Octobre 2013 N 18

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

Revue fonde en Mai 2004

ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Service de Neurochirurgie CHU BEO
Tl. 021.96.06.06 - P. 3245
 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

JOURNAL
DE NEUROCHIRURGIE
publicationofficielledelasocitAlgriennedeneurochirurgie

SOMMAIRE

Articles originaux
JOURNAL DE NEUROCHIRURGIE
Publication semestrielle de la Socit n lescphaloclesantrieures-tudecliniqueetthrapeutique
Algrienne de Neurochirurgie dunesriede08cas
s.bakhti,y.benmouma,w.khoudir,l.djaadi,n.tighilt................ 05
Rdacteur en chef n hmatomeextra-dural-tudepidmiologique
t.benbouzid Aproposde 35 cas
t_benbouzid@yahoo.fr A.b.thiam,psmudekereza,n.ndoye,m.C.kachungunu.............. 13
n leshmatomesextradurauxpost-traumatiques
Comit de Rdaction Aspectscliniquesetpronostiques-Aproposde164cas
A.kabre,s.zabsonre,h.haro,A.sanou............................................ 21
A.tikanouine
m.sahraoui n traitementchirurgicaldesradiculalgiesparconflitforaminallombaire
etudeprospectivede65cas
s.Azzouz,A.ouahmed........................................................................ 27
Comit Scientifique n plaiescranio-crbrales-aspectsanatomo-cliniques
m.djennas Aproposde39cas
k.bouyoucef A.b.thiam,p.s.mudekereza,n.ndoye,i.tine,m.C.ba................ 33
b.Abdennebi n tumeursosseusesducrne-Aproposde4cas
n.ioualalen r.guerri,n.djenfi,z.djenna,y.sai.................................................. 42
A.nebbal
r.guerbas
s.Azzal Cas cliniques
y.Amzar n Angiopathie prolifrative crbrale mythe ou ralit ?
Aproposduncas
A.hellaoui,k.ibahioine,A.ouboukhlik,A.elkamar,.......................
47
n
epistaxis : mode de rvlation inhabituel dun prolac-
tinomegant:iconographieetrevuedelalittrature
n.kalafate,k.daffeur,m.haddad,l.Akkache,s.salimkalafate......
51
Editeur
n
lamalformationdeChiariiidunouveau-n
socitAlgrienne n.lagha,A.Abdelmalek,m.touati,m.saadi.....................................
57
deneurochirurgie n
lestumeursdelaposthypophyse
www.sanc-dz.com f.belhimer,r.babaAhmed,f.kessaci,b.mansouri,f.Chentli.........
60
n Abordendoscopiquetransantraldunetumeurduplancher
delorbite
b.yacoubi,m.touati,A.lahbib,f.labaci,m.Afri........................
Sige 64
servicedeneurochirurgie
n
hypophysiteautoimmune-Aproposduncas
nsfedala,Aemhaddam,f.Chentli,d.meskine...............................
ChUbabeloued 68
tl.:021.96.40.00
Agenda
 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 05

Les cphaLocLes antrieures

etude cLinique et thrapeutique dune srie de 08 cas
s. bakhti, Y. benmouma, W. khoudir, L. djaadi, n. tighiLt*, m. djennas.
Unit de Neurochirurgie Pdiatrique, CHU Mustapha Pacha Alger Centre
* Service de Neurochirurgie, EHS Ait Idir

rsum: Les cphalocles sont des hernies du contenu intra crnien en dehors de ses limites.
Ces hernies se font travers un pertuis osseux congnital. Elles sont le plus souvent postrieures. Dans
de rares cas elles peuvent se localiser au niveau de la fosse crbrale antrieure. Elles sont alors de deux
types : sincipitales et basales. Le diagnostic est assez aisment fait dans les cas des malformations
sincipitales. Il lest beaucoup moins dans les cas de localisation basale et souvent ces malformations
sont confondues avec des lsions de la sphre oto-rhino-laryngologique en particulier les polypes
nasaux. Le traitement de ces malformations est gnralement effectu par une quipe crnio-faciale et
peut parfois constituer un vritable challenge. Nous rapportons une petite srie de 08 patients oprs
par la mme quipe neurochirurgicale, sans assistance du chirurgien maxillo-facial. Tous les patients
ont t oprs par un abord endocrnien avec une exclusion de la malformation, une rparation extra
durale de la dure mre ainsi quune reconstruction du dfect osseux. La mortalit opratoire est nulle.
Trois patients ont prsent des complications type de rhinorhe transitoire et de chmosis. Les aspects
cliniques ainsi que les rsultats sont discuts.
Mots cls : cphalocle antrieure, hypertlorisme, malformations crbrales, rhinorrhes

abstract: Cephaloceles are defined as a herniation of the cranium contents, outside its
limits, through a congenital bony defect. They are often localized posteriorly. In rare instances they can
be localized within the anterior cranial fossa. In these cases they are divided in sincipital and basal
lesions. Diagnosis is frequently obvious in sincipital lesions whereas it can be difficult to make it in
cases of basal lesions since these later can be confused with otolaryngologic masses particularly with
nasal polyps. Surgery is generally performed by a craniofacial team and can sometimes be challenging.
We report a small series of 8 patients operated by the same neurosurgical team without facial surgeon.
All patients were operated by a cranial approach with exclusion of the malformation, dural reparation,
and graft of the bony defect. There was no mortality. Three patients have had post operative
complications represented by transitory rhinorrhea and chemosis. Clinical findings and results are
discussed.
Key words : Anterior cephalocele, hypertelorism, Cerebral malformation, Rhinorrheas.

introduction sincipital et basal. Il existe plusieurs sous

Les cphalocles sont des hernies
du contenu intracrnien en dehors de ses
limites travers un pertuis osseux congnital.
Le contenu de ces malformations est variable.
Il peut sagir de mningocle (le contenu est
constitu de mninges et de liquide cphalo-
spinal), dencphalocle (mninges et
parenchyme crbral) ou enfin de mningo-
encphalocle. Lincidence gnrale des
cphalocles est estime entre 0,8 et 3/ 10.000
naissances denfants vivants [11]. La
localisation des cphalocles est le plus
souvent postrieure (os occipital et parital).
Ces malformations peuvent concerner, dans de
rares cas, la fosse crbrale antrieure. Dans
ces cas, elles sont divises en deux types :
types. La classification la plus utilise pour
lidentification de ces derniers est celle de
Suwanwela publie en 1972 [20]. La clinique
est variable et elle est fonction de la
localisation du dfect. Lexploration des
patients se fait laide de lIRM qui va dfinir
la lsion et les ventuelles malformations
crbrales associes et de la TDM avec des
reconstructions osseuses afin de prciser la
localisation et ltendue du dfect osseux. Les
buts du traitement sont la rsection du sac, la
fermeture tanche de la dure mre, la
rparation du pertuis osseux ainsi que la
correction des dfauts esthtiques. La prise en
charge est optimise par le recours une
quipe crnio-faciale entraine [5, 11].
06 LES CphALoCLES ANTRIEURES

patients et methodes mningo-encphalite avec coma ont t

Nous rapportons une srie rtrospective de
08 patients oprs durant la priode allant de
Janvier 2008 Dcembre 2011. Durant cette
priode, nous avons opr un total de 51
cphalocles, toute localisation confondue.
Tous ces patients ont t oprs par la mme
quipe neurochirurgicale, sans laide dun
chirurgien maxillo-facial. Le recul varie de
16 96 mois.
La srie est constitue de 6 enfants et 2
adultes. Lge des patients varie de 06 mois
40 ans. Le sexe ratio est de 1M / 1,7 F. Sur
le plan clinique, la malformation tait visible
chez 2 patients. Dans un cas, elle tait
localise au niveau de la racine du nez et
responsable dun hypertlorisme, dans
lautre elle tait situe latralement
par rapport la base du nez. Deux patients
prsentaient une rhinorhe ; chez un de
ces patients g de 5 ans, cette rhinorhe
tait prsente depuis la naissance. Deux
patientes prsentaient des troubles dordre
ophtalmologique avec dans un cas une
exophtalmie avec dplacement latral de
lorbite et dans lautre une obstruction du
canal lacrymal associe des infections
oculaires rptition. Des mningites
rcurrentes suivies dun pisode de
observs chez un patient. La dernire
patiente prsentait une obstruction nasale
associe une dformation de la pyramide
nasale. Il est noter que 2 patients avaient
eu une ponction de la malformation avant de
nous tre adresss. Un hypertlorisme tait
prsent chez 2 patients.
Lexploration a t faite par TDM avec
reconstructions osseuses en 3D Chez 4
patients. Les 4 autres ont bnfici dune
IRM crbrale en plus de lexploration
TDM. Le contenu de la malformation ainsi
que la localisation et la taille du pertuis
osseux ont t objectivs dans tous les cas.
Nous avons retrouv 5 lsions sincipitales
dont 2 naso-frontales (Fig. 1), 1 naso-
thmodale et 2 fronto-orbitaires (Fig. 2).
Les 3 lsions restantes taient de type basal
trans-ethmodal (Fig. 3). Les lsions taient
des mningocles pures dans 2 cas et le reste
tait constitu par des mningo-
encphalocles. Le diamtre du dfect
osseux variait de 15 29 mm. Nous avons
retrouv un double dfect osseux dans 1 cas
(Fig. 4). Limagerie a objectiv des malfor-
mations associes type de : 2 kystes
arachnodiens, 2 agnsies du corps calleux,
1 hydrocphalie et 1 colobome.

a b
Fig. 1: tomodensitomtrie dune mningo-encphalocle fronto-nasale.
a : coupe axiale objectivant la malformation associe une hydrocphalie ;
b : reconstructions osseuses en 3D objectivant le dfect osseux.

a b
Fig. 2 : tomodensitomtrie en coupe axiale (a) et coronales (b) objectivant une mningocle
fronto-orbitaire avec le dfect situ au niveau de la paroi interne de lorbite.
 LES CphALoCLES ANTRIEURES
Fig. 3 : tomodensitomtrie
en reconstruction 2d objectivant
une encphalocle trans-thmodale
chirurgie
Le patient prsentant une hydrocphalie
a bnfici de la mise en place
dune drivation ventriculo-pritonale
pralablement lintervention sur sa
malformation.
parmi les 8 patients de cette srie, 7 ont t
oprs par un abord bifrontal et le dernier
par un abord fronto-orbitaire du ct de
la lsion, associ un volet frontal
controlatral. La rsection de la mal-
formation a t effectue par voie extra
durale dans tous les cas. Nous avons ralis
une fermeture de la dure mre laide dune
a b
Fig. 5 : photos per opratoires.
a- dfect fronto-nasal avant la rparation ; b -greffon osseux mis en place
rsuLtats
La mortalit pri et post opratoire tait
nulle. Deux patients ont prsent une
rhinorhe transitoire qui sest tarie aprs
traitement mdical. Une patiente a prsent
un chmosis et un autre un hmatome sous
cutan.
07
Fig. 4 : tdm en reconstructions osseuses
3d objectivant un double dfect
(frontal et paroi interne de lorbite).
plastie provenant de la gala, qui a t
suture par points spars. Cette plastie a t
renforce par un autre lambeau de gala
plaqu sur la dure mre laide de
surgicel . Le dfect osseux a t combl
par une autogreffe (Fig. 5), ralise partir
dun prlvement au niveau de los parital
chez les enfants, alors que chez les adultes
nous avons eu recours la technique de
ddoublement du volet osseux. Le greffon
osseux a t renforc par de la poudre dos.
Dans les deux cas de cphalocles naso-
frontales, nous avons complt lexrse de
la malformation par un abord extra crnien
au niveau de la face (Fig. 6).
Fig. 6 : rsection de la malformation visible
aprs incision sur la face
Les rsultats fonctionnels sont bons
puisque nous avons not une disparition de
la symptomatologie initiale dans tous les
cas. Les rsultats esthtiques sont considrs
comme acceptables et ont reccueilli la satis-
faction des parents, malgr la persistance de
lhypertlorisme (Fig. 7, 8 et 9).
08 LES CphALoCLES ANTRIEURES

a b c
Fig. 7 : rsultats esthtiques dune mningo-encphalocle fronto-nasale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 7 ans

a b c
Fig. 8 : rsultats esthtiques dune mningocle fronto-ethmodale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 2 ans

a b c
Fig. 9 : rsultats esthtiques dune mningocle fronto-nasale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 2 ans
 LES CphALoCLES ANTRIEURES
discussion
Lincidence gnrale des cphalocles est
estime entre 0,8 et 3/10.000 naissances
denfants vivants [11] ; il se pourrait
cependant quelle soit plus leve puisque
70% des cphalocles sont lorigine
davortements spontans [17]. La rpartition
des lsions varie en fonction de la
gographie et de la race. Les cphalocles
antrieures sont le plus souvent observes en
Asie du Sud Est (Thalande, Indonsie,
Malaisie, Birmanie, philippines) o leur
incidence oscille entre 1/3000 et 1/10.000
naissances denfants vivants. Elles sont peu
observes dans les populations dAmrique
du Nord o leur incidence est de 1/35.000
enfants vivants [11]. Cette constatation est
aussi faite dans les populations dEurope, du
Moyen orient et dAfrique [21]. La
variation de lincidence des cphalocles
antrieures en fonction de lorigine ethnique
ou raciale est bien objective par les tudes
de Warf [21] en Afrique centrale et celle de
David en Australie [5]. Les cphalocles
antrieures peuvent tre associes dautres
malformations telles que les fentes labiales,
palatines ou nasales ou bien une
microphtalmie, un colobome, des opacits
cornennes, une craniostnose et une
agnsie ou un lipome du corps calleux [17].
Nous avons retrouv dans notre srie 2
agnsies du corps calleux ainsi que 2 kystes
arachnodiens. En dpit des dformations
esthtiques, ces lsions saccompagnent trs
rarement dun retard mental et ce quel que
soit le contenu du sac [11, 20, 21].
Sur le plan anatomique, les cphalocles
antrieures sont divises en type sincipital
et type basal [20]. Dans les lsions
sincipitales, le dfect osseux est situ au
niveau du trou borgne et en avant de la lame
crible. Dans ces cas, lapophyse cristagalli
constitue en gnral la berge postrieure
du dfect et la lame crible est
souvent incline vers le bas 45 selon
Simpson [19]. Les cphalocles sincipitales
comprennent : les cphalocles naso-
frontales, les cphalocles naso-ethmodales
et enfin les cphalocles naso-orbitaires
[17]. La clinique est variable et le diagnostic
est souvent vident sauf pour les cas de
cphalocles naso-ethmodales. Dans les cas
o la malformation faciale est visible, la
peau a souvent un aspect normal comme ce
09
fut le cas pour nos deux patients
avec malformations visibles [17].
Lhypertlorisme est frquemment associ
aux lsions sincipitales et son degr semble
tre en relation avec le type anatomique
(plus frquent dans les formes naso-
frontales) et la taille de la lsion [5].
Lhydrocphalie peut tre associe aux
lsions sincipitales. Elle est retrouve dans
36% des cas de la srie de Warf [21]. Nous
lavons retrouve chez un des 5 patients qui
prsentaient ce type de malformation. Les
lsions naso-orbitaires stendent selon
une direction infro-latrale travers la
jonction thmodale dans le nasion et les
aires orbitaires [11]. Le processus latral
de lthmode est souvent repouss
latralement et il se forme ainsi un
tunnel osseux [5]. Les patients prsentent
un dplacement latral du globe,
un tlcanthus ainsi que des lsions du
canal lacrymal qui peuvent tre responsables
de larmoiements ou bien de dacryo-
cystites [11] ; nous avons observ cela chez
nos deux patientes prsentant ce type de
lsion.
Les cphalocles basales sont
beaucoup plus rares que les sincipitales.
Elles reprsentent moins de 10% de toutes
les cphalocles [11]. Les dfects
peuvent tre situs sur la lame
crible ou bien sur los sphnodal. Ce type
est subdivis en : cphalocles trans
ethmodales, cphalocles sphno
thmodales, cphalocles trans-
sphnodales et cphalocles sphno-
orbitaires. La symptomatologie, en
particulier dans les 3 premiers sous types,
concerne principalement la sphre oRL. Les
signes cliniques incluent : une masse nasale
ou bien situe dans lpipharynx associe
une respiration bruyante et des infections
respiratoires rptes, ce qui fut le cas de 2
nos patients prsentant une lsion trans-
thmodale. parfois, le diagnostic est fait
aprs des pisodes de mningites rptes,
comme ce fut le cas dun de nos patients.
Lorsque la lsion est visualise dans les
cavits nasales, elle peut tre confondue
avec un polype nasal ; nous avons observ
cela chez une de nos patients puisquelle
avait subi une ponction lors de son examen
initial en oRL. Il existe nanmoins des
signes qui permettent de faire la diffrence
10 LES CphALoCLES ANTRIEURES
entre les deux lsions. Les polypes sont plus
lapanage de ladulte et ils sont gnra-
lement localiss latralement alors que les
cphalocles sont principalement prsentes
au niveau de la ligne mdiane.
Le signe de Furstenberg permet aussi de
faire la diffrence [11]. Dans de rares cas de
cphalocles trans-sphnodales, le sac
peut contenir des structures vitales telles
que les artres crbrales antrieures,
le chiasma, lhypothalamus voire le 3e
ventricule [2, 16, 11]. Les patients peuvent
donc prsenter une atteinte chiasmatique
voire hypothalamique [6, 16]. Les
cphalocles sphno-orbitaires se traduisent
cliniquement par une exophtalmie pulsatile
progressive [11, 17].
Le traitement des cphalocles antrieures
est exclusivement chirurgical. Les buts de
la chirurgie sont : la rsection du sac,
la fermeture tanche de la dure mre,
la rparation du dfect osseux ainsi que la
correction des dfauts esthtiques. Le work-
up pr opratoire doit tre effectu aprs une
revue minutieuse des diffrents examens ;
celui-ci doit tre individualis car aucun
patient ne ressemble un autre. Le timing
idal pour le traitement se situe durant la
petite enfance et ce afin dviter les effets de
la croissance de la malformation sur les
structures crnio-faciales [9, 10, 11].
pour Mahapatra, lge idal se situe entre 6
et 9 mois [15]. La chirurgie est urgente dans
les cas avec fistule de LCS ou avec
hmorragies. Lobstruction des voies
ariennes et les troubles visuels sont aussi
une indication urgente [17]. Si la lsion est
associe une hydrocphalie, le traitement
de cette dernire doit tre effectu en
premier [10, 15] ; nous avons plac une
drivation ventriculo-pritonale une
semaine avant la chirurgie de la
malformation chez le patient qui prsentait
une hydrocphalie. Les lsions sincipitales
sont mieux prises en charge par une quipe
crnio-faciale entraine [5, 11], car ceci
permet dobtenir de meilleurs rsultats avec
une mortalit trs basse, qui est estime
moins de 1% dans la plupart des centres
spcialiss [11]. Nous avons, quant nous,
t contraint doprer seuls du fait de
labsence dune quipe multidisciplinaire.
Labord de la lsion lors dune chirurgie
conventionnelle est discut par certains
auteurs, en effet, certains ont recours une
rparation par voie extra crnienne alors que
dautres prfrent une voie endocrnienne.
Il semble toutefois quun abord intracrnien
soit prfrable et dailleurs une majorit des
auteurs le prconisent [11, 15, 17]. Il permet
daccder la lsion via un champ non
contamin [17]. La lame crible est situe 1
2 cm en dessous des lments latraux du
plancher de la fosse crbrale et les berges
durales peuvent tre situes plus
latralement par rapport au pertuis osseux
qui est mdian, ce qui peut rendre la
fermeture de la dure mre assez
problmatique avec comme consquence un
risque trs lev de fistule de LCS et de
rcidive [11, 15, 20]. Enfin les dfects
osseux multiples ne sont pas rares, ils sont
observs dans 25% des cas [7] ; nous en
avons retrouv un cas. La fermeture de la
dure mre est le plus souvent faite par voie
intra et extra durale. En effet la plupart des
auteurs ont recours un patch intra dural
avec fermeture extra dural sur un 2me
patch [7, 11, 17]. Nous avons rpar le
dfect de la dure mre exclusivement par
voie extra durale et nous navons pas
observ de fistule permanente de LCS, qui
aurait ncessit une r intervention ;
cependant le nombre de nos patients est
restreint.
Certaines lsions basales peuvent
reprsenter un vritable challenge. Il sagit
principalement des cphalocles qui
contiennent des structures vitales. Ces
dernires doivent tre replaces dans la fosse
crbrale [10, 11]. La craniotomie bi
frontale peut procurer un bon accs ces
lsions [11] ; cependant certaines
cphalocles trans-sphnodales ncessitent
un abord trans-palatin complmentaire [16].
Dans ces cas avec prsence de structures au
sein du sac, la rparation intra durale est
contre indique [17].
Les petits dfects osseux peuvent ne pas
tre rpars [17], mais la rparation du
dfect osseux doit tre effectue lorsque ce
dernier est important car cela permet de
renforcer la fermeture durale dans le but de
diminuer lincidence des fistules de LCS et
des rcidives. La rparation est gnra-
lement faite par autogreffe ; il sagit
principalement dun prlvement effectu
au niveau de los parital chez lenfant et
 LES CphALoCLES ANTRIEURES
dun ddoublement du volet osseux chez
ladulte [4]. Nous avons rpar le dfect
osseux dans tous les cas, et ce quel que soit
sa taille, en ayant recours la technique de
lautogreffe. Des lyses du greffon ont t
dcrites [14].
La chirurgie endoscopique peut tre
intressante [8, 13] ; cependant le nombre
de malades oprs par cette technique
est nettement infrieur celui des patients
oprs par chirurgie conventionnelle
Cette option peut savrer efficace dans
les cas de petites lsions avec collet troit.
Elle a cependant des limites qui
sont principalement reprsentes par
lextension de la lsion et la courbe
dapprentissage [13].
Le timing de la correction de
lhypertlorisme a suscit des discussions
dans le pass. En effet certains auteurs
considraient ce dernier comme tant
plus une dformation conscutive au
dveloppement de la cphalocle quun
dfaut intrinsque. De ce fait la chirurgie
prcoce de la cphalocle permettrait
une correction de lhypertlorisme
sans avoir recours la chirurgie [3, 20]. Il
semble actuellement que la correction de
lhypertlorisme doit se faire en mme
temps que la rparation de la cphalocle si
les patients sont oprs aprs la petite
enfance [5, 10, 11, 15, 18, 19]. Nous navons
malheureusement pas pu prendre en charge
lhypertlorisme prsent chez nos patients
du fait de labsence de personne spcialise
dans ce domaine. Les complications
observes dans la chirurgie des cphalocles
antrieures sont type de fistule de LCS,
mningite, infection de paroi, dacryocystite,
cellulite superficielle et enfin rcidive
lorsque les rparations durale et osseuse ne
sont pas correctement effectues [11].
Nous navons pas eu dinfections post
opratoires. La fistule de LCS est survenue
chez 2 patients et nous lavons traite avec
succs dans les deux cas grce un
traitement mdical. Le chmosis est survenu
chez la patiente dont la malformation a t
aborde par un volet fronto-orbitaire. Nous
navons pas observ de rcidive aprs un
recul minimum de 16 mois. La mortalit
rapporte dans le pass tait de lordre de
20% pour les lsions sincipitales et de 50%
11
pour les lsions basales [17]. Ces taux se
sont nettement amliors puisque la
mortalit actuelle est de moins de 5% [11,
12, 21]. Notre de mortalit opratoire est
nulle mais il faut encore une fois souligner le
nombre trs restreint des patients.
La morbidit dans la chirurgie des
cphalocles antrieures est principalement
constitue par les dformations esthtiques
et lanosmie [1]. En ce qui concerne
notre srie, les rsultats esthtiques nous
semblent acceptables. Cependant, il faudra
effectuer des examens psychologiques
ladolescence chez nos patients car il semble
que mme des dfauts minimes peuvent
retentir sur ltat psychologique partir de
ladolescence [15]. Nous ne pouvons donner
aucune conclusion concernant lanosmie,
puisque malheureusement, nous navons pas
valu lolfaction en pr opratoire, ce qui
constitue une lacune dans notre prise en
charge. Il est important de souligner que le
pronostic des cphalocles antrieures est
meilleur que celui des postrieures [11, 18].
concLusion
Les cphalocles antrieures sont des
lsions congnitales rares. Leur diagnostic
est souvent vident en cas de type sincipital,
par contre il peut ne pas tre fait temps en
cas de lsion basale puisque dans ces cas
la lsion est souvent confondue avec
des lsions de la sphre oRL. Le work-up
pr opratoire est fait aprs tude complte
de limagerie (IRM et TDM avec
reconstructions endo et exocrniennes
en 3D) ; ce dernier est capital. La chirurgie
des lsions sincipitales doit tre effectue de
prfrence par une quipe crnio-faciale
entraine. Les lsions basales peuvent tre
prises en charge par le neurochirurgien seul
sauf dans les cas o un abord trans-palatin
est ncessaire. pour notre part nous esprons
parfaire notre technique dans le futur et
surtout pouvoir constituer un quipe
pluridisciplinaire afin damliorer nos
rsultats.
bibLiographie
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 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 13

HEmatomE EXtra-duraL
EtudE EPidEmioLoGiQuE a ProPos dE 35 cas.
a. b. tHiam, Ps mudEKErEZa, n. ndoYE, m.c. KacHunGunu,
ba mc, m, i. tinE, m. tHioub, F. sYLLa, o.b. nGacKosso,
c.n. sY, s. b. badianE.
Clinique de Neurochirurgie
CHNU Fann (Dakar- Sngal)

rsum: le but de notre tude est de prsenter les aspects pidmiologiques, cliniques,
radiologiques, thrapeutiques et volutifs de lhmatome extradural post-traumatique et de
prciser les indications thrapeutiques de cette pathologie. Il sagit dune tude rtrospective
portant sur 35 cas d hmatome extradural, stalant sur une dure de 4 ans et demi, allant
doctobre 2007 mars 2012, pris en charge au niveau du Service de Neurochirurgie du Centre
Hospitalier National Universitaire de FANN. Sur 687 patients ayant consult pour un traumatisme
cranio-encphalique, 35 ont prsent un hmatome extra dural, soit 5,16%. lge moyen tait de
23,1 ans avec une frquence maximale entre 21 et 30 ans. la sex ratio tait de 10,6. les accidents
de la voie publique reprsentaient ltiologie la plus frquente avec 48,58% des cas. le dlai de
consultation tait assez long avec une moyenne de 3 jours. lexamen clinique retrouvait des signes
dhypertension intracrnienne chez 51,4% des patients, un dficit moteur et/ou sensitif chez
22,86% et des troubles de la conscience dans 22,85% des cas. Parmi cette srie de 35 patients,
54,3% ont bnfici dun traitement chirurgical. lvolution a t favorable dans 80% des cas
mais nous avons not 5,71% de mortalit. lhmatome extradural constitue lurgence
neurochirurgicale type, son pronostic reste bon sil est trait prcocement.
Mots cls : Hmatome extra-dural, Hypertension intracrnienne, Volet osseux.

abstract: Our study aims to present the epidemiological, clinical, radiological,

therapeutic and outcome of post-traumatic epidural hematoma and clarify the therapeutic
indications. We present a retrospective study of 35 cases of epidural hematoma collected from
October 2007 to March 2012 in the Department of Neurosurgery of FANN National Hospital.
Among a total of 687 patients referred to our department for cranio-cerebral trauma, 35 presented
an epidural hematoma (5.16%). The average age was 23.1 years with a high frequency between
21 and 30 years. The sex ratio was 10.6. Traffic accidents represented the most common etiology
with 48.58%. The average time taken from injury to admission was 3 days. The increased cranial
pressure was found in 51.4%, motor and / or sensory deficit in 22.86%, impaired consciousness
in 22.85%. Surgical treatment was performed in 54.3% cases by bone flap. A good outcome was
observed in 80%. The death rate was 5.71%. The epidural hematoma is a neurosurgical emergency.
His prognosis is good if treated early.
Key words : Extra-dural hematoma, Intracranial hyper pressure, Bone flap.

introduction (intervalle libre), puis apparition des signes

lhmatome extra-dural (HED) est une
collection de sang entre la dure-mre et la
vote crnienne. Il est d le plus souvent la
rupture de lartre mninge moyenne
cisaille par un fragment osseux de la vote
crnienne fracture, ce qui explique sa
topographie temporo-paritale. Cest une
pathologie relativement rare du sujet jeune
de sexe masculin [1]. Son tableau clinique
classique est caractris par la succession
dune perte de connaissance initiale, suivie
dun retour un tat normal de la conscience
neurologiques avec aggravation de ltat de
conscience. le diagnostic de lHED a t
facilit par la tomodensitomtrie crbrale.
Il constitue une extrme urgence
neurochirurgicale, car le pronostic vital et
fonctionnel est intimement li la rapidit
dadmission et du traitement en milieu
neurochirurgical.
Nous avons ralis une tude rtrospective
portant sur 35 cas dHED hospitaliss au
service de neurochirurgie de CHUN-FANN
de Dakar doctobre 2007 mars 2012.

Dr Alioune Badara THIAM

Service de Neurochirurgie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
TEl. : +221 77 7380566 MAIl : diof76@yahoo.fr
14 HEMATOME EXTRA-DURAl
lobjectif de ce travail est de :
w Etudier les aspects pidmiologiques,
cliniques, radiologiques, thrapeutiques
et volutifs de lHED post-traumatique.
w Prciser les indications thrapeutiques
la lumire de la littrature.
PatiEnts Et mEtHodEs
Nous avons ralis une tude rtrospective
portant sur 35 cas dhmatomes extra-
duraux sur une dure de 4 ans et demi, allant
doctobre 2007 au mois de mars 2012 au
service de neurochirurgie du centre
hospitalier national universitaire de FANN
Dakar / Sngal.
Ont t inclus dans cette tude tous les cas
de traumatismes cranio-encphaliques
prsentant un HED la TDM. Nous avons
exclus les dossiers inexploitables ou
incomplets (au nombre de 5), les hmatomes
sous duraux et intracrbraux.
Pour chaque patient nous avons rpertori
et analys les paramtres suivants :
w les aspects pidmiologiques (ge, sexe) ;
w les aspects cliniques (notion de perte de
connaissance initiale, dintervalle libre,
des signes fonctionnels, neurologiques,
locorgionaux et gnraux) ;
w les aspects paracliniques (biologiques et
radiologiques) ;
w la forme volutive de lHED ;
w les aspects thrapeutiques (mdicaux et
chirurgicaux)
w les suites opratoires.
rEsuLtats
EPidmioLoGiE
Durant notre priode dtude, 678 patients
ont t hospitaliss pour traumatismes
cranio-encphaliques et parmi eux 35 ont
prsent un HED (soit 5,16%). le sexe
masculin a t majoritairement reprsent
avec 32 hommes (91,4%) pour 3 femmes
(8,6%), soit une sex-ratio de 10,6. lge
moyen de nos patients tait de 23,1 ans avec
des extrmes de 2-60 ans. la tranche dge
la plus touche est celle comprise entre 21
et 30 ans (soit 34,3%). 27 patients (77,1%)
avaient moins de 30 ans.
les accidents de la voie publique
constituaient ltiologie la plus frquente,
retrouvs chez 17 patients (soit 48,58%),
ensuite venaient les agressions ou rixes avec
11 cas (31,43%) et les chutes retrouves
dans 4 cas (11,42%). les accidents de travail
reprsentaient 8,57%.
cLiniQuE
le dlai moyen de consultation tait
de 3 jours avec des extrmes allant de 3h
15 jours. 18 patients (51,43 %) ont
consult le jour du traumatisme, 7 patients
(20%) parmi eux ont t admis dans un dlai
infrieur 6 heures. le dlai de consultation
tait suprieur 48h chez 14 patients (40%).
la perte de connaissance initiale a t
observe chez 30 patients (soit 85,7%).
lintervalle libre tait retrouv chez 23
patients (65,7%) et absent chez 12 patients
(34,3%). Nous avons recherch essentiel-
lement les signes tmoins dune hyper
tension intracrnienne tels que les cphales
aigus rebelles au traitement antalgique
habituel associes aux vomissements.
Ces signes ont t retrouvs chez 18
patients (51,4%) et sont absents chez
17 patients (48,6%). ltat hmodynamique
et respiratoire tait stable chez 34 patients
(97,14%), un seul patient polytraumatis
tait instable.
ltat de conscience tait valu par le
score de Glasgow. 25 patients (71,5%)
taient admis avec un score compris 13
et 15, huit (22,8%) prsentaient un score
compris entre 8 et 12 et 2 patients taient
admis dans un tat de coma profond avec un
score compris entre 3 et 7.
lexamen loco-rgional a recherch et a
retrouv essentiellement les plaies du scalp,
lhmatome sous-cutan, lecchymose rtro-
mastodien et priorbitaire) et lcoulement
du sang ou du lCR (Tab. I).
Les lsions nbre des cas %
Hmatome sous-cutan 13 37,14
Plaies du scalp 10 28,57
Ecchymose 04 11,42
Ecoulement de sang 04 11,42
ou du lCR
tab i : signes locorgionaux
Sept patients (soit 20%) ont prsent des
convulsions soit ladmission, soit en cours
dhospitalisation avant le traitement. Huit
patients (soit 22,86%) ont prsent un dficit
moteur et/ou sensitif focal type
dhmiplgie, monoplgie ou des parsies.
 HEMATOME EXTRA-DURAl 15

la mydriase a t retrouve chez un patient Localisation nbre des cas %

(2,86%) et des troubles de langage chez de lHEd
deux patients (5,75%). Temporo-parital 12 34,30
les lsions extracrniennes ont t Parital 08 22,85
retrouves chez 7 patients (soit 20%), les
Frontal 07 20,00
lsions des membres suprieurs et/ou
infrieurs sont les plus frquentes et Fronto-parital 04 11,42
retrouves chez 4 patients (soit 11,43%), Occipital 02 05,71
ensuite les lsions thoraciques chez 2 Temporal 01 02,86
patients (2,86%) type de fracture Parito-occipital 01 02,86
vertbrale de C5. tab ii : diffrentes localisations de lHEd
EXamEns comPLmEntairEs
la radiographie standard du crne a t En plus de lHED, 30 patients (85,7%)
effectue chez 12 patients (34,28%) et a avaient un trait de fracture (Fig 3). Parmi ces
montr constamment la prsence de traits de patients, 5 ont prsent des fractures avec
fracture. embarrure. Par ailleurs, presque la moiti
la tomodensitomtrie crbrale a t des patients ont prsent en plus de lHED
ralise de faon systmatique chez tous nos dautres lsions intracrniennes, dont la plus
patients (Fig 1et 2) et a permis de confirmer frquente est la contusion hmorragique,
le diagnostic dHED, dont les localisations retrouve chez 16 patients (Tab III).
temporale et/ou paritale taient les plus
frquentes (Tab II).

Fig. 3 : tdm crbrale avec reconstruction tri-

dimensionnelle : Fracture fronto-paritale gauche
chez le nourrisson de 15 mois ayant prsent un
Fig. 1 : tdm crbrale en coupe axiale : H.E.d H.E.d en regard de la fracture (voir figure 2).
temporo-basal droit en regard dune fracture
bi-focale chez un patient de 13 ans.
Lsions nbre des cas %
Contusion 16 45,7
Effet de masse 08 22,85
Hmatome sous-dural aigu 04 11,42
Hmorragie s.arachnodienne 04 11,42
Engagement crbral 04 11,42
dme crbral 04 11,42
Pneumocphalie 04 11,42
Hmosinus 04 11,42
tab iii : Lsions intracrniennes associes

Concernant les analyses biologiques

ralises, 13 patients (37,1%) prsentaient
Fig. 2 : tdm crbrale en coupe parasagittale :
H.E.d. parital gauche chez un nourrisson une anmie avec un taux dhmoglobine
de 15 mois.
16 HEMATOME EXTRA-DURAl
infrieur 10g/l et 2 avaient un taux de
prothrombine infrieur 50%.
PrisE En cHarGE
t Traitement mdical : Un traitement
mdical seul a t instaur chez 16
patients (45,7%). Ils taient stables sur le
plan hmodynamique et la TDM
crbrale a montr une lame dHED sans
autre lsion associe (Fig 4). Une
surveillance a t ralise avec une bonne
volution clinique.
Fig. 4 / tdm crbrale en coupe axiale : H.E.d
temporal droit de petit volume chez un patient de
24 ans ayant bnfici dun traitement conservateur.
les antalgiques base de paractamol ont
t prescrits systmatiquement. 26
patients (75,3%) ont bnfici dune
prophylaxie anti-infectieuse. les anti-
biotiques les plus utiliss sont les bta
lactamines (Cphalosporines de troisime
gnration) et lassociation Amoxycilline
-Acide clavulanique. le traitement anti
comitial base de phnobarbital a t
instaur chez 6 patients (17,1%).
le traitement antioedmateux a t
prescrit chez 4 patients (11,4%), dont
3 ont bnfici dune corticothrapie
(solumdrol) et 1 du mannitol 20%. Par
ailleurs, 4 patients (11,4%) ont, de plus,
ncessit une transfusion sanguine.
t Traitement chirurgical : 19 patients
(54,3%) ont bnfici dun traitement
chirurgical, consistant en lvacuation de
lhmatome aprs ralisation dun volet
ostoplastique en regard du site de
lhmatome. la suspension de la dure-
mre a t ralise avant la repose du
volet pour minimiser lhmorragie post-
opratoire.
EvoLution
les suites opratoires ont simples chez
14 patients (73,7%) mais 5 autres (26,3%)
ont prsent des complications : 1 cas
dinfection pulmonaire, 2 cas daccs
palustre, un cas dHTA et un cas
dhypoglycmie, traites sans difficults.
Nous avons enregistr 2 dcs (5,71%) au
cours de notre tude ; il sagit des patients
admis avec traumatisme cranioencphalique
grave (Glasgow infrieur 8) et prsentant
des lsions intracrniennes associes type
de contusion crbrale et ddme
important.
discussion
lHED est une pathologie relativement
rare. Il complique 1,5 4% des TCE [2].
Dans notre tude, la frquence retrouve est
de 5,16%. REHMAN [3] a retrouv une
frquence de 2% et BRUDER de 5%.
Une nette prdominance masculine est
note dans notre srie avec 32 hommes
(91,4%) pour 3 femmes (8,6%) soit une sex-
ratio de 10,6. Cette prdominance a t
confirme par Gaye [4] et Alliez [5] avec
une sex-ratio respectivement de 9 et 4.
Concernant lge, 74,3% des patients
taient gs entre 11 et 40 ans, avec une
moyenne de 23,1 ans. Ce rsultat concide
avec ceux de Dubey et all. [6] et de Gaye [4]
qui ont retrouv respectivement une
moyenne dge de 27 ans et de 26,1 ans.
lHED est donc une pathologie du sujet
jeune en ge dactivit et ce pour plusieurs
raisons :
t la survenue dun HED implique le
dcollement de la dure-mre concomitant
limpact antrieure la rupture vasculaire.
t les adhrences osseuses dure-mriennes
varient en fonction de lge. Chez le sujet
jeune, ces adhrences sont fortes surtout
prs des sutures, car les changes
vasculaires y sont trs nombreux, ce qui
nest pas le cas chez ladulte [1]. lHED
est rare chez le vieillard cause de la
fibrose durale et de ladhrence de la
dure-mre.
t Chez lenfant, les branches de lartre
mninge moyenne (AMM) ne sont pas
en contact avec los, mais se situent dans
le ddoublement de la dure-mre jusqu
lge de cinq ans [1].
 HEMATOME EXTRA-DURAl
les causes sont multiples mais les
accidents de la voie publique (AVP) sont de
loin la cause la plus frquente dans
notre srie avec une incidence de 48,58%.
Cela pourrait sexpliquer par le non respect
des rgles de la circulation routire, ltat tmoin de lHTIC, dans 51,4% des cas.
prcaire des routes et la vtust du
parc automobile dans notre pays. Ces
rsultats concident avec ceux des plusieurs
tudes, comme indiqu dans le tableau IV.
Chez les enfants, ltiologie la plus
frquente reste les accidents domestiques
avec les chutes [12, 13]. Ceci a t retrouv
chez 4 patients parmi ceux qui ont moins de
15 ans (soit 66,7%).
les dlais de consultation : bien que
51,43% de nos patients ont consult le jour
mme du traumatisme, seulement 20%
dentre eux ont t admis dans les 6h. 40%
ont consult au del de 48h. Dans la srie de
Bricolo [14], 80% des patients ont consult
dans les 4h et dans celle de Paterniti [15],
72,9% des patients ont consult dans les 6h.
Cependant, ltude antrieure ralise par
Gaye [4] Dakar avait retrouve un dlai
moyen de consultation de 2,8 jours. Cette
diffrence avec les sries europennes
sexplique par :
t la raret des ambulances mdicalises
pouvant assurer le transfert des patients
vers les services spcialiss dans les
dlais.
t le manque des services spcialiss dans
les rgions loignes de Dakar pouvant
prendre en charge ces patients.
Sur le plan clinique, la perte de
connaissance initiale est le plus souvent
rapporte par lentourage, ou envisage
devant une amnsie lacunaire des faits
immdiatement postrieurs laccident [16]. subaigu et 4% dHED chronique. les
Elle a t rapporte dans 85,7% des cas dans
notre srie. Ces rsultats ne concident pas
avec ceux de Servadei qui retrouve la notion
de PCI dans 26% [8] et Pang [17] dans 36%.
la traditionnelle notion dintervalle libre
caractristique dHED a t retrouve dans brches des sinus veineux peuvent donner
notre srie chez 65,7% des patients,
frquence proche de celle dOrtler [18] et
Goutelle [19] qui ont trouv respectivement
58% et 80%. Dautres auteurs ont retrouv
des taux moins importants : 21% pour
Bricolo [14] et 35% pour Kalkan [20]. Dans
les sries les plus rcentes, cette notion
apparait de moins en moins, explique par
17
la tendance actuelle la prescription le plus
tt possible dun scanner tous les patients
prsentant un TCE grave. les signes
fonctionnels les plus rapports sont
les cphales aigus et vomissements,
Dans la srie de Schutzman [21], ces signes
ont t retrouvs dans 96,2% des cas et dans
87,5% dans la srie de Gaye [4]. ltat de
conscience a t valu par le score
de Glasgow. 71,5% de nos patients avaient
un score compris entre 13-15 larrive,
22,8% entre 8-12 et 5,7% infrieur 8.
Nos rsultats sont proches de ceux de
Karasu [22] qui a trouv 81% avec un score
entre 13-15, 10% entre 8-12 et 8% infrieur
8. Un dficit moteur controlatral lHED
tait prsent chez 8 patients (22,86%). la
mydriase homolatrale, traduisant un
engagement temporal, na t retrouve que
chez 1 de nos patients, soit 2,86% des cas,
alors que Djientcheu [11] et Malik [23]
avaient retrouv 10% des cas.
En plus des lsions extra crniennes, sept
patients (20%) taient des polytraumatiss
prsentant des lsions des membres
(11,43%), des traumatismes du thorax
(5,71%) et un traumatisme du rachis cervical
(2,86%). les tiers des TCE sont des
polytraumatiss porteurs des lsions des
membres [20]. Dans la srie de Gaye [4],
7,5% des patients ont prsent des lsions
cervicales type de fracture-tassement
vertbrale.
la forme volutive aigue est retrouve
chez 54,3% des patients, alors que la forme
subaigu dans dans 40% des cas et dans
5,7% elle tait chronique. Nos rsultats sont
comparables ceux de Rivas [24] qui a
obtenu 74% dHED aigu, 19% dHED
formes aigus et subaigus sont le plus
souvent dues un saignement artriel alors
que les formes chroniques et retardes sont
dues un saignement veineux. Cependant,
ceci nest pas absolu, en effet des larges
des formes aigues [25].
Tous nos patients ont bnfici dune TDM
crbrale avec ou sans Rx-standard du
crne. Ces Rx-standard ont t ralises
chez 12 patients (soit 34,28%) et ont montr
des traits de fracture dans 85,7% des cas.
Elle est de moins en moins indique depuis
18 HEMATOME EXTRA-DURAl
lavnement de la TDM. la TDM a retrouv
une localisation temporo-paritale frquente
de lHED suivie de la localisation paritale
et occipitale avec respectivement les
proportions suivantes : 34,3%, 22,85% et
20%. Pour Benzaid [26] la localisation tait
frontale suivie des localisations paritales
puis temporo-paritales avec des pro-
portions suivantes : 30%, 20% et 15%. Dans
la plupart des sries, les localisations des
HED taient temporo-paritales et tem-
porales. Ceci sexplique par la fragilit de
lcaille du temporal et lexistence de
lespace dcollable de Gerard Marchand qui
laisse passer lartre mninge moyenne
incrimine dans la plupart des HED. le trait
de fracture a t retrouv en regard de
lhmatome dans 85,7% des cas et
lembarrure dans 16,66%. Ce trait a t
retrouv par Kalkan [20], Paterniti [15] et
Igun [27] dans les proportions de 76%, 81%
et 100%. lassociation du trait de fracture
est plus rare chez lenfant du fait de
llasticit de la vote crnienne [28].
labsence de fracture nexclut pas
la prsence de lHED [28]. En dehors
de lHED, la lsion intracrnienne la
plus frquente tait la contusion (soit 45,7%)
puis frquence gale (11,42%) lhmatome
sous dural, lhmorragie mninge, ldme
crbral, la pneumocphalie, lhmosinus et
lengagement, et en faible proportion
lhypertension intracrnienne (8,6%).
leffet de masse tait prsent dans 22,85%
des cas. Rivas [24] et Gaye [4] ont
retrouvs une association des lsions
intracrniennes lHED respectivement
dans les proportions de 50% et 47,5%.
la prise en charge est la fois mdicale et
chirurgicale :
t le traitement mdical dbute larrive
en hospitalisation. Son but est de prvenir
la souffrance crbrale secondaire
et danticiper sur lHTIC. losmothrapie
base de mannitol 20% a t instaur
chez 1 patient, en accord avec
les recommandations nord-amricaines
qui confirment lefficacit de ce produit,
la dose de 0,25 1gr/kg dans
la rduction de lhypertension intra-
crnienne et confirment la ncessit de
son utilisation au cours des TCE graves
[8]. Un traitement anticomitial base de
benzodiazpines a t instaur chez
17,1% de nos patients et une
antibioprophylaxie a t administr
chez 73,5%. Nous pensons que la
prescription anarchique dantibiotique ne
fait quaugmenter le risque de rsistance.
le principal critre du traitement mdical
seul de lHED est son caractre asympto-
matique ainsi que labsence du dficit
neurologique et daggravation, de mme
que labsence daugmentation de volume
au contrle scannographique [1]. Ce
traitement a t ralis chez 16 patients
(soit 45,7%). Il a t entrepris par Ericson
[29], Bozbuga [30] et Gaye [4]
respectivement dans les proportions
de 12,5%, 19,2% et 12,5%.
t le traitement chirurgical a t appliqu
19 patients (soit 54,3%). Ericson [29] et
Gaye [4] rapportent 87,5% de traitement
chirurgical mais pour certains auteurs
[8,14, 24] il est de 100%. lintervention a
t pratique a travers un volet osseux
chez tous nos patients. Il permet une
bonne exposition des lsions et une
hmostase facile. Paterniti [15] rapporte
97,2% de craniotomie, cependant, elle na
t pratique que dans 45% par Gaye [4].
Ce taux faible est expliqu par la disparit
des conditions de pratique savoir
linsuffisance du plateau technique dans
certains hpitaux. le volet ne peut tre
fait que si la topographie lsionnelle est
certaine. la trpanation a t pratique
dans 35% des cas par Bricolo [14]. Cette
technique est justifie par la pauvret du
plateau technique, ne permettant pas de
raliser le volet.
le taux de mortalit d lHED a
nettement diminu avec les annes, ceci
grce au rle de la TDM existante dans
plusieurs hpitaux, lamlioration de la
prise en charge des TCE et au plateau
technique nettement amlior. Dans notre
srie nous avons enregistr 5,71% de
mortalit. Gaye [4] rapporte un taux de
mortalit lev de 20%. Cependant, sur une
srie de 37 cas dHED, Paterniti [15] ne
rapporte aucun dcs. lobjectif ultime est
darriver une mortalit de 0% et un bon
pronostic fonctionnel dans 100% des cas.
lhmatome extra-dural est une pathologie
rare. Sa prise en charge est une extrme
urgence neurochirurgicale. Son diagnostic a
t nettement facilit dans nos rgions par
 HEMATOME EXTRA-DURAl
lavnement de la TDM crbrale et son
accessibilit. la clinique associe dans la
majorit des cas la notion dintervalle libre
aux signes de localisation. le sige
temporo-parital est le plus souvent
retrouv. le traitement mdical est
prconis si lhmatome est de petit volume
et asymptomatique avec surveillance
rigoureuse dune aggravation secondaire.
lvacuation chirurgicale de lhmatome est
ralise aprs craniotomie permettant
galement de maitriser un saignement actif.
Elle permet une rduction de la morbi-
mortalit si elle est ralise dans le plus bref
dlai. le pronostic de lhmatome extra-
dural sest largement amlior grce au
dveloppement du plateau technique et la
disponibilit de la tomodensitomtrie.
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 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 21

LEs HEmATOmEs EXTRADuRAuX POsT-TRAumATIQuEs

AsPEcTs cLInIQuEs ET PROnOsTIQuEs A PROPOs DE 164 cAs
A. KAbR, s. ZAbsOnR, H. HARO, A.sAnOu
Service de Neurochirurgie
C HU Yalgado Oudraogo
Ouagadougou - Burkina Faso

Rsum: Lhmatome extra dural constitue la complication intracrnienne post

traumatique parmi les plus redoutables et reprsente lurgence type en neurochirurgie. Ce travail
consiste en une tude rtrospective portant sur les cas dhmatomes extra duraux pris en charge
dans notre service et rpertoris sur une priode de 10 ans. Tous les cas ont bnfici dun examen
physique complet et dun scanner crbral. Les aspects cliniques, tomodensitomtriques
et pronostiques sont analyss. La frquence des HED a t de 16,4cas/ an. Lge moyen des
patients tait de 32 ans. Il existait une prdominance masculine avec un sexe ratio de 5.8. Les
accidents de la circulation constituaient ltiologie la plus frquente (83,5%) et impliquaient
des motocyclettes dans 80,6%. 71,4% des patients avaient des troubles de la conscience, (CGS
3-12) ; il existait une hmiplgie dans 42% des cas. Nous avons not 57,3% de forme aigue, 33%
de forme subaigu, 6% de forme sur aigue et 3,7% de forme retarde. Lhmatome tait de petit
volume dans 42%, de moyen volume dans 28% et de grand volume dans 30%. Le traitement a
t chirurgical dans 98 cas et seulement mdical dans 66 cas. Un hmatome de petit volume sans
dplacement de la ligne mdiane, le tout chez un patient conscient sera trait mdicalement.
Lvolution a t favorable dans 76,3%, 10,3% ont gard des squelles et la mortalit a t
de 13%. Le principal lment dun mauvais pronostic a t lexistence dun hmatome de grand
volume.
Mots cls : Hmatome extradural, Traumatisme crnien, Coma

Rsum: The Extra Dural Hematoma is a real emergency and a severe post traumatic
intra cranial complication. We report a retrospective series of 164 consecutive cases of Extra
Dural Hematomas, admitted in our department over the last 10 years. All cases underwent a
complete physical examination and a brain CT Scan. Physical signs, CT scan aspects, treatment
and prognosis were analyzed. The frequency of Extra Dural Hematoma was 16.4 cases /year.
The mean age of the patients was 32 years. There was a male predominance with a sex ratio of
5.8. Traffic accidents were the main etiological factor (83.5%) and 80.6% of them involved
motorcycles. At admission 71, 4% of patients had impaired consciousness (GCS : 12-3) and
there was a motor deficit in 42.06%. Depending on the delay of the symptoms onset, we noted
57.3% of acute form, 33% of sub acute, 6% of suracute and 3.7% were delayed ones. The
collection was small in 42%, medium (30-50 ml) in 28% and voluminous in 30%. Ninety height
cases were operated and sixty six others were treated conservatively. The prognosis was favorable
with complete recovery in 76.3% and 10.3% had mild sequels. The mortality rate was 13.4%.
The presence of a voluminous collection was the worse prognostic factor. Conservative
management may be proposed when the patient is alert and suffers for a small hematoma without
mass effect at CT scan.
Key words : Epidural hematomas, Head trauma, Coma

Service de Neurochirurgie, C.H.U. Yalgado Oudraogo,

03BP 7022 Ouagadougou 03 Burkina Faso
TEL : (226) 50311656 poste 546 - MAIL : kabrel@yahoo.fr
22 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES

InTRODucTIOn Age (ans) Nombre Pourcentage

Lhmatome extradural (HED) est
lurgence par excellence en neurochirurgie.
Cest une pathologie connue depuis lre
dHippocrate et ce dernier prconisait dj
une craniectomie du ct oppos
lhmiplgie mais ce nest quau XVIIIe
sicle que lHED a t dcrit cliniquement
et chirurgicalement par Hill et Pott [1].
Cest une pathologie de tous les ges qui
complique 1 5% des traumatismes
crniens [2]. Aucune tude na t encore
t ralise ce sujet dans notre pays.
Lobjectif de ce travail est dtudier
les aspects pidmiologiques, cliniques,
thrapeutiques et pronostiques des HED
Ouagadougou.
mATERIEL ET mETHODEs
Il sagit dune tude rtrospective portant
sur 164 cas dHED colligs en10 ans de Mai
2003 Avril 2013 dans les archives du
service. Tous les patients ont bnfici
dun examen clinique complet et dun
scanner crnio-encphalique. Le volume de
lhmatome a t valu selon lquation de initiale dans 101 cas (61,6%) et un coma
Petersen et Eperdent [3] ; la collection tait
dite petite lorsque son volume tait infrieur
30 ml, moyenne entre 30 et 90 ml et
grande pour une quantit suprieure 90 ml.
Un traitement mdical seul a t administr
dans les cas dhmatomes de petit et de
moyen volume sans signe de gravit et sans
dplacement de la ligne mdiane, alors que
lindication chirurgicale a t pose dans
les cas de grand volume. Les aspects
tiologiques, pidmiologiques, cliniques,
thrapeutiques et pronostiques sont
examins.
REsuLTATs
Aspects pidemiologiques:
t Frquence : Pendant la priode de notre
tude 164 dossiers de patients on t
colligs soit une frquence de 16,4 cas / an.
t Sexe : La distribution selon le sexe
montrait une nette prdominance
masculine avec 140 hommes pour 24
femmes soit un sexe ratio de 5.8.
t Age : Lge moyen des patients tait de 32
ans (1 mois - 73 ans). Un pic de frquence
tait observ entre 21 et 30ans. (Tableau I)
<10 8 4,9
11-20 26 15,9
21-30 43 26,2
31-40 35 21,3
41-50 30 18,3
51-60 10 6,1
>60 12 7,3
Total 164 100
Tab. I : rpartition des patients
par tranches dge
t Circonstances du traumatisme : Les
accidents de la circulation ont reprsent la
principale cause des TCE avec 137 cas
(83,5%) des cas dont 108 cas (80.6%)
taient des collisions de motocyclettes
chez des conducteurs sans casque de
protection. Les chutes ont reprsent
9,8% (16 cas) et les agressions 6,7%
(11 cas)
Aspects cliniques
t Circonstances du diagnostic : Le
traumatisme initial a t assez violent
pour entran une perte de connaissance
demble dans 40 cas (24,4%). Le dlai
diagnostic variait de 1 10 jours. Nous
avons observ 10 cas (6%) avant un dlai
de 6 heures, 94 cas (57,3%) de forme
aigue entre 6 et 72 heures, 54 cas (33%)
entre 72 heures et 7 jours et 6 cas (3,7%)
aprs 7jours. La classique notion clinique
de drame trois temps avec un intervalle
libre sparant le traumatisme initial
de la phase daggravation secondaire a
retrouve dans 34 cas (20,73%). Une
simple persistance de cphales avec
ou sans vomissements a t rencontre
dans 78 cas (47,5%).
t Signes cliniques
n Les signes fonctionnels : ils taient
domins par une agitation chez 81
patients (49,4%), des cphales chez 72
(44%), des vomissements chez 18
(11%) et des convulsions chez 12 autres
(7,3%).
n Ltat de la conscience a t valu par
le Glasgow Coma Scale (GCS) : 28,7%
des cas avaient un score compris entre 3
et 8 (47 cas), 33% entre 9 et 12 (54 cas)
et 38,4% entre 13 et 15 (63 cas).
 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES
n Les signes moteurs : il existait une
hmiplgie dans 42% des cas avec
un dficit controlatral l HED dans
59 cas et homolatral dans 10 cas.
Il existait une mydriase unilatrale dans
11 cas (6,7%).
Aspects tomodensitomtriques
t Nombre et localisation: il y avait un
nombre total de 177 HED. La localisation
la plus frquente de lhmatome tait
frontale dans 39% suivie par le sige
parital dans 37,3% (Tableau II).
Localisation Nombre Pourcentage
frontale 69 39
paritale 66 37,3
temporale 30 17
occipitale 08 4,5
Fosse postrieure 04 2,2
Tableau II : rpartition des patients
selon le sige de lHED
t Le volume : Nous avons retrouv 74 cas
(41,8%) dHED de petit volume, 50 cas
(28,2%) de moyen volume et 53 cas (30%)
de grand volume.
t Lsions associes : Il existait une fracture du
crne dans 122 cas (74,4%) et des lsions
intracrniennes dans 63 cas (38,4%). Il
sagissait de 41 cas de contusions, 21 cas
dhmatomes intra crbraux, 14 cas
dhmatome sous dural aigu (plusieurs
lsions pouvaient tre associes).
conduite du traitement
t Le traitement mdical : Il a t instaur
seul dans 66 cas dont 56 cas de petit
volume, 8 cas de moyen volume (Fig 1a, b)
et 02 cas dHED de grand volume
dvolution fulgurante, dcds avant toute
intervention.
a b
Fig. 1 : TDm en coupes axiales :
a- HED parito-occipital droit
b- rsorption complte aprs traitement mdical
23
t Le traitement mdico-chirurgical : Il a
concern au total 98 cas (59,7%).
Il sagissait de 44 cas dHED de moyenne
abondance, 53 cas de grand volume
(Fig. 2) et dans 1 cas il sagissait dun
HED retard de petit volume initial et qui
a augment malgr le traitement mdical.
Fig. 2: TDm en coupe axiale :
HED de grand volume, hmisphrique droit
t Rsultats: Le rsultat a t favorable avec
une gurison sans squelles dans 125 cas
(76,2%), il a t moyen dans 17 cas
(10,4%) avec une gurison avec squelles
type dhmiparsie ; la mortalit globale
a t de 13,4% (22 cas).
DIscussIOn
L HED est une pathologie en constante
augmentation de frquence dans nos pays en
dveloppement. La frquence de 16,4 cas
par an retrouve est suprieure celle de
6 cas par an de Djiencheu [8] mais reste
trs en dessous de celles des pays dEurope
et dAsie : 34 cas/an pour Bezircioglu [4]
et 210 cas/an pour Indira [11]. Cette
incidence est trs loin de la ralit car de
nombreux patients ne sont pas vus et
explors. Les accidents de la circulation
comme partout ailleurs en sont la premire
cause (83,5%) ; la particularit de nos cas
est la prdominance des accidents de
motocyclettes (95,6%). La majorit des
victimes taient dune part des cultivateurs
et leveurs et dautre part des gens
du secteur informel trs mobiles et
peu instruits du code de la route.
Il existe une prdominance masculine
classique avec un sexe ratio de 6/1 [4, 22,
27] comparable au 5.8 dans notre tude.
LHED est une pathologie de tous les ges
mais il est plus frquent dans les tranches
dges actives de la population avec un pic
entre 21 et 30 ans [3, 22, 8, 5, 13, 17, 18].
24 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES
Les circonstances cliniques de diagnostic
sont trs variables. La notion de perte de
connaissance initiale post traumatique est
inconstante ; elle a t note dans 61,6% de
notre srie et varie de 20 60% dans la
littrature [8, 12]. Un coma demble est
rapport dans 22 56% des cas de la
littrature [5, 14, 17, 18, 19], nous lavons
retrouv dans 24,4% de nos cas et il tait le
plus souvent associ un HED de
moyen ou de grand volume (26/40 cas).
La classique notion clinique de drame
trois temps avec un intervalle libre
sparant le traumatisme initial de la phase
daggravation secondaire est prsente dans
20,73% de nos cas et dans 20 50 % de
la littrature [3, 5, 7, 10, 20, 21]. La simple
persistance de cphales avec ou sans
vomissements a t moins souvent
rencontre dans notre srie (47,5%) que
chez certains auteurs 56,7% pour Babu [3].
La mydriase a t relativement rare dans
notre srie avec 6,7 % des cas, ce qui est
comparable au taux de 7,5% rapport par
Bricolo [6] mais loin derrire ceux de
nombreux autres auteurs o il varie entre
13 et 44% [3, 10, 26]. Le dficit moteur
tait controlatral lhmatome dans 36%
de nos cas et homolatral lhmatome
dans 6% des cas et chez ces derniers,
les lsions causales taient le plus souvent
des contusions et/ou des hmatomes
intra-parenchymateux de lhmisphre
crbral oppos. Le dlai entre lheure du
traumatisme et lapparition des signes
cliniques permet de classer les HED
en forme aigue, subaige et chronique.
Alliez [1] a retrouv plus souvent des
formes suraiges, survenues avant la
6e heure (67%) contre 6% dans notre
srie. Contrairement la littrature o la
localisation les plus frquentes de lhma-
tome est temporo-paritale, lHED frontal a
t le plus frquent dans notre srie avec
29,91% cas. Cette localisation sexplique
par le nombre lev de traumatisme crnio-
facial dans les accidents de la circulation
mettant en cause des moto-cyclettes. Les
hmatomes de la fosse postrieure sont
rares, entre 3,4 et 15% de la littrature [16]
et reprsentaient 2,2% de nos cas. Les
hmatomes bilatraux ont t retrouvs
dans 10% de nos cas contre 2 25% de la
littrature [10, 25].
Les lsions intracrniennes associes
rendent comptent du nombre lev de
formes cliniques atypiques. Ces lsions
taient retrouves dans 38,32% des cas,
ce qui est conforme aux donnes de la
littrature o lon retrouve un pourcentage
de 7 50 % [5, 6, 17, 18, 20, 21].
La hirarchie des lsions intracrniennes
retrouve dans la littrature [13] lest aussi
dans notre tude avec 13,08% dhmatomes
intra-parenchymateux, 7,47% dhmatomes
sous duraux et 5,61% dhmorragies
mninges.
Sur le plan pronostic nos rsultats sont
comparables ceux de la littrature avec des
chiffres variant de 73 79 % de gurison
[10, 27] et une mortalit de 7 13% [9, 14,
15, 17, 18]. Le principal lment dun
mauvais pronostic a t lexistence dun
hmatome de grand volume. Au titre de la
mortalit nous avons not 7 dcs dans les
cas de grand volume soit 50% de la
mortalit globale, 2 dcs dans les cas de
moyen volume (14,29%) et 5 dcs dans les
cas de petit volume (35,71%). La diffrence
tait significative avec un X2 de 4,747,
p<0,05 ; ddl=1. Ltat de conscience
et le score de Glasgow sont classiquement
les facteurs pronostiques les plus importants
[5, 17, 18, 23] ils taient peu prpondrants
dans notre tude ; nous avons 6 dcs dans
le groupe de GCS de 3 8 (42,86%) et 8
dcs pour les CGS de 9-15 (57,14%) ; la
diffrence ntait pas significative (X2
=7,52 p>0,5, ddl=l). La mortalit tait
comparable quel que soit le mode de
traitement mdical ou chirurgical (7/7cas).
Le traitement mdical des hmatomes
extraduraux est prconis par de nombreux
auteurs dans certaines conditions (4, 22) : un
volume inferieur 30ml, une paisseur
infrieure 15-20mm, une absence de
dplacement de la ligne mdiane ou un
dplacement infrieur 5-15mml et le tout
chez un patient conscient. Notre srie
rpondait ces critres sauf dans 2 cas de
grand volume dvolution fulgurante, la
mortalit (de 6/50) tait li aux lsions
parenchymateuses associes (contusions ;
dmes post-traumatiques).
 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES
cOncLusIOn
Le diagnostic et la prise en charge de
lHED est en pleine croissance dans nos
conditions dexercice, notamment par
laugmentation du parc automobile et
surtout des vhicules deux roues, qui est
pass de 91 200 230 000 engins entre 2000
et 2005 et dont les conducteurs ne portent
pas de casque et bien souvent nont jamais
reu de cours de code de la route.
Le diagnostic est essentiellement scano-
graphique et permet de classer lhmatome
en fonction du volume. Le traitement est
chirurgical dans les cas de grand et de
moyen volume ; un traitement mdical isol
est indiqu dans les cas de petit volume mais
il faut savoir rpter cet examen au cours de
la surveillance la recherche dun HED
retard.
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 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 27

traitement chirurgical des radiculalgies

par conflit foraminal lombaire
etude prospective de 65 cas
s. azzouz, a. ouahmed
Service de chirurgie Orthopdique
Hpital Militaire Universitaire Spcialis de Staoueli, Alger.

rsum: Lauteur propose lvaluation du traitement chirurgical dans le conflit foraminal

intervertbral lombaire sur une srie clinique prospective de 65 patients oprs de sciatalgies et
de cruralgies foraminales avec ou sans lombalgie associe, cette tude est collige au service de
chirurgie orthopdique de lhpital militaire universitaire de Staoueli commandant Said Ait
messaoudene sur une priode de 4 ans, tale de 2008 2012. La prise en charge chirurgicale
comporte trois protocoles opratoires, une discectomie simple, une arthrodse + Cage et une
arthrodse +GPL. Nos rsultats cliniques sont analyss en fonction du score dOswestry (ODI)
et ces rsultats sur les radiculalgies sont particulirement dmonstratifs pour le groupe arthrodse
+ CAGE car nous retrouvons 90,9 % de sujets asymptomatiques au dernier recul. Nous avons
eu globalement 73,8% de bon et trs bon rsultats selon le type de lsion : pour les hernies discales
foraminales pures (71,3%), les conflits mixtes disco-ostophytiques (66%), les stnoses
foraminales osseuses (40%) et les spondylolisthesis par lyse isthmique (90%). La prise en charge
chirurgicale ncessite donc une concordance anatomo-clinique parfaite. Elle a comme objectif
principal une libration radiculaire foraminale suffisante et la moins dstabilisante possible. Le
geste doit tre adapt a chaque patient et a la nature du conflit.
Mots cls : Foramen intervertbral lombaire, Cruralgie, Lombalgie, Arthrodse.

abstract: The authors propose the evaluation of the surgical treatment in lumbar
intervertebral foraminal conflict on a prospective clinical series of 65 operated patients of sciatica
and crural foraminal with or without associated lumbago. This study has been conducted at the
department of orthopedic surgery university hospital Staoueli military commander Said Ait
Messaoudene, over a period of 4 years from 2008 to 2012. The surgical management comprises
three operational protocols: simple Discectomie, arthrodesis + Cage and arthrodesis +GPL. The
result on the radiculalgies is particularly conclusive for the arthrodesis group + CAGE as we find
90,9% of asymptomatic subjects at the last follow up. Our clinical results are analyzed according
to the score of Oswestry (ODI), we had overall 73.8% of good and very good results : For the pure
slipped foraminals discs (71.3%), the mixed conflicts disco-ostophytiques (66%), the foraminales
osseous stenosis (40%) and the spondylolisthesis by isthmic lysis (90%). The surgical
management requires a perfect clinic-pathological concordance. Its main objective is foraminal
root release,sufficient and least disruptive as possible. The technique must be tailored to each
patient and to the nature of the conflict.
Key words : Lumbar intervertebral foramen, Foraminal root, Back pain, Arthrodesis.
28 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE

introduction Tous nos patients ont pu tre revus en

Les radiculalgies par conflit foraminal consultation pour un bilan radio-clinique. Ils
lombaire sont des anomalies frquentes ont eu, en effet, un suivi postopratoire
atteignant en gnrale plus de 10 % de la rgulier mensuel pendant le premier
population (Fig. 1). La compression de la trimestre, trimestriel pendant
racine nerveuse dans le trou de conjugaison la premire anne puis annuel jusquau
constitue une entit anatomopathologique dernier recul. Nous avons contrl tous
bien diffrente que celle dcrite au niveau nos patients au moins 4 fois pendant le
intra-canalaire habituelle pour les raisons premier semestre, et aucun deux na t
suivantes : perdu de vue durant cette priode.
Le recul moyen de notre srie clinique est
w Aspects cliniques particuliers.
de 20 Mois (avec des carts de 12 48) ; et
w Spcificit smiologique qui mrite dtre
lge moyen est de 54,2 ans avec des carts
connue [8] de 21 80 (Fig 2, 3).
w Une chirurgie qui ncessite une con-
cordance anatomo-clinique et dont le geste
doit tre adapt au patient mais aussi la
nature du conflit foraminal [1, 2, 10].
Larthrodse, non systmatique devra tre
ralise a bon escient toutes fois cette
chirurgie quand elle est propose ne fait
lunanimit ni dans ses indications ni dans les
techniques utilises, ni dans les rsultats.

fig 1 : varits des hernies discales. les hernies fig. 2 : rpartition selon le sexe
latrales reprsentent 5 10 % de lensemble
des hernies discales opres

materiel d'etude
mthodes
Nous rapportons une tude prospective
de 65 cas de hernies discales par conflit dans
le foramen intervertbral lombaire, avec ou
sans lombalgie et tiologie variable (Tab.1)
(Discale pure, osseux ou mixte disco-
ostophytique) colligs au service de
chirurgie orthopdique de lhpital militaire
universitaire de Staoueli commandant Said
Ait messaoudene sur une priode de quatre
ans 2008 2012.
fig. 3: rpartition selon lge
diffrentes tiologies %
h. d. foraminale 43 Nous avons not que 52,3 % (34/65)
spondylolyse 31 des patients se plaignaient dune radiculalgie
h. d. + ostophyte 18 touchant le plus souvent le territoire L5
osseux pure 08 et/ou L4. La radiculalgie tait mono-
radiculaire dans la plupart des cas
tab. 1 : rpartition tiologique des 65 patients
et unilatrale dans 95,3% (Fig.4, 5)
 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE 29

fig.4 : rpartition selon la topographie

du conflit disco-radiculaire

fig. 7a : compression foraminale mixte

disco-ostophytique sur les coupes axiales
irm et tdm

fig. 5 : topographie radiculaire

des 65 patients oprs

Lensemble des patients ont ts prsents

selon le diagnostic tiologique retenu (Fig. 6).
w 28 cas de conflit radiculaire discal pur

w 20 cas de spondylolisthesis par lyse

isthmique
w 17 cas conflit foraminal mixte sur rachis
lombaire dgnratif, dont :
n 12 cas de conflit disco radiculaire

mixte (Fig. 7a, b)

n 5 cas de conflit osseux pur

fig 6 : rpartition des patients en fonction fig. 7 b : compression osseuse et discale

du conflit foraminal mixte sur rachis lombaire dans la concavit lombaire d'une scoliose.
dgnratif
30 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE
La prise en charge chirurgicale (Fig.8)
comporte trois protocoles opratoires
employs dans la srie initialement repartie
en trois groupes : une discectomie simple,
une arthrodse + Cage et une arthrodse +
GPL.
fig. 8 : rpartition des patients en fonction des
protocoles opratoires employs dans la srie
La dure moyenne dintervention a t de
15015 minutes pour le groupe arthrodse
+GPL, de 180 19 minutes pour le groupe
arthrodse + CAGE et 6015 minutes pour
le groupe Discectomie simple.
La dure moyenne du sjour lhpital a
t de 6 2 jours.
Les soins post-opratoires : La remise en
charge a t effectue chez les patients des
trois groupes entre le troisime et cinquime
jour post-opratoire. Tous ont bnfici
dune contention lgre par corset lombaire.
Celle-ci a t installe dans un but
antalgique pour une dure rduite quelques
semaines. Pour finir, 5 patients, soit 7,69 %
de la population ont t pris en charge en
rducation fonctionnelle aprs leur sortie
du service.
resultats
Dans cette srie nous avons tudi
diffrents critres cliniques et radiologiques
en pr-opratoire, 6 mois de la chirurgie et
au dernier recul. Les rsultats des examens
cliniques ont t complts par ceux issus de
scores et auto questionnaires, pour une
valuation objective et prcise. Ils
investiguaient la qualit de vie lie la
capacit grer les activits quotidiennes,
la perception de la douleur et la satisfaction
du patient.
rsultats sur la lombalgie :
Le gain sur la douleur, motif principal de
lintervention, est spectaculaire pour les
trois groupes dtude. A la rvision, 75 %
des sujets du groupe arthrodse +GPL
et 80 % des sujets du groupe arthrodse
+ Cage ne souffrent daucune lombalgie ou
prsentent des lombalgies pour des gros
efforts seulement et enfin 50% du troisime
groupe se disent soulager de leur lombalgie.
Trois patients conservent au recul des
lombalgies quotidiennes (Groupe arthrodse
+GPL) mais parmi eux, deux se dclarent
amliors par rapport la priode pr-
opratoire. Deux patients sont en invalidit
dont un pour un syndrome dpressif. Le
dernier, militaire oprationnel na pas pu
bnficier dun reclassement professionnel
et a t finalement mis en invalidit.
rsultats sur la radiculalgie :
Le rsultat sur les radiculalgies est
particulirement dmonstratif pour le
groupe arthrodse + Cage car nous
retrouvons 90,9 % (20/22) de sujets
asymptomatiques au dernier recul.
Lvaluation des rsultats cliniques
post-opratoires de notre srie est base
sur les points dODI (index dincapacit
fonctionnel dOswestry) (Tab. 2).
- ODI < 20 .................Excellent rsultat
- ODI > 20 et < 40.....Bon rsultat
- ODI > 40 et < 60......Inchang
- ODI > de 60 ............Mauvais rsultat
tab 2 : rsultat selon lodi
Au total, lvaluation post-opratoire 20
mois de recul moyen a montr une
amlioration de la qualit de vie des patients
non seulement de lchelle visuelle
analogique (EVA radiculaire et lombaire)
mais aussi du score fonctionnel selon la
cotation dOswestry, avec globalement
73,8% de bon et trs bon rsultats. Selon
ltiologie (Tab .3), les rsultats sont de :
w 71,3% pour les hernies discales fora-
minales pures.
w 66% pour les conflits mixtes disco-
ostophytiques.
w 40% pour les stnoses foraminales
osseuses.
w 90% pour les spondylolisthesis par lyse
isthmique.
Les meilleurs rsultats sont obtenus dans
les spondylolisthsis par lyse isthmique
comme le montre laspect per-opratoire de
 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE 31

la libration neurologique et le rsultat pures et enfin les conflits osseux sur rachis
radiologique, puis dans les hernies discales dgnratif (Fig. 9.10.11).

trs bon bon mauvais

rsultats rsultats rsultats
Spondylolisthesis 15 cas 03 cas 02 cas
Par lyse isthmique (75,0%) (15%) (10%)
h.D mixtes 04 cas 04 cas 04 cas
(33,0%) (33%) (33%)
h.D pure 15 cas 05 cas 08 cas
(53,5%) (17,8%) (28,5%)
Conflit osseux pure 00 cas 02 cas 03 cas
(40%) (60%)

tab3 : analyse des rsultats selon ltiologie

a b c
fig. 9 : aspect per-opratoire.

a b c
fig. 10 : contrle post-op en coupe sagittale et axiale irm et tdm :
on voit que la racine l4 est devenue libre dans son foramen intervertbral.

a b c
fig. 11 : conflit foraminal droite sur une coupe axiale tdm (a), stnose foraminale
sur discopathie svre modic 1(b), dcompression neurologique plus fixation uni
segmentaire l4-l5+ cage (c)
32 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE
discussion
Les rsultats cliniques sont analyss en
fonction du score dOswestry [6], ainsi on
obtient les meilleurs rsultats dans les
spondylolisthsis par lyse isthmique,
comme lont montr les rsultats radio-
logiques au scanner ainsi que lIrM dune
dcompression arthrodse inter somatique
ltage L4-L5 ; ensuite, arrivent les hernies
discales pures, puis enfin les conflits osseux
sur rachis dgnratif.
Il semble que lutilisation de cage inter-
somatique dans certains cas est trs
intressante dans la restauration de la hauteur
discale favorisant ainsi la fusion et contribue
la dcompression foraminale cependant nous
estimons que devant chaque situation clinique
il y a une approche thrapeutique entre-
prendre ainsi devant :
w hernie discale extra-foraminale :
Approche purement extra-canalaire inter
transversaire
w hernie discale foraminale pure :
Approche interlamaire largie avec
arthrectomie partielle et ventuellement
une arthrodse
w hernie discale tendue foraminale et
extra-foraminale : Abord combin inter-
lamaire inter transversaire
w Spondylolisthsis par lyse isthmique :
Nous avons adopt loption dcom-
pression arthrodse in situ instrumente
avec ou sans cage inter-somatique par
voie postrieure.
conclusion
En matire de pathologie radiculaire
foraminale avec concordance anatomo-
clinique. Dcomprimer suffisamment sans
dstabiliser rsume le compromis chirurgical
difficile, mais ncessaire et suffisant.
Dans certains cas linstrumentation seg-
mentaire est ncessaire dont lobjectif nest pas
de mettre du matriel mais bien de raliser une
arthrodse [5].
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 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 33

PLaIEs craNIO-cErEbraLEs
asPEcts aNatOmO-cLINIquEs a PrOPOs dE 39 cas.
a. b. tHIam, P.s. mudEKErEZa, N. NdOYE, I. tINE, m. c. ba, F. sYLLa,
a. K. mOumOuNI, m. saYarH, c. traOrE, s. b. badIaNE.
Clinique de neurochirurgie
CHNU Fann (Dakar- Sngal)

rsum: Malgr leur taux relativement faible, les plaies crnio-crbrales sont
redoutables en raison des complications infectieuses qui en dcoulent. lobjectif de ltude est de
dcrire le profil pidmiologique, les aspects diagnostiques, thrapeutiques et volutifs de cette
pathologie dans notre contexte. il sagit dune tude rtrospective sur 39 patients ayant prsent
une plaie crnio-crbrale durant la priode allant du 1er janvier 2008 au 31 dcembre 2012 et pris
en charge dans notre service. sur cette priode de 5 ans, 962 cas de traumatisme crnien ont t
colligs dont 39 cas de plaie crnio-crbrale. la moyenne dhospitalisation tait de 8 cas par an.
lge moyen de nos patients tait de 18 ans. la tranche dge la plus touche tait celle de 11
20 ans avec une nette prdominance masculine. les coups et blessures volontaires taient la cause
principale de survenue de ces lsions. la perte de connaissance initiale a t le signe le plus
frquent (52%), 5 patients taient dans le coma et les dficits neurologiques taient domins par
les hmiplgies (18%) et les monoplgies brachiales (10%). les embarrures et les exbarrures
ainsi que les lsions de contusion crbrale ont t les plus retrouves, ainsi que 10,2 % de cas
dabcs du cerveau. le traitement a consist dabord en un parage chirurgical, associ une
antibiothrapie dans 12 cas. le dlai entre le traumatisme et lintervention chirurgicale tait en
moyenne de 12 jours et 19% des patients ont t oprs au cours des premires 48 heures. les
suites opratoires ont t simples dans 34 cas, soit 87% et lvolution ultrieure tait bonne dans
71,7%. les complications ont t type de pneumopathie fbrile, de mningite et de fuite de
lCR. Nous avons enregistr deux dcs.
Mots cls : Traumatismes crniens, Plaie crnio-crbrale, Abcs crbral.

abstract: Despite its relative low frequency, penetrating head injuries remain a challenge
due to infectious complications. The objective of the study was to describe their epidemiologic,
diagnostic, therapeutic aspects and their outcome in our context. This is a retrospective study of
39 patients who presented with penetrating head injuries from the 1st of January 2008 to 31st
December 2012 and treated in our department. Over this period of 5 years, 962 cases of Traumatic
brain injury were collected including 39 cases of penetrating head injuries giving an average of
8 cases per year. The average age of our patients was 18 years and the most affected age group
was 11 to 20 years with a male predominance. Assault accounted for the main etiology. The
average time taken from injury to admission was 6 days. Clinical presentation was dominated by
initial loss of consciousness (52%). 64% of our patients were admitted in generally good health
condition. Five patients were in a coma with a Glasgow Coma Scale less than 8/15. Neurological
deficits were dominated by hemiplegia (18%) and brachial monoplegia (10%). Depressed skull
fractures and cerebral contusion were found in most patients, with 10,2 % cases of brain abscess.
The first treatment consisted of surgical debridement combined with antibiotherapy. The average
time between injury and surgery was 12 days. The outcome was good in 71.7%. Complications
were pneumonia, meningitis and cephalospinal fluid leak. Two patients died.
Key words : Traumatic brain injury, Penetrating head injuries, Brain abscess.

Dr Alioune Badara THIAM

Service de Neurochirurgie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
TEl. : +221 77 7380566 MAIl : diof76@yahoo.fr
34 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES
INtrOductION
les plaies crnio-crbrales (PCC) sont
dfinies par lexistence dune issue de
matire crbrale travers un orifice osseux
dorigine traumatique. Elles associent des
lsions de tous les plans sparant le
parenchyme crbral du milieu extrieur.
leur taux est relativement faible, environ
5% [5,13]. le diagnostic est facile, bas sur
la clinique et limagerie scannographique,
mettant en vidence les lsions crniennes
et crbrales. la prise en charge est mdico-
chirurgicale associant le parage chirurgical
lantibiothrapie large spectre. les PCC
sont graves en raison des complications
majeures qui en dcoulent, savoir
linfection et lpilepsie. le taux de
mortalit varie de 5% 13,2% [27].
lobjectif de ltude est de dcrire le profil
pidmiologique, les aspects diagnostiques,
thrapeutiques et volutifs de cette patho-
logie dans notre contexte.
PatIENts Et mEtHOdEs
Il sagit dune tude rtrospective portant
sur 39 cas de plaies crnio-crbrales pris en
charge au service de neurochirurgie de
lhpital universitaire de Fann durant la
priode de cinq ans, allant du 1er janvier
2008 au 31 dcembre 2012. Ont t inclus
dans notre tude tous les patients trau-
matiss crniens porteurs des plaies
crnio-crbrales diagnostiques clini-
quement, confirmes limagerie et ayant
t opres. les critres dexclusion
concernaient les cas dhmatomes du cuir
chevelu sans ouverture cutane, bien que la
dure-mre soit atteinte, et les patients
nayant pas t oprs bien que prsentant localisation paritale dans 28% cas. laspect
limagerie une pneumocphalie.
rEsuLtats
dONNEs dmOgraPHIquEs Et tIOLO-
gIquEs :
Au cours de la mme priode de 5 ans, 962
cas de traumatismes crniens ont t
colligs, dont 39 cas de plaies crnio-
crbrales, soit 4%. la moyenne
dhospitalisation a t de 8 cas par an.
lge moyen de nos patients tait de 18 ans
avec des extrmes de 4 mois et 55 ans. la
tranche dge la plus touche tait celle de
11 20 ans avec 13 cas (33 %). Il existait
une nette prdominance masculine avec 34
patients contre 5 de sexe fminin, le sex-
ratio tant de 6,8.
les coups et blessures volontaires taient
la cause de survenue de ces plaies crnio-
crbrales chez 16 patients, soit 41% des
cas. les accidents de la voie publique
(A.V.P.) et la rception dobjet sur la tte par
accident taient lapanage des patients
de sexe masculin avec des taux respectifs
de 15% et 10%. Deux patients ont prsent
des traumatismes par arme feu, soit 5%.
la nature des outils dagression tait
reprsente par la machette (6 cas), la barre
de fer (3 cas), la pierre (2 cas), le rteau
(2 cas) et un bec despadon (1cas).
le dlai dadmission moyen tait de
6 jours, avec des extrmes de 4 heures
52 jours et 23 patients, soit 60%, ont t
admis avant les 48 premires heures.
dONNEs cLINIquEs
Parmi les signes fonctionnels, la perte de
connaissance initiale (PCI) a t le signe le
plus frquent et retrouv dans 52% des cas.
A lexamen physique, 25 patients ont t
admis en bon tat gnral, soit 64% mais 14
autres, soit 36%, prsentaient une altration
de cet tat gnral. On a not des crises
convulsives dans 6 cas, des vomissements
dans 4 cas et des cphales dans 6 cas.
Cinq patients ont t admis dans un tat de
coma avec un score de Glasgow infrieur ou
gal 8/15 et 25 autres taient bien
conscients (64%). les dficits neuro-
logiques taient domins par les hmiplgies
dans 18 % des cas et les monoplgies
brachiales dans 10 % des cas.
la localisation frontale des plaies a
prdomin dans 41% des cas, suivie de la
des plaies du cuir chevelu a t prcis
dans 8 cas : linaire dans 6 cas, punctiforme
dans 2 cas et dchiquet dans 1 cas.
lenfoncement osseux en regard du point
dimpact a t observ dans 7cas.
dONNEs ParacLINIquEs :
les radiographies standards du crne,
ralises chez 5 patients, avaient objectiv 2
cas dembarrure (paritale gauche et frontale
droite) et un cas dexbarrure fronto-paritale
gauche.
la TDM a t ralise chez 37 patients
(Fig. 1, 2, 3, 4) et a retrouv 17 cas
dembarrures et 2 cas dexbarrures. les
embarrures frontales prdominaient avec un
 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES 35

taux de 47,8%, suivies de la localisation pathognomique de la brche durale, a t

paritale (30,4%). Une contusion crbrale a retrouve chez 25% de nos patients. 10, 4%
galement t la lsion la plus frquemment des cas dabcs du cerveau.
associe la plaie crnio-crbrale avec Des lsions extra-crbrales associes ont
50% des cas, suivie de ldme crbral t notes, avec un cas de traumatisme
avec 25%. orbitaire droit avec une densit aerique
les troubles de la conscience et les signes intraconique, ainsi quun cas de fractures
de localisation ont t associs dans la multiples mtatarso-phalangiennes. la
majorit des cas la contusion crbrale. la majorit des patients prsentaient une
pneumocphalie en regard de la plaie, signe anmie entre 8 et 9 g/dl.

Fig. 1 : tdm crbrale en fentre osseuse :
fracture multifocale avec embarrure occipitale
gauche avec pneumencphalie en regard chez
un patient de 19 ans ayant prsent une Pcc
au dcours dune agression.
Fig. 2 : tdm crbrale en fentre parenchyma-
teuse (chez le mme patient) : fracture avec
embarrure occipitale gauche avec neumencphalie
en regard chez un patient de 19 ans ayant prsent
une Pcc au dcours dune agression.

Fig. 3 : tdm crbrale en fentre parenchyma- Fig; 4 : tdm crbrale parenchymateuse :

teuse : fracture avec embarrure paritale droite fracture multifocale paritale gauche avec
avec HEd en regard et pneumencphalie chez pneumencphalie en regard chez un patient
un patient de 15 ans ayant prsent une Pcc de 24 ans ayant prsent une Pcc au dcours
post-rixe. dun accident de la voie publique.
36 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES
traItEmENt :
Il est la fois mdical et chirurgical :
t Mdical : tous nos patients ont reu une
antibiothrapie: une cphalosporine de
3me gnration dans 23 cas (59%),
lassociation amoxicilline acide
clavulanique dans 12 cas (30,8%) et la
Peni-M dans 4 cas (10,3%).
t Chirurgical : tous les patients ont
bnfici dun parage de la plaie. le dlai
entre le traumatisme et lintervention
chirurgicale tait compris entre 1 et 64
jours avec une moyenne de 12 jours. 44%
des patients ont t oprs entre 2 et 10
jours et seuls 19% dentre eux ont t
oprs pendant les 48 premires heures.
la dure-mre prsentait une brche allant
de 3 cm 15cm avec issue de matire
crbrale dans 8 cas (soit 20,5%), une plaie
punctiforme dans 18 cas et dans 5 cas,
laspect de la dure-mre na pas t prcis. identique mais lgrement infrieur celui
les plaies de la dure-mre ont t rpares
par suture simple dans 48% et par plastie
laide de gala dans 18%. Dans 3 cas,
la technique na pas t prcise. Dans
11 cas, la rparation a t associe une
apposition de lame hemostatique rsorbable
(Surgicel R). Nous avons donc not dans
8 cas (soit 20,5%) lissue de bouillie
crbrale; lintervention a consist en une
aspiration du tissu crbral dvitalis. Dans
3 cas, elle a permis lvacuation dun abcs
en regard du foyer de fracture. Par ailleurs,
une fracture stendant aux sinus frontaux a
t opre avec crnialisation des sinus.
En postopratoire, lantibiothrapie la plus
utilise dans notre srie a t la cphalo-
sporine de 3e gnration (C3G) dans 59%
des cas. la cphalosporine de 2e gnration
tait soit administre en association avec un
autre antibiotique, soit utilise en premire
intention en intra-veineuse et relaye ensuite
soit par une C3G, soit par lassociation
amoxicilline-acide clavulanique.
les suites opratoires ont t simples dans
34 cas (soit 87%) et les complications
releves taient type de pneumopathie
fbrile, de mningite, de fuite de lCR dans
1 cas respectivement.
Nous avons enregistr deux dcs au cours
de cette tude, soit 5%.
lvolution a t bonne dans 71,7% mais
chez 5 patients un dficit neurologique
persistait type daphasie (3cas) et de dficit
moteur (2 cas). 5 patients ont t perdus de
vue aprs leur sortie. Cependant, une
amlioration de ce dficit neurologique a t
observ 1 mois postopratoire chez 2
patient, 1 seul a pu tre suivi pendant une
dure de 1 an avec des troubles du langage
persistants et des crises dpilepsie inter-
mittentes. la dure moyenne
dhospitalisation a t de 15 jours.
dIscussION
la frquence des plaies crnio-crbrales
est relativement faible par rapport aux
nombreuses consquences des traumatismes
crniens en pratique civile. En effet,
leur taux par rapport au traumatisme crnien
est de 5,63% pour Azouzi [5] et 5% pour
Fatihi [13], alors que le nombre de ces plaies
crot rapidement en priode de guerre. Nous
avons retrouv un taux de 4%, donc
retrouv par Pare [22].
la frquence selon lge est variable selon
les sries. Sichez [29] et Nohra [21]
montrent que les adultes sont plus atteints
que les jeunes de moins de 20 ans. la raison
en est que leurs patients taient en majorit,
soit des blesss de guerre, soit des victimes
de plaies par balle. les coups et blessures
volontaires taient la cause la plus frquente
des plaies cranio-crbrales avec 41 % des
cas. Dans notre srie, lge moyen tait de
18 ans. Cela peut sexpliquer par le fait quil
sagit dune tude ralise dans un contexte
de paix et par les diffrentes tiologies
rencontres en pratique civile.
le dlai moyen dadmission tait de 6
jours. Seuls 60% des patients ont t admis
dans les 48 premires heures. Ce retard
dadmission peut tre expliqu par le retard
dvacuation, lignorance de la gravit du
traumatisme, mais aussi par le fait que
certains patients aient bnfici dune suture
de la plaie du cuir chevelu comme premiers
soins dans une autre structure. Dans dautres
sries, le dlai dadmission ne dpasse pas
6 heures [18,21]. En 1986 Dakar, Pare [22]
a recens 78 patients (soit 53%) admis dans
les 48 premires heures. Ce taux est plus
important lheure actuelle. Cela peut tre
expliqu par lamlioration du systme
sanitaire, notamment du ramassage des
patients (SAMU, Pompiers).
 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES
64% de nos patients ont t admis en bon
tat gnral. 5 patients taient dans le coma
avec un score de Glasgow infrieur ou gal
8/15 (soit 12,8%). Dans notre srie, 47,6%
des patients ont prsent des troubles de la
conscience type dobnubilation ou de
confusion. Ces rsultats sont infrieurs
ceux de Brandvold [8] et de Sichez [29] qui
sont respectivement de 74% et 63,6%. Cela
semble tre d au fait quil sagit de plaies
crnio-crbrales par arme feu, donc
rputes graves, voire mortelles et entrainant
un tat de conscience profondment altr
du fait de lassociation de lsions
parenchymateuses tendues. Dans notre
contexte civil, cette tiologie est excep-
tionnelle. Nous avons recens 5 cas (soit
15,4%) de crises convulsives dans les 24
premires heures. Notre rsultat est plus
lev que ceux dAzouzi [5] et Fatihi [13]
qui ont trouv 1,3% des crises convulsives.
la forme linaire de la plaie est la plus
frquente dans notre srie avec un taux de
75%, de mme pour Amghar [2] qui avait
trouv 50%. le sige des lsions cutanes et
des dgts osseux est variable avec une
prdominance de la rgion frontale dans
notre srie (43%) comme pour Amghar
(41%) [2],
Hammon (35%) [17] et Pare 37,8% [22],
Gouaima [15] (41,7%), tandis que Sichez
[29] et Raimondi [23] ont not la frquence
de la rgion temporale respectivement avec
39% et 32%. Ces diffrentes tudes
montrent bien que la rsistance au choc nest
pas homogne et dpend des zones de
faiblesse du crne et bien videmment de la
position initiale de ce dernier lors de
limpact.
La radIOgraPHIE staNdard du crNE :
Elle permet de visualiser certaines lsions
osseuses comme les embarrures, les
exbarrures, les esquilles osseuses et les
corps trangers intracrniens radio-opaques.
Elle nest pas contributive pour dceler
les lsions intracrbrales. Elle na t
ralise que chez 5 patients dans notre srie
(soit 12,8%) en accord avec les guidelines
de la 6e confrence de Consensus en
ranimation et mdecine durgence. Elles
avaient objectiv 2 cas dembarrures
(paritale gauche et frontale droite) et un cas
dexbarrure fronto-paritale gauche.
37
Ailleurs, les radiographies standards ont
t ralises chez beaucoup plus des
patients, 91,8% pour Azouzi [5] et 53% pour
Fatihi [13]. Diarra [11] explique son taux de
95% par le fait que la radiographie standard
est plus accessible et moins couteuse que le
scanner et que beaucoup de patients
venaient en neurochirurgie avec dj leur
clich de radiographie (seule imagerie
disponible dans les centres do ils
venaient).
La tOmOdENsItOmtrIE crbraLE :
contrairement ltude mene au Sngal
entre 1969 et 1985 [22], poque o la TDM
nexistait pas, 95% de nos patients ont
bnfici dun scanner, ralis en urgence et
en premire intention. Ce rsultat est
comparable celui de Fatihi [13] qui est de
98,5%. On en dduit que tout comme au
Maghreb, laccs au scanner est devenu
possible et plus facile au Sngal du fait
de la disponibilit des scanners et du cot
plus abordable. Nous avons not 17 cas
dembarrures et 2 cas dexbarrures. les
embarrures sigeaient majoritairement au
niveau frontal avec 47,1%, tout comme pour
Yavuz [32]. Ces localisations prfrentielles
peuvent tre en rapport avec limportance de
la surface des os frontaux et paritaux par
rapport aux autres os du crne et le peu de
protection musculaire de ces deux os
par rapport aux autres. les lsions
intracrniennes associes constituent les
lments principaux de gravit et, en
fonction de leur nature, de leur importance
et de leur sige surtout, sont susceptibles de
mettre en jeu la vie du patient. Dans notre
tude, dans 90,5% des cas, le patient
prsentait des lsions intracrniennes. Diarra
[11] et Yavuz [32] avaient trouv 80% des
cas. Dans notre srie, la contusion a t la
lsion la plus frquemment associe la
plaie crnio-crbrale avec 50% des cas,
suivie de ldme (25%). la pneumo-
cphalie en regard de la plaie, signe
pathognomique de la brche durale, a t
retrouve chez 25% de nos patients et dans
36% des cas chez Fatihi [13]. Toutes ces
lsions crbrales sont dans la majorit des
cas associes [8]. Une TDM de contrle est
indique dans un certain nombre cas : dans
les 24 premires heures lorsque la TDM
initiale a t ralise moins de 3 heures aprs
38 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES

le traumatisme, en cas de contusion institu chez nos patients ayant prsent

crbrale et lors de lapparition de signes de des crises convulsives immdiates. En
dtrioration clinique ou en labsence effet, pour Schierhout[28], le traitement
damlioration clinique [26]. Seuls 2 de nos antipileptique prophylactique rduit la
patients (soit 9,6% des cas) ont bnfici frquence des convulsions prcoces aprs
dune TDM de contrle. 10,2 % des cas un traumatisme crnien mais pas celle des
dabcs du cerveau ont t retrouvs la squelles neurologiques. Haltiner [16]
TDM. prcise que lorsquune premire crise
LE traItEmENt mdIcaL : post-traumatique tardive survient, la
probabilit de crises ultrieures est forte
t lantibiothrapie : en cas de craniotomie,
avec un taux de 86% dans les 2 ans.
le risque infectieux est de 1 5% en
Chadwick[9] carte tout traitement anti-
absence dantibioprophylaxie [3]. Pour
pileptique vise prophylactique au
prvenir ce risque, lantibiotique idal
long cours en cas de traumatisme crnien
doit diffuser dans le liquide cphalo-
quel quen soit la svrit. Pourtant,
rachidien, possder une bonne activit
lindication du maintien de ce traitement
bactricide et tre administr doses
peut tre pose en cas de crise dpilepsie
suffisantes. les cphalosporines, les
prcoce ou de facteurs prdictifs
pnicillines semi-synthtiques, les
dpilepsie post-traumatique (coma ou
quinolones, les imidazols, les phnicols
amnsie prolonge, contusion corticale,
et les sulfamides sont largement utiliss
embarrure, hmatome intra-crbral,
dans ce type de chirurgie [3].
plaie pntrante intra-crnienne, survenue
Tous nos patients ont reu une dune crise tardive..).
antibioprophylaxie avant lintervention.
LE traItEmENt cHIrurgIcaL :
la cphalosporine de 3e gnration tait
Il doit tre ralis en urgence pour
la plus utilise (59%). Elle est indique en
minimiser le risque infectieux et lvolution
raison de son large spectre et de sa
des lsions intracrbrales. Dans notre srie,
capacit atteindre des concen-trations
seuls 19% des patients ont t oprs au
efficaces dans le liquide cphalo-
cours des premires 48 heures. Ce retard
rachidien. Cest donc une molcule de
peut sexpliquer par lhospitalisation tardive
choix dans les plaies cranio-crbrales o
de certains patients, une stabilisation en
la flore cutane peut devenir pathogne
ranimation avant lintervention pour
surtout en cas de gros dlabrements
dautres. Une esquillectomie a t ralise
cutans et osseux avec ou sans issue de
dans 80,9% des cas. Fatihi rapporte 79,4%
matire crbrale. Selon Alazia [1], la
desquillectomie alors que le nombre de
prophylaxie des mningites sest avre
craniectomies ralises tait plus bas (19%).
efficace avec le cfotaxime. Dans notre
Notons que la craniectomie tait ralise
srie, la majorit des patients avaient reu
dans notre contexte lorsque le retrait seul de
du cfotaxime. Ailleurs, lassociation
lesquille osseuse tait impossible et/ou ne
amoxicilline-acide clavulanique tait plus
visualisait pas suffisamment la brche
utilise, 91% pour Fatihi et 57,53% pour
durale. la rparation de la dure-mre a t
Azouzi. Dans notre tude, lassociation
ralise par suture simple dans la majorit
amoxicilline-acide clavulanique vient en
des cas (48%) alors que la plastie durale
2e position (33,3%). Malgr les recom-
laide de gala arrive en deuxime position
mandations thrapeutiques,
et a t faite dans 18% des cas. Ces rsultats
lantibio-prophylaxie dans les plaies
corroborent ceux de la littrature [2,6]. Raul
crnio-crbrales reste encore
[25] prconise lutilisation de Neuro-Patch
controverse.
qui lui semble tre un excellent substitut de
t les antipileptique : la phnytone est la
dure-mre. Du fait de leur indisponibilit
plus utilise pour beaucoup dauteurs [5, dans notre structure, aucun patient nen a
8, 12]. Dans notre srie le phnobarbital bnfici.
est plus utilis du fait de son accessibilit
par rapport son cot; respectivement
dans 38% des cas et 51% des cas. Il a t
 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES
EvOLutION
la dure moyenne dhospitalisation de nos
patients de 12 jours est proche de celle
dAmghar avec 11 jours [2] et est plus
longue pour Hammon (7,2 jours).
lvolution a t bonne chez 15 patients
(soit 71,7%) sans aucun trouble neuro-
logique, rsultat en de de celui
de Fatihi (82%).
Complications : nous avons rapport 1 cas
de pneumopathie fbrile (soit 2,5%), 1 cas
de mningite (soit 2,5%) et 3 cas dabcs
(7,7%). Azouzi a dcrit 4,1% de cas de
mningites, Brandvold, 8,84% de cas
dabcs. Nohra a objectiv 31 cas
dinfection sur 272 dossiers de plaies crnio-
crbrales par arme feu soit 11,4%. Notre
taux dinfection est important et est d au
retard diagnosti et de prise en charge des
patients.
Nous avons not 1 cas de fuite de lCR 5
mois aprs lopration chez un nourrisson de
4 mois. Jonathan [18] considre que la
persistance de la fuite du lCR au-del de 24
heures aprs un traumatisme crnien peut
tre lorigine de mningite parfois
rcidivante, et ncessite dans la majorit des
cas un acte chirurgical dont le rsultat est
excellent ainsi que des antibiotiques titre
prophylactique. Notre patient a bnfici
dune r intervention, dont les suites ont t
simples.
Deux patients sont dcds (5,1%); ils
prsentaient chacun un coma avec une issue
de matire crbrale et une contusion
crbrale associe un dme la TDM. confirm.
Ailleurs, le taux de mortalit varie de 6,5%
13,2% [27]. Il est surtout lev dans les
PCC par arme feu [14,19]. le dcs
survient prcocement au cours de la
premire semaine [24]. Certains lments de
mauvais pronostic entrent en jeu [20, 24] :
la profondeur du coma, ltendue des lsions
crbrales, la rapidit dinstallation de
ldme crbral, lexistence de lsions
associes.
Squelles : seul un suivi rigoureux sur
plusieurs mois, voire plusieurs annes,
permet dapprcier le devenir des malades.
la majorit de nos patients a t perdue de
vue un mois aprs lintervention. la plupart
prsentait une rgression progressive du
dficit, mis part 3 cas (soit 7,7%) qui
prsentaient une persistance de lhmi-
39
parsie droite, de la monoplgie brachiale
droite et de laphasie. Fatihi [13] a rapport
9% de cas dpilepsie post-traumatique, 6%
de cas dhmiplgie droite, 15% de
cphales paroxystiques et 15% de troubles
du comportement type dagressivit et
dirritabilit. Nous navons pas pu tablir
lincidence des crises dpilepsie cause du
suivi difficile. Cependant, selon Biraben [4],
lpilepsie post-traumatique tardive est
rencontre dans 0,5 24% des traumatismes
crniens, les chiffres moyens se situant
autour de 9 13% au-del de 2 ans, au terme
desquelles prs de 70% des pilepsies post-
traumatiques tardives se seront rvles.
Cobodon [10] prcise que dans les plaies
crnio-crbrales, la frquence semble
leve avec 38% et peut atteindre 50% en
cas de plaies crnio-crbrales infectes.
cONcLusION
le pronostic des plaies crnio-crbrales
dans notre srie est bon dans lensemble.
Cependant les complications infectieuses
restent frquentes avec un cas de mningite
et 3 cas dabcs, ce qui dnote du retard
diagnostic et en effet, chez nos patients,
seuls 19% ont t oprs dans les 48
premires heures. Pour viter les
complications et amliorer la prise en charge
des plaies crnio-crbrales, toute plaie du
cuir chevelu doit motiver une consultation
mdicale dans les plus brefs dlais.
lantibiothrapie doit tre systmatique si le
diagnostic de plaie crnio-crbrale est
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32] YAVUz MS, ASIRDIzER M, CETIN
G, GUNAY BAlCI Y, AlTINkOk M.
Section of Forensic Medicine of
Medical Faculty of Suleyman
Demirel University, Isparta, Turkey.
42 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

tuMEurS oSSEuSES du crAnE

A ProPoS dE 4 cAS
r. GuErri, n. djEnfi, Z. djEnnA, Y. SAi
Service de Neurochirurgie
CHU Batna

rSuM: L'atteinte osseuse dans les tumeurs de lextrmit cphalique est rare et peut
relever de diffrentes causes. Notre tude vise mettre en vidence les caractristiques des
diffrentes tumeurs osseuses de la voute du crne, travers une srie de 4 patients diagnostiqus
et oprs au niveau du service de neurochirurgie au CHU de Batna sur une priode de 15 mois.
Nos 4 patients sont un homme et trois femmes avec un ge moyen de 25,3 ans. L'atteinte tait
frontale dans 75% des cas. Les signes rvlateurs taient une masse sous cutane dure douloureuse
accompagne ou non de cphales et les lsions radiologiques taient soit de type lytique soit de
condensation osseuse. A l'tude anatomopathologique, il s'agissait d'un ostome dans la moiti des
cas, un hmangiome et une PNET pour le reste des cas. Le traitement tait purement chirurgical
et lvolution a t favorable dans tous les cas.
Mots cls : Tumeurs osseuses, Tumeurs du crne, Ostome

rSuM: Osseous cranial tumours are rare and may be due to different causes. Our study
aims at highlighting the characteristics of the various osseous cranial tumours, through a series
of 4 patients diagnosed and operated in the department of neurosurgery at the university hospital
of Batna over a period of 15 month. Our 4 patients were one man and three women with an average
age of 25,3 years. The location of the lesion was frontal in 75% of the cases. The revealing signs
were a painful subcutaneous mass, sometimes associated with headache. The radiological findings
were either lytic or osseous condensations. The anatomo-pathological study found an osteoma in
2 cases, one hemangioma and one PNET. The treatment was purely surgical and outcome was
favorable in all the cases.
Key words : Osseous tumors, Cranial tumors, Osteoma

introduction Lobjectif de notre tude rtrospective

Les localisations crniennes des tumeurs
osseuses sont rares et estimes 2,4 % de
toutes les tumeurs primitives de los [1,2]. Il
peut s'agir de localisations au niveau de la
base du crane comme au niveau de la voute.
Ces atteintes osseuses peuvent tre
rvlatrices dune atteinte des partie molles
sus et sous jacentes [1], en rapport avec une
lsion agressive ayant une importante
extension dans les parties osseuses qui les
circonscris [4] alors que la tolrance clinique
est bonne modre. Il sagit de lsions
ostolytiques prfrentiellement localises.
La survenue dune localisation osseuse
reflte lvolutivit de la tumeur [5], dont le
pronostic reste li son type histologique et
son extension [6].
est dIllustrer les diffrentes tumeurs
osseuses de la voute du crne diagnostiques
et opres au niveau du service de
neurochirurgie CHU Batna dans une priode
de 15 mois.
MAtEriEL Et MEtHodES
Notre tude est base sur une srie
de 4 dossiers colligs au service de
neurochirurgie durant une priode de 15
mois, de janvier 2012 mars 2013. Les
critres dinclusion se rsumaient tout
patient prsentant une tumeur osseuse de la
voute. Ces patients taient 1 homme et 3
femmes, gs de 12 35 ans, avec des
extrmes allant de 12 ans 35 ans. La
symptomatologie est domine par des
 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE 43

cphales et une apparition dune masse
sous cutane de consistance dure et plus
ou moins douloureuse la palpation.
Lexploration a t ralise essentiellement
par une TDM et/ou IRM crbrale.
Il sagit dune analyse descriptive
en collaboration avec le laboratoire
danatomopathologie.
Le 1er cas est un homme g de 35 ans, sans
antcdents pathologiques particuliers, dont
lexamen clinique lentre objectivait une
masse sous cutane frontale droite de
consistance dure, douloureuse, dinstallation
progressive depuis 7 ans (Fig. 1).

rESuLtAtS
Dans cette tude, lostome a t
retrouve dans 50% des cas de ces tumeurs
osseuses de la voute recenss dans notre
service ; les 2 autres taient reprsents par
1cas dhmangiome et une prolifration
neuroectodermique primitive du SNC.
Nos patients sont majoritairement de sexe
fminin (3/4) et lge moyen est de 23,5 ans.
Les signes rvlateurs sont domins par des fig. 1 : Aspect de la masse sous cutane
douleurs osseuses localises, permanentes
avec tumfaction, retrouve chez 3 patients, Une TDM crbrale a t demand
et des cphales en casque sur une tum- revenant en faveur dun angiome frontal
faction importante pour le 4e patient. Dans droit, soulevant un diagnostic diffrentiel
tous les cas, la tumeur est uni-focale au avec un Ostome (Fig. 2). Le malade a t
moment du diagnostic, majoritairement de opr a travers un volet frontal, puis, la
localisation frontale (75%). Les douleurs fermeture assure par une cranioplastie. Les
osseuses sont quasi-constantes, associes suites opratoires ont t simples et ltude
toujours une tumfaction palpable de anapatomopathologique revenue en faveur
localisation superficielle. dun ostome (Fig. 3).

fig. 2 : tdM crbrale en coupe axiale :

Angiome osseux frontal droit

fig. 3 : Aspect de la masse tumorale lors dun ostome.

44 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE

Le 2e cas est une femme ge de23 ans
aux antcdents danmie sous traitement
martial. A lentre, la patiente tait en
bon tat gnral et prsentait une masse
lacunaire frontale gauche, douloureuse la
palpation, dinstallation progressive depuis
une anne.
La TDM crbrale a objectiv une lacune
osseuse frontale gauche (Fig. 4).
Aprs rsection chirurgicale de la
lsion (Fig. 5), lexamen anatomo-
pathologique rvl un hmangiome de
sige osseux (Fig. 6).

fig. 4: tdM crbrale : lacune osseuse frontale gauche.

fig. 5 : ralisation du volet frontal.

fig. 6 : aspect de la masse tumoral

lors dun hmangiome de sige osseux.
 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE
Le 3e cas est une fillette de 12 ans, sans
antcdents, qui a prsent lexamen ltude anatomopathologique revenant
une masse cutane frontale gauche de
consistance dure, douloureuse dinstallation
progressive sur 2 ans. La TDM crbrale a
objectiv limage dun ostome frontal
gauche (Fig. 7), diagnostic confirm plus
tard par ltude anatomopathologique.
fig. 7 : tdM crbrale
ostome frontal gauche.
Le 4e cas est une fille de 16 ans, dont
lexamen lentre est domin par
des cphales en casques voluant depuis
3 mois, rebelles aux traitements avec
apparition dune tumfaction paritale droite
ovalaire, ferme, indolore dinstallation
progressive sur une anne. La TDM et IRM
crbrale objectivaient un processus tumoral
extra axial droit richement vascularis avec
extension extra-crnienne (Fig. 8).
fig. 8 : tdM et irM crbrale: processus
tumoral extra axial droit richement vascularis
avec extension extra-crnienne.
45
La patiente a t opre par volet parital,
en faveur dune prolifration neuroecto-
dermique primitive du systme nerveux
central (Fig. 9).
fig. 9 : aspect des masses tumorales
lors du PnEt.
concLuSion
Les lyses osseuses primitives du crne
sont peu frquentes. Le scanner permet
un bilan lsionnel osseux trs prcis,
lIRM permet une meilleure caractrisation
tissulaire de la tumeur. Lexamen anatomo-
pathologique seul permet de poser
le diagnostic de certitude.
rEfErEncES
1] M MAHI, H BOUMDIN, S AkjOUj, j
EL FENNI, S. CHAOUIR, A. HANINE,
M. BENAMEUR.. Tumeurs malignes
primitives de la voute du crane :
Apport de limagerie. A propos de 8
cas H Ennouali
2] DEROME P j : Tumeurs du crne.
Dans Cohadon Fr. Edt : Tumeurs du
systme nerveux et de ses
enveloppes. Mdecine-Sciences,
Flammarion 1989, pp 346,377
46 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE

3] TA. GUISE; GR. MUNDy : Cancer and 7] VISOT A, DEROME P j, MAESTRO

bone. Endoc Rev 1998 ; 19 : 18-54. DE LEON : Sphenocavernous and Infra
4] DC. DAHLIN ; kk. UNNI : Bone temporal trigeminal neurinomas. Skull
tumors. 4th ed. Springfield : Charles Base Surgery : 2.3 : 142-149, 1992
C. Thomas 1986: 208-26. 8] WILSON P, CHUMAS P, VAN DER
5] TOGLIA j U,NETSky M G, WALT j D : Solitary plasmocytoma of
ALExANDERE : Epithelial the frontal bone. Clin. Radiol. 42 :
(epidermod) tumors of the cranium. 289-290, 1990
This common nature and
pathogenesis. jNS 23 : 384-93, 1965
6] VANDENBERG H j; COLEy B L :
Primary tumors of the cranial bones.
Surg Gync. 90: 602-12, 1950
 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 47

AnGioPAtHiE ProLiFErAtiVE cErEBrALE

mYtHE ou rEALitE ? A ProPoS dun cAS
A. HELLAoui, K.iBAHioinE, A.ouBouKHLiK,
A. EL KAmAr, A. EL AZHAri.
Service de Neurochirurgie,
CHU IBN ROCHD, Casablanca, Maroc

rSum: Langiopathie prolifrative crbrale est une entit vasculaire exceptionnelle

et seulement quelques rares cas ont t dcrits nos jours dans la littrature. En effet, cette
affection est encore trs souvent confondue avec les malformations artrio veineuses crbrales
gantes, mme si tous les aspects les opposent, aussi bien sur le plan pidmiologique, clinique,
radiologique, thrapeutique ou volutif. A travers ce cas trs descriptif nous tentons dlucider
ce phnomne vasculaire exceptionnel, rang galement comme tant un syndrome de Moya
Moya like.
Mots cls : Angiopathie prolifrative, Malformation artrioveineuse, Moya Moya like,
Revascularisation crbrale

ABStrAct: Proliferative cerebral angiopathy is as an uncommon vascular disease of the

brain and only few cases were described in the literature. In fact, this desease is still confused with
huge arterioveinous malformation, even if this entity is totally different, on the basis of many
criterias such as epidemiologic, natural history, physiopathology, clinical presentation and
therapeutic.Through this illustrative case we try to highlight the different features of this
exceptional vascular phenomenon which also ranked among Moya Moya syndrome like.
Key words : Proliferative angiopathy, Arterioveinous malformation, Moya Moya syndrome like,
Cerebral revascularization.

introduction mois des cphales diffuses pulsatiles avec

Langiopathie crbrale prolifrative
(ACP) est une maladie vasculaire excep-
tionnelle du cerveau et a t longtemps
classe comme tant une forme gante et
diffuse des malformations artrio veineuses
(MAV). Actuellement, elle tend tre
classe comme une variante du syndrome
de Moya Moya au regard de la similitude de
leur physiopathologie et de leur principe
thrapeutique [2, 4, 6]. Avec les progrs de
limagerie actuelle, cette pathologie promet
de sortir de plus en plus de lombre et
de dvoiler tous ses secrets dont seul le
cerveau en est linitiateur..
oBSErVAtionS
Il sagit dune jeune patiente ge de 22
ans, jusque l sans aucune histoire mdicale
dans ses antcdents, qui prsente depuis un
Dr CHELLAOUI ABDELMAJID
Bd 9 Avril,Imm B3,N8 Rsidences Palmier - Casablanca
Email : chemaj2000@yahoo.fr
des crises dpilepsie inaugurales. A
lexamen physique, la patiente est
consciente avec une discrte hmiparsie
droite, cot a 4+ selon le testing
musculaire, sans troubles sensitifs ni
paralysie des paires crniennes. Les
constantes hmodynamiques sont normales
et on ne note pas de signes cliniques
associs. Par contre au fond dil on
note un dme papillaire stade I sans
baisse de lacuit visuelle. La tomoden-
sitomtrie crbrale rvle une discrte
turgescence crbrale exerant un discret
effet de masse sur le systme ventriculaire.
A linjection de produit de contraste,
lhmisphre crbral gauche est plus dense
que lhmisphre droit (Fig. 1).
Langioscanner crbral complmentaire
retrouve lexistence dun rseau capillaire
trs dense et fin avec une dilatation de tout
48 ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ?

le systme veineux, mais sans artres donnes de langioscanner, avec en plus

nourricires spcifiques et sans image la mise en vidence du lit capillaire dense
notable de nidus (Fig2). sans interposition du parenchyme crbral,
Limagerie par rsonance magntique et reparti de faon homogne sur tout
langioRM crbrale ont confirm les lhmisphre concern (Fig3).

Fig. 1a : tdm crbrale injecte objectivant Fig. 1b : tdm crbrale injecte rvlant une tur-
une prise de contraste intense gauche gescence vasculaire avec une dilatation veineuse

Fig. 2a :Angioscanner crbral montrant Fig. 2b:Angioscanner en image de soustraction

l'enchevetrement vasculaire hmisphrique gauche mettant en vidence le rseau capillaire trs dense
 ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ?
Fig. 3 : irm crbrale avec gadolinium rvlant la prsence
du tissu nerveux entre les espaces vasulaires
La patiente a t mise sous traitement
antipileptique et antalgique avec une bonne
rponse sur le plan clinique aussi bien pour les
crises que les maux de tte. Une simple
surveillance a t retenue chez elle devant son
refus de tout moyen thrapeutiques. Actuel-
lement, elle reste asymptomatique.
diScuSSion
Notre patiente souffre dune angiopathie
atypique qui diffre des autres MAV par
leur angiomorphologie, histopathologie,
prsume mcanisme, pidemiologie, prsen-
tation clinique et volution. Elle pourrait tre
classe comme une entit diffrente
des MAV. Ceci dit, certaines pathologies
saccompagnant de syndromes angiomateux
doivent tre limins comme La tlan-
giectasie hmorragique hrditaire, la maladie
de Rendu-Osler-Weber ou syn-drome de
Sturge Weber, le syndrome de Weyburn
Masson et langiomatose de Divry Van Bogart
[2, 3]. Langiopathie crbrale prolifrative
apparait comme les MAV gantes mais
en fait que tout oppose sur plusieurs plans.
Cest une pathologie qui touche 67% des
jeunes femmes.
Sur le plan clinique, lpilepsie reste le signe
clinique majeur avec 45%, les cphales dans
41%, le dficit neurologique progressif ou
mme des signes daccidents vasculaires
ischmiques transitoires dans 12% [2, 4, 5]. Le
49
risque hmorragique est moindre, avoisinant
12% dans la plupart des sries [3, 4, 5].
Sur le plan radiologique, plusieurs critres
permettent de faire la nuance avec
les MAV classiques, notamment labsence
dartres nourricires dominantes, parfois
lexistence dune supplance mme trans-
durale, lobaire ou hmisphrique [3,7],
comme ce qui a t constate chez notre
patiente. Les veines sont habituellement
dilates, labsence de nidus et surtout la
persistance dun tissu nerveux fonctionnel
entre ces vaisseaux, contrairement aux
MAV, en font toutes les difficults thra-
peutiques. Selon plusieurs auteurs [3, 4, 6]
les phnomnes dhypo perfusion crbrale
serait le primum-movens de recrutement
alatoire dun tel rseau capillaire trs
dense ; en effet, laug-mentation du volume
sanguin lintrieur de ce rseau capillaire
important retarde le temps de transit
sanguin, mieux dtect lopacification
du temps veineux par lartriographie
ou encore sur certaines techniques de
lIRM [1], sont autant de points qui diffrent
des MAV habituels.
Encore plus, il y aurait une cascade
vicieuse qui fait que lhypo perfusion
crbrale ressentie travers cette accu-
mulation de ce volume sanguin a lintrieur
de ces espaces vasculaires, entretient un
dclenchement permanent de cette angio-
50 ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ?

gnse. Le traitement des MAV classiques , 7] YASUHIRO KOJIMA AND

se basant bien videmment sur la NOBUMASA KUWANA Progressive
classification de Spetzler fait appel Diffuse Arteriovenous
lune de ces trois techniques que sont Malformation. Neurol Med Chir
lembolisation, la chirurgie ou la radio- (Tokyo) 33,April,1933
chirurgie. Dans lAPC ces trois techniques
sont toutes contre indiques vue le risque
dischmie du tissu parenchymateux normal
existant entre les espaces vasculaires.
Comme la physiopathologie majeure de
cette affection rside dans lhypo perfusion
crbrale, dclenchant une angiognse
incomptente tel que cela a t dcrit pour
le syndrome de Moya Moya, la meilleure
option thrapeutique consiste faire appel
des moyens de revascularisation par des
techniques danastomoses ou simplement
par lancienne mthode de cration de trous
de trpan afin de renforcer la vascularisation
crbrale corticale travers une supplance
transdurale [2, 4, 5, 7].
Notre patiente a t bien quilibre sous
traitement mdical et refuse toujours ces
diffrentes techniques, nanmoins, elle est
toujours garde sous surveillance.

rEFErEncES
1] DUCREUx D, PETIT-LACOUR MC,
MARSOT-DUPUCH K, ET AL MR
perfusion imaging in a case of
cerebral proliferative angiopathy.
Eur Radiol. 2002 Nov ; 12 (11) :
2717-22. Epub 2002 Mar 19.
2] HUGO LEONARDO DRIA-NETTO,
ANTNIO MARCOS DE SOUzA-
FILHO, ET AL Cerebral proliferative
angiopathy Arq Neuropsiquiatr 2010
68(2) : 300-302
3] LASJAUNIAS PL, LANDRIEU P,
RODESCH G, ET AL. Cerebral
proliferative angiopathy: clinical
and angiographic description of an
entity different from cerebral
AVMs. Stroke 2008;39:878-885.
4] MARKS MP, STEINBERG GK.
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Neurointerv Surg. 2011 Sep 20.
[Epub ahead of print]
5] SCHREIBER SJ, DOEPP F, BENDER
SCHMIERER K, VALDUEzA J
M.Diffuse cerebral angiomatosis.
Neurology 2003;60:1218-1219.
6] SENDROMLAR, RADYOLOJI
ILKER , SOLMAz HALIL
IBRAHIM, ET AL Diffuse Cerebral
Arteriovenous Malformation
Turkish Neurosurgery 2010, Vol: 20,
No: 4, 536-539
 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 51

Epistaxis : modE dE rEvElation inhabituEl dun

prolactinomE gEant :
iconographiE Et rEvuE dE la litEraturE.
n. KalafatE, K. daffEur, m. haddad, l. aKKachE,
s. salim KalafatE1, f. chEntli
Service dEndocrinologie et Maladies Mtaboliques, Hopital Bab El Oued, Alger, Algrie.
1. Service dotorhinolaryngologie, EPH Lakhdaria, Boura, Algrie.

rsum: Lpistaxis est un motif de consultation trs frquent en ORL. Le saignement

nasal est le plus souvent rvlateur dune pathologie gnrale ou naso-sinusienne. De faon tout
fait exceptionnelle, lpistaxis peut tre rvlatrice dun adnome hypophysaire ayant dtruit le
plancher sellaire. Notre but est de rapporter 2 prolactinomes gants rvls par un saignement
nasal. Le 1 cas concerne un sujet de 38 ans sans antcdents particuliers prsentant des pistaxis
unilatrales droites rptes, de petite abondance, ayant ncessit plusieurs consultations en ORL.
Mais ce nest que lorsquil sest plaint de cphales chroniques quune exploration endoscopique
complte par une radiologie crbrale est ralise objectivant une macro-lsion hypophysaire
dont la biologie tait en faveur du prolactinome. La 2 observation concerne un sujet g de 29
ans adress pour prise en charge dun norme processus hypophysaire rvl par des pistaxis, une
baisse de lacuit visuelle et des cphales voluant depuis plus de 3ans. Dans les 2 cas la preuve
immuno-histochimique a t obtenue par biopsie nasopharynge de la tumeur. Linstauration du
traitement mdical base de bromocriptine a permis une nette diminution du volume tumoral.
Celle-ci a t suivie dune disparition du saignement nasal. Lpistaxis est rarement un mode de
rvlation dune tumeur hypophysaire gante, mais, aprs avoir limin rapidement une cause
locale ainsi que les causes gnrales comme lHTA et les troubles de la crase sanguine, le
diagnostic de tumeur de la base du crne envahissant la cavit nasale doit tre systmatiquement
voqu, fortiori sil existe des cphales, des troubles visuels et des anomalies endocriniennes.
Mots cls : Epistaxis, Adnome hypophysaire, Prolactinome gant

abstract: Epistaxis due to pituitary tumours is an exceptional situation. Only few cases
have been reported so far. Our aim is to report two men with epistaxis revealing a giant pituitary
tumour. The first case was a man, aged 38, suffering from epistaxis for many years, who was
found to have a giant prolactinoma (tumour size : 8x8x9mm, PRL = 3737 ng/ml) invading the
cavernous sinuses, and the nasal cavity. Nasal biopsy confirmed the pituitary origin with positivity
to anti PRL antibodies and a high Ki67 (10%). After treatment with dopamine agonists,
PRL decreased dramatically, the tumour size was reduced by 80% and nasal bleeding disappeared.
The second case is a 29-year-old man, who was sent for a giant Pituitary tumor which
was a somatolactotrop adenoma [PRL= 2586 ng/ml (n<15), GH = 13 ng/ml not hampered
by glucose loading, tumour size : 13x8x6mm] diagnosed after a long period of epistaxis.
Nasal cavity examination showed a tumour whose biopsy argued a pituitary process positive
to anti prolactin immuno-staining. Medical treatment with dopamine agonist reduced the
tumour and normalized prolactin, then after the epistaxis disappeared. In conclusion, both
cases have well proved prolactinomas with epistaxis as the first clinical presentation. So, chronic
nasal bleeding should be kept in mind as a possible manifestation of large pituitary tumours
and nasal biopsy could help for positive diagnosis. These cases should be known as they can
induce suppurative meningitis too.
Key words : Epistaxis, Pituitary tumour, Giant prolactinoma.
52 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT
introduction
Lpistaxis reprsente un motif de
consultation trs frquent en pathologie
ORL, touchant prs de 60% de la population
[1]. Souvent bnin, le saignement nasal peut
par sa rptition et son abondance avoir de
lourdes consquences sur la sant de
lindividu, puisquelle peut mme tre fatale
[2]. Lventail tiologique des pistaxis
est trs vaste. Lpistaxis est dite essentielle
quand on ne peut pas la rattacher une
cause bien prcise. Mais, souvent elle
constitue un symptme rvlateur dune
maladie gnrale comme lhypertension
artrielle (HTA) ou des troubles de la
coagulation [3]. Parfois elle est due
une tumeur nasale ou pharyngienne,
exceptionnellement elle peut rsulter dun
envahissement nasal par une tumeur haut
situe comme cest le cas des processus
de la base du crne [4]. Parmi ces derniers,
les tumeurs hypophysaires constituent
une cause trs rare mais possible des
saignements nasaux [5-15] ; notamment
dans le sexe masculin o les tumeurs
sont souvent gantes. Le but de cette tude
est de rapporter des pistaxis spontanes
en rapport avec 2 prolactinomes masculins
gants (40mm) ayant rpondu
favorablement au traitement mdical.
fig 1a : irm avant traitement : volumineuse tumeur invasive de la rgion sellaire
fig 1b : irm sous traitement : rduction significative de la taille de la tumeur.
obsErvations
cas n1 : Patient g de 38 ans qui a
consult plusieurs reprises pour des
pistaxis droites chroniques, de petite
abondance, avec obstruction nasale du
mme ct, mais ce nest quaprs
linstallation de cphales intenses et
rebelles aux traitements usuels quune TDM
crbrale a t demande. Cette dernire
objectiva un macro-processus de la base du
crne, invasif et multidirectionnel, comblant
le sinus sphnodal, le cavum, lethmode
et la fosse nasale droite. LIRM centre
sur le cavum retrouve une masse de 90 mm
de grand diamtre. La prolactine dilue
tait gale 3737 ng/ml, les autres axes
ante hypophysaires taient indemnes
en dehors dune insuffisance gonadotrope
(testostrone = 1.59 ng/ml, n = 1.9 - 11.3).
La biopsie nasale avait confirm la nature
lactotrope avec un Ki67 lev (10 %). Le
traitement par agonistes dopaminergiques a
permis une rduction du taux de prolactine
(200 vs 3737 ng/ml) sans normalisation
malgr 30 mg/j de bromocriptine. La
hauteur tumorale est passe 42 mm
(fig 1a, b). La testostrone stait
normalise (8.85nmol/l, n= 8.2-34.6) et les
pistaxis avaient disparues.
 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT 53

cas n2 : Patient g de 29ans, consulte pour
epistaxis chronique de petite abondance dans
un contexte de cphales chroniques, baisse de
la libido et impuissance sexuelle. Lexamen
nasoscopique avait mis en vidence une masse
gristre dans le cavum rduisant la lumire de
ce dernier de 70%. Cette masse saignant au
contact stendait au mur antrieur et atteignait
la choane droite. La biopsie avec immuno-
histochimie tait en faveur dun adnome
prolactine pur. La TDM avait objectiv une
tumeur hypophysaire stendant aux cavits
nasales. Lexamen endocrinien avait mis en
vidence une galactorrhe bilatrale sans
gyncomastie. Landrisme ainsi que la taille
des testicules taient normaux. Lexamen
ophtalmologique retrouvait une acuit visuelle
8/10 aux 2 yeux avec quadranopsie, le fond
dil quant lui tait normal. LIRM
avait dmontr que le processus mesurait
130 x 80 x 60 mm avec quelques zones de
ncrose hmorragique. La tumeur envahissait
les sinus caverneux, le cavum, les cavits
nasales, la citerne pr-pontique, le chiasma,
les lobes temporaux, ainsi que les cnes
orbitaires. Le bilan hormonal objectiva
une hyper prolactinmie 2596ng/ml (n<30)
avec une testostrone basse. Sous
bromocriptine (15mg/j) il y a eu une rponse
spectaculaire puisque tous les signes
fonctionnels avaient disparus y compris
lpistaxis. Aprs 4mois et demi de traitement,
la prolactine 127ng/ml et lIRM avait
retrouv un rsidu tumoral de : 28x 38 x 28mm
(Fig. 2 a et b).

fig. 2 a

fig. 2 b

fig. 2 : irm avant traitement (a) et sous traitement (b) par agonistes dopaminergiques
ayant entrain une rduction significative de la taille du processus.

discussion les troubles psychiques et lexophtalmie

Parmi les modes de rvlation des
adnomes hypophysaires, les cphales,
la baisse de lacuit visuelle ainsi que
les signes dhyperscrtion ou de dficits
endocriniens sont gnralement au premier
plan. beaucoup plus rarement, ce sont
des symptmes atypiques comme les
convulsions [16], lhmiplgie [17],
[18] qui rvlent laffection. Lpistaxis,
connue comme complication de la chirurgie
trans-sphnodale [19, 20], peut
exceptionnellement constituer un mode de
rvlation inhabituel des adnomes
hypophysaires [5-15] et ce dans un contexte
dapoplexie [6], de rupture danvrysme
intratumoral [7], ou par invasion des
54 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT
structures nasales comme dans les deux cas
prsents mais, ce jour seuls 13 cas
dpistaxis spontanes secondaires des
tumeurs hypophysaires ont t rapports
dont 4 sont des prolactinomes pures.
tableau n 1 : caractristiques des tumeurs hypophysaires responsables dpistaxis.
De ces 15 observations, nous retenons que
lvolution chronique et prolonge de
lpistaxis tmoigne de la mconnaissance
de ce mode de rvlation des adnomes
hypophysaires do lintrt de la pratique
dune rhinoscopie postrieure quasi
systmatique devant une pistaxis rpte,
fortiori dans un contexte de cphales,
baisse de lacuit visuelle ou en prsence
de signes cliniques dhyperscrtion
hormonale. Lge moyen de survenue est
de 44ans (extrmes : 13-74). La dure
dvolution de lepistaxis varie de 1 mois
10ans. Curieusement le sexe ratio est
grossirement comparable (7H/8F) alors
En additionnant nos deux cas cela fait 15
dont 6 prolactinomes. Les diffrentes
caractristiques des tumeurs hypophysaires
responsables dpistaxis sont les suivantes
(Tab. n1).
quil est bien connu que les hommes ont des
tumeurs plus grosses, plus invasives et plus
agressives.
Concernant la nature des adnomes,
lpistaxis a t observe dans des adnomes
lactotropes purs dans un peu plus de la moiti
des cas (8/15) et seulement dans un cas
dadnome mixte somatolactotrope. Les
adnomes somatotropes purs ne sont la cause
que dans 2 cas. Les autres types dadnomes
semblent rarement en cause.
Il est tout de mme curieux que les adnomes
thyrotropes secondaires (senss tre des
hyperplasies) soient responsables dune
rupture corticale avec envahissement de la
 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT
cavit nasale comme rapport par Ghannam
[9], mais on peut facilement comprendre
quune longue dure dvolution dun disparaitre les pistaxis. Les adnomes non
processus hypophysaire quelque soit sa nature
peut conduire lamincissement puis
effondrement du plancher sellaire.
Lapoplexie hypophysaire, sur un adnome
qui a dj rompu le plancher sellaire, peut
tre galement une cause de saignement
nasal [6]. Les adnomes hypophysaires
ectopiques sigeant dans la cavit nasale
ou dans le sinus sphnodal peuvent aussi
entrainer un saignement nasal [11, 21, 22].
Ces adnomes ectopiques peuvent
tre lactotrope ou somatotrope, voire
corticotrope et peuvent sassocier ou non
une selle turcique vide [10].
Il est souligner que le saignement
nasal revt souvent un caractre bnin,
exceptionnellement lhmorragie nasale
peut tre cataclysmique, voire fatale comme
rapport par Imamura [7]. Dans ce cas il
faudra penser la rupture dun anvrysme
intra sellaire (isol ou associ une tumeur
hypophysaire) qui a rompu le plancher
de la selle.
La prise en charge thrapeutique des
pistaxis secondaires aux adnomes
hypophysaires nest pas diffrente des
causes locales ou gnrales. Le mchage
quasi-systmatique en cas dpistaxis de
moyenne grande abondance, doit tre
systmatique, suivi du traitement vise
tiologique. En matire de prolactinome, le
traitement mdical est tout aussi indiqu. En
effet, de part son action anti scrtoire et
tumoricide, il rend dnormes services en
vitant la chirurgie et la radiothrapie. Il
faudrait viter de donner de trop fortes doses
demble pour ne pas entrainer des
rductions tumorales trop rapides qui
peuvent laisser place une fuite du LCR. En
effet la rhinorrhe peut tre source de
mningites bactriennes dont le pronostic
est pjoratif. Nos deux patients ont rpondu
trs favorablement au traitement mdical par
bromocriptine. Celle-ci a fait disparaitre
lpistaxis et a rduit le volume tumoral sans
entrainer une rhinorrhe. Pour les adnomes
mixtes et les somatotropes purs, les
agonistes de la dopamine et surtout les
analogues de la somatostatine peuvent
galement donner de bons rsultats. En cas
dchec, les nouvelles molcules, ou
55
dfaut la radiothrapie peuvent aussi aider
rduire le volume tumoral et faire
fonctionnels et gonadotropes, apparemment
rarement en cause, et habituellement
peu sensible aux mdications peuvent tre
traits chirurgicalement. En cas de rduction
incomplte la radiothrapie peut trouver
son indication. Les adnomes thyrotropes
secondaires lhypothyrodie ne sont
quexceptionnellement cause dpistaxis.
Leur traitement repose sur les hormones
thyrodiennes qui permettent la disparition
du processus hyperplasique. Les adnomes
corticotropes gnralement de petite taille
nont notre connaissance pas t
incrimins dans la survenue depistaxis.
conclusion
A travers la revue de la littrature nous
soulignons la raret de lpistaxis comme
signe rvlateur de tumeurs hypophysaires
gantes ainsi que la rponse favorable au
traitement mdical quand il sagit de
prolactinomes. Curieusement il ne semble
y avoir aucun cas de mningite associ
lpistaxis que ce soit avant ou aprs
traitement des processus hypophysaires.
A notre avis le traitement mdical
des tumeurs hypophysaires avec pistaxis
doit tre trs progressif et accompagn
dune surveillance troite afin dviter la
rduction trop rapide du processus qui peut
tre source de rhinorrhe et/ou de mningite.
Conflits dintrts : Les auteurs affirment
navoir aucun conflit dintrt.
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 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 57

LA mALformAtion dE chiAri ii
du nouVEAu-n
n. LAghA, A. ABdELmALEk, m. touAti, m. SAAdi, t. BEnBouzid
Service Neurochirurgie
CHU de Bab El Oued

rSum: La malformation dArnold- Chiari peut tre symptomatique ds la naissance

et est associe une dysraphie dans 80 90% des cas ; elle sexprime alors par un stridor laryng,
qui peut tre ou pas, accompagn de cyanose et dpisodes dapne. Notre cas clinique est un
nouveau-n de 15 jours qui prsente depuis la naissance un stridor laryng et chez lequel, lexamen
clinique retrouve une dysraphie lombaire avec une masse de la taille dune mandarine, bien
pidermise ; les membres infrieurs se mobilisent bien et il ny a pas de bance anale.
Lexploration IRM montre la prsence dun Arnold-chiari type II sans hydrocphalie, associe a
une mningocle lombaire. La malformation de Chiari a t opre dans un premier temps,
rsultant une disparition du stridor laryng ds le 5e jour postopratoire. Dans un second temps,
lenfant a t opr de sa mningocle. LIRM postopratoire a montr une fosse crbrale
postrieure dcomprime avec une libration des contraintes sur le bulbe rachidien, le quatrime
ventricule et le cervelet.
Mots cls : Malformation dArnold Chiari, Stridor, Mningocle

rSum: Chiari malformation can be symptomatic in the first hours after birth with
stridor, cyanosis, and apnea. It is associated with a dysraphism in 80-90% of cases. Our case is a
15 -day -old infant who presented after birth a stridor. At examination he was denutrished, the
cranial perimeter was 35cm, and he presented a lumbar dysraphism, without any deficit at the
lower limbs and the anal sphincter was normal. The MRI showed a chiari malformation type II
without hydrocephalus, and the dysraphism was a meningocoele. The patient was operated first
for his chiari malformation and the complete relief of the stridor was observed few days after. The
second operation for the meningocoele was done later and was uneventful. The post-operative
MRI depicted a non compressed hindbrain, cerebella and forth ventricle and the cisterns were well
individualized.
Key words : Arnold Chiari malformation, Stridor, Meningocoele.

introduction troubles moteurs des membres suprieurs.

La malformation de Chiari type II
est dfinie comme une longation de la
partie infrieure du tronc crbral et du
vermis infrieur dans le canal vertbral.
Les amygdales crbelleuses peuvent
arriver jusquen C6-C7, le 4e ventricule est
dplac caudalement ; la tente du cervelet
est verticalise et bassement insre.
Cest une anomalie crbello-bulbaire
touchant 90% des nourrissons porteurs
de mylomningocle. Elle est sympto-
matique dans 15-35% des cas. Le stridor
laryng est le symptme le plus frquent,
il peut tre seul ou accompagn dautres
signes comme des accs dapne avec
cyanose, dysphagie, faiblesse du cri,
Le diagnostic de suspicion est clinique.
LIRM confirme la malformation de Chiari
et recherche les malformations associes.
oBSErVAtion
Cest un nouveau-n de 15 jours, 3e enfant
dun couple non consanguin, qui prsente
un stridor laryng depuis sa naissance,
avec notion de ranimation initiale.
Lexamen retrouve un bb hypotrophique,
non cyanos, prsentant un stridor laryng
sans faiblesse du cri. Le PC est 35 cm,
la fontanelle est normo-tendue ; on
remarque un angiome plan de la rgion
occipito-cervicale. Par ailleurs, il existe une
dysraphie associe, type de tumfaction
58 LA MALFORMATION DE ChIARI II DU NOUVEAU-N
lombosacre bien pidermise, sans
cependant de troubles moteurs des membres
infrieurs ni de bance anale.
LIRM crnio-spinale a montr :
t Une malformation de Chiari II avec
amygdales crbelleuses allant jusquen
C5, effacement du V4 qui est bas par
rapport la ligne de Twinning, tronc
crbral plaqu contre le clivus (Fig. 1).
fig 1 :irm en coupe sagittale :
Ectopie crblleuse, V4 en dessous de la ligne de
Twining, tronc crbral contre le clivus.
t Au niveau de laxe spinal on retrouve
un aspect de mylomningocle
lombosacre (Fig. 2)
fig 2: irm en coupe sagittale :
Dysraphie associe avec mningocle lombaire.
Le bb a t opr lge de 4,5 mois.
Lintervention a consist en une dcom-
pression ostodurale de la charnire, avec
ouverture du trou occipital et de larc
postrieur de C1, suivie dune Laminotomie
jusquen C7, ouverture durale, ablation des
adhrences arachnodiennes et visualisation
des deux PICA. Les amygdales crbel-
leuses tant assez volumineuses, on dcide
de faire une rs ection s ous piale des
amygdales crbelleuses laide du
cavitron. La rduction du volume a t
considre suffisante quand le reliquat des
amygdales arrive au niveau de la jonction
occiput-C1. La fermeture est ensuite
effectue sur plastie durale, puis remise en
place de la laminotomie.
Lvolution postopratoire a t trs bonne
puisque le malade a vu son stridor diminuer
puis disparaitre au bout de 5 jours.
La deuxime intervention pour la dys-
raphie a t conduite un mois plus tard
confirmant la mningocle.
LIRM postopratoire (Fig. 3a et b) montre
une rapparition des citernes de la FCP, le
V4 est moins comprim, de forme habituelle
et est remont au dessus la ligne de
Twinning ; le tronc crbral nest plus
comprim, les amygdales crbelleuses sont
fines au niveau du trou occipital.
b
fig. 3a et b: irm en coupe sagittale de contrle
reapparition des citernes prpontiques et supra
crbelleuses. V4 en place. Pas dhydrocephalie.
 LA MALFORMATION DE ChIARI II DU NOUVEAU-N 59

diScuSSion fonctionnalit, a moins quil ny ait une

Notre cas est particulier car il sagit
dun nouveau n qui a prsent dans les
premires 24 heures de vie un stridor
laryng avec un tirage sus sternal sans
cyanose et chez qui on retrouve une
dysraphie associe. Lexploration radio-
logique a confirm la malformation de chiari
type II sans hydrocphalie, associe une
mningocle.
Dans la littrature, il est rapport que
la malformation de Chiari II saccompagne
toujours dune hydrocphalie et dune
dysraphie type de mylomningocle [1,
2, 3, 4, 5].
Charney [1] a class les signes de
compression bulbaire en 3 classes.
t Classe1: stridor
t Classe 2: stridor + apne
t Classe 3: stridor+ apne+ dysphagie.
Le stridor est du la paralysie des cordes
vocales par compression du nerf vague.
Rath [3] rapporte la disparition du stridor
16 heures aprs lintervention mais son
patient a t opr un ge plus prcoce.
Notre cas a t opr lge de 4,5 mois et
son stridor, qui est donc en classe1, a disparu
au bout de 5 jours.
La dcompression permet aux structures
nerveuses comprimes de retrouver
leur fonctionnalit, alors quil ny a pas
damlioration attendre lorsque cest une
atteinte intrinsque du tronc crbral qui est
lorigine des troubles [1, 3, 6], linstar
dune dgnrescence de lolive bulbaire ou
des noyaux des dernires paires crniennes.
datteinte intrinsque du tronc crbral.
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concLuSion
Le stridor laryng dapparition nonatale
immdiate chez le nouveau-n porteur dune
dysraphie doit faire soulever le diagnostic de
malformation d Arnold Chiari II et ncessite
une exploration IRM afin de confirmer le
diagnostic.
Le traitement chirurgical consiste en une
dcompression ostodurale de la charnire,
associe si ncessaire une rduction de
volume des amygdales crbelleuses, par
coagulation bipolaire ou par leur rsection
sous piale. Ce traitement doit tre entrepris
dans les plus bref dlais afin de permettre
aux lments nerveux de reprendre leur
60 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

LEs tumEurs dE La Post HYPoPHYsE

F. bELHimEr1, r. baba aHmEd2, F. KEssaci3,
b. mansouri3, F. cHEntLi1
1- Service dEndocrinologie et maladies mtaboliques,
2 - Service danatomopathologie,
3 - Service de Radiologie. CHU Bab El Oued, Alger

rsum: Les tumeurs de la post hypophyse galement appeles pituicytomes sont trs
rares car seuls 60 cas ont t colligs. Notre but est de rapporter deux cas observs dans notre
pratique avec analyse des donnes de la littrature. Le premier cas concerne une femme ge de
33ans, qui consulte pour syndrome polyuro-polydipsique. Le diagnostic retenu est celui de diabte
insipide central sans dficit anthypophysaire associ. Limagerie par rsonance magntique a
mis en vidence une formation de 7mm dans la partie postrieur de lhypophyse. Le deuxime cas
est celui dun homme g de 55, ans qui consulte pour cphales avec baisse de lacuit visuelle.
LIRM retrouve une tumeur hypophysaire de 55x32mm. Les diffrentes explorations sont en
faveur dune tumeur hypophysaire non scrtante avec dficit ant hypophysaire sans atteinte de
la post hypophyse. Ltude anatomopathologique et immuno-histochimique concluent un
pituicytome. les tumeurs de la post hypophyse sont donc rares. Elles peuvent tre de petite taille,
avec pour seule manifestation un diabte insipide central comme dans notre premire observation
ou volumineuse avec retentissement ophtalmologique et anthypophysaire sans diabte insipide
central, mimant un adnome hypophysaire non secrtant comme dans notre seconde observation.
La chirurgie est le traitement de premire intention pour les tumeurs volumineuses. Pour les petites
formations, une simple surveillance peut tre prconise dans un premier temps vu la croissance
trs lente de ce type de tumeur et leur caractre trs vascularis rendant parfois la chirurgie
difficile. La radiothrapie est controverse.
Mots cls : Post hypophyse, Pituicytome, Diabte insipide, Dficit anthypophysaire,

abstract: Neurohypophysis tumors, named pituicytomas, are very rare tumors as less
than 60 cases have been reported so far. Our aim was to report two cases observed in our practice
with literature review. The first case is a woman aged 33, who consulted for polyuria and
polydypsia. The diagnosis was central diabetes insipidus without pituitary insufficiency. MRI
discovered a 7mm tumor in the posterior part of the pituitary gland. The second case is a man aged
55, who was referred for headaches and visual alteration. Brain MRI showed a pituitary tumor
measuring 55x32mm. Hormonal exploration pleaded for a non functioning tumor with anterior
pituitary deficits, without central diabetes insipidus. Histological examination and
immunohistochemy pleaded for a pituicytoma. Neurohypophysis tumors are deemed to be rare.
They may be very small, with central diabetes insipidus as the only manifestation as in our first
case, or be large with ophthalmological impairment and pituitary insufficiency without central
diabetes insipidus mimicking an anterior pituitary tumor as in our second case. Pituitary surgery
is the best treatment for large tumors, but for small ones wait and see attitude can be considered
as they are slow growing and much vascularized which makes surgery sometimes too risky.
Radiotherapy is still debated.
Key words : Neurohypophysis tumor, Pituicytoma, Diabetes insipidus, Pituitary insufficiency.

introduction partir des pituicytes qui sont des cellules

Les tumeurs de la post hypophyse
sont des gliomes de bas grade de
malignit (OMS 2007) qui se dvelo-
ppent dans la neurohypophyse ou
linfundibulum [1, 2]. Ces tumeurs sont
trs rares. En effet, depuis lobservation
princeps de 1951, seuls une soixantaine de
cas ont t colligs [1]. Ces tumeurs sont
habituellement dsignes sous le terme de
pituicytomes puisquelles se dveloppent
du stroma de la post hypophyse. Les
autres dnominations sont choristome,
tumeur cellules granuleuse, tumeur
dAbrikossoff et astrocytome pilocytaire [3].
Les pituicytomes sont des tumeurs gn-
ralement bnignes et croissance lente [4].
Notre objectif est de dcrire deux cas
observs dans notre pratique et danalyser
les donns de la littrature ce sujet.
 LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE
obsErVations
cas n1:
Une femme ge de 33ans nous est
adresse pour syndrome polyuro-poly-
dipsique avec urines hypotonique.
Le diagnostic retenu est celui de diabte
insipide central (DIC) ; en effet, la diurse
est de 4,5l/24H, et la densit urinaire (DU)
est 1005 (n : 1020), sans dficit
anthypophysaire [Cortisol = 413 nmol/l
(n : 154-638) ; FT4 = 20pmol/l (n : 8-24);
stradiol = 227pmol/l (n : 209-838), FSH =
8.8mu/ml (n = 2-10), LH = 4.3mu/ml
(2.2-8), GH= 0.78mUI/ml (n<20),
prolactine=37ng/ml (n=10-20)]. LIRM
hypophysaire retrouve une formation
bien limite au niveau de la partie
postrieure de lhypophyse, mesurant 7 mm
avec perte de lhyper signal spontan de
la post hypophyse (Fig. 1).
Fig.1: lirm hypophysaire retrouve une
formation arrondie mesurant 7x5 mm de
diamtre, bien limite, htrogne avec
prsence dune zone de ncrose centrale.
cette masse occupe la rgion postrieure de
la selle turcique avec perte de lhyper signal
spontan de la post hypophyse.
Au terme des diffrentes explorations, une
mtastase dune lsion primitive notam-
ment mammaire, thyrodienne, pulmonaire,
digestive ou gnitale a t carte. La
61
patiente a t traite par Desmopressine, ce
qui a permis la rgression du syndrome
polyuro-polydipsique et la normalisation de
la DU. Concernant la prise en charge de la
tumeur, vu le caractre infra centimtrique
de cette dernire une simple surveillance a
t prconise. Actuellement, avec un recul
de 4 annes la masse est stationnaire.
cas n2:
Un homme g de 55 ans a consult pour
cphales et baisse de lacuit visuelle.
Lexamen clinique avait retrouv une gyn-
comastie modre avec hypogonadisme.
Lexamen par rsonnance magntique a mis
en vidence une tumeur hypophysaire
gante, invasive, mesurant 55x35x32mm,
avec perte de lhyper signal spontan de la
post hypophyse (Fig.2).
Fig.2: irm hypophysaire mettant en vi-
dence une volumineuse formation tissulaire
point de dpart intra sellaire, mesurant
55x35x32mm de diamtre avec extension
supra, latro et infra sellaire.
Lexploration hormonale avait retrouv un
dficit anthypophysaire total [Cortisol =
44 nmol/l (n : 154 -638), FT4=3,39pmol/l
(n : 8-24), Testostrone = 0,21nmol/l (n : 10-
41), PRL = 4ng/ml (n=5-15), GH =
0,34mUI/ml (<20)]. La fonction post
hypophysaire value aprs substitution des
62 LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE
dficits corticotrope et thyrotrope est
par contre normale : diurse = 1,3l/24h,
DU = 1020.
Lexamen ophtalmologique avait retrouv
une baise de lacuit visuelle chiffre 1/10
droite et 3/10 gauche avec atrophie
optique au fond dil.
La chirurgie hypophysaire avait consist
en une exrse trs partielle de la tumeur
par voie transphnoidale. Lhistologie
avait dcrit une prolifration tumorale
darchitecture fusocellulaire, agence
en faisceaux entrecroiss. Les cellules
prsentaient un cytoplasme osinophile et
un noyau allong, le tout voquant un
pituicytome typique (Fig.3).
Fig. 3 : Etude histologique mettant en
vidence une prolifration tumorale
darchitecture fusocellulaire, agence en
faisceaux entrecroiss. Les cellules prsentent
un cytoplasme osinophile et un noyau
allong.
Ltude immuno-histochimique est
positive pour la protine S-100, la
Vimentine, le GFAP (glial fibrillary acidic
protein) et lEMA (epithelial membrane
antigen).
discussion
Les tumeurs de la post hypophyse sont
trs rares, indolores et bnignes. Elles se
dveloppent partir des pituicytes de la
neurohypophyse et de linfundibulum. Elles
sont habituellement, localises dans la
rgion sellaire et supra sellaire et peuvent
prter confusion avec les tumeurs
anthypophysaire non fonctionnelles [5]
comme dans notre seconde observation.
Chez ladulte, elles semblent plus
frquentes dans le sexe masculin [4].
Elles peuvent galement tre observes
chez lenfant [6], ladolescent [7] et le sujet
g [8].
La symptomatologie clinique est variable
selon la localisation. Paradoxalement,
malgr leur localisation dans la post
hypophyse, elles ne se manifestent que
rarement par un diabte insipide. Elles
peuvent tre rvles par des troubles
visuels (74%) ou des signes de compression
de la tige pituitaire comme lhyper
prolactinmie [4], qui peut tre discrte
ou modre [4]. Lassociation une maladie
de Cusching a aussi t rapporte [9].
Parfois, ces tumeurs sont asymptomatiques
et sont diagnostiques fortuitement lors
dune imagerie pratique pour une autre
raison [10], aprs apoplexie [11] ou aprs un
examen autopsique [12].
Sur le plan histologique, le pituicytome
est compos dune prolifration tumorale
darchitecture fusocellulaire, agence
en faisceaux entrecroiss [4]. A lImmuno-
histochimie on retrouve une raction
positive la Vimentine, la proteine S-100,
mais aussi la glial fibrillary acidic protein
et occasionnellement au cytoplasmic
epithelial membrane antigen comme dans
notre cas. Il ny a par ailleurs pas de raction
aux hormones anthypophysaires, la
chromagranine, la synaptophysine et au
neurofilament protein [13].
Les tumeurs de la post hypophyse
diagnostiques lIRM soulvent un
diagnostic diffrentiel particulirement avec
les localisations secondaires du cancer
du sein, de la thyrode, du colon, des
cancers digestifs et gyncologiques vu la
prdilection des mtastases pour le lobe
postrieur de lhypophyse en raison de
son caractre richement vascularis. Quand
ces dernires sont exclues, un cranio-
pharyngiome postrieur doit galement tre
cart. Sur le plan histologique lastro-
cytome et loncocytome avec des spcules
appels en Anglais Spindle cell astrocytoma,
and spindle cell oncocytoma de mme que
certaines tumeurs granulaires (granular cell
tumors) doivent tre discutes [14, 15] car
elles prsentent des aspects radiologiques et
histologiques pratiquement similaires [15].
Selon Phillips [16] seule ltude gntique
par hybridation peut rellement distinguer le
pituicytome.
 LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE
Sur le plan de la prise en charge, le
traitement de choix des tumeurs post
hypophysaires volumineuses est la chirurgie
qui sera totale dans la mesure du possible,
car les rsections partielles peuvent donner
lieu des rcidives. Une embolisation
propratoire savre parfois ncessaire, vu
le caractre richement vascularis de ces
tumeurs. Le complment thrapeutique par
radiothrapie est controvers car la
croissance de la plupart des tumeurs post
hypophysaires est rpute lente.
Pour les petites tumeurs, une abstention
thrapeutique peut tre prconise sous
rserve dune surveillance radiologique
rgulire vie.
concLusion
Les tumeurs de la neurohypophyse sont
trs rares, voire exceptionnelles. Leur aspect
varie considrablement allant de la petite
tumeur infra centimtrique avec diabte
insipide la tumeur gante avec troubles
visuels et dficit anthypophysaire mimant
un macroadnome non scrtant. La
chirurgie est considre comme le traitement
de choix. Mais lorsque la rsection est
incomplte, il est difficile de savoir si un
complment thrapeutique par radiothrapie
est ncessaire ou pas vu la croissance trs
lente de ce type de tumeur.
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64 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

abord endoscoPiQue transantral

dune tuMeur du Plancher de lorbite
b. Yacoubi, M. touati, a. lahbib, F. labaci,
M. aFri*, t. benbouzid
Service de Neurochirurgie, CHU Bab El Oued Alger
* Service ORL, CHU Bab El Oued Alger..

rsuM: Les lsions intra orbitaires sont classiquement abordes par un volet fronto
orbitaire ou par un volet latral de Kronlein. Les voies endoscopiques endonasales-transantrales,
travers le sinus maxillaire, sont devenues des voies supplmentaires pour labord chirurgical du
plancher de lorbite. Nous avons utilis cette voie transantrale, chez un patient de sexe masculin
g de 26 ans qui a prsent une exophtalmie dvolution lente et chez lequel, la rsonance
magntique a montr une volumineuse masse tissulaire au niveau du plancher orbitaire, extra
conique. Cette voie transantrale endoscopique a permis une exrse totale de la tumeur.
Lvolution clinique a t trs satisfaisante et Lexamen anatomopathologique est en faveur dun
schvannome
Mots cls : Tumeurs orbitaires, Voie endonasale transantrale, Schwanome.

abstract: The nasal endoscopic approach through the maxillary sinus have become an
usual route for orbit floor surgery. A 26 year old men presented to our department with a left axial
proptosis. The MRI showed an extra conical tissular image with isosignal in T1, hypersignal in
T2, measuring 23mms and located at the floor of the orbit. He was operated through a transantral
endonasal approach, which allowed a total resection of the tumor. The clinical and radiological
outcome were very satisfactory. The anatomopathologic examination revealed a schwannoma.
Key words : Orbital tumors, Transantral endonasal approach, Schwannoma

introduction antcdents particuliers, qui a prsent une

Les voies endoscopiques endo nasales
et les voies endoscopiques transantrales,
travers le sinus maxillaire, sont des
voies faciles et mini invasives ; elles
permettent daccder aux compartiments
extra coniques interne et infrieur de
lorbite et de pouvoir faire des exrses
tumorales parfaites. Elles ne sont cependant
pas indiques pour lexrse des lsions
intra coniques, qui restent limites par une
troitesse du champ opratoire.
Matriels et Mthodes
Le cas que nous prsentons est un patient
de sexe masculin, g de 26 ans, sans
exophtalmie gauche axile, dvolution lente
depuis une anne, non inflammatoire, non
pulsatile, associe un larmoiement.
Le fond dil a montr un dme papillaire
stade I. Limagerie par rsonance magn-
tique a montr une volumineuse masse
tissulaire intra orbitaire gauche en iso signal
en T1 (Fig. 1b), en lger hyper signal en
T2 (Fig. 1c) de sige extra conique infro
postrieur, mesurant 23 Mm daxe antro
postrieur et de 20 Mm daxe transverse,
bien limite, prenant fortement le produit de
contraste (Fig. 1a), soulevant et refoulant le
muscle droit infrieur et la partie postrieure
du nerf optique vers le haut avec une
rosion du plancher orbitaire.
 ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE 65

Fig. 1 : irM en coupe axiale (a) en t1 + Gado, coronale (b), sagittale (c) en t2 : masse tissulaire
intra orbitaire gauche en iso signal en t1, en lger hyper signal en t2 de sige extra conique
infro postrieur.

Le traitement chirurgical a t de la paroi antrieure du sinus maxillaire

ralis selon un abord transantral,
transinusal (Voie de Gald wellLuc),
travers une incision gingivo-labiale
latralise (Fig. 2a, b) et dcollement
des plans musculo-aponvrotiques.
(Fig. 4). Lapproche par le sinus maxillaire
permet un grand accs au plancher de
lorbite. lendoscope est ensuite introduit
pour la suite de lintervention chirurgicale.

Fig. 3 : Palpation digitale du rebord infrieur

a de la cavit orbitaire.

b Fig. 4 : taille dun petit volet au niveau

Fig. 2 (a, b) : incision gingivo-labiale. de la paroi sinusale antrieure

Une orbitotomie infrieure est ensuite

Ensuite, le bord infrieur de la cavit ralise (Fig. 5), laquelle donnera un accs
orbitaire est repr la palpation digitale ais la tumeur. Celle-ci est bien
(Fig. 3), puis a laide du ciseau Gouge, un individualise, elle est encapsule, peu
petit volet osseux est confectionn au niveau vascularise et est extraite en bloc (Fig 6).
66 ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE
Fig. 5 : Vue endoscopique peropratoire : bombe-
ment tumoral travers le plancher ouvert
Fig. 6 : ablation en bloc de la tumeur.
A la fermeture, le plancher de la cavit
orbitaire doit tre bien reconstitu afin
dviter la ptose du contenu orbitaire dans le
sinus maxillaire. Une plastie laide de
laponvrose du muscle temporale (Fig. 7)
est prleve et mise en place.
Fig. 7 rgion rtro auriculaire : prlvement dune
plastie de laponvrose du muscle temporal
Lexamen anatomopathologique a montr
une prolifration fuso-cellulaire avec un
cytoplasme osinophile au noyau allong
basophile, lagencement des noyaux
donne un aspect en douve de tonneau, en
faveur dun Schwannome.
Lexamen clinique post opratoire est trs
satisfaisant et limagerie par rsonance
magntique montre une exrse totale de la
tumeur (Fig 8 a,b).
b
Fig. 8 : irM Post opratoire montrant lexrse
totale de la tumeur.
Au 5e jour de lvolution post opratoire,
le patient a prsent une sinusite maxillaire
qui a bien volu sous traitement mdical.
discussion
Labord endoscopique travers le sinus
maxillaire permet datteindre les lsions
tumorales du plancher orbitaire et de ce fait,
nous a permis deffectuer une exrse
totale de la tumeur prsente par notre
patient. Lespace extra conique soffre trs
bien cet abord chirurgical, qui a pour but
de prserver la fonction visuelle ; ceci nest
pas possible pour lapproche de lespace
intra conique qui est trs laborieuse,
lidentification des structures anatomiques
et leur manipulation tant dlicate du fait de
la prsence des septas inter musculaires
et du tissu noble intra conique (nerf optique,
les branches nerveuses oculomotrices,
lartre ophtalmique).
 ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE 67

conclusion 07] STULL MA, MOSER RP,

La voie transantrale sous labiale peut KRANDSORD MJ, BOGUMILL GP.
exposer trs bien la paroi infrieure Magnetic resonance appearance of
et interne de lorbite et permet datteindre peripheral nerve sheath tumors. Shell
les tumeurs extra coniques qui sont alors Radiol 1991, 20 :9-14.
parfaitement extirpables ; nanmoins, 08] TORROSIAN JM, BEZIAT JL,
lexrse, par cette voie,des lsions intra ABOU CHEBEL N., FISCHER G,
coniques reste limite par lexigit de DEVOUASSOUx M. Les
lespace anatomique et une instrumentation schwannomes exocrniens de
encore imparfaite. lextrmit cphalique : propos de
13 observations Ann Chir Plast
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68 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

HYPoPHYsitE AutoimmunE
A ProPos dun cAs
ns FEdALA, AEm HAddAm*, F cHEntLi, d mEsKinE*
Service endocrinologie CHU Bab el oued
* Service endocrinologie EPH Bologhine

rsum: Les atteintes inflammatoires hypothalamo-hypophysaires sont rares et

reprsentent 0,38% des lsions hypophysaires. Parmi elles, lhypophysite auto-immune est une
tiologie trs importante connaitre. Elle doit tre reconnue car elle appelle un traitement
spcifique hormonal substitutif et une corticothrapie, qui doivent tre dbuts prcocement
afin de prserver le pronostic vital qui est compromis et de faire disparaitre les signes neuro-
ophtalmologiques et/ou hypophysaires prsents. Nous dcrirons le cas dune femme de 30 ans
ayant prsent dans le post partum un syndrome tumoral dinstallation brutale et des signes
dinsuffisances hypophysaires. Limagerie en rsonance magntique de la rgion hypothalamo-
hypophysaire a permis dliminer lapoplxie dun adnome hypophysaire et de poser le
diagnostic dhypophysite auto-immune.
Mots cls : Hypophysite lymphocytaire, Diabte insipide-insuffisance ant-hypophysaire, Maladies
auto-immune

rsum: The hypothalamic-pituitary inflammatory attacks are unusual and represent

0.38% of pituitary lesions. Among them, autoimmune hypophysitis is very important to know .
It must be recognized because it calls for a specific hormone replacement therapy and
corticosteroids, which should be started early in order to preserve the vital prognosis and make
them disappear neuroophtalmologiques signs and / or pituitary insufficiency. We describe the
case of a 30 year old woman who presented in the postpartum tumor syndrome with sudden onset
and signs of pituitary failure. The magnetic resonance imaging of the hypothalamic region has
eliminated the apoplexy of a pituitary adenoma and and was able to diagnose autoimmune
hypophysitis
Key words : Lymphocyte-hypothalamic-pituitary, Diabetes insipidus, Anterior pituitary insufficiency
Autoimmune diseases

introduction authentifi par une biopsie hypophysaire [2].

Les atteintes inflammatoires hypothalamo-
hypophysaires sont rares et reprsentent
0,38 % des lsions hypophysaires.
Parmi elles, lhypophysite lymphocytaire
reprsente une tiologie trs importante
connaitre. Le premier cas rapport par
Goudie et Pinkerton [1] au dbut des annes
1960 dcrivait une patiente dcde
dinsuffisance surrnalienne aigue mais
cest en 1980 que le premier cas a t
Depuis, prs de 400 cas ont t rapports
dans la littrature [3, 4]. Lhypophysite
auto-immune est lie une infiltration
lymphocytaire de la glande hypophysaire.
Cest une pathologie essentiellement
fminine, elle se rvle le plus souvent
durant la grossesse et le post partum.
Cependant des cas ont t dcrits avant la
pubert et aprs la mnopause [4].
 HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE 69

obsErvAtions linflammation, un bilan phospho-calcique,

Malade AK, ge de 30 ans a t une IDR la tuberculine la recherche
hospitalise dans le service pour exploration dune tuberculose, lenzyme de conversion
dun processus hypophysaire extension la recherche dune sarcodose, les marqueurs
supra sellaire. Elle ne prsentait pas tumoraux (Bta HCG, ACE, Alpha foeto
dantcdents personnels pathologiques. Il a protine) la recherche dun germinome, les
t not une grossesse qui stait bien anticorps anti organes spcifiques et non
droule avec laccouchement un mois spcifiques en faveur de lauto-immunit, le
auparavant dun petit garon en bonne sant. scanner thoracique et le lavage broncho
La symptomatologie tait brutale, marque alvolaire pour rechercher une sarcodose.
par linstallation de cphales retro Lorigine tuberculeuse a t limine.
orbitaires et temporales et de diminution de Lintradermoraction la tuberculine tait
lacuit visuelle. Paralllement, apparition ngative de mme que les marqueurs
dun amaigrissement progressive de 05 kg tumoraux, lenzyme de conversion srique,
en deux mois, de malaises hypo- et les rsultats de lexploration pleuro
glycmiques, de chute tensionnelle et dune pulmonaire. La dcouverte dune thyrodite
amnorrhe secondaire froide avec dAshimot avec la positivit des anticorps
galactorrhe. anti thyrodiens (Anticorps anti proxydase :
Le tableau stait complt peu aprs dun 75u/ml) et des anticorps non spcifiques
syndrome polyuro-polydipsique chiffr dorganes (Anticorps antinuclairs ++)
06 litres par 24 heures. nous a permis de soulever le diagnostic
Lexamen clinique rvlait des signes dhypophysite auto-immune.
dinsuffisance surrnalienne et dhypo-
thyrodie. Lexamen neurologique tait
sans particularits de mme que le
reste de lexamen somatique. Lpreuve
de restriction hydrique tait en faveur
dun diabte insipide central. Les autres
explorations hormonales montraient
une insuffisance anthypophysaire dissocie
gonado corticothyrotrope avec une lgre
hyperprolactinmie de dconnexion (Tab. I).
Hormone rsultats normes
FT4 08 pmol/l 11,1-21,6
TSHus 6 mUI/ml 0,1-4
PRL 60 ng/ml 0-30
FSH 0,2 mUI/ml 3,9-10
LH 0,1 mUI/ml 1,7-7,2
E2 10 pg/ml
Cortisol sanguin 70 nmol/l 154-634
ACTH 6pg/ml 0-65
tab. 1 : rsultats hormonaux de la patiente

Limagerie par rsonance magntique de la

rgion hypothalamo-hypophysaire a rvl
la prsence dun processus hypophysaire
expansif en iso signal en T1 et T2. Aprs Fig. 1 : coupe coronale et saggitale rvlant
injection de gadolinium le parenchyme une volumineuse hypophyse venant au contact
hypophysaire se rehaussait intensment et la du chiasma, daspect homogne en iso signal
tige pituitaire tait paissie. au parenchyme crbral. Le tissu se rehausse
de faon trs intense et homogne
Un bilan tiologique complet est
effectu comprenant les marqueurs de
70 HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE
La patiente est mise sous traitement
substitutif hormonal par Lvothyroxine
100 mg/l, hydrocortisone 30 mg/j, Minirin
02 pulvrisations par jour et corticothrapie
vise anti inflammatoire la dose
de 1 mg/kg/j.
La rvaluation endocrinienne 03 et
06 mois aprs montrait une disparition
du diabte insipide, une normalisation de la
prolactine et de la fonction gonadique. Par
contre le dficit thyrotrope et corticotrope
ont persist.
La rvaluation neuro-radiologique
a rvl une disparition de la pseudo tumeur
hypophysaire et une rduction de
lpaississement de la tige pituitaire.
Fig. 2 : irm post corticothrapie :
rgression du processus pseudotumoral,
rduction de lpaississement de la tige
pituitaire
Lhypophysite autoimmune est souvent
rvle au troisime trimestre de la
grossesse par linstallation brutale de
cphales frontales ou rtro orbitaires (72%)
et daltration du champ et de lacuit
visuelle voquant une atteinte du chiasma
optique. Plus rarement, il sy associe une
paralysie oculomotrice [4, 5]. Tous ces
signes font voquer en premier lieu une
apoplexie dun adnome hypophysaire
mconnu et amnent pratiquer en urgence
une imagerie de la rgion hypothalamo
hypophysaire. Dans certains cas, une
neurochirurgie dcompressive est
ralise [4]. Dans le post partum, ce
sont souvent des signes dinsuffisance
anthypophysaires qui amnent dcouvrir
la maladie. Un hypopituitarisme complet ou
dissoci est prsent dans plus de deux
tiers des cas. Il sagit essentiellement
de signes dinsuffisance surrnalienne (70%
des patients) type damaigrissement,
dasthnie profonde, et dhypotension
qui peut tre lorigine dun collapsus
cardiovasculaire. Lorsque le dficit somato-
trope sassocie au dficit corticotrope, des
hypoglycmies peuvent survenir [6].
Le dficit gonadotrope peut ntre manifeste
que dans la priode du post partum et sera
voqu devant une amnorrhe secondaire.
Il peut sy associer une hyperprolactinmie
(30 40%) dite de dconnexion hypo-
thalamo hypophysaire par infiltration de la
tige pituitaire [7]. Parfois, cest au contraire
une hypoprolactinmie qui sassocie
lamnorrhe et provoque une absence de
monte laiteuse [7]. Latteinte de la post
hypophyse se manifeste par un syndrome
polyuro polydipsique (20%). Le caractre
hypotonique de la polyurie permet de faire
le diagnostic de diabte insipide central.
En dehors des dysthyroidies auto-immunes
qui lui sont associes dans un quart des cas,
une hypothroidie centrale peut tre
observe. Elle sera voque devant une
TSH normale ou modrment leve.
Quel que soit le mode de rvlation
de lhypophysite autoimmune, lexamen
morphologique de rfrence est limagerie
par rsonance magntique (IRM) de
la rgion hypothalamohypophysaire [8].
Pendant la phase active de la maladie,
laspect neuroradiologique le plus souvent
observ est celui dune lsion pseudo
tumorale homogne habituellement iso
intense parfois hypo ou hyper intense en
pondration T1 avec souvent une extension
suprasellaire qui entraine une compression
du chiasma optique et dont laspect
triangulaire est trs vocateur dhypo-
 HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE
physite. En pondration T2, ces masses sont
en hyper signal homogne (Fig. 1 et 2).
Lorsque la lsion infiltre la tige pituitaire, on
observe un largissement de celle-ci avec
une prise de contraste trs intense et souvent
homogne plus important que celui habituel-
lement observ dans les adnomes [8].
Dans la pratique courante, le dosage des
anticorps antihypophyses nest pas utile
pour le diagnostic du fait de leur faible
sensibilit et spcificit.
Le diagnostic de certitude est histologique
aprs biopsie exrse. Laspect anatomo-
pathologique de lhypophysite autoimmune
varie en fonction du stade de la maladie. On
retrouve une infiltration compose
essentiellement de lymphocytes, de
plasmocytes et quelques osinophiles.
Linfiltration peut sorganiser en follicules
lymphoides centre germinatif. On peut
observer de la fibrose (47%) et des
granulomes qui posent le problme de
diagnostic diffrentiel avec la neuro-
sarcoidose et la tuberculose. En fait, le
diagnostic est le plus souvent rtrospectif.
Le contexte clinique, laspect radiologique
et lexistence dautres maladies auto-
immunes (Thyrodite auto-immune : 25%)
suffisent en gnral poser le diagnostic
avec un trs fort degr de prsomption [9,
10]. La prise en charge des patients avec
hypophysite lymphocytaire est variable
et fonction de la prsentation clinique.
Dans tous les cas, il convient de rechercher
des dficits ant et post hypophysaires et de
les corriger. En cas de troubles visuels,
se discutent soit un traitement par
corticoides fortes doses, soit une
dcompression neurochirurgicale [11, 12].
Celle-ci ne doit senvisager quen cas
dvolution dfavorable avec aggravation
des troubles visuels ou lorsque les
cphales rsistent aux antalgiques. En
absence de troubles visuels, il convient
dopter pour une surveillance neuro-
radiologique et ophtalmologique trs troite.
Lvolution est marque par une rgression
de la lsion et lapparition progressive
dune selle turcique vide qui va conforter
secondairement le diagnostic dhypophysite
autoimmune. Sur le plan hormonal, le
diabte insipide disparait mais les dficits
hormonaux persistent souvent [13].
71
concLusion
Lhypophysite autoimmune est rare. Elle
doit tre reconnue prcocement en raison
des risques vitaux encourus. Le diagnostic
doit tre voqu chez une femme enceinte
ou dans le post partum qui prsente un
syndrome tumoral dinstallation brutale
avec des signes dinsuffisance hypophysaire
plus ou moins complets.
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