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Manual de exmenes en adultos

Lo primero ser la Anamnesis y Observacin, luego la evaluacin visual oftalmolgica y


tratamiento que requiera el paciente.
Se ha de tener en cuenta que la ausencia de sintomatologa puede ocultar la existencia
de algn mecanismo de compensacin sensorial (supresin, ambliopa, etc.) que se
instaura para evitar Transtornos y molestias al paciente

1. Observacin
2. Autorefractmetria
3. Tonmetro de aire*
4. Anamnesis
-Motivo de consulta
5. Agudeza visual PL y PC
6. Rojo pupilar
7. Reflejo pupila (directo y consensual)
8. Inspeccin externa
9. Tonometra
10. Paquimetra
11. Campo visual

Anamnesis
Es uno de los exmenes previos que permiten obtener informacin necesaria sobre el
paciente, con el objetivo de dirigir el examen visual a aquellas pruebas que permitan poner
de manifiesto cual es el problema del paciente
a. Informacin general de paciente: comprende nombre, Rut, edad, fecha de
nacimiento, telfono de contacto
b. Motivo de consulta: debe determinarse cules son los problemas que han llevado al
paciente a acudir a la consulta.

Visin borrosa: ametropa, cristalino (catarata, subluxacin), cornea (queratitis,


distrofia, edema, traumatismo), uvetis anterior, opacidad vtrea,
Distorsin: ptica, macular (hemorragia, exudativo, seroso)
Halos alrededor de las luces: de la PIO, distrofia o abrasiones cornales, uso
inadecuado de lentes de contacto
Perdida del campo visual: hemorragia vtrea o de retina, lesin o desgarro retiniano,
glaucoma
Picor ocular y/o quemazn: ojo seco, blefaritis, conjuntivitis alrgica o bacteriana
Dolor ocular/sensacin de cuerpo extrao: CE, conjuntivitis vrica, queratitis,
Triquiasis, uvetis anterior, uso de lentes de contacto

c. Historial mdico (antecedentes mrbidos): La queja del paciente puede deberse


al inicio de un problema de salud sistmico u ocular como p.ej. diabetes, hipertensin
arterial, tiroides, alergias, artritis, migraas, uvetis, etc. Es frecuente que el paciente
acuda a la consulta sin tener diagnosticada ninguna enfermedad y tras el examen
visual aparezca la sospecha de existencia de una patologa que justifique la
sintomatologa.
Tambin se le pregunta la ingesta de frmacos, ya que alguno de ellos puede
interferir en la funcin visual

No slo se deben tener en cuenta los efectos secundarios que ciertos frmacos tienen
sobre los errores refractivos, sino tambin las variaciones que pueden provocar en las
distintas estructuras oculares, como son: Agentes que inhiban la secrecin acuosa de la
lgrima (antiansiolticos, antiestamnicos, antidepresivos); agentes que estimulen la
secrecin acuosa de la lgrima (Antihipertensivos); agentes que afecten a conjuntiva
(tetraciclinas y sulfonamidas); agentes que afecten al dimetro pupilar con miosis
(opiceos), o con midriasis (anticolinrgicos, estimulantes o depresores del sistema
nervioso central); agentes que afecten al cristalino (corticoesteroides); y agentes que
afecten a la retina (quinina y antiinflamatorios).

Se representa los principales frmacos que inducen cambios refractivos (miopa e


hipermetropa) de forma transitoria.

d. Historial visual y ocular:


- Cuando, donde y quien le hizo la ltima revisin
- Determinar si ha llevado o lleva compensacin ptica y hace cuanto tiempo
utiliza lentes
- Determinar si sufre algn tipo de alteracin ocular
- Si ha tenido alguna ciruga
- Determinar si sufre actualmente algn tipo de alteracin ocular y su tratamiento

e. Antecedentes familiares: alteraciones oculares (errores refractivos, retinosis


pigmentaria, distrofias cornales, etc.) enfermedades sistmicas (diabetes,
hipertensin, esclerosis mltiple) y defectos refractivos significativos

La astenopa: sntomas que se manifiestan como fatiga ocular, visin borrosa,


diplopa intermitente, dolores de cabeza u ocular. La astenopa suele producirse
despus de la realizacin de tareas visuales prolongadas y concentradas a distancias
cortas. Se produce por:
a) Esfuerzos sostenidos para mantener la fusin en presencia de un desequilibrio
oculomotor (astenopa muscular)
b) Ametropa sin corregir o insuficiencia de convergencia
La hipermetropa sin compensar es la causa ms frecuente de astenopa al igual que
una binocularidad inestable dada por una heteroforia descompensada, una
heterotropa intermitente.

Agudeza visual
La AV permite valorar la capacidad que tiene el sistema visual para discernir o diferenciar
objetos y/o letras a cierta distancia. Su determinacin se realiza tanto para VL (5 o 6
metros) y en visin prxima (distancia habitual de trabajo del paciente.
Si el paciente no llega a 1,00 en la AV se utiliza el agujero estenopeico, si al anteponer el
CAE mejora la AV, indica la existencia de un error refractivo.
Se realiza monocularmente primero en OD y luego el OI
Primero se hace SC y luego CC. Si es con proyector se hace en un ambiente
escotpico mientras al ser tomada con cartilla con la mejor iluminacin.
PL y PC

Agujero estenopeico aumenta la profundidad de foco del paciente y disminuye la


borrosidad retiniana.

Oftalmoscopia

1. Rojo pupilar til para evaluar los medios refractivos oculares


Indicaciones: Voy a iluminar tus ojos para ver como estn.
Condiciones: Ambiente escotpico, adems el paciente debe mirar derecho al frente e
iluminar con el circulo ms grande del oftalmoscopio el observador se ubica por el
costado para no tapar el punto de observacin del paciente. Se realiza sin
correccin.
Tambin se puede hacer con espejo plano y una lmpara de escritorio donde el rojo pupilar
se ve ms tenue y hay que hacer un barrido entre ambos ojos para poder observarlo y se
mira por el orificio del espejo plano. El paciente no debe mirar directamente el
oftalmoscopio para evitar la triada proximal
Resultados: Presente simtrico AO, presente y disminuido, presente asimtrico,
ausente (retinoblastoma o catarata congnita)

Triada proximal
Constituida por:
Adaptacin de la visin en profundidad mediante acomodacin o propiedad de
enfoque del ojo.
Convergencia de los ejes oculares, permitiendo fusionar las dos imgenes retinianas.
Variacin del tamao de la pupila (miosis), que elimina aberraciones esfricas
cristalinianas y contribuye a mejorar la profundidad de foco. En esta triada participan
nervios oculomotores y el sistema nervioso autnomo.

2. Reflejo pupilar til para evaluar la va parasimptica (reflejo directo) y la va simptica


(reflejo consensual) del sistema visual
Cuando se utiliza un estmulo luminoso en la evaluacin, se determina la existencia de
reflejo directo cuando se observa reaccin de miosis en el ojo iluminado; de reflejo
consensual cuando se observa reaccin de miosis en el ojo no iluminado; y de reflejo
alternante cuando se mantiene la miosis mientras se alterna la iluminacin entre
ambos ojos.
Indicaciones: El examinador ilumina una pupila observando la contraccin del esfnter
pupilar que provoca miosis (reflejo pupilar directo); observa tambin la respuesta mitica
simtrica en el ojo contralateral (reflejo consensual).
Se ilumina OD y luego OI
Condiciones: ambiente escotpico, se realiza sin correccin
Resultados: al iluminar el OD se espera su miosis, si esta no ocurre significa que la va
aferente se encuentra afectada no habra miosis en ninguno de los ojos (defecto pupilar
aferente DPA), sin embargo, al iluminar el ojo sano contralateral, habr una miosis bilateral.
La mejor manera de apreciar este fenmeno es iluminar alternadamente ojos derecho e
izquierdo. Mientras que si no existe un reflejo fotomotor consensual (cuando llega un
estimulo luminoso a un determinado ojo y el contralateral no se contrae significa que est
afectada la va eferente)

Cuando hay presencia de anisocoria se reconoce la pupila alterada aplicando luz y


aumenta la anisocoria, la pupila alterada en la ms grande mientras que no presentar
estimulo luminoso la anisocoria aumenta ser la pupila ms pequea la anormal
Pupila ms grande anormal si la anisocoria es mayor con luz intensa
Pupila pequea es anormal si la anisocoria es mayor en la oscuridad

*se debe realizar una evaluacin pupilar completa, examinando tamao, forma, simetra de
las pupilas.

3. Fondo de ojo
En el fondo de ojos se observa la retina en general, y en particular la papila o cabeza del
nervio ptico, la mcula y los vasos sanguneos retnales
Indicaciones: pedirle al paciente que mire directo al fondo
Protocolo de descripcin de FO
a. Color: anaranjado (normal), plida
b. Aspecto: normal, congestivo (edematoso, limites netos), anmalo
c. Forma: forma vertical, redonda, atpica. El borde de la excavacin es paralela al reborde
de la papila en los 360
d. Excavacin: normal, sospechosa o patolgica el tamao de la excavacin normal suele
ser mayor su dimetro horizontal que el vertical mientras que la excavacin
fisiolgica por oftalmoscopia directa es:
- Normal: 0 0,3 mm
- Sospechoso: 0,4 0,6 mm
- Anormal: > 0,7

En la papila evaluar vemos si existen signos de edema de papila (bordes borrosos y


solevantados, estriados, hemorragias en borde papilar, etc.); sospecha de glaucoma (papila
con excavacin sobre 0,4 mm, o asimetras de las excavaciones); vasos de neoformacin
en diabticos, etc.
En las arcadas, observaremos el calibre, trayecto, brillo de las arteriolas, y especialmente si
hay cruces arterio-venosos positivos que confirmen esclerosis arteriolar debido a una
hipertensin arterial de larga data o a la edad. En la retina escudriaremos si existe alguna
patologa: en la diabetes, pueden haber microaneurismas, hemorragias, exudados lipdicos,
vasos de neoformacin, etc.

Observar:
Bordes Papilares: Normalmente sus bordes deben ser ntidos
Color de la Papila: Ver el reborde Neurorretinal que debe ser Rosada. La palidez del
reborde ocurre por Neuropatas pticas No Glaucomatosas (Neuritis ptica o sus
secuelas, Neuropata ptica Isqumica, Compresiva, Txico metablica, etc). En caso de
palidez dudosa es til comparar ambas papilas.
Tamao de la excavacin: Expresada en porcentaje. Es la relacin entre la altura de
la papila y la altura de la excavacin. En la foto sera un 25% aprox. (tpicamente se
expresa como 0,25). Segn la curva de distribucin de normalidad, el promedio es 0,3;
un 90% de la poblacin tiene excavaciones de hasta 0,4; y un 5% ms de 0,65. Una
excavacin de entre 0,4 a 0,65 debe estudiarse segn contexto clnico. Una excavacin
de 0,65 o ms en general debe ser estudiada. El Glaucoma es lejos la causa ms
frecuente de aumento de la excavacin (El Glaucoma est presente en 1-2% de la
poblacin mayor de 40 aos y es la neuropata ptica ms frecuente).
Simetra de las Excavaciones: Una diferencia de ms de 0,2 entre ambos ojos debe
hacer sospechar Glaucoma aunque el tamao absoluto de cada una est dentro de l-
mites normales

Tonometra de Goldmann
Preparacin de la lmpara de hendidura y del tonmetro
Encender mesa de la lmpara de hendidura
Poner el filtro azul en el haz luminoso y se abre completamente la hendidura, colocar el
aumento 10X y el ngulo entre el microscopio y el brazo de iluminacin debe ser de
60
(En el modelo R 900 el brazo de iluminacin puede estar a la izquierda o a la derecha)
Colocar el tonmetro sobre la platina
Colocar el tambor de medida del tonmetro en la divisin correspondiente a 1 g (1 gr =
10 mm Hg). Si se coloca en una divisin inferior a este brazo que sostiene el cono de
plstico queda libre, se balancea y golpea repetidamente sobre la cornea del paciente.
Mientras que si se coloca a mas de 1 g se efecta una accin de masaje sobre el ojo
con un peso mayor, que tambin falseara la medida y dar lugar a una PIO menor a la
real.

Preparacin del paciente


Explicar al paciente en qu consiste el examen
Instalar una o dos gotas de anestsico y teir la lagrima con fluorescena
El paciente apoya el mentn en la mentonera y la frente en el apoya-frente de la
lmpara de hendidura. La altura de la mentonera se ajusta de manera tal que la
comisura externa palpebral del ojo izquierdo del paciente quede al mismo nivel que el
trazo negro del indicador que se halla en el pilar del mismo lado de la mentonera. De
esta manera se podr siempre regular la altura del biomicroscopio a la del ojo del
paciente.
Indicar al paciente que abra los ojos evitando el pestaeo
Cuando la colocacin del tonmetro es correcta, el examinador tendr la imagen de
dos semianillos de tamao igual y estn situados en el campo de observacin

Realizacin de la tonometra
El paciente debe mirar un punto de fijacin en la lmpara y se le pide que habr bien
los ojos para que los parpados no toquen el cono de aplanacin pues en ese caso pasa
ms fluorescena a la superficie de aplanacin y da lugar a un anillo ms grueso
Mirando directamente se acerca el cono de aplanacin al ojo cuidando no tocar las
pestaas. Cuando el cono de aplanacin toca la cornea, el limbo se ilumina de azul.
Entonces el observador se detiene en el movimiento y mira a travs del microscopio
con un aumento de 10 X
Una vez centrado el cono de aplanacin en la cornea se procede a medir la presin. Se
gira el tambor del tonmetro hacia el paciente con el movimiento suave hasta que los
bordes inferiores de los semianillos fluorescentes se pongan en contacto y se encimen
en el momento de pulsacin

El ancho del semianillo fluorescente debe ser aproximadamente un decimo


del dimetro de la superficie de aplanacin

Cuando los anillos no se tocan o se unen pero no se yuxtaponen por su borde interno.
Hay que aumentar la presin girando el tambor hacia el lado del paciente. Si la presin
dada por el tambor es muy grande hay que girar el tambor en sentido inverso, hacia el
lado del examinador, disminuyendo la PIO

Astigmatismos mayores a 3D Cuando hay astigmatismos > 3 D es necesario hacer


algunas correcciones al mtodo de medida:
Mtodo indirecto: medir la PIO en los dos ejes del astigmatismo y sacar el valor
promedio
Mtodo directo o de Schmidt: poner la graduacin del cono aplanador
correspondiente al meridiano de mnima a nivel de la marca roja (seal de 43)
En el cono de plstico estn grabados con trazos negros los grados desde 0 a 180 y en
el cilindro, en el cual encaja en el cono de plstico, existen dos marcas: una blanca y una
roja. Comnmente la marca 0 cuando las corneas son esfricas o con un astigmatismo <
3D tiene que estar frente a esta marca blanca. Si el astigmatismo es > 3D la superficie
aplanada no es esfrica sino elptica. Entonces es importante saber sobre cual meridiano
hay que medir. En estos casos es til la marca roja que esta sobre el cilindro; ella
corresponde a 43. En esta posicin el cono es posible medir en el meridiano de mayor
dimetro.

La fuerza (F), dada por el cono de


aplanamiento = la presin ocular
(P), porque las fuerzas elstica de
la crnea que se opone a la de
aplanamiento (N), y la fuerza
adhesiva de las lgrimas entre el
cono de aplanamiento y la crnea,
(M), se anulan, ya que estn en
direcciones opuestas.

Causas de error: Es importante conocer cules son las causas de error de la


tonometra a fin de evitar lecturas errneas y con ello decisiones equivocadas en el
manejo de la hipertensin ocular y el glaucoma
a. El menisco lagrimal: El grosor del menisco lagrimal afecta en baja medida la lectura
tonomtrica. Un menisco infinitamente ancho, provocara una sobreestimacin de la
PIO aunque sta nunca sera superior a los 2 mmHg, y un menisco muy fino,
subestimara la PIO. El menisco lagrimal induce a error cuando no est bien teido con
fluorescena
b. Defectos cornales. Todo defecto que aumente la rigidez corneal aumenta la
resistencia a la aplanacin, por lo que las lecturas tonomtricas seran falsamente
altas. Esta situacin la podemos observar observado en situaciones donde la
calcificacin de la superficie corneal, leucomas y cicatrices endurecen la superficie
anterior o posterior de la cornea
c. Grosor corneal
d. Otros: La mal posicin del paciente en la lmpara de hendidura (personas obesas o
bajas que lleguen forzadas a la mentonera) provoca maniobras de Valsalva que se
traducen en lecturas que sobreestiman la PIO. El mismo mecanismo lo provoca la
corbata excesivamente apretada que causa congestin venosa acompaada de un
falso aumento de la PIO.

Paquimetra
Es la medicin del grosor de la crnea (en micras). Su determinacin permite establecer si
es posible llevar a cabo la ciruga corneal ya que un adelgazamiento excesivo podra
debilitar dicha estructura del ojo, acarreando su deformacin.
Otro factor a considerar, es la influencia del espesor corneal en la determinacin de
la PIO real (espesor corneal central).
En el caso de pacientes que presentan corneas ms gruesas, en relacin al promedio,
se tiende a sobreestimar el valor de la medicin del la presin intraocular. Al contrario,
en pacientes que tienen corneas ms delgadas en relacin al promedio, se tiende a
subestimar el valor de la PIO.
PIO Corregida = PIO Medida - (ECC-545)/50x 2.5mmHg donde ECC es el
espesor corneal central tomada con un Paquimetro de ultrasonido

Campo visual
Limitaciones como restricciones perifricas, depresiones o escotomas restringen la
apreciacin normal del campo visual. Distintos mtodos permiten detectar alteraciones
sutiles y graves.
Confrontacin: se basa en comparar el campo visual del paciente con el del
examinador. El paciente mantiene, monocularmente, la fijacin sobre el ojo del
examinador. Se desplaza una luz puntual o bolgrafo en el plano medio entre
examinador y paciente, desde fuera del campo visual hasta que el paciente lo aprecia.
Se realiza en todas las direcciones del campo visual. Es el mtodo ms burdo, pero
permite detectar restricciones severas del campo visual.
Perimetra computerizada: la determinacin del campo visual utilizando la
informtica ha desplazado el uso de pantalla tangente, as como el uso de los
permetros de Goldmann. Permite chequeos, estudios generalizados y el anlisis de
zonas determinadas del campo visual. El examinador no tiene influencia sobre los
resultados, pero debe estar atento durante la realizacin de la prueba. La informacin
que aporta permite el seguimiento de determinadas patologas oculares y sistmicas,
como por ejemplo: glaucoma, retinosis pigmentaria, retinopata diabtica, retinopata
hipertensiva, etc.

Sospecha de ojo seco:


Conjunto de afecciones con sntomas comunes debidos a alteracin de la superficie
ocular por insuficiencias cuantitativas o cualitativas de la pelcula lagrimal.
Es un punto caliente de la Oftalmologa.
Ojo seco lcrimo-deficiente (capa acuosa)
Ojo seco cualitativo: Alteraciones en la capa lipdica y alteraciones en la capa mucinosa

Test de Shirmer
Se realiza sin anestesia con papel Whatman, doblado en sus 5 mm iniciales, los que
van en el fondo de saco inferior temporal. El paciente mantiene los ojos abiertos y
mirando arriba por 5 minutos.
Anormal menos de 10 mm medidos desde el doblez (dficit de capa acuosa)
Cuando el papel se coloca cerca de la cornea se secreta una lagrima irritativa alterando
el examen. Observa la lmina refleja

BUT: test de rotura del film lagrimal (break up time).


Con anestesia tpica, se coloca fluorescena, se mira con luz de cobalto (azul) en
biomicroscopio y se pide al paciente que parpadea y mantenga el ojo abierto, contando
los segundos que demora en romper el film.
Normal de 30 a 60 segundos.
Dficit de capa mucosa baja a menos de 10 segundos.
Hay una estrecha relacin entre el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (TR) y el
intervalo reflejo de parpadeo. Es un mecanismo reflejo para la proteccin de la
superficie corneal. Si el tiempo inter-parpadeo es mayor que el tiempo de ruptura se
producir una desproteccin del epitelio