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Rinitis alrgica 57

CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA ENCONTRADA
Gua para el diagnstico NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
y tratamiento de la rinitis alrgica adecuado control de errores, con intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
estudios homogneos.
Objetivo NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
Proveer a los lectores de esta gua una actualiza- adecuado control de errores o sin intervalos de con-
cin del diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgi- fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
terogneos o que no sean de alta calidad.
ca basada en la literatura mdica actual.
NIVEL III. Experimento clnico controlado no
aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
Grupo que elabora la gua
hortesCohortes con controles histricos o series de
Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
tiempo (antes y despus)
encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
ACORL y los doctores Ricardo Silva, Carolina Cam- riencia clnica no cuantificada, informes de comits
puzano, Lukas Zuluaga, y Diana Quijano Garca. de expertos y series de casos.
Fecha de elaboracin Estrategia de bsqueda
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun- disponibles en las bases de datos, Pubmed (5 artculos
do semestre del 2021. encontrados), Licoc (rinitis and alrgica 15 referencias
encontradas), Ovid (4866 resultados de texto), Embase
Conflicto de intereses con los siguientes trminos mesh de bsqueda (rhini-
Los doctores no tiene ningn conflicto de inters que tis, allergic[MeSH Terms] OR (rhinitis[All Fields]
declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumi- and allergic[All Fields]) OR allergic rhinitis[All
do en parte por la ACORL y el tiempo de la Universi- Fields] OR (allergic[All Fields] and rhinitis[All
dad Militar Nueva Granada y Hospital Militar Central Fields])) and guides[All Fields], para el diagnstico
y la doctora Diana Quijano Garca. y tratamiento de la rinitis alrgica, en varias bases de
datos, con el requisito que estuviesen publicadas en
Calidad de la evidencia ingls o espaol entre los aos 2010 a 2015, las cua-
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
les fueron calificadas teniendo en cuenta el documen-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
to AGREE para evaluacin de la calidad de guas y
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
seleccin de las mejores. Se consult a miembros de
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
ACORL sobre aspectos de la rinitis alrgica, que de-
prctica de una intervencin.
beran ser resueltos por una gua de diagnstico y tra-
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere la prctica de una intervencin. tamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la Otorrinolaringologa del Hospital Militar Central, para
prctica de una intervencin. su redaccin final, basada en la evidencia de aspectos
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi- no cubiertos por las guas de referencia y preguntados
dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. por los expertos.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia contundente y definitiva para evitar la prctica Poblacin blanco
de una intervencin. La gua est dirigida a pacientes entre 2 y 65 aos,
con diagnstico de rinitis alrgica. Se excluyen aque-

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58 Rinitis alrgica

llos con diagnstico de rinitis ocupacional, rinitis Definicin


atrfica, rinitis inducida por medicamentos, con ano- La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria de
malas anatmicas y funcionales, como la disquinesia la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE) e
ciliar y deficiencias del sistema inmune (congnitas inducida por la exposicin a un alrgeno inhalado.
o adquiridas). Los sntomas nasales caractersticos incluyen ri-
norrea hialina, prurito nasal, estornudos y obstruc-
Usuarios diana cin nasal, los cuales pueden acompaarse de sn-
Mdicos generales, mdicos familiares, pediatras, tomas oculares, que se presentan durante dos o ms
otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras, das consecutivos y ms de una hora en la mayora
alerglogos. de los das.(1)

Introduccin Clasificacin
La rinitis alrgica es un problema de salud de al- Segn la frecuencia, se clasifica en (1):
cance mundial, que afecta a todos los grupos tnicos Rinitis alrgica intermitente: Cuando los snto-
en cualquier edad. En Estados Unidos se presenta en mas se presentan menos de cuatro das a la sema-
el 20% o 30% de los adultos y en cerca del 40% de na o por menos de cuatro semanas consecutivas.
los nios, afectando a 1 de cada 6 americanos y se Rinitis alrgica persistente: Cuando los sn-
constituye en la enfermedad crnica del sistema res- tomas se presentan por ms de cuatro das a la
piratorio ms comn (1). En Colombia, segn un es- semana o ms de cuatro semanas consecutivas.
tudio publicado en el 2004, la prevalencia de rinitis De acuerdo con la severidad de los sntomas y su
alrgica en la poblacin general es del 22,6% (2). En impacto en la calidad de vida de los pacientes (altera-
la edad peditrica tiene una predileccin por el sexo ciones en el sueo, cambios emocionales, interferen-
masculino, sin embargo, en la adultez se iguala la pre- cia con el trabajo o estudio, etc.), se clasifica en:
valencia de la enfermedad por gneros. Se invertan Leve: los sntomas no interfieren en la vida del
anualmente entre 2- 5 billones de dlares en los Esta- paciente.
dos Unidos por motivo de esta enfermedad (18). Moderada/severa: los sntomas alteran la cali-
Es importante conocer el diagnstico y tratamien- dad de vida del paciente.
to adecuado de la afeccin, debido a su alta prevalen-
cia, el impacto que tiene sobre la calidad de vida de
los pacientes, en la productividad escolar y laboral y
el impacto socioeconmico que ocasiona.
Un concepto importarte para tener en cuenta, en el
abordaje de estos pacientes, es entender que se trata
de una patologa que no involucra solo la mucosa de
las cavidades nasales, sino que es una manifestacin
de un proceso inflamatorio sistmico, que comprome- Leve
te tanto el epitelio respiratorio nasal como el bron-
quial. Esta relacin entre las vas respiratorias supe-
riores e inferiores, manifestada con la coexistencia de
patologas como el asma y la rinitis alrgica, es lo que
ha llevado a definir actualmente el concepto de va
area nica, definitiva para entender por qu estas
dos entidades comparten diversas caractersticas fi-
siopatolgicas, clnicas y de tratamiento.

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Rinitis alrgica 59

Diagnstico tihipertensivos, medicamentos psicotrpicos y des-


El diagnstico de la rinitis alrgica se basa en la congestionantes tpicos, puesto que producen sinto-
historia clnica del paciente, usualmente con hallazgos matologa a nivel nasal. (18)
al examen fsico relacionados con esta patologa y
una historia familiar de enfermedad alrgica. Se deben Pruebas diagnsticas in vivo - in vitro:
tener en cuenta los tests de alergia, tiles para diferen- Las pruebas diagnsticas de rinitis alrgica se ba-
ciar entre rinitis alrgica y no alrgica. Es importante san en la demostracin de la reaccin alrgeno-IgE
recordar que algunos pacientes renen la triada atpi- especfica en la piel (pruebas cutneas) o en la san-
ca: rinitis alrgica, dermatitis atpica y asma. gre (IgE srica especfica) (Rast: Radioallergosorbant
Los mdicos deben hacer el diagnostico de rinitis Test).
alrgica, cuando los pacientes se presentan con una
historia y exploracin fsica consistente con una cau- Pruebas cutneas de alergia (in vivo)
sa alrgica y 1 o ms de los siguientes sntomas: con- Las pruebas cutneas se utilizan para confirmar
gestin nasal, secrecin nasal, comezn en la nariz o el diagnstico de rinitis alrgica, mediante las cuales
estornudos. (18) se busca determinar el grado de liberacin de media-
En el examen fsico debe evaluarse la presencia dores inflamatorios a alrgenos establecidos, con la
de facies alrgicas como: pliegue horizontal en puen- reaccin entre el alrgeno y la lgE especfica. Suuti-
te nasal, pliegue palpebral supernumerario (signos de lidad se basa en seleccionar los alrgenos a los que la
DennieMorgan), ojeras, respiracin oral, labios fisu- persona es alrgica; es decir, frente a los cuales la
rados, hipoplasia medio facial, alteraciones oclusales respuesta inflamatoria es exagerada y que, por lo tan-
y prognatismo. Tambin pueden observarse asocia- to, deben ser controlados ambientalmente y se puede
dos signos clnicos de conjuntivitis alrgica (aumento realizar inmunizacin.
de la vascularizacin y epifora), as como signos de Los test de alergia (IgE especifico), tanto sricos
dermatitis atpica (eczema en los pliegues del cuello, como en piel son de importancia en el diagnstico
antecubital y de la fosa popltea). de rinitis alrgica, sin embargo, su uso se encuentra
En la rinoscopia anterior por lo general la muco- restringido a pacientes con rinitis alrgica que no
sa nasal presenta un color azul plido, los cornetes responden al tratamiento emprico, cuando el diag-
pueden estar hipertrficos y edematosos, e incluso nstico es incierto o cuando es necesario conocer el
pueden tener degeneracin polipoide. Puede haber ri- alrgeno especifico que causa los sntomas de dicha
norrea hialina asociada o purulenta en casos de sobre patologa.
infeccin. De acuerdo a las guas de la Organizacin Mundial
La otoscopia puede ser normal o en algunos casos de la Salud, se considera que los test de alergia inmu-
pueden evidenciarse cambios en la membrana timp- noterapia y la inmunoterapia son tiles en pacientes en
nica y presencia de lquido en el odo medio cuando quienes los antihistamnicos y los corticoides nasales a
existe otitis media asociada (3). dosis intermedias no generan un control adecuado de
los sntomas luego de un periodo de 2 a 4 semanas. (18)
Diagnstico diferencial Las pruebas cutneas pueden ser de tres tipos:
Se debe considerar diagnsticos alternos (ej. Fstu- Epicutneas. Son los tests con el uso de par-
la de lquido cefalorraqudeo, tumores nasosinusales, ches. En la actualidad son poco utilizados, de-
rinosinusitis crnica, infecciones respiratorias virales bido a que en estos no existe contacto directo
altas), cuando el individuo cursa con sintomatologa entre el alrgeno y el mastocito, lo que los hace
atpica como: epistaxis, rinorrea unilateral, obstruc- poco reproducibles.
cin nasal unilateral, cefalea severa o anosmia. Percutneas. Incluyen las tcnicas de escarifica-
Se debe prestar atencin a los medicamentos que cin y pinchazo (scratch y prik), las cuales son
se encuentra consumiendo el paciente, como los an- tiles para determinar hipersensibilidad inmedia-

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60 Rinitis alrgica

ta, aunque solo permiten realizar un diagnstico que tiene un pobre valor predictivo para el tamizaje
cualitativo. Son bastante empleadas como mtodo de alergia en pacientes con rinitis, y que por su baja
de tamizaje aunque presentan alta tasa de falsos especificidad no debe emplearse como herramienta
positivos, por la irritacin que se produce en la diagnstica de esta afeccin (5).
piel con la escoriacin. En contraste, la medicin de lgE especfica es de
Intracutneas-intradrmicas. Son las ms uti- valor e importancia similar que las pruebas cutneas.
lizadas, ya que permiten realizar un diagnstico Este mtodo consiste en medir la IgE que se une a
cuantitativo y cualitativo de la respuesta alrgica. un alrgeno especfico, que acta como un anticuerpo
Confirman los resultados de las pruebas percut- anti-IgE. Como en las pruebas de alergia deben em-
neas. Presentan menor riesgo de reacciones ad- plearse alrgenos de buena calidad y estandarizados
versas, pues requieren menor cantidad de alrge- para evitar falsos positivos y negativos y as poder
no que para obtener respuesta cutnea positiva. clasificar los resultados, se considera que esta prueba
De las pruebas intradrmicas, una de las ms em- tiene un valor predictivo del 85% en el diagnstico
pleadas es la titulacin cutnea de punto final (skin de alergia, dada su alta especificidad y sensibilidad;
endpoint titration - SET), ya que es la ms estanda- sin embargo, con el empleo de estas pruebas solo se
rizada y la ms confiable, es accesible y no solo es realiza el diagnstico de paciente alrgico y no de
diagnstica sino tambin teraputica (4). rinitis alrgica (1).
Es importante anotar que alrededor de un 15% de En general, esta prueba est indicada cuando no
la poblacin sana puede presentar sensibilizaciones se pueden realizar las pruebas cutneas de alergia
asintomticas, por lo que estas pruebas por s solas como en pacientes con dermatitis o eczema infec-
no revelan el diagnstico de rinitis, sino que deben cioso sobreagregado, o cuando el paciente emplee
interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto medicamentos que puedan alterar las pruebas. Es un
clnico del paciente (4). mtodo ms costoso que las pruebas de alergia, lo que
limita su uso (5).
Contraindicaciones de las pruebas cutneas
Eczema Etiologa
Asma severa o no controlada La rinitis alrgica es una enfermedad multifacto-
Enfermedades cardiacas sin control, que puedan rial que se produce como resultado de la interaccin
poner en riesgo al paciente en caso de hacer una entre factores genticos y ambientales. El estmulo
anafilaxia (enfermedad coronaria, uso de Beta inicial que desencadena el cuadro es una reaccin an-
bloqueadores) tgeno anticuerpo, que produce una reaccin de
hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobrepro-
Pruebas in vitro duccin de inmunoglobulina E, como respuesta a una
La medicin de IgE srica total era utilizada de exposicin aun alrgeno.
manera rutinaria como mtodo de tamizaje de rinitis Entre los factores de riesgo relacionados con la
alrgica, pero actualmente est en desuso. En adul- rinitis alrgica se cuentan la edad, el sexo, el nivel
tos, niveles mayores a 100-150 KU/L se consideran socioeconmico, la exposicin al humo de cigarri-
elevados. Se ha observado que no solo las patologas llo, la historia familiar de enfermedad alrgica (ri-
alrgicas, sino tambin enfermedades parasitarias, nitis alrgica, asma, dermatitis) y la exposicin a
entre otras entidades, pueden aumentar los niveles de alrgenos, siendo estos dos ltimos los principales
IgE srica total. Adems, se calcula que entre el 20 determinantes.
y el 30% de los pacientes con rinitis alrgica presen- La historia familiar constituye un factor de riesgo
tan IgE srica dentro de lmites normales. Es por esto importante. Se considera que alrededor del 60% de
que la medicin de IgE srica total en la actualidad los pacientes con rinitis alrgica tienen anteceden-
no se emplea de forma rutinaria, pues se considera te familiar de patologa alrgica(6). La exposicin a

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Rinitis alrgica 61

alrgenos es tambin un factor determinante. Estos se en la casa, especialmente en la habitacin del pacien-
clasifican en interiores (indoor) (principalmente ca- te; lavar la ropa de cama con agua hirviendo; evitar
ros, pelos de mascotas, insectos y polvo) y exteriores muecos de peluche, y en caso de tenerlos, lavarlos
(outdoor) (polen, esporas y levaduras). La exposicin con regularidad con agua hirviendo; evitar tener ani-
repetida al mismo alrgeno, o la exposicin simult- males dentro de la casa, o mantenerlos aislados para
nea a mltiples alrgenos, ha demostrado ser un fac- que no permanezcan en los dormitorios; reemplazar
tor de riesgo determinante en la fisiopatologa de la los tapetes del hogar por baldosa, limpiar el polvo con
rinitis alrgica (1). trapos hmedos, evitar tener en casa plantas que pro-
duzcan esporas (helechos) (1).
Tratamiento Existe un nivel de evidencia dbil a favor de usar
El tratamiento de la enfermedad debe incluir la acaricidas y programas extensos de control ambien-
educacin del paciente, la aplicacin de estrategias tal para reducir los sntomas asociados a sensibilidad
para prevenir la exposicin al alrgeno, la administra- a los caros del polvo en la rinitis perenne. Una re-
cin farmacolgica y la inmunoterapia. visin en Cochrane, de evidencia limitada sobre el
control de caros del polvo en pacientes con rinitis
Educacin y manejo ambiental alrgica y alergia confirmada, que incluy siete estu-
Es fundamental que el paciente conozca su enfer- dios aleatorizados (dos con alta calidad y cinco con
medad, su tratamiento y las posibles complicaciones, calidad deficiente), encontr que no hay evidencia
al igual que los factores desencadenantes, para as ga- suficiente para hacer una recomendacin definitiva
rantizar un adecuado control y una respuesta positiva sobre el control de caros.
al tratamiento. Las nicas medidas sobre las que hay alguna
Evitar la exposicin a alrgenos y el control am- evidencia es ejercer una limpieza rigurosa de la
biental son procedimientos altamente efectivos solo ropa de cama (7).
para un grupo seleccionado de pacientes que logran Perfil de evidencia: Control y manejo ambiental
identificar y evitar un nico alrgeno causante de la Calidad de la evidencia agregada: Nivel IV. Opi-
afeccin. No obstante, este tratamiento no es muy niones de autoridades, con experiencia clnica no
efectivo para la mayora de pacientes que presentan cuantificada, informes de comits de expertos y series
mltiples alergias. de casos.
En la actualidad no hay evidencia que sustente el Beneficios: Medidas fciles de realizar.
beneficio de evitar la exposicin a alrgenos en pa- Desventajas: No es aplicable a todos los pacien-
cientes con rinitis alrgica (Nivel de evidencia III. tes, ni evidencia que soporte una mejora clnica
Recomendacin B). Sin embargo, es lgico pensar significativa con la aplicacin de estas medidas.
que evitar la exposicin a los alrgenos ms comunes Recomendacin C: Condiciones para las cuales
podra intervenir de forma positiva en el control de no hay evidencia clnica suficiente para favorecer
los sntomas en estos pacientes; adems, dado que la o evitar el uso de una intervencin.
entidad se produce como resultado de la interaccin
frente a un alrgeno y que en diferentes estudios se ha Tratamiento farmacolgico
demostrado que la exposicin repetitiva y prolongada Existen diferentes tipos de medicamentos para el
a los alrgenos exacerba los sntomas de esta patolo- tratamiento de la rinitis alrgica, cada uno de los cua-
ga, se considera que las medidas ambientales son de les acta sobre distintos componentes de la respuesta
gran utilidad y esenciales para un adecuado control inflamatoria, produciendo mejora de algunos snto-
de la enfermedad (1). mas y efectos adversos especficos. El medicamento
Las recomendaciones para evitar la exposicin a adecuado para cada paciente depende de sus sntomas
alrgenos en estos pacientes son: mantener un am- principales, de la tolerancia y respuesta al tratamien-
biente limpio, por lo que se debe hacer aseo frecuente to. Los ms utilizados son:

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62 Rinitis alrgica

Corticoides embargo, estudios realizados con beclometasona han


Los corticoides intranasales (beclometasona, bu- relacionado una reduccin en la velocidad de creci-
desonida, dipropionato de fluticasona, furoato de flu- miento en nios, como no ha sucedido con la flutica-
ticasona, furoato de mometasona, triamcinolona, etc.) sona ni la mometasona, y por esto son recomendados
son considerados el tratamiento farmacolgico ms para nios menores de seis aos (12, 13).
efectivo para el control de la rinitis alrgica en nios El uso de corticoides por va intramuscular u oral
y adultos (Nivel de evidencia I. Recomendacin A). no se recomienda para el control de la enfermedad,
Deben ser utilizados de forma continua, y se espera debido a los efectos adversos relacionados. Sin em-
que el control de los sntomas, como el prurito, la ri- bargo, en casos seleccionados en los que existan sn-
norrea, los estornudos y la congestin. Se considera tomas severos que no respondan al tratamiento y no
manejo de primera lnea, principalmente cuando pre- toleren los medicamentos intranasales, pueden uti-
domina la sintomatologa obstructiva nasal. lizarse por un perodo corto de tiempo (1) (Nivel de
El efecto inicia a las 3-5 horas hasta las 36 horas. evidencia III. Recomendacin A. En adultos con
Se considera falla teraputica si luego de una sema- rinitis estacional) y (Nivel de evidencia III. Reco-
na no se alcanza la respuesta mxima con el uso del mendacin B. Y para nios y adultos con rinitis
medicamento. perenne).
Corticoides intranasales disminuyen adems la Perfil de evidencia: Corticoides intranasales
sintomatologa ocular (prurito, inyeccin conjun- Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu-
tival), ya que se inhibe la produccin de un reflejo dios controlados aleatorizados-metaanlisis.
originado al entrar en contacto los alrgenos con la Beneficios: Control significativo de los sntomas
mucosa nasal.(18) alrgicos (es el tratamiento farmacolgico ms
En estudios controlados o aleatorizados con place- efectivo para la rinitis alrgica), disminucin de
bos, se encontr que los corticoides intranasales fueron sntomas asmticos. Efectos adversos locales m-
efectivos para mejorar la calidad de vida de los pacien- nimos, de fcil control.
tes con sntomas alrgicos, reparando las alteraciones Desventajas: Costos; considerar no utilizar be-
en el sueo, la somnolencia diurna y la fatiga (8), as clometasona en nios por efectos descritos; no
como disminuyendo los sntomas en el manejo del actan sobre los sntomas oculares.
asma coexistente. Se encontr tambin que son ms Recomendacin A. Condiciones para las cuales
efectivos que los antihistamnicos orales, los antago- hay evidencia contundente y definitiva para favo-
nistas de receptores de leucotrienos y los estabilizado- recer la prctica de una intervencin.
res de mastocitos en el control de los sntomas alrgi-
cos, especialmente en rinitis estacional (9, 10) (Nivel de Antihistamnicos
evidencia II. Recomendacin B). Son efectivos para controlar los sntomas media-
Los corticoides intranasales disminuyen tambin dos por la histamina, como el prurito, los estornudos,
los sntomas alrgicos en nios (Nivel de evidencia la rinorrea hialina y algunos sntomas oculares, pero
II. Recomendacin B); sin embargo, una revisin tienen poco efecto en el manejo de la inflamacin y la
sistemtica de Cochrane, con evidencia muy limitada, congestin nasales (obstruccin nasal) (1).
encontr muchos estudios aleatorizados que fueron Los antihistamnicos de primera generacin (clor-
excluidos, porque se utilizaron medicamentos de res- feniramina, difenhidramina, hidroxicina, etc.) son
cate y podan confundir los resultados; por esto, solo lipofilicos y atraviesan la barrera hematoenceflica,
se incluyeron tres estudios con 79 pacientes, conside- actuando tambin sobre los receptores centrales de
rados con un nivel de evidencia dbil a favor del uso histamina, por lo que producen sedacin, alteracin
de corticoides intranasales en nios (11). cognitiva y psicomotora. Tambin ejercen un efecto
No hay evidencia convincente sobre la diferen- anticolinrgico, produciendo sequedad en boca, re-
cia en la eficiencia entre corticoides intranasales. Sin tencin urinaria, constipacin y visin borrosa.

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Rinitis alrgica 63

Los antihistamnicos de segunda generacin (ceti- Desventajas: Antihistamnicos de primera ge-


rizina, clorfeniramina, desloratadina, difenhidramina, neracin pueden producir efectos sedativos y/o
fexofenadina, loratadina, etc.) producen menor grado anticolinrgicos. Antihistamnicos de segunda
de efectos secundarios porque son menos lipofilicos generacin tienen mayor costo. Para los antihista-
y no atraviesan la barrera hematoenceflica (14). Entre mnicos nasales aumento en el costo con respecto
los efectos ms comunes, se encuentran: malestar gas- a los antihistamnicos orales, mal gusto, sedacin,
trointestinal, cefalea, somnolencia (1-3%) y mialgias. dosis ms frecuentes, epistaxis, efectos secunda-
Aunque los antihistamnicos de primera genera- rios locales. No se ha aprobado para los nios me-
cin son menos costosos, pueden tener efectos sedati- nores de 5 aos de edad
vos y anticolinrgicos indeseables; debido a esto, los Recomendacin A: Condiciones para las cuales
antihistamnicos de segunda generacin son los de hay evidencia contundente y definitiva para favo-
eleccin, siempre que estn disponibles (1). recer la prctica de una intervencin.
Algunos estudios han mostrado que la combina-
cin de antihistamnicos y descongestionantes nasa- Descongestionantes
les es ms efectiva que la monoterapia, con un nivel Los descongestionantes sistmicos (pseudoefedri-
de evidencia dbil, as como la combinacin de an- na, fenilefrina) se usan para disminuir la congestin
tihistamnicos y esteroides tpicos nasales son ms vascular y la obstruccin y mejorar el flujo de aire.
efectivos que los antihistamnicos solos. Actan como agonistas de receptores alfa adrenrgi-
Los antihistamnicos intranasales se pueden for- cos no especficos, por lo que producen efectos sis-
mular para los pacientes con rinitis alrgica estacio- tmicos y baja tolerancia en los pacientes; por tanto,
nal, perenne, o episdica. deben manejarse con especial cuidado en pacientes
con glaucoma, hipertiroidismo, enfermedades cardio-
Los antihistamnicos intranasales han demostra-
vasculares y enfermedad prosttica (14).
do en numerosos ensayos aleatorizados, controlados
Los descongestionantes tpicos (oximetazolina)
con placebo, ser ms eficaces que los antihistamni-
son muy efectivos para disminuir la obstruccin nasal;
cos orales.
sin embargo, el uso prolongado de estos medicamen-
Ambos corticosteroides intranasales y antihista-
tos (ms de cinco das) puede ocasionar rinitis medi-
mnicos intranasales han demostrado reducir todos camentosa y efectos secundarios cardiovasculares (1,14).
los sntomas de la rinitis alrgica. Adems, algunos Algunos estudios han demostrado que los des-
antihistamnicos intranasales tienen un inicio ms r- congestionantes se asocian con un aumento leve de
pido de accin que los corticosteroides intranasales. la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (16), aunque
El futuro del tratamiento de la alergia probable- no se ha demostrado una relacin directa del medi-
mente implicar una combinacin de ambos, corti- camento y el efecto cardiovascular, por este motivo
costeroides intranasales y antihistamnicos intranasa- deben prescribirse con precaucin en pacientes con
les, debido a los beneficios de la administracin local hipertensin mal controlada (Nivel de evidencia IV.
y su efecto aditivo sobre la eficacia. Recomendacin C).
Para los descongestionantes tpicos nasales se en-
Perfil de evidencia: Antihistamnicos orales y na- contr un Nivel de evidencia IV. Recomendacin C.
sales Tanto en nios como en adultos con rinitis alrgica
Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu- estacional y perenne, y para los descongestionantes
dios controlados aleatorizados -metaanlisis. orales con nivel de evidencia I. Recomendacin A.
Beneficios: Son rpidamente efectivos en el Unicamente en adultos con rinitis estacional (1).
control de Sntomas nasales y oculares. Para los Perfil de evidencia: Descongestionantes
antihistamnicos nasales, el inicio rpido y una Calidad dela evidencia agregada: Nivel IV.
mayor efectividad sobre los antihistamnicos ora- Beneficios: Son rpidamente efectivos en el con-
les para la congestin nasal trol de la obstruccin nasal.

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64 Rinitis alrgica

Desventajas: Causan efecto de rebote con el Recomendacin A: Condiciones para las cuales
uso prolongado. hay evidencia contundente y definitiva para fa-
Recomendacin C: Condiciones para las cuales vorecer la prctica de una intervencin en rinitis
no hay evidencia clnica suficiente para favorecer perenne.
o evitar la prctica de una intervencin.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Estabilizadores de mastocitos El montelukast ha demostrado especial efecti-
El cromoglicato sdico acta estabilizando los vidad en disminuir la inflamacin de las vas areas
mastocitos e inhibiendo la liberacin de los mediado- superiores e inferiores, por lo cual debe considerarse
res inflamatorios preformados; sin embargo, solo son bsicamente para el manejo de pacientes con rinitis
efectivos si se utilizan antes de la liberacin de los alrgica y asma coexistente (14); se recomienda tam-
mediadores, por lo que en la actualidad se emplean bin para el tratamiento de adultos y nios mayores
como terapia profilctica antes de una exposicin co- de seis aos con rinitis alrgica estacional (Nivel de
nocida a un alrgeno y no se consideran medicamen- evidencia I. Recomendacin A) (1).
tos de primera lnea en el manejo de rinitis alrgica. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos
Alivian tanto sntomas nasales como oculares, pero son ms efectivos que el placebo para control de sn-
se deben usar tres a cuatro veces al da, lo que se con- tomas alrgicos, menos efectivos que los corticoides
sidera una limitante (10). tpicos nasales, pero igualmente efectivos que los an-
Perfil de evidencia: Estabilizadores de mastocitos tihistamnicos orales, segn las revisiones sistemticas
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. de la literatura, que incluye estudios aleatorizados (17).
Beneficios: son efectivos en el control de sn- Perfil de evidencia: Antagonistas de receptores
tomas nasales y oculares.
de leucotrienos
Desventajas: Mltiples dosis en el da, lo que
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I.
disminuye la respuesta al tratamiento.
Beneficios: Son efectivos como coadyuvantes en
Recomendacin B: Condiciones para las cua-
pacientes con asma.
les hay evidencia que sugiere la prctica de una
Desventajas: son costosos.
intervencin.
Recomendacin A: Condiciones para las cuales
Anticolinrgicos tpicos hay evidencia contundente y definitiva para favo-
El bromuro de ipratropio intranasal es de gran recer la prctica de una intervencin en pacientes
utilidad para el control de la rinorrea excesiva, por con asma.
lo que es empleado como tratamiento adyuvante en
pacientes que presentan abundante rinorrea que no ha Lavados nasales con solucin salina
podido ser controlada con otros medicamentos (14). El uso de lavados nasales favorece el aclaramiento
Revisiones sistemticas en nios encontraron que mucociliar y la hidratacin de la mucosa nasal. Estu-
el bromuro de ipratropio no era igualmente efectivo dios demuestran su efectividad en el manejo de rinitis
en los nios, soporte de evidencia dbil (15). Se reco- alrgica, sin embargo, no alcanza la efectividad de los
mienda para manejo de rinitis perenne comn nivel corticoides nasales. Es til en casos de rinitis leve-
de evidencia I para adultos y nios con rinitis pe- moderada y en conjunto con otros medicamentos.
renne (1). Segn revisiones sistemticas de la literatura, de-
Perfil de evidencia: Anticolinrgicos tpicos terminando si los lavados nasales son eficaces en el
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. En tratamiento de la rinitis alrgica aguda y en la pre-
paciente con rinitis perenne. vencin de infecciones del tracto respiratorio superior
Beneficios: Son efectivos en el control de la recurrentes. Los resultados mostraron que los lavados
rinorrea. nasales con solucin salina tiene un efecto limitado
Desventajas: De difcil consecucin en nuestro pas. en adultos con rinitis alrgica aguda (Nivel de evi-

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Rinitis alrgica 65

dencia I. Recomendacin A). Es eficaz en nios con variable; sin embargo, se ha propuesto que entre ms
rinitis alrgica aguda, adems de la medicacin es- tiempo sea aplicada la vacuna, ms consistente a lar-
tndar (Nivel de evidencia I. Recomendacin B) y go plazo ser la inmunizacin. Se ha propuesto como
puede prevenir las infecciones recurrentes (Nivel de tiempo mnimo efectivo un tratamiento por un perio-
evidencia II. Recomendacin B) do de 1,5 aos (4).
Los estudios demuestran reduccin de los snto-
Inmunoterapia mas en un 30%, de igual manera, se ha evidenciado
La inmunoterapia con alrgenos es actualmente el que hay una mejor respuesta con el uso de medica-
mtodo diagnstico y teraputico ms confiable en el mentos en rinitis alrgica tras el uso de la inmunote-
tratamiento de alergias a alrgenos inhalados (Nivel rapia. Si el paciente no presenta mejora tras 2 aos de
de evidencia I. Recomendacin B). Es un mtodo uso, se considera suspenderlo (19).
seguro y efectivo que consiste en la administracin En pacientes peditricos se ha demostrado una
gradual ascendente de un preparado alergnico (su- mejora de los sntomas asociado a una disminucin
blingual, subcutneo) hasta la dosis que permita al en la progresin a asma (19).
paciente mayor exposicin al alrgeno identificado Perfil de evidencia: Inmunoterapia
sin que se presenten sntomas alrgicos (4). Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Es-
Se considera que los pacientes candidatos para in- tudios controlados aleatorizados -metaanlisis.
munoterapia son aquellos que presentan sntomas alr- Beneficios: Desensibilizacin permanente.
gicos de ms de uno a dos aos de evolucin, con poca Desventajas: Tratamiento prolongado.
respuesta al tratamiento (medicamentos sistmicos Recomendacin A: Condiciones para las cuales
y tpicos) o con intolerancia a sus efectos adversos; hay evidencia contundente y definitiva para favo-
aquellos en que evitarla no es posible o suficiente (por recer la prctica de una intervencin.
motivos laborales o afectivos); pacientes mayores de
seis aos con rinitis alrgica y niveles sricos altos de Manejo quirrgico
lgE, y aquellos cuyos sntomas sean inducidos princi- Indicaciones para turbinoplastia en rinitis alrgica
palmente por la exposicin aun alrgeno (1,4). Segn la opinin de expertos, se realiza reduccin
El inicio de esta terapia est contraindicado en del cornete inferior en los pacientes con rinitis alrgi-
pacientes que presenten otra enfermedad asociada ca persistente moderada a severa que presentan obs-
(insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial, truccin de la va area y cornetes inferiores agranda-
cardiopata isqumica o cualquier entidad que pueda dos que han fracasado el tratamiento mdico.
ser agravada por una reaccin anafilctica, cualquier Los estudios de ciruga de los cornetes inferiores
patologa de base que no permita la administracin realizados hasta la fecha generan pruebas insuficien-
de frmacos utilizados en el manejo de un shock) (1) tes por varias razones:
o con alteraciones inmunolgicas (inmunosupresin, 1. La combinacin de pacientes alrgicos y no alrgi-
dficit de inmunoglobulinas), que usen con frecuen- cos (Joniau 2006; McCombe 1992; Wojdas (2004)
cia beta bloqueadores, en nios menores de seis aos 2. La distribucin no aleatoria de los pacientes en
y en mujeres embarazadas (10). los grupos (Lin 2003)
La vacuna o preparado alergnico se obtiene a 3. La falta de uso de criterios estrictos para la selec-
travs de las pruebas de titulacin cutnea, y se ad- cin de pacientes y asignacin en grupos (Kuna-
ministra en forma subcutnea o sublingual, en dosis chak 2000; Papadakis 1999; Passali 2003)
gradualmente ascendentes, hasta conseguir la que lo- 4. Pobre seguimiento a largo plazo (Csoma 2004).
gre desensibilizar o hipersensibilizar al paciente fren- A pesar de que muchos estudios parecen mos-
te a los alrgenos conocidos, es decir, que se logre trar buenos resultados quirrgicos, tuvieron que ser
una mayor exposicin a estos sin que se presenten excluidos debido a la mala calidad. Por tanto, se
sntomas alrgicos. El tiempo total de tratamiento es concluye que no hay pruebas suficientes para reco-

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66 Rinitis alrgica

mendar cualquier tipo de intervencin quirrgica Maloclusin (mordida cruzada, paladar arqueado)
para los cornetes inferiores en los pacientes con ri- Plipos nasales
nitis alrgica. Efusin en odo medio
La ciruga de cornete inferior se realiza con fre- Sinusitis
cuencia despus del tratamiento mdico fracasado Trastornos del sueo
para la rinitis alrgica. En ausencia de evidencia en
la literatura con respecto a su eficacia, en particular Criterios para remisin a especialista
los resultados y las complicaciones a largo plazo, hay Identificacin de alrgeno especfico
que tener cuidado de no seleccionar esta prctica en Falla teraputica
espera la obtencin de datos confiables (20). Nivel de Intolerancia a los medicamentos
evidencia IV. Recomendacin C. Comorbilidades asociadas (sinusitis crnica o re-
Complicaciones currente, otitis media a repeticin, poliposis na-
Progresin/exacerbacin del asma sal, asma, apnea del sueo)
Alteraciones en crecimiento facial Sntomas moderados a severos
Hiposmia Reaccin alrgica severa que cause ansiedad paterna
Protrusin de los incisivos

Niveleles de evidencia de las diferentes intervenciones en rinitis


Rinitis estacional Rinitis Perenne
Intervencin
Adultos Nios Adultos Nios
Antihistaminicos
Orales A A A A
Intranasales A A A A
Oculares A A B B
Glucocorticoides
Intranasales A A A A
Orales A B B B
Intramusculares A B B B
Descongestionantes
Intranasales C C C C
Orales A A A A
Orales + antihistaminicos B B B B
Antileucotrienos A A* - -
Anticolinrgicos - - A A
Inmunoterapia
Subcutnea A A A A
Sublingual A A A A
Anti IgE A A** A A**
Evitar alrgenos e e e e
Homeopata e e e e
Acupuntura e e e e

* A los 6 aos / ** A los 12 aos


Adaptado de: Allergic Rhinitis and its lmpact on Asthrna (ARIA). Update. Review artic/e.Allergy, 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.

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Rinitis alrgica 67

Algoritmo enfoque inicial

PACIENTE CON
SNTOMAS DE RINITIS

Tiene el paciente bases para rinitis alrgica ?


(histria y correlacin con pruebas cutaneas)

Manejo de Rinitis Alrgica Tratamiento de la rinitis no


- Educacin alrgica
- Evitacin / control ambiental - Evitar los desencadenantes
- Tratamiento individualizado para abordar sntomas - Medicacin individualizada
molestos: Episdica / ambiental, Infrecuente / segn los desencadenantes,
intermitente, Frecuente / persistente , combinacin sntomas molestos y
de componente alrgico y no alrgico frecuencia
- Considerar inmunoterapia con alergenos

El paciente responde? El paciente responde?

Seguimiento, Seguimiento,
considere: considere:
Renunciar a la terapia Renunciar a la
Inmunoterapia terapia

Considerar
- Disparadores sin manejo/ factores ambientales
- Incumplimiento
- Cambio de medicacin a diferentes
monoterapias o
adicin/ cambio medicacin en terapia de
combinacin
- Diagnsticos alternativos / condiciones
comrbidas (rinosinusitis, reJlujo
gastroesofgico), problemas anatmicos
[septodesviacin, hipertrJia de cornetes]
- Terapia emprica
- Considerar estudios de diagnstico adicionales
(Nasosinuscopia, TAC de senos paranasales)
- Si es rinitis alrgica, considere la
inmunoterapia

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68 Rinitis alrgica
Algoritmo tratamiento

Sntomas Rinitis
Alrgica Sntomas
Intermitentes Persistentes

Leve Moderada Moderada


Leve
Severa Severa

- Bloqueadores H1 orales
y/o descongestionantes - Esteroides intranasales Esteroides
- Bloqueadores H1 intranasales
- Bloqueadores H1 orales y/o
Intranasales y/o descongestionantes
descongestionantes
- Bloqueadores H1 Intranasales y/o
- Modi@icadores de descongestionantes
leucotrienos Seguir al paciente
- Cromoglicato nasal por 2 - 4 semanas
- Modi@icadores de leucotrienos

En rinitis Persistente
seguir al paciente por
2 - 4 semanas Mejora Falla

Si falla: Suspender
Disminuir dosis y continuar Revisar diagnstico y
Si mejora: Continuar por 1 tratamiento por 1 mes revisar adherencia
mes

Incrementar Prurito -
Estornudos Rinorrea
los Obstruccin nasal
esteroides Adicionar Adicionar
Ipratropio adicionar
nasales bloqueador H1 descongestionante o
esteroide oral ciclo
corto

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Rinitis alrgica 69

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