JOURNAL READING

Narrow Vs Broad-spectrum Antimicrobial Therapy for

Children Hospitalized With Pneumonia
Derek J. Williams, MD, MPH,a Matthew Hall,PhD,b Samir S. Shah, MD, MSCE,c Kavita Parikh, MD,d Amy
Tyler, MD,e Mark I. Neuman, MD, MPH,f Adam L. Hersh, MD, PhD,g Thomas V. Brogan, MD,h Anne J.
Blaschke, MD, PhD,gand Carlos G. Grijalva, MD, MPHi

BY :

TARBIYANTHY NAJDAH CHAIRANI LEWARU

012. 06. 0052

CLINICAL WORK PEDIATRIC

REGIONAL GENERAL HOSPITAL KLUNGKUNG BALI

MEDICAL FACULTY OF AL-AZHAR UNIVERSITY

2017

Narrow Vs Broad-spectrum Antimicrobial Therapy for

Children Hospitalized With Pneumonia
AUTHORS: Derek J. Williams, MD, MPH,a Matthew Hall, WHATS KNOWN ON THIS SUBJECT: Recent guidelines for the
PhD,b Samir S. Shah, MD, MSCE,c Kavita Parikh, MD,d Amy management of childhood pneumonia recommend narrow-spectrum
Tyler, MD,e Mark I. Neuman, MD, MPH,f Adam L. Hersh, antimicrobial agents (eg, ampicillin) for most children; however, few studies
MD, PhD,g Thomas V. Brogan, MD,h Anne J. Blaschke, MD, have directly compared the effectiveness of narrow-spectrum agents to the
PhD,g and Carlos G. Grijalva, MD, MPHi broader spectrum third-generation cephalosporins commonly used among
a
Division of Hospital Medicine, Monroe Carell Jr. Childrens Hospital children hospitalized with pneumonia.
at Vanderbilt, and Department of Pediatrics, Vanderbilt University
b
School of Medicine, Nashville, Tennessee; The Childrens Hospital WHAT THIS STUDY ADDS: By using data from 43 childrens
c
Association, Overland Park, Kansas; Divisions of Infectious Diseases
hospitals in the United States, we demonstrate equivalent outcomes
and Hospital Medicine, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center,
and Department of Pediatrics, University of Cincinnati College of and costs for children hospitalized with pneumonia and treated
d
Medicine, Cincinnati, Ohio; Division of Hospital Medicine, Childrens empirically with either narrow- (ampicillin/penicillin) or broad-
National Medical Center, and Department of Pediatrics, George spectrum (ceftriaxone/cefotaxime) antimicrobial therapy.
Washington University School of Medicine, Washington, District of
e
Columbia; Section of Hospital Medicine, Childrens Hospital
Colorado, and Department of Pediatrics, University of Colorado School
f
of Medicine, Aurora, Colorado; Division of Emergency Medicine,

Abstract
Boston Childrens Hospital, and Department of Pediatrics, Harvard
g
University School of Medicine, Boston, Massachusetts; Division of
Infectious Diseases, Primary Childrens Medical Center, and
Department of Pediatrics, University of Utah School of Medicine, Salt BACKGROUND: The 2011 Pediatric Infectious Diseases Society/Infectious
h
Lake City, Utah; Division of Critical Care, Seattle Childrens Hospital,
Diseases Society of America community-acquired pneumonia (CAP)
and Department of Pediatrics, University of Washington School of
i
Medicine, Seattle, Washington; Department of Preventive Medicine, guideline recommends narrow-spectrum antimicrobial therapy for most
Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee children hospitalized with CAP. However, few studies have assessed the
effectiveness of this strategy.
KEY WORDS
pneumonia, antibiotic use, effectiveness, pediatrics
METHODS: Using data from 43 childrens hospitals, we conducted a ret-
rospective cohort study to compare outcomes and resource utilization among
ABBREVIATIONS aD
adjusted difference children hospitalized with CAP between 2005 and 2011 receiving either
CAPcommunity-acquired parenteral ampicillin/penicillin (narrow spectrum) or ceftriaxone/ cefotaxime
pneumonia CIconfidence interval
(broad spectrum). Children with complex chronic conditions, interhospital
IDSAInfectious Diseases Society of
America IQRinterquartile range transfers, recent hospitalization, or the occurrence of any of the following
LOSlength of stay during the first 2 calendar days of hospitalization were excluded: pleural
PHISPediatric Health Information System
drainage procedure, admission to intensive care, mechanical ventilation,
PIDSPediatric Infectious Diseases Society
death, or hospital discharge.
Drs Williams and Grijalva participated in conceptualization and
study design, data analysis, interpretation of results, drafting of RESULTS: Overall, 13 954 children received broad-spectrum therapy (89.7%) and
initial manuscript, and critical review and manuscript revision; Dr 1610 received narrow-spectrum therapy (10.3%). The median length of stay was 3
Hall participated in conceptualization and study design, data days (interquartile range 34) in the broad- and narrow-spectrum therapy groups
analysis, interpretation of results, and critical review and
manuscript revision; Drs Shah, Parikh, Tyler, Neuman, Hersh,
(adjusted difference 0.12 days, 95% confidence interval [CI]:
Brogan, and Blaschke participated in conceptualization and study 0.02 to 0.26). One hundred fifty-six children (1.1%) receiving broad-spectrum
design, interpretation of results, and critical review and therapy and 13 children (0.8%) receiving narrow-spectrum therapy were admitted
manuscript revision; all authors reviewed and approved the final
to intensive care (adjusted odds ratio 0.85, 95% CI: 0.27 to 2.73). Readmission
manuscript as submitted.
occurred for 321 children (2.3%) receiving broad-spectrum ther-apy and 39
(Continued on last page)
children (2.4%) receiving narrow-spectrum therapy (adjusted odds ratio 0.85, 95%
CI: 0.45 to 1.63). Median costs for the hospitalization were $3992 and $4375
(adjusted difference $14.4, 95% CI: 177.1 to 148.3).
CONCLUSIONS: Clinical outcomes and costs for children hospitalized with
CAP are not different when treatment is with narrow- compared with broad-
spectrum therapy. Pediatrics 2013;132:e1141e1148

PEDIATRICS Volume 132, Number 5, November 2013 e1141

The 2011 Pediatric Infectious Diseases
Society/Infectious Diseases Society
America (PIDS/IDSA) guideline for the
management of children with community-
acquired pneumonia (CAP) recommends
narrow-spectrum antimicrobial ther-apy for
most hospitalized children.1 Reasons for this
recommendation in-clude the recognition of
Streptococcus pneumoniae as the leading
of bacterial pneumonia pathogen among
children,24 reductions in pneumococcal
disease caused by penicillin-resistant strains
after introduction of pneumococcal conjugate
vaccines,58 and demon-strated effectiveness
of higher-dosed penicillin-based therapies for
relatively resistant pneumococcal infections
out-side of the central nervous system. 9,10
Implicit in these recommendations is also the
desire to increase awareness about the
epidemic of antimicrobial re-sistance, due in
part to overprescribing of broad-spectrum
antibiotics for upper and lower respiratory
tract infections.11,12
Evidence notwithstanding, the guideline
recommendation for parenteral peni-cillin or commonly used among risk for health careassociated infec-tions
ampicillin as empirical therapy for children hospitalized children with CAP. including children with $1 com-plex
hospitalized with CAP rep-resents a We sought to compare clinical out-comes chronic conditions,17 interhospital
significant departure from quotidian practice and resource utilization among children transfers, previous hospitalization at a
in the United States. A retrospective study of hospitalized with CAP receiving empirical PHIS hospital within 30 days of the ad-
children hos-pitalized with CAP at 29 US parenteral therapy with ei-ther narrow- mission date, and children with any of the
hospitals between 2005 and 2010 following during the first 2 calendar days
(ampicillin or penicillin) or broad-
demonstrated that ,10% received penicillin of hospitalization: pleural drainage
spectrum (ceftriaxone or cefotaxime)
13 procedure, admission to intensive care,
or am-picillin as empirical therapy. One antimicrobial agents.
argument against the guideline rec- mechanical ventilation, or death. In ad-
dition, to exclude children with mild dis-
ommendation is that the increased dosing METHODS
frequency of the relatively in-expensive ease (ie, brief hospitalization) and to
Data Source and Patient Population ensure a consistent ascertainment of
narrow-spectrum antibiotics may increase
hospitalization costs. Another is the We used data from the Pediatric Health empirical antimicrobial exposures, we also
perception that broad-spectrum therapy Information System (PHIS) database required children to have $2 cal-endar

results in faster re-covery and better clinical (Childrens Hospital Association, days of hospitalization.

outcomes compared with narrow-spectrum Overland Park, KS). The PHIS

14 administrative database contains clinical
Exposures
ther-apy. Nevertheless, few studies have
and billing data from 43 freestanding, Antimicrobial therapy was classified as
directly compared the effectiveness of
tertiary care childrens hospitals and narrow- or broad-spectrum based on
narrow-spectrum agents to the broader
accounts for 20% of all US pediatric antimicrobial agents received during the
spectrum third-generation cephalosporins
hospital-izations. Data quality is ensured first 2 calendar days of hospitali-zation.
through a joint effort between the Narrow-spectrum therapy was defined by
Childrens Hospital Association and the exclusive use of paren-teral penicillin
e1142 WILLIAMS et al participating hospitals as described or ampicillin, and broad-spectrum therapy
previously.15 In accordance with the was defined by the exclusive use of
Common Rule (45 CFR 46.102(f)), and parenteral ceftriaxone or cefotaxime. With
the policies of the Cincinnati Childrens the exception of macrolides or oseltamivir,
Hospital Medical Center Institutional children receiving other antimicrobial
Review Board, this research, using a agents during the first 2 calendar days of
deidentified data set, was not considered hospitalization were excluded, as were
human subjects research. those with antibiotic class switching (eg,
from ceftriaxone to ampicillin) because
Children aged 6 months to 18 years were
eligible for inclusion if they were
antimicrobial changes during the first 2
days of therapy are likely not related to
hospitalized between July 1, 2005, and June
30, 2011, with an International Classification
treatment failure.

of Diseases, Ninth Re-vision, Clinical

Modificationcoded di-agnosis of pneumonia
Outcomes
The main outcome measure was total
(480486, 487.1).16 The lower age limit
hospital length of stay (LOS) for the index
sought to minimize the inclusion of children
hospitalization. Additional out-comes
with ,2 doses of routine childhood
included admission to intensive care (after
immunizations (including Haemophilus
the first 2 calendar days), 14-day all-cause
influenzae and Streptococcus pneumoniae).
readmission, and total costs for the
Because there are no validated disease
admission and the entire episode of illness
severity measures for childhood CAP, several
(accounting for 14-day readmissions).
design restrictions were created to minimize
Cost data were esti-mated using hospital-
concerns regarding confound-ing by severity.
specific cost-to-charge ratios and adjusted
We excluded children with potentially severe
for hospital
pneumonia or those at
ARTICLE
i
c
C=
l
o M0
c o .
a A6
t n 8
C
i )
h
o T .
n o
O
b
u
s
s
e
i r
n v
g a
t
i
t
o
h
n
e s

C f
e r
n o
m
t
e
r e
x
s
p
o
f s
o u
r r
e

M
g
e
r
d
o
i u
c p
a s
r
e w
e
r
a
e
n
d
m
a
M t
e c
d h
e n i
d g n
A g

1
R
: t
1
S h
t e
o T
n h
s
t
p u
r d
o y
p
e
p
n
e
s
r
i
i
t
o
y
d
.
s
c
A
o
f
r
t
e
e
r
u
s
i e

n x
g c
l
u
n
s
e
i
a
o
r
n
e
s
t c
- r
n i
e t
i e
g r
h i
b a
o
r
w
e
m r
a e
t
c
a
h
p
i
p d
l
i a
e l
d
s
o

(
m
F
o
i
r
g
e

1
l
)
i
,
k
e
1 l
5 y

5 t
6 o
4
r
c e
h c
i e
l i
d v
r e
e
n a
d
r v
e a
m n
a c
i e
n d
e
d i
m
a a
n g
d i
n
g
c
,
o
n
b
s
l
t
o
i
o
t
d
u
t
e g
a v
s e w
L e
a r
T
n e
h
a I
l n h
y 1 i
s 4 g
i O
h
s n
e
, r
C
o
a U
a
n n
m
d
o
n
m g
a
c
t
-
h
r
o
o
s
l
e
i
d
e r
s e
c

b e

u i

t v
i
n
w
g
e
r
e n
a
r
l
r
e
o
s
w
s
-
s
l
p
i
e
k
c
e
t
l
r
y
u
m
t
o
t
h
h e
a
r -

PEDIATRICS Volum

C
l
i
n
i
c
a
l

M
o
d
-
i
f
i
c
a
t
i
o
n
.
a

S
e
e

r
e
f
e
r
e
n
c
e

F
e
u
d
t
n
e
r

e
t
FI
G a
U l
.
R 1
E 7
1
Stu
dy b
pop
ulat
ion. A
IC m
D- o
9- n
CM g
,
Inte t
rnat h
ion e
al s
Cla e
ssifi
cati
on c
of h
Dis i
eas l
es, d
Nin r
th e
Rev n
isio ,
n,
59 d
%
rece i
ive
d f
bro f
ad-
spe e
ctru
m r
ther
apy
e
alo n
ne,
13 c
%
narr e
ow- s
spe
ctru
m
ther
apy i
alo n
ne,
and
28
%
L
oth
er O
anti
mic S
robi
al
age
nts. b
e
t
w
e
e
n

a
n
t
i
b
i
o
t
i
c

e
x
p
o
s
u
r
e

g
r
o
u
p
s
 in z
bot e
h d
the
acu w
te i
wh t
eez h
-
ing C
(a A
D P
0.1 ,
day
s, P t
= . h
5) e
and r
no e
nw
hee w
zin e
g r
(a e
D
0.1
n
5 o
day
s, P
d
= .
i
21)
f
sub
f
gro e
ups r
. e
n
DI c
S e
C s
U
S
i
SI
O n
N
A L
mo O
ng S
.15 ,
00
0 c
chi o
ldr s
en t
hos s
pit ,
ali
nee h
d a
for l
int o
ens -
ive s
car p
e, o
or r
rea i
dm n
issi
ons t
bet h
we e
en r
tho a
se p
tre y
ate .
d
wit
O
h
u
par
r
ent
era
l f
am i
pic n
illi d
n i
or n
pe g
nic s
illi
n s
an u
d g
tho g
se e
tre s
ate t
d
wit
t
h
h
bro
a
ade
t
r
spe
ctr t
um h
thir e
d-
ge e
ner f
ati f
on e
cep c
tiv D
ene S
ss /
of I
nar D
ro S
w- A
spe
ctr C
um A
the P
rap
y
m
is
a
si
n
mil
a
ar
g
to
e
tha
m
t of
e
bro
n
ad-
t
spe
ctr
um g
the u
rap i
y d
for e
chi l
ldr i
en n
hos e
pit .
ali
zed T
wit h
h e
CA
P
l
an
o
d
w
pro
vid
es f
ne r
w e
evi q
de u
nce e
to n
sup c
por y
t
the o
20 f
11
PI
nar p
ro i
w- -
spe t
ctr a
um l
the i
rap z
y e
usa d
ge
obs w
erv i
ed t
in h
our
stu
C
dy
A
hig
P
hli
.
ght
s a T
sub h
sta e
nti
al e
op f
por f
tun e
ity c
to t
pro i
mo v
te e
gre n
ate e
r s
use
s
of
nar o
ro f
w-
spe n
ctr a
um r
ant r
i- o
mi w
cro -
bia
l v
age e
nts r
for s
chi u
ldr s
en
hos b
roa l
d- e
sp
ect r
ru a
m n
ant d
im o
icr m
obi i
al z
the e
rap d
y
for
c
pe
o
dia
n
tri
t
c
r
C
o
AP
l
tha
l
t
e
req
d
uir
ed
ho t
spi r
- i
tali a
zat l
ion
ha h
s a
be s
en
co c
mp o
are n
d c
in l
a u
fe s
w i
sm v
all, e
ran l
do y
mi
ze
a
d
d
tri
d
als
r
,
e
but
s
no
s
lar
e
ge-
d
sca
thi h
s
qu s
est e
ion v
.A e
ran r
do e
mi
ze
C
d
A
tri
P
al
tha
t i
stu n
die
d B
15 r
4 a
chi z
ldr i
en l
,5
ye f
ars o
of u
ag n
e d
ho
spi
t
tali
h
ze
a
d
t
wit
P h h
r o
o P
e
p r
e x
n p
s o
i s
t u
y
r
e
S
c
o g
r
r
e
- o
M u
a p
t .
c
h
e T
d h
e
C r
o e
 2
w $
e 1
r 0
e 9
,
n
P
o

=
b
a .
s 7
e 1
l
i f
n o
e r

i
d
n
i
d
f
e
f
x
e
r
h
e o
n s
c p
e i
s t
a
i l
n i
z
a
c -
h t
a i
r o
a n
c ;
t
e a
r D
i
s
t $
i 4
c 7
s ,

P
o
f
=

t .
h 2
e
f e r
o e
r
4
e 8
p 7
i 6
s
o
d c
e h
i
o l
f d
r
i e
l n
l
-
i
n
n
e
s
s t
; h
e
T
a b
b
r
l
o
e
a
d
3
-
)
s
.
p

S e
u c
b t
g r
r u
o m
u
p
t
A h
n e
a r
l a
y p
s
y
i
s
T g
h r
e o
r u
e p

w (
3
4 6 e
. % m
9 p
% i
) r
i
c
a
a
n
l
d

t
4
h
7 e
6 r
a
i p
n y

t w
h i
e t
h

n
p
a
a
r
r
r
e
o
n
w
t
-
e
s
r
p
a
e
l
c
t
a
r
m
u
o
m
x
i
t c
h i
e l
r l
a i
p n
y /
c
l
g
a
r
v
o
u
u
l
p
a
n
( i
2 c
9
.
a c

e1144
WILLIAMS
et al
 ARTICLE

TABLE
1
Characte
ristics of
the Study
Populatio
n

Demographics
Age, y
Male gender
Race/ethnicity
NH white
NH African Ame
Hispanic
Asian
Other
Payer
Government
Private
Other
Asthma
Previous hospitalizati
Resource utilizationa
Oxygen therapy
Blood products
Chest CT
Chest ultrasound
Blood gas analysis
Medicationsa
Macrolide
Bronchodilator
Corticosteroid
Oseltamivir
Data
presented
as n (%) or
median
[IQR]. CT,
computed
tomograph
y; NH,
non-
Hispanic.
a
Resource
utilization
and
medicatio
n variables
limited to
first 2
calendar
days of
hospitaliza
tion.
C
h
TABLE i
l
2 d
r
O e
u n
t
c H
o o
m s
e p
s i
t
A a
m l
o i
n z
g e
d
 s
t
W
i e
t d
h

C f
A o
P r

A
c a
c g
o e
r ,
d
i
n g
g
e
n
t
o d
e
E r
m ,
p
i
r r
i a
c c
e
A /
n e
t
i t
m h
i n
c i
r c
o i
b
i t
a y
l ,

T
h p
e a
r y
a e
p r
y
,

(
N a
s
= t
h
1 m
5 a

5
6 c
4 o
)
m
o
r
b
LOS, d i
Cost ($), dindex
hospitalization
i
Cost ($), tepisode
of illness
y
,
ICU admission
14-day readmission
Dat p
a r
pres e
ente v
d as i
med o
ian u
[IQ s
R]
or n
h
(%).
o
Mo
s
dels
p
adju
itali
zati
on,
mon
th
and
year
,
reso
urce
utili
zati
on
(ox
yge
n
ther
apy,
bloo
d
pro
duct
s,
ches
t
ultr
aso
und
and
com
pute
d
tom
ogra
phy,
bloo
d
gas
anal
ysis
),
and
con
com
itant
med
icati
on
use
(ma
crol
ides
,
bro
nch
odil
ator
s,
cort
icos
tero
ids,
osel
tami
vir).
CI,
conf
iden
ce
inte
rval
;
MD
,
mea
n
diff
eren
ce;
OR,
odd
s
rati
o.
Ob 9
ser
vat I
ion s
al r
stu a
die e
s l
ha i
ve
als
c
o
h
ass
i
ess
l
ed
d
the
r
eff
e
ect
n
ive
ne
ss ,
of 2
nar
ro y
w- e
sp a
ect r
ru s
m
ant o
im f
icr
obi
a
al
g
the
e
rap
y
h
for
o
the
s
tre
p
at
i
me
t
nt
a
of
l
C
i
AP
z
in
e
chi
d
ldr
en.
A w
stu i
dy t
am h
on
g C
31 A
P n
de s
mo
n- (
str n
ate
d
=
no
dif
fer 6
en 6
ces )
in
du a
rat n
ion d
of
ox t
yg h
en o
req s
uir e
em
ent
r
,
e
ho
c
spi
e
tal
i
L
v
OS
i
,
n
or
g
tre
at
p
me
a
nt
r
fai
e
lur
n
es
-
bet
t
we
e
en
r
chi
a
ldr
l
en
rec
eiv c
ing e
par f
ent u
era r
l o
am x
ino i
pe m
nic e
illi
(n a
= n
25
3). a
21
n
Af t
ter i
the b
im i
ple o
me t
nta i
tio c
n
of
s a t
e l o
p
s r
i e
s c
, e
i
o v
r e

o e
t i
h t
e h
r e
r

a
c p
u a
t r
e e
n
t
i
e
n
r
v
a
a
l
s
i
v p
e e
n
i
b
c
a
i
c
l
t
l
e
i
-
n
r
i
o n t
r o r
e
a
c
t
e
m
f
e
u
n
r
t
o
x
i f
m a
e i
. l
u
r
O e
f )

t b
h e
e t
w
i e
n e
c n
l
u t
d h
e e
d
2
c
h a
i n
l t
d i
r -
e b
n i
, o
t
4 i
c
7
%
t
r
w
e
e
a
r
t
e
m
e
d n
i t
-
a
g
g
r i e
o t n
u i
p c
s i
. l
2 l
0 i
n
s
T
h
c
e
o
s
m
e
p
a
s r
m e
a d
l
l
w
i
t t
r h
i
a
t
l
h
s
e

w
U
e
n
r
i
e
t
e
c d
o
n
S
d
t
u
a
c
t
t
e
e
s
d

o
i
r
n

w
r
e
e
r
g
e
i
o
n n
s o
t

w
l
i s
m t
i e
t w
e a
d r
d
t s
o h
i
p
C
A
P p
. r
o
T g
h r
u a
s m
,
a
t n
h d
e
i a
r

l
f
o
i
c
n
a
d
l
i
n
g p
s r
a
c
m
t
a
i
y
c
e
n
o
t g
u
i
b
d
e
e
l
d i
i n
r e
e
c
i
t
n
l
y
a
 t
t r 1
e 5
r %
t
i t
a o
r
y
6
0
U %
S ,

c a
h
i
c
l
o
d
r
-
r
r
e
e
-
n
s

p
s
o
n
h d
o i
s n
p g
i
t
d
a
e
l
c
,
r
e
N a
e s
w e
m
a
i
n
n

e
c
t
e
f
a t
l r
i
d a
e x
m o
o n
n e
-
s
u t e
s ,
e
, a
n
a d
n
d n
o
n
o s
i
s g
i n
g i
n f
i i
f c
i a
c n
a t
n
t d
i
d f
i f
f e
f r
e e
r n
e c
n e
c
e i
n
i
n t
h
t e
h
e r
a
r t
a e
t
e o
f
o
f t
r
t e
r a
e t
a m
 e n

PEDIATRICS Volum
Downlo
aded
from by
guest on
Februar
y 8,
2017
TABLE
3 T
h
O e
u r
t a
c p
o y
m ,
e
s P
r
A o
m p
o e
n n
g s
i
t
C y
h
i
l S
d c
r o
e r
n e

H M
o a
s t
p c
i h
t e
a d
l
i C
z o
e h
d o
r
W t
i
t (
h n

C =
A
P 2
0
A 8
c 8
c )
o
r
d
i
n LOS, d
g Cost ($), ind
hospitaliz
t Cost ($), epi
o
of illness
E ICU admissi
m 14-day readm
p
D
i
r a
i t
c a

A
n
t p
i r
m e
i
s
c
r e
o n
b t
i e
a
l d
 as )
medi .
an
[IQR
] or n P
(%). r
Varia o
bles p
used e
to n
estim s
ate i
prope t
nsity y
score
inclu
ded
s
age,
c
gend
o
er,
r
race/
e
ethni
city,
payer
m
,
a
asth
t
ma
c
como
h
rbidit
i
y,
n
previ
g
ous
hospi
taliza
tion, (

mont 1

h and :

year, 1

resou )

rce
utiliz
ation r
(oxyg e
en t
thera a
py, i
blood n
produ e
cts, d
chest
ultras
ound
1
and
0
comp
4
uted
4
tomo
graph
y,
c
blood
h
gas
i
analy
l
sis),
d
and
r
conc
e
omita
n
nt
medi
catio
n use i

(macr n

olide
s,
bronc t
ho- h
dilato e
rs,
cortic
oster n
oids, a
oselta r
mivir r
ow-
a
spect
rum
n
thera d
py
group
(64.8 e
%),
mode
f
l c f
statist
e
ic
0.68. c
CI, t
confi
i
dence
interv v
al; e
MD,
mean
n
differ e
ence;
s
OR,
odds
s
ratio.

o
f

s
t
e
w
a
r
d
s
h
i
p

p
r
o
-
g
r
a
m
s

a
n
d

d
i
s
s
e
m
i
n
a
t
ion P
of
loc m
al a
pra n
cti a
ce g
gui e
del m
ine e
s n
on t
cha
ngi
c
ng
o
ant
u
i-
l
mi
d
cro
bia
l s
sel e
ect r
ion v
for e
CA
P a
ma s
na
ge-
a
me
nt.2
2,30
c
a
33
t
Th -
e a
pu l
bli y
cat s
ion t
of
the
f
firs
o
t
r
co
nse
nsu t
s h
gui e
del s
ine e
s
for i
chi n
ldh i
oo t
d i
CA a
tiv d
es. i
Th n
e g
ov
era s
ll u
co g
st g
of e
ho s
spi t
tali s
zat
ion t
did h
not a
dif t
fer
bet
r
we
o
en
u
chi
t
ldr
i
en
n
tre
e
ate
d
wit u
h s
nar e
ro
w- o
ver f
sus
br p
oa e
d- n
sp i
ect c
ru i
m l
ant l
i- i
mi n
cro
bia
o
l
r
the
rap
y a
in m
ou p
r i
stu c
dy. i
Th l
is l
fin i
n c
do o
es n
not -
a s b
r a
A c
e
n t
a
e
w r
i i
t a
h l

a d
i
r a
e g
l
n
a
o
t
s
i
t
v
i
e
c
l
s
y

h a
i t
g
h t
h
r e
a
t
p
e
o
i
o
n
f
t

p
n
o
e f
u
m c
o a
c r
o e
c
c o
a r
l

t
r
r
e
i
s
a
i
l
s i t
n r
O i
d
p b
e
u
m
t
o
e
n
s
t t
r o
a
t s
i u
n b
g s
t

t a
n
h
t
e
i
a
e l
f
f
i
i
n
-
c
c
r
a
e
c
a
y
s
e
o s
f

i
n n
o

h
t o
r s
e -
a p
t i
m t
e a
n l
t i
, z
a
t
o
i
u
o
r
n

f
c
i
o
n
s
d
t c i
s a t
L a
i t
d
e i
s o
p n
i s
t
e o
f
t
h t
e h
e
i
n s
c t
r u
e d
a y
s
e
a
d
r
e
d
o
l
s
a
i
r
n
g
g
e
l
f y
r
e
r
q
e
u
l
e
a
n
t
c
e
y
d

o
t
f
o

t
h t

e h
s e
e
o
m b
e s
d e
i r
v
a t

e1146
WILLIAMS
et al
ARTICLE
h
o
d
a i
n s
t Rt
i Ei
m B n
r
i c
M
c t
i
r i
J
o uH o
b e n
i P
a i
b
l
P e
E
t
a w
g e
e e
n n
t
s
b
a
o c
n t
e
t r
h i
e a
l

f
i a
r n
s d
t
v
h i
o r
s a
- l
p
i c
t a
a u
l s
e
d s
a
y o
f
o
r C
A
 P s
.
e
i
v
n
a
l
c u
K
h a
y
i t
C
l e
i
d H
o
r a n
e St
n re o
pt
f
oc
i oc
s cu e
s m
p p
d ne i
i u
r
f m
i
o
f c
ni
i a
ae
c w l
u it
l h
a
t co
nj
n
, t
u
ga i
e te m
v va i
cc
e c
in
n r
es
.J
o
In b
i
fe i
n
ct a
D l
p is.
2
r t
0
o 1 r
s 2; e
p 2 a
e 0 t
5(
c m
3)
t e
:4
i 0 n
v 1 t
e s
41
1
s b
D
t u
u W t
e
d
11. H d
i
e
e i
d h i
e t
n C h
o
C
t C
l
A
c P
h
a a
r r
a e
c
t
n
e
o
r
t
i
z
e d
i
f
a
-
n
f
t
e
i
r
m
e
i
n
c
t
r
o
b w
i h
a e
l n

c e
l m
a p
s i
s r
i
s c
w a
i l
t
c t
h r
i e
n a
g t
m
a e
f n
t t
e
r i
s
t
 w ya
i . m
t pl
in
h
g
12. K m
n r et
a B h
r r o
r
14. S d
o c s
th
w M
oW at
-
iF in
s
e c
p o
e r
c p
t o
r ra
u te
th
m R
e
o
p
c r
o o
m p
p e
n
a
si
r
ty
e
s
d
c
o
w re

i .
A
t
m
h
S
ta
b t.
r 1
o 9
8
a
5;
d
3
-
9
s (
p 1
e ):
c 3
t 3
r
u 3
8
m
19.

t R
h i
e b
e
r
i
a r
p o
 r E
y sp
C
F V os
, u it
o
D
S,
i
F D
e N al
r e en
r (o
a 3 C,
r ). Pr
i Au
vn
aiot
G
lato
F
blG
,
e,
atet
F : al
i w.
o wI
r wm
e -
.p
t pa
e
t ct
di
o of
at
vi
ri
ra
J
c
l
R s.
in
. o
fe
r
ct
g/
io
A c
ns
n gi
in
t /
ch
i c
il
b o
dr
i nt
en
o ew
t ntit
i /f h
c ulco
l/ m
t 1m
r 2u
e 9/ni
a 3/ty
t e-
m 5 ac
e 9q
n 7 ui
t re
G d
a p
s
ne
c
u
h
m
e
o
m
ni
e
a:
s
re
su
f lts
o of
r a
st
u
v d
e y
 of - 6(1
1 Zl ):11
7 5
o 120
re gC
sp icill
ir al
a
at l
G
or y
,
y d
O
vi ia

ru g
at
se n
e
s. o
E,
In s
P
fl e
er
u d
ez
e c
-
n o
Y
za m
ar
O m
za
th u
E
er n
G
R it
,
es y
M
pi -
o
V a
nt
ir c
es
us q
M
es
u
,
ir
. V
e
2 ic
d
0 e
al
1 nt
v
3; e
e
7( D
o
1) ,
la
:1 P
r
8 er
p
ez
n
2 -
e
6 T
u
25. W ra
m
ol ll
o
f er
n
D o
ia
G, E.
i
G V
n
re ir
y
en us
o
be es
u
rg in
n
D, c
g
S o
c
he m
h
m m
il
er u
d
- ni
r
A ty
e
v -
n.
ni ac
J
Y, Pq
G e ui
iv d re
o
id
a
n- trp
L .n
av 2e
i
0
1u
N, 0m
B ;o
ar 1 ni
5
 a K tp
in a ://
c M
hc
hi e
up
l- ne
A
dr t.a
H
e hr
n q.
a go
g v/
e H
d C
le U
ss P
th ne
a t.j
n sp
3 ?
y Id
e =
ar F
s 3
ol D
d: 2
hi E
g 7
h D
ra F
te 56
of 6
vi C
ra 8
l B
c C
oi C
nf &
e F
ct or
io m
n. =
J Se
M lP
e A
d T
V &
ir JS
ol =
. Y
2
&
0
A
0
cti
8;
on
8
=
0
%
(1
3
0)
E
:1
%
8
3
4
E
3
N

ex
1
t
8
%
4
3
9
E
27. H
%
a
3
m
E
m
&
itt
_I
L
n
L,
P N zed
at e with
C u pne
ha m umo
r= a nia.
Y n Pedi
es M atric
& I, s.
_I H 201
n al 2;13
H l 0(5).
os M Avai
p , l-
C H able
ha er at:
r= s ww
Y h w.pe
es A diatr
& L ics.o
_ , rg/c
P et gi/c
at al onte
C . nt/
ha I full/
r= n 130/
. fl 5/e8
A u 23
cc eM
es n cI
se c nt
d eo
M os
ar f h
ch hK
2 oA
2, s ,
2 pi M
0 ta a
1 l x
2 gw
ui el
dl
el D
in J,
eP
s ul
ov
n er
mL
aK
n,
- et
a al
g.
eA
mq
eu
nt al
o it
f y
ci
hi m
ld pr
re o
nv
he
om
s e
pi nt
ta in
li iti
at o u
iv n m
e S o
to m ni
i a
m in
p c
r hi
o ld
v re
e n.
a P
d e
h di
er at
e ri
n cs
c .
e 2
to 0
n 1
at 2;
io 1
n 2
al 9(
g 5)
ui .
d A
el v
in ai
e la
s bl
f e
o at
r :
e w
m w
- w
pi .p
ri e
c di
m at
a ri
n cs
a .o
g rg
e /c
m gi
e /c
nt o
o nt
f e
c nt
o /f
m ul
m l/
u 1
ni 2
ty 9/
- 5/
a e
c 1
q 3
ui 2
re 6
d 33.
p
n A
e m
u b
m r
o a c
g s q
g u
i i
o r
e
d
L
,
p
n
T
e
h
u
o
m
m
o
s
n
o
i
n
a
.
J
,
P
e
K d
u i
r a
o t
w r
s i
k c
i s
.

E
M 2
, 0
1
3
e ;
t 1
3
1
a
(
l
5
.
)
.
Q
u
A
a
v
l
a
i
i
t
l
y
a
b
i l
m e
p
r
a
o
t
v
:
e
m
e w
n w
t w
.

i
n p
c e
r d
e i
 a e c
t g q
r ui
i re
c d
s p
. n
o e
r u
g m
/ o
c ni
g a:
i a
/ ra
c n
o d
n o
t m
e iz
n e
t d
/ c
f o
u nt
l ro
l ll
/ e
1 d
3 tr
1 ia
/ l.
5 A
/ rc
e h
1 In
6 te
2 rn
3 M
34. C e
ar d.
ra 2
ta 0
l 1
J, 2;
G 1
ar 7
ci 2(
a- 1
V 2)
id :9
al 2
C 2
,
O 9
rt 2
8
35. Lorgelly PK, Atkin
et al. Oral versu
community-acquir
dren: a cost-mini
Respir J. 2010;3
 TERAPI ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT VS SPEKTRUM LUAS UNTUK
ANAK-ANAK YANG DIRAWAT DENGAN PNEUMONIA

ABSTRAK

Latar Belakang : Pedoman Pediatric Infectious Diseases Society / Infectious Diseases

Society of American community-acquired pneumonia (CAP) tahun 2011
merekomendasikan terapi antibiotik spektrum sempit untuk sebagian besar anak yang
dirawat di rumah sakit dengan CAP. Namun, beberapa studi telah menilai efektivitas
dari strategi ini.

Metode : Dengan menggunakan data dari 43 Rumah Sakit Anak, peneliti melakukan
penelitian kohort retrospektif untuk membandingkan hasil dan pemanfaatan sumber
daya pada anak-anak yang telah dirawat di rumah sakit dengan CAP antara tahun 2005
dan 2011 yang menerima pengobatan antara ampisilin/ penisilin (spektrum sempit) atau
ceftriaxone / sefotaksim (spektrum luas) secara parenteral. Anak-anak dengan kondisi
kompleks kronis, dirujuk antar rumah sakit, pasien yang baru dirawat inap, atau telah
dirawat selama 2 hari pertama dan telah dilakukan prosedur drainase pleura, dirawat di
ruang intensif, ventilasi mekanik, kematian atau keluar dari rumah sakit diekslusikan dri
penelitian ini.

Hasil : Secara keseluruhan, 13.954 anak yang menerima terapi antibiotik spektrum luas
(89,7%) dan 1610 menerima terapi spektrum sempit (10,3%). Lama perawatan rata-rata
3 hari (kisaran interkuartil 3-4) pada kelompok terapi spektrum luas dan kelompok
terapi spektrum sempit (memiliki perbedaan 0,12 hari, 95% dengan nilai confident
interval [CI]: -0,02-0,26). Seratus lima puluh enam anak (1,1%) menerima terapi
spektrum luas dan 13 anak (0,8%) menerima terapi spektrum sempit dirawat di ruang
perawatan intensif (rasio odds yang disesuaikan 0,85, 95% CI: 0,27-2,73). Readmission
terjadi pada 321 anak-anak (2,3%) yang menerima terapi spektrum luas dan 39 anak
(2,4%) yang menerima terapi spektrum sempit (memiliki rasio odds 0,85, 95% CI: 0,45-
1,63). Biaya rata-rata untuk rawat inap adalah $ 3.992 dan $ 4.375 (memiliki perbedaan-
$ 14,4, 95% CI: -177,1-148,3).
Kesimpulan : Hasil klinis dan biaya untuk anak yang dirawat dengan CAP tidak
berbeda antara pengobatan dengan antibiotik spektrum sempit dibandingkan dengan
antibiotik spektrum luas.

Pedoman Pediatric Infectious Diseases Society / Infectious Diseases Society of

America (PID / IDSA) tahun 2011 untuk pengelolaan anak dengan community acquired
pneumonia (CAP) merekomendasikan terapi antibiotik spektrum sempit untuk anak
yang dirawat di rumah sakit. Alasan untuk rekomendasi ini disebabkan bakteri
Streptococcus pneumoniae sebagai patogen pneumonia bakteri tersering pada anak-
anak, menurunnya penyakit pneumokokus disebabkan oleh strain yang resisten terhadap
penisilin setelah pengenalan vaksin pneumococcal conjugate, dan menunjukkan
efektivitas dari terapi penisilin dosis tinggi sebagai terapi dasar untuk infeksi
pneumokokus yang relatif di luar dari sistem saraf pusat. Dalam rekomendasi ini
juga tersirat keinginan untuk meningkatkan kesadaran tentang epidemi resistensi
antibiotik, karena sebagian besar dari antibiotik spektrum luas seringkali
diberikan untuk infeksi saluran pernapasan atas dan bawah.

Berdasarkan bukti yang belum pasti, rekomendasi pedoman untuk penisilin atau
ampisilin parenteral sebagai terapi empiris untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit
dengan CAP merupakan dasar yang signifikan dari praktek sehari-hari di Amerika
Serikat. Sebuah studi retrospektif tentang anak- anak yang dirawat di RS dengan CAP
pada 29 rumah sakit di AS antara tahun 2005 dan 2010 menunjukkan bahwa, < 10%
menerima penisilin atau ampisilin sebagai terapi empiris. Sebuah pendapat lagi dari
rekomendasi pedoman ini adalah bahwa frekuensi peningkatan dosis dari antibiotik
spektrum sempit yang relatif murah dapat meningkatkan biaya rawat inap. Pendapat
yang lain mengatakan bahwa pemulihan lebih cepat dan hasil klinis lebih baik pada
terapi spektrum luas dibandingkan dengan terapi spektrum sempit. Namun demikian,
beberapa studi telah langsung membandingkan efektivitas agen spektrum sempit dengan
spektrum yang lebih luas seperti sefalosporin generasi ketiga yang biasa digunakan
dalam pengobatan anak dengan CAP di rumah sakit.

Peneliti berusaha untuk membandingkan hasil klinis dan pemanfaatan sumber

daya antara anak yang di rawat di RS dengan CAP yang menerima terapi parenteral
empiris baik antibiotik spektrum sempit (ampisilin atau penisilin) atau spektrum luas
(ceftriaxone atau cefotaxime).

METODE

Sumber Data dan Populasi Pasien

Peneliti menggunakan data dari Database Pediatic Health Information System

(PHIS) (Childrens Hospital Association, Overland Park, KS). PHIS administrasi
database ini berisi data klinis dan tagihan dari 43 rumah sakit yang sudah bebas biaya,
perawatan rumah sakit tersier untuk anak dan ~ 20% rekening dari semua RS anak
yang dilakukan rawat inap di AS. Kualitas data dipastikan melalui upaya bersama
antara Asosiasi Rumah Sakit Anak dan rumah sakit yang berpartisipasi seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Sesuai dengan Peraturan Umum (45 CFR 46,102 (f)), dan
kebijakan dari Rumah Sakit Anak Cincinnati Medical Center Institutional Review
Board. Penelitian ini hanya dilakukan berdasarkan data, bukan langsung pada pasien.

Anak-anak berusia 6 bulan sampai 18 tahun yang memenuhi syarat untuk

dimasukkan dalam penelitian yaitu jika mereka dirawat di rumah sakit antara tanggal 1
Juli 2005 sampai dengan 30 Juni 2011, dengan pneumonia dengan kode diagnosis
berdasarkan ICD-9-(480-486, 487,1 ). Batas umur terendah minimal pada anak
yang termasuk dalam criteria inklusi yaitu, < 2X imunisasi rutin (termasuk
Haemophilus influenzae dan Streptoc occus pneumoniae) pada masa kanak-kanak.
Karena tidak adanya pengukuran yang pasti untuk penyakit berat pada anak
dengan CAP, beberapa pembatasan desain dibuat untuk meminimalkan
kekhawatiran mengenai faktor perancu pada keparahan yang terjadi pada anak-
anak. Peneliti mengekslusikan anak-anak yang berpotensi pneumonia berat atau
mereka yang berisiko untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang
berhubungan dengan infeksi termasuk anak-anak dengan 1 kondisi kronis yang
kompleks, transfer antar rumah sakit, rawat inap sebelumnya di PHIS rumah
sakit ini dalam waktu 30 hari dari tanggal penerimaan, dan anak yang mengikuti
salah satu dari berikut ini selama 2 hari pertama rawat inap: prosedur drainase pleura,
dirawat di ruang perawatan intensif, ventilasi mekanis, atau kematian. Selain itu, untuk
mengekslusikan anak-anak dengan penyakit ringan (yaitu, rawat inap singkat) dan
untuk memastikan konsistensi paparan antibiotik empiris, peneliti juga
mengekslusikan anak-anak yang dirawat 2 hari berdasarkan kalender rawat inap.

Paparan

Terapi antibiotik diklasifikasikan menjadi spektrum sempit atau spektrum luas

berdasarkan agen antibiotik yang diberikan selama 2 hari pertama berdasarkan
kalender rawat inap. Terapi spektrum sempit didefinisikan dengan penggunaan
eksklusif penisilin atau ampisilin secara parenteral, dan terapi spektrum luas
didefinisikan dengan penggunaan eksklusif ceftriaxone atau cefotaxime secara
parenteral. Dengan pengecualian makrolid atau oseltamivir, anak yang menerima agen
antibiotik lain selama 2 hari pertama kalender rawat inap diekslusikan, begitu juga
mereka dengan kelas antibiotik switching (misalnya, dari ceftriaxone menjadi
ampisilin) karena perubahan antibiotik selama terapi 2 hari pertama kemungkinan tidak
berhubungan dengan kegagalan pengobatan.

Hasil

Ukuran utama keberhasilan adalah total leght of stay (LOS) untuk rawat inap
indeks. Hasil tambahan masuk ke perawatan intensif (setelah 2 hari kalender
pertama), 14 hari untuk semua penyebab kekambuhan, dan total biaya perawatan
selama episode penyakit (akuntansi untuk readmissions 14 hari). Biaya data
diperkirakan dengan menggunakan biaya spesifik rumah sakit untuk mengisi rasio dan
disesuaikan dengan lokasi rumah sakit menggunakan Centers for Medicare dan harga /
indeks upah Medicaid.

Kovariat

Model kovariat termasuk demografi pasien (usia, jenis kelamin, ras / etnis,
asuransi); waktu rawat inap (tahun dan bulan rawat inap); rawat inap di rumah sakit
PHIS dibatasi dalam riwayat masa perawatan sebelumnya 6 bulan; komorbiditas asma
(rawat inap terkait asma dalam sebelumnya 6 bulan atau penggunaan obat pengontrol
asma kronis pada hari pertama rawat inap) ; dan pemanfaatan sumber daya selama 2
hari pertama berdasarkan waktu rawat inap, termasuk terapi oksigen, pemeriksaan
penunjang (USG atau computed tomography), analisis gas darah, transfusi darah, atau
penggunaan obat lain yang dipilih (makrolid, oseltamivir, bronkodilator, dan
kortikosteroid).

Analisis

Karakteristik kelompok paparan yang dirangkum menggunakan frekuensi dan

persentase untuk kategori variabel dan rentang median dan interkuartil range (IQRs)
untuk variabel kontinyu. Perbandingan bivariat menggunakan x2 dan uji rank-sum yang
sesuai. Hubungan multivariabel linear dan evaluasi model regresi logistik berhubungan
antara antibiotik spektrum sempit versus penggunaan antibiotik spektrum luas dan hasil
sementara perhitungan untuk kovariat penelitian. Hasil selanjutnya dengan distribusi
tidak normal dimana log berubah, dan di normalitaskan sebelum diverifikasi dengan
transformasi belakang yang sesuai untuk laporan.

Untuk lebih mengatasi kemungkinan sisa yang membingungkan pada

indikasi ini, peneliti menerapkan strategi propercity score match. Penelitian kovariat
yang digunakan pada perhitungan skor, cenderung menggunakan model multivariabel
regresi logistik dengan terapi antibiotik (spektrum sempit dibandingkan spektrum yang
luas) sebagai variabel dependen (model c statistik = 0,68). Pengamatan dari kelompok
paparan dicocokkan 1: 1 pada score match menggunakan nearest-neighbor
matching dengan caliper ditetapkan pada seperempat dari SD dari logit score
match. inspeksi visual dari distribusi score match antara kelompok antibiotik
didapatkan hasil yang tumpang tindih, baik sebelum maupun sesudah match
score.

Sebuah analisis sub kelompok direncanakan untuk anak-anak dengan dan

tanpa mengi akut juga dilakukan untuk LOS. Anak-anak yang mengalami mengi akut
dan bukti bersamaan dengan ketidakpastian klinis pneumonia (misalnya,
pneumonia dibandingkan atelektasis pada asma akut) potensial etiologi (patogen virus
atau atipikal dibandingkan bakteri patogen yang khas). Anak-anak dengan mengi juga
sering diberikan bronkodilator dan kortikosteroid, yang dapat mempercepat pemulihan
dan pengaruh hasil. Untuk analisis ini, terapi bronkodilator dianggap proxy untuk
mengi akut. Anak-anak menerima terapi bronkodilator pada 2 hari pertama sesuai
kalender di rumah sakit dikategorikan sebagai pasien dengan mengi akut.
HASIL

Populasi Penelitian

Terdapat 149.853 anak dirawat di rumah sakit dengan CAP selama waktu
penelitian. Setelah kriteria eksklusi diterapkan (Gambar 1), tersisa 15.564 anak-anak
menjadi populasi penelitian. Terapi antibiotik spektrum luas diberikan kepada 13.954
(89,7%) anak, dan 1.610 (10,3%) anak diberi terapi antibiotika spektrum sempit. Anak-
anak yang menerima terapi spektrum luas yaitu yang berumur lebih besar dan lebih
cenderung pada pasien anak laki-laki, non Hispanik putih atau ras/ etnis Hispanik, dan
memiliki asuransi swasta dibandingkan dengan anak-anak menerima terapi
spektrum sempit. Mereka yang menerima terapi spektrum luas kemungkinan juga untuk
menerima pemeriksaan pencitraan tingkat tinggi, analisis gas darah, dan makrolida tapi
kecil kemungkinan untuk masuk rumah sakit baru-baru ini, riwayat asma, atau
menerima bronkodilator atau terapi kortikosteroid (Tabel 1). Hanya 1 anak yang
meninggal.

LOS

Rata-rata LOS untuk populasi penelitian adalah 3 hari (IQR 3-4). Median LOS
lebih pendek pada yang menerima terapi spektrum sempit dibandingkan dengan yang
menerima terapi spektrum luas dalam analisis bivariat; Namun, perbedaan ini tidak
signifikan setelah penyesuaian untuk potensial pembaur (selisih yang sesuai [aD] 0,12
hari, P = 0,11; Tabel 2).

Pasien yang menerima perawatan intensif dan kekambuhan dalam 14 hari

Seratus lima puluh enam (1,1%) anak-anak yang menerima terapi spektrum luas
dan 13 (0,8%) anak-anak yang menerima terapi spectrum sempit dirawat di perawatan
intensif setelah 2 hari pertama rawat inap (P = 0,26). Pendaftaran kembali
(readmission) dalam waktu 14 hari keluar tidak berbeda antara mereka yang menerima
terapi spektrum luas (n = 321, 2.3%) dan terapi spektrum sempit (n = 39, 2,4%; P =
0,76). Pada analisis multivariat, kemungkinan masuk ke perawatan intensif dan
readmission dalam waktu 14 hari secara signifikan tidak berbeda antara anak yang
diobati dengan spektrum luas dibandingkan terapi antibiotik spektrum sempit (Tabel 2).

Biaya

Ketidaksesuain biaya yang lebih tinggi antara yang menerima terapi spektrum
sempit untuk kedua indeks rawat inap (biaya rata-rata $ 4.375 vs $ 3.992, P<0,001) dan
total episode dari penyakit ($ 4407 vs $ 4.036, P < 0,001). Namun, analisis yang
sesuai, perbedaan biaya yang tidak signifikan secara statistik (aD - $ 14,4, P = 0,78
untuk indeks rawat inap; aD - $ 19, P = 0,71 untuk episode penyakit; Tabel 2).

FIGURE 1
Study population. ICD-9-CM, International Classification of Diseases, Ninth Revision,
Clinical Modification. a See reference Feudtner et al.17 b Among these children, 59%
received broad-spectrum therapy alone, 13% narrow-spectrum therapy alone, and 28%
other antimicrobial agents.
Propensity Score-Matched Cohort
Propensity Score yang cocok dipertahankan pada 1.044 anak di masing-masing
kelompok paparan. Tidak ada perbedaan dasar dalam karakteristik populasi penelitian
antara 2 kelompok (Tabel 1). Hasil dari analisis kecocokan tidak berbeda dari analisis
utama. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok sehubungan dengan
LOS (aD 0,01 hari, P = 0,71), masuk ke perawatan intensif (sesuai odds rasio 1.0, P
= 0,43), kekambuhan dalam 14 hari (adjusted odds ratio 1.0, P = 0,48), atau biaya
(aD 2 $ 109, P = 0,71 untuk indeks rawat inap; aD - $ 47, P = 0,2 untuk episode
penyakit; Tabel 3).
Analisis Subkelompok

Terdapat 4.876 anak dalam kelompok terapi antibiotik spektrum luas (34,9%)
dan 476 pada kelompok terapi spektrum sempit (29,6%) dengan mengi akut. Anak-anak
di sub-kelompok mengi akut memiliki median LOS yang sama dibandingkan dengan
sub-kelompok non wheezing (3 hari [IQR 3-4] vs 4 hari [IQR 3-4], P = 0,71). Peneliti
mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan dalam LOS antara sub-kelompok
paparan antibiotik baik dalam mengi akut (aD 0,1 hari, P = 0,5) dan non mengi (aD 0,15
hari, P = 0,21).

DISKUSI

Di antara >15.000 anak dirawat di rumah sakit dengan CAP, tidak ada perbedaan
pada LOS, biaya, perawatan intensif, atau kekambuhan antara mereka yang diobati
dengan ampisilin atau penisilin parenteral dan mereka yang dirawat dengan spektrum
luas yaitu golongan sefalosporin genrasi ke-3. Temuan peneliti menunjukkan bahwa
efektivitas terapi spectrum sempit mirip dengan terapi spektrum luas untuk anak-anak
dirawat di rumah sakit dengan CAP dan memberikan bukti baru untuk mendukung
2.011 PID / IDSA pedoman manajemen CAP. Frekuensi yang rendah dari
penggunaan terapi spektrum sempit diamati dalam penelitian yang menyoroti
kesempatan besar untuk mempromosikan penggunaan lebih besar dari agen
antibiotik spektrum sempit untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan
CAP.

Efektivitas dari spectrum sempit dibandingkan terapi antibiotik spektrum

luas untuk CAP pediatrik yang acak memerlukan rawat inap telah dibandingkan
dalam kelompok kecil dalam percobaan acak, tapi tidak ada skala besar
percobaan acak terkontrol yang meyakinkan untuk menanggapi pertanyaan ini.
Sebuah uji coba secara acak yang meneliti 154 anak-anak dengan usia <5 tahun, yang
dirawat di rumah sakit dengan CAP berat di Brazil menemukan bahwa terapi empiris
dengan parenteral amoksisilin / asam klavulanat bermanfaat sebagai terapi kombinasi
dengan oksasilin dan ceftriaxone. Studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
waktu untuk stabilitas (durasi demam atau kebutuhan oksigen tambahan) atau
kebutuhan besar dari cakupan antibiotic antara 2 kelompok terapi. Faktanya, anak-
anak yang diterapi dengan amoksisilin / asam klavulanat memiliki durasi takipnea yang
lebih singkat dan LOS yang lebih pendek . Dalam sebuah penelitian serupa, 154 anak-
anak Finlandia dengan pneumonia, sepsis, atau infeksi bakteri invasif yang
membutuhkan rawat inap akut lainnya secara acak menerima penisilin atau
cefuroxime. Dari anak-anak tersebut, 47% didiagnosis dengan pneumonia dan hampir
40% memiliki bukti infeksi S pneumoniae. Tidak ada perbedaan hasil (waktu untuk
pemulihan, normalisasi parameter laboratorium, atau kegagalan pengobatan) antara 2
pengobatan antara kelompok antibiotik. Hal ini merupakan uji coba kecil dilakukan di
daerah-daerah dengan tingkat resistensi pneumokokus yang relatif rendah terhadap
penisilin dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan tidak ada batasan untuk CAP.
Dengan demikian, temuan mereka mungkin tidak langsung berlaku untuk anak-anak
dirawat di rumah sakit dengan CAP di Amerika Serikat.
 Studi-studi juga telah menilai efektivitas terapi antibiotik spektrum sempit untuk
pengobatan CAP pada anak-anak. Sebuah studi pada 319 anak-anak Israel, 2 tahun
dirawat di rumah sakit dengan CAP menunjukkan tidak ada perbedaan dalam durasi
kebutuhan oksigen, LOS rumah sakit, atau kegagalan pengobatan antara anak yang
menerima aminopenicillins parenteral (n = 66) dan yang menerima cefuroxime
parenteral (n = 253). Setelah pelaksanaan program pelayanan antibiotik dan pedoman
latihan setempat di sebuah rumah sakit anak-anak AS, Newman et al menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam penggunaan ampisilin dari 15% menjadi 60%, dan
tidak ada perbedaan yang signifikan di tingkat kegagalan pengobatan antara 0,1000
anak dirawat di rumah sakit dengan tidak rumit CAP. Penelitian ini dilakukan di daerah
dengan tingkat yang relatif tinggi resistensi pneumokokus terhadap penisilin (~25% dari
isolat). Dengan menggunakan data ini antara 2006-2008, Ambroggio et al
membandingkan efektivitas b-laktam monoterapi versus b-laktam dalam kombinasi
dengan makrolida, dan menunjukkan LOS lebih pendek pada mereka yang menerima
terapi kombinasi macrolide pada anak berusia 6 tahun.Sebuah analisis subkelompok
membandingkan spektrum sempit dan spektrum luas b-laktam monoterapi menunjukkan
tidak ada perbedaan di LOS atau readmissions. Namun, studi yang termasuk anak-anak
dengan LOS singkat (misalnya, mengaku dan dibuang pada hari yang sama) dan mereka
yang menerima terapi oral saja dan tidak mengecualikan anak-anak dengan awal kelas
antibiotik switching (misalnya, ceftriaxone untuk ampisilin). Sebaliknya, penelitian
peneliti difokuskan pada perbandingan langsung dari regimen antibiotik parenteral
tertentu dan anak-anak dikecualikan dengan penyakit ringan.

Temuan antibiotik untuk pengobatan CAP anak hampir selalu dibuat tanpa
diketahui langsung dari mikroorganisme penyebab. Temuan dari penelitian peneliti
menunjukkan bahwa terapi spectrum sempit tidak kalah dengan terapi spektrum.yang
lebih luas Meskipun pentingnya virus sebagai penyebab CAP di kalangan anak-anak
semakin diakui, membedakan virus dari etiologi bakteri sulit. Tanpa diagnostik bakteri
yang cepat dan sensitif pada titik perawatan atau uji coba menunjukkan kemanjuran
terhadap pengobatan, temuan peneliti menunjukkan terapi dengan antibiotik spektrum
sempit efektif untuk sebagian besar anak-anak dirawat di rumah sakit dengan CAP,
seperti yang direkomendasikan oleh PID / IDSA manajemen CAP pedoman.

Mengoptimalkan penggunaan antibiotik penting untuk meminimalkan

penyebaran resistensi antibioti yang lebih global yaitu 150 000 anak-anak AS dirawat di
rumah sakit dengan CAP per tahun, hal tersebut menjadikannya salah satu indikasi yang
paling umum untuk rawat inap di masa kecil. Mengecilkan penggunaan agen antibiotik
tidak perlu spektrum luas untuk anak-anak dirawat di rumah sakit dengan CAP karena
itu memiliki potensi untuk mengurangi tekanan selektif untuk resistensi antibiotik.
Studi peneliti mencatat bahwa hanya 1 dari anak-anak belajar menerima terapi empiris
dengan penisilin atau ampisilin. variasi resep agen antibiotik untuk anak-anak dirawat di
rumah sakit dengan CAP telah diamati di seluruh rumah sakit ini, meskipun, 5% dari
anak-anak dengan CAP menerima terapi spektrum sempit dan meskipun beberapa
lembaga sering menggunakan terapi spektrum sempit untuk CAP yang tidak rumit,
paling tidak menyoroti kesempatan penting untuk perbaikan dalam seleksi antibiotik.
Studi sebelumnya telah menunjukkan kelayakan dan efektivitas program pengelolaan
dan penyebaran pedoman praktek lokal untuk mengubah pilihan antibiotik untuk
manajemen CAP. Publikasi pedoman konsensus pertama untuk manajemen CAP masa
bisa berfungsi sebagai katalis untuk inisiatif ini. Biaya keseluruhan rawat inap tidak
berbeda antara anak-anak yang diobati dengan sempit dibandingkan terapi antibiotik
spektrum luas dalam penelitian peneliti. Temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan
rutin penisilin atau ampisilin tidak memberikan kontribusi peningkatan substansial
dalam biaya rawat inap meskipun frekuensi dosis meningkat dari obat-obat ini
dibandingkan dengan beberapa sefalosporin generasi ketiga, seperti ceftriaxone sekali
sehari. Dengan demikian, langkah-langkah penghematan biaya lainnya, seperti
mempromosikan transisi awal untuk terapi oral, meningkatkan diagnostik untuk
memfasilitasi berkurangnya antimicrobialuse, atau intervensi LOS toreduce
rumah sakit, mungkin lebihe efektif dalam meminimalkan biaya rumah sakit.

Keterbatasan penelitian ini adalah sebagian besar terkait dengan

rancangan penelitian observasional dan termasuk potensi pembaur dalam
indikasi, adanya etiologi dan data klinis lain, dan kurangnya relatif ukuran hasil
obyektif. Dengan tidak adanya uji khasiat secara acak yang besar, studi
observasional yang dirancang dengan baik memberikan data berharga tentang
efektivitas terapi dan intervensi dalam skala besar. Beberapa langkah yang diambil
untuk mengurangi potensi pembaur karena penggunaan diferensial terapi sempit atau
broadspectrum berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Pertama, kita mengekslusikan
anak-anak dengan indikator penyakit yang parah di atau dekat saat presentasi (misalnya,
masuk ke perawatan intensif). Peneliti juga ekslusi anak-anak dengan indikator
penyakit terutama yang ringan (misalnya, penerimaan agen antibiotik oral pada hari
rumah sakit pertama atau LOS rumah sakit, 2 hari kalender).

Kedua, sejumlah faktor yang mempengaruhi pilihan antibiotik, termasuk

langkah-langkah proxy keparahan penyakit, yang diperhitungkan dalam analisis
multivariabel peneliti. Analisis lebih jauh lagi, kecenderungan kita skor cocok,
yang secara substansial meminimalkan perbedaan antara kelompok paparan, juga
menghasilkan hasil yang sama dengan penelitian lain yang tak tertandingi,
memberikan dukungan lebih lanjut untuk hasil utama penelitian ini. Perbedaan
antara penyebab bakteri dan virus dari CAP pada anak sulit, bahkan dalam studi
prospektif. kesalahan klasifikasi sisa setelah penerapan kriteria seleksi yang
diharapkan dapat menjadi non differential antara 2 kelompok perlakuan empiris,
mendukung hipotesis nol. Meskipun database ini tidak dibatasi hasil pengujian
mikrobiologi, penelitian ini dibatasi untuk anak-anak yang menerima terapi antibiotik,
yang menunjukkan kecurigaan klinis dan pengobatan pneumonia bakteri. Akhirnya,
penilaian peneliti fokus pada evaluasi perawatan antibiotik empiris tetapi tidak
mencirikan pemberian kelas antibiotik yang beralih setelah 2 hari pertama rawat inap.
 KESIMPULAN

Hasil klinis dan biaya untuk anak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP tidak
berbeda ketika mendapatka terapi empiris dengan spektrum sempit dibandingkan
dengan terapi spektrum luas. Beberapa institusi menggunakan terapi spektrum sempit
secara rutin sebelum penerbitan pedoman manajemen CAP oleh PIDS / IDSA.
Pedoman ini mempromosikan program pelaksanaan pedoman dan menargetkan
seleksi antibiotik secara bijaksana untuk CAP yang diperlukan untuk mengoptimalkan
pengelolaan CAP anak di Amerika Serikat.

DAFTAR PUSTAKA

6. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al; Pediatric Infectious Diseases Society and
the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired
pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice
guidelines by the Pediatric Infectious Dis-eases Society and the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53 (7):e25e76
7. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epi-demiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospi-talized children. Pediatrics. 2004;113(4):
701707
8. Juvn T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in
254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293298
9. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia:
se-rologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J.
1998;17 (11):986991
10. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, et al; Ac-tive Bacterial Core
Surveillance/Emerging Infections Program Network. Sustained reductions in invasive
pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis. 2010;201(1):32
41
10. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, et al; Active Bacterial Core Surveillance of the
Emerging Infections Program Network. Ef-fect of introduction of the pneumococcal
 conjugate vaccine on drug-resistant Strep-tococcus pneumoniae. N Engl J Med.
2006; 354(14):14551463
11. Centers for Disease Control Prevention. Effects of new penicillin susceptibility
breakpoints for Streptococcus pneumo-niaeUnited States, 20062007. MMWR.
2008;57(50):13531355
12. Hampton LM, Farley MM, Schaffner W, et al. Prevention of antibiotic-
nonsusceptible Streptococcus pneumoniae with conjugate vaccines. J Infect Dis.
2012;205(3):401411
13. Dagan R, Hoberman A, Johnson C, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high
dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J.
2001;20(9):829837
14. Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Ra-tionale for revised penicillin
susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneu-moniae: coping with
antimicrobial suscep-tibility in an era of resistance. Clin Infect Dis.
2009;48(11):15961600
15. Hersh AL, Shapiro DJ, Pavia AT, Shah SS. Antibiotic prescribing in ambulatory pedi-
atrics in the United States. Pediatrics. 2011; 128(6):10531061
16. Kronman MP, Hersh AL, Feng R, Huang YS, Lee GE, Shah SS. Ambulatory visit
rates and antibiotic prescribing for children with pneumonia, 19942007. Pediatrics.
2011; 127(3):411418
17. Brogan TV, Hall M, Williams DJ, et al. Vari-ability in processes of care and
outcomes among children hospitalized with community-acquired pneumonia. Pediatr
Infect Dis J. 2012;31(10):10361041
18. Schouten JA, Hulscher ME, Natsch S, Kullberg BJ, van der Meer JW, Grol RP.
Barriers to optimal antibiotic use for community-acquired pneumonia at hospi-tals: a
qualitative study. Qual Saf Health Care. 2007;16(2):143149
19. Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS. Corticosteroids and mortality
in children with bacterial meningitis. JAMA. 2008;299(17):20482055
20. Williams DJ, Shah SS, Myers AM, et al. Identifying pediatric community-acquired
pneumonia hospitalizations: accuracy of administrative billing codes [published
online ahead of print July 29, 2013]. JAMA Pediatr. doi:
10.1001/jamapediatrics.2013.186
21. Feudtner C, Christakis DA, Connell FA. Pe-diatric deaths attributable to complex
chronic conditions: a population-based study of Washington State, 19801997. Pe-
diatrics. 2000;106(1 Pt 2):205209
22. Rosenbaum PR, Rubin DB. Constructing a control-group using multivariate matched
sampling methods that incorporate the propensity score. Am Stat. 1985;39(1): 3338
23. Ribeiro CF, Ferrari GF, Fioretto JR. Antibiotic treatment schemes for very severe
com-munity-acquired pneumonia in children: a randomized clinical study. Revista
Panam Salud Publica. 2011;29(6):444450
24. Vuori-Holopainen E, Peltola H, Kallio MJ; SE-TU Study Group. Narrow- versus
broad-spectrum parenteral antimicrobials against common infections of childhood: a
pro-spective and randomised comparison between penicillin and cefuroxime. Eur J
Pediatr. 2000;159(12):878884
25. Dinur-Schejter Y, Cohen-Cymberknoh M, Tenenbaum A, et al. Antibiotic treatment
of children with community-acquired pneu-monia: comparison of penicillin or ampi-
cillin versus cefuroxime. Pediatr Pulmonol. 2013;48(1):5258
26. Newman RE, Hedican EB, Herigon JC, Williams DD, Williams AR, Newland JG.
Im-pact of a guideline on management of children hospitalized with community-
acquired pneumonia. Pediatrics. 2012;129 (3). Available at: www.pediatrics.org/cgi/
content/full/129/3/e597
27. Garca-Garca ML, Calvo C, Pozo F, Villadangos PA, Prez-Brea P, Casas I.
Spectrum of respiratory viruses in children with community-acquired pneumonia.
Pediatr Infect Dis J. 2012;31(8):808813
26. Esposito S, Daleno C, Prunotto G, et al. Im-pact of viral infections in children with
community-acquired pneumonia: results of a study of 17 respiratory viruses.
Influenza Other Respi Viruses. 2013;7(1):1826
27. Wolf DG, Greenberg D, Shemer-Avni Y, Givon-Lavi N, Bar-Ziv J, Dagan R.
Association of human metapneumovirus with radio-logically diagnosed community-
acquired alveolar pneumonia in young children.
28. J Pediatr. 2010;156(1):115120 Cilla G, Oate E, Perez-Yarza EG, Montes M,
Vicente D, Perez-Trallero E. Viruses in community-acquired pneumonia in chil-dren
aged less than 3 years old: high rate of viral coinfection. J Med Virol. 2008;80
(10):18431849
29. Hammitt LL, Kazungu S, Morpeth SC, et al. A preliminary study of pneumonia
etiology among hospitalized children in Kenya. Clin Infect Dis. 2012;54(suppl
2):S190S199
30. Mermond S, Zurawski V, DOrtenzio E, et al. Lower respiratory infections among
hospi-talized children in New Caledonia: a pilot study for the Pneumonia Etiology
Research for Child Health project. Clin Infect Dis. 2012;54(suppl 2):S180S189
31. AHRQ. National estimates on use of hospi-tals by children from the HCUP Kids In-
patient Database (KID). 2009. Available at: http://hcupnet.ahrq.gov/HCUPnet.jsp?
Id=F3D2E7DF566C8BCC&Form=SelPAT&JS=Y&Action=%3E%3ENext%3E
%3E&_InPatChar= Yes&_InHospChar = Yes &_PatChar=. Accessed March 22, 2012
Neuman MI, Hall M, Hersh AL, et al. Influence of hospital guidelines on man-
agement of children hospitalized with pneumonia. Pediatrics. 2012;130(5). Avail-able
at: www.pediatrics.org/cgi/content/ full/130/5/e823
32. McIntosh KA, Maxwell DJ, Pulver LK, et al. A quality improvement initiative to
improve adherence to national guidelines for em-piric management of community-
acquired pneumonia in emergency departments. Int J Qual Health Care.
2011;23(2):142150
33. Smith MJ, Kong M, Cambon A, Woods CR. Effectiveness of antimicrobial guidelines
for community-acquired pneumonia in children. Pediatrics. 2012;129(5). Available
at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/ 129/5/e1326
34. Ambroggio L, Thomson J, Kurowski EM, et al. Quality improvement increases ap-
propriate antibiotic prescribing for child-hood community acquired pneumonia.
Pediatrics. 2013;131(5). Available at: www.
pediatrics.org/cgi/content/full/131/5/e1623
35. Carratal J, Garcia-Vidal C, Ortega L, et al. Effect of a 3-step critical pathway to
reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay in community-
acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med.
2012;172(12):922928