1 2 3 4 5

MES MES
INICIAL FINAL RFC CURP APELLIDO PATERNO
01 12
01 12
01 12
 6 7 8 9 10 11
DATOS DE IDENTIFICACION DE EL TRABAJADOR

REALIZO
AREA CALCULO TARIFA DE
APELLIDO GEOGRAFI ANUAL 1 = si EJERCICIO TARIFA 91 1
MATERNO NOMBRES CA 1 2 3 2 =no 1 =si 2 =no =si 2 =no
01 : Area A 1 : SI 1 : SI 2 : NO
01 : Area A 1 : SI 1 : SI 2 : NO
01 : Area A 1 : SI 1 : SI 2 : NO
01 : Area A 1 : SI 1 : SI 2 : NO
01 : Area A 2 : NO 1 : SI 2 : NO
 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TRABAJADOR

R R R R R R R
F F F F F F F
C C C C C C C
O O O RF RF O O O O
T T T C C T T T T
R R R OT OT R R R R
O O O R R O O O O
PA PA PA O O PA PA PA PA
T T T PA PA T T T T
ES R R R TR TR R R R R
PROPORCI SINDICALIZ ESTADO O O O O O O O O O
ON DE ADO 1 =si 2 ES ASIMILADO JALISCO RFC OTRO N N N N N N N N N
SUBSIDIO =no A SALARIOS =14 PATRON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 : NO 0: <Sin Seleccin 09
2 : NO 0: <Sin Seleccin 09
2 : NO 0: <Sin Seleccin 09
2 : NO 0: <Sin Seleccin 09
2 : NO 0: <Sin Seleccin 09
 26 27 28 29 30 31 32
SELECCIN DE TEMAS

MONTO DE
LAS
INDIQUE SI APORTACI
EL PATRN ONES MONTO DE
APLIC EL VOLUNTARI LAS
MONTO DE AS APORTACIO
MONTO DE LAS DEDUCIBLE NES
LAS APORTACI S PARA VOLUNTARI
APORTACI ONES TRABAJAD AS
ONES VOLUNTARI ORES QUE DEDUCIBLE
VOLUNTARI AS EN EL REALIZAR S ASIMILADO
AS CLCULO N SU APLICADAS PAGOS POR SA
EFECTUAD DEL DECLARACI POR EL SEPARACIO SALARIOS 110 LISR
AS IMPUESTO N PATRN N 1=SI 2=NO 1=SI 2=NO 1=SI 2=NO
2 : NO 2 : NO 2 : NO 1 : SI
2 : NO 2 : NO 2 : NO 1 : SI
2 : NO 2 : NO 2 : NO 1 : SI
2 : NO 2 : NO 2 : NO 1 : SI
2 : NO 2 : NO 2 : NO 1 : SI
 33 34 35 36 37 38 39
ANEXO 1 PAGO

MONTO
DIARIO CANTIDAD
JUBILACION PERCIBIDA MONTO
ING ES, RETIRO, EN EL TOTAL DEL
TOTALES EN PERIODO PAGO EN
POR PAGOS PARCIALIDA JUB UNA SOLA NUMERO INGRESOS INGRESOS
PARCIALES DES PENS ... EXHIBICION DE DIAS EXCENTOS GRAVABLES

0 0
 40 41 42 43 44 45 46
ANEXO 1 PAGOS POR SEPARACION

MONTO
TOTAL
INGRESOS OTROS NUMERO
INGRESOS NO PAGOS POR DE AOS
ACUMULAB ACUMULAB IMP SEPARACIO DE INGRESOS INGRESOS
LES LES RETENIDO N SERVICIO EXCENTOS GRAVADOS

0 0 0 0
 47 48 49 50 51 52 53
ANX 2 ASIMILADOS

INDIQUE SI
EJERCICO
LA OPCION
DEL
EMPLEADO
R PARA
ING IMP IMPUESTO ADQUIRIR
ACUMULAB CORRESP INGRESOS RETENIDO TITULOS
LES ULTIMO AL ULTIMO ING NO ASIMILADO DURANTE VALOR
SDO SDO ACUMULAB IMP SA EL 1= SI 2 =
MENSUAL MENSUAL LES RETENIDO SALARIOS EJERCICIO NO
 54 55 56 57 58 59 60
ANX 2 ASIMILADOS

PRECIO
ESTABLECI
DO AL
OTORGARS
VALOR DE E LA
MERCADO DE OPCION DE
LAS INGRESOS IMPUESTO
ACCIONES AL EN RETENDIDO
ADQUIRIR OPCIONES INGRESO DURANTE GRATIFICAC
TITULOS DE TITULOS ACUMULAB EL SUELDOS SUELDOS ION ANUAL
VALOR VALOR LE EJERCICIO GRAVADOS EXCENTO GRAVADOS
 61 62 63 64 65 66 67

GRATIFICAC VIATICOS Y VIATICOS Y TIEMPO TIEMPO PRIMA PRIMA

ION ANUAL GTOS VIAJE GTOS VIAJE EXTRA EXTRA VACIONAL VACIONAL
EXCENTO GRAVADOS EXCENTO GRAVADOS EXCENTO GRAVADOS EXCENTO
 68 69 70 71 72 73 74

REEMBOLS REEMBOLS
O DE O DE
PRIMA PRIMA GASTOS GASTOS FONDO DE
DOMINICAL DOMINICAL PTU PTU MEDICOS MEDICOS AHORRO
GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO

0 0 0 0 0
 75 76 77 78 79 80 81

FONDO DE CAJA DE CAJA DE VALES VALES AYUDA AYUDA

AHORRO AHORRO AHORRO DESPENSA DESPENSA FUNERAL FUNERAL
EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO

0 0 0 0 0
 82 83 84 85 86 87 88
ANEXO 3 PAGOS EFECTUADOS POR EL PATRON A SUS TRABAJADORE

CONTRIBUC CONTRIBUC
IONES A IONES A
CARGO DEL CARGO DEL
EMPLEADO EMPLEADO SEGURO DE
PAGADAS PAGADAS PRIMAS DE PRIMAS DE GASTOS
POR EL POR EL PUNTUALID PUNTUALID SEGURO DE SEGURO DE MED
PATRON PATRON AD AD VIDA VIDA MAYORES
GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO

0 0 0
 89 90 91 92 93 94 95
EL PATRON A SUS TRABAJADORES

SEGURO DE
GASTOS VALES VALES
MED RESTAURA RESTAURA VALES VALES VALES VALES
MAYORES NT NT GASOLINA GASOLINA ROPA ROPA
EXCENTO GRAVADO 2EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO
 96 97 98 99 100 101 102

AYUDA
AYUDA AYUDA AYUDA AYUDA TRANSPOR
RENTA RENTA ESCOLARE ESCOLARE ANTEOJOS ANTEOJOS TE
GRAVADO EXCENTO S GRAVADO S EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO
 103 104 105 106 107 108 109

SUBSIDIOS SUBSIDIOS
AYUDA POR POR
TRANSPOR COUTAS COUTAS INCAPACID INCAPACID BECAS
TE SINDICALES SINDICALES AD AD BECAS HIJOS HIJOPS
EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO

0 0 0 0
 110 111 112 113 114 115

PAGOS PAGOS
EFECTUADOS EFECTUADOS
POR OTROS POR OTROS
EMPLEADORE EMPLEADORE
S (SOLO SI S (SOLO SI HAY OTROS OTROS
HAY CALCULO CALCULO INGRESOS POR INGRESOS POR TOTAL DE TOTAL DE
ANUAL) ANUAL) SALARIOS SALARIOS ING ING
GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO GRAVADO EXCENTO

0 0
 116 127 128 129 130 131 132
IMPUESTO SOBRE LA RENTA RESUMEN

TOTAL DE
LAS
APORTACIO IMPUESTO
NES IMPUESTO SOBRE
IMPUESTO VOLUNTARI ISR SUBSIDIO SOBRE INGRESOS
RETENIDO AS CONFORME SUBSIDIO NO INGRESOS NO
DURANTE EL DEDUCIBLE A LA TARIFA ACREDITAB ACREDITAB ACUMULABL ACUMULAB
EJERCICIO S ANUAL LE LE ES LES

0 0 0
- - - 0
 133 134
MEN IMPUESTO
LOCAL A
LOS
INGRESOS
POR MONTO DEL
SUELDOS, SUBSIDIO
SALARIOS Y PARA EL
EN EMPLEO
GENERAL QUE LE
POR LA CORRESPO
PRESTACI NDI AL
N DE UN TRABAJAD
SERVICIO OR
PERSONAL DURANTE
SUBORDIN EL
ADO EJERCICIO
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANEXO 2 - SELECCIN DE TEMAS

Pagos
provisional
es Deduccion
efectuados es
por la correspon Especifiqu Monto de Monto de Monto de
fiduciaria dientes e: tipo de la la la
(tratndos (tratndos pago (slo operacin operacin operacin
Dividendos Monto del Domicilio del socio o Monto del e de e de si Monto de la Monto de la o actividad Monto de la o actividad o actividad
Me o utilidades Remanente Monto del dividendo accionista (calle, Porcentaje remanente Impuesto arrendami arrendami selecciono operacin o operacin o gravada operacin o exenta exenta
Registro Federal Mes s distribuidos distribuible Otros pagos y dividendo o utilidad Monto del nmero,cdigo de que le retenido Monto del ento en ento en la clave actividad actividad para actividad para para
de Clave nica de inici fina Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) o Denominacin 1 = Si 0= 1 = Si 0= retenciones Tipo de dividendo o o utilidad acumulabl ISR postal, Entidad participaci correspon (en su Clave del inters fideicomis fideicomis G1. gravada para gravada para efectos de exenta para efectos de efectos de ISR IEPS
Contribuyentes Registro de Poblacin al l o Razn Social No No 1 = Si 0= No RIF utilidad distribuido distribuido e acreditable Federativa n de caso) pago nominal o) o) "Otros") efectos de ISR efectos de IVA IEPS efectos de ISR IVA IEPS retenido IVA retenido retenido
01 12 PRUEBA1 2 : NO 2 : NO 1 : SI 2 : NO 0 <Sin Seleccin> A3 417696 16708
01 12 PRUEBA2 2 : NO 2 : NO 1 : SI 2 : NO 0 <Sin Seleccin> A3 2955803 118232
01 12 PRUEBA3 2 : NO 2 : NO 1 : SI 2 : NO 0 <Sin Seleccin> A3 12000 480