Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia

Departamento Citohistologa Humana
Histopatologa
Lcdo. Pedro Pablo Martnez

Integrantes
Kimberly Camey 200410948
Ma. de los Angeles Cruz 200310234
Gabriela Rodrguez 200817082

DENGUE Y CHIKUNGUNYA

El dengue es una infeccin vrica transmitida por la picadura de las

hembras infectadas de mosquitos del gnero Aedes. Los
monocitos/macrfagos son las clulas blanco claves en la infeccin por
dengue y en la respuesta inmune inducida por el virus (Del ngel, 2006). Se
conocen cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados del
virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cuando una persona se recupera de la
infeccin adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular.
Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y
temporal. Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos
aumentan el riesgo de padecer el dengue grave o dengue hemorrgico
(OMS, 2015).

Chikungunya (CHIK) es una enfermedad vrica transmitida al ser humano

por mosquitos. Se trata de un virus ARN del gnero Alfavirus, de la familia
Togaviridae. Chikungunya es una voz del idioma Kimakonde que significa
doblarse, en alusin al aspecto encorvado de los pacientes debido a los
dolores articulares (OMS, 2015). Esta enfermedad es transmitida
principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes. albopictus, las
mismas especies involucradas en la transmisin del dengue. Tiene como
clulas blanco clulas epiteliales, monocitos, macrfagos, clulas
endoteliales y fibroblastos (Del ngel, 2006).

EPIDEMIOLOGIA

Para el dengue se reportaron en el 2013 ms de 3 millones de casos,

en las regiones de las Amricas, Asia Sudoriental y Pacifico Occidental,
donde 2,35 millones de casos corresponden a la regin de las Amricas y 37
687 de ellos fueron de dengue grave (OMS, 2015).
El dengue sigue afectando pases de Amrica central, especialmente en
Costa Rica, Honduras y Mxico (OMS, 2015)

En Guatemala en el censo realizado en el periodo de enero- septiembre

2015, los departamentos con mayor incidencia de dengue son Escuintla,
Quetzaltenango, Guatemala del sur y Guatemala central. Siendo escuintla y
Quetzaltenango los que presentaron un porcentaje de positividad alrededor
del 80% con prevalencia del dengue tipo 2 (ver grafica 1). Entre las edades
ms propensas encontramos mayor incidencia en el rango de edad de 6-30
aos registrados en el 2015 donde el porcentaje de psitividad fue mayor en
pacientes con edades de 6 a 10 aos (ver grafica 2) (LNS, 2015).

Grfica 1. Comportamiento de la positividad del virus Dengue y sus

serotipos en las diferentes reas de salud

Fuente: Laboratorio Nacional de Salud. (2015). Dengue Guatemala.

Grficas 2. Casos positivos para Dengue por edad

Fuente: Laboratorio Nacional de Salud. (2015). Dengue Guatemala.

El Chikungunya se da en frica, Asia y el subcontinente indio. En diciembre

del 2013 se reporta los primeros casos de brotes autctonos de las
Amricas, Hasta abril de 2015 se haban registrado 1 379 788 casos
sospechosos de Chikungunya en las islas del Caribe, los pases de Amrica
Latina y los Estados Unidos de Amrica; en el mismo periodo se han
atribuido 191 muertes a esta enfermedad. En Canad, Mxico y los Estados
Unidos de Amrica tambin se han registrado casos importados (OMS,
2015).
En Guatemala en el 2015 se han reportado casos positivos para virus de
Chikungunya en Guatemala del sur, Guatemala central y Chimaltenango
(ver grfica 3). El rango de edad en casos positivos fue de 11 a 30 aos
donde el 100% de los casos de personas de 11 a 20 aos fueron
confirmados positivos para el virus y cerca del 80% de los casos entre las
edades de 21 a 30 fueron confirmadas positivas (ver grfica 4) (LNS, 2015).

Grfica 3. Comportamiento de la positividad del CHIKUNGUNYA en

las diferentes reas de salud.

Fuente: Laboratorio Nacional de Salud. (2015). Dengue Guatemala.

Grfica 4. Casos positivos para CHIKUNGUNYA por edad.

Fuente: Laboratorio Nacional de Salud. (2015). Dengue Guatemala.

En el 2015 en Guatemala se hace un censo que muestra las muestras

positivas por mes para Dengue y Chinkungunya el cual se realiz de enero a
septiembre (ver grfica 5), donde se obtuvo un 53% de positividad para
Chikungunya presentando mayor incidencia en los meses de junio, julio y
agosto. En los casos de dengue la mayor incidencia la tubo en los meses de
julio a septiembre, coincidiendo en la poca lluviosa lo cual favoreca a la
reproduccin y propagacin del vector (LNS, 2015).
 Grfica 5. Muestras positivas por mes Dengue/Chikungunya

Fuente: Laboratorio Nacional de Salud. (2015). Dengue Guatemala.

ETIOLOGA

El virus del dengue (DEN) es un arbovirus (un virus llevado por

artrpodos) ARN, pequeo monocatenario que abarca cuatro distintos
serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente
relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. La
partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50
nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una
membrana de doble capa derivada del husped y una copia nica de un
genoma de ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma est
hendido por proteasas virales y del huesped en tres protenas estructurales
(cpside, C, prM, el precursor de membrana M, protena y envoltura E) y
siete protenas no estructurales (OPS/OMS, 2010).

El virus del Chikungunya es un ARN virus monocatenario positivo que

pertenece al gnero Alfavirus, familia Togaviridae, son viriones esfricos
con nucleocapside icosahedrica y envoltura con peplomeros E 1, E2 y E3
(OPS/OMS, 2010).

La transmisin de ambas enfermedades es a travs de un vector, el

mosquito Aedes aegypti y en menor grado de Aedes albopictus (Peters,
2010). En los ltimos aos, Aedes albopictus, ha sido vector secundario del
dengue en Asia, se ha establecido en los Estados unidos de America varios
pases de Amrica Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y frica.
Debido al comercio internacional de neumticos usados (que proporcionan
criaderos al mosquito) y el movimiento de mercancas (por ejemplo, el
bamb de la suerte) (OMS, 2015).

Aedes albopictus tiene una gran capacidad de adaptacin y gracias a ello

puede sobrevivir en las temperaturas clidas de pases como frica,
Amrica Latina y las temperaturas ms fras de Europa. Su tolerancia a las
temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernacin y su habilidad para
guarecerse en microhbitats son factores que propician su propagacin
(OMS, 2015).

HISTORIA NATURAL DE CHIKV Y DEL DENV

Para ambos virus su ciclo de infeccin es muy similar, este

comienza cuando el mosquito se alimenta con la sangre de un individuo
virmico, el mosquito, al ingerir sangre humana infectada, favorece la
infeccin de las clulas epiteliales de su intestino; luego, las partculas
virales producidas en estas clulas, son liberadas al hemocele (espacio lleno
de sangre dentro de los tejidos ) y hacia algunos rganos del mosquito, como
las glndulas salivares, las cuales se convierten en rganos reservorios para
el virus. La infeccin en el humano se presenta cuando este mosquito
infectado pica nuevamente para alimentarse, liberando saliva y virus.

Entrada, fusin y denudacin de la partcula:

La entrada del virus en clulas mamferas y en las de mosquito se
inicia con el acercamiento del virus a la superficie de la clula; luego, la
protena E, que es una protena de envoltura distribuida sobre la superficie
del virus, interacta con protenas o proteoglucanos de la membrana celular
que median la unin y la posterior endocitosis del virus (figura 1).
Cuando la nucleocpside se halla libre en el citoplasma, se inician los
procesos de traduccin y replicacin del ARN, La replicacin del ARN viral es
un proceso que no est totalmente entendido. Durante la traduccin, por
ejemplo en el virus del dengue, el polipptido recin sintetizado es
acompaado por las protenas chaperonas BiP, calnexina y calreticulina;
luego, cada una de las protenas virales se organiza en la membrana del
retculo endoplsmico y es procesada por proteasas como la furina, la
signalasa o la NS3Pro, para finalmente ser modificadas despus de la
transduccin (plegamiento y glucosilacin), (Velandia , M.,2011).

Figura 1: Ciclo vital intracelular del virus del dengue

Diagrama del ciclo viral intracelular del virus del y la localizacin subcelular
de cada uno de los eventos.
Fuente: Velandia , M., Castellanos, J. (2011). Virus del dengue: estructura
y ciclo viral. Documento recuperado de:
http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v15n1/v15n1a06.
 Por otro lado, se ha demostrado que, para favorecer la entrada del
virus a las clulas, participan los glucosaminoglucanos o proteoglucanos
presentes en la matriz extracelular o que estn asociados a las protenas de
superficie de las clulas. Los proteoglucanos como el heparn sulfato, por su
alta carga negativa, pueden actuar como un receptor primario para
favorecer el acercamiento de las partculas virales a la superficie celular y,
una vez establecido este acercamiento, facilitaran la interaccin de la
protena E con protenas de la superficie para favorecer la endocitocis del
virus (Velandia , M., 2011)
Cuando la nucleocpside se halla libre en el citoplasma, se inician los
procesos de traduccin y replicacin del ARN. Ambos ARN genmico de los
viros del DENV y CHIKv son monocatenarios de sentido positivo. Los
mecanismos que promueven, regulan y coordinan el ensamblaje del virus,
no son conocidos completamente. (Velandia , M., 2011)

Finalmente, cuando el virus es liberado, el pH neutro del espacio

extracitoplsmico induce el desprendimiento del pptido pr y la protena E
adquiere la conformacin final que puede ser reconocida por las molculas
receptoras de la clula sensible e iniciar un nuevo ciclo de infeccin en otra
clula (Velandia , M., 2011)

Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de

10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped
susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un
mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen
generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres
a siete das (rango: 112 das) (figura 2)(OPS, 2011)

Figura 2: periodo de incubacin intrnseco y extrnseco del

CHIKV

Fuente: Organizacin panamericana de la salud, OPS. 2011.

DIAGNOSTICO PARA DENGUE Y CHIKUNGUNYA:

Diagnstico diferencial: Este debe realizarse con las enfermedades
prevalentes en el pas, como el dengue, la malaria, y leptospira por
las siguientes razones:
Son virus transmitidos por el mismo vector a excepcin de
leptospira que lo transmite las ratas.
Las manifestaciones clnicas son similares.

Figura 3: Diagnstico diferencial de enfermedades.

MALARIA CHIKV LEPTOSPIRA
Tiempo de
8-25 das 1-12 das 5-14 das
incubacin
85% (Con Sin
Artralgias/
68% (Sin artritis) Artritis) / artralgia
Mialgias
Inespecficas /Causalgia
Paroxismos,
En silla de Intermitente,
Patrn Febril diaforesis,
montar elevada
periodicidad
Sntomas
Dolor abdominal,
Gastrointestinale Ms frecuentes Raros
nuseas
s
Erupcin cutnea Infrecuente Frecuente Infrecuente
Progresin:
Progresin a
Insuficiencia
Gravedad formas graves: Rara vez
Renal, Heptica,
SNC, SCR
Neumonitis
No se han 48% refiere
Cronicidad
descrito casos artritis y
En el presente cuadro se hace la comparacin de algunos sntomas
para la diferenciacin de las enfermedades con ms prevalencia.
Fuente: Flores, T. (). Fiebre Chikungunya, Estudio de Casos Clnicos:
Importancia del Diagnstico Diferencial. Repblica Dominicana: Sociedad
Dominicana de Infectologa. Documento recuperado de:
http://www.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/panel2_02.pdf
?ua=1

Es importante descartar el dengue en todos los casos,

principalmente los atpicos, y realizar evaluaciones ms exhaustivas
en los grupos de riesgo, tomando como referencia las
manifestaciones que presentan estas enfermedades.

Tabla No. 1: Manifestaciones clnicas para el diagnstico

diferencial CHIKV/ Dengue
Sntomas comparatorios entre la enfermedad del Chikungunya y dengue.
Fuente: Hidalgo. L., Rodrguez, N., Schiffino, R., Pimentel, R., Villa, M.
(2014). Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya
(CHIKV) .Ministerio de Salud Pblica, Santo Domingo, Repblica
Dominicana: SVG Print & Techdocuemnto extraido de:
http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_c
hikv2.pdf?ua=1
La seleccin del mtodo de diagnstico depende del propsito para el cual
se realizan las pruebas, as como los costos y el tiempo de recoleccin de
las muestras. En general, las pruebas con gran sensibilidad y especificidad
requieren experiencia y conocimientos tcnicos y tecnologas ms
complejas, en tanto que las pruebas rpidas pueden sacrificar la
sensibilidad y especificidad por la facilidad de su realizacin y la velocidad
de su prctica. Las tcnicas de aislamiento del virus y deteccin del cido
nucleico son ms laboriosas y ms costosas, pero tambin, son ms
especficas que la deteccin de anticuerpos mediante mtodos serolgicos.
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin pueden abarcar la
deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o una
combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad,
el virus se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el
plasma, las clulas sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las
primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la
deteccin del cido nucleico o el antgeno para diagnosticar la infeccin. Al
final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye el mtodo de
eleccin para el diagnstico.

Aislamiento del virus:

Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al
principio del curso de la infeccin, durante el perodo de la viremia
(generalmente, antes del da 5). El virus se puede recuperar del suero, el
plasma y las clulas mononucleares de sangre perifrica, y se puede
intentar recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por ejemplo,
hgado, pulmn, gnglios linfticos, mdula sea). El cultivo celular es el
mtodo ms utilizado para el aislamiento del virus del dengue. La lnea
celular del mosquito C6/36 (clonada de Ae. albopictus), este examen se
realiza mediante una prueba de inmunofluorescencia para la deteccin del
antgeno, usando anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo y
anticuerpos reactivos al grupo de los flavivirus o anticuerpos monoclonales
reactivos. El aislamiento del virus seguido de una prueba de
inmunofluorescencia para confirmacin, generalmente requiere 1 a 2
semanas y slo es posible si la muestra se transporta y almacena
correctamente para preservar la viabilidad del virus, (OMS, 2009).

Deteccin de cido nucleico:

El ARN es lbil al calor y, por lo tanto, las muestras para la deteccin del
cido nucleico tienen que manipularse y almacenarse de acuerdo con los
procedimientos descritos para el aislamiento del virus.

RT-PCR o reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa

Estas ofrecen mayor sensibilidad en comparacin con el aislamiento
viral, en un tiempo mucho ms rpido. La RT-PCR in situ ofrece la capacidad
de detectar el ARN del dengue en tejidos embebidos en parafina. Todas las
pruebas para la deteccin de cido nucleico comprenden tres pasos bsicos:
extraccin y purificacin del cido nucleico, amplificacin del cido nucleico,
y deteccin y caracterizacin del producto amplificado. La extraccin y
purificacin del ARN viral de la muestra se pueden realizar mediante
mtodos tradicionales de separacin de fases lquidas (por ejemplo, fenol,
cloroformo), pero se han ido reemplazado gradualmente con los kits
comerciales basados en slice (abalorios o columnas), que son ms
reproducibles y rpidos, especialmente porque se pueden automatizar
usando sistemas robticos. Muchos laboratorios utilizan una prueba de RT-
PCR anidada, usando cebadores universales, (OMS, 2009).

Pruebas serolgicas
MAC-ELIS: A Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-ELISA, la IgM total
en los sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos especficos
para la cadena anti- (especficos para IgM humana) revestidos en un
microplato. Los antgenos especficos estn ligados a los anticuerpos IgM
anti-dengue capturados y son detectados mediante anticuerpos
monoclonales o policlonales del dengue, directa o indirectamente
conjugados con una enzima que transforma un substrato sin color en
productos con color. La densidad ptica se mide mediante
espectrofotmetro. El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no
la orina, se pueden usar para la deteccin de IgM si las muestras se toman
dentro de un perodo apropiado (cinco das o ms despus de la aparicin
de la fiebre). Las muestras de suero se pueden analizar en una dilucin
individual o en mltiples diluciones. La mayora de los antgenos usados
para esta prueba se derivan de la protena de envoltura, usualmente,
sobrenadantes de cultivos celulares infectados con el virus o preparaciones
del cerebro de ratones lactantes. La prueba MAC-ELISA tiene buena
sensibilidad y especificidad pero slo cuando se usa cinco das o ms
despus de la aparicin de la fiebre. Hay diferentes kits comerciales
disponibles (ELISA o pruebas rpidas), pero tienen sensibilidad y
especificidad variables, (OMS, 2009).
ELISA IgG:
La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por el virus,
recientes o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del perodo
correcto). Esta prueba usa los mismos antgenos que la prueba MAC-ELISA.
El uso de ELISA para la captura de IgG (GAC) especfico para envoltura y
membrana permite la deteccin de anticuerpos IgG durante un perodo de
10 meses despus de la infeccin. De acuerdo con la medicin de ELISA IgG
indirecto revestido de antgenos de envoltura y membrana, los anticuerpos
IgG duran toda la vida, pero se pueden usar anticuerpos IgG con un
aumento cuadriplicado o mayor en los anticuerpos IgG en sueros pareados
de fase aguda y de convalecencia para documentar infecciones recientes..
Tambin se utiliza un mtodo de inhibicin de ELISA (EIM) para detectar
anticuerpos IgG del virus para el diagnstico serolgico y la vigilancia de los
casos de dengue. Este sistema se basa en la competencia por los sitios de
antgeno por parte de los anticuerpos IgG del virus en la muestra y en el
conjugado humano IgG anti-virus. Este mtodo se puede usar para detectar
anticuerpos IgG en suero o plasma y muestras de sangre almacenadas en
papel de filtro, y permite la identificacin de un caso como infeccin
primaria o secundaria por dengue y chikungunya. En general, la ELISA IgG
carece de especificidad dentro de los grupos del serocomplejo de los
flavivirus. Despus de las infecciones virales, los anticuerpos recientemente
producidos son menos vidos que los anticuerpos producidos meses o aos
despus de la infeccin. La avidez de los anticuerpos se usa en algunos
laboratorios para distinguir entre las infecciones primarias y las secundarias
del dengue. Dichas pruebas no se usan extensamente y no estn disponbles
comercialmente, (OMS, 2009).

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la

chikungunya y el dengue. Pero el tratamiento sintomtico incluye reposo y
el uso de acetaminofn o paracetamol para el alivio de la fiebre, e
ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente antiinflamatorio no esteroideo
para aliviar el componente artrtico de la enfermedad. Y ejercicio moderado
para mejorar la rigidez y el dolor.
Para el dengue hemorrgico se recurre al reemplazo de sangre por
transfusiones como:
Reemplazo de plaquetas se administra 1 unidad por cada 10Kg de
peso.
Plasma Fresco congelado: solo con pacientes con PTT y PT alargados.
Hidratacion parenteral calculada por el peso del paciente.

PRONSTICO Y EVOLUCIN CHIKUNGUNYA

La mayora de los pacientes se mejoran en una semana pero todo depende
del estado inmunolgico. Algunas personas pueden tener dolor en las
articulaciones por ms tiempo mximo un ao en los casos del chikungunya.
Las personas con un riesgo mayor de enfermarse gravemente son los recin
nacidos expuestos al virus durante el parto ya que su sistema inmune no
est capacitado para atacar este tipo de enfermedad debido a que no est
en su potencial mximo, las personas mayores (65 aos) y aquellas con
afecciones como presin arterial alta, diabetes o enfermedad cardiaca
suelen complicarse debido a las afecciones que presentan. Las muertes por
la enfermedad son muy poco frecuentes.
PRONSTICO Y EVOLUCIN DENGUE
Los pacientes diagnosticados con dengue clsico o no hemorrgico, la
mayora mejoran despus de una semana. Pero pueden mantener fuertes
dolores de cabeza, detrs de la rbita de los ojos, las articulaciones y los
msculos, y erupcin en la piel. Pero el paciente puede padecer fatiga o
depresin prolongadas, sin provocarle la muerte.
Los pacientes diagnosticados con dengue hemorrgico el comienzo es
brusco con fiebre alta, acompaado de enrojecimiento facial, falta de
apetito, vmitos, dolor de cabeza y de estmago. La enfermedad puede
presentar varios grados;
I. El paciente presenta hinchazn en los prpados, labios, tobillos,
manos, piernas, genitales y abdomen. Sufre deshidratacin leve
por la prdida de la sangre y liquido acumulado internamente.
II. Aparece sangrado en lugares de puncin de venas, en la nariz,
encas, aparato digestivo, los genitales y la piel; el hgado se
inflama de 2 a 7 das durante la fiebre.
III. Deshidratacin avanzada el paciente se pone plido, se le baja la
presin arterial, orina poca cantidad, tiene sed intensa y presenta
trastornos de conciencia.
IV. Algunos pacientes pueden presentar el sndrome del choque del
Dengue, en el que se le pone la piel fra y con manchas, los labios
morados y el pulso rpido. A este nivel es muy probable que el
paciente fallezca.

La mayora del choque del dengue se presenta con ms manifestaciones

inusuales en nios menores de 3 a 5 aos y menos en adultos jvenes.
La clasificacin por grados de gravedad de dengue hemorrgico se hizo
segn los criterios de la OMS. Segn los rganos o sistemas principalmente
comprometidos, las manifestaciones se clasificaron en hepticas,
neurolgicas, colecistitis, pancreatitis, renales, cardacas, pulmonares,
sndrome hemofagoctico y abdomen agudo.

BIBLIOGRAFA

Carvajal, A. (2014 Mayo 14). Fiebre Chikungunya: Revisin.

Venezuela: Red De Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas.
Durn, C., Lanza, T., & Plata, J (2010). Fisiopatologa y diagnstico del
dengue. Revisin mdica. 78(3), 145-170.
Hidalgo. L., Rodrguez, N., Schiffino, R., Pimentel, R., & Villa, M.
(2014). Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus
chikungunya (CHIKV) .Ministerio de Salud Pblica, Santo Domingo,
Repblica Dominicana: SVG Print & Techdocuemnto. Recuperado de:
http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_c
hikv2.pdf?ua=1
Martin, D., Muth, D., Brown, T., Johnson, A., Karabatsos, N., & Roehrig
JT. (2000 Enero 02) Standardization of immunoglobulin M capture
enzyme-linked immunosorbent assays for routine diagnosis of
arboviral infections. J Clin Microbiol. Recuperado de:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC86599/
Ministerio de Salud Pblica. (2015 Enero 28). Gua de manejo clnico
para la infeccin por el virus chikungunya (CHIKV). Repblica
Dominicana: Ministerio de Salud Pblica, OMS & OPS.
 Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. (2015 Junio 03). Juntos
a prevenir el CHIKUNGUNYA. Noticias MSPAS. Guatemala: MSPAS.
Recuperado de: http://mspas.gob.gt/index.php/en/mspas/noticias/585-
dia-mundial-sin-tabaco-2.html
Organizacin Panamericana de la Salud. OMS, (2009). Dengue guias
para el diagnostico, tratamiento, prevencin y control .Bolivia.
documento recuperado de:
http://www.who.int/topics/dengue/9789995479213_spa.pdf
Organizacin panamericana de la salud, OPS. (2011 Junio 11).
Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS.
Organizacin Mundial de la Salud. (2015 Mayo 16). Chikungunya.
OMS. Nota descriptiva N327. Recuperado de:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/es/
Organizacin Mundial de la Salud. (2015 Mayo 16). Dengue. OMS.
Nota descriptiva N117. Recuperado de:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
Peters C. (2010). Enfermedades transmitidas por artrpodos. Harrison
Principios de Medicina Interna. (17 ed). Mxico: McGraw-Hill
Interamericana