilidad pura -
reconocer los artefactos, y de poder calibrar los registros,
y estos no estarn influidos para las caractersticas de las
membranas de los que utilizan baln.
La ocitocina debe ser administrada mediante una bomba -
de infusin calibrndola en miliunidades o nunogramos.
Segn la importancia del caso, se inicia la infusin go
ta a gota tradicional.nente con una bomba infuaora a un, rit-
mo de 1 a 2 M/min., y vamos escalando las dosis coda 30 mi-
nutos hasta lograr una dinmica uterina eflcat, o sea con
tracciones de 40 50 segundos de duracin y una frecuencia
de una contraccin cada 3 y medio a 3 minutos. Al poder mino
rizar los partos hemos perdido miedo a laa dosis de ocitoci-
na; lo que interesa es la respuesta del tero y no la dosis-
de la ocitocina para el mantenimiento del mismo suele ser ln
ferior ha la que hemos utilizado para inicia)lo, por lo cual
hemos de regularla, (formalmente, simultneamente la rotura -
artificial de mubrunas (HAtt), con la infuuin de ooitocinu,
con lo que se ucorta el intervalo induccin parlo y lu dura-
cin del mismo, ademas de otrno ventajas, tin ulgdn CUBO favo
rabie djanos transcurrir un tiompo, no mas de 6 a t horas -
untes de instaurar el goteo de ocitocina, tratando de vitar
asi que se suien cornplic (c lon.u de lea dos mtodos y dando -
al tero la oportunidad de iniciar su dinmiou en forma mas-
fisioljica. Tambin en aljuno^ casos de cuello inmaduro, -
procedemos a su madui-ocin con un ;;oteo de ocitocina previo-
a la &AM.

Actualmente contis con el aparato infusor automtico-

de Oardiff, que consiste bsicamente en ooe unidades, la de-

63
infusin y la de control, perfecta.nente Acopladas. La unidad
de infusin sirve para administrar la cantidad deseada de o-
citocina diluida en solucin dextrosa. II aparato esta dise-
ado y calibrado para funcionar con una concentracin de 10-
UI de ocitocina en una solucin de 500 mi, de dextrosa.
El ritmo de infusin se determina manualmente o autom-
ticamente dentro de unos limites desdo una MU/min., hasta 32
;*K/min., se puede obtener mayores ritmos de dosificacin au-
mentando la concentracin de ocitocina en la botella. El rit
mo de dosificacin va aumentando gradualmente y de forma au-
' -J 'tic;., doblandu la dosis aproximadamente Cuda 30 minutos.
Cuando oe alcanzo, la nAxinu doaific cin (32 MU/uin.), ce a-
paga automtienmento el motor sincronizado y acuella conti
na el ritmo de 32 .'U/min. Dentro de loe sistemas de alarma,
(audible, luminoso), de este aparato, existen doa en la uni-
dad de infusin.
a ) . - Uno que indica (la unidad de control), cuando 1 -
suministro d la botella .t casi vuela.
b).- Otro paro cuando fi lia el suministro do enerla o-
lctrica.
Cuando suena todas loo nlnrmao se apaga outomnticnmonte
la bomba infusora.
La unidad de control: tren condicionen de alerta HOO ny
nitorizada^, por esta unidad.
a).- Contraccin uterino excesiva,
b) .- ispnnmor..
c).- Falta de transmisin de la presin intioamnltica-
al traductor.
Kn definitiva, considera.noo un mtodo muy cmodo y que-
simplifice. mucho la induccin, ideal para loe supueBtoo ca
pos de altos riesgos, sobre todo en loa que el feto curan -
con hipoxia crnica, que fcilmente se puede a,;udi&ar con un
goteo de ocitocina mal vi*cil.-;do y de manera especial ante ln

H
elevacin sostenida del tono bt-sal. Sin duda alguna, e l infu
sor automtico de Cnruiff con sus d e f e c t o s , es material que-
en nuestra opinin debe ser incorporado a l o o b s t t r i c o en -
orden o inonitorizar muchas de l a s inducciones y estimulacin
del parto.
Vara l o s que no disponemos de e s t e medio, la ausculta
cin de l a PCP segn mtodo de Caldeyro-liare la ( 1 9 o 7 ) , y la-
palpucin nbdoiflinnl por peroonus experi netitadut) por lu vulo-
racin c l n i c a de l a s contracciones, puede ser s u f i c i e n t e .
Actualmente se l e da gran valor a l a mano, e l oido y -
tambin a la experiencia c l n i c a del toclogo, muchos caaos
superiores a l o s modernos apuratos. Sin embargo, para l a in-
vestigacin o e l control de casos graves de riesgo elevado -
considerando l a metdica o b s t t r i c a actual absolutamente lm*
preeindible. Otra a l t e r n a t i v o menos complicada de l l e v a r un
control de la actividad uterina ( mediante palpacin abaoral>
n a l ) , y de l a marcha general del parto, es usar e l purtogra-
ma, hoja impresa en ln que grficamente u* registran onsi tg
dos l o s factores integrantes del parto ( d i l a t a c i n cervioal,
posioin de la cabeza f e t a l , frecuencia de l a s contracciones
etc,) .
Dentro de l o s controles no podemos olvidar e l control -
muterno, en el cual se v i g i l a r la tensin a r t e r i a l , protulr-
nuria, pulso y temperatura. Condiciones t u l e s oomo pirexia *
excitacin y deehidratncin oue puede ser causa de taquiom<-
dia f e t a l . Asi mismo, una a c i u o s l s metablica de l a madre
puede ser muchas veces la causa de un n c i d o s i s f e t a l .
Tambin creemos oportuno el mencionar someramente una -
s e r i e de medidas, algunas enciminndis a mejoror l a c i r c u l a - '
cin utero-placentarla administrando a la madre ATP o metilo
x i t o c i n a ; glucosa p-ira elevar e l n i v e l de glucosu en sangre

69
f e t a l y a s demorar en oue e l feto consum su6 reservad hi
drocarbonadas; oxgeno, aunque su inhalacin sin hiperventi-
lacin au.aenta l a Po f e t a l , pero, ai no mejora l a circula
cin uteroplacentarla, la a c i d o t i s f e t a l e s debidas principal
.uente a a c i d o s i a maternas, frmacos B adrnergicos, an dosis
s u f i c i e n t e s para i n h i b i r l a dinmica uterina en l o s que ha -
c o n s o l i d o mejorar la a c i d o s i s f e t a l intraparto; l a adminis-
tracin de a n t i b i t i c o s en IOK ctaoe de rotura de meinbiaa. la-
prolongadas, e v i t a r la posicin de decbito supino de la ma-
dre.
La analgesia epidural, sobrv todo en l o s caaos da toxu-
mia preeclanipsia, partos pre:natuios o partos que ae prevaen-
l a r g o s esta popularizndose cada vez ms, por su gran efica-
cia analgsica su efecto hinotensor y su inocuidad pura al -
feto.
Por ultimo, t e interesante beriul;>r la opinin da algu
nos autores respecto n c i e r t o s puntos que pueden beneficlar-
al recien nacido; por ejemplo, cu indo hamos da li,.;ar el cor-
dn umbilical e s t e no debe cortarse htata que el nio no em-
piece a respiran, y ontre tanto, la placenta y e l nio daban
permanecer a un mismo n i v e l , s i e l recin nacido aa soutlane
a un n i v e l muy por debajo de 1< placenta, se pueda d e s a r r o -
l l a r un- p o l i c l t e m v i con sus consecuencins, y oi sa sostiene
por encima de l a BIMM puede resultar una anemia. Administra
cin de c o r t i c o e a t e r o i d e s a la itudri. ?i\ hvjj-na nntua del nac
miento, a fin de e v i t a r e l sndrome de d i f i c u l t a d respirato-
r i a , ti I03 nue son propensos muchos de l o s recien nacidos de
poco peso. Si por l a s circunotancias hemos de p r a c t i c a r una-
operacin cesrea. Valoremos e l factor tiempo en extraar al-
feto; la rapidez ir siempre en beneficio del efecto depro
cor que la a n e s t e s i a y e l trauma quirrgico pueden tener so-
bre e l p i r t o .

66
k INDICACIONES DE I>JIXJCTO-CO"MICCIN
S i uno t r a t a de r e v i s a r l a moderna l i t e r a t u r a obsttri-
c a , e s realmente f c i l e l h a l l a z g o de un a i n nmero de i n d i -
cae i o n e 3 que t r a t a de j u s t i f i c a r e l p a r t o i n d u c i d o . P e r o en-
general, el pretender resumirlas, se cae d e n t r o de c u a t r o ca
t e g o r l a s que podemos e s q u e m a t i z a r de l a s i g u i e n t e numera

1.- INDICACIONES KATEWUSI

a).- nse l a t e n t e del parto.
b) . - Hipertensin y toxmia.
c) . - V e f r o p a t l a y embarrizo.
d) . - Diabetes.
e) . - Knfermed <dca c^nit o v i i a c u l a r e s y i'.otituc l n .
f) . - Otras i n d i c a c i o n e s tf.iternasj
Anemia d r a v l d i c a .
enfermedades E n d o c r i n a s .
Knferifledaa>-i3 D i g e s t i v a s .

2 . - INDICACIONES PE'1'AL.iS:
a ) . - Incompatibilidad Sangunea,
b) . - Euibnruzo P r o l o n g u d o .

3 . - r\jIC\CION JS OBSfMMQJlti
a ) . - Desproporcin P e l v i f e t a l .
b) . - Kotura prematura de membranas.

4 . - INDTC CINOS RELATIVAS!

a ) . - Peto muerto y R e t e n i d o ,
b ) . - Aborto D i f o r i n o ,
c ) . - Aborto T e r a p u t i c o .

INDICACIONES MATERNAS
PASE LATENTE DEL PARTO
DEFINICIN Y TnATMlEwTO
Se han v e r t i d o n u t v o e COJ.< e p t o a s o b r e l o que e s a l s t o c i e
de c o n t r a c c i n de l o c u a l vamos a c o n s i d e r a r l o B i f i u i e n t e .
La a s i s t e n c i a de una p u r t u r l e n t a f r u s t a d a y ugotadu que,
a p e s a r de l a s muchas h o r a s de c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s no mus

67
tra evolucin del parto, constituye a menudo un dilema para-
el obsttra experto. Dicha situacin, surge raras veces si -
el mdico conoce las caractersticas de la fase latente del-
narto y emprende desde el comienzo, salidas apropiadas de co
rreccin.
Friedman ha definido las fse latente del parto como la
fraccin de ste fenmeno que media entre el comienzo de las
contracciones regulares y el principio de la fase activa. Bh
esa fase de latencia la curva de dilatacin cervical es pla-
na. Durante ste periodo se comienzan a organizar las con- -
tracciones uterinus y el cuello so prepara para la dilata- -
cin rpida que ocurre el momento de la fase activa del tra-
bajo de parto. La duracin promedio de la fase de latenciu -
es de a 4 horas para los nulparas y 4 a t horas para laa-
multlparas. \1 parecer, no influyen en la duracin de la fa-
se de latencia factores como la edad de la parturienta, tmir
o de feto o anormalidades obsttricas, que pueden moni feo
tnrse en fases ulteriores del parto. Sin emburgo la duracin
de dicha fase al parecer es extraordinariamente t>enaiblea a-
influencias exgenus nue incluyen sedacin importante, unul-
euxa con narcticos y anestesia por conduccin.

Un factor importante que altera la du<acin de la, fasa

de latencia es el estado inicial del cuello, un dato bastan-
te obvio es que las mujeres que tienen 1 cuello uterino en
ajona estados en el comienzo del parto uon 1 iu que muy pro
bablenente tendrn las fase:; de latencia ms breves, y ello-
tal vez explique en ?;ran medida la diferencia un lo duracin
de la fHue de latencia entro las nulparas y laa multlparao.
La fase prolongada de latencia, sedn Priedmun, excedo-
de 20 horus en las nulparas y de 14 h o m o en las multipurar
pero basta la fecha no se ha precentado justificaciones cll-

06
nicns vlidas en la fijacin di tales limites arbitrarios.
Friedman por el empleo de las definiciones sealadas ad
virti que el ndice de le prolongacin de la fase de laten-
cia era de 2.3 a las nulparas y 0.44 en las multparas.
Varios autores han cuestionado el concepto de la fase -
latente del parto. Hendricka y Cois, usan el trmino "traba-
jo de narto" para denotar la fase activu de este fenmeno y-
define su comiendo como el punto de intercepcin de la curvn
de dilatacin previa al psrto, y la curva durante la faaa ac
tiva del trabajo de parto.
Dichos investigadores no nceptan la 1au de latencia -
cervical previa al trabajo de parto, O'Driacoll y Gola, tie-
nen criterios semejantes, y destacan el hecho que al obst
tra podr hacer el diagnstico de paito y trabajo da parto -
al observar la evolucin de la dilatacin cervical, y por -
consiguiente, excluye la fase de latencia Studd y Cola, hii -
forma semejante, no consideran que la l'aae de latencia aaa -
un factor importante en el diagnstico y asistencia del pan-
to anormal. Tenemos la impresin que la faae de latencia - -
constituye una parte fisiolgica de loo comienzos del traba-
jo de parto que, de ser tratada y at-istida adecuadamente no-
debe agravar la mortalidad perinatal. ls prcticamente lmpo-
siblemente diferenciar con antelacin entre el trabajo de -
parto falso y la fnae de latencia. 5'uede hucerae en retroa
pectlva el diagnstico de trabajo de parto falao al loa con-
tracciones, cesan durante la observacin ininterrumpida o, -
despus de la asistencia de la fase prolongada de latencia.

fSI5T:.''0lA.-
Tndepe.ndienteraente de la terminologa que se emplee la-
pro Ion,;.icion en l o j comienzos del t r a b a j o de p a r t o o l o fase
de l a t e n c i a ocurre en l a r e a l i d a d y o b l i g a tu dieucnotico-

m
y t r a t a m i e n t o . Entre l a s p r i m e r a s p r i o r i d a d e s e s t a r n elimi-
nar l o a f a c t o r e s i a t r g e n o s , como e l empleo temprano o iude
cuado de s e d a n t e s , a n a l g s i c o s . 2ntre l n o o t r a s a l t e r n a t i v a s
estarn e l reposo t e r a p u t i c o , l a e s t i . n u l a c i n de l a s con
t r a c c i o n e s at e r i n a a p o r medio d<.< o c i t o c i n a y l a auiniotomn.

RAPOSO T.HAPUTICO.-
E s t e rgimen comprende e l empleo de d o a 3 r e l a t i v a m e n t e
g r a n d e s de a n a l g s i c o s n a r c t i c o s , p e r o p o r l a p o s i b i l i d a d -
que o c a c i o n a n l e s i n d e l n e o n a t o , no se u t i l i z a a i hay s i g n o
a l g u n o que l a mujer n comenzado l a f a s e a c t i v o d e l p a r t o . -
Despus de l a v a l o r a c i n minuciosa de l a p a r t u r i e n t a para a-
ue.'urar que ha comenzado l a f a s e a c t i v a y que no e x i s t e n in-
d i c a c i o n e s de e x p u l s i n i n m e d i a t a , cube a d m i n i s t r a r p o r v l n -
subcutnea 15 rag., de morfina d o s i s que puedo aumentar a 20
mg., en p a c i e n t e s de ,run p e c o . Ba c a s o s rr roe puede s e r ne-
c e s a r i a una d o s i s a d i c i o n a l de morfina cuando l o primare no-
produce r e p o s o adecuado. Anteo de a p l i c a r l a segunda ee de
norme i m p o r t a n c i a que e l o b s t t r a tenga l a seguridad da que-
no ha comenzado l a f a s e a c t i v a de p a r t o .

Kl redimen de reposo t e r a p u t i c o p o r l o r e g u l a r produci

ra de a 10 horati de sueo p r o f u n d o , Y CJ!\ e l l a p a r t u r i e n -
ta s a t i s f a c t o r i a m e n t e y n a l tondra l a oportunidad de r e c i b i r
h i d r a t a c i n adecuada.
Kn promedio, Ut> % de l a s mujeres t r a t a d a s de l a t a forma
recuperan l a c o n c i e n c i a en l a f a s e a c t i v a d e l p a r t o , ain la-
p o s i b i l i d a d de que haya anormalidades u l t e r i o r e s en l a e v o l u
cin del porto.
Aproximadamente e l 10 ?4 de l a s mujeres recuperaran l a -
c o n c i e n c i a s i n t e n o r c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s y en r e s t r o s p e o -
t i v a podra h a c e r s e e l d i a g n s t i c o Ut- t r a b a j o de p a r t o falso.
Un c o r t o numero ( e n promedio 5 A), de l a s p a r t u r i e n t a s roou-

70
pern l a c o n c i e n c i a con r e s i s t e n c i a de l a s c a r a c t e r s t i c a s -
p r e v i a s d e l p a r t o y en e l l a s e l t r a t a m i e n t o , obviamente a ai
do s a t i s f a c t o r i o , p e r o l a :aujer ha b e n e f i c i a d o de v a r i a s ho-
r a s de r e p o s o t r a n q u i l o y t e n d r mayor capacidud de t o l e r a r -
l a e s t i m u l a c i n de o c i t o c i n a que l o r e c u l a r se emprende en -
e s e momento.

GOT0 ENDOVENOSO DS OOITOCl" A.-

1 reposo t e r a p u t i c o y e l g o t e o endovenoso de o c i t o c i -
na t i e n e a g u a l e f i c a c i a en e l t r a t a m i e n t o de l a f a s e de l u
t c n c i a p r o l o n g a d a . 121 g o t e o de o c i t o c i n a c o n l l e v a v e n t a j a s -
en ..lujorvs que e s i m p o s i b l e t o l e r a r r e t r u s o alguno en l a ex-
pulsin.
La mujer p o r l o r e g u l a r comentar l u f a s e a c t i v a en t r
mino de 3 h o r a s de haber comentado e l g o t e o . S i l u p a c i e n t e
ha s o p o r t a d o muchas h o r a s de c o n t r a c c i o n e s s i n e v o l u c i n del
p u r t o , e l m t i c o se t o p a r con l a d e s v e n t a j a de emprender l o
f a s e a c t i v a con una p u r t u r i e n t a agotada y f r u s t a d u . Otra dej
v e n t a j a en que e l 10 i> de l a p a r t u r i e n t a s que e s t realmen-
t e en un t r a b a j o de purto f a l s o , n e c e s i t a r de l u i n d u c e i n -
d e l p a r t o , a v e c e s en c i r c u n s t a n c i a s que d i s t a n mucho de l o -
6pti.no.

A.-taOTOhlA.-
La solu amniotomia no constituye un tratamiento afloas-
en la prolongacin de la fase de lutencla. Ademas tiene le -
desventaja de que el cirujano en esta situacin ceta obliga-
do de manera irreversible, a lograr la expulsin en un lapso
razonablemente rpido; este conjunto de circunstanciaa puede
conducir a la prctica de alguna intervencin quirrgioa
innecesaria, en especial si el cuello no muestra caracters-
ticas adecuadas para el parto, desde el comienzo.

71
ASXS?id*CIA INADECUADA.-
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l hecho de d i l u c i d a r s i l a f a s e de
l a t e n c i a e s r e a l m e n t e o no p a r t e d e l p a r t o , c a s i , todas l a s -
a u t o r i d a d e s e s t n de acuerdo en un a s p e c t o : La c e s r e a en e
t a f a s e no e s t a i n d i c a d a simplemente porque no e v o l u c i o n a e l
parto.
Priedraan ha c o n o n t s d o que nunca se i n s i s t i r demuai ,dvh
en que l a s p i c u ' n t u u que dan a l u z por medio de cus&reu du
r a n t e l a f a s e de l a t e n c i a nicamente porque no e v o l u c i o n a ol
p a r t o , c a s i siempre han s i d o s o m e t i d a s i n n e c e s a r i a m e n t e a JD
fea o p e r a c i n .

INDIVIDUALIZACIN Ds LA >5lSTunciA.-
Tal como o c u r r e en c a s i t o d o s l o s problemas en o b s t e t r i
c i a s i e l mdico s i . o i e un mtodo demasiado r g i d o y s i m p l i s -
t a en t o d a s s u s p a r t u r i e n t a s l o s r e s u l t a d o s sern t r a t a m i e n -
t o e x c e s i v o en a l t e a r e de e l l a s , y d e f i c i e n t e s en o t r a s , lis-
t o e s v a l i d o en l a a s i s t e n c i a de l a f n s e de l u t e n c i a , y en -
e l l a e l se e n f r e n t a u un c o n j u n t o nuy h e t e r o g n e o de mu Jerea
oue va d e s d e l a n u l p n r a a c o t a d a y d e s h i d r a t a d a con c u e l l o -
totalmente "desfavorable", h s t a l a m u l t p a r a r e l u j a d a y que
ha r e p o s a d o , con un c u e l l o que t i e n e 4 c m . , du d i l a t a c i n y-
borramianto p a r c i a l .
S i n dudu, e l t r a t a m i e n t o s e r d i f e r e n t e a l o a d o s t i
p o s s e a l a d o s de m u j e r e s , y ti 1 e dme. Conviene d i v i d i r n
l a s p a r t u r i e n t a s en d o s g r u p o s : e l primero conprundern to-
das l a s n u l p a r a s con c u e l l o " d e s f a v o r a b l e " , y e l secundo -
abarcar a l a s m u l t p iras con c u e l l o f u v o r u b l e , e l primer -
grupo e s , s i n duda oue b e n e f i c i e en bu inu.fOr p a r t e d e l repo-
so t e r a p u t i c o , n e s t e grupo ue i n c l u i r a c u a l t o d a s l a s -
mujeres que muestran t r a b a j o de p a r t o f a l s o y se l e ahorrar
l a induccin e l e c t i v a , i n n e c e s a r i a y probablemente fallida.

72.
 Loa lmites a r b i t r a r i o s p">ra coainsar e l reposo t^rapu
tico no tienen tanta importancia como el estado c l n i c o de -
la anjer. Si durante 16 horas una nuligrvida notadu y fru
trada hu mostrado contracciones r e b l a r e s , c.nsi no hay Juati
ficacin para espsrar 4 horas aa para cuaplir la definicin
de "fase de latencia prolongada" y emprender e l t ra tai S cuto,
l o r otra parte, al purecer hay poca indicacin para cedar a
ima aujer caltaada relajada y en estado tranquilo, que ha. pt*>
sado la mayor parte de l a fase de lottmctu prolongada en re-
podo en su hoijar, obviamente esta distincin sealada no *a
tan tajante, y el clnico recurrir a un c r i t e r i o inteligen-
te y t i l y tomar en coneiuerucin todos loa datos de, 11 -
parturiente
La i l t l p t r a con cuello adecuado "favorable", plantea
tra situacin d i f e r e n t e . Hay pocas justificaciones par** **
aritir que poce por una fase prolongada de luteneia La asi 8-
tencia suele con^jrtnder un perodo de observacin de 2 o 4 -
ttonN , pera preciu >r que no evoluciona el p a t o , seguido poi
estimulacin con ocitocina, do no e x i s t i r otras cuntaindios
ciones. iste tratamiento es totalmente adecuno y es el ms-
Indicado, SSk ndice de buenos resultados ser muy ,; runde con
iauy pocas complicaciones, y un lapso ms breve desde que co-
mienza ln asistencia hasta que se inicia 1" fuue activu del-
pal'tO.
I'or supuesto el sdico debe tener lu ue{uridud de que -
j
el f. .to muestra madurez en nu desarrollo, antes de emprender
este tratamiento.
Por todo lo expuesto, tenemos la impresin 'iue es prefe
rible estimular el parto en la a multp,raa de trmino, en fn
se de latencia, con cuello favorable, y no someterlas a un -
perodo de espera para que sntisfafian el diagnstico de pro-

73
l o n g a c i n de l a f a s e de l a t e n c i a , p r o c e d i m i e n t o que podr u-
a i r s e con gran c a u t e l a en n u l p a r a s con c u e l l o " d e s f a v o r a
b l e " . En toda d e c i s i n para t r a t a r l a fon de l a t e n c i a se in
c l u i r n l a s o p i n i o n e s y l o s d e s e o s de l a s parturiant
Hasta donde sabemos, no s e a r e s u e l t o adecuadamente e l -
c o n c e p t o de f a s e de l . t * n c i a d e l p a r t o i n d u c i d o . No e x i s t e n -
d a t o s a p a r t i r de l o s c u a l e s se pueden h a c e r recomendaciones
r e s p e c t o a e s t e problema, "u our.icin dopendorlu notamente -
d e l e s t a d o d e l c u e l l o , de l a r e t r o a c t i v i d a d d e l miometrio a
la ocitocinn, y de o t r o s f a c t o r e s ms. Con l a i n t e r v e n c i n -
temprana en e l p r i m e r t r i m e s t r e por i n d i c a c i o n e s f e t a l e a que
se p r c t i c a cada vez ms, e s t e es un a s p e c t o que j u s t i f i c a -
iBuyor i n v e s t i g a c i n . Otro t e r r e n o que se ha e s t u d i a d o inade-
cuadamente en e l c u a l son pocou l o a c o n o c i m i e n t o s , es l a
a s i s t e n c i a de l a f a s e de l a t e n c i a en c a s o de haber murabianu-
r o t a . Muchos f a c t o r e s co no son edd de l a g e s t a c i n , presen-
t a c i n d e l f e t o y l o s r i e s g o s de i n f e c c i n , i n f l u y e n en In-
d e c i s i o n e s en e s t a situacin.

CONCLUSINS:
1 . - 1 mdico debe e v l t u r e l i n i n r ornante l a f a s e de -
l a t e n c i a , c a u s a s latrRenaa de p r o l o n g a c i n de l a miurna. Co-
mo JO d a c i n , uso de a j t a l f i a l e o C narcticos y aneateala epi-
dural.
2 . - La c e s r e a no e s un mtodo lulecu.udo a l que se reou-
rre nicamente pornue e l p a r t o no e v o l u c i o n a , en l a f a s e do -
latencia.
3- Las m u l t p a r a s en f a c e de l a t e n c i a con c u e l l o favo-
r a b l e deben s e r t r a t a d a s por e s t i m u l a c i n con o c i t o c i n a .
4 . - Las m u l t p a r a s sern s o m e t i d a s a reposo teraputico
cuando sufran a c o t a m i e n t o durante una l a r ^ a f a s e de l a t e n c i a
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de f a c t o r e s c r o n o l g i c o s arbitiarios.

74
 5 . - No se han d e f i n i d o l a s c a r a c t e r s t i c a s d e l a s fases
d e l a t e r i c i a en e l p a r t o i n d u c i d o .
6 . - il t r a t a m i e n t o d e l a f a s e d a l a t e n c i a en c a s o de ivj,
b e r membranas r o t a s , t o m a r en c o n s i d e r a c i n e l c u a d r o , cl-
n i c o g l o b a l , que i n c l u y e n edad d e l a g e s t a c i n , presentacin
del feto, r i e s g o de infeccin y o t r o s f a c t o r e s pertinentes.

IDSJTIFIC4CI0 Y. CORBJSCCTO" DS LAS ANORXALXD ifitiS W LA KASS

ACTIV;. DKL PASTO ( DIS-UTCIOff UU^HIN \) .
E l t r a t a m i e n t o a d e c u a d o de l a s a n o r m a l i d a d e s d e l parto-
d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e l n c a p a c i d a d d a I d e n t i f i c a r y d#
f i n i r l o s t r a s t o r n o s . Los p r o g r e s o s o c u r r i d o s en l o s ( i l t i a c *
50 a n o s en l a o b s t e t r i c i a , aue coirp r e n d e n e l empleo i n u c u o -
de a g e n t e s o c i t e i e o s , d i s p o n i b i l i d a d de a n t i b i t i c o s , san-
g r e y s u s p r o d u c t o s y l a a o r t a ! i d a d m a t e r n a enda v e s menor -
p o r e l empleo de c e s r e a , han f a c i l i t a d o " l a i n t e r v e n c i n ud#
c u a d a c u a n d o e s t n en p e l i g r o l a madre y 1 f e t o
La o b s t e t r i c i a a c t u a l , en c u s o de a n o n u l i a v en 1 * f a s * -
actiw, s e r a l a s o l a m e n t e 5 usetoaos teraputico

1 . - La o b s e r v a c i n y m e d i d a s d# a o s t n f i s i o l g i c o y e -
mocional.
2 . - S e d a c i n y a n a l g e s i a de \u parturienta.
3,- Ambulacin.
4 . - K s t i n u l a c i n d e l a s contraccin*.-* d e l miomatrio.
5.- Cesrea.

La e l e c c i n p r e c i s a de t u l e s p r o c e d i m i e n t o s depende d a -
l a c a p a c i d a d de i d e n t i f i c a r e l t i p o do a n o r m a l i d a d e s d e l c o -
n o c i m i e n t o de su o r i g e n p o s i b l e , y de l o s c o n o c i m i e n t o s de -
s u s m i n u c i o s o s mtodos t e r a p u t i c o s con que Be c u e n t a .
I n i c i u . n o o c o n s i d e r a n d o l n o a n o r m a l i d a d e s que pueden sur
g i r en l o f a e e a c t i v a d e l p a r t o , a n t e s de d e s c r i b i r l o s reg

r>-
menas t e r a p u t i c o s . Por l t i :io expondremos un mtodo de oo
rregir anormalidades en ln tea* activu del parto.
Identificac-in y definicin de l a s anormalidades en la-
fase activa del parto.
En l o s ltimos 30 aos han surgido dos c l a s i f i c a c i o n e s
bsicas de l a s anonaalid.uies iKl purto, t^ue aun s u s t i t u i d o a
descripciones menos exactas c.no inercia uterina primaria y-
secund:-iriu. Una c l a r i f i c a c i n que ha sido producto de loo e>
fuerzos de investigadores norteamericanos se basa ms bien -
en el a n l i s i s de anomalas.
Un segundo sistemti creuo in&s bien por invi ut latido re :i -
de la presin intrauterina. Cada c l a s i f i c a c i n tiene venta
jas y es posible combinarlas, razn por l a cual l a s describ
remos. A n l i s i s cervicogrfico del parto.
Desde l a s transcudentnles investigaciones de Hriedmun y
Cois, en el decenio de l o s aos t/0, l a asistencia obsttrica
en l a Unin Norteamericana dependi fundamentalmente del anj\
l i o i s de l a s c a r a c t e r s t i c a s de la d i l a t a c i n cervicalj di
chos investigadores intentaron d e f i n i r , por todos l o s medios
el trabujo de parto siguiendo c r i t e r i o s objetlvou y toioundo-
coiuo fundanento su evolucin t o t a l del proceso, lil parto 80
d i v i d i en cuatro f a s e s . Por a n l i s i s e s t a d s t i c o de una - -
gran s e r i e de parturientas, ae precisaron l o s l i m i t e s infe-
r i o r e s de duracin y evolucin de l a s fuseB.
Se hizo a n l i s i s del pnrto de mujeres que .oou traban H
normalidad, definida con arreglo a l o s l i m i t e s e s t a d s t i c o s .
Tambin se analizaron l o s orgenes p o s i b l e s , l o s efectoa de
l a a s i s t e n c i a aplicoda y l a s intervenciones o b s t t r i c a s , e l -
pronstico de la expulsin y tambin del desarrollo del lac-
tante y e l nio. La experiencia y loo d i t o s generados permi-
tieron separar a lns nulparas, razn por la cul t a l di fe

Yo
r e n c i a se s e a l o en t o d a s l a s p u b l i c a c i o n e s : P a r t o d i s f u n
c i o n a l p r i m a r i o ; D e t e c c i n s e c u n d a r i a de l a d i l a t a c i n y - -
T r a s t o r n o s combinados.

PAiti'O J I S ? U N C I O N A L . -
1 parto d i s f u n c i o n a l p r i n a r i o se d e f i n e co.ao l a dilnfc
c i n en l a f a s e a c t i v a de 1 . 2 cm/hora en l a s n u l l p a r a B y 1.5
cm/hora en l a s multparas.
a n t r e l o s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s e t i o l g i c o s se i n c l u y e
ron p o s i c i n anorm.il, p r e s e n t a c i n de n a l g a s y s e d a c i n muy
p r o f u n d a . Tambin se a d v i r t i ,iue un gran n&inevo de p n r t u - -
rxuntaa 1:. memulonas ao haban i-oto a n t e u que O M W U n el-
p a r t o o en lot. i n i c i o a de e s t a f n s u . iil t i t i t a m a n t o rann e f i -
caz i n c l u y e l a s medidas de s o s t n f i s i o l g i c o y o b s e r v a c i n
i n t e r r u m p i d a , p o m u e l a s e d a c i n , e l u s o de o c i t o c i n a i la-
aaniotomlu t u v i e r o n poco e f e c t o para r e s o l v e r l a s anorm l i a
des. La c i f r a de m o r t a l i d a d p e r i n u t a l de e s t a s mujeres deutg
carn l a i m p o r t a n c i a de l a i d e n t i f i c a c i n oportuna y fueron-
c a s i e l d o b l e de l a s o b s e r v a d a s en l a p o b l a c i n g e n e r a l .

i-;TCUION SUCITJDAPI* D Lu DTtltftCXON CIUVICAL

Stu a l t e r a c i n ourge OUandO cena l a d i l a t a c i n que eyo
l u c i o n a normalmente, a n t e s que touo e l c u e l l o so hnyu d i l a t a
do, Priedman e s c o c i 2 hora* u d e t e c c i n como e l o r t o r i o -
mnimo para c l a s i f i c a r e s t a anormalidad. Seralo l o a CUBOB de
130 n u l l p ir ia y 56 m u l t p a r a s con e s a anormaliduu. &n 50 % -
de e l l a s 9e a d v i r t i d e s p r o p o r c i n c e f a l o p l v i c a relativa, y
absoluta.
Llntre 103 f a c t o r e s e t i o l ^ i c o s probjblet; se i n c l u y e n , -
s e d i c i n e x c e s i v a y p o s i c i n anormal d e l p r o d u c t o . A d i f e r
c i a de l o s que ocurren en e l p : r t o d i ^ f u n c i o n a l p r i m a r i o , lu
mortal ide-.d p c r i n a t n l no fu e x c e s i v a , p e r o ms d e l 50 f> de -
l a s p a r t u r i e n t a s n e c e s i t a r o n f r c e p s medios o c e s r e a . Jn -

77
:as del 30 > de la~ .tujeres del rupo, e l e:npleo de o c i t o c i -
na culun en parto por va vo/.inal, y cluruaente dependi -
de l a s a s i s t e n c i a s IXH eficaz- u t i l i z a d a .

savoa CIIIIN ix).. DE L. mimciON tu PASK .V:I>IVA.-

iil trastorno sealado M define como ln detencin de la
d i l a t a c i n que sur";e cuanuo el trabajo de parto t i e n e , ya -
unt. curva de evolucin cervical congruente con pr.rto disfun-
c i o i 1 primirio. I n n . t n . que ontie Loa f..ctoros tiolj-i-
cos inAs importantes estuvieron la sedacin profunda, despro-
porcin ccfnloplvica y posicin aoran!, e s t o rupo tambin
mostr en ndice aayor de parto de cesrea y forcopo medio,
y c a s i el 6b f, dt l a s mujeres n e c e s i t o loa dos netodoa sea-
lados.
El uso de la ocitocina no produjo resultadou tan s u t l s -
f i C t j r i o s como el cuso de la deto-cin secundaria pura, pero
ms del 70 i> de l a s parturientas reaccionaron con su ndmtni.'
tracin como d".to sorprendente, la mortalidad perinatal no -
fu excesiva, pero estudios u l t e r i o r e s Bartularon incremento-
en la diifuncin neurologica de l a c t a n t e s aue, hablan nuoido
despus de detencin del parto, ^nftlBB' iianoiutrlco de anor
nulidades o b s t t r i c a s . Tor lu lecha en que Prlod ain conunao-
a u t i l i z a r Ion t r n . o s de d i l a t a c i n cervical parn clasifica
l a s anormalidades del parto, otros investigadores estudiaban
l a s propiedades e l c t r i c a s y mecnicas del dtoro c o n t r c t i l .
Con boue en lou estudios conx.ntadot propuuieron uno c l u h l f t -
c cin de l a s anormalidades que uependan del estudio elec
tromcanico de l a s visceras sealados.
Los trastornos se dividieron en l o s que guardaban rela-
cin con /jene racin i n s u f i c i e n t e s de contracciones (disfun
cin h i p o t n i c a ) , y l o s que dependan do contruc t i l l d a d ine-
ficaz (disfuncin h i p e r t n i c a ) .

7
DISPUNCIfN HIPERTNICA K HTPOTO-TICA.-
Los c o n c e p t o s de d i f u n c i n h i p o t n i c a e h i p e r t n i c a -
fueron p r o d u c t o de l o s c o n o c i m i e n t o s de l o a patronea de con-
t r a c c i n n o r a u l d e l mtometrio, y terminaron por s e r c o n o c i
d06 como e l t r i p l e g r a d i e n t e d e s c e n d e n t e de C a l d e y r o - t l n r c l a .
A p a r t i r de un s i t i o "marcapaso" ( s i t u a d o por l o r e l u g a r en
uno de l o s c u e r n o s u t e r i n o s ) . La duracin y l a i n t e n s i d a d de
les c o n t r a c c i o n e s en un s i t i o p a r t i c u l a r d e l t e r o guardan -
r e l a c i n i n v e r s a m e n t e pi-oporc t o n a l f n d i c a d e l t e r o s e ca-
r a c t e r i z a por c o n t r a c c i o n e s p o t e n t e s y d u r a d e r a s , en t a n t o -
e l segmento i n f e r i o r muestra, a c t i v i d a d ms breve y monos in
tensa. H c u e l l o c o n t i e n e s l o pequeas c a n t i d a d e s de mscu-
lo liso, r e a c c i o n e ; , en forma p i s i v a a l a * f u e r z a s generalea-
en l a p o s i c i n s u p e r i o r de l a viscera
La c o n t r a c t i t l i d u d lnefictz, a l a l u z de l a d e s c r i p c i n
a n t e r i o r , puede asumir dos formas: La d i s f u n c i n u t e r i n a hi-
potnica, refleja frecuencia insuficiente l a g e n e r a c i n de -
p o t e n c i a l e s de a c c i n o r e s p u e s t a s inadecuada* a s e a l e s de-
l a misrau, e s t a d i f e r e n c i a c i n se hace nicamente por medio -
de e l e c t r o d o s i n t r n a m i o m e t r l a l e o , y en l a p r c t i c a o l l n l o u -
oe c o n s i d e r a que l u d e f u n c i n h i p o t n i c a e s una s l u enti-
dad* La d i s f u n c i n h i p e r t n i c a denota un grupo de a l t e r a - -
c i o n e s que se acompaan de c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a o generodna-
en e l p o l o i n f e r i o r d e l t e r o o de m l t i p l e s u l t i o o . Kn unu-
y o t r a circunatanciu e l "patrn", i n t e r f i e r e en I O B componen
t e s n e c e s a r i o s d e l p a r t o normal, una d i s t e n c i n d e l segmento
i n f e r i o r d e l d t e r o y d e s c e n s o de l a p a r t e que se p r e s e n t o .
tn e l p a r t o se hace l a d i f e r e n c i a c i n e n t r e disfuncln-
hipotnica e hipertnica, con base en c r i t e r i o s c l n i c o s y-
m a n m e t r i c o s . La d i s f u n c i n h i p e r t n i c a se observa en nulpa
r a s y m u l t p a r a s y puede s u r g i r en c u a l q u i e r f a s e d e l parto.

T
Suele denotar posicin anormal, desproporcin cefaloplvica-
o fatiga da l a parturienta. Las contracciones uterinas son -
poco frecuentes y de baja amplitud y l a s presiones bsales -
son pequeas anormales es mnima ln molestia de l a mujer.
La disfuncin hipertnica es bsicamente un trastorno -
de nuiipnra y s aenVlesta pt>T l o r e l u j a r en l o s comienaoa-
del parto, h menudo depende de posicin anormal, pero tam- -
bien ae l e detecta en ausencia de desproporcin c e f a l o p l v i -
ca r l a s contracciones uterinas aunoue frecuentes, tienen po-
ca amplitud o afectan ms bien e l polo i n f e r i o r del dtero. -
La presin baaal suele ser nriyor do 20 Torr. La re,;lu es lu-
molestia importante de la parturienta que se manifiesta por-
dorsalgla.
La importancia de l a diferenciacin e s t a en l o s t i p o s -
d i f e r e n t e s de p e l i g r o que impone estas anormalidadeo, y su -
respuesta al tratamiento. La disfuncin hipotnioa mejora no
tublemente con l o s o c i t c i o o s pero es importante sealar que
precisamente en este grupo reside el mximo p e l i g r o de rotu-
ra.
Por t a l razn tiene importancia c a p i t a l investigar y c
nocir e l origen de la hlpotonln antes de emprender 1 trata*
miento y no aplioar o c i t c i c o en presencia de deaproporoin-
absoluta, s i t u a c i n f e t a l "peligrosa", o diatooiu oervical -
verdadera, la difur.cln hipertnica no siempre reacciona -
con loa o c l t c i c o a o con la ninn i otoma. Los lntuntoa de uol!
mulocin del otero aunque reconendadoe por algunos obBtetrat.
sirven nicamente pnra exacerbar el tono uterino extraordinn
r i o . A diferencia de l a d i s f .ncin hipotnica, es poco proba
ble que 1 ocitocina ocacionn rotura uterina
Los p e l i g r o s principales de esta anormalidad oon prolon
gacin del parto, riesgo concomitante de infeccin, agotar- -

IJ
miento de l a madre y e l e f e c t o adverso de l a h i p e r t n i a u t e -
r i n a en l a c o r r i e n t e u t e r o - p l a c e n t a r l a . S i n duda, e s t a indi-
cada l a s medidas de s o s t e n f i s i o l g i c o y p s q u i c o de l a par-
turienta, p e r o no se han d e f i n i d o con gran c l a r i d a d l a utili
dad de l a s e d a c i n , de l a a n e s t e s i a y a n a l g e s i a por conduc
c i n de e s t a s c i r c u n s t a n c i a s . <})

MriTODOS PROPUKGTO DE CORRECCIN Dfi ANORMALID\DS KM LA PASE

ICffVA KL PUiTO (DTSWJNCICi UTUINA) . -
La base de c u a l q u i e r p l a n para c o r r e g i r l a s anormalida-
d e s en l a f a s e a c t i v a d e l p a r t o i n c l u y e n l a i d e n t i f i c a c i n -
que o b l i g a a o b s e r v a c i n c l n i c a , a a l como e l , r e g i s t r o de -
l a d i l a t a c i n c e r v i c a l y e l d e s c e n s o d e l f e t o . Al s u r g i r a l -
guna anormalidad en l a d i l a t a c i n c e r v i c a l , e l obsto t r o debe
d i f e r e n c i a r entre e l parto disfuncional primario y l a deten-
c i n s e c u n d a r i a . La primera medida en l a c o r r e c c i n de un -
t r a s t o r n o de l a f a s e a c t i v a e s l a v a l u a c i n c l n i c o d e l e s -
t a d o de l a mujer, en e l c u r s o d e l p a r t o . Bs n e c e s a r i o v a l o
rmr f a c t o r e s como s e d a c i n , a n a l g e s i a por c o n d u c c i n , tamao
e s t i m a d o d e l f e t o , paridad y f a t i g a de l a embarazada. Lie hu-
ra un t a c t o v a g i n a l para comprobar e l grado de d i l a t a c i n , -
la estacin, l a p r e a o n t a o i n y l a p o s i c i n d e l l u t o , y reva-
l o r a r l a s c a u s a s r a r a s aunque Importan toa de d i s t o c i a como -
o b s t r u c c i n p o r l e s i o n e s u t e r i n a s , v a g i n a l e s y o v u r l o o u , mtl
f o r m a c i o n e s f e t a l e s y d i s t e n c i n e x c e s i v a de l n v e j i g a ,
31 l a e v a l u a c i n c l n i c a no serala o r i g e n al,orno d e l -
t r a n s t o r n o d e l p a r t o , habr que emprender i n v e s t i g a c i o n e s -
ms e x t e n s a s . 1 p i r t o d i s f u n c i o n a l p r i m a r i o y l u d u t e n c i n -
secund-iria se acompaa de un incremento en l a morbilidad y -
l a mortalidad f e t a l r a z o n e s p o r l a que e s t i n d i c a d a l a v l g i
loncia e l e c t r n i c a del f e t o . ICn e s t e punto l a a s i s t e n c i a de-
pender de l a anormalidad que M haya d i a g n o s t i c a d o .

di
PARTO DISFUTCIONAL.-
Es e s e n c i a l l a t a r e a p r i n c i p a l d e l medico en l a a s i s -
t e n c i a de l a mujer con p a r t o d i s f u n c i n a l p r i m a r i o en l a ob
s e r v a c i n c u i d a d o s a . En e s t e t r a s t o r n o no e s t i n d i c a d a l a -
cesreat raz6n p o r l a c u a l es poco p r u d e n t e cometer a l a mu-
j e r en e s t e momento a p e l v i a e t r l a radiolgica.
El n i c o punto de c o n t r o v e r s i a p u d i e r a s e r e l empleo de
l a o c i t o c i n a en mujeres con t r a e o s y s i g n o s de n i p o t n i u . A-
p e s a r de que se o b s e r v que l o s o c i t o c e o s no incrementban-
l a e v o l u c i n d e l p a r t o en e s t a s m u j e r e s , no h i z o diferencia-
c i n alguna e n t r e l n s que tcmlun p a r t o h i p o t n i c o y l a s que-
mostraban p a t o h i p o t n i c o y en e s t a s s i t u a c i o n e s o t r o s oba-
t e t r a a han s e a l a d o buenos r e s u l t a d o s con o c i t o c i n a . Ante l a
i n o c u i d a d d e l u s o de e s t a hormona en l a s i t u a c i n sealada, -
a l p a r e c e r e l b e n e f i c i o de a c o r t a r l a durucin d e l p a r t o su-
pera a I03 p e l i g r o s .
D e t e n c i n s e c u n d a r i a d e l p o r t o . El t r a t a m i e n t o propues-
t o de l u d e t e n c i n s e c u n d a r i a d^1 p a r t o e s ms d i f c i l y hu-
g e n e r a d o ms c o n t r o v e r s i a . Lu cnusa de e s t a d i f i c u l t a d son -
l a s o p i n i o n e s e n c o n t r a d a s en cunnto u l a u t i l i d a d de l a p o l -
v l m e t r a r a d i o l g i c a y l a f a l t o de d a t o s r e s p e c t o a l a dura-
c i n p r e c i s a de una "prueba de p o r t o " , an uuJures uotimulu
das con o c i t o c i n a , ante l a d i v e r g e n c i a do o p i n i n o en atoa
a s p e c t o s cabe e s c o g e r una de d o s r u t u e . El o b u t e t r a que d e -
pende de l a p o l v l m e t r a r a d i o l g i c a dobe r e c u r r i r a l a oea-
rea en p e r s o n a s con d e s p r o p o r c i n c e f a l o p l v l o a a b s o l u t a . En
l a s embarazadas que t i e n e n d a t o s normales e s l a p o l v l m e t r a
r a d i o l g i c a o una d e 3 p r o p o r c i n r e l a t i v a , cabe i n t e n t a r unu-
prueba de t r a b u j o de p a r t o . Los o b s t e t r a s que no desean h a -
c e r l a p e l v i m e t r l a pueden s o m e t e r a l a s p a c i e n t e s a una prue
ba de t r a b a j o de p a r t o .

m
 La segunda decisin importante que debe de hacer e l ob
tetra es en l a que se r e f i e r e a la duracin de la prueba de-
trabajo de parto, lis d i f c i l obtener datos preciaos en este-
nspecto, pero c a s i todas l a s autorid.des en la materia sea-
la un lapso de 2 a 4 horas en l a evolucin como condicin pa
ra prcticr.r cesrea.
Hay que considerar a la ocitocinu, con el tratamiento -
estndar en ei,te t m s t o m o en mujer*s que muestran dibfun
cin hipotnica. etra i n d i c c i n de l a cesrea es la f a l t a -
de d i l a t a c i n cervical continuada, a un lapso especificado
o en el deterioro de feto o madre, a lau rucomendacionua un-
t e r i o r e s habr que aadir otra nue es valida solamente en m
jeres con producto en presentacin de v r t i c e .

HirKTNSION Y BttONlA.-
Listes dos circunutanclas oon, sin duda, una de 1*8 pri,n
c i p a l e s indicaciones de induccin en o b s t e t r i c i u , ul ultimo -
tiempo, que una de l a s facetas que mayor responsabilidad pa-
ra el toclogo por doa conceptos. Primero, una ron muyorla-
de casos vamos a tener que intentar inducir partos antes de-
termino, y secundo, ma importante, saber en que momento del
euib.irtsso osta j u s t i f i c a d u li. induccin.
Creo que exiute unanimidad de acuerdo a Ion e f e c t o s de-
l e t r e o s de la preeclrunptiia, La hipertensin (sobre todo nu-
nento de la presin d i a s t l i c u por encima de 100 mm Hg) , o -
anuriu pueden tener uoure la unidad feto-placenta, y son uru<
do l a s cuusa3 principales de i n s u f i c i e n c i a placentaria y, -
consecuencia, de retraso del crecimiento f e t a l , totu d e f i - -
c i e n c i a s nlacentr.rias y de peco f e t a l son probablemente a t r l
buidas a l a s a l t e r a c i o n e s en el contenido y continente vuacu
l a r a n i v e l de otero y placenta. Por una parto e x i s t e eviden
c i a en la paciente toxmica de una disminucin del flujo do-

ttj
sangre a l o s v a s o s u t e r i n o s .
Los d i s t u r b i a s d e l e q u i l i b r i o a c i d o b s i c o f e t a l pueden-
verse profundamente a f e c t a d o r en l o s embarazos c o m p l i c a d o s -
por p r e e c l a m p s i a , hipertensin, postraaduro.
Los e f e c t o s que c o n t r i b u y e n a l aumento de l a toorbi-mole-
t a l i d a d de l o s f e t o s , de b a j o p e s o a l a edad ^ e s t a c i o n a l son
Asfixia Perinatal, Anomalas C o n j n i t a s , mayor i n t e r v e n c i o
nismo o b s t t r i c o , La h i p o g l i c e m i a y l a p o l i c i t e m i u , mientruu
que e l f e t o de p r t e r m i n o con un p e s o adecuado son dificul-
tad r e s p i r a t o r i a y l a hiperbilirrubinemia.

MORTaXUMO FETAL P^HTN \?AL.-

Aunoue e x i s t e una d i s t i n c i n c l a r o e n t r e e l f e t o inmudu
ro o p r t e r m i n o ( p r e m a t u r o ) , pero con un p e s o adecuado pura
tsu edad e s t a c i o n a l y e l f e t o inmaduro o de bajo peao p a r a -
l o edud e s t a c i o n a l , ambos l e t o podunoe h a l l a r l o s an l u pa-
c i e n t e tox.nica p e r o , s i n embarco, en e l diamaduro aa e l que
se a s o c i a con f r e c u e n c i a de ln p r e e c l a m p a l a , aobre todo an -
j r a n d e s rodos de moderada a g r a v e .
En cuanto a l a madre se,:un d.itoo de Donald ( l 9 o y ) , la -
mortalidud materna por toxemlu eu de 1 , 2 por 1,000 nucimlen-
t o s y s o l a m e n t e 1 de cada o muertos por toxemlu e a t u a u o c l u -
do con e c l a m p s i a . Laa oucuulaa que pueden d u r l v u r eon a l n Uu
da mas nu.ue r o s a s .
Todo e s t o d e j a en e v i d e n c i a que e l c r e c i m i e n t o y l u oxl
g e n a c i n normulea d e l f e t o dependen d e l funcionamiento de la
placenta.
Los s i g n o s de d i u f u n c i n p l a c e n t a r i a aparecen ya duran-
t e l a g e s t a c i n y e s en e s t o s donde debemos de c e n t r a r nues-
t r a a t e n c i n con l a pronta a d v e r t e n c i a y e l t r a t a m i e n t o ade-
c u a d o , y he aqu donde l a i n d u c c i n d e l p a r t o duuemperta un -
pupel i m p o r t a n t e , ya que v i e n e a mejorar Junto con e l tratar

64.
miento mdico, l o s p r o n s t i c o s maternos y f e t a l e s .
Cuatro p u n t o s c r e de i n t e r s a l a hora de d e c i d i r l a -
i n t e r r u p c i n de l a g e s t a c i n ante una s o s p e c h a de insuficien
c i a f e t o - p l a c e n t a r i a por h i p e r t e n s i n , toxinina o ambas.
a ) . - V a l o r a r e l grado de d i s f u n c i n p l a c e n t a r i a .
b ) . - V a l o r a r e l d e s a r r o l l o y l a madures f e t a l ,
c ) . - tfecto que e l p a r t o va a t e n e r sobre e l f e t o ,
d ) . - Modo de i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i n . I n d u c c i n o c e s a
rea.
Son i n n u m e r a b l e s l o s mtodos de e x p l o r a c i n para e l
d i a g n s t i c o p r e c o z de l a d i s f u n c i n p l a c e n t a r i a ( f a l l o respi
r a t o r i o y n u t r i t i v o de l a p l - ' c e n t a ) , e l r e t r a s o d e l c r u e l
miento y madurez f e t a l todOB e l l o s I n d i r e c t o s debido a l a -
i n a c c e s i b i l i d a d a l u unidad feto-placentaria.
Kntre l a s d i f e r e n t e s pruebas de d i a f u n c i n placenturiu-
de l a s que disponemos hoy d a , j u n t o a l a s o t r a s , pura v a l o -
r a r l a madurez d e l f e t o podemos c i t a r ; 1 3 )

HORMONALES: l i s t r a d i o l , P r e g n a n d i o l , Somatototropina corini-

ca.
HCG. TOIflfiATICASj Fosfatase, U c a l i n a estable al calor.
Otras p r u e b a s que nos o r i e n t a n sobra l a indures f e t a l -
a c e r c a de l a f u n c i n p l a c e n t a r i a propiamente d i c h a son: Pali-
p a c i n y m e d i c i n de l a c i n t u r a abdominal materna, Eatudlo -
B i o q u m i c o y C l t o l g i o o d e l l n u i d o m n n l t l c o , HUH.UONALtSi
C o n c e n t r a c i o n e s de c r e n t i n i n a . Radiolgicos: Medicin d e l -
dimetro f e t a l , p o r taedlo de U l t r a s o n i d o . V a l o r a c i n d a l ooo
ciente Lecitina-Ksflngomielina, para l a randun>cln pulmonar
fetal. A j u i c i o de l o s e x p e r t o s son e l l i s t r a d i o l y e l dime-
t r o b i p a r i e t a l d e l f e t o l o s nue t i e n e n una mayor importancia
clnica.

MODO DE IVTERHUMPTR LA GESTACIN

Por d l t i m o , l a p r e g u n t a que hornos de h a c e m o s en que co

sor, hemos de t e r m i n a r l a g e s t a c i n por c e s r e a y c u a l e s son-
s u a c e p t i b i e s de i n d u c c i n . n l i n e a s g e n e r a l e s , n u e s t r o cri-
t e r i o v i e n e r e f l e j a d o en l a t a b l a T. 12)

CONDUCTA Dt AFECTACIN CONDUCTA OiJTKTKICA

LhVE Tratamiento mdico, Tnduccin-

nunca despus de trmino.

MODKKADA Tratamiento mdico, I n d u c c i n -

e n t r e 37 - 39 semanus.

OR.W Tratamiento m d i c o , I n d u c c i n -
o C e t r e a inmedintamunte que -
e l f e t o se p r e v e a v i a b l e .

Tabla I . - Conducta en c a s o s de t o x m i a , p r e e c l a m p s i a hiper-

t e n s i n o ambos.
Como podemos v e r , de c u a l q u i e r modo, siempre p r e f e r r n o s -
la induccin a la cesrea, dando que l o s r i e s g o s , de l a v i n -
a l ta en f e t o s pequeos son siemnre mayores
No hay que o l v i d a r que cada c a s o debe s e r v a l o r a d o oapn,
radaraente.
(4)
-lOftloNTO DI LA INDUCCIN . -
tl acuerdo cu p r c t i c u m e n t e unnime a c e r c a de que, l a -
i n d u c c i n de l a emburazuda h l p e r t e n a a o toxmlca no debe s o -
b r e p a s a r e l trmino de l a g u s t a c i n .
La mayora de l o s a u t o r e s son p a r t i d a r i o s de i n d u c i r n
t r e l a s oemonus 37 y 3 8 . Kl momento xpropludo uurlu aquel mi
que e l r i e s g o de muerte f e t a l i n t r a u t e r i n o i,oale o e x c e d a -
e l r i e s g o de muerte n e o n a t a l por f e t o de poco p e s o . \ veces-
por t r a t a r s e de una g e s t o s i s g r a v e s s e impone l a i n d u c c i n -
a n t e s de l a s 36 semanus.
NliPriOPATTA Dfc MdAKAZO.-
Muchas enfermedades c o r r i e n t e s no son en a b s o l u t o a'eo-

Bf
tadas por el enbarazo. Esto no ocurre, sin embargo con l a s -
nefropatifts que real atente pueden verse gravadas hasta el -
ounto de que no son pocos lo:.- o b s t e t m s que postulan firme
mente l a idea de abortos teraputicos en e s t o s casos. Y es -
que l a funcin renal se encuentran indudablemente afectadas-
durante l a g e s t a c i n .
Puede afirmarse, pues, era una gestacin normal se ulte
ra l a funcin renal' en el sentido de que en lou dos primero*
ti-imettres aumenta l a I r r i g i c i n sangunea y la f i l t r a c i n -
glomerular de acuerdo con l o s cambios hemodinrateos g e n e r a -
l e s . Pero con respecto La funcin de excrecin renal no je
desprende de e l l o desviaciones fundamentales. Solamente en -
decbito supino se produce por parte del litero grvido con -
una compresin, de l a s venas de la n e l v i a , y con l a reduc- -
cin del volumen minuto, una disminucin de la irrigue ton -
sangunea renales y de l a d i u r e s i s ,
:;i l a s pruebas de funcin renal en l a s noirpatna, no -
| r. u t a n intensin grave di a itr.wno, en principio puodu -
r e p e t i r s e l a continuacin del cuba razo, aunque iruclinu vecuu-
su nroni* terminacin no debe de e s t a r indicudu.
Todas l a s nefroputlao que complican, y ce complican on-
e l curso de una rfestocin vtnnos a numerar l a s m&u importan
tes.
a ) . - aLO**KatJI<0N)tFRXTIS.- Una glomerulonafrttla padeoldw
y curada completamente antee del embarullo no CUUIII cumpl' i
cinos durante una gestacin c o n s i g u i e n t e .
Sin embarco, cuando el Intervalo comprendido onti'e la -
n e f r i t i s curada y la g e s t o s i s es i n f e r i o r ra dou mloB, numon-
ta ul t r i p l e l a frecuencia de La g e s t o s i s , y eo mas bujo, -
por trnino medio, el paso de lou fi;tos, nunimo oln un numen
to dt la mortalidad pertnatril. vsto es importante en v i s t a a

ni
una p o s i b l e provocacin del p r t o .
Pdenos resumir l o s i m i e n t e ; cuando la glomerulonefri-
t i s se remonta a un c i e r t o tiempo y est curada, no son de -
temer complicaciones durante el emb razo, la frecuencia de -
abortos, t o x i c o s i s , pnrtos prtmr.turos y complicnciones obst
t r i e o s no es especialnente superior que en l a s uares Banus.
Cabe contar con complicaciones ms frecuentes slo cui
do exite simultneamente una hipertensin a r t e r i a l .
Pero al menos durante el enbar s o , no es de temer un om
peoramiento de l a funcin renal mientras que debido a la ele
vada frecuencia de t o x i c o s i s sobre aadidas, aumenta un gra-
do muy considerable el peligro pira el f e t o , especialmente -
cuando la presin sangunea s halla, al comienzo por encima
de 160 mm H.
La i n t t r i u p c i n del e ab" 1^7.0 se halla nicemento indica
da en l o s casos en que adems <1c los mencionados, sintomuu -
hay retensin de nitrgeno ro ni dual como signo, de un n o t a -
ble grado de i n s u f i c i e n c i a .

b ) . - ITtFR03lS,- Los rarislmoe caaos de n e f r o s i s pura en

e l embarazo d e s c r i t o s vn la l i t e r a t u r a , jui.t iftcu un, ett-
tud expectante durante el miao, e tul foraa que podemos
afirmar que bajo continua v i g i l a n c i a y conti-oleu es posiblo
esperar hasta l a semana 3b 3o" pura ponrr fin al emburuto.

c) . - PIKLONtl'hlTIS.- ''inguna de e s t a s doa entid>idee

constituye indicacin mdica de induccin excepta e l caso de
que aparezca en ou curso 3gnos de n e f r i t i s que condicionnn-
para e l futuro l a prohibicin de nuevo embarazo.

d) . - TUBtRCliLOT:; R.NL.- Si bien l a tuberculosis runal

y de l a s vias urinarias constituyen una de l a s enfermedades-
urolgicas .ns frecuentes, la coincidencia con una gestacin

M
no se o b s e r v a , s i n embarco, can e x c e s i v a , prolijidad.
Actualmente e s i n s o s t e n i b l e l a i d e a que durante e l emba
razo l o a r l o n e s son ms p e r m e a b l e s para l o s b a c i l o s de l a -
tuberculosis. Lo que r e a l m e n t e pnsn en l a c o n s i d e r a c i n de -
e s t a nefropatin es l a e x i s t e n c i a , o n o , de un buen f u n c l o n a -
n i e n t o r e n a l , c o n d i c i o n a n t e de c u a l q u i e r n c t i t u d o d e c i s i n -
nue debe t o m a r s e .

e) . - lilWON POLI aJISTTOO Para e s t a n e f r o p u t l a congnt-

t a ea v a l i d o c u a n t a hemos d i c h o h a s t a e l momento y que yo- -
d r a tomarse corno lema g e n e r a l d e l cuestionario.
S l o cuando l o s d a t o s de e x p l o r a c i n d e l funcionamiento
r e n a l muestren un empeoramiento, a p e s a r do l a prolongada vi
g i l a n c i a c l n i c a y a t e n c i o n e s n que debe s e r s o m e t i d a s Btaa
p a c i e n t e s . Cabru p e n e a r en l o c o n v o n i o n c i a en p r o v o c a r e l -
p-irto, pero e e t o s l o t i e n e s e n t i d o cuando puede e v i t a r s e ul.
t e r i o r c s embarazos, fimbnrazo que d e s ari-ollnrAn con frecuen
c i a una t o x i c o s i s en l o s que l u i n d u c c i n d e l p . r t o rooulta-
ra sflv'dvjra paru e l f e t o , mientras ln nofropata, oon h l p e r
t o n i i n o s i n e l l o s no haya d e s a r r o l l a d o un stndromo de lnai
f i c i e n c i u p l a c o n t a r i a . Un c u i d a d o s o c o n t r o l d e l b a l a n c e olee
t r o l l t i c o d u r a n t e e l c u r s o d e l mirto i n d u c i d o putnn xallzar
se b a j o l a s c i r c u n s t a n c i a s que, yu de por a l , deben darse an
un c u r c o de una I n d u c c i n .

ENKRrfbDADiS CAKJ}IOVASCULARJ r GKSTAGIOH.-

LOJ cambios y m o d i f i c u c i o n e s que s u f r e l a v o l e m i a y he-
modin.t nin a l o l a r ^ o d e l d e v e n i r f i s i o l g i c o d e l embarazo, -
ri ren unas l l n e a H b a s t a n t e s bien reconocidas.
l o d i f c a c i o n e o que, en g e n e r a l , a l c a n z a n su punto culin^
n a n t e a l r e d e d o r de l a semana 32 p-ira v o l v u r utenunroe haca-
l a s proximidades del p a r t o .
Ln vole.nla aumenta p r o g r e s i v a m e n t e h a s t a a l c a n z a r un Q

di.
cremento mximo, de un 40 j que es mantenido d u r a n t e l o s dos
l t i m o s .-rieses de e s t a c i n .
l aumento d e l volumen s i s t l i c o , l a hipervolemia, la -
taquicardia y el incremento de l a p r e s i n venoso que pueda -
m a n i f e s t a r s e c l n i c a m e n t e con l a a p a r i c i n de un s o p l o slst
l i c o f u n c i o n a l e v i d e n t e en e l pex y base d e l c o r a z n , y con
f r e c u e n c i a con l a a p a r i c i n de un t e r c e r r u i d o c a r d i a c o .
La p a c i e n t e c a r d i p a t a con una s l g n i f i c a t i v u afuctacin
de su f u n c i o n a m i e n t o c a r d i o c i r c u l u t o r i o m u e s t r a , lgicamente
una t o l e r a n c i a muy d i s m i n u i d a a l a s demandas en oue e s t e sen
t i d o propone un embarazo. Lu nawntl 32 o un punto culminun-
te en l o s cambios hemodinmicos de l a . t e s t a c i n , y e s lgico
p e n s a r e n t o n c e s que e s t e e s e l p e o r loomento para superponer-
se e l e t r e e s oue i m p l i c a 1 i n i c i o del parto, tooe loe es-
fuerzos, t a n t o d e l o b s t e t r a como a l c a r d i l o g o , deben d i r i
g i r s e a s o b r e p a s a r y v e n c e r e l r i e s g o que supone e l p a s o de-
esta frontera; e s d e c i r en l l e v a r a l a g e s t a c i n h a c i a un -
p a r t o a t r m i n o . Porque l o c i e r t o e s que c a s i nunca e x i s t a -
una i n d i c a c i n p r e c i s a para l a pronta t e r m i n a c i n d e l ambara,
zo en e s t o s c a a o s , en l o s que un p a r t o c o r t o , fcil, proba-
b l e m e n t e b a j o una a n e s t e s i a de c o n d u c c i n como l a peridural,
aera siempre p r e f e r i b l e a una c e s r e a . S l o cuando un t o t a l
c r i t e r i o de f a c i l i d a d y f o v o r a b i l i d a d d e l p a r t o i n d u c i d o a s -
t p r e s e n t a podra J u s t i f i c a r s e e l hecho de l a induccin.

SL PKTO Lili LA DIABKTICA . -

Desde un pun^o de v i s t a c o n c e p t u a l , p r c t i c o y terapu-
tico obsttrico estricto, t i e n e l a misma c o n s i d e r a c i n con -
cada una de l a s p a c i e n t e s de l o s t r e s g r u p o s mencionados, to
d o s n e c e s i t a n l o mismo: I n s u l i n a , y q u i z l o n i c o que l a s -
d i f e r e n c i a es l a s d i s t i n t a s r e p e r c u c i o n e s de su gravedad e s -
tructural, en d e v e n i r d e l metabolismo f e t o - p l a c e n t a r l o . fin-

90
otras palabras:
Oue l e s ocurre a loa f e t o s de e s t a s pacientes que jus-
t i f i q u e n l a prctica de una induccin sin l l e g a r a tr-
mino?
Varios conceptos nos parecen imprescindibles al llegar-
a ese punto:
1 . - El f e t o depende de l a madre para su s u m i n i s t r o , de-
glucosa, l a c u a l debe r e a l i z a r s e por l a . t r a n s f u n c i n p l a c e n -
tariw.
2 . - La inmadurez f u n c i o n a l de muchos rganos f e t a l e s ha
cen i n c o m p l e t o s e l d e s a r r o l l o de .minios s i s t e a a u metablicou
por l o que l a a c t i v i d a d p l a c e n t a r i a y materna debe sustituir-
se a e s t e r e s p e c t o l o f u n c i n s i n t t i c a para l o que e l feto-
es incapaz
3 . - La g r a v e d a d , r e p r o d u c i d a en e l esquema de Vrhtte, -
c o n d i c i o n a r h a s t a que punto puede v e r s e comprometido l o s a-
paratos anteriores.

CONDUCTA OBSTtTKICA E* LA DIAH.iTTOA . -

Por todo l o e x p u e s t o e x i s t e , como d i c e H e i s i n g o . No huy
unanimidad de o p i n i o n e s en c u a n t o t l a n e c e s i d a d de que e l -
embarazo se termina p r o n t o ; y e l o b a t e t r a as l e p l a n t e a l a -
difcil p a p e l e t a de b c o g e r e l mejor momento e n t r e l a lnmudu
r e z aun no v i a b l e de l a muerte f e t a l intrauterina si apera-
demasiado, i n t o n c e u , l a d e c i s i n se d e b e r e n t r e l a valora
c i n en l o e p e l i g r o s oue acechan a l f e t o en e l c l a u s t r o u t e -
r i n o y l o s r i e s g o s que c o r r e n fucr-i de l , d e r i v a d o s de l a -
inmadurez.
a e i s i n g s afirma que l a g e s t a c i n debo t e r - n i n i r s o entre-
1
li 37 y 3o semanas, nue l a s p o s i b i l i d a d e s de o u p e r v i v e n c i -
d e l n i d o son raxiiu. s en lm 37 MflBAaa, y c o n s i d e r a que l a -
seiruna 3'3 l a m o r t a l i d a d n e o n a t a l ec aun e x c e s i v i .

Jl
 P a r m e t r o s para l a I n d i c a c i n d e l momento de l a induc
c i n d e l p a r t o en d i a b t i c a s .
a).- idad e s t a c i o n a l .
b) . - dad de l a D i a b t i c a .
c).- Gravedad de l a D i a b t i c a ( v a s c u l o p a t i a , nefropatla)
d).- Hipertensin.
e).- ^etoaciaoais.
f).- Jnsulinorresistencia.
).- Disfuncin Placentnria.
h).- Sufrimiento f e t a l .
i).- Polijlidramnias.
j) . - '.'aero so mi. s .

La v a l o r a c i n de e s t o s p a r m e t r o s incumbe o un e s t u d i o -
conjunto c l i n i c o - a n i l t i c o entra o b s t e t r a , ondocrinolfio y-
peditra.

BDUCCIO" 0 CSARAf
til momento de i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i n se tomar do c o -
mn acuerdo e n t r e e l o b s t e t r a y e l endocrinlogo.
^n l a p r a d i a b t i c n d-he penar mucho e l c r i t e r i o d e l obg
Cetra| porque e l r i e s g o f e t a l e s menor en l a s condloion.ee l o
cales obsttricas son .auy t r a n s c e n d e n t a l e s .
- i ae t r a t a de una u u l t l ^ e s t u con c u e l l o d e s f a v o r a b l e -
La i n d i c c i n se r e a l i z a r u n o s d a s a n t e s de lu f e c h a pru
v i s t a de s n l i d 9 de c u e n t a , en r e l a c i n d i r e c t a con 1 peao-
o s e a , a imyor p e s o , .myor adi l u n t a m i e n t o de f i c h a . :jlo aa-
a c u d i r i c e s r e a en c aso de f a c t o r e s o b s t t r i c o s neceaoriou
a l i v o r de e l l a s o d e l f r a c a s o de l u i n d u c c i n , o s e a por la
f a l t a de r e s p u e s t a o por s u f r i m i e n t o f e t a l durante l a misma.
La i n d u c c i n se r e a l i z a r a en l a s a n de p a r t o s de a l t o
rieso, con l o s mayores medioc de c o n t r o l posible.
n l a s d i a b t i c a s l a d e c i u i n se tomar se.'^n l n e s i
fluientes circunetancins:
1 . - Iiotura prematura de inonbi m a s . II riesgo efectivo -
e s iouy a l t o .

92 .
 2 . - Cesrea s i hay f a c t o r e s o b s t t r i c o s que i n c l i n e n -
l a misma, y que s e r l a prueba de p a r t o en una d i a b t i c a c o n -
primipnridad aosa, l i g e r a reduccin p e l v i a n a o cabeza l i b r e
en prirapi-ra, i n i c i o de una tOAraia, e t c , .
n conjunto e n t r e Las a i u b t i c n s , considranos que debe
ra a c u d i r s e a l a c e s r e a en un 25 % de e l l a s .
OTiiAS FIDICAGIONiSS M*^ . 3 , .
Cu ndo se considera l a o o t i b i l i d a d de induccin en cual
nuiera de l a s ' n d l t i p l e s complicaciones mdicas que, surgen y
c o e x i s t e n en c u a l q u i e r embarazo, es realmente d i f c i l , por -
no d e c i r imnosible, e l e s t a b l e c i m i e n t o de nurnws general a -
de petuacin Oda c i s o dtbe dt s e r i n d i v i a u n l i u a d o . i l>y
condiciones son francamente f-ivorableu, para e l l o , y l a s t c r
minacionee d e l embarazo no es urgente i n d u c i r puode r e s u l t a r
el mtodo de e l e c c i n .
Algunas anemias r e f r a c t a r i a s , c i e r t o s enfermedades, a
d r e n a l e a , t i r o i d e a s y nuurolgic.-is, cono ln e p i l e p s i a o e s -
c l e r o s i s m l t i p l e , algunas adenopntl ? / r a v e e , c o l a g u n o a i s -
formas e v o l u t i v a s de asma, ofiseina y p l e u r e s a s , l a c o l i t i s
u l c e r o s a y l a s d i v e r s a s neoformacloneu malignan, g e n i t a l e s o
no, en la que e l embarazo, f i s i o l g i c a m e n t e a trmino, pue-
de suponer grave peli/n-o paro la ra d r e , puode s e r candldctti
B la induccin c e f e t o v i a b l e . Voroue, en o n e r a l , luti com-
p l i c a c i o n e s mdicas no ruelen nf'ectnr e l curso del emburazoi
pero s i e l i n t e r n i s t a , bajo cuyo c r i t e r i o eetn ln p a t o l o g a
mdica de l a g e s t a n t e , opina que el s t r e e s do l a gaotncin -
t i e n e un grave e f e c t o nocivo sonre l a misma, e l fin del embn
razo por medio de La induccin del p a r t o ee, sin dud;., una -
ventaja definitiva..

THDIG'Cia'^O KKTALE;.-

93
CONDUCTA DE LA ISOWSJWIZACION . -
Sabemos que l a I s o i n m u n i z n c i n Rh, tambin llamadu e r i -
t r o b l a s t o s i s o inco.:p.tibilidud Ith f e t o - m a t e r n a e s l a conse-
c u e n c i a de l a e n t r a d a , en l a c i r c u l a c i n de un s u j e t o Rh po-
s i t i v o ( D).
La I s o i n m u n i z a c i n por i n c o m p a t i b i l i d a d t<h s i g u e siendo
un p r o b l e n a l a p r c t i c a o b s t t r i c a d i a r i a , o l t o c l o g o debo-
conocer perfectamente, a n t e un c a s o de c o n f l i c t o Hh, una s e -
r i e de a s p e c t o s de t r a n s c e d c n t n l inportancia. "ispectos que -
s i bien no hnce muchos artos ern d i f c i l de c o n o c e r aunque to
davla no e c t a n a b s o l u t a m e n t e ivueltj, hor dlr\ a i podemos n_
DICHT, si/*uiendo un c r i t e r i o , g r a c i a s n c o n t a r con una se
r i e da p r u e b a s , y medios con loi; que e s p o s i b l e r e d u c i r la-
mortalidad f e t a l . Lo c u a l , tan s l o hace unos 30 ortos, se el
fraba nada menos que en 40 ), :.in embargo, en l a actualidad-
se han c o n s e g u i d o r e b a j a r en un 10 % y un 12 f-, l a t a re do
c i n s e ha l o g r a d o con d i s t i n t a s a p o r t a c i o n e s , que se ha ido
s u c e d i e n d o g r a c i a s a una i n t t n . a l a b o r de i n w f t i g u c l n y -
que g r a n d e s r a z g o s son:
a ) . - L.i e x a n g u i n o t r a n s i u n c i n en e l n e o n a t o ,
b ) . - La i n d u c c i n d e l p a r t o e n t r e l a 26 y i s i o u n a a de
estacin.
c) . - '.'.I e s t u d i o e s p e c t o f o t o n t r i c o d o l l i q u i d o a n n i t t -
co.
d) . - La ndininibt-acin p r o f i l c t i c a de l a g l o b u l i n a on-
t i ;..
e ) . - Lu t r a n s f u c i n i n t i n u t e r i n a .

DlAONOsTJOO DR k2CTACIW PtTAL.-

Parn d e t e r m i n a r s i una g e r t a c i n e x i s t e a f e c t a c i n fe
t a l o n o , s e g u i d o s c u a t r o g r u p o s de e x p l o r a c i n :
a ) . - Pruebas h e m a t o l g i c a s .
b ) . - estudio del liquido amnitico.
c ) . - Investigacin morfolgica f e t a l ,
d ) . - funcionamiento p l a c e n t a r i o .

94.
 E s t a b l e c i d o e l d i a g n s t i c o de a f e c t a c i n f e t a l p o r l
so inmunizacin Rh, merced de l a s pruebas h e m i t o l g i c a s , el -
estudio del l i o u i d o amnitico, la investigacin inorfolgica-
fetal y l o s d a t o s de f u n c i o n a m i e n t o p l a c e n t a r i o , hemos de -
p r o c e d e r a s e n t a r un p r o n s t i c o de a f e c t a c i n f u t a l durante-
l a g e s t a c i n para poder d e t e r m i n ? r que e r a o s sern a p t o s pa-
ra una e x p e c t a c i n , dejando e v o l u c i o n a r e s p o n t n e a m e n t e , y -
c u l sern l o s c a n d i d a t o s a una i n t e r r u p c i n a r t i f i c i a l . Te-
n i e n d o que p r e c i s a r tambin d e n t r o de e s t e segundo grupo a l -
moinento ms c o n v e n i e n t e para d i c h a i n t e r r u p c i n y p l a n t e a r
nos c u l ha de s e r e l t i p o de i n t e r r u p c i n una n d i c u a d o pam
cada c u s o s i l a v i a a l t a e l e c t i v a o l a i n d u c c i n propiamente
dicha. ( I )

PRONOSTICO D': L"v AP.fcCTACIdN . -

Nos basamos en e l e s t u d i o de l o s s i g u i e n t e s aspectos:
Antecedentes, Datos I n m u n o l g i c o s , ' f e n o t i p o d e l marido y e s -
tudio del liquido Amnitico.

rNVSTIGACIONKS COMPLEMNTART'S.-
Pode nos e s t u d i a r numerosos n s p e c t o o para complementar -
d a t o s en v l e s de c o n o c e r mns p e r f e c t a m e n t e e l grado da a f e c -
t a c i n . Lar- d e t e r m i n a c i o n e s ms c o r r i e n t o r solicitadas non:
a ) . - Liquido Aionitico.
1.- Bilirrubinas
2.- Protenas
3.- Citologa
b ) . - Kn l a orina.
1 . - Kstradiol Urinario.

TRANSFIJO 10" UTERTN/v.-

tsta t c n i c a promovida p o r L i l e y ( 1 9 6 3 ) 1 p e m i t e salvar
e l 50 % de l o s f e t o s r e c u p e r a b l e s , p u e s debe t c n o r c e en cuen
t a que no t i e n e a p l i c a c i n para a q u e l l o s c a s o s de f e t o s h i

9',
drpicos, puesto que no reabsorven la sanro debido a la e
x i s t e n c i a de obstruccin linftica.
En r i g o r , la transfucin intrauterina se t i e n e que liini
tar en l o s casos en l o s oue el trazado espectofotomtrico y-
la anamnesis entre l a 26 y l a s 30 seajanaS de estacin noa -
permite preveer La .aaerte f a t a l hacia l a semana 3 2 .

CONDUCTA OBSTTRICA.-
Ante un c a s o de Tsoininun i nacin Rh, e l t o c l o g o no s l o
debe c o n o c e r e l problema, s i n o ha de c o n t r o l a r me t i c u l o s a m e n
te e l T a d o de a f e c t a c i n f e t n l y d e c i r , s i c o n v i e n e e l mo
nento ms i d n e o p >ra e d a oaao p a r t i c u l a r , s t o o CUBOS son-
i n d i s p e n s a b l e s para s e r a l , ; o v e r d a d e r a n e n t e p o s i t i v o en bien
del f e t o afectado. Debemos e l e g i r en que momento se h a di in
t e r r u m p i r e l embarazo, y en oue c a s o s b u s c a r l a i n d u c c i n -
propiamente d i c h a , o en c u a l e l e g i r l a v l u a l t a electiva.
Kn o r i n c i p i o , siempre que se p r e v e e que l a r e n p u e s t a va
a s e r r p i d a y muy f a v o r a b l e , ae i n t e n t n r l a i n d u c c i n raodi
camentosa, s l o en l o s c a s o s muy rnVee o en los- que t e n g a -
l a i d e a de que l a r e s p u e s t a no va n t e n e r x i t o ( p o r gran in
.nadurez c e r v i c a l ) , se r e c u r r i r a l a v a a l t a . Tambin cuun-
do l a pravedad d e l Ciao r q u i e m un.i a c t u a c i n muy r p i d u .

aOihTTO DK LA INTERRUPCIN DEL EMUAhvU

Henos selnl 1> que s i no M r e a l i z a t e r a p u t i c a al,;un.i -
en IOL, CUUOU ae I30inmuni/.ac ton Mi, p e r e c e r a n e l 4u ^ ilu -
los fetos afectados, listoa not> l l e v a n i p e n s a r en un gran nA
mero de l o s c a s o s que he.nos de i n t e r r u m p i r l a n a t a c i n an
t e s de que s e a demasiado t a r d e .
Snbemos que con l a i n d u c c i n d e l p a r t o ae reduce l a mor
t a l i d u d en un 60 , p o r l o que debemos f i j a r que c a s o s debe-
mos de i n t e r r u m p i r a n t e s de tr/nino y en que momento se ha -
de r e a l i z a r d i c h a i n t e r r u p c i n , uaaundoae en d a t 0 3 inmunol-

96
 i c o s de l a prueba de Cooubi, y en l e s t a d o del l q u i d o t>-
n i t i c o se puede a c t u a r .
^uisieramou a ' i a d i r que p o r eucinu de todo dato analti-
co p o r p r e c i s o que s t e sea, s i e n o r e ha de r e g i r en l t i m a -
i n s t a n c i a e l buen c r i t e r i o c l n i c o d e l o b s t e t r a , que en un -
determinado momento debe d e c i d i r una conducta que s i n duda -
v . a r e p e r c u t i r en l a v i a b i l i d a d fetal H )
Kn l o s c a a o s en l o s que ae e s p e r a una r e s p u e s t a favora-
b l e a l a i n d u c c i n d e l p a r t o , no d u d a r e m o s en p o n e r l u en - -
p r c t i c a . Ya c o n o c i d o e l momento debe i n t e r r u m p i r l a ijesta--
cin y descartado l a va a l t a electivo, t e n e m o s que v a l o m r -
l.is c o n d i c i o n e s p l v i c a s y de p u r t e s b l a n d o s p a r a d e c i d i r -
c u a l lia de s e r e l t i p o de t c n i c a , a d e s p l e g a r en c a d a c a s o .

CO"DUCTA EN EL EMBARAZO PROLONGADO

En n u . n e r o s a s o c u c i o n e s se n l a n t o a a l t o c l o g o e l dilema
de d e c i d i r s i e s t a o no f r e n t e un c a s o de g e s t a c i n prolon
g a d a . La n u y o r p a r t e de l a s v e c e c e s u n a p a p e l e t a d i f c i l de
r e s o l v e r y, p o r o t r a p a r t e t e n e r d e c g r u d a b l e eonsecucnclnu,
:nuy e s p e c i a l m e n t e p a r a e l feto.
Los . t e d i o s p r c t i c o s de ii i a g n s t i c o de que d i s p o n e m o s -
en e l momento a c t u a l , y n a t u r a l m e n t e , a l i n t e n t a r p u n t u a l i
z a r c u a l s e r e l momento d i n t e r r u m p i r e s a g e s t a c i n , dando
l a s p n u t i s s o b r e l a s t c n i c a s de i n d u c e l o a de que d i b e n s e
,'^iir en c a d i ocacin.
A d e l a n t a m o s que e n t r e l ^ s inu i c u c ioneB .dedicas d e , in
duccin, l a s estaciones prolongadas constituyen, con l a s ro
t u r a s de a.cuas l a s i n d i c a c i o n e s ms i m p o r t a n t e s ( u n 30 * d e l
t o t a l p i r a e n d a una de e s t a s indicaciones)
Q u i s i e r a m j s a a d i r l o e x c e p c i o n a l que s e r p a r a e l t o c
l o g o que en su q u e h a c e r p r o f e s i o n a l no haya amar, vas e x p e r i w i
c a s do d i a g n s t i c o en l a s f a l c a s p r o l o n g a c i o n e s p o r l a fuL-

Jl
t a de madurez, h a l l a hecho f a l l i d a l a induccin, y en otiv>.-
casos por c o n s i d e r a r s e pencando que en un determinado caso -
era un simple e r r o r do f e c h . s cuando se t r a t a de una verfid_e
ra hiperraadurez fetal.

90-
CONCIPTO DS KtfB.^fiAZO PROLONGADO
Ya a l p r i n c i p i o d e l a e x p o s i c i n de l a t e s i s h a b l a m o s -
s o b r e l a d u r a c i n y c o n c e p t o s de una e s t a c i n n o r m a l en - -
c u a n t o a edad e s t a c i o n a l , considerando por e l l o , que e l em-
b a r a z o p r o l o n g a d o s e r i a a q u e l que r e h u s a r a l o s 280 d l u s ^ 15
de l o c u a l hay que t o m a r en c o n s i d e r a c i n que h a s t a un 60 i>
l a p a c i e n t e p u e d e r e f e r i r e q u i v o c a c i n o f u l l a en c u a n t o a -
determinar l i f e c h a de l t i m u ro^la.
La g e s t a c i n p r o l o n g u d n p r o d u c e e l s n d r o m e de h i p e r w a -
durez f e t a l por envejecimiento p l a n c t t a r i o o i n s u f i c i e n c i a -
o l a c o n t a r i a que se vu a c e n t u a n d o a u r d i d a quo p a s a n l o a dlar
de p e r m a n e n c i a en e l c l a u s t r o m a t e r n o , y mas a l i a de l o u li-
m i t e s a n t e o s e l a n o s , p e r o s i n una conistan t e c o r r e l u c i n en
t r e p r o l o n g a c i n e hipermudure.'..
N u e s t r o d i a g n s t i c o debe p r o c u r a r t e n e r en c u e n t a l o s -
d i a s p r o b a b l e s o s e g u r o s de g e s t a c i n , e l g i u d o de l n B u f i - -
c i e n c i a p l a c e n t a r i ^ y e l de h i p e r m u d u r e * . f e t a l p u r a t o m a r d,e
cisiones ponderadas.

IHWOUP'CIA D ' l EMBARAZO ri>OLNU'\DO.-

La f r e c u e n c i a e s t u d l e t i c n con quu unu g e s t a c i n s e p r o -
lon,;u s o b r e p a s a n d o l o s l i m i t e s p r e v i o s como n o r m a l e s ee muy-
v u r i a b l e de u n o s c e n t r o s a o t r o s y de u n o s a o t r o a n u t o r a o y
se dan c i f r a s e x t r e m a d a m e n t e d i s t a n c i a d o s que van de 1 i> hns
t a u n o s 14 /'
Oreo en r e a l i d a d que no s i e m p r e se e s p e c i f i c a c u l ha -
s i d o e l c r i t e r i o p i r a c o n t a b i l i a a r l o s d a s de g e s t a c i n , y-
muy p r o b a b l e m e n t e 1O:J mayores n o r c e n t a j e u t>e o b t e n g a n en l o o
c e n t r o s en l o s que se toma como b i s e La f e c h a de l a u l t i m a -
r e . l a y> p o r c o n t r a p i r t i d a , lor as b a j o s en l o o nue p a r t a n -
p a r a s u s c l c u l o s de l a f e c h a p r o b a b l e d e l a ovulacin.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO PhOLGNRXDO, INSUFICIENCIA TLACUNTA
BIA E HIPERMADUREZ PtTAL.-
En p r i m e r t r m i n o debemo- d b j a r b i e n c o n t a d o que en e l
momento p r e s e n t e no e s p o s i b l e e c t a b l e c e r un d i a g n s t i c o s o -
c u r o de emburaao p r o l o n g r - d o . " o o b s t a n t e , e s e v i d e n t e que >-
xistf- B n u e s t r o a l c a n c e una s e r i e do s i g n o s y s n t o m a s que -
d u r a n t e el embarazo, o p o s t e r i o r m e n t e , sobre la placenta y -
el r e c i n n a c i d o , not; f . c i l i t a r n . l a c l a s i f i c a c i n de cudu ci;
so c o n c r e t o en e s t e diagnstico:
a).- Pecha de l a l t i m a r e g l a .
b) . - >n&lisiu d e a m b a r a d o .
c).- Temoeratura b s a l e s .
d).- Auscultncin del coracn f e t a l .
e) P e r m e t r o a b d o m i n a l y volumen d e l l i q u i d o ainnitir-
co.
f) '.specto del l q u i d o a m n i t i c o . '
g).- Citologa vaginal.
h) . - C i t o l o g a riel l q u i d o a u n i t i c o .
i) E s t u d i o r a d i o l g i c o d e l o s p u n t o o de o s i f i c a c i n -
fu t a l .
j).- Klectrocardio ;rafa f e t a l ,
k) Estudio ecogrfico.
1).- Biopaia placentariu.
Como d e c a m o s ( i n t e r i o r m e n t e , una ve Z - c u c c i n o e l parto
oe p r o d u c e u m a e r i o <tu man fu :i t a c ion u MOTO ti r v c i e n nnc.i
do que nou a y u d a r a n a d e t e r m i n a r s i e f e c t i v a n e n t o la gesta-
c i n .'uu hemos c a t a l o g a d o da p r o l o n g a d u c a u u ouu e f e c t o s to
bre e l f e t o , e l c u a l , en c a s o a f i r m a t i v o , oe d e n o m i n a r a foto
hipei-iniduro A5J
Los s i g n o s de h i p ^ r m u d u r e z f e t a l son l o s siguientes:
a).- L o n g i t u d e x c e s i v a de l a s m a s ,
b).- P a l t a de l a n u g o .
c) . - Cabello abundante.
d) . - A u s e n c i a de v e m i x .
e) . - C i e r t o g r u d o de d e s h i d r a t a c i n .
f) . - C i e T t a p a l i d e s cu t a e n .
','.)- C i e r t a m a c e r a c i n de loe; p l i e , ; u e s c u t n e o s (mano -
de l a v a n d e r a ) .

ICO
 Tambin e l estudio p l a c e n t a r i o , nos puede proporcionar-
datos pnra determinar, s i efectivamente era r e a l .
Estarn presentes con frecuencia c a l c i f i c a c i o n e s , infar
t o s blancos o zonas de n e c r o s i s por isquemia v e l l o s i t a r i a , -
que nlcanza a uno o varios c o t i l e d o n e s , y l a tendencia de su
superficie a deslustrarse, es d>cir, perdida de su b r i l l o , -
c a r a c t e r s t i c a s hacindose oas mate.

RIKSGO DK EMBARAZO PROLONGADO.-

Kl s i m p l e hecho de c t a l o . j i r un embarazo p r o l o n g a d o ya-
es s u f i c i e n t e e t i n u e t a como i n c l u i r l o en e l , c a p i t u l o de l o u
embarazos de a l t o r i e s g o , p o r ui mismo, i m p l i c a un u e r i o pro
n s t i c o de que e x i s t e una v i g i l a n c i a extrema d e l embarazo y
d e l p a r t o , e l c u a l puede l l e v a m o s a v e c e s a una determina
c i n un t a n t o h e r o i c a , o b l i g a n d o tambin a unos c u i d a d o s ex-
tremos para e l r e c i e n n a c i d o , nue s u f r e l a s c o n s e c u e n c i a s de
d f i c i t p l a c e n t a r i o p o r en ve j e c i talento y q u e , ya he .no a upun-
t a d o , se m a n i f i e s t a en l a p r e s e n c i a de c a l c i f i c a c i o n e s , de -
i n f a r t o s b l a n c o s ms o menos e x t r e m o s , de borraralento de lna
r e a s c o t i l e d n e a s , e t c . K s t a s i l t. r a c i o n e s anntmlc >n sern
t a n t o ma c o n s i d e r a b l e s cuando .nfta tiempo de p r o l o n g a c i n -
d e l embarazo ten.ja que s o p o r t a r .

r< l',\.I.:M'PO D;L KMAhAiO Pl-.OLO T . O . -

i realmente estamos c o n v e n c i d o s de que una g e s t a c i n -
se orolon,M, t e n i e n d o encuoat que t o d a s l u s primillas que he
raoo i d o enumerando, e l mejor t r a t a m i e n t o , s i n duda a l g u n a , -
s e r l a I n t e r r u p c i n de d i c h o embarazo, p e r o no siempre l o s -
h e c r u s s e r n tan c l a r o s , y de a h que, p o r encima de t o d o s -
l o s d a t o s a n a l i t i c o e s t a l a i m p r e s i n c l n i c a que e l toclo-
go t i e n e d e l c a s o . A v e c e s e s p o s i b l e que c r o n o l g i c a m e n t e e_
x i s t e una p r o l o n g a c i n , p e r o que e s t a m o s a n t e un f e t o prema-
t u r o , b a j o un c r i t e r i o p o n d e r a l , y e s t a s e r l a una s i t u a c i n -

101
desagradable s i llegramos a i n t e r r u m p i r el embarazo, ya su-
mariamos a l o s r i e s j o s propios ee l a i n t e r r u p c i n de l a p r e -
maturidad fetal.
La d e c i s i n t e r a p u t i c a debe a d a p t a r s e a l o b s t e t r a a Cf
da c a s o , pero como norma gener.il debemos dur l n s s i g u i e n t e s :
a ) . - Si estamos ante un Ctso simle di. prolongacin ero
nolgica del e.nbaruzo, pero s i n que haya signo alguno de In-
s u f i c i e n c i a p l a c e n t a r i n n i do a f e c t a c i n f e t a l , l a u c t u a c i 6 i
v a r i a r se.-un l a s c o n d i c i o n e s l o c a l e s . i hay un ndice de -
i n d u c t i b i l i d a d muy bueno, l o sen^uto, y se non pasado dos se
manas d e l trmino es d e c i r , pero s i l u s condiciones l o c a l e s -
no son de madurez, es a c o n s e j a b l e e s p e r a r 3 o 4 d a s ms, en
l o s que r e p e t i r n l o s c o n t r o l e s ( l a e x p l o r a c i n c l n i c a ajo
n i o s c o p i a y c i t o l o g a ) , y s i e s t o s son normales puedtn espe-
n r s e 3 o 4 d a s mus, pero cuando han pasudo 22 o 23 d l u s de
l a fecha de 1? s o l i d a de c u e n t a s debe i n d u c i r s e el p a r t o aun
que l o s c o n t r o l e s sean noriaules.
b ) . - Avanzando un poco ms, es d e o i r , cuando a aimple -
prolongacin c r o n o l g i c a se aaden signos que hacen pensar-
en un i n i c i o de i n s u f i c i e n c i a placenturin, nuri^ue no hay evi,
doncia de a f e c t a c i n f e t a l , >.: tarunou ante el cuso de lu m&i
e s t r i c t a i n d i c a c i n de la induccin nroplamente d i c h a .
c ) . - P^r dlti.uo, s i ln i n s u f l e i e n c l u p l o c e u t a r i a s hu-
tnstnur-ido ya con toda evidencia y r e p e r c u t e sobra 1 f e t o -
con e l concobido p e l i g r o nue t e t o renrum-ntu, * lnpone n to
das lucfis una i n t e r r u p c i n r p i d a de e s t a g e s t a c i n y muy -
probablemente la conducta mis oficnz s e r la operacin cesa-
ren, n no s e r que se d i e r a un* c i e r t a condicin favorable -
(gran m u l t i p a r i d a d , e x c e l e n t e s condiciones c e r v i c a l e s , etc.)
nue h i c i e s e n p e n m r a una buena s o l u c i n , pero d< no t r o t a r -
se de e s t o s casos tan e x c e p c i o n a l e s , en l a s i t u a c i n nue noL

102
ocupa s e r ms r e s o l u t i v a l a v a a l t a y b u s c a n d o adems l a -
t c n i c a que n o s p r o p o r c i o n e mayor r a p i d e z .
L i s t c n i c a s d e i n d u c c i n son n u m e r o s s i m a s , pero para-
l a s i t u a c i n que n o s ocupa c r e n o s que puede r e d u c i r s e a iiuy
p o c a s , n o s o t r o s somos p a r t i d a r i o s de l a induccin intraveno-
sa de o c i t o c i n a con a.nniotomiu, una vez l o g r a d a ha respuesta
c o n t r c t i l . s m e j o r d i s p o n e r de l a bomba d e i n f u s i n para-
l a ms c o r r e c t a dosificacin.

TNDICACIOMKS OBSTTRICAS.
DESPROPORCIN PELVIPKTAl.-
La i n d u c c i n d e l p a r t o p a r a e v i t a r e l g i g a n t i s m o fetal,
ha s i d o d i s c u t i d a en m l t i p l e s o c s i t i o u c s . Las m o d e r n a s teni
c a s de m e d i c i n d e l d i m e t r o b i n a r i e t a l p o r p r o c e d i m i e n t o s -
u l t r a s n i c o s d e b e n c o n s t i t u i r una d e f i n i t i v a aportacin al -
r e s p e c t o , l a s p a c l e n t e s ya p o r e 3 t o a m e d i o s , p o r s i m p l e Vulo
i-acin mdica o c l n i c a o con ayuda de l o s Royos X, son diuj
n o s t i c a d a s de p e l v i s l i m i t e , han s i u o , a v e c e s , i n d u c i d a s on.
t e s de t r m i n o p a r a e v i t a r que e l f e t o f u e r a , excesivamente-
T ; m d e ;) r; la pelvis matemu.
Ms p r o b a b l e m e n t e , l a s p i c l e n t e s con e t t a s caracturlstl
c a s e s s a o j t i d a a una p r u e b a de p a r t o , es d e c i r , a una esti-
u a l a o i n ms que n una i n d u c c i n p r o p i a m e n t e dicha.
La d e s p r o p o r c i n p e l v i c e f l i c a a b s o l u t a debo considerar
se co.uo ua'i c o n t r a i n d i c a c i n fetal a c u a l q u i e r t c n i c a do l
d u c c i n . Y. a u n q u e e l d i a g n s t i c o de d e s p r o p o r c i n r e l a t i v a -
es f r e c u e n t e m e n t e difcil de e s t a b l e c e r , una t e n t a t i v a de -
p a r t e a una i n d u c c i n p a r e c e r a z o n a b l e c u a n d o l l e v a d a s den
t r o d e l a s ms e s t r i c t a s p r e c a u c i o n e s y podriaraot c o n c l u i r -
d i c i e n d o que s i b i e n e s c i e r t o que t o d a m u j e r t i e n e derecho-
a una c e s r e a no l o e s menor, e l que t o d a mujer ten;;u de r e
cho a una p r u e b a de p a r t o b i e n conducida.

103'
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La r o t u r a prematura de nemerunas o s a c o a.:uiitico en un
a c o n t e c e r r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e en l a p r c t i c a obttrica-
actual. Debido a que e s t e hecho l a .a*yoria de l a s v e c e s se -
p r e s e n t a c e r c a d^l trmino d e l embarazo, l a s complicaciones-
ms i m p o r t a n t e s a que da lu,j.ar son c i e r t a m e n t e poco comunes.
S i n embargo, a l r e v i s a r l a l i t e r a t u r a y l o :ns importan
t e s t e x t o s de o b s t e t r i c i a moderna, puede o b s e r v a r s e una au
t n t i c a v a r i e d a d de c r i t e r i o s y p o s i c i o n e s n a c i d o s en gi an -
p a r t e d e l misino hecho de l a i n e x i s t e n c i a de una d e f i n i c i n -
eatand;ird dt l a r o t u r a prun l r \ de l a b o l s a y a l a ausencia
de un mtodo uniforme aceptando para e s t a b l e c e r e l diugnoti
co. U7J
DEFINICIN

Entendemos p o r r o t a r a prum. t u r a de membi-unue (UPtt), la-

e s p o n t n e a s a l i d a de- l i q u i d o a i u n i t i c o por e l canal v a g i n a l -
d e t e c t a d a en c u a l q u i e r momento a n t e s d e l i n i c i o d e l trubajo-
de p a r t o .
P e r i o d o de L a t o n c i a Se denomina p e r i o d o de l a t e n c l a -
al tiempo t r a n s c u r r i d o d e s d e e l moinento d<> l a r o t u r a du l a -
b o l s a h a s t a e l i n s t a n t e de La e x p u l s i n d e l f e t o , I n c l u s o to
do e l p r o c e s o d e l p a r t o . Y e s t o *>: un c o n c e p t o nuevo aunque-
no o r i g i n a l . Nuevo porque e s c l s i c o a d m i t i r , como trmino -
d e l p e r i o d o de l a t e n c l a a l I n i c i o del parto; y nuevo, a la -
vez. porque gran numero de a u t o r e s p r e f i e r e n p r e s c i n d i r de o
t o a c o n c e p t o s s i l u puet-ta en marcha d e l t r a b a j o de p a r t o -
t i e n e l u g a r a n t e s de l a s 12 horao de l a r o t u r a de membi'umia.
Daapua de 1< r o t u r a de membranas, e l p a r t o s u e l e produ
c i r s e ms t a r d a m e n t e cuando ms p r e c o z e s l u poca d e l ciuba
r a z o . El embarazo a t r m i n o , e l p e r i o d o de l n t e n c i a eB I n f e -
r i o r a 24 h o r a s en un 60 % de l o s c a s o s , y s l o pasa de l a a -

104
43 h o r a s en un 10 ' de l a s mismas.
Morbilidad P o s t p a r t o . - Viene d e f i n i d a por l a p r e s e n c i a -
de una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 39 0 en dos ocac i o n e s d u r u n t e -
toas de o h o r a s , f u e r a de l a s p r i m e r a s 24 h o r a s i n m e d i a t a s a l
p o r t o . Asi orno l a e x i s t e n c i a de una s i s t e m t i c a y documente
da c o m p l i c a c i n d e l t i p o de l a a n n i o n i t i s e i n f e c c i n d e l -
conducto u r i n a r i o .

MORdl- MOliTALTDA yuTAL.-

M i e n t r a s que ara l o s f e t o s maduros aumenta e l p e l i g r o -
con l a p r o l o n g a c i n de l a l a t u n c a , e l p r o n s t i c o en l o o pre
maturos ( T i t e a de l a senana 3 6 ) , mejora probablemente oon un
p e r i o d o de l a t e n c i a l a r j o . V a l o r a r en su j u a t o trmino c u a l -
es e l c o n c e p t o que d^-be p r e v a l e c e r unn c o n d u c t a , a i a l ries-
go dvj i n f e c c i n o e l riea/to de preift.turidad, es la dificul
tad ms importante con l a que se e n f r e n t a e l o b u t e t r n en e s -
tos casos.
Kn toda l i t e r a t u r a , l a i n c i d e n c i a g l o b a l de raortalidad-
p e r i n a t n l a s o c i a d * 1 RPM e n t r e un 2 . 6 y un 11 * y e o t o ej
ta en f u n c i n de La f r e c u e n c i a con nuo se p r o r e n t u n probable

mente o c o m n l i c u c i o n c a de t i p o i n f e c t i v o . (17)
S i n e n h t r ^ o , par< poder r e c o n o c e r h a a t a que p u n t o , e l -
problema r e s u l t a candente y l a d e c i o i n d i f c i l no p e r m i t e -
t r a a a o r i b i r unos c o o e n t a r i o u Jo Saoh y Uakjr en e n t e uentldo
LaB p a c i e n t e s con RPM t i e n e n e l problema do l u i n f e o - -
c i n y La p r e o e n c u de nue l a p r o l o n g a c i n d e l p e r i o d o de la
tencia anente, la mortalidad p e r i n a t a l induce, al obatetra-
a Ir. p r o v o c a c i n d e i p-irto. Guando l a i n d u c c i n f a l l a , l a ce_
srea, a iiienudo e s e l r t e u r s o o b l i g a d o . Por o t r a Darte l a -
conducta e x p e c t a n t e p e r m i t i r a l beb prematuro un ntijOr de-
s a r r o l l o y en c o n s e c u e n c i a , imyorea p o s i b i l i d a d o a de a o b r e y i
vir.

105
 La RPM a s o c i a d a a f e t o s aaduros p r e t e n t a una problema t i
ca d i f e r e n t e , en que debe s e r c o n s i d e r a d a por s e p a r a d o , iil -
t r a t a m i e n t o e x p e c t a n t e en e s t o s c a s o s no aumento n u e s t r a mo_r
t a l i d a d p e r i n a t a l . Aunque puede p a r e c e r , prudente i n d u c i r e l
p a r t o en d i c h a s c i r c u n s t a n c i a s , t u l a c t i t u d a g r e s i v a en au
s e n c i p de i n f e c c i n no e s n e c e s a r i a m e n t e obligatoria.
Por o t r a p t r t e , cuando e l f e t o e s nr^maturo, e l riesjo-
1
d nrematuridad t i e n e n mt i m p o r t a n c i a oue e l uzar impuesto-
por l a i n f e c c i n . La c o n d u c t a e x n e c t a n t e en e s t e erupo de p^
c i e n t e s p . r e c e e s t a r j u s t i f i c a d , e x c e p t o cuando s o b r e v i e n e -
l a i n f e c c i n . 1*7)

A*IIONITIS
El d i a g n s t i c o de a u i n i o n i t i s , o sea, i n f l a m a c i n do l a s
membranas d e l l l o u i d o a m n i t i o , debe ue h a c e r s e en l o a al
luientes factores:
a ) . - Bolsa rota.
b) . - Temperatura s u p e r i o r a 3tC.
c) . - Ausencia de c u a l q u i e r o t r a causa de f i e b r e , inclu
da una p o s i b l e d e s h i d r a t a c i n .
d ) . - P r e s e n c i H e v i d e n t e di un l i q u i d o a m n i t i o o purulen
to.

KTIOLOGIA.-
Resultn d i f c i l precisar, que en l a ironenua mayora da-
l o s c a s o s , porque s e produce l a r o t u r a prematura de membra-
nas. l o 1 DJO d e l t i e m p o , i n f i n i d a d de h i p t e s i s lian t r a t a
do de r e l a c i o n a r un s i n f i n de v a r i a b l e s que c o n d i c i o n a r l a n -
l a BPM: La edad de l a p a c i e n t e , La p u r u i n i , 1 p e s o y l a po-
sicin fetal, un traumatie.no a c c i d e n t a l , un aumento de l a -
presin amniotica, defenestracin connita o adquiridas,
etc. :;i e p r e s c i n d e de l o s c a s o s t r a u m t i c o s y de l o s que -
p r e s e n t a n una i n s u f i c i e n c i a itsmoo-rvical, para l o s dems 1

10o
gran mayora, s e o f r e c e n esquemticamente t r e s h i p t e s i s :

a ) . - Aumento n o t a b l e d l a p r e s i n i n t r a u t e r i n a aunque
sea 861o t r a n s i t o r i a m e n t e .
b ) . - D i s m i n u c i n de l a r e s i s t e n c i a de l a s membranas ovu
lares.
c) . - Mobilidad i n t e n s d e l f e t o c o n t r a e l p o l o o v i l l a r -
inferior.
Las bases fundamentales para el diagnstico de la KPM -
se h a l l a s u s t e n t id a en t r e . , p u n t o s i m p o r t a n t e s que debemos -
conciderar.
a) . - H i s t o r i a c l n i c a .
b) >- til exornen g i n e c o l g i c o .
c ) . - L.i8 pruebas de Laboratorio.

HISTORIA CLPJICA.-
Generalmente, l a uxijer g e s t a n t e acude a l a c l n i c a o a
l a c o n s u l t a r e f i r i e n d o haber e x p e r i m e n t a d o l a bruaeu salida
d e l l i q u i d o a t r a v s de l a v a g i n a c i r c u n s t a n c i a s que unu vez
i n i c i a d a a seguido mantenindose. Ocacionalmente, la expul
s i n puede c o n s t i t u i r un hecho u i s l a d o , sin continuidad, o -
bien p r o d u c i r s e a i n t e r m i t e n c i a .
Lo na f r e c u e n t e e.-, que e l l i q u i d o expulsudo procede do
su s a c o a . o n i t i c o , aunque a v e c e s e l p a s o d> o t r o t i p o de -
fluido*, como I H B s e c r e c i o n e s c e r v i c a l e s exudados v a c i n a l e s -
de t i p o i n f l a m a t o r i o y o r i n u s i pueden o b s c u r e c e r e l diagnu
tico.

KAAV JNKCOLOICO.-
Muchas v e c e s e s d i f c i l c j m o r b j r por t a c t o l a integri-
dad de l a s b o l s a s de l a s a g u a s ; o t r a i m p o s i b l e y en definiti
va, rio c a r e c e de r i e s g o . No d e s c a r t a por o t r a p a r t e , l a rotu
ra a l t a d e l s a c o o v u l a r . S i n e.nburgo un l i b e r o d e s p l a z a m i e n -
to b a c a a r r i b a d-l p o l o de l i p r e s e n t a c i n , cuando e s t e es
p o s i b l e favorece ln emisin del l i q u i d o fcilmente precepti-
b l e en e l mjiaento d e l t a c t o . 1*7)

107
 La v i s u a l i z a c i o n d e l c u e l l o p o r medio de un e s p c u l o es
t e r i l permite comprobar l a s a l i d a d e l l q u i d o , por e l orifi-
c i o c e r v i c a l y s u c a d a en e l f j n d o d e l s u c o v u g l n n l p o s t e
r i o r co.iu c o n s e c u e n c i a de una d i s c r e t a , p r e s i n s o b r e e l inib
.no con l u v l v u l a p o s t e r i o r d e l e s p c u l o . No r a r a s v u o e s e l -
l l q u i d o a m n i t i c o c o n t e n d r c o n o s d e v e r . n i x o ineconio, que -
son d a t o s d e f i n i t i v o s a l a h o r a de t e n e r l u g . T cuando l a r o -
t u l a dt- La b o l s a h > s i d o p o r encinta d e l s e g m e n t o inferior.
Tambin l a a m n i o s c o p n e s una t c n i c a que puede utili
z u r s e en o c a c i o n e 3 p a r a e l d i a g n s t i c o l a i n t e g r i d a d de l a a -
meiobranas o v u l res.

PRUJ;;i3 DE LABORATORIO.-
Cuando e l d i a g n o s t i c o c l n i c o e s d u d o s o , e x i s t e n numero
s a s p r u e b a s de l a b o r a t o r i o d i s c r e t a s p a r a a y u d a r a l estable-
c i m i e n t o de u n c r i t e r i o d e f i n i t i v o sobre la presencia exte
r i o r d e l l q u i d o a m n i t i c o . Todas e s t a s d e t e r m i n a c i o n e s e s
trxn b a s a d a s f u n d a m e n t a l m e n t e en m o d i f i c a c i o n e s qumicas del-
c o n t e n i d o v a g i n a l o en l a b s n u e d a , de e l o m e n t o e citol.jicou
l e t a l e s d e t e c t a b l e s m i c r o s c p i c a m e n t e en d i c h o c o n t e n i d o .

CMFLIC\CT'lc;s.-
C u a t r o son l a s - c o m o l i c u c i o n e s que e s p e c t a l m e n t e pueden-
d e r i v a r s o de l o r o t u r u p r t i t i t u r a de loumbronie, y que dcoprun
de l u c o n d u c t a que debe sejuirse;
1 . - La p r e m - ' t u r i d a d ,
2 . - l p r o l a p s o de c o r d n .
3.- Amniotisis.
4 . - La mayor i n c i d e n c i a d e l u p r e s e n t a c i n de n a l g a s .

CONIMJC'A HtCOitaND . SLri.-

S >n muy d i f e r e n t e s l a s form^u en que puede p l a n t e a r s e -
e s t a cuestin y probablemente muy v a r i a m o s l o o a s p e c t o s cir-
c u n s t a n c i a l e s v a l o r - a b l e s a l a h o r a de t e n e r una p o t t u r a . Con
e l f i n de s e r l o ms d i d c t i c o p o s i b l e o l o ms c o n c r e t o s a l

lOt
r e s p e c t o vamos a ordenar l a c u e s t i n de l a s i m i e n t e forma:
1 . - P r o f i l a x i s general de RPM.
2 . - P r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de sus c o . i p l i c a c i o n e s .

1 . - P r o f i l a x i s de la HPM. Mientras si..7\n ignorndose -

l s s causas v e r d a d e r a s de l a IPt!, y m i e n t r a s en l i s h i p t e s i s
que hemos anunciado a l d e s c r i b i r l a e t i o l o - j l a sigan e x i s t i e n
do un buen numero de e l l a s sobre l a s que r e s u l t a n imposible
o p e r a r , v< a r e s u l t a r muy d i f c i l l a a p l i c a c i n au una profl
l a x i s r a c i o n a l . Madn podemos n icer sobre l o s casos en que l i
r o t u r a ort?m:iturn de mernbi anas 3e apoye otiolcinnente sobre
una anormalidad c o n s t i t u c i o n a l o funcional ne ate c o n c n i t a .

2 . - P r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de l a s c o m p l i c a c i o n e s . Las
complicaciones aAi importantt>8 a oue da l u ^ a r l a ! ' ] " ' son l a
infeccin y l a n r e n a t u r i d a d . Nada podemos hi.cer, profilcti-
camente, sobre e l proolapso del cordn y son r e l a t i v a m e n t e -
poco aleonante l a s consecuencias del incremento e s t a d s t i c o
de loo p a r t o s de nalflB8> n prirw,r lu;ir'pornue l o s f e t o o de
poco paso no s u d e n s e r cuusa de- d i s t o c i a , y en Mguado lu
a r porque con un feto a trmino de p r o n s t i c o , bien d e f i n i -
do preferentemente por le c i r c u n s t a n c i a s e v o l u t i v a ^ del pur
to ea s i ms oue por el hecho de t e n e r l a s fuentes r o t a s o -
no o p r i o r i d a d .
La p r o f i l a x i a de li i n f e c c i n e s t i condicionada por dos
a c t i t u d e s fundamentales:
1.- Profilaxis antibitico
? . - Induccin d e l p a r t o .

1 . - P r o f i l a x i s a n t i b i t i c o . Se na i n t e n t a d o r e d u c i r lu-
enfermedad con l a p r o f i l a x i a de a n t i b i t i c o s u la madre una-
nor t . n t o , a l o s n cien n u c i d o s , sin emnj,',o no u x i s t e evi-
dencio sino a l c o n t r a r i o , unorj r e s u l t a d o s d e c e p c i o n a n t e s , de
que lob a n t i b i t i c o s o d m i n i s t i a d o s d u i s n t e el periodo de l a -

109
112
tenciii sean capaces do hacer descender e l ndice de amnioni-
t i s y mortalidad infantil
2 . - Induccin del p ^ r t o y p r o f i l a x i a de l u pi*>mnturidud
i'odaa l a s pruebas para l l o r a r e l Tado de dis.nadurez -
f e t a l tiene aqui u t i l i d a d .
Cuando se e s t i n a que e l tamao f e t a l es s u p e r i o r a l o s -
2,000 r s . , no parece que vayan a obtener grandtta venta,
con una a c t i t u d e x p e c t a n t e . Kn estou c a s o s parece indicada -
la induccin d e l porto con o c i t o e i c o s , 3i er.tc no se ha pues
to en marcha en e l plazo de 12 a 13 hora:., n f i n de conae- -
u i r el nacimiento antea de loa 24 h r a s .
Por d e s g r a c i o , un t e r c e r concepto tv rido i n t r o d u c i d o -
recientemente en e l dilema por l o s e s t u d i o s de aishop y Colfc
au t r a b a j o ayuda o d i s i p a r la MtlflUa sospecha do que s i un
proimturo ooorevive nuede s e r despus, tan n^riijl como un -
nacido a t r m i n o . Hilos han conf irruido que cuando es mayor -
el rada de orematuridad mas p o s i b i l i d a d e s e x i s t e n de a l t e r a
cionea neurolGicas., que a f e c t a n au capacidad mental o su -
funcin notora. 117)

OJrTn PBTJa
i. induccin d e l p a r t o en e s t a s c i r c u n s t a n c i a s ea bton
Condicionada por 1 -t t r o o l a z o n e a uitfuiuntt :>:
1 . - I e f e c t o b e n e f i c i o s o que deBdo un ounto de Vista -
e u t r i c t a u e n t e p u i c o l ^ i c o produce en 1.a p a e l o n t t La ter.ntru-
cin de su ambaraZO cuando e l l a sabe que el f e t o e s t a muerto
2 . - Li nrovencin del du;.- r r o l l o di una nfibrino^ene.nio
3 . - liludir lu p o s i b i l i d a d de una infeccin ovular.
Sin embarco, en l a inmensa amyjrla de loa n o c i e n t e s con
f e t o s muertos y r e t e n i d o s c<rca de t r n i n o , e l p rto t e pro-
duce espontneamente, reducindose c j n s i d e r a b l e . n e n t e e l riejo
0 que s i n duda conlleva e l i n t e n t a r a r t i f i c i a l m e n t e l u tai-

110
ilinacin d e l embarazo.
En r e a l i d a d ru aunque l a mayora de l o s f e t o s , muertos
avansada l a g e s t a c i n son expulsados a n t t s do dos seminas, -
el c r i t e r i o g e n e r a l de hoy es e l de i n d u c i r co.no p r o f i l a x i a -
a unos t r a s t o r n o s de coagulacin y a l o s dems inconvenien
t e s resertudos.

I"DICACINt:S RLATTVAS
Una i n d i c a c i n K e l j t i v u de l a Inducto-conducein es e l
Aborto D i f e r i d o , considerando oue de acuerdo i ln edad gest_\
c i o n a l oe puede observarse n n t ^ s de Isa 12 soi*'n;a< mediante
d i l a t a c i n y l e g r a d o y s i es e n t r a l a semana 13 y 20 de a
cuerdo al c r e c i m i e n t o u t e r i n o aoui s i se puede u s a r como op-
cin la Inducto-conducein, toiendo en c o n s i d e r a c i n oue en-
t r e menos ednd e s t a c i o n a l la s e n s i b i l i d a d a la o c i t o c i n u -
disminuye, pero e s t o se harr t r a t a n d o de- e v i t a r a lu pacien-
te procedimientos qayorea con l a c o n s i g u i e n t e morbilidad y -
mortalidad.
Sn e l embarazo Molar, cuando no e x i s t e n l o s elementos -
idneos para r e s o l u c i n (Legrndo por .\8Dr-icin), so puede u
t i l i z a r , pero considerando l o oue comentamos para e l a b o r t o -
d i f e r i d o , l a gran multipia'idod, y l o s p r o d u c t o s mttcrouomicou
ta'.a l o s embnrozos m l t i p l e s son c o n t r a i n d i c a c i n r e l a t i v a do
dichos procedimientos,, en v i r t u d oue en la gran multlparu ee
ha mencionado que lu gi an r e s i s t e n c i a d e l muuculo es menor >
eso puede provocar complicaciones como la ruptura u t e r i n a o
bien sufrimiento f e t a l . Pero podraos r e c o r d u r que muchas \o-
ces se acompasan de s i t u a c i o n e s o p r e s e n t a c i o n e s nnormales.
n e l macroso.nico se d i s c u t e que l a s o b r e d i s t e n s i n ute
r i a , puede provoc-ir complicaciones lo mismo que en el embti-
rir.o ge me l a r .
Nos queda finalmente, h a b l a r de l a induccin en el abor

oe-
to teraputico.
S i se r e p o s a l a l i t e r a t u r a , se ODservr. con e x t r a e z a -
que a medida que l a medicina va p r o g r e s a n d o en t o d o s l o t te-
r r e n o s y l o a a v a n c e s t e r a p u t i c o : . : p e r m i t e n curtir :ns enferine
dades cndn d a , l a l i ^ t a de c n u s a s que se c o n s i d e r a n co;no in
d i c a c i o n e s de i n t e r r u p c i n d e l embarazo va aumentando.
tata c i r c u n s t a n c i a ya hace con p r e v e n c i n t a l e s indica-
c i o n e s , pero e l d e t a l l e de l a s d i a n a s e s &n, ms a l e c c i o n a -
dor; en e s p e c i a l , sorprende que a medida que oe produce l o s -
o b o i t o s por r a z o n e s p s i q u i t r i c a s .
lntre I s a i n d i c a c i o n e s n*iternnB .ndiciu mAa r a b o n a b l o s
son:
1 . - Carcionomu i n v a s i v o de c u e l l o .
2 . - C a r d i o p a t l a con d e s c o m p e n s a c i n ( d e l a A o r t a ) , p r e -
via.
3 . - En Algunos c a s o s de l a c o a r t a c i n de l a A o r t a .
4 Enfermedades H i p e r t e n s i v a s v a s c u l a r e s a s o c i a d a s ut
u ) . - C a r d i p n t l a con a i l a t a c i n c a r d i a c a y camuioa
lectrocardiograficos.
b) . - N o t a b l e i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
c) Exudados r e tiv_>s a n t i g u o s o hemorragia fra
cuen t e .
d) . - P r e s i o n e s 8 n g u l n e a a i n i c i a l e s da 200 o IOAL. y-
d i e s t l i c a de 120 o ms.
e ) . - H i s t o r i a de t o x - m i a aguda s u p e r p u e s t a n un m
bartizo p r e v i o .
5 - M i a s t e n i a g r a v e e que no pueden c o n t r o l a r s e con d o -
s i s c o n s i d e r a b l e s de n r o a t i g r a i n a .
. - Corea de Sydenhan, con p a i c o a i a ( e n a l g n o a a o ) .
7 . - Iletiorrui i n t r a c r a n e a l r e c i e n t e .
8 . - Herpes g e s t a c i o n a l ( e n a l g n c a s o ) .
9 - N e f r i t i s c r n i c a con h i p e r t e n s i n e x t r e m a .
1 0 . - Lupues e r i t e m a t o s o desminado con a l b u m i n u r i a impor-
tante.
1 1 . - O t o e s c l e r o s i s rpidamente p r o g r e s i v a .
1 2 Casos r a r o s de t u b e r c u l o s i s , asma, e s c l e r o s i s mu t i
pie y e p i l e p s i a .
En n u e s t r a o p i n i n , b a s t a n t e s de e s t a s i n d i c a c i o n e s son
d i s c u t i b l e s y p o c a s r e s i s t e n una r i g u r o s a critica.

Uft.
GOPLIC-vCIO-IKS Y OOCfiULl^BICAUIQNo 1 LA r'WJCCION Da'L
F-UiT.-
A.1 i - u a l que c u t l q u i e r i n t e r v e n c i n o b s t t r i c a , la in
u u c c i o n d u l p a r t o no e; un p r o c e u - r e x c e n t o d a e l i g r o . V
r i o s e r a n l o s ries. T o& que c o n l l e v a b a n v a r i o s aos a t i a s ; hoy
dta a l mejorar l o : medios y p e r f e c c i o n e s ! 1 H 3 t c n i c a s de in-
duccin los r i e 3 ; ! is han d i s m i n u i d o s o e r j no d e s a p a r e c i d o s .

co.JPLICACl y \ . s . -
Las c o m a l i c ; c i o n e s que se p r e s e n t a n s o n los, i n h e r e a t v s -
a l o : , neto.io:- que u t i l i z a . n o s ; Rotura a r t i f i c i a l de .Weinbr.uiaa
y Administracin I n t r a v e n o s a y O r a l de O c i t o c i n a a s i co.no -
l a s P r o s t a l a n d i n L.. Cuando m e j o r u^o h a g a a o a de esto.-; mto-
d o s .nejor s e r n l o e resultado) j . K I O : 1 > o i x c u c i o n c a .
Las que e n l i s t a r l o s a c o n t i n u a c i n e s un i n t e n t o p o r a--
rupar toda- 1 . o i v l i c a c i o n . a nuc a han a t r i b u i d o a l a in
d u c c i n d e l p a r t o y nuo DOT oti i p o r t a muchas d e e l l a s con -
t a u b i n a t r i b u i d a s n a r t o : ; d e e o a l a n s o oi.n j ' i t n u o y o o a t u - -
r i o r ' i i c n t t ; c s t i n u l uofl o d i r i g i d o : ; . 15)

a).- :iul r i i a e i n t o f e t a l .
b) . - DlstOOlae Dina nic s .
c) . - l l e n o r r a c i ' U u d A lu uo) i U a t o .
d).- l e n o r r e v l ' s a l r o n p o r l a b o l a a o I n t r o d u c i r un ca-
tatan .
e).- U e s p r e n o i n i . n t o P r e n t u l o de 1> p l a c e n t a con l l i p o -
ribrino/.'ncmi...
f) . - .'m>ol i Llqu ni ' t i o o .
,_;).- U: .i c e l t a liul Aren I I c. . > l u i.i.
h) . - P r o l a p s o d<= C o r d n ,
i ) . - ttfecto antidluratico JL I Ooltoclna<
j) . - R o t u r a d e l UL..ro.
k) . - :;al s i t u a c i n f e t a l r e c i d i v a n t e .
1).- i*eto de n a j o p e s o ( rema t u r i d ) .
11).- Infeccin,
n) . - Incidencia operat oiia .
n) . - V o r t a l id u f i t - r n a .
).- ...orbi- M o r t a l i d a d f e t a l P e r l n n t a l .

113
SUPRIMJ"1T0 Pi.TA.L-
Kvidentemente, la proporcin del sufrimiento f e t a l en-
los p a r t o s inducido., por p a t o l o g a del e a u r n t a e:- aayor cuc
cuando el otivo de l a induccin es puramente c a p r i c h o s a , -
5 a 7 < y d e l a 2 ) l re spec t i viniente l a caupa p r i n c i p a l es -
sin duda e l uso inadecuado d e l o c i t 6 c i c o en un f e t o con hip
xia crnica yci e s t a b l e c i d a ( i n s u f i c i e n c i a p l n c e n t a r i u ) .
Si bien es c i e r t o , cono dice C i b i l s ( 1 9 7 2 ) , que un par-
to inoucido bien d i r i g i d o no t i e n e porque s e r >.iferente e l -
que empez de un modo espontaneo, puede e s t i r en que l a s con
i l i c i o n c i i p u r a l a i n d u c c i n ;ion f u v o r u b l u o o no. \ f i n do rw-
d u c i r a l mnimo e s t a c m p l i c e ion, loo p u t o s considerados -
co.no de " a l t o r i e s - o " deben s e r n o n i t o r i z a u o s , o en su defec
t o someter a una e s t r e c h a v i g i l a n c i a dinmica u t e r i n a y e l -
l a t i d o c r d i i e o f e t a l , p a r a d e t e c t a r pr.coamente c u a l q u i e r -
hinxia del feto.^i)

DIST0CI/\3 DI".. .CAS.-

Son l a s p r i n c i n a l e s causn du 1< complicucin a n t e r l o r -
( sufrimiento f e t a l ) . Su frecuencia tamoin ha disminuido - -
enormemente desde que controlo.nos nejor l o ^ p r t o u .
Creemos de i n t e r s en t e n e r pivsent 1 I t e n d e n c i a , B la
bipertrii'. i n i c i a l en su <ran nAmoro de p a r t o lnducidou io-
ta a ,;ota con una d o s i s se puede d u p l i c a r e d a 15 o 20 ninu-
t o a , se ;un r e s p u e s t a de id i p a c i e n t e , h a s t a l o g r a r una d i r
nica u t e r i n a or n a l .

HJSMOBBtOI&J DL ALJ i i - A l T ^ t O . -
J'rctiCa.Tiente se ha desaparecido U' nde que ne d i r i g e n -
l o s alumbramientos y ee conservan la o i n f u s i o n e s de o c i t o c i -
na a un r i t n o a c e l e r a d o h a s t a d . : p u s de la s a l i d a de l a pin
c en t a .

114
 QBBA0IAS AL BO'ffSR LA BOLSA 0 IMTKODUCIR DN CATKTSB.-
S i n o se o b s e r v a c i e r t a s n i v c . i u c i o r . e s , con e l c a t t e r -
que u t i l i c e m o s p a r - l a r o t u r a a l t a de .nembrrn-.is o a l colocar
el catter intrauterino al fin do c o n t r o l a r l a p r e s i n intrv
a^anitica podramos l e s i o n a r l a p l a c a n t e si oe t r a t a de u n a -
i n s e r c i n velamentoso Uel c o r d n , y p r o v o c a r una hemorragia.
En e l nrimer caso, l a heinorra'i-i suele ceder espontanea.nente
s i n mayor t r a n s c e n i i . _ n c i a , aunque e c a c o n s e j a b l e ln prActicu
de unu a.iiniotomlo b a j a p o r a que a e e s t e iaodo l a presentacin
comori uiendo l a p l a c e n t a , a c t u n c o de hemosttico.

DfiSPB&mn I ^ ' T O Dii LA PlACaA HTP0PI3EI100tf?MTA

-te accidente puede o c u r r i r , debido o ln s a l i d a brusca
d r a n d e s c a n t i d a d i de l i q u i d o en c a s o s de p o l i h i d r n u m i o s .
El c a t t e r de Drew ? m y t r e n , p u e d e s e r do ;ran u t i l i d a d en eo
t o s c a s o s ya oue con e l r e a l i z - m J S , un v a c i a d o de l l o u i d o am
nitico .os c o n t r o l a d o . Existe el inconveniente de o u e , debi
do a l a g r a n t u i c i n a que e s t . . :^oi.tido La b vi :\i ...u.iticu,
accid> n t n l - n e n t e o i i / i n e m o s una r o t u r a b. j a . P a r a e s t o s caaos
Donald a c o n s e j a suprimir primero la presin por p a r e n t i e i e -
a b d o m i n a l , heclio que a v e c e s e: suficiente p: r.. que I n i c i e -
e l p a r t o . 1 a c c i d e n t e a s i no t i e n e ( n a importancia cuando-
se t r a t a de m a l f o r u a d o s , asociacin bastante fi'ucuentu, la -
dificultad sur.;e cuando l o s f e t o s con n o r n a l o a yn que puedo
costarle la vida.

BMBOUSNO DEL LfUlDO AMNIOTICO.-

Accidente muy r a r o p e r o nuy g r a v a ( lu h i p e r a i a t l i a |(
le ser el f . c t u r p r e d i s p o n e n t e - ms i m p o r t a n t e . r r e v i o deaga-
r r o de membranas, e l l i q u i d o amnitie:o ec i.nnuloado a l a ean
gn H t e r n a a t r a v s de l o s vasos venosos.

llt>
lliChACCIO" DL ARSA r L A - J " i'. ; l a Y A3PI.UA PTAL.-
Al r e d u c i r e l volumen d e l c o n t e n i d o u t r i i o p o r drenaje
de l i q u i d o a m n i t i c o , e l iit-.ro se encobo t r u c a n d o , e co.rpen
s r e l l l o u i d o a-nnitico p e r d i d o , l a c u a l supone una contrae
cin confinada p r i n c i p a l a n t l il B8J e n t o u t e r i n o s u p e r i o r -
en e l c u l l a i l a c o n t a e s t a n o r m a l m e n t e i n a e r t a d a c o n o c o n s e
c u e n c i a hay una r e d a c c i n d e l rea - i l a c e n t n r i a y t o d a v l u ins
i m p o r t a n t e e s nuo e l volumen de et n r e m . . t c m u cue f l u y o a -
t r a v s de l a p l a c e n t a tambin r e r reducid.i; n t e n d r a inu
yor transcendencia, s i se t r n f r a de unu h o r a y c a s o s norma-
l e s , p e r o 3ea que p o r l o r e c u l a r ^e t r n t -ra d i f o t o a que p o r
c i e r t a c a u s a p r e s e n t a n a l g n *;rudo de h i p o x i a du e s t o p u d i e -
ra s e r l a Tota que r e b a s e e l lfnite de Las p o s i b i l i d a d e s y-
el f e t o muera p o r asfixit..13)

THOLAI'S Dii C 0 1 D 0 " . -

lista complicacin es nai; p r o b a b l e que ocurr-i c u - n d o la
p a r t e f e t a l p r e s e n tud-, e s una c e f l i c a liure, unns di n
una s i t u a c i n fetal inestable, y todava peor, s i se u n e a -
un p o l i h i d r a m n i o s . La a m i o r r e x i s a s t a p . . r t i c u l < r u u n t e bonefl
c i o s a s en e s t o a c a a o s , p r i m e r o p o r q u e a l conivrvur IHS mem-
b r a n a s a n t e r i o r e s i n t a c t a s i m p i d e n , l a s a l idu d e l c o r d n , oe
,;undo p o r q u e n o p e r m i t e e l dusa,'Ue b r u s c o d e l l i q u i d o a u m i -
t i c o que c a s i i n e v i t a b l e . n e n t e o c u r r i r a coi. l a r o t u r a b a j a -
do membr:<nus.

ROTURA TJSSO
Es d e b i d o s o b r e t o d o , como o t r a s t o n t a s complicaciones,
a una h i p e r e s t i m u l u c i n u t e r i n a * Civo o p o r t u n o c i t a r a q u -
d o s r e c o m e n d a c i o n e s con o b j e t o de r e d u c i r a l mximo e B t e /ira
ve o c c i d e n t e ; una s u p e r v i c i n c o n s t a n t e de l a p a c i e n t e duran
t e e l c u r s o de l a i n d u e t c c o n d u c c i n y u t i l i z a r un vena pa-
r a e l o t e o ue o c i t o c i n n , y d e t e c c i n d o a n o r m a l i d a d e s de l n

116
c o n t r a c t i l i d a d y del producto.

EFECTO ^TIDIURETICO D.C LA OCITOCIN.\.-

Por d i c h o e f e c t o , l a o c i t o c i n a en i n f u s i n puede s e r -
causa de una i n t o x i c a c i n h i d r i c a . Sobre todo en l n e p a c i e n -
t e s que durante l o s l t i m o s m i s e s de embarazo han e s t a d o en-
t r a t a m i e n t o con d i u r t i c o s y s u f r i d o una d c p l e x i n de K y Na

MALA SITUACIN FETAL RECIDIVA" T

Puede o c u r r i r que d e s p u u de una i n d u c c i n en una s i t u n
cin i n e s t a b l e , e s t r e c i d i v e a cabo de una3 h o r a s y v u e l v a
a su s i t u a c i n primitiva.

FSTO DE BAJO PESO (PREMVNJRIDAD).-

Sucede a v e c e s que p o r e r r o r de c l c a l o sobre l u fecha-
de u l t i m a r e g l a , o e r r o r de e c o g r ^ f l n p r i n c i p n l ^ n t e , obten-
gamos un p r e m a t u r o . E l l o podrid e s t a r un r a l u c i n d i r e c t a -
con l a e x p e r i e n c i a de cada t o c l o g o . Hoy. en d a n o s valomos-
adema de l a c l n i c a , que c o n s i d e r a m o s fundamental, de va- -
r i o s mtodos b a s t a n t e s e x a c t o s para l a a n r e c i a c i n ae l a ma-
durez d e l f o t o , t a l e s como e l e s t u d i o b i o q u m i c o y c i t o l g i -
co d e l l i q u i d o a a m i t i c o y l u medicin d e l d i u u . t r o biparie-
t a l d e l f e t o por e c o g r u f l a .

INFECCIN
Era q u i z s l a na temida de l a s c o m p l i c a c i o n e s y en l n
a c t u a l i d a d a p e r d i d o i m p o r t a n c i a . P r i m e r o , por haber mejora-
do Xa.i c o n d i c i o n e j du a s e p s i a y h a c e r un UL>O mu adecuado de
la antibiterapia, segundo, porque l o s i n t e r v u l o a de induc
c i n - p a r t o son c o r t o s no dan tiemno n i l u g a r a que se insta
re ana infeccin.

MORTALIDAD MATERNA
En la actualidad ha disminuido ln mortalidad materna e
to no* habla a favor de una mejor o b s t e t r i c i a ; el factor

117
s u e r t e s i n duda, ha I n f l u i d o .
La muerte d l a madre puede v e n i r p o r i n f e c c i n , p o r ro
t u r a d e l t e r o , embolismo d e l l q u i d o a u i n i t i c o , hemorragias
(hipofibrinogenemia, desgarros uterinos, a t o n a d e l alumbra-
miento) .

MORTALIDAD Y MORBILIDAD P.HINATAL.-

No hay duda que e l uso l i b e r a l de l a i n d u c c i n ha con
t r i b u i d o e l d e s c e n s o de l a m o r t a l i d a d p e r i n a t a l . tn l a acta
l i d id l a s c i f r a s de m o r t a l i d a d p e r i n a t a l non experimentado -
una c o n s i d e r a b l e d e s c e n s o desde que se m o n i t o t i z n r o n l o s par
t j j con l a s :n.1s r e c i e n t e s tcnicaa.

: LIGAIO'^3 SEfiUN LA TCNICA Dii INDUCCIN

CO.l>'LTCACIOJiiS CON PlfUCIN BUCAL.-
Aunque se d i c e que l a s t a b l e t a s l i b e r a n e l o c i t c i c o -
con un ritmo uniforme y au a b s > i c i 6 n o u t u c o n t r o l a d a p o r l a -
v a s o c o n t r i c c i n l o c a l que produce lu mucoau heinoa de t e n e r -
en c u e n t a l a s e n s i b i l i d a d a l u o c i t o c i n a de a l g u n o a pacien-
t e s . La p r i n c i p a l v e n t a j a de e s t e mtodo e s que l a a pacien-
t e s se puedan mover l i b r e m e n t e y l o aceptun mejor. La p o a l b i
l i d a d de i n t o x i c a c i n h l d r l c a no e x i s t e .
Los e f e c t o s s e c u n d a r l o s l o s podramos l l a m a r pequutioo -
i n c o n v e n i e n t e a que son: La c a r e n c i a de m o l a r e s , que puede di,
f i c u l t a r l a r e t e n c i n da l a t a b l e t a , difcil ya du por ui an
.1 u n o s p a c i e n t e u , penuertoa c o s q u i l i e o s en la boca, li,;oro -
sabor amargo y sequedad de b o c , a v e c e s con o t r o s inconve
nientea; adems ha de s e r u t i l i z a d o s : en p a c i e n t e s perfecta;
mente c o n c i e n t e s ; q u i z s l u mayor d e s v e n t a j a , y de a h puede
derivar la principal comnlicacin, es l a d i f i c u l t a d para sa-
ber l a c a n t i d a d de o c i t c i c o s que a b s o r v e r una determinada-
paciente.
A l a n o s a u t o r e s no i n d i c a n e l u s o de e s t o s f n n i u c o u por

na
e s t a v a , l o c u a l d i s c u t e n quu l a c a n t i d a d de hormona que se
absorve nunca podr sur medida y l a consideran un ;itodo pe-
l i g r o s o y nada f i s i o l g i c o , aunque consideran que puede te-
n e r su oportunidad como madurador ms que como i n d u c t o r y -
tnmbin es precoz COJO randurndor de c u e l l o u t e r i n o que es -
desfavorable, siempre y cuando u t i l i z a m o s l a va intravenosa
asociada.
PKO.ii'AWDINAS.-
Uesde que en 19od se tubo l a s primeras e x p e r i e n c i a s con
l a s prostaglandiar, en l a induccin del p a r t o , han s a l i d o -
unu s e r i e de p u b l i c a c i o n e s con opiniones uionee consideran
s u p e r i o r o menor en muchos n s n e c t o s a l a o c i t o c i n a h a s t a
ouienes l a consideran i g u a l o i n f e r i o r , lin l o que pnrocen -
c o i n c i d i r l a mayora de loa a u t o r e s oon, l o s e f e c t o s seoundn
r i o s ; loo PO ?2 a suelen 3er causas de n a u s e a s , vmito y di
ITLT, -nientraa que l a ?<J 12, l a asocia con r e a c c i o n e s inflara
t o r i a o en e l b r a z o . Vabas suelen c a u s a r e p i s o d i o s de h i p e r t o
no generalmente inocuos, siempre y cuando no so s o b r e d o a l f i -
rjuen. Hemorragias p o s t p a r t o , p i r e x i a .n, t e m a , cefulonn, som-
n o l e n c i a s , sudoracin, t a q u i c a r d i a y a l e r g i a cutftneu son o
t r a c di. 1 I, complicaciones nue ;;d imputan a l a Pg do a l . '
s
modo taiubin l o s apgar f c l U . aotl nn bajn quo con l a o c i -
t o c i n a . Todas e s t a s reaccione t.uelen -.M* ik eucaon lrnnortaQ
c a cuando se t r a t a de i n d u c i r p a r t o s de c e r c a do termino -
(que son a l a s que nos r e f e r i r n o s ) , por u t i l i z a r d o s i s no muy
e l e v a d a s . Pero cuando ce t r a t a de a b o r t o s l a s complico-
cioneo pueden l l a g a r ..er un problema por u t i l i z a r dooie -
mns e l e v a d a s . (19)
"1 c o n t r a r i o de la o c i t o c i n . , l a Pg t i e n e un e f e c t o no,
t r i u r t i c o , l o que l o s hace de un c o n s i d e r a b l e V ' l o r para ln
induccin en preeclarnpticas g r a v e a .

119
 ""DIACT-'ES.-
n general l a s contiuinJicacioncs d0n aer valoradas a
tendiendo a l o s azaras de intclo a mtodo que u t i l i c e m o s y -
teniendo siempre presente que lo que pretendemos obtener es-
un nio vivo o sano. Tanto para la KA*I como pura La infusin
trota n /'iota o por otra vio do o c i t o c i n a , l a s contivindica- -
ciones son c a s i l a s mismas que cuando el parto es de comien-
do y de evolucin e. nontnea.
Cono contraindicacinos absolutas consideramos solamen-
te aquellas en l a s que de al;;\in mjdo se prevea que e l parto-
vla vaginal no os f a c t i b l e , bien por parte de La madre o del
f e t o , Ealaa como de frnnca desproporcin c e f n l j p l v i c a , tu-
mor previo, placenta previa central o l a t e r a l abruptio p l a -
centa moderad*, o jrave que en la prdida do SJ ngre pueda aer
cuantiosa y haber sufrimiento f e t a l importante, siempre que
sospechamos qu e l curso del parto va a perjudicar el futuro
bienestar del f e t o porque e x i s t o una verdadorn i n s u f i c i e n c i a
f c t o - p l a c e n t a r i a . situacin eeta de lu mns delicudaa que tjj
ne.noo en la o b s t e t r i c i a a c t u a l .
Recomendamos ser ms cautos a la hora de practicar unn-
amniotomla en l o s si.patentes e s o s : Infeccin c e r v i c o - v a g i -
nal muerte f e t a l , abruptio placontne en La que puede aer be-
n e f i c i o s a en c i e r t a s fornaa de c u e l l o p o s t e r i o r , o por l a po
o b l e asociacin con placenta previa, s i t u a c i n f e t a l lneatg
ble, emujruzo ;;e;nelur y polih nirnianl os por ol p e l i g r o de pii
lapso de cordn y tambin ac iisprendiniiento prematuro de la
placenta en e s t e Altimo c s o . .n el apartado de l a s complica
ciones ya hemos comentado l a s s i t u a c i o n e s que se pueden der
var de no observar estas recomendnciones; solamente queremos
comentar aqu, algunos puntos, n la muerte f e t a l , considei^
mos contraindicad! la UM para e s t o s caooB, por dos razones,

120
por su i n e f i c a c i a y por el p e l i g r o de anjrena aseoaa, aun
a pesar de loa a n t i b i t i c o s sobre todo cuando l a muerte f e -
tal intrauterina data ya de al<:un tiempo. Cin emborno la am-
niotomla s i s t m i c a , cuando e l parto esta en e l curso de una-
urdida e s e n c i a l que debemos adoptar ya que s i disuinulinos lo
presin intrauterina y al mis.no tiempo la posibilidad de ab-
sorcin d tromboplastina dentro de la circulacin matorro.
tin la hemorragia del torcer trimestre queruaoe destacar
l a s conveniencias de que l a aianiotomla sea llevado a cabo en
el quirfano bajo a n e s t e s i a y todo a punto para, la practica
de una cesrea s i fuer i n e c e s a r i o , s i excluimos l a existen
c i a de una placenta previa central o l a t e r a l , o de basa pre-
via, podemos optar por la SAil o dejar e l coso a una evolu- -
cin espontanea. Otra precaucin quu debe tomarse cuando eu-
prctica cualquier omniotoiniu es ln de no tratar do vencer -
bruscamente alguna posible r e s i s t e n c i a .
Tambin recomendamos sor prudente que el o c i t c i c o mas-
que c o n t r a i n d i c a r l o , en l o s s i g u i e n t e s cosos: atoro con cica
t r i c e s por cesrea, mimectomln, e t c . Sobre todo s i l a cesa
rea anterior data de menos de dou miou y fu hucha antea do-
comenzar e l p i r t o , c u e l l o s p a t o l g i c o s (a l u t i n a c i n , atre
s i a duplicacin, c i c a t r i c e s , n e o p l c o i n s ) , sospechas de d e s -
proporcin p e l v i - f e t a l r e l a t i v a hecho que debe toimrue en -
cuenta cuando en el curso de una induccin no observamos pro
reao en un plazo de 4 a b nor-m, u p T de unu buenu din-
mica, y que ID ntiyoria de l a s veces oe deber a unu malu po-
s i c i n de la presentacin mes que una verdadera despropor- -
cin por la f i b r o s t s del mime t r i o , debilidad del uiamo a -
causa de l o s s u c e s i v o s embarazos, hecho que parece ponerlo -
en duda.
Para f i n a l i z a r , destacaremos la conveniencia de que loo

121
p a c i e n t e s no o b j e t e La induce i fin, dr.do oue la p r e p a r a c i n -
p s i c o l g i c a es i m p o r t a n t e , e l tenor, l a ansiedad l o a que va
n voces de un ambiente f a n i l i r poco p r o p i c i o , suelen ocricio
m r i n e r c i a s u t e r i n a s c o n s e c u t i v a s a l a induccin.

L22
DJcaiPCiN un: LOS CASOS CLIVIC . .-
Se reviso la c a s u s t i c a r.^bre p-.rtos en el Hospital Je-
oeral de Sub-.or\a . 32 con edicin.- Familiar del ISS en l a
ciudad de .in t i t l a n Veracruz con ljt> s i m i e n t e s d a t o s .
Hubo en t o t a l 1482 p'irto; de loa cuales Iiubo 1121 ..uto-
s i c o s que corresponden ..1 7o . , hubo 2C ptrtOb ir,tocicot y-
331 cesrea que corresnonden -.1 22 > do 1A cantidad de pal?
ton reportados.
Se obtuvieron 14o3 productos vivos, a trnino fueron -
1370 nue corresponden al 93.7 x., 84 prematuros que correspon
dv_n al 5.8 , 5 inm.duroi :il 0 . 3 * y hubo 4 defunciones porl
n t e l e s "ue correEp)nden r.l 0.02 >. y huuo 4 mortinatos que-
corr< rmonden al 1.7 >
D loa 30 p ir tos UiLtooieos reportador, hubo 12 que co-
rrespondieron a a p l i c .cimac dt l'orcepii, y lot, rost.n te. l:
se debieron a Tnducto-conduccionee.
De loa 13, 1 euad comprendida de lnu paciente* i,nil.'
ti t u l o s 18 y 35 aiios con una media de 26 ano: .
La princi kil i n d i c c i n de lnducto-conduccln fu on 10
de e l l o s por trabajo de pnrto i n t c u l ^ r , 8 inducciones 3 do
e l l o b debida a bito f e t a l ante-parto y 5 a hPrt.
Se reviso l a s modificHeionc .; ci r v i c a l e o a l i n i c i o da in
duecin y l a s modificaciones oscilaban en c u e l l o s sin modn
c a c i o n e s . La d o s i s promedio pura logr^i' lu respuesta contrae
t i l fu entre 4 y 10 MUT con una media du 7 i*JI. El tlampo -
de duiacin del procedimiento, fu entre 12 y 36 horas con
una media de 24 horas, se obtuvieron 5 productos v i v o s , ( l a s
inuicadas por I'P), oscilaban el peso de l o s productos entre
: J ,000 grs a 3,500 gramos, siendo 3 de e l l o s prematuros da -
primer grado entre 2,000 a ?,500 r,. Con un Apgar al ruci
miento entre 7 y 9 al minuto y cinco minutos.

123
 De l o s 3 muertos a n t e - n a t a l e s i l o s 3 ee l e s efectu -
post-parto inMediato dv r e v i s i n de cavidad. Kn dos p a c i e n -
t e s de l o s t hubo sangrado importante que se catalogo por hi
potonia uterina, corrigindose con administracin de o c i t o c i
na y tran&fuciones.
De l o s 10 pacientes de l o s cuales se l e s efectu condue
ci5n del Trabajo de Parto por s e r e s t e irregular l a edad com
prendida fu entre Id y 40 urtoa, con paridad promedio de 1 y
8 gestaciones con una media de 3 g e s t a s , l a s modificaciones
c e r v i c a l e s o s c i l a n entre 3 centimetroa de d i l a t a c i n y 1 can
timetro de longitud, hasta 7 centmetros de d i l a t a c i n y me-
dio centmetro de longitud, la doslc pronedlo de conduccin-
o s c i l a entre 4 y 14 horas con una media do 9 hor..t>.
De I J S 10 pacientes se obtuvieron l productos vivos pj3
ro en dos de e l l o s se present sufrimiento f e t a l en a l nomen
to del parto, aun con e s t o resolvindose sin ningn otro m-
todo y el pro.ot.dio de apgar o s c i l o entre 6 y t al minuto, no
habiendo reporcuconeb inmediatas en e s t o s dos productou men
C0n:d03.

Debemos comentar que de l a s 5 Inducciones con KAI4 2 de-

e l l n s presentaron cuadros de Lieslduo-endometi l t i s post-parto
que ameritaron prolongar su internamionto para mueJo mdico
quirrgico ( l e g r a d o s ) .
Desafortunadamente no fufi posible r e v i s a r lot> e x p e d e n -
t e s puu l o s mism.u M encentraban uupurndoe, par.-i poder oiv-
t a l o j r de acuerdo a IOL a n l i s i s dt. lus IBMMI que otras -
p-tc l e n t e s pudieran haber tenido i n d i c i e ion para inducto con-
duccin, pues un parean t a j a | muy b^jo de acuerdo al nmero -
de i n d i c c i o n e s de dicho procedimiento.

124
O O M B l f T A B I O :

P o s t e r i o r de haber e f e c t u a d o l a r e v i s i n d e l Temas

1 . - C o n s i d e r o que e l p r o c e d i m i e n t o do l e I n d u c t o - c o n d u c e i o n ,
debe s e r una p o s i b i l i d a d Uc todsua 1 ua p a c i e n t e s obstetri
c a s que ameritan d i c h a inaietcin.

2 . - J a b e a o s que e n t r e ms f&fftlLi&riuu&oe e s t e m o s en l a fisio

l o g i a de l a c o n t r a c t i l i d a d u t e r i n a , cervical, neonatal y
i n t e r n a mejor r e s u l t a d o s ootendremos de d i c h o p r o c e d i
miento.

3.- '.iguiendo t a s i t a m u n t e l a s i n d i c n c i o n i . u d e l procedimiento

con una v i g i l a n c i a e s t r e c h a d e l mtoao n a l como m a t e m o -
f^tal su r e s u l t n d o l o oonsldoramoi yiempii excelente.

4 . - No desconocemos l o s r i e a ; - > s d e l p r o c e d i m i e n t o p e r o a t o
s e minimizaran cuando l u persona que i n d i q u e e l mtodo -
e s t e f a m i l i a r i z a d o con e l nismo, no se p i e r d e e l interut
por l u v i g i l a n c i a e s t r e c h a materno- f e t n l , 1 i n d i o da -
fallos, f r a c a s o s y co.nplicuc i o n e s n n nlnimoe.

'j.- i cu i i i p o i t u n t e r e c a l c a r \ue en muchau o c a u l o n e u ue piv

c i p i t a l u d e c i o i n o u s t t j > c: - qutrAl-. ,iou t-in haber intan
tade u n t e s l a r e s o l u c i n p o r medio de o e t e mtodo que he
.ua a n a l i z a d o .

c- aatOfl un l i a n ido p r i que s e r e - e i t i u u l e cuando san ne

c e t i o r i o e l a f n , <te i n d i c a r l o cuando N I n c e u a r l o que -
l o n i c o que i n t e r p o n d r es tiempo y v i g i l a n c i a estrecha
p e r o con r e s u l t a d o s ontimO'o s i ue s i g u e n to<iou l o u piara*
a-tron para e l uso d o l proced i n i c i i t o .

12.
B I B L I O G R A F A

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