Você está na página 1de 21

281

EDUCAO MDICA CONTINUADA


L

lcera de Buruli *
Buruli ulcer
Manuela Boleira 1 Omar Lupi 2
Linda Lehman 3 Kingsley Bampoe Asiedu 4

5
Ana Elisa Kiszewski

Resumo: A lcera de Buruli, uma doena infecciosa causada pela Mycobacterium ulcerans (M. ulcer-
ans), a terceira micobacteriose em ocorrncia, aps a hansenase e a tuberculose. Essa micobacte-
riose atpica tem sido relatada em mais de 30 pases, principalmente, nos que tm climas tropicais e
subtropicais, mas a sua epidemiologia permanece obscura. Recentemente, os primeiros casos autc-
tones do Brasil foram relatados, fazendo com que dermatologistas brasileiros estejam atentos a esse
diagnstico. O quadro clnico varia: ndulos, reas de edema, placas, mas a manifestao mais tpica
uma grande lcera, que ocorre, em geral, nas pernas ou nos braos. Apesar do amplo conhecimen-
to quanto ao seu quadro clnico em pases endmicos, nas outras reas, esse diagnstico pode passar
despercebido. Assim, mdicos devem ser orientados quanto lcera de Buruli, pois o diagnstico pre-
coce, o tratamento especfico e a introduo de cuidados na preveno de incapacidades so essenci-
ais para uma boa evoluo.
Palavras-chave: Infeces atpicas por mycobacterium; Mycobacterium ulcerans; Organizao Mundial
de Sade; lcera de Buruli

Abstract: Buruli ulcer, an infectious disease caused by Mycobacterium ulcerans, is the third most preva-
lent mycobacteriosis, after tuberculosis and leprosy. This atypical mycobacteriosis has been reported in
over 30 countries, mainly those with tropical and subtropical climates, but its epidemiology remains
unclear. The first autochthonous cases of infection in Brazil have recently been described, making this
diagnosis important for Brazilian dermatologists. Clinical manifestations vary from nodules, areas of
edema, and plaques, but the most typical presentation is a large ulcer, usually in the limbs. Despite con-
siderable knowledge about its clinical manifestations in some endemic countries, in other areas the
diagnosis may be overlooked. Therefore, physicians should be educated about Buruli ulcer, since early
diagnosis and treatment, including measures to prevent disability, are essential for a good outcome.
Keywords: Buruli ulcer; Mycobacterium infections, atypical; Mycobacterium ulcerans; World Health
Organization

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 19.03.2010.


* Trabalho realizado no Servio de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil e Iniciativa Global para a lcera de Buruli
da Organizao Mundial de Sade (OMS).
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
Curso de ps-graduao em Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Professor adjunto de Dermatologia - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio); imunologista - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
professor titular de Dermatologia - Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas/Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Consultora tcnica para a American Leprosy Missions; mdica pela Universidade do Estado de Colorado (CSU); bacharel em Terapia Ocupacional; mestre em
Sade Pblica pela Emory University, Atlanta/USA; consultora para o Programa de Controle de Hansenase no Brasil e para a Organizao Mundial de Sade
(OMS) - Programa lcera de Buruli (UB) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4
Coordenador da Iniciativa Global para a lcera de Buruli (Global Buruli Ulcer Initiative - GBUI), Organizao Mundial de Sade (OMS) - Genebra, Sua.
5
Professora adjunta de Dermatologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; dermatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.

2010 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


282 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

INTRODUO
A lcera de Buruli (UB), uma doena infecciosa local de acometimento ou de observao. Por exemplo,
causada pela Mycobacterium ulcerans1 (M. ulcerans), ela foi chamada de lcera de Bairnsdale na Austrlia,
uma das principais doenas tropicais lcera de Buruli em Uganda, lcera de Tora e lcera
negligenciadas. a terceira micobacteriose em mexicana no Mxico.12 O primeiro caso brasileiro foi
prevalncia, aps a hansenase e a tuberculose. A M. relatado por dos Santos et al. somente em 2007.13
ulcerans capaz de produzir micolactona, uma toxina Em 1998, aps uma conferncia internacional
macroldea imunomoduladora que causa necrose promovida pela Organizao Mundial de Sade
tecidual2,3 e leva destruio da pele e dos tecidos (OMS) sobre o controle e a pesquisa da UB realizada
moles, com a formao de grandes lceras que em Yamoussoukro, Costa do Marfim, teve incio a
acometem, no raro, as pernas ou os braos. A Iniciativa Global para a lcera de Buruli (Global
apresentao clnica de lcera, em geral, est Buruli Ulcer Initiative GBUI). A iniciativa mantida
relacionada demora na procura do atendimento at hoje e inclui vrios projetos de pesquisa em
mdico4 e falta de tratamento adequado. Pacientes diferentes pases africanos, onde a UB endmica.
no tratados precocemente sofrem, muitas vezes, a
longo prazo, de deficincias funcionais, com restrio EPIDEMIOLOGIA
de movimento articular que limita sua capacidade de A UB ocorre, com frequncia, em indivduos
desenvolver suas atividades dirias e delas participar.5,6 que habitam reas prximas a leitos de reservatrios
O diagnstico precoce e o tratamento especfico para de gua rios de fluxo lento, lagoas, pntanos e lagos;
UB, associados prtica de intervenes que mas casos tambm ocorreram aps inundaes.
previnem incapacidades, so fundamentais para se 7,8
Atividades que acontecem perto dos leitos de gua,
obter um resultado de tratamento satisfatrio. como a agricultura, so fatores de risco. O uso de
Quando necessrio, cirurgia associada terapia roupas de proteo parece reduzir o risco de contrair
antimicrobiana o tratamento recomendado7 e, a doena. 7,8 Em Benin, verificou-se uma relao
quando h leses extensas e complicaes, o paciente inversa entre a prevalncia da doena e distncia da
pode precisar de longos perodos de internao, com habitao do paciente de um rio. A prevalncia
graves implicaes socioeconmicas e psicossociais.9,10 aumentou gradualmente de 0,6 para 32,6/1000
A UB tem sido relatada em mais de 30 pases, quando a distncia para o rio diminuiu em 10 km. 14
principalmente, nos que tm climas tropicais e Todas as idades e sexos so afetados, mas a
subtropicais, mas tambm pode ocorrer em alguns maioria dos pacientes est entre crianas menores de 15
pases onde ela ainda no foi reconhecida. O nmero anos, 14,15,16 com picos entre 10 e 14 anos e nos adultos,
de relatos de pacientes afetados vem crescendo nos entre 75 e 79 anos de idade. 14 A alta taxa de deteco
ltimos anos.7 Apesar dos vrios casos descritos, a em pacientes idosos pode estar relacionada reativao
epidemiologia da UB permanece obscura, mesmo em de doena latente. 17 Um estudo mostrou que apesar de
pases endmicos.8 O conhecimento limitado da no haver diferenas de sexo em crianas e adultos,
doena, de sua distribuio focal e do fato de que homens com idade superior a 59 anos possuam maior
afeta, especialmente, as comunidades pobres rurais risco de desenvolver UB que mulheres,17 esta diferena
contribui para a baixa notificao dos casos.2 pode relacionar-se com diferenas nas atividades
profissionais e maior acesso aos servios de sade. 14
HISTRICO A UB foi relatada em 30 pases da frica, das
Em 1897, Sir Albert Cook, um mdico britnico Amricas, da sia e no Pacfico Ocidental,
que trabalhou no Hospital Mengo em Kampala, principalmente, em regies tropicais e subtropicais
Uganda, descreveu lceras cutneas que eram (Figura 1). reconhecida como um problema de sade
clinicamente consistentes com a UB,7 mas a primeira pblica, por exemplo, em Uganda, Nigria, Gabo,
descrio detalhada da doena causada pela M. Gana, Camares, Libria, Costa do Marfim, Malsia,
ulcerans pertence a MacCallum et al. na Austrlia, em Nova Guin, Togo, Guiana Francesa e Repblica do
1948.11 Em 1950, no Congo Belga (atual Repblica Benin.7,12 Na Costa do Marfim, aproximadamente
Democrtica do Congo), o primeiro caso africano foi 15.000 casos foram registrados desde 1978. No Benin,
relatado; no mesmo ano, Fenner identificou o bacilo e at 15% de toda a populao esto afetados. Em 1999,
nomeou-o Mycobacterium ulcerans.1 Desde 1959, houve 6.000 novos casos em Gana.18 Alguns casos
vrios autores tm descrito inmeros pacientes com relatados na Amrica do Norte e na Europa tm sido
essa doena em regies tropicais e subtropicais da associados a viajantes internacionais.19 H registro de
frica Central e Ocidental.7,12 Nas Amricas, uma alguns pacientes na China, mas a extenso da doena
doena rara e poucos casos foram relatados. Essa no conhecida. Nas Amricas, esta parece ser mais
micobacteriose recebeu vrios nomes, de acordo com o comum na Guiana Francesa (no entanto, ainda menos

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 283

Pases endmicos
reas com surgimento de altos nmeros de pacientes com lcera de Buruli

FIGURA 1: Distribuio geogrfica da lcera de Buruli


Fonte modificada: van der Werf e col.8

de 200 casos em 35 anos) do que no Suriname, no declaradamente endmicos so muito raros; na


Mxico ou no Peru, onde muito poucos casos foram literatura, so 21, at o presente,8,21,22 incluindo-se o
confirmados (menos de dez, por pas, no decorrer dos ltimo caso brasileiro. A explicao para esse tipo de
ltimos 50 anos). Esses nmeros podem ser somente relato poderia ser a ocorrncia de imigrao
uma indicao da presena da doena, mas no proveniente de pas endmico para UB, em que a
revelam a magnitude do problema.8 doena adquirida no pas de origem ou caso em
O primeiro caso brasileiro foi registrado em viajantes provenientes de pas no endmico. A
2007 e descrevia uma paciente de 65 anos de idade, infeco pela M. ulcerans est entre as principais
atendida por um servio em Braslia, que apresentava lceras diagnosticadas em viajantes para a frica
dois anos de evoluo clnica de UB e associao de Ocidental, a Amrica Central e outros pases
osteomielite. A paciente era moradora de rea rural ocidentais, assim como leishmaniose, difteria e
ribeirinha, onde o clima quente e mido. Ela foi micoses profundas.19,21 Apesar do amplo
diagnosticada, primeiramente, como portadora de conhecimento quanto ao quadro clnico da UB em
leishmaniose, enfermidade comum na localidade em pases endmicos, nas outras reas, esse diagnstico
que vive. Aps cultura para M. ulcerans, a partir de pode passar despercebido, de modo que os mdicos
amostras de pele e tecido sseo, foi confirmado o precisam estar cientes de suas caractersticas, pois o
diagnstico de lcera de Buruli.13 Apesar de ser o diagnstico precoce e o tratamento adequado ajudam
primeiro caso brasileiro, as similaridades entre clima, na preveno de deficincias funcionais resultantes
vegetao e hbitos de pases endmicos apontam dessa infeco. A UB endmica, provavelmente, em
para a idia de que possvel que o Brasil seja um uma rea maior do que normalmente considerada.
foco da doena. O desconhecimento desta pelos No h preciso quanto prevalncia exata da
profissionais de sade dificulta a identificao e o doena pelo fato de ser deficiente o conhecimento sobre
acompanhamento epidemiolgico da UB no Pas. ela entre os trabalhadores de sade e o pblico em geral,
Em novembro de 2009, foi publicado por o que leva a uma significativa subnotificao. As pessoas
McGann e col. o segundo caso, provavelmente, mais afetadas por ela vivem em reas rurais remotas, com
proveniente de territrio brasileiro. Refere-se a um pouco contato com o sistema de sade. H grande
turista ingls que teria contrado a doena durante variao na apresentao clnica da doena e isso faz com
viagem regio do Pantanal brasileiro,20 o que prova que a UB seja confundida com outras doenas e lceras
que a doena pode estar mais presente do que se tropicais, o que agravado com a inexistncia de
imaginava. Casos referentes a pases no notificao obrigatria, em muitos pases.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


284 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

A partir de vrios estudos, atualmente, est a objetos contaminados. Tambm parece ocorrer por
claro que h uma relao entre a UB e a gua, mas o meio de vrios tipos de trauma,27 desde leve, como
modo exato de transmisso da M. ulcerans no foi com uma injeo hipodrmica, a grave, como ferida
estabelecido. Supe-se que exista um fator ambiental de minas terrestres, picada de cobra ou, at mesmo,
ainda no identificado relacionado com gua de fluxo mordida humana. Dois casos registrados mostram a
lento qual so expostas as populaes ribeirinhas. possibilidade da transmisso homem-homem, atravs
H alguns relatos de possvel transmisso por picadas de trauma por mordidas.28,29
de mosquitos ou insetos.22-26 Uma pesquisa sugere Uma mudana na epidemiologia da UB tem sido
que, na frica, alguns insetos aquticos da ordem atribuda a inundaes, crescimento populacional,
Hemiptera (Naucoridae e Belostomatidae) podem minerao, extrao de madeira das florestas tropicais
abrigar a M. ulcerans em suas glndulas salivares e e represamento de rios, mas no h comprovao dessa
transmitir a doena para animais (Figura 2). Um associao causal. H hipteses de que a M. ulcerans
estudo provou que o mosquito Naucoris infectado seja introduzida em novas regies por insetos, seres
transmite o patgeno a ratos atravs de picadas, alm humanos ou outros animais. Alternativamente, o
de ser, naturalmente, colonizado por M. ulcerans em organismo j pode estar amplamente distribudo no
areas endmicas.23,24,25 Esses insetos podem voar ambiente, em baixo nmero, mas amplificado a nveis
muitos quilmetros de seu ponto de origem e isso significativos aps acontecimentos como desma-
pode explicar como pacientes que vivem a certa tamentos ou inundaes.16
distncia de uma fonte de gua tornam-se infectados, Algumas pesquisas recentes sugerem que a
embora no to frequentemente quanto os que vivem prevalncia da UB em Uganda parece ter diminudo
mais prximos de rios e pntanos. significativamente. Ali, o represamento do lago Vitria
Dados mais recentes da Austrlia sugerem que produziu a secagem dos pntanos ao longo do rio
os mosquitos de pntanos de gua salgada Nilo, e esse fato pode ter contribudo para a
apresentam teste positivo para DNA de M. ulcerans, diminuio dramtica da doena.14
apesar de a transmisso por esse tipo de mosquito
ainda no ter sido comprovada. H outras pesquisas IMUNOLOGIA E ETIOPATOGENIA
em andamento para estabelecer o papel exato de M. ulcerans um bacilo lcool-cido resistente
insetos e outros fatores na transmisso da doena aos (BAAR) com predomnio extracelular. Informaes
seres humanos. Se houver confirmao, a UB ser a recentes sugerem que essa micobactria no vive
nica doena conhecida por micobactrias livremente no meio ambiente, como se pensava, mas
transmitida por insetos.7,24,25,26 provvel que ocupe um nicho especfico dentro de
A contaminao da pele pode resultar da ambientes aquticos (por exemplo, pequenos animais
exposio direta a gua estagnada, a gases que vivem na gua), de onde transmitida aos seres
provenientes de lagoas ou superfcies de pntanos ou humanos por um mecanismo desconhecido.7 Embora de
crescimento lento, M. ulcerans podem ser cultivadas em
meios utilizados para micobactrias (como o meio de
A B Lowenstein-Jensen), desde que a temperatura de
incubao seja mantida entre 29C e 33C (menor do
que para M. tuberculosis), o ambiente seja microaerfilo
e o pH se mantenha entre 5,4 e 7,4. H grande variedade
de dados sobre o sucesso no isolamento a partir de
amostras clnicas: alguns laboratrios de referncia
registraram altas taxas de sucesso em casos confirmados
clinicamente, utilizando meios de transporte
melhorados e mtodos de descontaminao.8
H alguma variao entre as cepas de M.
ulcerans de diferentes reas geogrficas da frica, das
Amricas, da sia e da Austrlia (Figura 3), mas a
relao entre as diferentes estirpes e a virulncia em
humanos no foi estabelecida.8 O desenvolvimento de
reao em cadeia da polimerase (PCR) para
identificao rpida de M. ulcerans em amostras
FIGURA 2: Insetos aquticos naturalmente infectados por M. ulce- clnicas e ambientais tem melhorado muito o
rans. A. Naucoris flavicollis (tamanho 1,0cm-5,0cm); B. Belostoma
cordofna (tamanho10 cm)
rendimento do diagnstico, bem como a
Fonte: Wansbrough-Jones M e col.2 compreenso da epidemiologia da lcera de Buruli. A

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 285

Estirpes de M. ulcerans isoladas em


determinadas regies mostram semelhana notvel,
mas identificaram-se discordncias importantes no
tipo de produo de micolactona de acordo com as
regies geogrficas, o que talvez reflita diferenas
regionais na apresentao clnica e na virulncia de M.
ulcerans. Esse macroldeo foi comprovado como o
principal fator de virulncia e apresenta atividades
citotxicas, analgsicas e imunossupressoras da
infeco causada pela M. ulcerans.33
As diferentes cepas de M. ulcerans produzem
uma famlia de macroldeos com atividades biolgicas
idnticas, mas com potncias diferentes.34 O primeiro
tipo de macroldeo identificado foi a micolactona A/B,
seguida de uma famlia de variantes dessa toxina
FIGURA 3: Distribuio geogrfica das diferentes cepas de (micolactonas C, D e E). Estudos compararam cepas
M. ulcerans
Fonte modificada: van der Werf TS col.
8 de M. ulcerans provenientes de diferentes
continentes e verificaram que a micolactona A/B foi a
mais potente dos macroldeos.35 As cepas africanas e
uma cepa originria da Malsia produziram, em maior
tcnica de PCR identificou sequncias repetidas de quantidade, variantes de micolactonas (pelo menos,
DNA no genoma da M. ulcerans, IS24048,30. Parece quatro variantes alm dos tipos A/B), o que poderia
haver uma relao direta entre a virulncia e o contribuir para maior citopatogenicidade da cepa em
nmero de cpias repetidas IS2404.31 questo.36 Dessa maneira, uma regio com casos de
A micolactona uma exotoxina estvel ao calor, UB com maior extenso e disseminao observada
lipoflica, que pertence ao grupo dos macroldeos, o com maior frequncia na frica, onde as micolactonas
qual causa danos extensos, crnicos e necrosantes A e B so mais abundantes, diferentemente da
derme papilar, gordura subcutnea e aos msculos Austrlia, onde a micolactona C aparece em maior
(fscias e ossos tambm so afetados, s vezes), constncia quando comparada s micolactonas A e B.
resultando em deformidade e incapacidade. A Estudos in vitro demonstraram que as atividades
molcula ativa em concentraes extremamente imunossupressoras da micolactona ocorrem pela
baixas e no est presente em culturas laboratoriais.16 inibio da produo de citocinas da via Th1 -
As molculas de micolactona, quando injetadas interleucina (IL)-12, interferon (IFN)-alfa e supresso
em animais de laboratrio, so capazes de produzir da produo de fator de necrose tumoral (TNF) por
necrose macia semelhante que observada se esses moncitos, sendo essas citocinas importantes para o
animais so inoculados com a prpria M. ulcerans. controle da infeco micobacteriana.37 Tambm
Com o sequenciamento completo do genoma da M. conhecido que as citocinas da via Th2 (IL-4, IL-13) e as
ulcerans, tornou-se evidente que a informao anti-inflamatrias, como IL-10 e fator de crescimento
gentica para a produo da micolactona sintetizada tumoral (TGF), tm um efeito negativo sobre o
por um plasmdeo de 174kb conhecido como controle da proliferao micobacteriana, em estudos
pMUM001, o que torna a M. ulcerans a nica com tuberculose e hansenase.38,39 Kiszewski et al.
micobactria cuja virulncia mediada por um mostraram que, nas lceras com granulomas, houve
plasmdeo. Mycobacterium marinum e M. ulcerans uma expresso significativamente maior de IFN e
so micobactrias prximas do ponto de vista menor carga bacilar. Em contrapartida, o perfil de
filogentico, podendo compartilhar de 98% a 99,8% citocinas encontradas na UB sem granulomas foi
do seu material gentico.32 O achado molecular que similar ao encontrado na tuberculose progressiva ativa,
mais claramente separa essas duas espcies a em que h reduo da funo das clulas Th1 e
produo de micolactona pela M. ulcerans.8,16,31,33 aumento da atividade Th2, associados produo
Outra micobactria, M. liflandii, isolada de rs na elevada de IL-10 e TGF.34,38 Isso poderia significar que
frica Ocidental, um patgeno relacionado M. a presena do granuloma indica melhor proteo
ulcerans e M. marinum. A M. liflandii tambm imunolgica.34 Ento, na UB, parece existir um modelo
apresenta a sequncia IS2404 e todos os genes que misto de citocinas pr-inflamatrias e anti-inflamatrias
codificam a micolactona, exceto a que codifica a nas reas de leso ulcerativa, que variam com a fase de
mono-oxygenasa p450.2 M. liflandii8 pode produzir evoluo da doena. Leses ulceradas recentes tm
nas rs lceras similares de Buruli. predomnio do perfil de citocinas imunossupressoras,

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


286 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

acompanhadas de elevada carga bacilar, enquanto que visualizadas com frequncia (Figura 4);
lceras antigas mostram uma mistura de citocinas com Estgio cicatricial inicial (de organizao e
predomnio de IFN, acompanhadas por baixa carga granulomatoso): caracterizado pelo incio de uma
bacilar e granulomas caractersticos. Alm disso, resposta granulomatosa na derme e no tecido celular
doena disseminada e osteomielite tm sido associadas subcutneo. Clulas epitelioides, clulas gigantes tipo
a defeitos na formao de granulomas.40,41 Langhans e linfcitos compem esta fase. Even-
Muitos indivduos saudveis em reas endmicas tualmente, essas clulas se organizam e formam
de UB mostram uma resposta imune humoral especfica granulomas tuberculoides. Macrfagos espumosos,
para M. ulcerans, sugerindo que a doena se desenvolve linfcitos e clulas plasmticas so, algumas vezes,
somente em uma parte limitada de indivduos que foram vistos nas margens do tecido necrtico. O surgimento
infectados por M. ulcerans. A resposta imune mediada do tecido de granulao indica o incio do processo
por linfcitos Th1 protetora contra a UB, porm a Th2, de cicatrizao da lcera. Nesse estgio, raramente
que est voltada para a produo de anticorpos, no so encontrados BAAR no exame histopatolgico;39
controla a doena. A resposta imune humoral com Estgio de cicatrizao tardia fibrose e
produo de anticorpos IgM parece ser mais frequente epiderme atrfica.
em pacientes com lcera ativa do que em seus familiares. Os achados histopatolgicos so considerados
No h registro de coinfeco pelo vrus da inespecficos, no entanto, considerando-se os diferentes
imunodeficincia humana (HIV) como um fator de risco, achados de forma conjunta, estima-se que a
mas formas clnicas mais graves tm sido descritas em sensibilidade do exame anatomopatolgico fique em
pacientes soropositivos.42 Alguns indivduos poderiam torno de 90%. J a sensibilidade para a colorao de ZN
escapar da doena por uma proteo individual centrada estaria entre 40% e 80%.42 Em resumo, os achados mais
em uma resposta imune celular. caractersticos do estudo histopatolgico de uma leso
de UB so necrose do tecido subcutneo e do colgeno
HISTOPATOLOGIA drmico acompanhada de inflamao mnima (apesar
possvel dividir a UB em quatro estgios da extensa necrose observada) e de BAAR de
evolutivos histopatolgicos:43 predomnio extracelular. Neutrfilos podem ser
Estgio necrtico no ulcerado: a epiderme encontrados entremeados no material necrtico. A
fica intacta, mas , frequentemente, hiperplsica. A pequena quantidade de inflamao poderia ser
derme superior, geralmente, est preservada, mas explicada pela ao da exotoxina, causadora de necrose
pode mostrar graus variados de degenerao do das clulas adiposas e do infiltrado inflamatrio.44
colgeno, edema e discreta infiltrao de clulas
inflamatrias. Tambm se pode observar vasculite, QUADRO CLNICO
com ocluso de vasos por trombos. Nesse perodo e As micobactrias no tuberculoides esto
nas fases ulcerativas iniciais, necrose de coagulao presentes no ambiente e em constante contato com
nas pores inferiores da derme, no tecido os seres humanos e animais. Dessa maneira, a
subcutneo e na fscia facilmente identificada. colonizao por essas bactrias de indivduos
Nesses locais, BAAR de predomnio extracelular clinicamente saudveis muito comum.14 O contacto
formam ninhos (clusters) que so facilmente com M. ulcerans pode resultar apenas em
visualizados no centro da leso na derme profunda e colonizao do tecido saudvel, sem a presena de
no panculo adiposo, assim como a presena de infeco. A evoluo para a manifestao clnica da
calcificao. Outro achado presena de clulas doena depende, primariamente, das defesas do
adiposas anucleadas, chamadas de clulas-fantasma; hospedeiro. Outra possibilidade a infeco primria
Estgio necrtico ulcerado: ocorre perda da se auto-resolver, passando despercebida. H a
epiderme e tentativa de reepitelizao nas bordas da possibilidade, como mostrada na Figura 5, de a
lcera. A epiderme adjacente, em geral, hiperplsica doena provocar sintomas subclnicos ou at mesmo
(hiperplasia pseudoepiteliomatosa). A base da lcera desenvolver um quadro assintomtico,
expe a derme com material necrtico e fibrose. A permanecendo latente. Mais tarde, o paciente pode
necrose do tecido subcutneo e do colgeno drmico, ter o foco latente ativado e manifestar os sinais e
com formao de clulas-fantasma, acompanhada sintomas clnicos da doena. Algumas vezes, somente
por edema, inflamao mnima e presena de necessrio um trauma superficial para a reativao
numerosos BAAR de predomnio extracelular, do foco de infeco, com perodo de incubao muito
formando ninhos. A necrose por coagulao atinge at menor (cerca de 15 dias) do que o perodo tpico,
o tecido celular subcutneo e a fscia de forma similar entre dois e trs meses.14 Autores australianos
da fase no ulcerativa. Vasculite e reas de extensa relataram o caso de um paciente possivelmente
calcificao nas pores inferiores da derme so portador de doena latente que, aps terapia

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 287

A B

C D

FIGURA 4: A. HE 100x. Clulas adiposas anucleadas (clulas-fantasma), acompanhadas de discreto infiltrado inflamatrio mononuclear; B. HE
100x. Presena de necrose de coagulao com reas de calcificao. C. ZN 200x. BAAR agrupados em ambiente extracelular e formando ni-
nhos (clusters); D. ZN 400x. BAAR agrupados

imunossupressora com corticosteroides, desenvolveu A fase inicial da UB comea, frequentemente,


um quadro de UB disseminada.45 como um ndulo cutneo indolor e mvel, menor
A doena causada pela M. ulcerans possui um que 5cm de dimetro, que ulcera, geralmente, aps
espectro de formas clnicas relacionadas, especialmente, algumas semanas, formando uma lcera com bordas
com o tempo entre o incio dos sintomas e o atraso na mal delimitadas que a tornam, aparentemente, menor
busca pelo sistema de sade. O perodo mdio de do que o seu tamanho real (Figura 6A). Na populao
incubao de dois a trs meses.14 Aps a infeco australiana,16 mais comum os pacientes notarem
primria, a doena pode permanecer localizada ou se uma pequena pstula ou ppula, atribuda, no raro,
disseminar. Muitos fatores contribuem para a evoluo a uma picada de inseto, sem a fase chamada nodular.
da doena, assim como o estado imunolgico do Essa ppula tem, em geral, menos de 1,0cm de
hospedeiro, o tamanho e a profundidade do local de dimetro, com eritema na pele adjacente. Essa forma
inoculao e a virulncia da cepa em questo.14,22 A no foi relatada na frica.14 A lcera ocorre por
forma pr-ulcerativa, muitas vezes, no leva o paciente a perfurao da necrose sobrejacente pela epiderme.
procurar atendimento mdico e esse perodo pode No h dor, mas, quando presente, relatada como
variar de poucas semanas a meses. muito discreta. As bordas so caracteristicamente mal
Clinicamente, a UB pode ser dividida em delimitadas, solapadas, e h edema da pele contgua.
estgio pr-ulcerativo (ppula, ndulo, placa e A lcera pode permanecer pequena, com dimetro de
edema difuso) e ulcerativo, o qual pode ser 1,0cm a 2,0cm, e mais suscetvel auto-resoluo
representado por lceras pequenas (menores de (Figura 6B). Porm, muitas vezes, as lceras
5,0cm) e grandes (maiores de 5,0cm). Tambm pode aumentam de dimetro e destroem a pele ao redor da
ser classificada em doena localizada (ppula, leso, podendo atingir tecido sseo ou progredir para
ndulo e lcera) e disseminada (placas, edema a doena disseminada (Figura 6C). Suas bordas so
difuso e metasttica).14,43 hiperpigmentadas e o fundo necrtico.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


288 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

Foto (cortesia): P. Couppi/Guiana Francesa, H. Guerra/Peru


A

FIGURA 5: lcera de Buruli. Quadro clnico. Fluxogramas das formas


de apresentao clnica da doena
Fonte modificada: Portaels F e col.14

A doena pode se apresentar, tambm, como


uma grande rea de indurao marcada, edema difuso
das pernas e braos ou uma placa bem delimitada
(Figura 7A).7 As placas so elevadas, endurecidas, C
indolores, cobertas por certo grau de despigmentao
ou um eritema mosqueado. O dimetro pode ser
maior de 2,0cm, podendo atingir uma rea de 15,0cm.
Pode haver progresso para grandes lceras de bordas
irregulares. Quando somente h a presena de um
edema, o quadro mais difuso, sem o sinal do cacifo
e com bordas mal definidas. As leses edematosas
podem chegar a envolver todo um membro e grande
parte do tronco. Aps alguns dias a algumas semanas,
formam-se exulceraes7 sobre a rea.
Leses podem surgir em novos locais, distantes
da leso original, caracterizando uma forma
metasttica da doena. Essa evoluo do quadro pode
ser explicada pelo sistema linftico ou sanguneo,
FIGURA 6: A. Leso nodular inicial na lcera de Buruli; B. Leso
principalmente, diante da forma disseminada.14 ulcerada de pequenas dimenses; C. Leso ulcerada de grandes
Estirpes de M. ulcerans isoladas de diferentes dimenses de bordas solapadas
formas clnicas da doena em determinada regio
geogrfica parecem idnticas, sugerindo que os
fatores do hospedeiro podem desempenhar um papel resposta inflamatria sistmica,15 o que pode explicar,
importante na determinao das diversas em parte, por que, muitas vezes, as pessoas afetadas
apresentaes clnicas.7,16 Devido s propriedades no procuram tratamento imediato. No entanto, sem
locais imunossupressoras da micolactona ou, talvez, tratamento, ocorre a formao de grandes lceras. A
como consequncia de outros mecanismos base da lcera inicial contm, geralmente, uma
desconhecidos, a doena evolui sem dor, febre ou secreo esbranquiada, semelhante ao algodo, e,

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 289
Foto (cortesia): H. Ass/Costa do Marfim

atividades laborais (Figura 8).47,48 O aspecto esttico da


cicatriz tambm pode criar problemas sociais,
causando o afastamento das atividades que fazem
parte do dia a dia do indivduo afetado. As
incapacidades permanentes atingem cerca de um
quarto dos pacientes.7 A doena pode atingir qualquer
parte do corpo, mas, em cerca de 90% dos casos, as
leses ocorrem nos membros, sendo que, em quase
60% deles, nos membros inferiores.7,8
Diferentemente da tuberculose (TB), no h
evidncias que sugiram que a infeco com o HIV
predispe o indivduo UB,12 mas a doena
disseminada associada a HIV j foi relatada.49,50 H
pouca variao sazonal na incidncia da doena,8
porm, estudos mostraram que tanto na Austrlia
como na Nova Guin, na Repblica dos Camares, em
Uganda, em Gana e na Costa do Marfim h uma
discreta tendncia de aumento nos casos de UB em
perodos relativamente secos.51
Fatores relacionados desnutrio, como
hipoproteinemia ou anemia, foram associados ao
aparecimento de sintomas e suscetibilidade do
hospedeiro lcera de Buruli.16,51 Isso poderia ser
explicado pela deficincia de micronutrientes como o
zinco, a qual diminui as defesas contra toxinas
bacterianas e tambm reduz a funo das clulas T e
da imunidade mediada por clulas. Alm disso,
desconhecimento sobre a doena, higiene deficitria,
problemas de infraestrutura, como habitao precria
ou falta de rede de esgoto, falta de recursos mdicos,
FIGURA 7: A. rea edematosa acometendo todo o membro
superior; B. Leso ulcerada de grandes dimenses acometendo falta de fcil acesso a servios de sade, prticas
todo o membro inferior culturais de risco, nutrio inadequada, pobreza em
geral aumentam o risco de contato e infeco por
patgenos agressores.51

por vezes, pode formar escaras. A pele ao redor da DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS


leso torna-se cada vez mais pigmentada.7 As lceras, O diagnstico diferencial depende da fase de
quando amplas, chegam a envolver uma extremidade apresentao e das condies relevantes presentes na
inteira ou grande parte do tronco (Figura 7B). rea onde vive o paciente.8 Em alguns pases
Uma das consequncias de uma lcera extensa endmicos, particularmente, na frica Ocidental, a UB
a progresso at tecido sseo, aumentando o risco de pode ser confundida com oncocercoma (ndulos da
osteomielite16,46 e, posteriormente, deformidades ou at oncocercose), noma (Cancro oris), bouba, forma
mesmo amputaes. O envolvimento de outros rgos nodular da leishmaniose, carcinoma espinocelular,
muito raro.22 A osteomielite metasttica tambm j foi sarcoma de Kaposi, tuberculose cutnea, pioderma
relatada e pode ocorrer em aproximadamente 10% dos gangrenoso, hansenase e sfilis.8,14
pacientes com UB, sendo diretamente proporcional ao A apresentao em placa e edematosa da
nmero de leses cutneas.16 doena por M. ulcerans pode simular uma micose
A involuo das leses pode resultar em profunda, erisipela, hematoma, lpus vulgar, eczema,
sequelas atrficas ou cicatrizes simtricas, algumas sarcoidose disseminada, em placas, necrobiose,
vezes, hipotrficas ou queloidianas, com contraturas e lipoma, cisto epidrmico, linfadenite ou
comprometimento da funo de membros quando linfadenopatia, hidradenite. A forma edematosa da
localizadas perto de articulaes ou sobre elas. As doena faz diagnstico diferencial com osteomielite
cicatrizes podem causar restrio de movimento dos por outras causas, piomiosite, elefantase, edema da
membros, limitando a capacidade de realizar as insuficincia renal ou cardaca, anemia, desnutrio e
atividades dirias e dificultando a participao nas compresso linftica por tumor.14

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


Foto (cortesia): OMS e S. Etuaful/Gana 290 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

1) presena de leso crnica por semanas ou meses;


2) ausncia de febre ou linfoadenopatia regional; 3)
leso nodular, placa endurecida ou edema; 4) uma ou
mais lceras crnicas com bordas mal delimitadas,
solapadas ou cicatrizes deprimidas; 5) edema sobre
uma articulao dolorida, sugerindo envolvimento
sseo; 6) paciente menor de 15 anos; 7) paciente que
mora ou esteve em uma rea endmica.
Diagnsticos laboratoriais so pouco usados na
tomada de decises sobre o tratamento, devido a
dificuldades logsticas e operacionais.16 Apesar de a
maioria dos trabalhadores da rea de sade de regies
endmicas ser capaz de fazer o diagnstico clnico
preciso, importante, quando possvel, a confirmao
microbiolgica.14 Essa medida ajuda a esclarecer a real
prevalncia e incidncia da UB e a confirmar novos
focos, bem como uma recidiva e reinfeco ps-
tratamento. O diagnstico laboratorial tambm pode
ser usado para confirmar o diagnstico clnico
retrospectivamente com swabs e tecidos retirados
durante o tratamento, mas isso raramente feito. A
coleta de amostras depende da forma clnica da
doena e do objetivo do teste em questo.8,14 Em geral,
retiram-se duas amostras por leso.43,53 Mltiplos swabs
so feitos da borda das leses, pois o centro costuma
no ser positivo para M. ulcerans. Em pacientes
submetidos a cirurgia, as amostras devem ser colhidas
do tecido retirado para anlises bacteriolgicas e
histopatolgicas.14,43 Para a confirmao de
osteomielite, deve-se realizar curetagem do tecido
FIGURA 8: A. Extensa rea de cicatriz secundria lcera de Buruli;
B. Cicatriz extensa acometendo o membro superior com sseo. Apesar de certo avano nas tcnicas de coleta de
degenerao para carcinoma epidermoide material, o acesso a laboratrios competentes para a
leitura desses exames complicado.14
Existem cinco mtodos laboratoriais de
Leses ulcerativas podem ser confundidas com confirmao comumente utilizados:
a lcera tropical (membros inferiores).8 No entanto, Exame direto de esfregao exame feito
as lceras tropicais, em geral, so dolorosas e (com a colorao de Ziehl-Neelsen) em swabs de
acometem somente a parte inferior das pernas. A lceras ou esfregaos a partir de bipsias de tecidos que
leishmaniose um diagnstico diferencial importante podem ser realizadas rapidamente em unidades de
na Amrica do Sul e o carcinoma espinocelular sade locais onde a baciloscopia para tuberculose
tambm pode se apresentar como lceras. A tambm feita7. A sensibilidade do mtodo, porm,
caracterstica da borda da lcera, solapadas, remete baixa (cerca de 40%),18 j que a populao de M.
ao diagnstico de pioderma gangrenoso. H, ainda, a ulcerans tende a diminuir ao longo do tempo, mas
possibilidade de confuso diagnstica com fascite importante ressaltar que a positividade do teste varia
necrotizante, esporotricose, antraz e outras lceras com a forma clnica. Este mais til no estgio
fagednicas tropicais de estase.14 Na forma cicatricial, ulcerativo8, porm, se a leso no estiver ulcerada, uma
deve-se fazer diagnstico diferencial com cicatrizes bipsia cutnea permitir a realizao do exame. Na
por queimadura de terceiro grau e leses cicatriciais forma nodular, a positividade pode chegar a 60% e at
de osteomielite crnica.14 80% na forma edematosa, tanto no exame direto quanto
na cultura16. Esse considerado, por muitos, o mtodo
DIAGNSTICO mais simples e disponvel para chegar ao diagnstico53:
A UB , com frequncia, diagnosticada e tratada Cultura para M. ulcerans procedimento
com base em informaes clnicas por profissionais feito em esfregaos de lceras ou bipsias de pele no
de sade experientes em reas endmicas. Os meio de Lowenstein-Jensen que leva 6-8 semanas ou
critrios clnicos de maior suspeio para UB so:14,16,52 mais, com sensibilidade de aproximadamente 20%-

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 291

60%7. A M. ulcerans particularmente difcil de cultivar da secreo com pesquisa de BAAR com colorao de
quando a amostra originria de tecido sseo;16 Ziehl-Neelsen ou auramine; 2) cultura; 3) PCR para a
Reao em cadeia da polimerase (PCR) sequncia IS2404 e 4) histopatologia.14 A OMS
teste cujos resultados podem ser obtidos no prazo de recomenda a realizao de pelo menos dois testes
dois dias em esfregao de lceras ou bipsias de laboratoriais para a confirmao diagnstica,
tecidos; a sensibilidade de 98%.2,7 A maioria dos tornando-se, dessa maneira, mais difcil encontrar
estudos utiliza a sequncia IS24042,8. A tcnica de PCR falso-positivos e falso-negativos. Um teste diagnstico
foi refinada pela adio de DNA uracil glicosilase e de mais simples e rpido para a UB necessrio, pois a
trifosfato deoxiuridina em vez de trifosfato doena precoce (ndulo) pode ser tratada localmente
desoxitimidina mistura da reao, o que reduz o risco e com baixo custo. A OMS est revendo sua
de falsos positivos devido contaminao.54 A PCR com recomendao anterior para que dois testes
reagentes liofilizados de PCR e tampes de transporte confirmatrios fossem obtidos para estabelecer um
tambm foi desenvolvido para superar as dificuldades diagnstico definitivo.8
tcnicas nos trpicos.54 A positividade do teste de PCR
e histopatolgico no varia com a forma clnica; TRATAMENTO
Histopatologia mtodo que exige bipsias Algumas vezes, leses localizadas podem
de tecidos; til, tambm, para diagnstico diferencial involuir espontaneamente; entretanto, sem a
quando os resultados de outros mtodos so implementao do tratamento, na maioria dos casos, a
negativos. Deve ser realizada com bisturi, evitando-se UB resulta em deformidades fsicas que levam a
o uso de punches. A inciso precisa envolver a borda incapacidades, problemas psicolgicos e estigmas. A
da leso e alcanar o subcutneo. Sua sensibilidade deteco precoce de casos ativos, tratamento
pode chegar a 90%,7 como em um estudo feito em adequado e movimentao articular completa da rea
Gana; apesar de os autores encontrarem uma atingida so essenciais para a preveno das
sensibilidade de 82%, eles consideraram a patologia incapacidades. Segundo a OMS,7,8 as recomendaes
como o mtodo mais sensvel;53 atuais para o tratamento so as seguintes:
Coleta de material por agulha fina esta Associao de rifampicina e um
tcnica utilizada em casos de leses clnicas do tipo aminoglicosdeo, estreptomicina ou amicacina,
ndulo, permitindo a coleta de material para estudos durante oito semanas, como tratamento de primeira
posteriores, como exame direto e cultura.14 linha para todas as formas da doena ativa. Ndulos
Muitas vezes, alguns mtodos laboratoriais ou casos simples podem ser tratados sem internao.
ficam restritos a centros de estudo e de referncia, Efeitos colaterais foram relatados, mas so
no chegando a algumas reas endmicas, como o considerados muito raros (Quadro 1). As doses
caso da PCR. Na prtica clnica, no raro, os casos so recomendadas de rifampicina e estreptomicina so:
conduzidos sem confirmao microbiolgica. Quatro rifampicina, 10mg/kg de peso corporal por via oral,
testes laboratoriais esto disponveis, atualmente, diria, por oito semanas; estreptomicina, 15mg/kg de
para confirmar o diagnstico de UB: 1) exame direto peso corporal por via intramuscular, diria, por oito

QUADRO 1: Principais efeitos colaterais associados s drogas sugeridas no tratamento para a lcera de Buruli
Efeitos colaterais comuns Provvel droga responsvel Conduta

Anorexia, nusea, dores abdominais Rifampicina Continuar tratamento com administrao de


drogas com pequenas refeies ou noite,
antes de dormir

Ictercia e hepatite (com Rifampicina Interromper tratamento


excluso de outras causas)

Choque, prpura, insuficincia Rifampicina Interromper tratamento


renal aguda

Hipoacusia (na ausncia de Estreptomicina Interromper tratamento


cera confirmada por otoscopia)

Tontura com vertigem e nistagmo Estreptomicina Interromper tratamento


48
Fonte adaptada: OMS/2004

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


292 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

semanas (Quadro 2). Essa droga contraindicada O tratamento cirrgico na UB consistia, inicialmente,
para grvidas. A amicacina pode ser uma opo na na exciso radical de todos os tecidos necrticos mais
impossibilidade do uso da estreptomicina e uma borda de tecido normal, seguida por enxerto de
administrada na dose de 15mg/kg de peso corporal pele. Estudos mostraram que drogas antimicrobianas
por via intramuscular, diria, por oito semanas;52 (rifampicinas, aminoglicosdeos, macroldeos e
Cirurgias para remover tecido necrosado e quinolonas) tinham um efeito inibidor sobre o
enxertos cutneos para facilitar a cicatrizao tornam a crescimento de M. ulcerans in vitro e in vivo e que as
recuperao mais rpida e eficaz: so realizadas para combinaes de tratamento contendo
corrigir defeitos, contraturas e a funo das aminoglicosdeos eram mais eficazes do que as que
articulaes afetadas, alm de melhorar os aspectos no incluam esse medicamento.8 Um estudo anterior,
estticos; realizado pelo Conselho Britnico de Pesquisa em
Intervenes para prevenir ou minimizar Uganda, conseguiu comprovar o efeito benfico da
incapacidades fsicas, emocionais e sociais.47,48 A clofazimina.8 Em outro estudo em Gana, pacientes
melhor preveno a sensibilizao da populao e com diagnstico clnico de forma nodular da doena
dos profissionais de sade sobre como suspeitar da foram randomizados para receber duas, quatro, oito
doena e confirm-la e, posteriormente, como realizar ou 12 semanas de rifampicina 10mg/kg e de
o tratamento adequado. Associadas terapia estreptomicina 15mg/kg. Aps esses perodos, todos
antibitica, outras aes so necessrias para evitar os pacientes foram submetidos a cirurgia e bipsias
complicaes e incapacidades. A principal a cutneas foram, ento, analisadas por PCR, cultura e
educao, que garante a oportunidade para o histopatologia. Nos pacientes tratados por duas
paciente e sua famlia aprenderem os cuidados com semanas, M. ulcerans viveis ainda podiam ser
eles mesmos e deles participarem desde o momento cultivadas, ao passo que, em todos os outros
do diagnstico. Os cuidados mais importantes so: pacientes tratados por, pelo menos, quatro semanas,
de cura, que facilitam a cicatrizao, evitando bacilos vivos no puderam ser isolados. Clinicamente,
contraturas dos tecidos moles e articulares; entretanto, a maioria dos pacientes respondeu
exerccios e posicionamento da parte afetada estreptomicina e rifampicina; em alguns casos, as
para evitar contraturas; leses resolveram-se completamente.55
controle de edema; Nienhuis e col. conduziram um estudo que
cuidados com a pele e com a cicatriz, de modo comparou o uso de estreptomicina e rifampicina por
que os mantenham hidratados, lubrificados, mveis oito semanas com o esquema de rifampicina por oito
(sem adeses) e protegidos; semanas mais estreptomicina por apenas quatro,
participao nas atividades dirias; associado ao uso de claritromicina oral por mais
boa dieta, que facilita a cicatrizao; quatro semanas. Os autores mostraram que 96% dos
higiene adequada, que ajuda a evitar infeces; pacientes do grupo que utilizou estreptomicina por
conhecimento de que, quando preciso, deve-se oito semanas e 91% dos pacientes do esquema de
pedir ajuda de outros. estreptomicina por quatro semanas seguidas por
Por muito tempo, o tratamento da UB era quatro semanas de claritromicina oral obtiveram cura
exclusivamente cirrgico e as cirurgias, muitas vezes, das leses aps um ano e no tiveram recorrncia
eram mutiladoras. O tratamento medicamentoso teve aps o tratamento antibitico. A diferena entre os
incio somente em 2005 e baseou-se na associao de esquemas teraputicos foi muito pequena, o que
rifampicina e estreptomicina para que as leses e o aponta para a ideia de que ambos seriam eficazes.
edema diminussem, facilitando a exciso cirrgica.55 Esse estudo mostrou, tambm, que leses de UB

QUADRO 2: Doses recomendadas para o tratamento da lcera de Buruli

Peso do paciente (kg) Rifampicina (300mg/comprimido) Estreptomicina (1g/ 2ml)

Dose (mg) N. de comprimidos Dose (g) Volume (ml)

5-10 75 0,25 0,25 0,50


11-20 150 0,50 0,33 0,70
21-30 300 1,00 0,50 1,00
31-39 300 1,00 0,50 1,00
40-54 450 1,50 0,75 1,50
>54 600 2,00 1,00 2,00
Fonte adaptada: OMS/200448

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 293

iniciais e limitadas podem ser efetivamente tratadas de tratamento, de acordo com o tamanho da leso e
sem procedimentos cirrgicos.56,57 Estudos j haviam outras complicaes (Quadro 3). Essas categorias de
indicado que a realizao de uma exciso simples tratamento tm o objetivo de ajudar no manejo da
nessas leses iniciais mostrava taxa de recorrncia de doena e no cobrem todas as formas clnicas. Uma
16%, depois de um ano. anlise cuidadosa e adaptativa do quadro deve ser
Mesmo aps a comprovao do efeito feita para o controle de todas as formas da doena e,
teraputico dos antibiticos na UB,56,57 em algumas a partir de agora, preciso levar em considerao os
situaes, cirurgias ainda so necessrias. O tipo desse achados de Nienhuis e col., para evitar procedimentos
tratamento cirrgico vai depender da forma clnica da cirrgicos desnecessrios.
doena, sendo ppulas, ndulos e pequenas lceras O movimento completo da parte afetada no
excisadas com fechamento simples. Evitar incio do diagnstico, durante o tratamento e depois
procedimentos cirrgicos agressivos permite um deste pode prevenir contraturas devido ao processo
resultado funcional mais satisfatrio.58 Tem sido de cicatrizao. O paciente e sua famlia precisam
observado que cirurgias extensas e desnecessrias aprender como fazer os movimentos como parte dos
podem danificar os tecidos saudveis e no impedir seus cuidados dirios. A equipe de sade e o agente
recidivas. Para pacientes com leses faciais, a cirurgia de sade comunitrio devem saber praticar esses
no utilizada como opo teraputica. O movimentos para orientar o paciente e sua famlia. A
comprometimento de tecido sseo implica o maioria dos servios de fisioterapia e reabilitao est
encaminhamento do paciente a um ortopedista. nos centros de referncia para tratamento da UB em
H uma diviso didtica da OMS52 em categorias pases endmicos. Infelizmente, o acesso a esses

QUADRO 3: Diviso em categorias para auxiliar na conduta teraputica do paciente com lcera de Buruli

Categoria Forma da doena Tratamento Objetivo Objetivo Nvel no sis- Diagnstico


principal secundrio tema de sade

I Pequenas leses Para ppulas e ndulos, Cura sem Reduo e Centros de Diagnstico
recentes (ndulos/ se a exciso imediata cirurgia, preveno de sade comu- clnico claro
ppulas/ placas e possvel, iniciar excluindo o recorrncias nitrios e hos- e exames
ulceras com menos antibiticos pelo menos desbridamen- pitais distritais laboratoriais
de 5 cm de 24 horas antes do pro- to de tecido
dimetro) cedimento e continuar necroado
por 4 semanas
Caso contrrio, tratar
todas as leses nesta
categoria com antibiti-
cos por 8 semanas

II Placas no - ulcerati- Tratadas com antibiti- Reduo da Reduo e Hospitais distri- Diagnstico
vas e ulcerativas e cos por pelo menos 4 extenso da preveno de tais e tercirios. clnico claro
formas edematosas semanas, aps cirurgia exciso cirr- recorrncias e exames
Leses ulcerativas (se necessria), seguida gica. laboratoriais
extensas com mais por mais 4 semanas de
de 5 cm de antibiticos
dimetro
Leses na cabea e
pescoo e principal-
mente face

III Formas disseminads, Tratar por pelo menos Reduo da Reduo e Hospitais distri- Diagnstico
mistas, por exemplo: uma semana antes da infeco e dis- preveno de tais e tercirios. clnico claro
ostiomielite, ostete, cirurgia e continuar seminao recorrncias. e exames
envolvimento para um total de 8 sem- pelo M ulcer- Reduo da laboratoriais
articular anas de tratamento. ans depois da extenso da
cirurgia exciso
cirrgica.
Fonte adaptada: OMS/200448

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


294 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

centros limitado, mas eles so muito importantes na PREVENO


complementao do tratamento cirrgico.7,47 Outros A preveno da UB complicada pelo fato de
tratamentos tpicos tm sido propostos, como o no haver conhecimento preciso das formas de
tratamento trmico, o oxignio hiperbrico, a argila transmisso ou isolamento de antgeno especfico
medicinal, a fenitona em p e a pomada de nitrito.8 para o desenvolvimento de uma vacina. O bacilo
As infeces recorrentes so um problema, Calmette-Gurin (BCG) parece oferecer alguma
principalmente, em indivduos imunocomprometidos proteo contra a doena a curto prazo e, embora
e em pacientes com doena disseminada, assim como ainda seja objeto de discusso, a vacina do BCG
para os que desenvolveram osteomielite por M. parece proteger contra a osteomielite.2,7,62
ulcerans. Como pacientes com leses que envolvem Na ausncia de instrumentos eficazes para
as articulaes so propensos a desenvolver controlar a UB, estratgias atuais se destinam a reduzir
contraturas, a maioria dessas pessoas se beneficia de o sofrimento prolongado, a deficincia e os encargos
aes para prevenir incapacidades: atividades e socioeconmicos relacionados com a doena.7,8 Na
exerccios para manter ou melhorar os movimentos reunio anual da OMS para manejo e controle da UB
desde o diagnstico e aps o tratamento. Se a realizada em Genebra, Sua, em maro de 2005,
movimentao articular no melhora ou agravada, o estratgias de controle foram acordadas:8
paciente deve ser encaminhado para centros de deteco precoce de casos nas comunidades,
referncia onde possa contar com acompanhamento com informao, educao e comunicao;
fisioterpico.2 As taxas de recorrncias aps o preveno das incapacidades;
tratamento antibitico so inferiores a 2%, em formao de trabalhadores de sade dentro
comparao com 16%-30% com o tratamento das comunidades;
cirrgico exclusivo.7,56 Esses dados estimularam a gerenciamento de casos (uma combinao de
mudana na estratgia teraputica para a UB, que, at antibiticos, cirurgia e preveno de incapacidades/
2004, era voltada para o tratamento cirrgico. reabilitao);
confirmao laboratorial dos casos;
ACOMPANHAMENTO E PROGNSTICO armazenamento padronizado de dados e
Aps o tratamento antibitico completo, o sistema de comunicao por meio de formulrios BU
paciente deve ser acompanhado por, no mnimo, dez 01 e BU 02 e de um HealthMapper;
meses para que seja confirmada a cura. Tambm reforo dos servios de sade de referncia;
importante o seguimento para que seja possvel o monitoramento e avaliao das atividades de
diagnstico de possveis complicaes e para observar controle.
qualquer recorrncia.52 A prtica das ltimas nove
tarefas do quadro 4 pode evitar ou minimizar CONCLUSO
incapacidades e precisa ser iniciada desde o A UB, causada pela M. ulcerans,1 tem sido
diagnstico, continuando aps a alta, quando relatada em mais de 30 pases, principalmente, nos
necessrio.59 que apresentam climas tropicais e subtropicais,7 mas
A evoluo da doena pode variar em sua epidemiologia permanece obscura, mesmo em
gravidade. Em algumas reas, as lceras cicatrizam pases endmicos. reconhecida como um problema
lentamente com fibrose e retrao. Nos membros, a de sade pblica, por exemplo, em Uganda, Nigria,
retrao pode ser extensa e comprometer a funo Gabo, Gana, Camares, Libria, Costa do Marfim,
de forma permanente. As leses faciais podem levar Malsia, Nova Guin, Togo, Guiana Francesa e
a deformidade esttica importante ou at mesmo Repblica do Benin.7 Alm disso, o conhecimento
perda do globo ocular. A morte por infeco por M. limitado da doena, de sua distribuio focal e do fato
ulcerans rara, embora a infeco bacteriana de que afeta, especialmente, as comunidades pobres
secundria possa complicar extensas reas de rurais contribui para a baixa notificao dos casos.
ulcerao.16 Na maioria das vezes, o estado geral do As similaridades entre clima, vegetao e
paciente no afetado. 12 J houve relatos de hbitos de pases endmicos apontam para a idia de
surgimento de carcinomas espinocelulares em que possvel que o Brasil seja um foco da doena. O
reas cicatriciais aps o quadro de lcera de desconhecimento dos profissionais de sade sobre a
Buruli.60 Os cuidados59,61 com as cicatrizes so muito doena dificulta a identificao e o acompanhamento
importantes, para diminuir ressecamento cutneo, epidemiolgico da UB no Pas. Em 2007, o primeiro
fissuras, trauma no decorrer do trabalho ou caso brasileiro13 foi publicado e ento, em novembro
durante o laser, queimadura solar e problemas de 2009,20 McGann e col. relataram o segundo caso
envolvendo a movimentao de tecidos moles e proveniente de territrio brasileiro, o que mostrou
articulares.47 que a possibilidade da presena da doena em

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 295

QUADRO 4: Dez tarefas para preveno de incapacidades na lcera de Buruli:


Tarefas para pessoas afetadas pela lcera de Buruli que desejam prevenir incapacidade - Eu consigo!

10 Tarefas Ponto Chave 1 Ponto Chave 2 Quando comeou? Freqncia? Resultado esperado

Tarefa 1 Diagnstico precoce Fazer seu tratamento J! Diariamente Os germes estaro


Diagnstico - encontrar outros por 8 sem- mortos, mas: Voc
&Tratamento casos de UB o mais anas precisar fazer outras
cedo possvel, antes coisas para ajudar
que muitos danos seu corpo curar com-
tenham ocorrido pletamente

Tarefa 2 Lavar o corpo Lavar as mo com fre- Agora! Diariamente Ficar limpo
Higiene qncia Prevenir infeces

Tarefa 3 Saber quais alimen- Comer o melhor ali- Agora! Diariamente O corpo vai se curar
Nutrio tos ajudam a cica- mento que conseguir 2-3 vezes mais depressa
trzao

Tarefa 4 Lavar com gura Vestir-se com roupas Assim que a ferida Diariamente, Feridas cicatrizam
Ferida & leo para manter a limpas1. Evitar banda- descoberta - at cicatrizar A pele est macia e
Cuidados pele flexvel gens apertadas (restriti- mesmo antes do flexvel
com a Pele vas) , mas que encor- diagnstico exato
agem o movimento2 ser feito

Tarefa 5 Tente fazer o movi- Faa suas atividades Iniciar a movimen- Muitas vezes Movimento normal
Movimento & mento da parte afe- normais 2 tao e os exerc- por dia (a
Exerccio tada assim como o cios, logo que a UB cada 1-2 hs)
outro lado2 diagnosticado2

Tarefa 6 Quando em repouso Posio que permita a No diagnstico, se Diariamente Evitar contraturas
Posio ou dormindo, a fim drenagem do inchao h alguma limitao Reduzir inchao
de esticar a ferida ou de movimento ou
cicatriz qualquer inchao

Tarefa 7 Elevar o membro Bandagens a partir do No diagnstico, se Maioria do Diminui a dor e per-
Edema afetado e encorajar a final do membro para houver inchao dia e noite, mite o movimento
movimentao cima at no haver completo
mais inchao

Tarefa 8 Sabonete & leo Massagem & Protetor1 Assim que suas Diariamente Cicatriz mvel, discreta
Cuidados com contra a extenso da feridas estiverem por 1- 2 anos Movimento completo
a Cicatriz pele curadas

Tarefa 9 Praticar auto-cuidado. Participar das atividades J! Diariamente Viver uma vida nor-
Participao Envolver familiares da escola, trabalho e mal
socais
Quando Resolver problemas
Tarefa 10 Saber quando pre- Saber onde encontrar Quando necessrio Melhorar funcionali-
Ajuda Extra cisa de ajuda ajuda necessrio dade
Usar telefone ou email
1
Considere aplicar uma leve presso com uma esponja , 2 No preciso fazer exercicios por 10 dias depois de um enxerto cutneo; movi-
mentao benfica mas pode causar desconforto, mas o mavimento forado que prova dor intensa prejudicial e deve ser evitado.
Fonte adaptada: Lehman L, et al.59

territrio nacional plausvel. Dessa maneira, mdicos devem ser orientados quanto
Apesar do amplo conhecimento quanto ao UB, pois o diagnstico precoce e o tratamento
quadro clnico da UB em pases endmicos, nas outras adequado ajudam na preveno de deficincias
reas, esse diagnstico pode passar despercebido. funcionais, resultantes dessa infeco. 

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


296 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Kingsley Bampoe Asiedu, mdico responsvel pela Iniciativa Global
para a lcera de Buruli (Global Buruli Ulcer Initiative/GBUI), da Organizao Mundial de Sade (OMS). O
Dr. Asiedu contatou a equipe alertando para a importncia de que um extenso artigo de educao mdica
continuada fosse preparado para treinar os dermatologistas brasileiros e mdicos de outra especialidade no
diagnstico e tratamento da UB no Brasil. Ele tambm o responsvel pela cesso de uso de imagens
originrias da homepage da OMS (www.who.int/buruli/photos/en/index.html).

REFERNCIAS
1. Fenner F. The significance of the incubation period in 15. Clinical features and treatment of pre-ulcerative Buruli
infectious diseases. Med J Aust. 1950;2:813-8. lesions (Mycobacterium ulcerans infection). Report II
2. Wansbrough-Jones M, Phillips R. Buruli ulcer: of the Uganda Buruli Group. Br Med J. 1970;2:390-3.
emerging from obscurity. Lancet. 2006;367:1849-58. 16. Johnson PD, Stinear TP, Hayman JA. Mycobacterium
3. George KM, Chatterjee D, Gunawardana G, et al. ulcerans--a mini-review. J Med Microbiol. 1999;48:511-3.
Mycolactone: a polyketide toxin from Mycobacterium 17. Debacker M, Aguiar J, Steunou C, Zinsou C, Meyers
ulcerans required for virulence. Science 1999; WM, Scott JT, et al. Mycobacterium ulcerans disease:
283:854-57.6 role of age and gender in incidence and morbidity.
4. Debacker M, Aguiar J, Steunou C, Zinsou C, Meyers Trop Med Int Health. 2004;9:1297-304.
WM, Gudnon A, et al. Mycobacterium ulcerans 18. Lupi O, Madkan V, Tyring SK. Tropical dermatology:
disease (Buruli ulcer) as seen in a rural hospital of Bacterial tropical diseases J Am Acad Dermatol.
southern Benin, 1997-2001. Emerg Infect Dis. 2006;54:559-78.
2004;10:1391-8. 19. Zeegelaar JE, Faber WR. Imported Tropical Infectious
5. Stienstra Y, Dijkstra PU, Gudnon A, Johnson RC, Ulcers in Travelers. J Clin Dermatol. 2008;9:219-32.
Ampadu EO, Mensah T, et al. Development of a 20. McGann H, Stragier P, Portaels F, Gascoyne Binzi D,
questionnaire assessing Buruli ulcer-induced Collyns T, Lucas S, et al. Buruli ulcer in United
functional limitation. Am J Trop Med Hyg. kingdom tourist returning from latin america. Emerg
2004;70:318-22. Infect Dis. 2009;15:1827-9.
6. Stienstra Y, Dijkstra PU, van Wezel MJ, van Roest MH, 21. Ezzedine K, Pistone T, Cottin J, Marsollier L, Guir V,
Beets M, Zijlstra IJ, et al. Reliability and validity of the Malvy D, et al. Buruli ulcer in long-term traveler to
Buruli ulcer Functional Limitations Score (BUFLS) Senegal. Emerg Infect Dis. 2009;15:118-9.
Questionnaire. Am J Trop Med Hyg. 2005;72:449-52. 22. Raghunathan PL, Whitney EA, Asamoa K, Stienstra Y,
7. WHO, Programmes and projects, Media centre, Fact Taylor TH Jr, Amofah GK, et al. Risk factors for Buruli
sheet N199 - Buruli ulcer disease (Mycobacterium ulcer disease (Mycobacterium ulcerans Infection):
ulcerans infection) - Revised in March 2007 Available results from a case-control study in Ghana. Clin Infect
from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets Dis. 2005;40:1445-53.
/fs199/en/index.html 23. Marsollier L, Robert R, Aubry J, Saint Andr JP, Kouakou
8. van der Werf TS, Stienstra Y, Johnson RC, Phillips R, H, Legras P, et al. Aquatic insects as a vector for
Adjei O, Fleischer B, et al. Mycobacterium ulcerans Mycobacterium ulcerans. Appl Environ Microbiol.
disease. Bull World Health Organ. 2005;83:785-91. 2002;68:4623-8.
9. Asiedu K, Etuaful S. Socioeconomic implications of 24. Johnson PD, Azuolas J, Lavender CJ, et al.
Buruli ulcer in Ghana: a three-year review. Am J Trop Mycobacterium ulcerans in mosquitoes captured
Med Hyg. 1998;59:1015-22. during outbreak of Buruli ulcer, southeastern
10. Stienstra Y, van der Graaf WTA, Asamoa K, van der Werf Australia. Emerg Infect Dis 2007; 13: 1653-60.
TS. Beliefs and attitudes toward Buruli ulcer in Ghana. 25. Benbow ME, Williamson H, Kimbirauskas R, et al.
Am J Trop Med Hygiene. 2002;67: 207-13. Aquatic invertebrates as unlikely vectors of Buruli ulcer
11. Maccallum P, Tolhurst JC, Buckle G, Sissons HA. A new disease. Emerg Infect Dis 2008; 14: 1247-54.
mycobacterial infection in MA. J Path Bact. 26. Portaels F, Elsen P, Guimaraes-Peres A, Fonteyne PA,
1948;60:93-122. Meyers W. Insects in the transmission of
12. Coloma JN, Navarrete-Franco G, Iribe P, Lpez-Cepeda Mycobacterium ulcerans infection. Lancet.
LD. Ulcerative cutaneous mycobacteriosis. Int J 1999;353:986.
Leprosy. 2005;73:5-12. 27. Meyers WM, Shelly WM, Connor DH, Meyers EK.
13. dos Santos VM, Noronha FL, Vicentina EC, Lima CC. Human Mycobacterium ulcerans infections developing
Mycobacterium ulcerans infection in Brazil. Med J Aust. at sites of trauma to skin. Am J Trop Med Hyg.
2007;187:63-4. 1974;23:919-23.
14. Portaels F, Silva MT, Meyers WM. Buruli ulcer. Clin 28. Debacker M, Zinsou C, Aguiar J, Meyers W, Portaels F.
zDermatol. 2009;27:291-305. Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer)

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 297

following human bite. Lancet. 2002;360:1830. 43. Portaels F, Johnson P, Meyers W. Histophatological
29. Debacker M, Zinsou C, Aguiar J, Meyers W, Portaels F. methods for diagnosis of M. ulcerans disease. Buruli
First case of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer: Diagnosis of Mycobacterium ulcerans disease.
ulcer) following a human bite. Clin Infect Dis. 2001; Geneva: WHO.
2003;36:e67-8. 44. Guarner J, Bartlett J, Whitney E, Raghunathan P,
30. Stienstra Y, van der Werf TS, Guarner J, Raghunathan Stienstra Y, Asamoa K, et al. Histopathologic features of
PL, Spotts Whitney EA, van der Graaf WT, et al. Analysis Mycobacterium ulcerans infection. Emerg Infect Dis.
of an IS2404-Based Nested PCR for Diagnosis of Buruli 2003; 9:651-6.
Ulcer Disease in Regions of Ghana Where the Disease 45. Prasad R. Pulmonary sarcoidosis and chronic
Is Endemic. J Clin Microbiol. 2003;41:794-7. cutaneous atypical mycobacterium ulcer. Aust Fam
31. Chemlal K, Huys G, Laval F, Vincent V, Savage C, Physician. 1993;22:755-8.
Gutierrez C, et al. Characterization of an unusual 46. Portaels F, Aguiar J, Debacker M, Steunou C, Zinsou C,
Mycobacterium: a possible missing link between Gudnon A, et al. Prophylactic effect of
Mycobacterium marinum and Mycobacterium Mycobacterium bovis BCG vaccination against
ulcerans. J Clin Microbiol. 2002;40:2370-80. osteomyelitis in children with Mycobacterium ulcerans
32. Stinear TP, Seemann T, Pidot S, Frigui W, Reysset G, disease (Buruli ulcer). Clin Diagn Lab Immunol. 2002;
Garnier T, et al. Reductive evolution and niche 9:1389-91.
adaptation inferred from the genome of 47. Lehman L, Simonet V, Saunderson P, Agbenorku P.
Mycobacterium ulcerans, the causative agent of Buruli Buruli Ulcer Prevention of disability (POD) [mono
ulcer. Genome Res. 2007;17:192-200. graph on the internet]. WHO. 2006.[cited 2010 Mar
33. van der Werf TS, Stinear T, Stienstra Y, van der Graaf 29]. Available from: http://www.who.int/buruli/
WT, Small PL. Mycolactones and Mycobacterium information/publications/BU-0POD-presentation.pdf
ulcerans disease. Lancet. 2003;362:1062-4. 48. World Health Organization [homepage]. International
34. Kiszewski A, Becerril E, Aguilar L, Kader I, Myers W, Classification of Functioning, Disability and Health.
Portaels F, et al. The local immune response in Geneva: WHO; c2010 [cited 2010 Mar 29]. Available
ulcerative lesions of Buruli disease. Clin Exp Immunol. from: http://www.who.int/classifications/icf/en/
2006; 143:445-51. 49. Bafende AE, Lukanu NP, Numbi AN. Buruli ulcer in an
35. Chemlal K, Huys G, Laval F, Vincent V, Savage C, AIDS patient. S Afr Med J. 2002;92:437.
Gutierrez C, et al. Characterization of an unusual 50. Johnson RC, Ifebe D, Hans-Moevi A, Kestens L,
Mycobacterium: a possible missing link between Houessou R, Gudnon A, et al. Disseminated
Mycobacterium marinum and Mycobacterium Mycobacterium ulcerans disease in an HIV-positive
ulcerans. J Clin Microbiol. 2002;40:2370-80. patient: a case study. AIDS. 2002;16:1704-05.
36. Mve-Obiang A, Lee RE, Portaels F, Small PL. 51. Duker AA, Portaels F, Hale M. Pathways of
Heterogeneity of mycolactones produced by clinical Mycobacterium ulcerans infection: a review. Environ
isolates of Mycobacterium ulcerans: implications for Int. 2006;32:567-73.
virulence. Infect Immun. 2003;71:774-83. 52. World Health Organization [homepage]. Provisional
37. Pahlevan AA, Wright DJM, Andrews C, George KM, guidance on the role specific antibiotics in the
Small PLC, Foxwell BM. The inhibitory action of management of Mycobacterium ulcerans disease
Mycobacterium ulcerans soluble factor on monocyte/T (Buruli ulcer). Geneva: WHO; c2010 [cited 2010 Mar
cell cytokine prodution and NF-_B funtion. J Immunol. 29]. Available from: http://www.who.int/buruli/
1999;163:3928-35. information/antibiotics/en/index.html
38. Hernandez-Pando R, Orozco H, Sampieri A, Pavon L, 53. Hayman J, McQueen A. The pathology of
Velasquillo C, Larriva-Sahd J, et al. Correlation between Mycobacterium ulcerans infection. Pathology.
the kinetics of Th1, Th2 cells and pathology in a 1985;17:594-600.
murine model of experimental pulmonary 54. Siegmund V, Adjei O, Racz P, Berberich C, Klutse E, van
tuberculosis. Immunology. 1996;89:26-33. Vloten F, et al. Dry-reagent-based PCR as a novel tool
39. Kiszewski A, Becerril E, Baquera J, Aguilar LD, for laboratory confirmation of clinically diagnosed
Hernandez-Pando R. Expression of transforming Mycobacterium ulcerans-associated disease in areas in
growth factor-beta isoforms and their receptors in the tropics where M ulcerans is endemic. J Clin
lepromatous and tuberculoid leprosy. Scand J Microbiol. 2005; 43:271-76.
Immunol. 2003;57:279-85. 55. Etuaful S, Carbonnelle B, Grosset J, Lucas S, Horsfield
40. Lagarrigue V, Portaels F, Meyers WM, Aguiar J. [Buruli C, Phillips R, et al. Efficacy of the combination
ulcer: risk of bone involvement! Apropos of 33 cases rifampin-streptomycin in preventing growth of
observed in Benin.] Med Trop (Mars). 2000;60:262-6. Mycobacterium ulcerans in early lesions of Buruli ulcer
41. Noeske J, Kuaban C, Rondini S, Sorlin P, Ciaffi L, in humans. Antimicrob Agents Chemother.
Mbuagbaw J, et al. Buruli ulcer disease in Cameroon 2005;49:3182-6.
rediscovered. Am J Trop Med Hyg. 2004;70:520-6. 56. Nienhuis WA, Stienstra Y, Thompson WA, Awuah PC,
42. Sizaire V, Nackers F, Comte E, Portaels F. Abass KM, Tuah W, et al. Antimicrobial treatment for
Mycobacterium ulcerans infection: control, diagnosis early, limited Mycobacterium ulcerans infection: a ran
and treatment. Lancet Infect Dis. 2006;6:288-96. domized controlled trial. Lancet. 2010;375:664-72.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


298 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

57. Johnson PDR. Should antibiotics be given for Buruli 60. Evans MR, Etuaful SN, Amofah G, Adjei O, Lucas S,
ulcer? Lancet. 2010;375:618-9. Comment on: Lancet. Wansbrough-Jones MH. Squamous cell carcinoma
2010;375:664-72. secondary to Buruli ulcer. Trans R Soc Trop Med Hyg.
58. Stienstra Y, Dijkstra PU, van Wezel MJ, van Roest MH, 1999;93:63-4.
Beets M, Zijlstra IJ, et al. Reliability and validity of the 61. Minutilli E, Orefici G, Pardini M, Giannoni F, Muscardin
Buruli ulcer Functional Limitations Score (BUFLS) LM, Massi G, et al. Squamous Cell carcinoma secondary
Questionnaire. Am J Trop Med Hyg. 2005;72:449-52. to buruli ulcer. Dermatol Surg. 2007;33:872-5.
59. Lehman L, Saunderson P. Ten Tasks to Prevent 62. Portaels F, Aguiar J, Debacker M, Gudnon A, Steunou
Disability in Buruli Ulcer, Tasks for people affected by C, Zinsou C, et al. Mycobacterium bovis BCG
Buruli Ulcer who want to prevent disability - I Can Do vaccination as prophylaxis against Mycobacterium
It! American Leprosy Missions, 2009. (currently used ulcerans osteomyelitis in Buruli ulcer disease. Infect
in community based POD training and is being made Immun. 2004;72:62-5.
into a flip chart which is expected to be adopted by
WHO. Examples will be shown at the 2010 Geneva BU
meeting)

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Prof. Omar Lupi
Rua Frei Leandro, 16/501 - Lagoa
22470 210 Rio de Janeiro - RJ
Fax: 55-21-2522-6346
E-mail: omarlupi@globo.com

Como citar este artigo/How to cite this article: Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE. lcera
de Buruli. An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 299

QUESTES
L
1) Qual o agente etiolgico da UB? a utilizao da tcnica de PCR
a) Mycobacterium avinum d) No parece haver uma relao direta entre a
b) Mycobacterium chelonei virulncia e o nmero de cpias repetidas
c) Mycobacterium ulcerans IS2404
d) Mycobacterium bovis
6) A micolactona uma exotoxina estvel ao calor,
2) Qual a possvel causa da mudana na lipoflica, que pertence ao grupo dos
epidemiologia da UB? macroldeos, causa danos extensos, crnicos e
a) Inundaes, crescimento populacional, necrosantes derme papilar, gordura
minerao, extrao de madeira das florestas subcutnea e aos msculos, resultando em
tropicais e represamento de rios deformidade e incapacidade. Sobre essa
b) Migrao entre as reas rurais e urbanas, molcula no se pode afirmar:
propiciando o aparecimento de novos casos a) A molcula ativa em concentraes
em grandes centros urbanos extremamente baixas e no est presente em
c) Mudana nas atividades econmicas, com o culturas laboratoriais
crescimento econmico de grande parte dos b) As molculas de micolactona, quando
pases antes considerados endmicos injetadas em animais de laboratrio, so
d) Maior notificao em pases que no eram capazes de produzir necrose macia
considerados endmicos semelhante que observada quando esses
animais so inoculados com a prpria M.
3) Quantos casos de UB foram relatados no Brasil? ulcerans
a) nenhum c) Mycobacterium marinum e Mycobacterium
b) um ulcerans so micobactrias prximas do
c) dois ponto de vista filogentico, podendo
d) vinte e dois compartilhar de 98% a 99,8% do seu material
gentico, mas a produo de micolactona
4) A respeito do modo de transmisso da doena, pela M. ulcerans diferencia as duas espcies
incorreto afirmar: d) M. liflandii tambm apresenta a sequncia
a) Supe-se que exista um fator ambiental IS2404 e todos os genes que codificam a
relacionado com gua de fluxo lento, qual micolactona, por isso, impossvel
so expostas as populaes ribeirinhas diferenci-la da M. ulcerans
b) H alguns relatos de possvel transmisso por
picadas de mosquitos ou insetos, talvez, 7) No caracterstica dos estgios evolutivos
insetos aquticos da ordem Hemiptera histopatolgicos da UB:
(Naucoridae e Belostomatidae). Estudos a) Estgio de cicatrizao tardia - fibrose e
mostraram que o mosquito Naucoris epiderme atrfica
naturalmente colonizado por M. ulcerans em b) Estgio cicatricial inicial: sem resposta
reas endmicas granulomatosa. Ainda so encontrados
c) No h relatos de transmisso homem-homem numerosos BAAR
d) O agente da UB pode ser introduzido no corpo c) Estgio necrtico no ulcerado: epiderme
humano por meio de vrios tipos de trauma, intacta, mas, frequentemente, hiperplsica. A
desde leve, como uma injeo hipodrmica, derme superior preservada, com graus
ou grave, como ferida de minas terrestres variados de degenerao do colgeno e
discreta infiltrao de clulas inflamatrias
5) Quanto ao agente etiolgico da UB, considera-se mais a presena de clulas adiposas
verdadeiro: anucleadas, chamadas de clulas-fantasma
a) Essa micobactria um BAAR com d) Estgio necrtico ulcerado: ocorre perda da
predomnio intracelular e pode viver epiderme e tentativa de reepitelizao nas
livremente no meio ambiente, bordas da lcera. Epiderme hiperplsica,
principalmente, aqutico inflamao mnima e presena de numerosos
b) Essa micobactria tem crescimento lento e BAAR
necessrio um meio de cultura especfico,
diferente do utilizado para outras 8) Qual o principal fator que determina qual leso
micobactrias clnica se encontrar no paciente?
c) H variao entre as cepas de M. ulcerans de a) Cepa qual pertence a micobactria
diferentes reas geogrficas (frica, Amrica, causadora do quadro
sia e Austrlia) que pode ser observada com

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


300 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

b) Atividade laboral do paciente confundida com oncocercoma e a forma


c) Imunidade do paciente nodular da leishmaniose
d) Tempo de evoluo b) A apresentao em placa e edematosa da
doena completamente diferente de
9) Qual o tempo de incubao da doena? qualquer micose profunda, fazendo-se o
a) Trs meses diagnstico diferencial com essa classe de
b) Sete dias doenas quando o paciente se encontra na
c) Um ano fase ulcerativa
d) Trs semanas c) A lcera tropical dificilmente confundida
com UB, pois mais comum em membros
10) A UB pode se apresentar como uma grande rea superiores; no entanto, esse diagnstico tem
de indurao marcada, edema difuso das pernas que ser sempre cogitado
e braos ou uma placa bem delimitada. Sobre d) A leishmaniose um diagnstico diferencial
essa fase clnica se pode afirmar: importante, mas no na Amrica do Sul,
a) tambm chamada de forma disseminada da UB devido raridade de sua apresentao no
b) As placas so elevadas, induradas, indolores, continente
hiperpigmentadas, menores de 2,0 cm
c) No progride para o quadro de lcera 14) critrio clnico de maior suspeio para UB,
d) Nunca envolve todo o membro, mantendo-se exceto:
restrita a parte deste a) Presena de leso crnica
b) Linfoadenopatia reginal
11) Quanto ao quadro clnico da UB, pode-se c) Edema sobre uma articulao dolorida,
considerar falso: sugerindo envolvimento sseo
a) Estirpes de M. ulcerans isoladas de diferentes d) Paciente que mora ou esteve em uma rea
formas clnicas da doena em determinada endmica
regio geogrfica parecem idnticas,
sugerindo que os fatores do hospedeiro 15) Diagnsticos laboratoriais so pouco usados para
podem desempenhar um papel importante tomar decises sobre o tratamento devido a
na determinao das diferentes dificuldades logsticas e operacionais. Sobre as
apresentaes clnicas possveis tcnicas usadas incorreto afirmar:
b) A base da lcera inicial, geralmente, contm a) O diagnstico laboratorial tambm pode ser
uma secreo esbranquiada, semelhante a usado para confirmar o diagnstico clnico
algodo, e, por vezes, pode formar escaras retrospectivamente com swabs e tecidos
c) Uma das consequncias de uma lcera retirados durante o tratamento
extensa a progresso at tecido sseo, com b) Para a confirmao de osteomielite,
alto risco de osteomielite e, posteriormente, curetagem do tecido sseo deve ser realizada
deformidades ou at mesmo amputaes c) A histopatologia til para fazer,
d) Devido s propriedades locais imunolgicas essencialmente, diagnstico diferencial
da micolactona, a doena evolui com intensa quando os resultados de outros mtodos so
dor, febre alta e sintomas sistmicos negativos e tm sensibilidade de at 90%
d) A cultura para M. ulcerans leva de seis a oito
12) Sobre a fase cicatricial da doena correto afirmar: semanas para ficar pronta e tem sensibilidade
a) O aspecto esttico da cicatriz raramente cria de aproximadamente 100%
problemas sociais ou afastamento das
atividades que fazem parte do dia a dia do 16) Quais das afirmaes que se seguem
paciente correspondem a orientaes da OMS para o
b) As incapacidades permanentes atingem cerca tratamento adequado da UB:
de metade dos pacientes a) A cirurgia no pretende remover tecido
c) O risco de incapacidade aumenta pela necrosado, caso a cicatrizao da ferida v
presena de osteomielite durante o curso da causar comprometimento articular e esttico
doena para o paciente
d) A involuo das leses pode resultar em b) Devido alta taxa de complicaes ps-
sequelas atrficas ou cicatrizes, com cirrgicas, no so realizadas cirurgias para
contraturas e comprometimento da funo corrigir defeitos, contraturas e a funo das
de membros quando localizadas sobre suas articulaes afetadas, utilizando-se a
faces extensoras fisioterapia para esse fim
c) Associao de rifampicina e estreptomicina
13) Muitas doenas fazem diagnstico diferencial durante oito semanas, como tratamento de
com a UB. verdadeiro que: primeira linha para todas as formas da doena
a) Na frica Ocidental, a UB pode ser ativa

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.


lcera de Buruli 301

d) As doses recomendadas de rifampicina e 20) A preveno da UB complicada pelo fato de no


estreptomicina so: rifampicina, 15mg/kg de haver um conhecimento preciso das formas de
peso corporal por via oral, diria, por oito transmisso ou isolamento de antgeno
semanas; estreptomicina, 10mg/kg de peso especfico para o desenvolvimento de uma
corporal por via intramuscular, diria, por vacina. Apesar disso, incorreto afirmar sobre as
oito semanas. Essa droga contraindicada tentativas de preveno da doena:
para grvidas a) H diminuio do risco de osteomielite em
paciente vacinado com BCG
17) Qual afirmao est errada quanto aos b) O bacilo Calmette-Gurin (BCG), quando
tratamentos alternativos da UB: administradas duas doses, parece oferecer
a) Muitas drogas antimicrobianas (rifampicinas, proteo contra a doena
aminoglicosdeos, macroldeos e quinolonas) c) Na ausncia de instrumentos eficazes para
parecem ser eficazes a partir de impresses controlar a UB, estratgias de controle atuais
clnicas se destinam a reduzir o sofrimento
b) Estudos (6) tm mostrado que macroldeos, prolongado, a deficincia e os encargos
quinolonas e aminoglicosdeos tm um efeito socioeconmicos relacionados com a doena
inibidor sobre o crescimento de M. ulcerans d) Deteco precoce de casos nas comunidades
in vivo e implementao de controle de
c) As combinaes de tratamento contendo incapacidades foram postas em prtica pela
aminoglicosdeos so mais eficazes do que as OMS em 2005
que no usam esse medicamento
d) H um efeito benfico da clofazimina sobre
M. ulcerans Gabarito
Dermatoses ocupacionais.
18) correto afirmar sobre a preveno de 2010; 85(2):137-47.
incapacidades:
a) Aps a implementao das chamadas Dez
1 c 11 a
tarefas, o benefcio da fisioterapia passou a
ser questionado 2 d 12 a
b) A movimentao do membro afetado desde o 3 d 13 c
momento do diagnstico essencial para a 4 d 14 c
preveno de incapacidades 5 c 15 c
c) As etapas das Dez tarefas devem sem 6 a 16 d
realizadas somente por profissionais 7 d 17 c
capacitados nos centros de referncia 8 a 18 b
d) A principal causa de incapacidades o grau 9 b 19 c
de resposta imunolgica contra a infeco e 10 b 20 b
no h relao com a demora no tratamento
do paciente
AVISO
19) Aps o tratamento completo, o Caros associados, para responder ao
acompanhamento do paciente dever ser: questionrio de EMC-D, por favor, acessem ao
a) Por seis meses, no mnimo site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
b) Somente se houver complicaes funcionais prazo para responder de 30 dias a partir da
c) A cada dois anos, aps o primeiro ano publicao online no link a seguir,
d) Mensal por, no mnimo, dez meses www.anaisdedermatologia.org.br

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.