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Rev Bras Otorrinolaringol.

V.68, n.1, 91-6, jan./fev. 2002 ARTIGO ORIGINAL


ORIGINAL ARTICLE

Avaliao da disfagia Evaluation of


peditrica atravs da dysphagia in pediatric
videoendoscopia da population using
deglutio fiberoptic endoscopy
Ari de Paula 1, Izabel Botelho 2,
Ariovaldo A. Silva 3, Jos M. M. de Rezende 4, Palavras-chave: deglutio, disfagia, nasofibroscopia,
Celi Farias 5, Lucilaine Mendes 5 pediatria, fonoaudiologia, nutrio, neurologia.
Key words: deglutition, dysphagia, fiberoptic endoscopy,
pediatric, fonoaudyology, nutrition, neurology.

Resumo / Summary

O bjetivo: Utilizando do nasofibroscpio que pode ser


transportado facilmente, avaliamos uma populao peditrica
A im: Using fiberoptic endoscopy that can be easily
transported, we evaluated a dysphagic pediatric population
com disfagia juntamente com uma equipe de fonoaudilogas with a fonoaudiologic team helping her not only with
auxiliando-as no s no diagnstico como nas estratgias diagnosis but also in therapeutic strategic. Study design:
teraputicas. Forma de estudo: Clnico prospectivo rando- prospective clinical randomized. Method: A group of 10
mizado. Mtodo: Um grupo de 10 crianas entre 45 dias e children between 45 days and 5 years old, an average of 1
5 anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, prematuras year and 9 months with disturbs of deglutitions from
ou apresentando queixas de distrbios da deglutio de neurologic or prematures ariseing had been evaluated
origem neurolgica foram avaliadas atravs da videoendos- through fiberoptic endoscopy. The evaluation had been
copia. A avaliao foi realizada de forma dinmica (funcional) executed in a dynamic form (functional one) because we
pois as alimentvamos durante o exame, estudando fod them during the examination, studying principally the
principalmente os distrbios da fase farngea. Resultados: faringeal fases disturbs. Results: We observed the alterations
Observamos as alteraes da fase farngea que so melhor of pharyngeal fase that are better identificated with the exam,
identificadas com o exame, e claramente identificvamos where we clearly identificated the sensibility disturbs and
distrbios da sensibilidade e motricidade farngea, assim como the pharyngeal motricity, as well as the occurrence of high
a ocorrncia de penetrao larngea, a qual dividimos em or deep laryngeal penetration, aspiration, or clearence
alta ou baixa, aspirao, ou dficits de clearence aps cada deficits after each swallowing movement, as well as
movimento deglutrio, assim como a coordenao coordination of respiration-succion-deglution. Conclusion:
respirao-suco-deglutio. Concluso: A videoendosco- The fibereoptic endoscoipic evaluation of swallowing (FEES)
pia da deglutio (VED) um exame gil e com alto grau is an agile exam and with high precision, practically without
de preciso, praticamente sem riscos para a populao risks to the pediatric population, aiming safety the
peditrica, norteando com segurana o trabalho da fonoaudi- fonoaudiologic work to the therapy.
loga para terapia.

1
Preceptor da residncia mdica da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas; ambulatrio de disfagia da Unicamp.
2
Coordenador da residncia mdica de ORL da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas.
3
Responsvel pelo setor de disfagia neo-natal da Maternidade de Campinas; ps-graduanda do ambulatrio de disfagia da Unicamp.
4
Professor-doutor de otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
5
Fonoaudiloga.

Depto. de ORL da Irmandade de Misericrdia de Campinas: Santa Casa e Hospital Irmos Penteado.
Endereo para correspondncia: Ari de Paula Av. Jlio de Mesquita, 960, 18o andar; Bairro Cambu, Campinas, SP 13025-061
Fones: (0xx19)3232.4478/3236.8972 - e-mail: aripaula@hotmail.com
Artigo recebido em 9 de agosto de 2001. Artigo aceito em 15 de outubro de 2001.

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INTRODUO de disfagia peditrica avaliados atravs da videonasofibro-
laringoscopia, o que chamamos de videoendoscopia da
A disfagia infantil est assumindo uma importncia deglutio (VED), mostrando os detalhes de cada exame.
cada vez maior, tanto dentro da pediatria como em reas
afins como a otorrinolaringologia, fonoaudiologia, OBJETIVO
pneumologia e gastroenterologia, destacando-se exatamen-
te o estudo interdisciplinar que esta rea exige. A primeira Este estudo tem por finalidade verificar a funo da
necessidade de uma criana ao nascer relaciona-se com a deglutio em crianas com queixas de alteraes no
respirao, e a segunda justamente a alimentao. processo alimentar atravs dos achados do VED e demons-
Qualquer distrbio na suco, na coordenao respirao- trar a viabilidade deste exame como mtodo diagnstico
deglutio, ou no controle neuro-muscular para propulso efetivo para indicao de estratgias teraputicas
do leite materno para a faringe, esfago e estmago, pode fonoaudiolgicas.
desencadear, poucas horas aps o nascimento, uma
situao de risco que deve ser imediatamente diagnosticada MATERIAL E MTODO
e controlada. Diferentes enfermidades que cursam com
malformaes estruturais comprometendo o sistema Foram avaliadas 10 crianas encaminhadas com
estomatogntico ou mesmo distrbios neuro-motores dificuldade no processo de alimentao, entre 45 dias e 5
(centrais ou perifricos) podem manifestar clinicamente a anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, sendo 9
disfagia em qualquer etapa da infncia. Seguramente as crianas do sexo masculino e apenas 1 do sexo feminino.
leses cerebrais (ex.: traumatismo crnio-enceflico, Foram submetidas anamnese dirigida para os distrbios
episdios isqumicos e hemorrgicos) constituem a maioria da deglutio. A seguir todas foram avaliadas pela
das causas de disfagia. Segundo estudos em adultos videoendoscopia e na sistemtica da avaliao a me da
realizados por Langmore (1995) e Smith (1999), o criana foi orientada a trazer a criana em estado de alerta
desconhecimento da patologia da disfagia ou a subesti- e faminta para que pudssemos aliment-la durante o
mao dos fatos pode acarretar graves conseqncias exame. O exame foi realizado com o paciente sentado no
clnicas, como a desidratao, desnutrio e pneumopatias colo da me e todo o procedimento foi gravado.
aspirativas. Acreditamos, portanto, que a criana esteja Previamente ao fibrodeglutograma avaliamos clinicamente
ainda mais susceptvel a estas complicaes. A avaliao a criana. A avaliao da fase oral conta de observao de
da disfagia deve ser feita pelo estudo das suas etapas oral, organizao corporal, como coordenao de atos
farngea e esofgica. Este estudo visa demonstrar como voluntrios ou involuntrios assim como presena ou no
podemos efetuar uma avaliao da deglutio, especial- de alterao de tnus. Desta forma palpamos os msculos
mente da fase farngea utilizando um videonasofibroscpio, faciais; bucinadores, massteres, sub-mentonianos, lngua,
estudando o complexo sistema neuromuscular envolvido, bochecha e palato mole. Avalia-se tambm o grau de
e desta forma orientar um plano de terapia. Sem dvida, resposta para repulsa, suco, mordida e o reflexo
o advento da videonasofibroscopia foi fundamental para nauseoso a toques digitais. Em crianas menores testamos
o estudo da fonao (Sawashima, 1968) e deglutio a suco estimulando com o dedo mnimo o palato duro
(Langmore, 1988) pois um exame que pode ser repetido e a lngua avaliando tambm sua fora. Nas maiores
quantas vezes forem necessrias, facilitando a observao solicitamos que mordessem o dedo fletido do examinador
da eficincia da teraputica instituda, e apesar de para avaliar a fora dos msculos mastigadores. Em
desconfortvel, Aviv (2000) no observou riscos em seguida, realizamos a videonasofibroscopia. O exame
pacientes adultos na imensa maioria dos casos. Estudos j feito com o nasofibroscpio Machida 3,2 acoplado a micro-
evidenciaram sua importncia (Macedo, 1998; De Paula, cmera Sony conjugado a sistema de TV e vdeo, sem uso
2000; Eckey, 2001), assim como Leder (2000) utilizou de anestsico, utilizando-se da narina com melhor
metodologia semelhante para avaliar crianas, porm este permeabilidade aps algumas gotas de vasoconstrictor
ltimo grupo necessita de aprofundamento, especialmente tpico, com a criana em conteno no colo da me. Neste
no Brasil. A videofluoroscopia seria o exame mais preciso, momento foi observada a intensidade de respostas de
porm tem o inconveniente de ser muito caro, com poucos repulsa introduo da fibra.
locais disponveis dificultando o acesso a este Os seguintes itens foram observados:
procedimento. Alm disso no se pode desprezar a A presena do choro, classificado como sendo forte ou
irradiao emitida (Wright, 1998). Conscientes que este fraco, ou at mesmo inexistente.
exame tem importncia no diagnstico funcional do Permeabilidade das fossas nasais e cavum.
distrbio disfgico e de sua imediata utilizao teraputica, Mobilidade do vu palatino.
fazemo-lo em conjunto com uma fonoaudiloga com Aspecto estrutural da hipo-faringe e laringe
experincia na patologia. Apresentamos ento 10 casos movimentao das pregas vocais.

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Tambm avaliamos a presena de saliva em valculas ou imagem mostrando a amamentao da criana na postura
seios piriformes, ou at mesmo no vestbulo ou regies habitual. Sem estresse podemos observar de que forma a
glticas. Caso observssemos excesso de saliva mesmo criana faminta amamentava. Numa segunda etapa, toda a
aps alguns movimentos deglutrios, havia ento uma equipe estudava cada fase do exame em vdeo, utilizando-
forte indicao de dficit do clearence com grandes se inmeras vezes dos mecanismos de controle, como,
possibilidades de aspirao, de forma que, por segurana, paradas de imagens ou em cmera lenta em momentos
no dvamos prosseguimento ao exame. importantes para a concluso do quadro. Uma vez conclu-
A avaliao da deglutio feita pelo oferecimento de do o quadro, planejvamos em equipe o princpio terapu-
alimento desviando a ateno da criana de defender- tico fonoaudiolgico mais adequado para cada caso.
se do corpo estranho j que, faminta, ela prioriza a
alimentao esquecendo-se do nasofibroscpio. RESULTADOS
Clearance
Penetrao Os resultados detalhados de cada caso encontram-
Aspirao se nas Tabelas 1, 2 e 3.
Tosse A Tabela 1 mostra cada caso, iniciais do nome dos
Durante a amamentao avaliamos, ento, a efi- pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou
cincia de limpeza aps movimentos de deglutio o exame, o sexo e a hiptese diagnstica no momento da
(clearance) de acordo com a consistncia do alimento avaliao que nem sempre j estava esclarecida, assim
dado, assim como a presena de penetrao de alimento como algumas informaes consideradas importante de
em vestbulo larngeo, de forma que dividimos em cada caso. A segunda coluna da Tabela 2 representa
penetrao alta (at aproximadamente a metade da face eventuais alteraes encontrada na fase oral da avaliao
larngea da epiglote) e penetrao baixa (envolvendo e da VED. Consideramos na fase oral a avaliao objetiva
bandas ventriculares, mais propcios a aspiraes). Avalia- do sistema estomatogntico, tanto motor como sensitivo,
mos tambm eventuais aspiraes, quando o alimento assim como observao de eventuais distrbios como
ultrapassava a glote com conseqente presena de reflexo escape labial, movimentos mastigatrios ou de suco.
da tosse ou no, e se presente, eficiente ou no. A terceira coluna, j com a presena do nasofibros-
importante assinalar que a observao seja dinmica, aliada cpio flexvel, foi dividida em:
histria clnica foi levada em considerao na anlise Consistncia: qual o tipo de consistncia alimentar
final, e no apenas um determinado momento do exame. utilizada para a avaliao.
O exame objetivo durou cerca de 20 minutos. A seguir, Clearance: se a limpeza dos recessos farngeos aps a
retiramos o nasofibroscpio e ainda captamos uma ltima deglutio foi eficiente ou ineficiente, considerando

Tabela 1. Demonstra cada caso, iniciais do nome dos pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou o exame, o sexo
e a hiptese diagnstica e/ou informaes importantes no momento da avaliao.

CASO INICIAIS IDADE QUEIXA SEXO H.D.


1 F.C. 3 meses Engasgos, choro fraco M Sndrome Gentica a esclarecer
2 H.O. 3 anos 6 meses Dificuldades de alimentao M Hidrocefalia, Disfuno neuro-motora, tetrapartico
esptico e viso sub-normal
3 L.C. 45 dias No deglutia M Sndrome Gentica a esclarecer
4 P.H. 1ano 10 meses Dificuldades de alimentao, M Disfuno neuro-motora, tetrapartico espstico com
choro fraco hipotonia de tronco e pouco controle de cabea e viso
sub-normal
5 J.P.V.N. 4 meses Engasgos eventuais M Laringomalcia grau leve
6 M.S. 2 anos 6 meses Dificuldade de deglutir lquidos F Sndrome de West
7 L.Z. 1 ano 6 meses Engasgos, choro sem som M Hidrocefalia, Agenesia de corpo caloso, lisencefalia,
Disfuno neuro-motora, tetraplgico, hipotonia
generalizada e viso sub-normal
8 L.F. 5 anos Dificuldades de alimentao M Hidrocefalia, Gastrostomia
9 F.N.C. 3 anos Dificuldades de alimentao M Disfuno neuro-motora, tetrapartico, atetide e
viso sub-normal
10 C.L. 1 ano 5 meses Engasgos M Sndrome gentica a esclarecer

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Tabela 2. Demonstra as alteraes encontradas na fase oral assim como na VED.

CASO FASE ORAL FASE FARNGEA (VED)


Consistncia Clearance Penetrao Aspirao R. Tosse
Alta Baixa
Alterao da sensibilidade;
1 vedamento labial incompetente; Lquida Ineficiente Sim Sim Sim Ausente
incoordenao suco-deglutio.

Alterao da sensibilidade;
2 Reflexos desorganizados;
incoordenao suco-deglutio.

Suco no nutritiva adequada Lquido engrossado Ineficiente;


3 porm com ausncia de reflexo com espessante Hipotonia do Sim Sim Sim Ausente
nauseoso e deglutio. (leite materno) fechamento gltico

Lquido Eficiente Sim Sim Sim Ausente


Pouca fora de suco;
4 Lquido Engrossado Ineficiente Sim Sim Sim Presente
reflexos orais desorganizados.
Semi-Slido Ineficiente Sim No No Presente/ ineficiente

Competente vedamento labial; Lquido Eficiente Sim No No Presente/eficiente


5
reflexos organizados. Lquido Engrossado Eficiente Sim Sim Sim Presente/eficiente

Lquido Eficiente Sim Sim Sim Presente/eficiente


Hiperreatividade inicial;
6 Lquido Engrossado Eficiente Sim Sim Sim Presente e Eficiente
tnus hipofuncional.
Pastoso Grosso Eficiente Sim No No Presente

Hiporreatividade;
7 Lquido Engrossado Eficiente No No No Ineficiente
alterao da sensibilidade.

Hipersensibilidade; Lquido
8 Eficiente Sim Sim Sim Presente e Eficiente
reflexo de mordida; hipertonia. (apenas saliva)

Incoordenao suco-deglutio;
9 Lquido Eficiente Sim No No Presente e Eficiente
sensibilidade diminuda.

Suco adequada com


10 Lquido fino Eficiente Sim No No Presente e Eficiente
sensibilidade preservada

Tabela 3. Demonstra os princpios teraputicos.

CASO PRINCPIOS TERAPUTICOS


1 Mudana de temperatura (resfriada), tonicidade labial, organizao suco-deglutio.

2 Propulso de lngua; estimulao da suco e mastigao; estimulao de parede posterior da faringe.

3 Cotonete Resfriado de Franscine (Botelho, Silva e Quintella, 1999); tcnica de empuxo

4 Aumentar a presso intra-oral; estimulao da mastigao; vedamento labial.

5 Orientaes relacionadas postura e alimentao.

6 Mudana gradual de consistncia e temperatura dos alimentos; orientaes posturais e quanto ao uso de utenslios.

7 Estimular a propulso de lngua; diminuir gradativamente a temperatura dos alimentos para proporcionar a sensao do gelado;
organizar a coordenao das funes.

8 Promover coordenao das funes e futura retirada de gastrostomia.

9 Postura de cabea inclinada para a direita e para baixo durante a alimentao; estimulao da mastigao; aguardar a latncia
para apresentao do reflexo de tosse e para organizao da coordenao deglutio-respirao.

10 Orientaes quanto postura da amamentao, assim como alimentao.

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eficiente uma limpeza total do hipofaringe aps 3 farngeos indicativo de alerta para possvel suspenso ou
movimentos de deglutio, e ineficiente quando excede no do exame, pois se aps trs movimentos deglutrios o
este nmero de movimentos. paciente no eliminasse a saliva ou o alimento oferecido de
Penetrao alta: presena de resduos alimentares na uma maneira eficiente, suspendamos o procedimento,
metade superior do vestbulo larngeo. devido a riscos de penetrao e aspirao muito evidentes
Penetrao baixa: presena de resduos alimentares na conforme tambm relatado por Leder (1998) e Robbins
metade inferior do vestbulo larngeo. (1999). Observou-se a limpeza dos recessos farngeos, aps
Aspirao: presena de resduos alimentar e/ou salivar movimentos deglutrios, sendo que ressaltou-se como
em regies infra-gltica. potencialmente patolgicos as crianas que precisaram de
Reflexo da tosse: consideramos se estava presente ou um nmero maior do que trs movimentos deglutrios
ausente, e quando presente, avaliamos se havia eficincia (De Paula, 2000). Com relao penetrao larngea do
ou no. alimento, os autores observaram sua constatao
Na Tabela 3 mostramos os princpios teraputicos. classificando-a em alta e/ou baixa, pois, segundo Friedman
Como este aspecto muito amplo dentro da Fonoaudiolo- (2000), existe uma grande relao entre penetrao baixa
gia, foram descritos apenas algumas estratgias teraputicas e aspirao, de forma que achamos conveniente, em nossa
relevantes para os casos apresentados. rotina, utilizar deste conceito como forma de prever
possveis aspiraes no-observadas objetivamente durante
DISCUSSO o exame. Na avaliao da aspirao procura-se detect-la
com a aproximao da ponta do nasofibro o mximo
Classicamente dividimos a deglutio em 3 fases possvel da glote e observar se havia ou no resduos
principais: a fase oral, a fase farngea e a fase esofgica. alimentares infra-glticos (Leader, 2000). Segundo Kidder
Nas duas primeiras, a sensibilidade aliada ao controle motor (1995) e Langmore (1997), h riscos de espasmos de laringe
so importantssimos para o sucesso do objetivo final que nesta manobra; devido a este fato, estes procedimentos
levar o alimento at o estmago de forma segura com so realizados em local aparelhado para esta emergncia.
uma coordenao precisa (Marchesan, 1999; Terrant, 1997; Cada avaliao durou aproximadamente 20 minutos. A
Klahan, 1999; Kendall, 2000). Inmeras vezes deparamo- importncia desse tempo est relacionada com a
nos com crianas que por diversos motivos encontram-se observao contnua dos movimentos deglutrios e
com desordem sensitiva e/ou motora do sistema eventuais problemas que possam ser detectados ao longo
estomatogntico e apresentam disfagia. Este estudo do exame, de forma que certas intercorrncias foram
apresenta uma possibilidade de avaliarmos de uma forma detectadas no incio e outras no final da avaliao. No
ampla estas crianas, aliado a um exame especfico (a houve qualquer complicao durante as avaliaes destas
videonasofibroscopia), envolvendo uma equipe com vrios crianas, apesar de serem esperadas possveis discretas
profissionais que atuam na mesma rea para obtermos as epistaxes de fcil controle (Aviv, 2000). Cada criana
melhores solues possveis na ajuda do pequeno paciente. uma abordagem particularizada, especfica, nica a ser
Obviamente a criana considera um desconforto muito analisada e estudada, da a necessidade de um grande
grande a presena de um corpo estranho em sua pequena nmero de profissionais de diversas reas para
narina, principalmente pelo fato de que o exame deve ser interpretao do mesmo.
efetuado (para esta finalidade) sem anestsico. Para Esta forma de avaliao de uma criana com disfagia
minimizar este problema tomamos duas medidas: a primeira tenta aproximar-se ao mximo do seu dia-a-dia, de forma
utilizando-se de vasoconstrictores tpicos momentos antes que ela observada no colo da me, e com a alimentao
do exame, para melhorarmos ao mximo a permeabilidade habitual sem alterao do sabor. Mesmo assim encontramos
da melhor narina, e a segunda, orientando a me a trazer a limitaes quanto ao ambiente, que sendo em um
criana no horrio da alimentao, o que mesmo com a consultrio e com pessoas desconhecidas, certamente traz
presena da fibra ptica, a prioridade da criana seria algum grau de ansiedade criana, podendo ocorrer
alimentar-se em vez de defender-se do equipamento, alm desvios na avaliao. Mesmo assim acreditamos que, uma
do que, uma vez em posio, o equipamento promove vez que a criana esteja faminta, esta forma de avaliao
pouco desconforto. Nesse momento observa-se reaes bem prxima do que normalmente ocorre nos processos
corporais de repulsa ao exame pela criana, avalia-se a de alimentao da criana e pode ser repetida quantas
intensidade do choro, forte, fraco ou at mesmo inexistente, vezes forem necessrias durante a terapia fonoaudiolgica
o que significa boa ou m coaptao gltica; so dados que observando o sucesso alcanado. Ressaltamos a
predizem as condies clnicas da criana e de suas vias caracterstica funcional do exame, isto , no somente
areas inferiores, e nos sinalizam suas chances de constata-se o problema, mas a identificao das alteraes
reabilitao (Pinnington, 2000; Ryalls, 1999). levam a procedimentos teraputicos imediatos, muitas
O excesso de saliva quando observado nos recessos vezes feitos naquele mesmo momento.

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