Menendez Eduardo - La Articulacion de Los Saberes Medicos

Intencionalidad, experiencia y funcin:
la articulacin de los saberes mdicos
Intention, experience and function:

articulation of medical knowledge
Eduardo L. MENNDEZ
CIESAS. SPAM. Mxico
emenendez1@yahoo.com.mx
Recibido: 30 de diciembre de 2003

Aceptado: 15 de marzo de 2004
Resumen
En las sociedades americanas y europeas actuales existen formas de atencin de los padeci-
mientos que son consideradas en forma aislada y hasta antagnica por el Sector Salud, en
lugar de observar las estrechas y constantes relaciones que se dan entre dichas formas a tra-
vs de las prcticas y representaciones de los sujetos y grupos que las utilizan. En ese tra-
bajo se describen en particular las relaciones que existen entre la biomedicina y la autoa-
tencin, para evidenciar el continuo proceso de transacciones que opera entre las mismas.
Primero se describen algunas caractersticas bsicas de la biomedicina y la autoatencin,
para luego observar las relaciones que existen entre ambas, especialmente a travs de la
prescripcin de frmacos y de la automedicacin. Este proceso transaccional tiende a ser
ignorado por la biomedicina, que critica especialmente la automedicacin, lo que resulta
paradjico, dado que el Sector Salud impulsa constantemente actividades de autoatencin
que incluyen la automedicacin, sin reflexionar sobre la articulacin y sobre las consecuen-
cias que estas transacciones tienen para el proceso salud/enfermedad/atencin. Se propone
que el Sector Salud utilice intencionalmente estos procesos transaccionales.
Palabras clave: autoatencin, biomedicina, transacciones, enfoque relacional.
Abstract
At present time, in many Latinoamerican and European societies there is a diversity of ill-
ness care models, wich are considered in an isolated and even antagonistic way by State
Health Sector. This happens by living out the observation of individual and groups practices
which shows the narrow and continual relationship between this models. This paper descri-
bes particular relations between biomedicine and selfcare to show the constant transaction
process between them. In first place some basic biomedical and selfcare characteristics are
considered, then we observe the transaction between them with special attention to drugs
prescription and self medication. Transaction process is usually ignored by biomedicine and
self medication process specially criticized by it. We are in the presence of a paradox becau-
se biomedicine and State Health Sector constantly promotes selfcare process which invol-
Revista de Antropologa Social 33 ISSN: 1131-558X

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Eduardo L. Menndez Intencionalidad, experiencia y funcin
ves self medication. We notice that this takes place without a reflection on articulation and
consequences of this transactions on health/illness/care process. We propose to think about
this process in view of its intentional use by Health Services.
Key words: selfcare, biomedicine, transactions, relational approach.
SUMARIO: 1. Introduccin. 2. Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los pade-
cimientos. 3. Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones. 4. Autoatencin como proceso
estructural. 5. La biomedicina como generadora de autoatencin. 6. Propuestas relacionales.
7. Referencias bibliogrficas.
1. Introduccin
Desde una perspectiva antropolgica las formas de atencin de los padecimientos
se refieren no slo a las actividades de tipo biomdico sino a todas las formas de
atencin, que en trminos intencionales buscan prevenir, dar tratamiento, controlar,
aliviar y/o curar un padecimiento determinado, lo cual implica asumir una serie de
puntos de partida que contextualizan nuestro anlisis de las formas de atencin1.
En primer lugar, asumimos que por lo menos en las sociedades europeas y ame-
ricanas actuales existen muy diferentes formas de atencin a la enfermedad, que
suelen utilizar diversas tcnicas diagnsticas, diferentes indicadores para la de-
teccin del problema de salud, as como variadas formas de tratamiento e inclusive
distintos criterios de curacin. Pero adems de reconocer esta diversidad, lo que me
interesa subrayar es sobre todo la existencia y utilizacin de todas estas formas de
atencin por los conjuntos sociales, dado que frecuentemente desde la perspectiva
del Sector Salud (SS) y de la biomedicina la mayora de las actividades de atencin
a los padecimientos son negadas, ignoradas y/o marginadas, pese a ser frecuente-
mente utilizadas por los diferentes sectores de la poblacin.
Las diversas formas de atencin a la enfermedad que actualmente operan en una
sociedad determinada tienen que ver con las condiciones religiosas, tnicas, econ-
mico/polticas, tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarrollo de formas
diferenciadas y que suelen ser consideradas antagnicas, especialmente entre la bio-
medicina y la mayora de las otras formas de atencin. Segn algunos autores las
formas de atencin de la medicina tradicional americana se opondran a determina-
das concepciones y hasta valores de la biomedicina, y lo mismo sustentaran repre-
sentantes de la denominada medicina cientfica respecto a la mayora de los usos
1 Gran parte del material emprico, que apoya los anlisis y conclusiones de este texto, surge de
nuestras investigaciones sobre saber mdico y alcoholismo (Menndez, 1990b; Menndez y Di Pardo,
1996, 2003) y sobre el saber popular y el proceso salud/enfermedad/atencin (Menndez, 1981, 1982,
1984; Menndez y Ramrez, 1980), as como de investigaciones supervisadas por nosotros y entre las
que subrayo especialmente las de Campos, 1990; Freyermuth, 1997; Mendoza, 1994; Ortega, 1999; y
Osorio, 1994.
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populares y especialmente a ciertas actividades de autoatencin, proponiendo una

visin antagnica y excluyente entre estas formas de atencin (Menndez, 1981,
1990a). Pese a que dichas diferencias existen, generalmente las mismas tienden a
ser registradas y analizadas por los investigadores a travs de las representaciones
sociales e ideolgicas, y mucho menos en el nivel de las prcticas sociales, es decir,
de las actividades desarrolladas respecto a los padecimientos por los grupos que
usan las diversas formas de atencin, lo cual refuerza una concepcin dominante de
antagonismos ms que de articulaciones transaccionales entre las diferentes formas
de atencin. Ms an, considero que el reconocimiento de estas oposiciones suele
darse, sobre todo, a travs de las representaciones tcnicas y sociales de los cura-
dores de las diferentes formas de atencin, pero mucho menos en el nivel de las
prcticas de los conjuntos sociales, a travs de las cuales observamos una tendencia
a integrar las diferentes formas de atencin ms que a oponerlas, excluirlas o negar
unas en funcin de otras.
Lo dominante en las sociedades actuales, dentro de los diferentes conjuntos socia-
les estratificados que las constituyen y ms all de la situacin de clase o de la situa-
cin tnica, es lo que se conoce como pluralismo mdico, trmino que refiere a que
en nuestras sociedades la mayora de la poblacin utiliza potencialmente varias for-
mas de atencin no slo para diferentes problemas, sino para un mismo problema
de salud.
En las sociedades latinoamericanas y, especialmente, en las sociedades capitalis-
tas ms desarrolladas se estaran incrementando actualmente las denominadas
medicinas alternativas o paralelas, y aunque dicho incremento sera en cierta medi-
da una reaccin a determinadas caractersticas de las orientaciones biomdicas, ste
no es sin embargo el factor decisivo, por lo menos respecto a determinados proce-
sos. Por ejemplo: se suele decir que el desarrollo de ciertas medicinas alternativas
es debido en gran medida al tipo de relacin mdico/paciente que ha ido configu-
rando e imponiendo la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina la palabra
del paciente. Si bien esta afirmacin es en parte correcta, debe subrayarse que varias
de las medicinas alternativas y de las denominadas tradicionales se caracterizan
por ser tan asimtricas y excluyentes de la palabra del paciente como la biomedici-
na, y algunas mucho ms. Para varias de estas medicinas la asimetra inclusive en
el uso de la palabra es condicin necesaria para ejercer la ocupacin de atender los
padecimientos y, por lo tanto, de curar.
El incremento constante de las denominadas medicinas alternativas y la recupera-
cin de formas de la medicina popular no constituyen slo reacciones contra la bio-
medicina. Aun cuando no niego la existencia de procesos reactivos hacia la medici-
na aloptica, stos no constituyen los nicos ni frecuentemente los principales
factores de este desarrollo, ya que interviene una pluralidad de factores incluyendo
la industria qumico/farmacutica, que como sabemos constituye uno de los pilares
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de la intervencin y expansin biomdica. As, por ejemplo, en el caso de las for-

mas de atencin denominadas tradicionales y populares (Menndez, 1994), obser-
vamos que algunas de sus actividades han sido resignificadas en sus usos no slo en
el medio rural, sino especialmente en el medio urbano tanto de los pases perifri-
cos como desarrollados. Un caso tpico es el de la medicina herbolaria que ha sido
especialmente impulsada en los ltimos veinte aos por una parte de la industria
qumico/farmacutica, dado el incremento del consumo de estos productos por los
sectores sociales de mayores ingresos. En cada sociedad los diferentes grupos utili-
zan formas especficas de atencin tradicionales/populares, pero me interesa subra-
yar que la mayora de las mismas estn dejando de ser patrimonio exclusivo de
determinados sectores sociales, econmicos o tnicos. ste es un proceso constan-
te, y que ya lleva muchos aos como lo hemos analizado en varios trabajos, pero
que ha cobrado una dinmica ms acelerada en los ltimos aos debido a procesos
como la expansin de la industria qumico/farmacutica, las migraciones naciona-
les e internacionales y la globalizacin de los medios de comunicacin masiva.
Otro proceso importante a considerar es la presencia en las sociedades denomi-
nadas occidentales de formas de atencin a la salud, que corresponden a saberes
acadmicos de otros sistemas muy distintos del occidental. Los casos ms conoci-
dos son los de la acupuntura y la digitopuntura2, pero debe subrayarse que en varios
pases europeos y latinoamericanos se han asentado y desarrollado la medicina
mandarina o la medicina ayurvdica en contextos donde previamente no existan
estas tradiciones acadmicas. Aunque una parte de este desarrollo se debe a proce-
sos migratorios de masa, que implican el asentamiento no slo de trabajadores
migrantes, sino tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos son debidos a
un proceso de apropiacin generado por determinados sectores sociales de los pro-
pios pases occidentales.
Estos y otros procesos han impulsado una constante diversidad de las formas de
atencin a la enfermedad, que por supuesto adquiere una dinmica y diferenciacin
especfica en cada contexto. Casi todas estas formas de atencin, incluida la bio-
medicina, se preocupan por la salud, dado que aqulla, por ejemplo, busca prevenir
y educar para la salud, y otras formas de atencin promueven el desarrollo de una
salud equilibrada o inclusive se proponen la bsqueda de mecanismos para impul-
sar una salud positiva. Sin embargo, en realidad la casi totalidad de las actividades
de las diversas formas de atencin actan bsicamente respecto a los padecimientos
y enfermedades y no sobre la promocin de salud. Y ello no slo porque lo propo-
nen e impulsan los curadores, sino porque lo solicitan los sujetos y grupos sociales,
2 No obstante, reconocemos la existencia, tanto en pases americanos como europeos, de tcni-

cas de digitopuntura propias, que son previas a las actuales tcnicas difundidas desde pases asiticos,
que conviven y se interrelacionan con las mismas.

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ya que stos demandan bsicamente acciones sobre sus padecimientos ms que

sobre su salud3. Lo sealado no ignora que, especialmente en las sociedades capi-
talistas de ms alto grado de desarrollo, se incrementa la poblacin que realiza dife-
rentes tipos de acciones en busca de mejorar y/o promover su propio estado de salud
a nivel individual, aunque frecuentemente a travs de una nocin sumamente medi-
calizada del mismo pese al uso de formas alternativas.
2. Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los padecimientos

La identificacin y descripcin de las formas de atencin la iniciamos a travs de
lo que hacen y usan los sujetos y grupos sociales para atender sus padecimientos, y
no a partir de los curadores biomdicos, tradicionales o alternativos. En trminos
metodolgicos iniciamos la descripcin a travs de los sujetos y los conjuntos socia-
les porque a partir de los mismos, especialmente de la trayectoria de la carrera del
enfermo o carrera del paciente, podemos identificar todas o, por lo menos, la
mayora de las formas de atencin que intervienen en un contexto determinado, lo
cual sera difcil de obtener por muy diversas razones si partimos inicialmente de
los curadores. Pero adems, a travs de los conjuntos sociales, podemos observar el
uso articulado de las diferentes formas que usa cada grupo y no los usos excluyen-
tes. Si nosotros partiramos del punto de vista de cada curador, de cada forma de
atencin, lo frecuente sera la ignorancia o exclusin de las otras formas de atencin
o un reconocimiento crtico y frecuentemente estigmatizado de las mismas, as
como la tendencia a focalizar la descripcin en la forma especfica que cada cura-
dor representa. Pero, si a travs de las perspectivas y las prcticas de los diferentes
actores significativos (Menndez, 1997) podemos detectar la variedad de articula-
ciones que se dan entre los mismos, es a travs de los pacientes como podemos
registrar la variedad de formas de atencin que utilizan y articulan con el objetivo
de reducir o solucionar sus problemas.
Considero que, si el Sector Salud quiere conocer y/o implementar el sistema de
atencin real que utilizan los sujetos y conjuntos sociales, debera identificar, des-
cribir y analizar las diferentes formas de atencin que los conjuntos sociales mane-
jan respecto a la variedad de padecimientos reales e imaginarios que reconocen que
afectan su salud. Esto no supone que reduzcamos la identificacin de los padeci-
3 Aunque en biomedicina y otras formas de atencin existen actividades que no tienen que ver
directamente con la atencin y prevencin de la enfermedad -como ocurre con la ciruga realizada con
objetivos estticos en el caso de la alopata, o con el uso de tcnicas adivinatorias, practicadas por cura-
dores de otras formas de atencin-, en todos los sistemas de atencin el objetivo central tiene que ver
con las enfermedades. Es importante recordar adems que determinados padecimientos son generados
por el propio curador como sucede con la brujera practicada en contextos africanos y latinoamerica-
nos. Pero ello ocurre tambin en la biomedicina en los episodios de iatrogenia negativa. En el caso de
la brujera la generacin del malestar es intencional, mientras que no es as en la biomedicina, pero
ello no afecta a lo que estamos concluyendo.

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mientos ni de las formas de atencin solamente a los que reconocen los conjuntos
sociales, sino que ste es el punto de partida para establecer la existencia de los
padecimientos y las formas de atencin que los grupos no slo reconocen sino que
sobre todo utilizan.
Es obvio que, si en nuestra descripcin de las diferentes formas de atencin, par-
timos de los saberes y experiencias de los sujetos y grupos que padecen un proble-
ma, ello por s slo no asegura el surgimiento de las diferentes formas utilizadas. Ha
de existir la decisin metodolgica de observarlas. Como lo venimos sealando
desde fines de los 70 (Menndez, 1981), la descripcin del proceso salud/enferme-
dad/atencin de ahora en adelante proceso s/e/a de los grupos tnicos americanos
no inclua hasta hace poco el empleo por estos grupos de la biomedicina, pese al
constante incremento de su uso, ya que lo que interesaba a los investigadores era la
persistencia de las formas tradicionales de atencin y no dar cuenta de las prcticas
y representaciones utilizadas para solucionar los problemas de salud. Por eso subra-
yamos la necesidad metodolgica no slo de incluir a los diferentes actores signifi-
cativos sino de trabajar con todas las prcticas de los sujetos y grupos referidas al
proceso s/e/a.
Esta aproximacin implicara detectar y construir los perfiles epidemiolgicos y
las estrategias de atencin que desarrollan en forma particular el saber biomdico y
el saber de los curadores tradicionales, de los curadores alternativos y/o de los gru-
pos sociales, lo cual posibilitara observar no slo las convergencias y divergencias
en la construccin del perfil epidemiolgico dominante, sino el tipo de atencin uti-
lizada en situaciones especficas. Este tipo de aproximacin, que aplicamos en el
anlisis de comunidades rurales y urbanas en Yucatn (Menndez, 1981; Menndez
y Ramrez, 1980) y en Guanajuato (Menndez, 1984), contribuira a producir una
epidemiologa de los comportamientos respecto al proceso s/e/a, que posibilitara
comprender la racionalidad de las acciones desarrolladas por los sujetos y grupos
sociales, as como tambin la racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo
cual permitira desarrollar estrategias que articularan dichas racionalidades.
Procesos sociales, econmicos y culturales posibilitan el desarrollo de diferentes
formas de atencin a partir de las necesidades y posibilidades de los diferentes con-
juntos sociales. Y cuando decimos esto pensamos tanto en las estrategias de super-
vivencia desarrolladas por personas, ubicadas en situacin de marginalidad y extre-
ma pobreza o que estn cayendo en situacin de pobreza, como tambin en sujetos
que, dada su bsqueda de una suerte de eterna juventud frecuentemente homologa-
da a salud, encuentran en ciertas prcticas y/o sustancias la posibilidad imaginaria
y momentnea de lograrla; pasando por la adhesin de otros grupos a prcticas reli-
giosas, que proveeran de un equilibrio psicobiolgico al sujeto que va ms all
de la enfermedad inmediata que padece. Las carencias econmicas, la existencia de
enfermedades incurables o, si se prefiere, todava no curables, as como la bsque-
da de soluciones a pesares existenciales conducen a la bsqueda y frecuente crea-

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cin o resignificacin de formas de atencin. Frente a determinados modos de alco-

holismo, para las cuales la biomedicina tiene una eficacia limitada, los propios con-
juntos sociales desarrollaron grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos;
modo de atencin que, comparativamente con cualquier otro tipo de atencin espe-
cfica respecto a este problema, evidencia la mayor eficacia, por lo menos en cier-
tos contextos. Pero hay grupos que han creado respecto al alcoholismo otras
estrategias como son los juramentos a la virgen, en el caso de Mxico, o el uso de
la brujera/contrabrujera, en Mxico y en el sudoeste de los EE.UU., que tambin
tienen resultados en el control del consumo patolgico de alcohol y en la disminu-
cin de los daos generados por dicho consumo (Menndez y Di Pardo, 1996).
Si nosotros partimos de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto a
sus padecimientos y cuando propongo esto pienso en conjuntos sociales estratifi-
cados y/o diferenciados a travs de condiciones ocupacionales, econmicas, tnicas,
religiosas, de gnero, etc., que operan en diferentes contextos americanos y euro-
peos, nos encontramos con que los mismos utilizaran potencialmente las siguien-
tes formas de atencin:
a) formas de atencin de tipo biomdico, referidas a mdicos del primer nivel de
atencin y del nivel de especialidades para padecimientos fsicos y mentales
que la biomedicina reconoce como enfermedades. stas se expresan a travs de
instituciones oficiales y privadas. Deben incluirse formas antiguas y, compara-
tivamente, marginales de la biomedicina como son la medicina naturista, la
talasoterapia o la homeopata, e incorporar igualmente formas que provienen
de otras concepciones como es el caso de la quiropraxis. Aqu tambin deben
reconocerse las diferentes formas de psicoterapia individual, grupal y comuni-
taria gestadas por lo menos en parte desde la biomedicina.
b) formas de atencin de tipo popular y tradicional expresadas a travs de
curadores especializados como hueseros, culebreros, brujos, curanderos, parte-
ras empricas, espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aqu debe incluirse el
papel curativo de ciertos santos o figuras religiosas cristianas y de otros cultos,
as como el desarrollo de actividades curativas a travs de grupos como los pen-
tecostales o los carismticos.
c) formas de atencin alternativas, paralelas o new age que incluyen a sanado-
res, bioenergticos, nuevas religiones curativas de tipo comunitario, etc.
d) formas de atencin devenidas de otras tradiciones mdicas acadmicas: acu-
puntura, medicina ayurvdica, medicina mandarina, etc.
e) formas de atencin centradas en la autoayuda: Alcohlicos Annimos,
Neurticos Annimos, Clubes de Diabticos, padres de nios con sndrome de
Down, etc., cuya caracterstica bsica radica en que estn organizadas y orien-
tadas por las personas que padecen o co/padecen algn tipo de problema de
salud.

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Esta clasificacin de los modos de atencin, que podra ampliarse y/o modificar-
se, no supone que los consideremos como formas estticas y aisladas cada una en
s misma, dado que asumimos la existencia de un proceso dinmico entre las acti-
vidades devenidas de diferentes formas de atencin; es decir, que las mismas fun-
cionan en trminos de exclusin pero tambin a travs de la articulacin entre dos
o ms formas de atencin. Dicha dinmica opera por lo menos en dos niveles. El
primero se refiere a las relaciones establecidas entre las diversas formas de atencin
a travs de uno de los diferentes operadores de las mismas. As, vemos como la bio-
medicina, por lo menos en determinados contextos se apropia de la acupuntura o de
la quiropraxis, y, en otros, retoma la tradicin herbolaria o incluye grupos de
Neurticos Annimos como parte de los tratamientos. Por consiguiente, se genera
algn tipo de articulacin entre diferentes formas de atencin, inclusive entre algu-
nas que, en determinados momentos, se mostraban antagnicas como la actitud bio-
mdica inicial en Amrica Latina hacia los grupos de Alcohlicos Annimos4.
El otro nivel se refiere a la integracin de dos o ms formas de atencin por suje-
tos y grupos que tienen algn padecimiento, lo cual puede ser sobre todo observa-
do a travs de la denominada carrera de enfermo. Este tipo de articulacin resulta el
ms frecuente, dinmico y expandido. Por supuesto, otras fuerzas sociales operan
en este proceso de relacin entre las diferentes formas de atencin de la enferme-
dad, como es el caso de ciertas organizaciones no gubernamentales en el campo de
la salud reproductiva o el de la propia industria qumico/farmacutica, impulsando
cada vez ms los medicamentos de origen herbolario. Pero, desde nuestro punto de
vista, son las actividades impulsadas por los sujetos y grupos sociales las que gene-
ran la mayora de las articulaciones entre las diversas formas de atencin a travs de
sus usos, y superando frecuentemente la supuesta o real diferencia o incompatibili-
dad que pueden existir entre las mismas, dado que dichas incompatibilidades y dife-
rencias se vuelven secundarias para los sujetos y grupos que buscan una solucin
pragmtica a sus problemas5.
4 En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechaza-

ron o marginaron inicialmente en forma tcita o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos. En
el caso de Amrica Latina epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos grupos de autoayuda no
se expandiran a nivel regional por razones culturales, especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a
partir de la dcada de los 60, y sobre todo de los 70, se genera una notable expansin de estos grupos
que conduce a que pases como Honduras y Mxico sean de los que tienen un mayor nmero de gru-
pos de AA a nivel mundial (Menndez, 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).
5 Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas formas de pensar y actuar
sobre el proceso s/e/a, pero dichas disparidades deben ser observadas siempre a travs de las prcti-
cas, dado que es en las mismas donde podremos evidenciar si realmente existen diferencias, as como
tambin observar el uso articulado de ellas. Dichas articulaciones se desarrollan a travs de diferentes
dinmicas transaccionales y casi siempre dentro de relaciones de hegemona/subordinacin
(Menndez, 1981, 1982, 1984; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003; Mendoza, 1994; Ortega, 1999).

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Si bien, segn sealamos, algunas articulaciones se generan a travs de los pro-

pios curadores, stos tratan de conservar su propia identidad como curadores; y
desde esa perspectiva la articulacin se expresa por la apropiacin de tcnicas que
tratan de sostener la diferencia, hegemona y/o exclusin mediante el mantenimien-
to de su forma de curar como la ms idnea. sta es la manera dominante de actuar
de la biomedicina que, aun cuando constituye la forma de atencin ms dinmica y
en expansin dentro de un mercado competitivo de saberes, no se reduce a la dimen-
sin econmica sino que incluye procesos ideolgicos, sociales y tcnicos que tie-
nen que ver con el mantenimiento y desarrollo de la identidad profesional y de su
hegemona.
Podemos observar este proceso en uno de los campos menos legitimados dentro
del saber biomdico, es decir, el referido a la salud mental, que actualmente se
caracterizara por una actitud profesional eclctica segn la cual, y en funcin del
objetivo teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas estrategias y orientacio-
nes biomdicas que demuestran cierto grado de eficacia, pasando por lo tanto a
segundo plano la fundamentacin terica de las caractersticas diferenciales de cada
una de las mismas. Pero debe subrayarse que slo una pequea parte de la psiquia-
tra y subrayo psiquiatra recurre a formas de atencin desarrolladas desde pers-
pectivas no mdicas, ya que el eclecticismo se reduce a las diferentes tcnicas de-
sarrolladas desde la biomedicina y campos afines. Ello no ignora por supuesto la
existencia de numerosas experiencias que han incluido desde tcnicas shamnicas
hasta rituales sociales urbanos de curacin, pero sta no ha sido la lnea dominante
especialmente en el caso mexicano (Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).
El proceso de apropiacin y eclecticismo puede observarse no slo a travs de la
biomedicina sino de otras formas de atencin; en Amrica Latina hay un proceso
constante segn el cual una parte de los curadores populares y tradicionales, ade-
ms de prescribir y/o realizar sus tratamientos tradicionales, recetan tambin anti-
biticos o vitaminas como parte de su forma de atencin (Press, 1975). En el caso
de las parteras llamadas empricas puede observarse la utilizacin de tcnicas de
induccin al parto de tipo biomdico. Debe subrayarse que este proceso de apro-
piacin obedece a varias dinmicas entre las cuales subrayo dos. La primera se de-
sarrolla a partir de los propios curadores en busca de mayor eficacia, lo cual con-
duce en determinados casos a que las medicinas generadas por la industria qumi-
co/farmacutica sean incluidas y usadas dentro de las concepciones culturales tra-
dicionales como las de la oposicin y complementacin entre lo fro y lo caliente.
As ocurre con el uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer en numerosos grupos
tnicos mexicanos. Y la segunda est impulsada por la propia biomedicina o si se
prefiere por el Sector Salud a travs de los programas de atencin primaria que
viene aplicando desde por lo menos los aos 20 (Menndez, 1981). De esta mane-
ra, por ejemplo, en Mxico fue el Sector Salud el que ense a personas de las
comunidades rurales a poner inyecciones, dado que no existan recursos humanos

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locales para hacerlo. Parte de este personal que aprendi a inyectar eran curadores
tradicionales. Asimismo, fue el Sector Salud el que adiestr a parteras empricas, de
manera que stas utilizaron una sntesis de elementos tradicionales y biomdicos.
Tambin fue el Sector Salud el que ense a sujetos de las comunidades a cortar
ndulos de personas con oncocercosis o que seleccion personas de la comunidad
como agentes de salud. Y fue el Sector Salud y un nmero cada vez ms amplio de
O.N.G. las que formaron y siguen formando en la actualidad cientos de promotores
de salud, que suelen utilizar una mezcla de tcnicas populares y biomdicas.
Este proceso complejo, dinmico y diferenciado podemos observarlo y detectarlo
en conjunto, sobre todo si lo registramos a travs de las acciones de los grupos
sociales, dado que desde la perspectiva de las diferentes formas de atender y no
slo de la biomedicina slo registraremos una parte de dichos modos de atencin
y generalmente de manera no relacionada. Desde las diferentes formas de atencin,
y especialmente desde el saber y las instituciones biomdicas, slo se tender a
reconocer algunos de los modos de atencin, y no las ms diversas y a veces impen-
sables actividades curativas o sanadoras. Pero, adems, tiende a generarse una
visin estigmatizada y excluyente de, por lo menos, algunas formas de atencin,
colocando el eje de la eficacia, la eficiencia y la legitimidad exclusivamente sobre
el propio quehacer y no sobre el conjunto de los modos de atencin. Este proceso,
y lo subrayo, tambin ocurre con las otras formas de atencin que no fundamentan
su legitimidad e identidad en la racionalidad cientfica sino en la religiosa y/o tni-
ca, proponiendo comparativamente una eficacia inherente al uso exclusivo de estas
dimensiones.
Si el eje lo colocamos en los diferentes conjuntos sociales, aplicando los criterios
sealados previamente, no slo registraremos todas o por lo menos la mayora de
las formas de atencin que se usan realmente, sino que no tendremos una visin uni-
lateral de las formas de atencin que pretenden su exclusividad a travs de lo cien-
tfico, lo religioso o lo tnico, dado que las registramos a travs de los diferentes
puntos de vista que operan en una comunidad y que incluyen no slo las perspecti-
vas de la poblacin estratificada, sino la de los diferentes tipos de curadores
(Menndez, 1990a, 1997). Pero el aspecto central, que luego desarrollaremos, es
que los sujetos y grupos sociales constituyen el agente que no slo usa las diferen-
tes formas de atencin, que las sintetiza, articula, mezcla o yuxtapone, sino que es
el agente que reconstituye y organiza una parte de estas formas de atencin en acti-
vidades de autoatencin. Tengamos en cuenta que sta ltima constituye no slo
la forma de atencin ms constante sino el principal ncleo de articulacin prctica
de las diferentes formas de atencin, la mayora de las cuales no puede funcionar
completamente si no se articula con el proceso de autoatencin. Este sealamiento
es obvio, pero tiende a ser no slo olvidado, sino excluido del anlisis de los servi-
cios de salud. Una cosa es hablar de convalecencia y otra asumir que el papel deci-

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sivo en gran parte de las actividades de convalecencia est a cargo del sujeto y su
grupo a travs de acciones de autoatencin.
Un anlisis integral de las formas de atencin que operan en un contexto concre-
to supondra obtener el perfil epidemiolgico de los padecimientos dominantes y
sus formas de atencin en una comunidad determinada, segn son formulados por
los diferentes curadores y los conjuntos sociales (Menndez, 1984; Menndez y
Ramrez, 1980). Esta informacin nos dara algo parecido a un diagnstico de situa-
cin sobre cmo atiende la gente realmente sus padecimientos, incluida la articula-
cin de las diferentes formas de atencin generadas por la poblacin, y ms all de
las diferencias y los antagonismos existentes a niveles profesionales e instituciona-
les en trminos econmicos, tcnicos e ideolgicos. En varios trabajos realizados en
diferentes contextos mexicanos se describe cmo, durante la carrera del enfermo,
los sujetos demandan inicialmente un tipo de atencin en funcin del diagnstico
presuntivo que manejan y de otros factores como la accesibilidad fsica y econmi-
ca a las diferentes formas de atencin que operan en su contexto de vida, pero, si
dicha atencin no resulta eficaz, la reemplazan rpidamente por la atencin de otro
tipo de curador, implicando este cambio una transformacin en el diagnstico y tra-
tamiento. Este proceso puede agotarse en esta segunda instancia o dar lugar a la
demanda de otras formas de atencin, que puede implicar una nueva demanda de
atencin a los primeros curadores consultados. Los indicadores diagnsticos que los
grupos manejan posibilitan una articulacin prctico/ideolgica entre las diferentes
formas de atencin, estableciendo una conexin entre las mismas a travs de la
carrera del enfermo.
Este tipo de aproximacin epidemiolgica que denominamos sociocultural
posibilitara adems observar cules son las formas de atencin ms usadas y las
que tienen mayor eficacia para abatir, controlar o disminuir determinados daos en
trminos reales o imaginarios. Y tambin podramos registrar cules son los facto-
res de tipo econmico, tcnico o ideolgico que se oponen o facilitan la articulacin
de las diferentes formas de atencin a travs de las prcticas cotidianas de los con-
juntos sociales.
Pero en este trabajo no podemos desarrollar el anlisis integral de las diferentes
formas de atencin, sino que, a modo de ejemplo, nos concentraremos en las que
consideramos las dos formas dominantes de atencin a los padecimientos en las
sociedades actuales6, es decir, la biomdica y la autoatencin. Para ello primero des-
cribir algunas caractersticas bsicas de la biomedicina, haciendo hincapi en
aqullas que limitan la posibilidad de una articulacin mayor y ms eficaz con la
6 Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulacin entre bio-
medicina y autoatencin en funcin de las caractersticas socioeconmicas, tnicas, religiosas, etc. de
los diferentes grupos y sujetos sociales.

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autoatencin, y luego har lo mismo con la autoatencin, para concluir proponien-

do algunos mecanismos de articulacin posibles.
3. Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones

En principio recordemos que la biomedicina, en cuanto institucin y proceso
social, se caracteriza por su constante, aunque intermitente, modificacin y cambio
y no por su inmovilidad, y cuando sealo esto no me refiero slo a transformacio-
nes tcnicas y cientficas, sino a cambios en sus formas dominantes de organizarse
e intervenir tanto tcnicamente como econmica, social y profesionalmente. Por
ello el anlisis que estamos realizando en este texto no se refiere a la biomedicina
que se practicaba en 1850, 1920 o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan
desde los 60 y 70 hasta la actualidad.
Quiero subrayar que para ciertas miradas ahistricas, estos cambios o por lo
menos algunos de ellos suelen ser ledos en trminos de crisis, generando en algu-
nos casos la idea de que la biomedicina estara en una situacin de crisis perma-
nente. Ms an, para algunas tendencias habra casi un constante derrumbamiento
de la misma, augurando su reemplazo ms o menos inmediato por algunas formas
de atencin alternativas. Otras tendencias biomdicas, por el contrario, estn en
una suerte de xito cientificista, que slo concibe el cambio en trminos de progre-
so tcnico ms o menos infinito, pero que demuestra escasa sensibilidad para detectar
y explicar las transformaciones institucionales, culturales y econmico/polticas que
afectan al saber mdico. Estas orientaciones y por supuesto otras simplemente las
sealamos sin analizarlas, ya que lo que buscamos es, por una parte, subrayar que
los cambios y modificaciones no tienen que ver necesariamente con crisis ni con
progresos tecnolgicos, y, por otra, que uno de los aspectos ms significativos de las
modificaciones y cambios que observamos en biomedicina son las que se expresan
a travs de su constante proceso de expansin. En los contextos desarrollados y sub-
desarrollados denominados occidentales, y pese al incremento de medicinas parale-
las y alternativas, la forma de atencin que ms se expande directa o indirectamente
sigue siendo la biomedicina. Ello, adems, nos conduce a reconocer que, si bien en
algunos pases occidentales se estn estableciendo y desarrollando actividades
correspondientes a otras tradiciones mdicas acadmicas, en los pases que han ori-
ginado dichas tradiciones como Japn, India o China est expandindose, e inclusi-
ve pasando a ser hegemnica, la biomedicina, siendo sta la que subordina y/o des-
plaza a las medicinas acadmicas locales.
Es el conjunto de estos procesos, que alcanza su expresin ms notoria en la
expansin del consumo de medicamentos producidos por la industria qumico/far-
macutica, el que respalda nuestro anlisis. En pases como Mxico, dicha indus-
tria, de forma directa o a travs del Sector Salud, ha conseguido colocar algunos de
sus productos en los lugares ms remotos y aislados de la nacin, siendo actual-

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mente parte de las estrategias de atencin de los diversos grupos tnicos mexicanos.
Pese a la evidencia de esta tendencia, se prefiere afirmar la prdida de importancia
de la biomedicina a travs de la expansin de las denominadas medicinas alternati-
vas o de lo que ocurre en algunos campos biomdicos como el psiquitrico, dado
que en varios pases se observa un constante descenso en el nmero y/o porcentaje
de psiquiatras. En los EE.UU. desde hace unos veinte aos decrece constantemen-
te el nmero de estudiantes de medicina que eligen la orientacin psiquitrica, lo
cual indica cambios en la orientacin profesional de la biomedicina, pero sin que
ello implique la reduccin de su expansin.
Lo sealado no significa negar que hay situaciones conflictivas, cuestionamientos
y an desarrollos de formas de atencin que parcialmente reemplazan o comple-
mentan a la biomedicina, sino que implica asumir la existencia de procesos de cambio
que afectan a las instituciones y profesiones, incluido el Sector Salud, y respecto a
los cuales se generan modificaciones que deben ser analizadas en su significacin
real. Tampoco negamos que algunos de estos procesos adquieren el carcter de cri-
sis, pero para asumirlo habra que definir qu se entiende por crisis, cules son sus
indicadores y cules resultan sus consecuencias tanto para la biomedicina como
para los conjuntos sociales. Desde esta perspectiva, frente a situaciones de conflicto
y/o de cambio o si se pretende de crisis, la biomedicina hasta ahora ha encontra-
do siempre soluciones que siguen asegurando su expansin, y donde reiterada-
mente el eje de su impulso y justificacin se centra en la biologizacin de su enfo-
que profesional y tcnico. Posiblemente la mayor crisis operada dentro de la bio-
medicina, por lo menos en relacin con los crticos, se produjo entre mediados de
los 60 y fines de los 70. Las crticas iban dirigidas hacia la prdida de eficacia de la
biomedicina, al desarrollo de una relacin mdico/paciente que no slo negaba la
subjetividad del paciente sino que incrementaba la ineficacia curativa; al desarrollo
de una biomedicina centrada en lo curativo y excluyente de lo preventivo, en un
nfasis de las actividades asistenciales que incrementaba constantemente el costo
econmico de la atencin de la enfermedad; a las constantes situaciones donde se
registraban transgresiones a la tica mdica; etc. Varias de estas crticas estn en la
base de las propuestas de Atencin Primaria Integral desarrolladas desde los 60,
aunque, tras un primer impacto, redujeron las expectativas de sus propuestas al
tiempo que disminuyeron tambin las crticas. En los 80 y sobre todo en los 90 rea-
parecieron, tal vez menos ideologizadas que en los 60, denunciando otra vez la
ineficacia de la biomedicina puesta de relieve en el retorno de la morbimortalidad
por tuberculosis broncopulmonar, clera o dengue; en la fulminante expansin del
VIH o SIDA; en la imposibilidad de curar la mayora de las enfermedades crnicas
ya que hasta ahora slo es posible controlarlas; en el incremento constante de la des-
nutricin; en la persistencia de problemas ticos, etc. Pero nuevamente estas crti-
cas estn disminuyendo, y el eje estructurante sigue estando colocado en el biolo-
gicismo de la manera de pensar y actuar biomdica. La biomedicina sigue deposi-

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tando sus expectativas en el desarrollo de una investigacin biomdica, que da lugar

al surgimiento de explicaciones biolgicas sobre la causalidad de los principales
padecimientos y de soluciones basadas en la produccin de frmacos especficos,
as como en una constante biologizacin de las representaciones sociales del proce-
so s/e/a (Menndez, 2002).
Ms all de crticas y crisis, lo que observamos es una continua expansin de la
biomedicina que afecta su relacin con las otras formas de atencin. Dicha expan-
sin se caracteriza por un proceso de continuidad/discontinuidad. La continuidad
est dada por el constante, aunque intermitente, proceso de expansin basado en la
investigacin biomdica, la produccin farmacolgica y la medicalizacin no slo
de los padecimientos sino de los comportamientos. Y la discontinuidad se define por
las orientaciones crticas surgidas en el interior y fuera de la propia biomedicina, as
como por las actividades y representaciones impulsadas por las otras formas de
atencin y, especialmente, por las prcticas de los diferentes conjuntos sociales para
asegurar la atencin y solucin real y/o imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansin se da bsicamente en dos niveles. Por un lado, opera a
travs de las actividades profesionales que se realizan y se refiere a los niveles de
cobertura y atencin alcanzados, comparados o no con los indicadores de las
otras formas de atencin: nmero de profesionales, camas de hospitalizacin, par-
tos atendidos institucionalmente o cesreas; cobertura de inmunizacin; etc. Estas
tendencias han sido y son estudiadas para posibilitar la planificacin de los recur-
sos, elevar la calidad de los servicios o reducir costos, pero tambin pueden ser uti-
lizadas como indicador que puede evidenciar el desplazamiento o la suplantacin de
otras formas de atencin por la biomedicina, o viceversa.
Adems la expansin opera a travs de lo que se denomina proceso de medicali-
zacin, es decir, un proceso que implica convertir en enfermedad toda una serie de
episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida cotidiana de los
sujetos, y que pasan a ser explicados y tratados como enfermedades cuando previa-
mente slo eran aconteceres ciudadanos. Este proceso implica no slo que los suje-
tos y grupos vayan asumiendo dichos aconteceres ciudadanos en trminos de enfer-
medad y no de lo que tradicionalmente han sido, es decir, conflictos y padecimien-
tos, sino que pasen a explicarlos y atenderlos en gran medida a travs de tcnicas y
concepciones biomdicas. Esta medicalizacin, aparte de convertir en problema de
salud determinadas situaciones cotidianas como fue y es el caso de la hiperkinesis
infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schneider, 1980; Menndez y Di Pardo, 2003),
transforma en problema quirrgico la situacin de parto mediante la generalizacin
de la cesrea en pases como Mxico, donde no slo un alto porcentaje de los par-
tos en las instituciones oficiales y privadas se hacen a travs de cesreas innecesa-
rias, sino que esta tendencia se incrementa constantemente. Aunque respecto al pro-
ceso de medicalizacin existe actualmente una concepcin menos unilateral y
mecanicista que la dominante en los 60 y 70, que inclusive ha conducido a ciertos

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autores a negar dicho proceso, no cabe duda que el mismo existi y que sigue vigen-
te. Lo que las investigaciones y reflexiones actuales han cuestionado es la visin
omnipotente y unilateral (Menndez, 1979), con la que eran y todava son obser-
vados estos procesos, segn la cual la biomedicina poda imponer casi sin modifi-
caciones y oposiciones sus maneras de explicar y atender los padecimientos, y sin
tomar en cuenta las resignificaciones, reacciones y acciones de los sujetos y grupos
sobre los cuales actuaba.
Son estas tendencias las que operan en las relaciones de la biomedicina con los
conjuntos sociales y con los otros saberes mdicos; siendo especialmente la medi-
cina aloptica la que establece las condiciones tcnicas, sociales e ideolgicas den-
tro de las cuales se desarrollan las relaciones con los otros saberes. El anlisis de
algunas de las caractersticas estructurales de la biomedicina nos permitir observar
lo que estamos sealando. La biomedicina actual se caracteriza por una serie de ras-
gos tcnicos, profesionales, ocupacionales, sociales e ideolgicos que hemos anali-
zado en varios trabajos (Menndez, 1978, 1979, 1981, 1983, 1984, 1990b;
Menndez y Di Pardo, 1996, 2003), y que no slo expresan la orientacin domi-
nante de la medicina aloptica, sino que algunas de dichas caractersticas eviden-
cian el tipo de relacin que la biomedicina establece con los conjuntos sociales
estratificados as como con las otras formas de atencin.
En relacin con lo que denomino Modelo Mdico Hegemnico7 (MMH) he des-
crito y analizado alrededor de unas treinta caractersticas estructurales8, de las cua-
les slo comentar algunas que nos permitan observar especialmente ciertas ten-
dencias que orientan las relaciones de la biomedicina con las actividades de autoa-
tencin.
El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el biologicismo, por lo menos
a nivel ideolgico/tcnico, dado que es el factor que no slo se refiere a la funda-
mentacin cientfica del diagnstico y del tratamiento, sino que constituye el prin-
cipal criterio de diferenciacin con las otras formas de atencin. Si bien el saber
biomdico, especialmente en algunas de sus especialidades y orientaciones, toma en
cuenta los niveles psicolgicos y sociales de los padecimientos, la biomedicina en
cuanto institucin tiende a subordinarlos o excluirlos respecto a la dimensin bio-
7 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico, referido a la medicina aloptica, lo hago en

trminos de una construccin metodolgica manejada en un alto nivel de abstraccin, de tal manera
que, como todo modelo, constituye un instrumento para la indagacin de la realidad, pero no es la rea-
lidad (Menndez, 1990b).
8 Las principales caractersticas del Modelo Mdico Hegemnico biomdico son: biologismo,
asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo, individualismo, eficacia pragmtica, orientacin curativa,
relacin mdico/paciente asimtrica y subordinada, exclusin del saber del paciente, profesionaliza-
cin formalizada, identificacin ideolgica con la racionalidad cientfica, salud/enfermedad como
mercanca, tendencia a la medicalizacin de los problemas y a la escisin entre teora y prctica
(Menndez, 1978, 1981, 1983, 1990a y 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).

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lgica. La dimensin biolgica no es meramente un principio de identificacin y

diferenciacin profesional, sino que es el ncleo de la formacin profesional del
mdico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los proce-
sos sociales, culturales y psicolgicos son anecdticos y no hay informacin siste-
mtica sobre otras formas de atencin. Es de la investigacin biolgica, bioqumica
y gentica de donde la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre
todo sus principales instrumentos de atencin. Esta afirmacin no ignora la impor-
tancia del trabajo mdico cotidiano, incluida la investigacin clnica, pero el mismo
aparece como un campo aplicado y subordinado al de la investigacin, que es el que
genera las explicaciones y el tipo de frmaco especifico que deben utilizar los cl-
nicos. El paso a primer plano de la investigacin gentica en los ltimos veinte aos
ha reforzado an ms esta tendencia (Menndez, 2002).
Quiero subrayar, para evitar equvocos, que al sealar el peso del biologicismo no
ignoro obviamente sus aportes; ni tampoco niego el uso por parte del personal de
salud de relaciones personales, incluida la dimensin psicolgica, tanto en la rela-
cin afectiva con el paciente como en la estrategia curativa y hasta diagnstica, pero
estas habilidades personales se consideran secundarias desde la perspectiva de la
biomedicina en trminos de institucin y de formacin profesional.
El biologicismo inherente a la ideologa mdica es uno de los principales factores
de exclusin funcional de los procesos y factores histricos, sociales y culturales
respecto al proceso s/e/a y de las otras formas de atencin contempladas por la bio-
medicina como formas culturales y, en consecuencia, excluidas o por lo menos
subalternizadas. Pero un aspecto importante que hay que recordar es que el mdico
no tiene formacin profesional sobre los factores y procesos socioculturales y eco-
nmico-polticos, que inciden en el desarrollo y mantenimiento de los padecimien-
tos. Salvo en el campo de la salud, en el cual puede haber formacin sistemtica, el
resto del personal de salud incluye estos aspectos, si es que le interesa, a travs de
sus posibilidades y habilidades personales y no de una formacin tcnica especfi-
ca. Sin embargo, no resulta el factor que ms me interesa analizar, ya que para m
el ms decisivo es observar si el personal de salud considera estos factores como
importantes de manejar a nivel de su acto mdico, y de ser relevantes cmo los uti-
lizara para contribuir a mejorar, controlar o curar el padecimiento? Y frente a este
interrogante debemos reconocer que en el nivel de la intervencin la mayora de los
mdicos dejan de lado dichos aspectos; una cosa es reconocer que la situacin de
extrema pobreza y marginalidad incide en la desnutricin, y otra poder operar con
dichos factores en la intervencin clnica ms all de un proceso de rehabilitacin,
que no puede evitar la recidiva, a menos que haga una mejora de las condiciones de
vida y alimentacin generadas por el desarrollo y distribucin econmicos o, por lo
menos, que existan programas de alimentacin complementaria. Prcticamente nin-
gn mdico ignora esta influencia, aunque una parte prefiera hablar de malnutricin
y subrayar ciertos aspectos de sta ms que los de desnutricin, lo cual en funcin

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de lo que venimos desarrollando es, no obstante, secundario. Si bien el personal

mdico puede asumir la importancia de factores como la extrema pobreza en el desa-
rrollo y mantenimiento de problemas de salud, a nivel tcnico e institucional su
manejo de estos aspectos es, por decirlo suavemente, limitado. Y esta limitacin la
podemos observar a travs de los aspectos ms decisivos del trabajo mdico.
Desde por lo menos la dcada de los 50 diferentes tendencias de la Psicologa, la
Sociologa, la Antropologa y la misma Biomedicina vienen sealando la importan-
cia de la relacin mdico/paciente para el diagnstico y el tratamiento y, en conse-
cuencia, la necesidad de mejorarla, hacerla ms simtrica e incluir no slo la pala-
bra del paciente sino sus referencias socioculturales, dado que las mismas tienden a
ser excluidas por la mayora de los mdicos. De all que parte de la mejora de la
calidad de los servicios mdicos est depositada justamente en la modificacin de
aspectos de la consulta. De esto son conscientes gran parte de los mdicos, y reite-
radamente se propone la necesidad de mejorar dicha relacin, incluyendo dar ms
tiempo a la palabra del paciente. Dentro del campo antropolgico se ha desarrolla-
do una corriente liderada por mdicos de formacin antropolgica que, desde la
dcada de los 70 y sobre todo desde los 80, vienen proponiendo la necesidad de que
el mdico no slo posibilite que el paciente narre su enfermedad, sino que el facul-
tativo aprenda a decodificar cultural y profesionalmente el significado de dichas
narrativas. Esta propuesta tiene sus dos principales centros de influencia en las
escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley, donde trabajan respectivamente
Kleinman (1988a, 1988b) y Good (1994), que en el caso de este ltimo ha implica-
do el desarrollo de un programa especial de formacin de mdicos dentro de dicha
concepcin. stos, pero tambin autores pertenecientes a otras tendencias como la
denominada Antropologa Mdica Crtica, proponen la articulacin de las distintas
formas de atencin como parte de la intervencin biomdica o, si se prefiere, de los
servicios de salud (Conrad y Schneider, 1980; Perdiguero y Comelles, 2000; Social
Science & Medicine, 1986, 1990).
Debemos recordar que, ms all de algunas particularidades, esta propuesta rei-
tera lo sealado por diferentes corrientes desde al menos la dcada de los 20
(Menndez, 1981, 2002), y subrayo lo de la reiteracin, porque dicha propuesta
opera ms en el plano de la reflexin terica y de las experiencias universitarias
que en el plano de los servicios de salud, los cuales por lo menos en algunos
aspectos significativos suelen orientarse en un sentido inverso a lo recomendado
por los que analizan y reflexionan sobre la relacin mdico/paciente y su papel
dentro de los servicios de salud oficiales y/o privados. Si observamos sistemas de
salud como el britnico o el mexicano, qu es lo que encontramos? Hallamos que,
pese a reconocer las crticas sealadas respecto a las caractersticas dominantes en
la relacin mdico/paciente y la necesidad de revertir la orientacin de los servi-
cios, lo que se desarrolla en los hechos es una tendencia a reducir cada vez ms el
tiempo de la relacin mdico/paciente y especialmente el tiempo dado a la palabra

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del paciente. En suma, se potencian la tendencia histrica de la biomedicina para

establecer una relacin asimtrica y las dinmicas institucionales actuales, que
tienden a reforzar dicha orientacin de la biomedicina ms all de los discursos y
reflexiones de los cientficos sociales y de las propias autoridades sanitarias. As,
por ejemplo, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que da atencin
a cerca del 50% de la poblacin mexicana, la media actual del tiempo de consulta
a nivel de atencin primaria es de cinco minutos.
La relacin mdico/paciente se caracteriza especialmente en el primer nivel de
atencin, pero tambin en el nivel de especialidades, por la duracin cada vez
menor del tiempo de la consulta, por reducir cada vez ms la palabra del paciente,
y tambin por disminuir cada vez ms la palabra del propio mdico. En la mayora
de las instituciones mdicas oficiales mexicanas ya no se realizan historias clnicas
en el primer nivel de atencin o han sido reducidas a citar algunos datos econmi-
co/demogrficos y algunas caractersticas del tratamiento generalmente la enume-
racin de los tipos de frmacos, consignndose muy escasa informacin de tipo
diagnstica y de evolucin del padecimiento. La anamnesis mdica casi ha desapa-
recido, pese al reconocimiento tcnico de su utilidad. Es interesante al respecto
observar como, por ejemplo, uno de los principales especialistas mexicanos en alco-
holismo (Velazco Fernndez, 1980, 1981), igual que uno de los ms destacados cl-
nicos mundiales especializados en este padecimiento (Edwards, 1986, 1988), con-
sideran decisiva la profundizacin de la indagacin clnica singularmente para el
paciente con alcoholismo crnico y/o dependiente. Conforme a ello, hablan inclu-
sive de la necesidad de desarrollar habilidades clnicas y existenciales especiales,
para terminar asumiendo que ya no es posible realizarlas, a pesar de reconocer,
sobre todo en el caso de Edwards, que la misma es decisiva para establecer un buen
diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de seguir con este anlisis,
quiero indicar que no estoy proponiendo ningn lamento por formas perdidas de
humanismo mdico, sino sealar algunas tendencias actuales de la biomedicina,
que desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los que las ciencias sociales y
sobre todo la propia biomedicina consideran como ptimos en trminos de la cali-
dad de la atencin.
Por lo tanto observamos la reduccin del tiempo de la relacin mdico/paciente a
travs de la propia trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria que adems
indicara que el mdico ha ido abdicando cada vez ms de su propia capacidad y
posibilidad de detectar y analizar sntomas respecto a los padecimientos, al referir-
los cada vez ms a indicadores objetivos. Actualmente la posibilidad de establecer
diagnsticos y tratamientos no se depositan en el anlisis de los sntomas, ni en los
signos detectados por el ojo y mano clnicos, sino en los signos producidos por
los diferentes tipos de anlisis, es decir, por pruebas objetivas. Ello ha tenido con-
secuencias para la relacin mdico/paciente y tambin para la identificacin profe-
sional del mdico consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayo nuevamente que no niego

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ni rechazo la importancia de contar con indicadores diagnsticos objetivos, sino que

estoy analizando las implicaciones que el desarrollo de determinados procesos pue-
den tener para la biomedicina y la relacin mdico/paciente, que no pueden ser
observadas si no se incluye la dimensin histrica. sta, sin embargo, aparece
excluida frecuentemente de la reflexin y la accin mdica. Esta situacin de exclu-
sin de la dimensin histrica del saber mdico adquiere caractersticas especiales,
si la referimos a lo que actualmente es el ncleo de la relacin mdico/paciente, es
decir, la prescripcin del tratamiento, que en gran medida es la prescripcin de
medicamentos.
Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la inclusin de la dimensin his-
trica posibilitara observar los beneficios de la prescripcin de ciertos frmacos
para el abatimiento o control de algunos padecimientos, pero tambin los efectos
negativos de los mismos, tanto en trminos de un uso inmediato que evidencia una
determinada eficacia, como en trminos de una utilizacin prolongada que eviden-
cia que dicha eficacia es momentnea o que su aplicacin podra generar ms pro-
blemas que los de su ausencia de empleo. Estos procesos no aparecen incluidos en
la formacin profesional ni en la prctica mdica como aspectos reflexivos de su
intervencin. De esta manera se genera un efecto interesante en la relacin mdi-
co/paciente, segn el cual el personal de salud suele achacar a la ignorancia, falta
de educacin y/o desidia de la poblacin lo que, por lo menos, en ciertos casos fue
consecuencia de un determinado uso mdico original que la gente aprendi de
forma directa o indirecta a travs del propio personal de salud. Una simple y no
demasiado profunda indagacin histrica posibilitara constatar que algunas formas
incorrectas de administracin de antibiticos, el disulfirn o el clorofenicol durante
las dcadas de los 50 y 60, fueron aprendidas por los pacientes a travs del perso-
nal de salud; que el amamantamiento fue cuestionado por parte del equipo de salud
durante las mismas dcadas, sobre todo por razones de higiene, e influy junto con
otros factores en el reemplazo de la leche materna por las frmulas lcteas; o que el
consumo de ciertas drogas psicotrpicas, actualmente consideradas adictivas, fuera
impulsado por los tratamientos mdicos, inclusive desde la primera infancia, res-
pecto a una notable variedad de padecimientos que van desde los respiratorios agu-
dos a la hiperkinesis. La aplicacin de la dimensin histrica posibilitara observar
el gran nmero de xitos farmacolgicos generados desde la biomedicina, pero tambin
la cantidad de usos incorrectos que la poblacin aprendi directa o indirectamente
de la intervencin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Si bien este aspecto lo
retomaremos luego, al hablar de la automedicacin, me interesa subrayar la exclu-
sin de la dimensin histrica porque cumple varias funciones, entre ellas la omi-
sin de los efectos negativos no slo de la prescripcin mdica, sino de su notoria
influencia en el uso de la automedicacin por la poblacin. Ello, y lo recuerdo, no
es un hecho del pasado, sino que sigue vigente, como es el caso del mal uso de anti-
biticos por parte del personal de salud en los tratamientos de gastroenteritis, con-

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forme ha sido observado reiteradamente a travs de estudios realizados reciente-

mente en pases subdesarrollados y desarrollados.
Tal vez los aspectos ms excluidos por la biomedicina son los que corresponden
al campo cultural. Aunque el personal de salud suele reconocer la significacin de
la pobreza, del nivel de ingresos, de la calidad de la vivienda o del acceso al agua
potable como factores que inciden en el proceso s/e/a, sobre todo en los ltimos
aos ha disminuido la inclusin no tanto su reconocimiento de los factores reli-
giosos o de las creencias populares respecto al proceso s/e/a por parte de la biome-
dicina. Mientras hace unos cuarenta o cincuenta aos, sobre todo, la orientacin
salubrista reparaba en la importancia de los factores culturales, generalmente como
mecanismos negativos o procesos que indicaban determinadas tendencias patologi-
zantes en un grupo social determinado, dichos factores han sido cada vez ms
excluidos. En las dcadas de los 40, 50 y 60 una parte del salubrismo reconoca que
ciertas creencias culturales podan oponerse a la expansin biomdica, idea que
opera en la actualidad, por ejemplo, respecto a los programas de planificacin fami-
liar o al uso de protecciones en las relaciones sexuales. Pero, mientras en dichas
dcadas se pensaba cmo modificar culturalmente los saberes populares, actual-
mente se piensa a travs de qu mecanismos administrativos y mdicos puede gene-
rarse esta modificacin. Para ello se proponen diferentes estrategias. Unas se diri-
gen a la estimulacin econmica al equipo de salud para elevar el nmero de muje-
res controladas, lo que incluye la aplicacin de la esterilizaciones femeninas y,
con menor frecuencia, masculinas, frecuentemente sin consentimiento informado.
Otras se orientan a la aplicacin de programas contra la pobreza, donde la planifi-
cacin familiar aparece como uno de los objetivos bsicos para solucionarla o, por
lo menos, para reducir algunas caractersticas consideradas simultneamente como
efecto/causa de ella. En suma, el equipo de salud y/o el de desarrollo social, ms
que actuar sobre las condiciones culturales, opera a travs de acciones mdicas o de
estimulacin econmica.
La dimensin cultural es cada vez menos utilizada, salvo ante ciertos padeci-
mientos. Los procesos sociales y no los culturales son los que ms suelen tomarse
en cuenta, aun en el caso del SIDA o de las adicciones. En las dcadas de los 50 y
60, toda una corriente epidemiolgica se preocup por detectar y establecer en
Amrica Latina cules eran los patrones culturales de consumo de las sustancias
adictivas, que en aquella poca se centraban bsicamente en el alcohol, lo cual con-
trasta con las tendencias epidemiolgicas actuales respecto a las adicciones, donde
esta preocupacin ha desaparecido y no ha sido reemplazada por ninguna otra bs-
queda de factores y procesos culturales. De esta manera, aunque los especialistas
hablan de la importancia de los comportamientos culturales para la prevencin de
un determinado problema, no se generan las investigaciones para obtener este tipo
de informacin y, menos an, la aplicacin de acciones de tipo cultural (Menndez,
1981, 1990a, 2000; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).

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Pero tanto hace cuarenta aos como en la actualidad, la biomedicina utiliz y uti-
liza la dimensin cultural en un sentido de tipo fuertemente negativo. Se observa
sobre todo cmo dichos factores favorecen el desarrollo de padecimientos o se opo-
nen a prcticas biomdicas que podran abatirlos, pero no se incluyen las formas de
atencin culturales que podran ser utilizadas favorablemente para abatir los
daos. Si bien el uso de algunas de estas formas de atencin, especialmente de las
consideradas tradicionales, fue propuesto por las estrategias de atencin primaria
y se han generado investigaciones al respecto, las mismas han sido escasamente
impulsadas por el Sector Salud, salvo en contextos especficos y reducidos y, sobre
todo, desde la concepcin de ampliar la cobertura a bajo costo y para poblaciones
marginales rurales.
Tomando en cuenta los procesos y factores culturales es como podemos observar
la existencia de otras formas de atencin de la enfermedad, cuyas principales dife-
rencias radican no slo en el tipo de tcnicas utilizadas sino en el sentido y signifi-
cado cultural con que se las utiliza, residiendo en ello gran parte de su funcin cul-
tural ms all de su eficacia especfica.
Podramos seguir enumerando otros rasgos, a travs de los cuales observar proce-
sos que explicaran el distanciamiento, la subordinacin o la negacin de otras for-
mas de atencin por parte de la biomedicina, pero para concluir con esta revisin
slo nos referiremos al ltimo de los rasgos enumerados, es decir, el que refiere a
los criterios mediante los cuales la biomedicina se distingue de la mayora de las
otras formas de atencin. Si bien hay varios indicadores, el decisivo remite dicha
diferenciacin a principios de racionalidad cientfica, expresados sobre todo a tra-
vs de la dimensin biolgica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a travs de la
autoidentificacin profesional con la ciencia, la exclusin de las otras formas
identificadas justamente con criterios no cientficos y con la dimensin cultural.
Aunque la eficacia, la eficiencia o las condiciones de atencin de la biomedicina
constituyen criterios importantes, el criterio decisivo se refiere a la racionalidad
cientfico/tcnica.
El conjunto de estas y otras caractersticas del MMH, y no cada caracterstica en
s misma (Menndez, 1990a), tiende a establecer una relacin de hegemona/subal-
ternidad de la biomedicina respecto a las otras formas de atencin no biomdicas,
de tal manera que tiende a excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas, aunque tambin
conduce a una aceptacin crtica o inclusive a una apropiacin o a un uso comple-
mentario sobre todo de ciertas tcnicas. Todo ello, no obstante, siempre que se las
asigne un carcter subordinado.
Reitero que no niego la importancia de la investigacin biomdica, los aportes de
la farmacologa y la capacidad de deteccin diagnstica a travs de pruebas e indi-
cadores objetivos, pero lo que me interesa sealar es que stas y otras caractersti-
cas e instrumentos contribuyen a excluir, negar o secundarizar las otras formas de

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atencin no biomdicas mediante criterios que slo se refieren a la dimensin cien-

tfica del proceso s/e/a9.
Este proceso adquiere un cariz especial en el caso de las relaciones que se esta-
blecen entre la biomedicina y la autoatencin de los padecimientos, debido a que
ste se ha ido convirtiendo en uno de los campos relacionales ms frecuentes y res-
pecto al cual se generan tal vez ms vnculos conflictivos tanto en la relacin mdi-
co/paciente como en la del Sector Salud/conjuntos sociales. Esto ocurre, como ana-
lizaremos de inmediato, por dos razones bsicas; porque la autoatencin es el modo
de atencin a la enfermedad ms frecuentemente utilizado por los grupos sociales,
y porque la autoatencin es parte de la mayora de los usos de las otras formas de
atencin, y en particular de la atencin biomdica.
Estas afirmaciones, que sustento a travs de nuestras propias investigaciones y de
estudios desarrollados por otros investigadores orientados por este enfoque
(Menndez, 1981, 1982, 1983, 1984, 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994; Ortega,
1999), parten de considerar la autoatencin a travs de toda una serie de caracters-
ticas que analizar ms adelante, pero sobre todo de observarla como proceso. Ello
se diferencia de las investigaciones generadas desde la biomedicina que consideran
la autoatencin como una entidad en s y slo referida a actividades muy especfi-
cas. Esto conduce a un notorio subregistro de las actividades de autoatencin, inclu-
sive en las investigaciones biomdicas sobre este proceso, y a no captar su papel
constante y frecuentemente decisivo en el proceso de articulacin de las diferentes
formas de atencin y particularmente con la biomedicina.
4. Autoatencin como proceso estructural

La autoatencin constituye una de las actividades bsicas del proceso salud/enfer-
medad/atencin, siendo la actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por los gru-
pos sociales respecto a dicho proceso. La autoatencin constituye una actividad
constante, aunque intermitente, llevada a cabo a partir de los propios sujetos y gru-
pos en forma autnoma o teniendo como referencia secundaria o decisiva a las otras
formas de atencin. La autoatencin puede ser parte de las acciones desarrolladas
por las otras formas, dado que frecuentemente es un paso necesario en la imple-
mentacin de las mismas.
Por autoatencin nos referimos en este trabajo a las representaciones y prcticas
que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que
afectan su salud en trminos reales o imaginarios, sin la intervencin central, directa
e intencional de curadores profesionales, aun cuando stos pueden ser la referencia
9 Por supuesto que en este proceso de secundarizacin y exclusin inciden factores de tipo ocu-
pacional y de competencia en el mercado, pero no vamos a analizarlos ahora.

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de la actividad de autoatencin. De esta manera, la autoatencin implica decidir la

autoprescripcin y el uso de un tratamiento en forma autnoma o relativamente
autnoma. En definitiva, la autoatencin se refiere a las representaciones y prcti-
cas que manejan los sujetos y grupos respecto a sus padecimientos, incluyendo las
inducidas, prescritas o propuestas por curadores de las diferentes formas de aten-
cin, pero que, en funcin de cada proceso especfico, de las condiciones sociales o
de la situacin de los sujetos, conduce a que una parte de dicho proceso de pres-
cripcin y uso se independice, cuando menos en trminos de autonoma relativa.
Pero la autoatencin puede ser pensada en dos niveles, uno amplio y otro restrin-
gido. El primer nivel alude a todas las formas de autoatencin que se requieren para
asegurar la reproduccin biosocial de los sujetos y grupos a nivel de los microgrupos
y, singularmente, del grupo domstico. Estas formas son utilizadas a partir de los
objetivos y normas establecidos por la propia cultura del grupo. Desde esta perpectiva,
podemos incluir no slo la atencin y prevencin de los padecimientos, sino las acti-
vidades de preparacin y distribucin de alimentos, la obtencin y utilizacin del
agua, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, etc. Es parte de
la autoatencin el aprendizaje de la relacin con la muerte en los diferentes trminos
prescritos por cada cultura, que pueden incluir el cuidado del sujeto moribundo, ayu-
dar a morir o el manejo del cadver en funcin del sistema de creencias. La autoa-
tencin, segn la estamos definiendo y ms all de que ciertos actos se expresen
fenomnicamente a travs de individuos, se refiere a microgrupos y especialmente a
aqullos que ms inciden en los procesos de reproduccin biosocial y que incluyen
sobre todo al grupo domstico, pero tambin al grupo de trabajo, al de adolescentes...
La definicin restringida remite a las representaciones y prcticas aplicadas inten-
cionalmente al proceso s/e/a. Por supuesto que es difcil establecer un claro corte
entre algunas actividades de la autoatencin en sentido amplio y en sentido restrin-
gido, pero debemos asumir que esta ruptura igual que casi todo corte de tipo meto-
dolgico opera como un mecanismo de ordenamiento de la realidad y que, en con-
secuencia, dicha separacin excluye por supuesto que metodolgicamente deter-
minados hechos como, por ejemplo, la permeabilidad entre distintos tipos de acti-
vidades. El corte metodolgico posibilita concentrarnos justamente en la autoaten-
cin de tipo restringida, pues es la que nos interesa analizar, pero asumiendo que en
los procesos concretos aparecern incluidos aspectos de la autoatencin ampliada.
La autoatencin suele ser confundida o identificada por la biomedicina exclusiva-
mente con la automedicacin, es decir, con la decisin ms o menos autnoma de
utilizar determinados frmacos para tratar ciertos padecimientos sin intervencin
directa y/o inmediata del mdico o del personal de salud habilitado para ello. La
automedicacin slo es parte de la autoatencin, y el haber reducido la autoatencin
a automedicacin es justamente un efecto del saber biomdico, conforme veremos
luego. En consecuencia, debe subrayarse que la automedicacin no se refiere slo a
la decisin de utilizar determinados tipos de frmacos desarrollados por la industria

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qumico farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias infusiones de hierbas,

alcohol, marihuana, etc. y, para algunos autores, actividades de muy diferente tipo
cataplasmas, ventosas, masajes, etc., que son decididas y usadas por los sujetos y
microgrupos con autonoma relativa para actuar respecto a sus padecimientos o para
estimular ciertos comportamientos. La biomedicina casi slo piensa la automedica-
cin a travs de los frmacos producidos por la IQF, pero si bien sta es actualmente
la forma ms extendida de automedicacin en numerosos grupos sociales, no por
ello la automedicacin remite exclusivamente a stos, sino que forma parte de las
diferentes actividades de autoatencin.
Otro trmino que se utiliza como equivalente de autoatencin es el de autocui-
dado, desarrollado desde la biomedicina y el salubrismo especialmente a partir del
concepto estilo de vida. De esta manera, por autocuidado se suelen entender las
acciones realizadas por los individuos para prevenir el desarrollo de ciertos padeci-
mientos y favorecer algunos aspectos de salud positiva. El uso de este concepto por
el Sector Salud es marcadamente individualista, y se diferencia del de autoatencin
cuyo carcter es bsicamente grupal y social. Pero lo importante a considerar aqu
es que el concepto de autocuidado constituye una variante del de autoatencin,
impulsado a travs de determinadas ideologas no slo tcnicas sino sociales. En
consecuencia, las actividades de automedicacin y autocuidado son parte del pro-
ceso de autoatencin, pero no su equivalente, ya que autoatencin constituye el con-
cepto y proceso ms inclusivo10.
Dados nuestros objetivos, me interesa recuperar lo ya sealado: que la biomedi-
cina desarrolla sus crticas y oposiciones respecto a la autoatencin casi exclusiva-
mente en trminos de automedicacin. El personal de salud considera casi unni-
memente que la automedicacin es negativa o perniciosa; que es producto de la falta
de educacin o de la ignorancia, y tiende a identificarla como el comportamiento de
los estratos sociales ms bajos. Dicha evaluacin surge generalmente de la propia
experiencia clnica o de la tradicin oral institucional, as como de la posicin del
Sector Salud frente a la automedicacin, pero no deriva de investigaciones sistem-
ticas sobre lo negativo o beneficioso de la automedicacin. En los pases europeos
y americanos contamos con muy escasas investigaciones al respecto11.
10 Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la

salud en trminos de la denominada salud positiva, mientras que la autoatencin referira a acciones
de tipo asistencial. Personalmente considero que tanto la autoatencin como el autocuidado pueden
desarrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis dado a lo individual por las
propuestas de autocuidado, y la orientacin hacia la salud colectiva que caracteriza la propuesta de
autoatencin. Para los usuarios del concepto de autocuidado es el estilo de vida individual el que posi-
bilitara reducir o eliminar las conductas de riesgo respecto a fumar tabaco, beber alcohol o comer car-
nes rojas, pero esta concepcin del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones
socioeconmicas de vida que hacen posible reducir dichos riesgos.
11 En dos revisiones de la bibliografa, generada respecto al autocuidado, automedicacin y
autoatencin para los lapsos 1951-1980 y 1981-2000, detectamos muy escasos trabajos sobre autoa-

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En general, la biomedicina y el Sector Salud slo han sealado los efectos nega-
tivos de la automedicacin, denunciando recurrentemente su papel en el desarrollo
de resistencias al efecto de ciertos medicamentos sobre los vectores de determina-
dos padecimientos o las consecuencias cancergenas o de otro tipo, debido al uso
indiscriminado de sustancias como el clorofenicol. No obstante, casi no existen
investigaciones y, particularmente, estudios de seguimiento de actividades de auto-
medicacin en el caso de las enfermedades crnicas, para establecer si realmente la
automedicacin tiene consecuencias negativas o positivas. Si bien la crtica a la
automedicacin es relativamente antigua, se ha incrementado en las ltimas dca-
das debido a que habra aumentado la automedicacin con frmacos y a que una
parte de stos tendra consecuencias ms negativas que los frmacos antiguos, dadas
las caractersticas ms agresivas de las sustancias que los constituyen, a la espe-
cificidad del medicamento y a un uso cada vez ms indiscriminado12.
Pero ms all de que los cuestionamientos biomdicos sean o no correctos, me
interesa subrayar la visin unilateralmente negativa de la biomedicina hacia la auto-
medicacin, as como la nocin de que la misma se ha incrementado; lo cual con-
trasta con las numerosas actividades de autoatencin que impuls y sigue impul-
sando el Sector Salud. Para nosotros la biomedicina ha desarrollado una relacin
contradictoria y escotomizante respecto al proceso de autoatencin, dado que, por
una parte, lo cuestiona en trminos de automedicacin, mientras que, por otra,
impulsa constantemente actividades de autocuidado y de otras formas de autoaten-
cin.
El anlisis de estos procesos implica primero precisar algunos aspectos del pro-
ceso de autoatencin. A partir de los aspectos sealados consideramos a la autoa-
tencin como un proceso estructural, constante, aunque en continuo proceso de
modificacin. El carcter estructural de la autoatencin deviene de algunos hechos
bsicos, e implica que aqulla se constituye como un proceso necesario en toda cul-
tura a travs de las acciones de los pequeos grupos para contribuir a asegurar el
proceso de reproduccin biosocial. Todo pequeo grupo, en particular el grupo
domstico, se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y continuidad de episodios
de enfermedades, padecimientos, daos y/o problemas que afectan a la salud de uno
o ms miembros de dichos microgrupos. La mayora de estos episodios son leves,
agudos y transitorios, y pueden hallar solucin o por lo menos alivio mediante las
acciones de los miembros del grupo. Junto a estos padecimientos siempre han exis-
tido enfermedades crnicas que, para que no se traduzcan en muerte prematura,
tencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora se refiere a la automedicacin

como prctica popular negativa.
12 Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos no es slo una cuestin reciente.
Algunos frmacos de antigua elaboracin eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo

dicha consecuencia de la dosis consumida.

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requieren que el sujeto y su microgrupo se constituyan en partes activas del proce-

so de atencin, dado que, sobre todo para algunos padecimientos, la autoatencin
resulta decisiva para la supervivencia y/o la calidad de vida del sujeto enfermo.
El ncleo de la existencia y continuidad de la autoatencin se refiere a la fre-
cuencia de padecimientos agudos de muy diferente tipo, a la existencia e incremen-
to de enfermedades crnicas fsicas y mentales y a la bsqueda de estimulaciones
psicofsicas con diferentes objetivos. De esta manera, toda sociedad necesita de-
sarrollar saberes especficos en los grupos donde emergen estos padecimientos u
objetivos de vida, estableciendo inclusive una divisin del trabajo, singularmente,
en el grupo familiar, donde la mujer en su papel de esposa/madre es la que se hace
cargo del proceso s/e/a de los miembros del grupo. La mujer en dicho papel ser la
encargada de diagnosticar el padecimiento, de manejar, por lo tanto, indicadores
diagnsticos y de establecer una evaluacin de la gravedad o levedad del mismo.
Tendr alguna nocin de la evolucin de los padecimientos, as como frecuente-
mente una nocin de la variedad estacionaria de determinadas enfermedades. Ser
ella la que implemente los primeros tratamientos y decidir, por su cuenta o de
acuerdo con otros miembros del grupo familiar, la demanda de atencin, que puede
iniciar por la consulta con personas de su inmediato espacio social, y continuar con
el tipo de curador considerado ms adecuado, y cuya consulta depender de los
recursos econmicos y culturales del grupo y de la infraestructura de servicios exis-
tentes13 (Menndez, 1992).
La autoatencin casi siempre es la primera actividad que el microgrupo realiza
respecto a los padecimientos detectados, y esa actividad no incluye de entrada nin-
gn curador profesional. Aun cuando inicialmente pueda consultar a algn miembro
de los espacios familiares y sociales inmediatos, ste no desempea ninguna activi-
dad como curador profesional.
Es a partir de lo que acontece en la autoatencin y, por supuesto, en la evolucin
del padecimiento, as como en funcin de las condiciones sociales y culturales ya
sealadas, cuando el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores pro-
fesionales de una de las formas de atencin que reconocen y aceptan. La decisin
de ir a consultar a un curador profesional y una parte de las actividades, que se rea-
lizan tras la consulta, constituyen tambin parte del proceso de autoatencin.
Despus de la primera consulta, puede decidirse la consulta inmediata o postergada
con otro curador del mismo tipo o de otra forma de atencin, y esta decisin, al
igual que lo que ocurre tras la consulta tambin, son parte de este proceso.
13 Para evitar equvocos, lo que describo es la fenomenologa de la autoatencin en el interior del

grupo domstico, segn la cual en todos los contextos sociales la autoatencin se desarrolla sobre todo
a travs de la mujer en su rol de esposa/madre. Esta descripcin no pretende perpetuar esta situacin,
sino indicar que as opera en la realidad actual.

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La decisin de consultar curadores profesionales se hace desde determinados

saberes y experiencias, que van a incidir en el tratamiento y en la relacin cura-
dor/paciente. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o ms curadores y servi-
cios, pero siempre a partir del ncleo de autoatencin. De ah que la autoatencin
no debe ser considerada un acto que los sujetos y grupos desarrollan aislada y aut-
nomamente, sino un proceso transaccional entre stos y las diferentes formas de
atencin que operan como sus referentes. Ms an sern el sujeto y su grupo los que
a travs de la carrera del enfermo articulen, a partir de las caractersticas de cada
grupo y de cada padecer, las diferentes formas de atencin, pero en funcin de esta
experiencia. Es el proceso de autoatencin el que articula las formas existentes, ms
all de que stas tengan interacciones directas entre s. La mayora de las formas de
atencin, incluida la biomdica, permanece frecuentemente ignorante de una carre-
ra del enfermo que articula diferentes modos y hasta sistemas de atencin con el
objetivo de hallar una solucin a sus problemas. Esto es debido en gran medida a
que la realidad social es pensada y analizada como acto y no como proceso. La auto-
atencin es potencialmente siempre parte de un proceso, que incluye no slo los
actos de los sujetos y microgrupos sino de los diferentes curadores que intervienen
en dicho proceso. La tendencia ajena a lo relacional, que ha dominado el estudio del
proceso salud/enfermedad/atencin, tiende a colocar el acento sobre cada actor en
s, en lugar de situarlo sobre el proceso relacional que incluye todos los actores sig-
nificativos que intervienen en el mismo.
El conjunto de las actividades y articulaciones que estamos sealando se dan
potencialmente en todo grupo y sujeto ms all de su nivel educacional y econmi-
co, aunque stos y otros factores como ya vimos inciden en las caractersticas
especficas que tendr el proceso de atencin. No cabe duda de que la gravedad o
agravamiento de una enfermedad, su complejidad, la necesidad de aplicar tecnolo-
gas sofisticadas, la existencia o no de cobertura de las diferentes formas de aten-
cin o la pertenencia a algn sistema de seguridad social incidirn en el tipo de aten-
cin y autoatencin desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la autoatencin se
constituye estructuralmente no slo por las razones sealadas, sino porque implica
la accin ms racional, bajo la ptica cultural, de estrategia de supervivencia e
inclusive de costo/beneficio, no slo en trminos econmicos, sino de tiempo por
parte del grupo. Y ello, en la medida en que asumamos en toda su envergadura la
incidencia y significacin que tienen para su vida cotidiana la frecuencia y re-
currencia de los diferentes tipos de padecimientos, que amenazan real o imagina-
riamente a los sujetos y microgrupos.
Desde esta perspectiva y para tener nocin cabal de lo que estamos proponiendo,
debo precisar que, cuando hablamos de padecimientos, nos estamos refiriendo a una
extensa variedad que va desde dolores episdicos de cabeza, dolores musculares
leves, temperaturas poco elevadas, resfriados o escozores transitorios, a dolores del
alma, estados de tristeza, ansiedades o pesares momentneos. Toda una serie de

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dolores, procedentes de golpes, accidentes o relaciones sociales, operan durante

parte del da o de la semana en algunos de nosotros. En definitiva, hay todo un con-
junto de padecimientos que el sujeto experimenta y autoatiende de alguna manera a
travs de cada da. Respecto a estos padecimientos, puede no hacer nada, o slo
hablarlo con alguien, dejando que el transcurso del tiempo lo solucione, lo cual tambin
es parte de las acciones de autoatencin. Todos estos padecimientos son atendidos
y solucionados a travs de la autoatencin, a menos que se agraven o que su reite-
racin y/o continuidad preocupen al sujeto y a su grupo. Debemos recordar que en
la primera infancia algunas enfermedades gastrointestinales y respiratorias agudas,
as como algunos padecimientos populares y tradicionales son constantes, y tambin
tienden a ser atendidos en el interior del grupo, y solo se pasa a consulta con un
curador cuando cobran determinado nivel de gravedad establecido por el propio
grupo.
Pero adems de estos padecimientos, el paso a primer plano de las enfermedades
crnicas y de las discapacidades ha conducido a que parte del tratamiento de las
mismas sea implementado por el enfermo y/o por su grupo, dado que, si no lo hace,
se reducir significativamente su esperanza de vida. De esta manera, la mayora de
las acciones respecto a los padecimientos agudos y crnicos se realiza de modo
autnomo o articulado con otras formas de atencin, a travs de la autoatencin.
El conjunto de estas acciones supone la existencia de un saber respecto al proce-
so s/e/a dentro de los microgrupos y, especialmente, de los grupos domsticos, que
ms all de lo errneo o correcto de sus explicaciones causales, diagnsticos provi-
sorios o tipo de tratamiento, implica sobre todo la existencia de este saber, que se
ejercita constantemente a travs de diferentes tipos de padecimientos, y es a partir
de este saber como se establecen las relaciones transaccionales con las otras formas
de atencin. Cuando un sujeto acude al mdico, a un quiroprctico, a una curande-
ra o a un sanador new age, va generalmente con un diagnstico provisional del
padecimiento, por el cual recurre a dicho curador. Y lo subrayable, ms all de lo
equivocado o certero del diagnstico, as como de lo preciso o difuso del mismo, es
la existencia de esta actividad diagnstica ejercida por el propio sujeto y su micro-
grupo.
No obstante, la autoatencin y la automedicacin no se refieren slo a la inter-
vencin sobre los padecimientos, sino tambin deben ser remitidas a la aplicacin
de tratamientos, al consumo de sustancias o a la realizacin de actividades que,
segn los que las usan, posibilitara un mejor desempeo deportivo, sexual o labo-
ral. Son sustancias y acciones que no slo posibilitaran salir de la angustia, de la
depresin o del dolor, sino que permitiran ciertos rendimientos y goces. Desde esta
perspectiva las diferentes formas de adiccin pueden ser consideradas parte del pro-
ceso de autoatencin (Menndez, 1982, 1990a; Menndez y Di Pardo, 2003;
Roman y Comelles, 1991; Szasz, 1979a, 1979b). Ms an toda una serie de activi-
dades impulsadas, sobre todo en los ltimos aos, relacionadas con el desarrollo de

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ciertos estilos de vida, tratan de obtener determinados beneficios fsicos y mentales

a travs de correr todas las maanas o las tardes dado que, por lo menos, en algu-
nas sociedades las noches se han tornado peligrosas, ir de vez en cuando al gim-
nasio, beber entre tres y cuatro litros de agua diarios, practicar yoga o realizar cier-
tos ejercicios zen.
Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la automedicacin no slo alude
al consumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psicotrpicos en calidad de fr-
macos, sino que se refiere al consumo de anablicos, infusiones de boldo, tila o
alcohol en determinadas situaciones. Con todo, ser la intencionalidad con la que se
utilice cualquiera de estas sustancias la que les aporte el carcter de automedica-
cin.
Hay toda una serie de procesos sociales, econmicos e ideolgicos que han
impulsado determinadas formas de autoatencin en las sociedades actuales.
Generalmente se sostiene que el desarrollo de la industria qumico/farmacutica y
la publicidad tienen que ver centralmente con esta tendencia al consumo de ciertos
productos. Tambin se ha sealado que el desarrollo de determinadas ideologas en
busca de una salud y juventud ms o menos permanente, o de algunos equilibrios
psicofsicos, ligados o no a concepciones religiosas y/o consumistas, han impulsa-
do ciertas formas de autoatencin y automedicacin. Pero tambin toda una serie de
grupos, organizados a partir de un padecimiento Alcohlicos Annimos,
Neurticos Annimos, Clubes de Diabticos o de la reivindicacin de su identidad
diferencial movimiento feminista y gay, han impulsado procesos y tcnicas de
autoatencin, de tal manera que debemos reconocer la existencia de muy diferentes
sectores sociales y de objetivos personales que potencian la autoatencin, incluida
la automedicacin.
5. La biomedicina como generadora de autoatencin

Hemos tratado de demostrar en este trabajo que hay una intensa y constante rela-
cin entre las actividades biomdicas y las de autoatencin a partir de procesos
impulsados sobre todo por las necesidades, los objetivos y/o deseos de los sujetos y
grupos. Si bien cada grupo incluye en sus actividades de autoatencin explicacio-
nes y sobre todo prcticas y productos procedentes de diferentes orgenes, debe asu-
mirse que la biomedicina constituye actualmente una de las principales fuentes,
segn algunos autores, la principal, de las actividades de autoatencin.
Adems hemos sealado que la biomedicina cuestiona y/o ve negativamente a la
automedicacin, a la que considera responsable de toda una serie de consecuencias
negativas para la salud, pero que simultneamente la biomedicina valora positiva-
mente el autocuidado y genera toda una serie de actividades que impulsan, aparte
de ste, la automedicacin. Y as observamos que en la mayora de los pases de
Amrica Latina el Sector Salud desarrolla programas de planificacin familiar, o si

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se prefiere de salud reproductiva, que tratan de que el grupo familiar y sobre todo
la mujer aprendan a planificar, utilicen varios mtodos anticonceptivos especial-
mente la pldora y, sobre todo, los usen autnomamente.
El Sector Salud y toda una variedad de organizaciones no gubernamentales
(ONG) han difundido el uso autnomo de la rehidratacin oral, enseando inclusi-
ve a preparar dicha solucin, dado el papel decisivo que cumple en el control y aba-
timiento de diversos tipos de gastroenteritis. El objetivo es lograr tambin que las
personas autonomicen la preparacin o la compra y su uso. El SS y otros grupos han
promovido intensamente el uso del condn no slo como tcnica anticonceptiva,
sino como mecanismo preventivo respecto a enfermedades de transmisin sexual
que los sujetos deberan decidir autnoma y/o relacionadamente.
En algunos pases el SS est tratando de que la poblacin pueda detectar deter-
minados problemas, dado que una deteccin oportuna posibilitara una intervencin
mdica ms eficaz. Por lo tanto, se sugiere o induce a que los varones se hagan cada
seis meses o un ao medicin del antgeno prosttico, y las mujeres realicen papa-
nicolau u otras formas ms sofisticadas de deteccin de determinados padecimien-
tos. El SS y, sobre todo, determinadas ONG promueven que las mujeres aprendan a
palpar sus senos para detectar tambin problemas que posibiliten una intervencin
oportuna. Las ONG de orientacin feminista han enseado a las mujeres a emplear
el espejo vaginal y el uso de otros instrumentos y saberes que les permita proteger
su cuerpo.
Es la propia biomedicina la que para determinadas enfermedades crnicas ha
impulsado las acciones autnomas de los pacientes, de tal manera que aprendan a
leer glucosa en orina y/o sangre a travs de tcnicas sencillas y a autoinyectarse
insulina. Despus de que durante aos la biomedicina cuestionara o ignorara el
papel de los grupos de Alcohlicos Annimos, actualmente en numerosos contex-
tos el SS ha reconocido que los grupos de AA son parte central del tratamiento con-
tra el alcoholismo, y aconseja a los alcohlicos rehabilitados su permanencia en
estos grupos como principal mecanismo de control de dicho padecimiento, dada la
alta frecuencia de recadas que caracterizan no slo al consumo de alcohol sino al
conjunto de los comportamientos adictivos (Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).
En suma, por un lado, la biomedicina y el Sector Salud cuestionan la automedi-
cacin y, por otro, impulsan, favorecen, incorporan o aceptan formas de autoaten-
cion, incluidos ciertos tipos de automedicacin. Ms an, varias de las acciones
sealadas evidencian que la propia biomedicina es consciente de las actividades de
articulacin que se generan, sobre todo en el caso de las enfermedades crnicas. En
consecuencia, domina en la biomedicina una especie de escotomizacin respecto al
proceso de autoatencin, en trminos de escindir la autoatencin considerada
buena de la mala, no asumiendo que ambas son parte de un mismo proceso, y
que tienen los mismos objetivos desde las decisiones y acciones de los grupos socia-
les. Esta manera de pensar la autoatencin por el SS contribuye a seguir responsa-

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bilizando a la vctima de los problemas que la aquejan, pero en este caso la res-
ponsabiliza negativamente de las soluciones positivas que ha ideado a travs de las
diferentes formas de autoatenderse.
El Sector Salud debe asumir que la autoatencin no slo es la principal forma de
atencin desarrollada por los propios conjuntos sociales, sino que es a travs de ella
como los sujetos y grupos se relacionan con las otras formas de atencin, incluida
la biomedicina. Mediante la autoatencin los sujetos se apropian de las otras formas
y las relacionan, y es en este proceso donde se generan consecuencias negativas y
positivas para la salud. Sin embargo, considerar bsica la autoatencin no supone
que pensemos que es siempre acertada y eficaz. Por el contrario, pensamos que una
parte sustantiva de ella no sabemos cunto por falta de investigaciones especficas
tiene consecuencias negativas o por lo menos resultados ineficaces.
Pero la autoatencin no implica slo la posibilidad de consecuencias negativas o
positivas para la salud, sino que es el medio a travs del cual los sujetos y sus gru-
pos evidencian su capacidad de accin, creatividad y encontrar soluciones. Por ello
es un mecanismo potencial y subrayo lo de potencial de afianzamiento de ciertos
micropoderes, as como de la validez de sus propios saberes14.
El proceso de autoatencin se desarrolla actualmente en gran medida a travs de
la relacin directa e indirecta con la biomedicina. ste es un proceso dinmico y
cambiante, que permite observar que procesos de autoatencin, cuestionados duran-
te un tiempo, ahora son aceptados como comportamientos naturales Quin se
asombra o cuestiona actualmente de que las personas utilicen el termmetro para
medir su temperatura? El termmetro forma parte del equipamiento bsico de gran
parte de la poblacin de determinados pases occidentales, pero este uso es parte
de un proceso de apropiacin ya olvidado. Sin embargo, actualmente otras apro-
piaciones tecnolgicas por los sujetos y grupos son cuestionadas en nombre de la
complejidad tcnica y cientfica.
El tipo de relacin dinmica, complementaria, pero tambin simultneamente
conflictiva y contradictoria entre biomedicina y los sujetos y grupos sociales, puede
observarse especialmente a travs de unos de los principales actos mdicos: el del
tratamiento y, singularmente, el de la prescripcin de medicamentos. Lo acontecido
en torno a la prescripcin mdica y a su cumplimiento se constituye en uno de los
principales campos de crtica de la biomedicina hacia el comportamiento de la
poblacin, concluyendo reiteradamente que sta no comprende la prescripcin, no
la cumple o lo hace mal. Constantemente se seala que el paciente no completa la
totalidad del tratamiento, ya que por decisin propia lo interrumpe frecuentemente,
cuando l decide que ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionado su problema.
14 Subrayo lo de potencial, porque algunos autores colocan en el ejercicio de estos micropode-

res la posibilidad de un desarrollo generalizado del poder.

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La mayora de estos sealamientos mdicos pueden ser correctos, y existen varias

explicaciones al respecto, pero me interesa recuperar un tipo de comportamiento
caracterizado por el no cumplimiento de la prescripcin, que se ha ido evidencian-
do en los ltimos aos y se conoce como el caso del paciente bien informado
(Donovan y Blake, 1992). Este tipo de paciente se caracteriza por no cumplir la
prescripcin, pero no por ignorancia de las consecuencias negativas que puede tener
la suspensin o modificacin del tratamiento o por no entender la prescripcin rece-
tada, sino debido a dos hechos bsicos: por una parte, a la cantidad de informacin
tcnica que posee este tipo de paciente y, por otra, a que su modificacin del trata-
miento obedece a la experiencia de su propio cuerpo con el tratamiento recetado.
De esta manera el paciente decide aumentar, reducir la dosis o espaciarla segn su
conocimiento y su propia experiencia; acciones que el paciente no oculta sino que
discute con el mdico. Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar el poder
mdico ni la eficacia de la biomedicina; por el contrario, puede ser un fuerte par-
tidario de ella. A este paciente no le interesa discutir el poder en la relacin mdi-
co/paciente, sino mejorar su salud, controlar lo mejor posible su padecimiento cr-
nico. Este nuevo tipo de paciente que, por supuesto, no es tan nuevo se caracteri-
za por su informacin y no por su ignorancia, pero adems por un saber que refie-
re a su propia experiencia de enfermedad y atencin (Corts, 1997).
Actualmente este tipo de situaciones constituye una de las mejores expresiones de
la relacin dinmica que opera entre la biomedicina y el proceso de autoatencin, a
partir de las acciones impulsadas por los sujetos y grupos en funcin de su propia
enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de propuestas de co-atencin.
6. Propuestas relacionales
A lo largo de este texto hemos querido subrayar no slo el peso decisivo de la
autoatencin, sino la existencia de relaciones de diferente tipo entre sta y las acti-
vidades biomdicas, y que, en consecuencia, ms all del reconocimiento de los
aspectos potencialmente negativos de la autoatencin, en lugar de cuestionarla
constantemente, estigmatizarla, negarla e inclusive intentar prohibir la adquisicin
de medicamentos, el SS debera tratar intencionalmente de utilizarla. Y ello, no slo
por su potencial eficacia, sino porque dicha forma de atencin puede ser prohibida
pero no eliminada debido a las caractersticas descritas previamente y, sobre todo,
al papel que cumple en el proceso de reproduccin biosocial.
Ya hemos sealado que la autoatencin constituye el primer nivel real de atencin
y que dicho proceso cuestiona algunos de los principales estereotipos que maneja el
SS respecto a los conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que, si bien los suje-
tos y grupos se equivocan, usan incorrectamente los medicamentos, etc., tambin pone
de manifiesto que aqullos aprenden, modifican, resignifican sus prcticas, y que
una parte de esa automedicacin ha sido decisiva para abatir o controlar determina-

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dos padecimientos. Y esto no slo por un efecto mgico o de micropoder de la rela-

cin mdico/paciente o del frmaco, sino por una apropiacin y un uso que eviden-
cian en la propia experiencia del sujeto y su grupo que el frmaco consumido es efi-
caz o por lo menos ms efectivo que otros productos. El hecho de que la poblacin
utilice estos frmacos e inclusive autonomice su uso, indica que reconoce su efica-
cia y adems, y es lo que me interesa subrayar, que en gran medida aprende dicha
eficacia a travs de la relacin directa o indirecta con el personal de salud. Esta con-
clusin no niega, por supuesto, que en la relacin mdico/paciente se desarrollen
efectos de micropoder, ni que el frmaco y el propio mdico tengan una eficacia
simblica que va ms all de la que resulta intrnseca al frmaco.
El proceso de autoatencin deja patente no slo que la gente se apropia y apren-
de, sino que el SS, el personal de salud y el mdico ensean a autoatenderse ms
all de la intencionalidad de hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden constantemen-
te el uso de indicadores diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin mdi-
co/paciente, aun dentro del reducido tiempo que caracteriza la consulta mdica
actual. Gran parte del mayor y profundo aprendizaje opera en el momento clnico,
pues es el tiempo en que se constituyen aperturas afectivas y cognitivas para poder
asumir lo prescrito de una manera experiencial.
En consecuencia, el SS debera impulsar intencionalmente la articulacin entre
los servicios de salud y el proceso de autoatencin, de tal manera que se constitu-
yera en parte central de sus estrategias. Por supuesto que el SS ha ido impulsando
en la prctica algunas articulaciones, como hemos visto, pero conjuntamente sigue
manteniendo una crtica a determinadas formas de autatencin, y contina estigma-
tizando la automedicacin. Mi propuesta no es eliminar la crtica, sino fundamen-
tarla. Lo ms importante es tratar de mejorar los comportamientos de autoatencin
de los conjuntos sociales a travs de una reorientacin de las acciones de educacin
para la salud, pero no slo de las acciones, que especficamente se denominan as,
sino sobre todo de las que se desarrollan en la relacin mdico/paciente. El SS debe-
ra ensear a automedicarse bien a la poblacin y no slo a autocuidarse, lo cual
implica el desarrollo de una relacin mdico/paciente ms simtrica y complemen-
taria. Para ello deberan modificarse varias prcticas y representaciones profesiona-
les e institucionales y, en particular, sera necesario que el Sector Salud y el perso-
nal de salud asumieran que la autoatencin no constituye un proceso aislado u
opuesto al quehacer biomdico, sino que es parte integral del proceso s/e/a que
incluye a ambos. En consecuencia, se debera abandonar una actitud escotomizante
de la realidad, impulsando un saber relacional de la misma.
Por ltimo, quiero aclarar que nuestro nfasis en la autoatencin no supone eli-
minar ni menguar la responsabilidad del Estado respecto a las acciones contra la
enfermedad; no conlleva reducir las inversiones en el campo de la s/e/a, ni implica
reducir el papel de los servicios de salud para colocarlos exclusivamente en la socie-
dad civil, que es una forma elegante de pensar la privatizacin de los servicios de

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salud, por lo menos por algunas tendencias. Nuestra propuesta obviamente no va

por este camino, aunque esa forma ha sido la va por la que algunos sistemas de
salud han impulsado su reforma a travs de la privatizacin directa o indirecta de
los servicios de salud, que en algunos casos supone darle un papel especial a las
ONG en funcin de una relacin costo/beneficio, que posibilita abaratar costos de
atencin a la enfermedad y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso de la
sociedad civil. Proponemos la inclusin del protagonismo de los grupos y sujetos
sociales a travs de la autoatencin y, por supuesto, de otros procesos y mecanis-
mos, pero articulada con los servicios de salud biomdicos y con las otras formas
de atencin, lo cual implica incluir la responsabilidad econmica y social del Estado
tanto respecto a los servicios de salud como hacia los grupos y sujetos. Y ello, con
el objetivo de impulsar la articulacin intencional de un proceso, que hasta ahora
est bsicamente depositado en los sujetos y grupos sociales, as como para incre-
mentar la eficacia del mismo y, de ser posible, reforzar la capacidad y autonoma de
dichos grupos sin abdicar de la responsabilidad del Estado y sin encontrar en esta
propuesta ninguna contradiccin en sus trminos, como sostienen algunas tenden-
cias neoliberales y no tan liberales.
Debemos asumir lo ms claro posible, en trminos crticos de tipo epistemolgi-
co y de acciones tcnicas y sociales, que los mismos conceptos, procesos y sujetos
sociales pueden ser apropiados y/o utilizados por tendencias tcnico/ideolgicas
que sostienen concepciones muy diversas, que impulsan propuestas diferentes y
hasta opuestas entre s. Frente a ello, nuestra actitud metodolgica no debe ser
incluir dentro de un mismo bloque social a todas las tendencias, que utilizan con-
ceptos similares, se preocupan por los mismos problemas y trabajan sobre ciertos
sujetos sociales, sino, por el contrario, debemos producir un anlisis terico y prctico
que aclare la especificidad, orientacin y dinmica de las diferentes propuestas. Este
proceso se convierte en necesario, cuando observamos que en el caso de la autoa-
tencin y, ms an, de la autogestin, se desarrollan tendencias que impulsan dichos
conceptos y procesos a travs de lo que se denomina autocuidado en un sentido
opuesto o, por lo menos, diferente del que estamos proponiendo. Como he seala-
do en otros trabajos (Menndez, 1981, 1982, 1983, 1990b, 1994; Menndez y Di
Pardo, 2003), la inclusin de las diferentes formas de atencin dentro de las rela-
ciones de hegemona/subalternidad, que operan en un contexto determinado, posi-
bilita analizar dinmicamente las transacciones que se desarrollan entre los diferen-
tes actores sociales y, en consecuencia, encontrar en sus prcticas el sentido y la
orientacin de sus saberes. El papel de la biomedicina, la autoatencin o la herbo-
laria no se define a priori en funcin de las caractersticas de cada saber15, tomado
15 Saber es un concepto que se refiere a las representaciones y prcticas que utiliza un actor
determinado, y que incluye el efecto de poder que desarrolla todo saber.

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de forma aislada, sino a travs de las consecuencias de sus saberes en las condicio-
nes de salud y de vida de los conjuntos sociales estratificados.
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Menendez Eduardo - La Articulacion de Los Saberes Medicos

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Intencionalidad, experiencia y funcin:

la articulacin de los saberes mdicos

Intention, experience and function:

Recibido: 30 de diciembre de 2003

Palabras clave: autoatencin, biomedicina, transacciones, enfoque relacional.

Revista de Antropologa Social 33 ISSN: 1131-558X

Key words: selfcare, biomedicine, transactions, relational approach.

34 Revista de Antropologa Social

populares y especialmente a ciertas actividades de autoatencin, proponiendo una

Revista de Antropologa Social 35

de la intervencin y expansin biomdica. As, por ejemplo, en el caso de las for-

2 No obstante, reconocemos la existencia, tanto en pases americanos como europeos, de tcni-

36 Revista de Antropologa Social

ya que stos demandan bsicamente acciones sobre sus padecimientos ms que

2. Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los padecimientos

Revista de Antropologa Social 37

38 Revista de Antropologa Social

cin o resignificacin de formas de atencin. Frente a determinados modos de alco-

Revista de Antropologa Social 39

4 En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechaza-

40 Revista de Antropologa Social

Si bien, segn sealamos, algunas articulaciones se generan a travs de los pro-

Revista de Antropologa Social 41

42 Revista de Antropologa Social

Revista de Antropologa Social 43

autoatencin, y luego har lo mismo con la autoatencin, para concluir proponien-

3. Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones

44 Revista de Antropologa Social

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tando sus expectativas en el desarrollo de una investigacin biomdica, que da lugar

46 Revista de Antropologa Social

7 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico, referido a la medicina aloptica, lo hago en

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lgica. La dimensin biolgica no es meramente un principio de identificacin y

48 Revista de Antropologa Social

de lo que venimos desarrollando es, no obstante, secundario. Si bien el personal

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del paciente. En suma, se potencian la tendencia histrica de la biomedicina para

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ni rechazo la importancia de contar con indicadores diagnsticos objetivos, sino que

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forme ha sido observado reiteradamente a travs de estudios realizados reciente-

52 Revista de Antropologa Social

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atencin no biomdicas mediante criterios que slo se refieren a la dimensin cien-

4. Autoatencin como proceso estructural

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de la actividad de autoatencin. De esta manera, la autoatencin implica decidir la

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qumico farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias infusiones de hierbas,

10 Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la

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tencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora se refiere a la automedicacin

Algunos frmacos de antigua elaboracin eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo

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requieren que el sujeto y su microgrupo se constituyan en partes activas del proce-

13 Para evitar equvocos, lo que describo es la fenomenologa de la autoatencin en el interior del

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La decisin de consultar curadores profesionales se hace desde determinados

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dolores, procedentes de golpes, accidentes o relaciones sociales, operan durante

60 Revista de Antropologa Social

ciertos estilos de vida, tratan de obtener determinados beneficios fsicos y mentales

5. La biomedicina como generadora de autoatencin