ELEMEN PENILAIAN PENANGGUNG

JAWAB
7.4. Rencana layanan Klinis
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatanyang terkoordinasi
EP 1.kebijakan semua penyusunan rencana layanan medis
EP 2.SOP Penyusunan renca layanan medis
EP 3.SOP Penyusunan renca layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
EP 4.Bukti sosialisasi pelaksanan (berita Acara,Notulensi )kebijakan dan prosedur rencana
tehnis
EP 5.SOP Audit Kiliens
EP 6.Bukti evaluasi kesesuaian layanan kliens dengan rencana tertinggi ( kuisioner)
EP 7.Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi (bukti pelaksanaan)
EP 8.Bukti evaluasi tindak lanjut.

7.4.2 Rencana Layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan

kebutuhan biologis ,social,spiritual dan tata nilai budaya pasien.
EP 1.
EP 2.Bukti sop pada reka medis
EP 3.Form kegiatan butuhan biologis ,psikologis,social,spiritual,tata nilai.(distatus ditulis
biologis Dll)
EP 4.SK kepala puskesmas dengan hak dan kewajiban pasien memilih tenaga kesehatan

7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antara profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing anggotanya.
EP 1.SOP Layanan Terpadu
EP 2.Bukti kegiatan SOAP (di cantumkan tanggal dan brikutnya periksa)
EP 3.kebijakan pelayanan klinis menyebutkan identifikasi resiko yg mungkin terjadi.
EP 4.Bukti identifikasi resiko pd saat kegiatan pasien
EP 5.Buat form seperti inform concent tentang penjelasan resiko pengobatan.
EP 6.Dokumentasi dalam reka medis ditaro distatus
 EP 7.kebijakan pelayanan yang berisi mewajibkan dilakukan penyuluhan pd pasien
EP 8.SOP Penyuluhan pasien
EP 9.BUKTI penyuluhan pada pasien( foto,bt kolom + tanggal,nama,materi
penyuluhan,target,ttd).

7.4.4.persetujuan tindakan medikdiminta sebelum pelaksanan tindakan bagi yg

membutuhkan persetujuan tindakan
Medic.
EP 1.SOP Informconcen
EP 2.bukti pelaksanan inform concen
EP 3. Form informed consent
EP 4.SOP informed consent =Ep 1.7.4.
EP 5.SOP evaluasi inform consent
Ep 6.bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanan inform consent( bentuk
terbaru inform consent

7.5.1.rencana rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sasaran pelayanan lain diatur

dengan prosedur yg jelas.
EP 1.SOP rujukan Poli dan IGD=4.7.2.3
EP 2.catatan pada reka medis lihat kelengkapresum klien pd saat rujukan
EP 3.SOP Persiapan pasien Rujukan
EP 4.Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan ( bias berupa tanda terima pasien )

7.5.2.rencana rujukan dan kewajiban masing masing dipahami oleh tenaga kesehtan
dan pasien /keluarga pasien
EP 1.Bukti catatn rujukan dalam rekam medis =EP .2
EP 2.SOP Rujukan (isi:Alasan,Sarana,kapan dirujuk) 7.5.1
EP 3. Bukti dalam catatn rekm.medis
EP 4.bukti catatn rujukan dalam rekam medis =EP.1 7.5.2
EP 5.

7.5.3 Failitas rujukan pennerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yg telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pesan.
EP 1.SOP rujukan=EP.2.7.5.1.
EP 2. resume pasien
EP 3.Resume pasien
EP 4.resume pasien
EP 5.Resume Pasien

7.5.4.selama peruses rujukan pasien secara langsung ,staf yang kompeten kondisi
pasien
EP 1.SOP Rujukan = EP 2.7.5.1
EP 2.BUat form monitoring rujukan selama proses rujukan.
EP 3.persyaratan dan kompetensi peserta untuk pendamping pasien ketika rujukan

7.6.1.pedoman dipandu dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis

EP 1.SOP Pelayanan klinis
EP 2.Hasil audit klien kesesuaian asuhan dengan SOP
EP 3.Bukti pelayanan dilihat dr reka medis
EP 4.BUkti pelaksanan layanan sesuai rencana
EP 5.Bukti pendokumentasian rencana dan pelaksanan layanan
EP 6.Bukti pada reka medis tentang perkembangan perubahan dan rencana layanan
pelaksanan
EP 7.rekam medis untuk lengkapi
EP 8.Lembar inform conset =EP.cp.1.7.4.4

7.6.2 pelaksanan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku
EP.1.Daftar kasus kasus gawat darurat/beresiko tinngi
EP.2Bukti pelaksanan pertemuanidentifikasikasus kasus gawat (Notulen,Berita acara)
EP 3.kebijakan penaganan pasien gawat
EP 4.SOP Penagan pasiengawat
EP 5.Kebijakan penangan pasien beresiko tinngi
 EP 6.SOP penangan pasien beresiko tinggi
EP 7.
EP 8.panduan kewaspadaan universal
EP.9.SOP Kewaspadaan Universal

7.6.3.penanganan ,penggunaan,dan pemberian darah dan produk obat dan

cairanintravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yg jelas
EP 1.SK Kepala puskesmas penggunaan,pemberian obat dan alat cairan intra vena
EP 2.SOP penggunaan dan pemberian obat /cairan intra vena
EP 3.Bukti pencatatanpemberian obat/caiaran intra vena dalam reka medis

7.6.4 Hasil Pemantauan Pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan

Rencana Layanan
EP 1. Buat Indikator klinis untuk digunakan pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2. Buat bukti pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indicator
yang ditegakkan
EP 3. Membuat data hasil monitoring dan evaluasi (bisa dalam bentuk diagram, dll)
EP 4. Membuat data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indicator
kinerja
EP 5. Membuat bukti tindak lanjut terhadap pencapaian kinerja yang relative rendah
7.6.5 Seluruh pertugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan layanan
EP 1. - Buat kebijakan identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
- SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
EP 2. SOP penanganan/tindak lanjut keluhan
EP 3. Bukti hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4. Bukti dokumntasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari

pengulangan yang tidak perlu
EP 1. SK kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis yang memuat kewajiban
menghindari
pengulangan yang tidak perlu antara lain melalui : penulisan lengkap dalam
rekam medis (PF, PP,
tindakan, pengobatan) dan kewajiban perawat mengingatkan dokter

- SOP layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan diagnostic,
tindakan atau pemberian obat

EP 2. SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk

menjamin kesinambungan
dalam pelayanan
- SOP alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan
 rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

EP 3.
7.6.7. Pasien dan keluarganya memperoleh penjelasan tentang hak dan kewajiban
mereka berhubungan dengan
penolakkan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang
memadai
EP 1. SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat
hak untuk menolak
dan atau tidak melanjutkan pengobatan
- SOP tentang penolakan atau tidak pengobatan
- Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
- Bukti pengisian form informasi
- Bukti pengisian form menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (bunyi tulisanx
sama dengan inform consent) = EP 1 7.4.4

EP 2. Bukti memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggungjawab dengan

keputusan menolak&tdk
melanjutkan pengobatan

EP 3.
EP 4. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan
dan pengobatan

7.7 PELAYANAN ANESTESI LOCAL, SEDASI, DAN PEMBEDAHAN

7.7.1 Pelayanan anestesi local dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar PKM, nasional, UU, standar
profesi sesuai kebutuhan
EP 1. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dilakukan di puskesmas
EP 2. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
 EP 3. Kebijakan pemberian anestesi local dan sedasi di PKM
- SOP pemberian anestesi local dan sedasi di PKM
- Ada catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan proses monitoring
EP 4. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
local dan sedasi (checklist)
EP 5. Bukti pencatatan dalam rekam medis

7.7.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncakan dan dilaksanakan memenuhi

standar di PKM, standar nasional, UU,
standar profesi sesuai kebutuhan
EP 1. Cari di catatan rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
EP 2. SOP Tindakan pembedahan
EP 3.
EP 4. SOP inform consent = EP 1. 7.4.4
EP 5. SOP tindakan pembedahan = EP2 7.7.2
EP 6. Bukti catatan operasi pada rekam medis
EP 7. Bukti catatan monitoring status fisiologis pada saat dan sesudah pembedahan dan
anestesi (checklist)

7.8 PASIEN/KELUARGA MEMPEROLEH PENYULUHAN KESEHATAN DAN KONSELING

7.8.1 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
EP 1. Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan/pendidikan pasien
- SOP penyuluhan pasien
- Bukti catatan penyuluhan dalam rekam medis
EP 2. Panduan penyuluhan pasien
EP 3. Buat media penyuluhan, dan bukti pencatatan edukasi pasien (seperti form inform
consent)
EP 4. Hasil evaluasi terhadap efektivitas edukasi pada pasien (buat indicator efektivitas
dengan mengacu SOP)
7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
7.9.1 Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regular
EP 1. SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien ranap
EP 2. Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
EP 3. Bukti pelaksanaan SOP gizi
EP 4. Membuat daftar menu
EP 5. - SOP pemberian edukasi pembatasan diit jika keluarga menyediakan makanan

7.9.2 Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan

dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku
EP 1. SOP penyiapan dan distribusi makanan
EP 2. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
EP 3. - Buat jadwal pelaksanaan distribusi makanan
-Buat catatan pelaksanaan kegiatanx

7.9.3 Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi gizi

EP 1. - SOP asuhan gizi
- Bukti pelaksanaan kajian pasien beresiko nutrisi
- Bukti pelaksanaan SOP
EP 2. Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asupa gizi ; contoh : kasus DM
EP 3. Bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan asupan gizi (ditulis dalam rekam medis,
dcheklist sesuai atau tidak SOP)
EP 4. Pencatatan respon pasien terhadap asupan gizi dalam rekam medis (dibuat betuk
kuisioner)

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

7.10.1 Pemulangan/Tindak lanjut pasien baik yang bertujuan kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang dipandu oleh standar prosedur
 EP 1. SOP pemulangan dan tindak lanjut
EP 2. SK pelayanan klinis memuat tentang siapa yang berhak dan bertanggungjawab
memulangkan
EP 3. Kriteria pemulangan dan tindak lanjut
EP 4. - SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
-Bukti umpan balik pasien
-Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik
EP 5. - SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
-Bukti penyampaian informasi tentang alternative penanganan

7.10.2 Pasien/keluarga memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut

layanan saat pemulangna atau dirujuk ke sarana yang lain
EP 1. - SOP Pemulangan dan tindak lanjut = EP 1. 7.10.1
- SOP rujukan
- Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan = EP5 7.10.1
EP 2. Bukti bahwa pasien paham informasi yang diberikan (diparaf aja pada form
informasi)
EP 3. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut ( bisa dibuat dalam bentuk kuisioner)

7.10.3 Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
EP 1. - SOP identifikasi kebutuhan pasien selama rujukan antara lain transportasi
- Identifikasi kebutuhan pasien
EP 2. - SOP Rujukan
- Form rujukan
- dicatat dalam rekam medis yang menyatakan sudah diberikan informasi ttg
alternative sarana tujuan rujukan
EP 3. SOP Rujukan
- Kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
- Form persetujuan rujukan
 BAB IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
ELEMEN PENILAIAN TANGGUNG JAWAB
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
EP 1. SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2. Bukti Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di PKM berdasarkan
berbagai
pertimbangan
EP 3. Bukti pertemuan para praktisi klinis memilih indicator dan menetapkan tingkat
pencapian mutu klinis
(absensi rapat, notulensi rapat, berita acara)

9.3.3 Data Mutu Layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola
EP 1. Bukti proses pengumpulan data mutu layanana klinis dan keselamatan pasien
secara periodic
EP 2. Bukti dokumentasi data pengumpulan data layanan klinis
EP 3. Bukti analisis, penyusunan , strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi
dan dikomunikasikan dengan baik
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di dukung oleh
tim yang berfungsi dengan baik
EP 1. SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien memuat kewajiban
semuapihak yang terlibat dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
 masing-masing tim
EP 2. SK pembentukan Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
uraian tugas dan program kerja tim
EP 3. Uraian tugas dan tanggungjwaba maisng2 anggota
EP 4. - Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamtan
- Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi

9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
EP 1. Bukti pengumpulan data indicator mutu dan klinis keselamatan pasien = EP 1.
9.3.3
EP 2. Hasil analasis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 3. Bukti analisis mutu klinis
EP 4. Menetapkan program2 rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 5. Buat Notulensi pembahasan pada waktu penyusunan program ada tentang
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 6. Buat penanggungjawabb untuk melaksanakan perbaikan yang direncanakan
EP 7. SK tentang petugas yangberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
EP 8. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring dari pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumtasikan
EP 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningktaa mutu
EP 2. Bukti evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indicator mutu layanan dan
keselamatan untuk dinilai adanya perbaikan
EP 3. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur (SOP) jika ada yg perlu perbaikan
EP 4. Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layananan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
EP 1. SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan
EP 2. - Bukti sosialisasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Laporan kegiatan peningkatan mutu
- LAporan pemantauan
- LAporan evaluasi