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MINISTRIO DA SADE
CUIDADOS GERAIS
Ministrio da Governo
Sade Federal 2 edio
atualizada
Volume
1
1 Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
CUIDADOS GERAIS
2 edio
atualizada
Volume 1
Braslia DF
2014
2011 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta
obra, desde que citada a fonte. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na
ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio atualizada 2014 4.000 exemplares
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios,
metablicos, neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
6 Aleitamento Materno_______________________________________________________115
6.1 Definies 115
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos 116
6.3 Tpicos importantes para serem abordados com as mulheres na fase inicial do AM 118
6.4 Importncia do envolvimento da famlia 121
6.5 Proteo legal do AM 122
6.6 Observao da mamada 124
6.7 Ordenha do leite 126
Referncias 129
9 Cuidados na Comunidade___________________________________________________167
9.1 Princpios da AIDPI neonatal 167
9.2 Risco ao nascer 170
9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada 173
9.4 Diarreia em menores de 2 meses 177
Referncias 182
Apndice A Encaminhamento urgente 183
Apndice B Medicamentos de administrao oral 187
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Guia para os Profissionais de Sade
M inistrio da S ade
do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das materni-
dades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade UBS e
maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica do parto
fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de aten-
o, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo
se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo, sua
colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno ainda
na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional capaci-
tado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN respire no
primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto da Criana
e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova normativa
nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 3 de setembro de 2012: ga-
rantir ao RN em todas as unidades neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre acesso
de sua me e de seu pai, e a permanncia de um deles a seu lado, durante todo o tempo
de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda dentro
dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos testes de
triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de sade), olhi-
nho e orelhinha, entre outros. Uma observao importante que vai alm do que deve ser
feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade de se evitar
procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so realizados de
forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade
da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com a uni-
dade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com cartas
de encaminhamento mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno prestada,
sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da Ateno Bsica em
relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Neles tambm impor-
tante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica de RN
que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/
follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilita-
ro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
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Ateno Sade do Recm-Nascido
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Quando crianas a termo so colocadas
pele a pele com suas mes, no seu
abdome, trax ou em seus braos, elas
muito raramente choram durante os
primeiros noventa minutos de vida.
Klaus e Klaus
A Sade do
Recm-Nascido no Brasil 1
O cuidado com a sade do recm-nascido (RN) tem importncia fundamental para a re-
duo da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoo de melhor
qualidade de vida e a diminuio das desigualdades em sade.
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M inistrio da S ade
1.1 S
ituao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais
A anlise das condies de nascimento e de morte das crianas necessria para orientar
as aes dos servios de sade e alcanar patamares desejveis de sade para a populao
brasileira.
Da mesma forma, a boa qualidade da ateno nos servios de sade fundamental para o
planejamento e a adequao da assistncia.
O sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)3 possibilita traar o perfil dos
nascimentos em cada hospital, municpio e estado para caracterizar a populao, au-
xiliar no planejamento e calcular taxas de mortalidade, por exemplo, hospitalares. Tem
como documento bsico a Declarao de Nascido Vivo (DN), cujo modelo em vigor
est disponvel em: <http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_
DN_2011_jan.pdf>.
A DN deve ser fornecida pelo hospital a cada criana que nasce com vida, o que definido
pela Organizao Mundial da Sade (OMS)4 como:
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
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Nas ltimas trs dcadas houve grande queda da taxa de fecundidade (nmero mdio de
filhos nascidos vivos por mulher) no Pas, de 4,3 em 1980 para 2,4 em 2000, e para 1,8 em
2010; nesse ltimo ano os valores variam entre 2,4 filhos na Regio Norte e 1,7 filhos na Sul.
Outra situao de grave desigualdade no Pas: enquanto as mulheres com mais de 12 anos
de estudo tm, em mdia, um filho, as mes sem instruo tm 4,2 filhos.
O baixo peso ao nascer (< 2.500 g) o fator de risco isolado mais importante para a mortali-
dade infantil. maior nos extremos de idade da me e est em torno de 8% no Pas: 7,9% em
1996, 8,2% em 2007 e 8,4% em 2010 (Grfico 2). A prevalncia maior na Sudeste (9,2%) e na
Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana. Crianas de muito baixo
peso ao nascer (< 1.500 g) representam de 1% (na Norte) a 1,4% (na Sudeste) dos nascidos
vivos. Embora essa prevalncia no seja alta, o peso < 1.500 g representou 27,9% e 42,1%
dos bitos infantis nas regies Norte e Sul, respectivamente, o que refora a importncia da
organizao do sistema de assistncia de sade gestante e ao RN de risco.
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
Grfico 2 P roporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da me Brasil, 2000, 2008 e 2010
19,8
%
20 12,5 13,8 13 2000
8,7 9,3 9,3 6,8 7,6 10 10
4,3 2008
2010
0
10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 e mais
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
A ateno hospitalar ao parto superior a 95% desde 1994 no Brasil, atingindo 97,9% em
2006, com menor valor (85%) na Regio Norte.
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Figura 1 Proporo de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pr-natais, por regies Brasil, 2010*
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
* Excludos os nascimentos com dado ignorado de consultas de pr-natal.
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
A incidncia de malformaes congnitas (MFC) ao nascer, dado que consta na DN, su-
bestimada, pois as mais graves levam a perdas fetais, enquanto outras so de difcil diag-
nstico e podem no ser percebidas no momento do nascimento.3 A literatura aponta esta
ocorrncia em aproximadamente 2% a 3% dos nascidos vivos.3 O Sinasc a nica fonte
de dados de base populacional que contm essa informao no Brasil. Em 2010, foram
registrados como portadores de MFC 0,8% dos NVs, sendo que as trs MFCs mais frequen-
tes foram as relacionadas ao aparelho osteomuscular (43,0%), do sistema nervoso (11,3%) e
dos rgos genitais (9,8%) (Quadro 1).
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Esse documento deve ser preenchido pelo mdico que tratava da pessoa que morreu,
em caso de morte natural, e por perito legista em caso de morte decorrente de causa no
natural (acidentes e violncias), segundo fluxo padronizado.16
Esse sistema permite ainda a construo das taxas de mortalidade hospitalar para avaliao
da qualidade da assistncia oferecida.
A mortalidade neonatal (entre zero e 27 dias de vida) representa cerca de 60% a 70% da
mortalidade infantil e, portanto, maiores avanos na sade da criana brasileira requerem
maior ateno sade do RN.
Encontra-se registrado no SIM que 39.870 crianas morreram no Pas antes de completar 1
ano de vida em 2010, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 16,2 por mil nasci-
dos vivos (dado corrigido). A queda da mortalidade infantil no Pas expressiva, com menor
velocidade no componente neonatal precoce (zero 6 dias de vida) (Grfico 4). H ainda
desigualdade persistente entre regies e classes sociais, com taxas maiores entre os pobres.
Para promoo de equidade, portanto, preciso maior empenho dirigido populao com
maior dificuldade de acesso aos servios de sade, menor escolaridade, maior vulnerabilidade
e maior necessidade de ateno integral qualificada, resolutiva e continuada de sade.
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
Grfico 4 Distribuio dos bitos infantis segundo componente Brasil, 2000 a 2010
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
A maior parte das mortes infantis ocorre nos primeiros dias de vida da
criana, e por causas consideradas evitveis, como infeco, asfixia ao
nascer e complicaes da prematuridade.12
O nmero elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de crianas com peso adequa-
do ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de evitabilidade
dessas mortes. A asfixia neonatal ainda uma das principais causas de morbidade hospitalar
em RN e de sequelas graves para o indivduo. Por outro lado, mortes por pneumonia, diarreia e
desnutrio persistem como causas importantes e evitveis de mortes de crianas, incidindo
principalmente no perodo ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida).
O bito fetal, morte fetal ou perda fetal, segundo a OMS,4 a morte de um produto da con-
cepo antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente
da durao da gravidez; indica o bito o fato do feto, depois da separao, no respirar
nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo
umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.
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Entre 2000 e 2009, mais de 65% dos bitos fetais foram decorrentes de apenas quatro cau-
sas bsicas: duas delas so inespecficas hipxia intrauterina e causa no especificada e
as outras duas poderiam ter sido reduzidas com assistncia adequada gestao e ao parto
complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas e afees maternas,
no obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual.
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
O termo RN de risco se refere quele exposto a situaes em que h maior risco de evo-
luo desfavorvel, que devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois
demandam ateno especial e prioritria. Essas situaes podem estar presentes no nasci-
mento RN de risco ao nascer ou acontecer ao longo da vida da criana.
O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, alm da necessidade de cuidados
pela equipe da ateno bsica de sade, com muita frequncia demanda atendimento
especializado por profissionais habilitados. Essas crianas devem ser seguidas preferencial-
mente nos ambulatrios de acompanhamento do RN de alto risco, alm do acompanha-
mento pela ateno bsica, conforme a rede de ateno regionalizada.
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lidades dos profissionais. S assim ser possvel uma ateno integral que garanta a conti-
nuidade da assistncia, otimizando recursos e provendo ateno resolutiva com potencial
de reduo da mortalidade por causas evitveis e sequelas que podem comprometer a vida
das crianas e suas famlias.
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Vigilncia sade, compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em
situaes de maior risco, dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade, desencadeando
aes estratgicas como a busca ativa, para minimizar os danos com o adequado acom-
panhamento de sade.
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Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da
metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto.2 De-
vem-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos),
mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto,
utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se inter-
venes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa
de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto.
Destacam-se ainda:
-- Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto
(Lei Federal n 11.108, de 7 de abril de 2005)22 e para o beb,1 com garantia de aloja-
mento conjunto, inclusive se for necessria a internao do beb.
-- Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evi-
tando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas
primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na
primeira hora de vida.
Visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da
criana, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a Primeira Semana Sa-
de Integral na ateno bsica de sade.
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
O RN de alto risco deve ser acompanhado at pelo menos o segundo ano completo
de vida (mnimo de duas avaliaes por ano); o acompanhamento at o quinto ano
desejvel, para melhor avaliao da funo cognitiva e da linguagem.
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Referncias
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A Sade do Recm-Nascido no Brasil 1 Captulo
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acompanhante nos hospitais pblicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 abril 2005. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em: 23 set. 2010.
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Cuidados na
Hora do Nascimento 2
No Brasil, nascem cerca de 3 milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais.1 Sabe-
-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimao po-
dem ser necessrias de maneira inesperada. So essenciais o conhecimento e a habilidade
em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto,
mesmo quando se esperam crianas hgidas sem hipxia ou asfixia ao nascer.
Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300 mil crianas requeiram ajuda para iniciar e
manter a respirao ao nascer e cerca de 25 mil RNs prematuros de muito baixo peso pre-
cisem de assistncia ventilatria na sala de parto.
As prticas atuais de reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que so elaborados por especia-
listas de vrios pases, e pela Associao Americana de Cardiologia e Academia Americana
de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada
cinco anos, aps processo de reviso baseada nas melhores evidncias cientificas dispon-
veis, so elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendaes referentes
a diversos aspectos da reanimao neonatal.
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M inistrio da S ade
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
Todo material necessrio para reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel,
em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da
temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes. O Quadro
3 apresenta os materiais apropriados para a assistncia ao RN na sala de parto.
A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mnimo, de 260C para que se mante-
nha com maior facilidade a temperatura corprea normal do RN.6-8
Os auxiliares atuaro junto ao mdico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN. No caso
do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada criana.
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao nem
as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferio
longitudinal permite avaliar a resposta do RN s manobras realizadas e a eficcia dessas
manobras. Se o escore inferior a sete no quinto minuto, recomenda-se sua aplicao a
cada cinco minutos, at 20 minutos de vida.14 Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da
dificuldade em aplic-lo em RN sob ventilao, o acompanhamento dos escores de Apgar
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BPM batimentos por minuto; VPP ventilao com presso positiva com balo/ventilador manual
e mscara; CPAP presso positiva contnua nas vias areas; IOT intubao traqueal; M. Cardaca
massagem cardaca; Adren./Expansor Adrenalina/Expansor de volume.
Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus
muscular em flexo, sem a presena de lquido amnitico meconial, a criana apresenta boa
vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao.6-8
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax
materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamen-
to da criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediata-
mente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 260C, reduz o risco de hipotermia
em RNs a termo que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventila-
o, desde que cobertos com campos preaquecidos.6-8 Nesse momento, podem-se iniciar
a amamentao.
Aps a realizao dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final do texto,
o RN, em boas condies clnicas, deve ser encaminhado com a me ao alojamento conjunto.
Caso o neonato com lquido meconial fluido ou espesso apresente, logo aps o nascimen-
to, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC maior que
100 bpm, a conduta dever ser, nesta ordem:
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A aspirao traqueal propriamente dita deve ser feita com cnula traqueal conectada a
um dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com presso mxima
de 100 mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de mecnio uma nica vez. Se o RN
permanecer com FC < 100 bpm, respirao irregular ou apneia, deve-se iniciar a ventilao
com presso positiva.6,8
Prover calor.
Posicionar a cabea em leve extenso.
Aspirar vias areas, se houver excesso de secrees.
Secar e desprezar os campos midos (se RN >1.500 g).
Reposicionar a cabea, se necessrio.
O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5C e 370C. Relatos
recentes consideram que a hipotermia na admisso terapia intensiva neonatal, (tempe-
ratura corporal abaixo de 36,50C) um fator independente de risco para mortalidade e
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo,
introduz-se o corpo do RN pr-termo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir, rea-
lizam-se as manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executados
com o RN dentro do saco plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de tou-
ca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Cuidado especial deve ser tomado
no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em RNs asfixiados.6-8
A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea com leve extenso
do pescoo. Devem-se evitar a hiperextenso e a flexo exagerada. Por vezes, necessrio
colocar um coxim sob os ombros do RN para facilitar o posicionamento adequado da cabea.
Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e, depois, as narinas so
aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso
mxima aproximada de 100 mmHg.
A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma
e prejudicar o estabelecimento de respirao efetiva.
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M inistrio da S ade
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
O balo autoinflvel deve estar sempre disponvel em toda sala de parto, caso
os outros equipamentos no funcionem adequadamente.6-8
Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o RN, podem-se utilizar a ms-
cara facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material malevel
transparente ou semitransparente, borda acolchoada ou malevel e planejada para possuir
um espao morto inferior a 5 mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos:
para RN a termo, prematuro e prematuro extremo. O emprego de mscara de tamanho
adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, fundamental para
se obter um ajuste adequado entre a face e a mscara e garantir o sucesso da ventilao.
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Para ventilar o RN, necessrio decidir a concentrao de oxignio a ser ministrada: 100%,
ar ambiente ou alguma concentrao intermediria.
Duas metanlises25,26 indicaram que RNs a termo ou RNs prematuros tardios, com asfixia
perinatal leve a moderada e ventilados com ar ambiente, em comparao aos ventilados
com oxignio a 100%, requerem menor tempo para iniciar a respirao, apresentam au-
mento mais rpido da FC e mostram reduo da mortalidade neonatal precoce e tardia.
Apesar disso, ao redor de 25% dos RNs inicialmente ventilados com ar ambiente receberam
oxignio a 100% na ausncia de melhora da cianose e persistncia da bradicardia com 90
segundos de ventilao.
Uma vez iniciada a ventilao com presso positiva, recomenda-se o uso da oximetria de
pulso para monitorar a oferta do oxignio suplementar. Deve-se aplicar sempre o sensor
neonatal na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo
do oxmetro. A leitura confivel da saturao de oxignio (SatO2) e da FC demora cerca de
1 2 minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco suficiente , com perfuso
perifrica.29 Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida:7,8,13 at
cinco minutos, 70% 80%; de 5 10 minutos, 80% 90%; e mais de dez minutos, 85% 95%.
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
Caso o blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a ventilao com presso po-
sitiva com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da
FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilao com presso positiva
com oxignio a 100%.
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Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10 L/minuto, limitar
a presso mxima do circuito em 40 cmH2O, selecionar a presso inspiratria a ser aplicada
em cada ventilao, em geral ao redor de 20 cmH2O e ajustar a Peep em 5 cmH2O. Aps as
trs primeiras ventilaes, reajustar a presso inspiratria de modo a visualizar o movimento
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Evidncias indicam que importante manter os alvolos dos pulmes imaturos e deficientes
em surfactante no colapsados, evitando-se o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do Peep
nas ventilaes iniciais na sala de parto pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a
liberao de citocinas, melhorando assim a complacncia e a resposta ao surfactante. Nesse
sentido, ensaios clnicos randomizados e prospectivos tm testado o uso de Cpap versus a in-
tubao e ventilao mecnica na sala de parto, como estratgia para diminuir a necessidade
de intubao traqueal, de ventilao mecnica e de surfactante exgeno em RNs prematuros
entre 25 e 32 semanas.31,32 Esses estudos mostraram que o Cpap precoce reduziu a necessida-
de de ventilao mecnica e de surfactante, mas no alterou a mortalidade intra-hospitalar.
Em um deles, o uso do Cpap promoveu aumento da incidncia de pneumotrax.
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Em geral, quando o RN recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais prudente trans-
port-lo intubado UTI Neonatal em incubadora de transporte, sendo a deciso quanto
extubao realizada de acordo com a avaliao global do RN na unidade.
2.5.4 Medicaes
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Vale lembrar que apenas um RN em cada mil requer procedimentos avanados de reani-
mao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva
aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida intra
para a extrauterina.
Em RN com suspeita de atresia de esfago, insere-se uma sonda gstrica nmero oito ou
mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspirao cont-
nua para evitar a aspirao pulmonar da saliva.
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Em todas essas condies, os RNs devem ser encaminhados UTI em incubadora prpria
para transporte neonatal.
A deciso de reanimar ou no um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando esta-
belecer uma adequada comunicao entre os pais e a equipe de sade.
Outro aspecto tico controverso que deve ser considerado refere-se durao dos procedi-
mentos de reanimao na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper
a reanimao neonatal. Sries de casos relatados na literatura indicam que a reanimao
superior a 10 minutos em RN sem atividade cardaca pode no ser justificada no momento
presente, dada elevada frequncia de morte e graves sequelas,35 nos raros sobreviven-
tes. possvel que, no futuro, o uso da hipotermia teraputica, em casos de encefalopatia
hipxico-isqumica grave, possa alterar essa recomendao.
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Realizao da sorologia para sfilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a
sorologia para slis. Caso a gestante no tenha realizado sorologia para HIV no ltimo
trimestre da gravidez ou o resultado no estiver disponvel no dia do parto, deve-se fazer
o teste rpido para anti-HIV o mais breve possvel e deve-se administrar a zidovudina
profiltica antes do parto, caso o teste seja positivo.38
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Os RNs estveis devem permanecer com suas mes e ser transportados ao alojamento
conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele
sempre deve ser mostrado me novamente, antes do transporte.
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50
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Cuidados na Hora do Nascimento 2 Captulo
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51
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
M inistrio da S ade
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Conhecendo o Recm-Nascido:
Histria e Exame Fsico 3
As peculiaridades fisiolgicas e anatmicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas
etrias. O mesmo ocorre com as tcnicas para a obteno da histria e do exame fsico
dessas crianas.
3.1 Histria
Sempre que possvel, a obteno das informaes deve ocorrer logo aps a entrada da
gestante, no incio do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade
de refletir sobre os questionamentos.
Muitos dos dados necessrios podem tambm ser obtidos a partir do carto do acompa-
nhamento pr-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informa-
es relevantes, e do pronturio mdico da paciente, quando houver, restringindo assim a
necessidade de longos interrogatrios em um momento por vezes inapropriado.
A histria clnica do RN dever conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gesta-
es, partos e evoluo das crianas. Ainda devero constar a evoluo da gestao atual,
e a evoluo do parto e da criana, do nascimento at o momento atual. So todos itens
fundamentais para uma compreenso mais ampla do quadro clnico do RN.
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M inistrio da S ade
3.1.1 Identificao
Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho
e presena de doenas ou de hbitos inadequados, como tabagismo, alcoolismo e uso de
outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai
enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais,
como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico.
Com relao aos antecedentes obsttricos, devem-se registrar o nmero de gestaes an-
teriores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), o tipo de parto, as internaes ante-
riores e os diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores
so muito teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho.
Devem-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados duran-
te o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,
56
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C e HIV. Todas as
informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medi-
camentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria.
Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das
condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse
exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias
e malformaes grosseiras. Essa avaliao global (ver Quadro 11 Avaliao da idade
gestacional pelo mtodo de Capurro Captulo 9), inclusive da idade gestacional, per-
mitir ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto,
intermediria ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos
morbidade prpria de cada grupo.
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Se a criana estiver dormindo, essa uma excelente condio para se aferir as frequncias
respiratria e cardaca, sem interromper seu sono. Essas avaliaes, se obtidas com o RN cho-
rando, tero seu significado clnico prejudicado. A palpao do abdome tambm mais bem
executada com o RN dormindo, e torna-se muito difcil, se no impossvel, com ele chorando.
Quando a criana abre os olhos, podem-se examin-los sem forar sua abertura; o mesmo
se aplica quando abre a boca. Dessa forma, o exame fsico ser feito em uma sequncia de
oportunidades que devem ser aproveitadas medida que se apresentem. Por outro lado,
importante que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo proposto,
seguindo a sequncia do geral para o especial e crnio-caudal, inclusive para se evitar o es-
quecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, necessrio complementar o exame em
outro momento, por exemplo, quando no foi possvel a palpao cuidadosa do abdome
em um beb que chorava muito no exame.
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais
e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o
exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado.
Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes im-
portantes, como a presena de malformaes e faces tpicas de algumas sndromes (como
trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria, como
gemidos inspiratrios ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou
torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tam-
bm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, seme-
lhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula
ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou
comprometimento neurolgico.
3.2.1.1 Pele
A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante
o exame fsico do RN.
Devem-se avaliar:
Textura. Presena de vrnix.
Umidade. Presena de mancha monglica.
Cor. Presena de ictercia.
Presena de milium. Presena de anomalias.
Presena de lanugo.
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M inistrio da S ade
3.2.1.1.2 Cor
A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crian-
as filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, podem-
-se detectar nesses RNs maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal,
na pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RNs policitmicos,
hiperoxigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante
para o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque; tra-
duz situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena
de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal
conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito
rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 2).
Fonte: SAS/MS.
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar im-
pregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica.
Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica
no tm repercusso clnica. Outros tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas
e ictercia, devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventual-
mente, adoo de medidas.
Milium sebceo est presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos bran-
cos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido distenso e
obstruo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desapare-
cem em poucas semanas.
Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro
e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RNs prematuros; desaparecem
em alguns dias. (Figura 3).
Fonte: SAS/MS.
Os RNs prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gordu-
roso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e
o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle
trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RNs a termo, a quantidade
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costuma ser menor, podendo ser observada em locais protegidos como nas dobras dos
membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e os grandes lbios.
Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no
dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade
da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas
raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma
despertar o interesse das mes (Figura 4).
.
Fonte: SAS/MS.
Eritema txico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses erite-
matosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes.
O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Pos-
sui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estmulos mecnicos de atrito ou
presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto
facilmente confundvel com impetigo.
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
Mculas vasculares so manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto pre-
sentes principalmente na nuca, plpebra superior e fronte. No possuem importncia cl-
nica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem
persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos.
Hemangiomas so formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado
patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa,
podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando
relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma
cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce
durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas
desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos.
Ictercia, sndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua impregna-
o por bilirrubina, achado comum, especialmente nas crianas com idades entre 48 e
120 horas de vida. Para melhor deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Devem-se
descrever a intensidade da colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes
segmentos do corpo, haja vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal (ver Figura 17 no
Captulo 19 volume 2). A ictercia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas
primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais
tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica.
Equimoses so manchas comuns nos RNs, sobretudo nos RNs prematuros, e sua localizao
depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto.
3.2.1.2 Subcutneo
A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que cos-
tuma ter cerca de 1 cm nos RNs a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa
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prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo,
quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apre-
sentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo
aps pinamento dele, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais associa-
do desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria.
Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas
plpebras. Nos RNs prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio
genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das
mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada.
3.2.1.3 Gnglios
3.2.1.4 Mucosas
3.2.1.5 Musculatura
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor,
quando se faz uma leve extenso do brao, o msculo peitoral apresenta-se fcil palpa-
o. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.
No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as
mos associada ausncia de prega falangiana no quinto quirodctilo (dedo mnimo)
observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down.
A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Aten-
o especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar com-
prometida por leses traumticas do parto.
As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido
ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao com-
pleta da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das
fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais gra-
ves, h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre.
A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas
razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro
e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro
preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total,
todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver
paralisia diafragmtica.
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A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar
restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo
mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se hou-
ver fratura, podem-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evo-
luo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipoia e
a manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No
necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica.
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a po-
sio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por trs meses inin-
terruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 volume 3 desta obra).
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por mani-
pulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e
simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformi-
dades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p equino, o
calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua
face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o antep est desviado medialmente;
e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre
problemas ortopdicos, ver Captulo 38 volume 3 desta obra.
Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna
vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros defeitos, especialmente na
regio sacrolombar.
3.2.2.1 Crnio
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M inistrio da S ade
A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas
dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desapare-
cem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patol-
gica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer
e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico.
Na palpao das fontanelas, deve-se estar atento para o tamanho (medido em centme-
tros nas diagonais), a tenso, os abaulamentos ou as depresses e pulsaes. A fontanela
bregmtica, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais,
apresenta-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento
da presso intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou he-
morragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdoide, entre
os ossos parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode
estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down.
Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, podem-se detectar uma rea depress-
vel, assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desa-
parecer nos primeiros meses de vida.
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Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e exame fsico 3 Captulo
Fonte: SAS/MS.
O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inex-
tensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm.
Esse dado (com os dados de peso e o comprimento) deve ser lanado no grfico de cresci-
mento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida.
Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que faltaram
para que completasse 40 semanas de gestao.
3.2.2.2 Olhos
Os RNs permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras ge-
ralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Devem-se
observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia
intercantal interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal ou oblqua pre-
sente em algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto.
A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down,
e para baixo na de Apert.
A esclera branca ou levemente azulada nos RNs pr-termo. Cor azul mais intensa est as-
sociada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em
sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo.
Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. Devem-
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-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9 mm),
opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11 mm) e
lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose).
Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria
do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de
eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as
pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena
de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
3.2.2.3 Ouvidos
Para considerar se a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande
alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consis-
tncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na
borda superior. Dessa forma, nos RNs a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa,
voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo,
o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior.
A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela
fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da
orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha
acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos
renais, malformao do primeiro arco branquial e s anomalias cromossmicas.
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3.2.2.4 Nariz
Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, podem-se observar a permea-
bilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns
e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao
nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria.
3.2.2.5 Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o
choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua
melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior
e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN.
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado paralisia facial decor-
rente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compres-
so pelo frceps.
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3.2.2.6 Pescoo
No RN, o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua
melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo, a fim de que sejam detec-
tados o crescimento anormal da tireoide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de
arcos branquiais.
Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo
esternocleidomastoideo para verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito).
importante verificar a mobilidade e o tnus do pescoo a fim de afastar anomalias das vr-
tebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome
de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner.
3.2.2.7 Trax
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A palpao, a percusso e a ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do pa-
rnquima pulmonar.
A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo
do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio.
Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espes-
sura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos
ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso,
decorrentes de obstruo nasal.
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A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes,
avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira
bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem
avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta
bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se fre-
quentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semi-
lunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado
respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao.
Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal
esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando
um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose,
costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida.
Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das
cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar
que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-
-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares
pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida.
A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por
meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardio-
lgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra.
3.2.2.8 Abdome
3.2.2.8.1 Inspeo
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A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com pre-
sena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clni-
co. Habitualmente regride aps o incio da deambulao.
A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra
infeco. Imediatamente aps a limpeza podem-se observar hiperemia transitria da pele,
o que no apresenta risco para o RN.
3.2.2.8.2 Percusso
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3.2.2.8.3 Palpao
A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormindo.
Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e aque-
cidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em direo
ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, podem-se fazer uma palpao mais profunda.
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A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90%
ocorre nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas,
devido presena de uratos na urina e no tem repercusso clnica.
O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um
dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa
de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a
palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo.
A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos
testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da
cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao,
sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa
escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a
criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no
canal inguinal, deve-se suspeitar de genitlia ambgua.
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Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequente-
mente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem interveno.
Fonte: SAS/MS.
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3.2.2.10 nus
Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neuro-
lgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so par-
metros importantes dessa avaliao.
Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais,
dando falsa impresso de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a inte-
gridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influ-
ncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma
adequada avaliao.
Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer infor-
maes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora
involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por
volta dos 6 meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais,
que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses
reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros 6
meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.
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Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum
objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps
32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e
deglutio, tornando a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana
pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana es-
tende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.
Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande
quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco
como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada ou soltar os
braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste em
uma resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferio-
res), ou seja, na primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos
da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem
incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de
idade. A assimetria ou a ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou
sseas, que devem ser avaliadas.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borra-
cha ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser
facilmente detectvel.
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Referncias
3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e
prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373.
4. AUCOTT, S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.).
Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: MosbyYear book, 1997. p. 403.
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Cuidados
no Alojamento Conjunto 4
Idealmente, me e beb devem permanecer juntos aps o parto.
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Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com
a criana.
Tranquilidade para as mes que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus
filhos quando no esto perto deles. A ansiedade pode inibir a produo de ocitocina,
importante para a liberao do leite materno e para a contrao do tero, enquanto a
presena da criana e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeo do leite.
Troca de experincias com outras mes quando compartilham o mesmo quarto, em es-
pecial com mes mais experientes que tambm esto cuidando dos seus filhos.
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
Segundo as normas bsicas para alojamento conjunto aprovadas pelo Ministrio da Sade,6
todo binmio me-filho, com as caractersticas descritas a seguir, deve permanecer em
alojamento conjunto at a alta hospitalar:
No dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, alm do leite materno, a no ser que
seja indicado pelo mdico.
Orientar as mes para que no amamentem outros RNs que no os seus (amamentao
cruzada) e no permitam que outras mes amamentem seu filho. Essa medida visa a pre-
venir a contaminao de crianas com possveis patgenos que podem ser encontrados
no leite materno, incluindo o HIV.9
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M inistrio da S ade
Desde 2005, existe uma lei que garante s parturientes o direito presena
de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e ps-
parto imediato (at dez dias aps o parto).10
Alm dos cuidados mdicos abordados em outros captulos desta obra, algumas prticas
devem fazer parte do cotidiano do profissional de sade que atua em alojamento conjun-
to. Essas prticas so fundamentais para uma ateno qualificada e humanizada da dupla
me-beb e sua famlia.
4.3.1 Acolhimento
4.3.2 Comunicao
Aconselhar no significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio
de dilogo, ajud-lo, de forma emptica, a tomar decises, aps ouvi-lo,
entend-lo e discutir os prs e contras das opes.
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
Praticar a comunicao no verbal (por meio de gestos e expresses faciais). Por exemplo,
sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de inte-
resse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia.
Remover barreiras fsicas como mesa e papis, promovendo maior aproximao entre o
profissional de sade, as pessoas a quem ele assiste e seus acompanhantes.
Dar espao para a mulher se expressar. Para isso, necessrio ouvir, prestando ateno
no que ela est dizendo e em seu significado. Algumas mulheres tm dificuldades de se
expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, como por exemplo fazer perguntas
abertas. O nascimento de um filho causa reaes e sentimentos diversos, muitas vezes
ambivalentes. Mesmo que a mulher seja multpara, cada experincia de um novo filho
nica, assim como nica cada dupla me-beb.
Evitar palavras que soam como julgamentos, como certo, errado, bem, mal etc. Por
exemplo, em vez de perguntar me se ela est amamentando bem, seria mais apropria-
do perguntar como ela est alimentando o seu filho.
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar con-
cordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que no tem leite,
o profissional pode responder dizendo que entende sua preocupao. E pode comple-
mentar esclarecendo sobre o tempo necessrio para a descida do leite.
Reconhecer e elogiar as situaes em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
quando a me atende prontamente o beb. Esta atitude aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita sua aceitao a sugestes.
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, ajudar a me a encontrar uma posio con-
fortvel para amamentar.
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4.3.3 Orientaes
No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade orienta-
es me e aos familiares sobre vrios aspectos relacionados ao cuidado do RN. A seguir,
so abordados alguns deles.
4.3.3.1 Amamentao
Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sa-
bendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til (consultar
Captulo 6 volume 1 desta obra).
Sabe-se que uma boa tcnica de amamentao importante para o seu sucesso, uma vez que
previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite pela criana. Por isso funda-
mental que os profissionais de sade observem as mamadas e auxiliem as mes e os bebs a
praticarem a amamentao com tcnica adequada (consultar Captulo 6 volume 1 desta obra).
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que
seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A
mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negati-
vamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a
mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores
denominam essa dificuldade de confuso de bicos, causada pela diferena marcante entre
a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum o beb comear a
mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na
mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, algumas crianas podem no tolerar a
demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo
do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs nos
primeiros 6 meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes.12 Na grande maio-
ria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, mesmo ingerindo pouco colostro, os RNs
normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com
nveis de hidratao teciduais relativamente altos. O acompanhamento dirio do peso, at
a alta, pode ser um mtodo eficiente para o acompanhamento da hidratao do RN. Perdas
maiores que 7% a 10% do peso de nascimento so sinais indicativos de que a criana pode
no estar recebendo volume hdrico adequado. Essa condio requer ateno diferenciada,
devendo a alta da criana ser adiada at que haja segurana quanto a sua sade.
Alm de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma
maior ocorrncia de candidase oral, de otite mdia e de alteraes do palato. A compa-
rao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com
crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral.13
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Este tpico necessariamente deve ser abordado no alojamento conjunto, pois a compreen-
so da me e das pessoas que vo conviver com o beb acerca de alguns comportamentos
habituais da criana pequena fundamental para a tranquilidade de todos os membros
da famlia. M interpretao de comportamentos normais do RN pode ter consequncias
negativas para sua sade fsica e mental.
O comportamento dos RNs muito varivel e depende de vrios fatores, como idade
gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas e do parto,
alm de diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional das pessoas que cui-
dam do beb. importante enfatizar para a me que cada beb nico, respondendo de
maneiras diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com
outras crianas devem ser evitadas, podendo inclusive interferir na interao entre a me e
o beb. O nvel de demanda dos RNs muito varivel e pode estar relacionado com o grau
de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina.
Faz parte do comportamento normal dos RNs mamar com frequncia, sem horrios pre-
estabelecidos. Muitas mes, em especial as primparas, costumam interpretar esse com-
portamento como sinal de fome do beb, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas
vezes, com o desmame.
As mes com frequncia atribuem o choro do beb fome ou s clicas. Elas devem ser
esclarecidas de que existem muitas razes para o choro do beb, incluindo adaptao
vida extrauterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs acalmam-se quando
so aconchegados ou colocados no peito, o que refora sua necessidade de se sentirem se-
guros e protegidos. As mes que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs
tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se
um ciclo vicioso.
Muitas mes se queixam de que seus bebs trocam o dia pela noite. As crianas, quan-
do nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas
dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo
necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite fora do tero. Portanto, as
mes devem ser tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do beb.
A interao entre a me e seu beb nos primeiros dias muito importante para uma futura
relao sadia. A me e os futuros cuidadores da criana devem ser orientados a responder
prontamente s necessidades do beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou
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excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das ne-
cessidades do beb s tendem a aumentar sua confiana, favorecendo sua independncia
em tempo apropriado.
Para uma melhor e mais gratificante interao entre os bebs e suas mes, pais e cuidado-
res, importante que eles tenham conhecimento das competncias dos bebs, que at
pouco tempo eram ignoradas. Alguns RNs a termo, em situaes especiais (principalmente
no estado quieto-alerta), so capazes de:14
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma dis-
tncia de 20 a 25 cm, que corresponde a distncia que separa os olhos do beb e o rosto
da me durante as mamadas.
Distinguir tipos de sons, com preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos
sons agudos.
Alcanar objetos.
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M inistrio da S ade
Toda criana deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um servio
de sade ou consultrio, de preferncia na primeira semana de vida, segundo recomenda-
o do Ministrio da Sade.
Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia do teste do pezi-
nho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida. Se a criana
estiver internada com mais de 48 horas de vida, o teste do pezinho deve ser colhido na
maternidade. No caso da criana prematura, a coleta deve ser realizada entre o quinto e o
dcimo dia de vida. Vide Quadro 9 Captulo 40 do volume 4 .
92
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
Sempre que possvel, a me e seu beb devem permanecer juntos aps o parto em sistema
de alojamento conjunto. Esse sistema possibilita interao contnua entre me e beb, o
que favorece o aleitamento materno e oferece a oportunidade de aprendizagem quanto
amamentao e aos cuidados com o recm-nascido. Aos profissionais de sade compete
acolher e prestar assistncia s mes e aos bebs, praticando o aconselhamento em vrios
aspectos, monitorizando possveis intercorrncias e intervindo sempre que necessrio.
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M inistrio da S ade
Referncias
3. BURANASIN, B. The efects of rooming-in on the success of breas tfeeding and the decline
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Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591544_eng.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009.
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1993. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009.
8. VICTORA, C. G.; BEHAGUE, D. P.; BARROS, F. C.; OLINTO, M. T.; WEIDERPASS E. Pacifer use and short
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10. BRASIL. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 de dezembro 2005, seo I, p. 32.
12. ASHRAF, R. N.; JALIL, F.; APERIA, A.; LINDBLAD, B. S. Additional water is not needed for healthy
breast-fed babies in a hot climate. Acta Paediatr., [S.l.], v. 82, n. 12, p. 1007-1011, 1993.
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Cuidados no Alojamento Conjunto 4 Captulo
14. KLAUS, M. H.; KLAUS, P. H. Your amazing newborn. Cambridge: Perseus, 1998.
15. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME. The changing
concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleep
environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics, [S.l.], v. 116, n. 5, p. 1245-55, 2005.
16. NUNES, M. L.; MARTINS, M. P.; NELSON, E. A. S.; COWAN, S. CAFFERATA, M. L.; COSTA,
J. C. Orientaes adotadas nas maternidades dos hospitais-escola do Brasil, sobre
posio de dormir. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, p. 883-886. 2002.
17. HUNT, L.; FLEMING, P.; GOLDING, J. Does the supine sleeping positioning have any adverse
effects on the child? : health in the frst six months. Pediatrics, [S.l.], v. 101, n. 1, p. 5, 1998.
18. TABLIZO, M. A. et al. Supine sleeping position does not cause clinical aspiration in neonates in
hospital nursey nurseries. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Chicago, v. 161, n. 5, p. 507-510, 2007.
19. BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta de sade da criana: passaporte da cidadania. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/>. Acesso em: 31 out. 2009.
20. BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e
reduo da mortalidade infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agenda_compro_crianca.pdf>. Acesso em: 31 out. 2009.
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Preveno
da Infeco Hospitalar 5
Os avanos tecnolgico e farmacutico nas ltimas dcadas contriburam para o aumen-
to da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas comearam a surgir, entre
eles o aumento das taxas de infeco hospitalar (IH), especialmente as bacterianas, que
passaram a ser um dos fatores limitantes na sobrevida desses RNs.1 O arsenal teraputico
antimicrobiano atual para essa populao to vulnervel ainda limitado.
Vale lembrar que controlar IH diferente de prevenir. A preveno impede ou reduz a aqui-
sio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade. Quando
se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j se instalou.
Nessa situao, deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade, o que po-
deria atingir grandes propores e levar a um surto nosocomial. Essas duas funes (pre-
veno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
Segundo legislao vigente no nosso Pas, todo hospital obrigado a constitu-las (Portaria
MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998).
Para melhor prevenir as IHs, importante conhecer como elas ocorrem nas unidades
neonatais. As principais formas de contaminao ou infeco do RN so:
Aps o nascimento: contato direto, contato indireto, fluidos contaminados e vias respiratrias.
O RN pode ser colonizado ou infectado intratero por intermdio da placenta ou por via
ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana, trabalho de parto prematuro
ou qualquer outro fator que favorea a maior colonizao genital da me (por exemplo:
cerclagem, infeco urinria).
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Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com
a me, com os familiares e com os profissionais de sade, ou do contato indireto, por meio
de objetos como termmetros, estetoscpios, transdutores, ventilao mecnica, presena
de cateter vascular central e outros dispositivos.
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de se manter proporo adequa-
da entre os membros da equipe e o nmero de crianas assistidas, muito importante o
treinamento dos profissionais. fundamental ter uma equipe de enfermagem, fisioterapeu-
tas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos invasivos utilizando
tcnica adequada.
A sade ocupacional dos profissionais que atuam na unidade neonatal outro ponto que
deve ser enfatizado. Deve-se prestar especial ateno a leses de pele, especialmente nas
mos, e a quadros infecciosos agudos, principalmente infeces de vias areas superiores,
conjuntivite e diarreia. Profissionais com essas doenas podem tornar-se fontes de trans-
misso de infeco aos RNs, devendo ser tratados e afastados temporariamente do trabalho
em algumas situaes.
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Quadro 7 Principais agentes infecciosos de acordo com o incio das manifestaes clnicas
Infeces precoces (48h) Bactrias do canal de parto Streptococcus agalactiae
Bacteremias maternas Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Infeces tardias (>48h) Micro-organismos hospitalares Bactrias Gram-negativas
Staphylococcus aureus
Estafilococo coagulase-negativa
Fungos
Fonte: SAS/MS.
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5.4 Diagnstico
As IHs em RN so mais comuns nas UTIs, podendo ocorrer tambm em unidades de cuida-
dos intermedirios e em alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topografia.
A sepse tardia a infeco mais comum e problemtica nos RNs de alto risco. Tem como
principal agente etiolgico o estafilococo coagulase-negativa e est intimamente associada
ao uso de dispositivo vascular central.
O diagnstico das infeces no RN muitas vezes difcil, uma vez que as manifestaes
clnicas so inespecficas e podem ser confundidas com outras doenas prprias dessa faixa
etria. As infeces podem manifestar-se por um ou mais dos seguintes sinais: deterioriza-
o do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, resduo alimentar,
insuficincia respiratria, choque e sangramento.
Dessa forma, o mdico deve dispor, alm da avaliao clnica, de exames laboratoriais, in-
cluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) quantitativa e cul-
turas, em especial a hemoculturas, para nortear melhor o diagnstico e a conduta.9
5.5 Preveno
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A lavagem das mos visa remoo da flora transitria, das clulas descamativas, do suor,
da oleosidade da pele e, ainda, quando associada ao uso de antissptico, promove a dimi-
nuio da flora bacteriana residente.
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante por apro-
ximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais, unhas e antebrao.
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A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool gel pode
substituir a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos quando no houver
sujidade aparente. Constitui estratgia importante no controle de IH por ser um proce-
dimento simples e que diminui o risco de danos nas mos do profissional da Sade por
lavagem repetida com gua e sabo.
Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, pelos espaos interdigitais e
pelos dedos, deixando secar espontaneamente.10
Umas das medidas mais importantes para a preveno de IH a higienizao correta e fre-
quente das mos pelos profissionais de sade.10 Muitos servios fora do Brasil tm realizado
educao continuada com os familiares, com a finalidade de conscientiz-los da importn-
cia da higienizao das mos e, ao mesmo tempo, torn-los parceiros na fiscalizao dos
profissionais da Sade em relao higiene das mos durante sua jornada de trabalho.
O uso de luvas no substitui a lavagem das mos, que deve ser realizada
antes da colocao e aps a retirada das luvas.
lcool 70%: exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem
ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos.
Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o
ressecamento excessivo da pele.
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Na cateterizao de veia ou artria umbilical, realizar fixao com fita cirrgica em forma
de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina (ver procedimento de fixa-
o com detalhes no Captulo 10 volume 2 desta obra). Diversos servios recomendam
o uso de placa de hidrocoloide sob o curativo do cateter umbilical, que funciona como
segunda pele, para proteger a pele do RN da ao abrasiva das solues antisspticas e
da prpria fita adesiva.12
O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e,
depois, preferencialmente com curativo transparente. A troca do curativo transparente deve
ser realizada caso haja presena de sangue, umidade, ou descolamento do filme transpa-
rente. Atualmente no h recomendao de troca de curativo preestabelecido. Guideline
CDC 2011. Na impossibilidade do uso de curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze
estril para cobertura do curativo, com troca a cada 48h, ou antes, se necessrio.3
A cultura da ponta do cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco
relacionada aos cateteres vasculares. Nesses casos, sugere-se coleta concomitante de he-
moculturas, idealmente duas.
Realizar desinfeco da conexo (Hub) do cateter vascular central ou perifrico com lcool
a 70% antes da administrao de drogas e por ocasio da troca de equipos.
O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas.
Tcnica de intubao traqueal. Deve ser a menos traumtica possvel, com o profissional
utilizando culos de proteo, mscara e luvas estreis (ver detalhes da tcnica no Cap-
tulo 10 volume 2 desta obra).
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
Ateno:
A gua condensada nos circuitos costuma estar colonizada por bactrias
patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado em
lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Higienizar as mos aps manipulao
do circuito e condensado.
Nunca retornar a gua condensada para o reservatrio do umidificador, nem
mesmo desprezar em panos prximos ao RN ou no cho.
A troca dos reservatrios do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos
do respirador ou mais vezes, seguindo a orientao do fabricante.
A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas,
uma vez que essa prtica no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No
existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos
de at sete dias no demonstrou aumento da incidncia de pneumonias hospitalares. No
entanto, para o perodo neonatal, essa prtica no est bem estabelecida, devendo ser
melhor avaliada. Alguns servios de Neonatologia vm aumentando progressivamente o
intervalo de troca entre cinco e sete dias, sem observar aumento da incidncia de pneu-
monias associadas ventilao mecnica.13
Devem ser seguidos os princpios de precaues padro e os cuidados para evitar dis-
seminao das secrees no ambiente hospitalar.
A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica
assptica, de preferncia com a participao de dois profissionais, utilizando luvas e cateter
de aspirao estreis e descartando-os aps o uso. Devem-se proteger os olhos do RN
durante esse procedimento, evitando assim a contaminao por secreo pulmonar, que
pode levar ocorrncia de conjuntivite.
O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que pos-
svel, de acordo com a quantidade de secreo depositada.
O frasco de aspirao deve ser trocado, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas,
ou menos, se necessrio.
A sonda gstrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do servio, introdu-
zida da maneira menos traumtica possvel e fixada adequadamente.
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Manter os RNs alimentados por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspira-
o de contedo gstrico para os brnquios.
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produ-
tos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais
aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio.
Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda
a mumificao.
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O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta geraes deve ser evitado, sendo
recomendadas no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e
infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos.
Outros esquemas de tratamento emprico para infeces precoces e tardias podem ser
definidos de acordo com a orientao CCIH de cada hospital.
Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, est clinicamente estvel e faltam um ou dois dias
ou mesmo horas para o trmino da antibioticoterapia, avaliar a possibilidade de suspender
a droga antes do tempo previsto. Essa medida ir prevenir novas complicaes infecciosas.
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nas situaes em que o profissional de sade possa ter contato mais direto com a criana,
como exemplo, peg-la no colo.
Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou sn-
drome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de tempo.15
No caso das IHs, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou
quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, podem-se estar diante
de um surto hospitalar.
Vale a pena ressaltar que infeces provocadas por novos agentes para a unidade podem
ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos.
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
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M inistrio da S ade
Referncias
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12. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Atlanta, v. 51, n RR10, 2002.
Available at: <http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm>. Access on: 28 Out. 2010.
112
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Preveno da Infeco Hospitalar 5 Captulo
14. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of nosocomial
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17. BRASIL. Ministrio da Sade; Anvisa. Pediatria: preveno e controle de infeco hospitalar. Braslia, 2006.
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Aleitamento Materno 6 Captulo
Aleitamento
Materno 6
Amamentar muito mais do que alimentar. Alm de nutrir, a amamentao promove o
vnculo afetivo entre me e filho e tem repercusses na habilidade da criana de se de-
fender de infeces, em sua fisiologia e em seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e
tambm na sade fsica e psquica da me.
Este captulo tem por objetivo fornecer informaes bsicas ao profissional de sade para
que ele possa contribuir, de maneira eficiente, para que as mes tenham uma amamenta-
o bem-sucedida. Os problemas relacionados lactao e seu manejo so abordados no
Captulo 7 volume 1 desta obra.
6.1 Definies
O Ministrio da Sade adota as seguintes definies de AM, preconizadas pela OMS e re-
conhecidas em todo o mundo:2
AME quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou
leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaro-
pes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.
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M inistrio da S ade
AM misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.
Proteo contra diarreia. Alm de diminuir o risco de a criana contrair diarreia, a ama-
mentao exerce influncia sobre a gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas
tm risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia quando compa-
radas com as amamentadas.6 importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o AM deixa de ser exclusivo.
Proteo contra infeces respiratrias. O leite materno, alm de proteger contra doenas
respiratrias, interfere positivamente na manifestao dessas doenas. Em Pelotas/RS, a
chance de uma criana no amamentada ser internada devido pneumonia nos primei-
ros 3 meses de vida foi 61 vezes maior que o de crianas amamentadas exclusivamente.7
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Aleitamento Materno 6 Captulo
J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamen-
tadas por menos de um ms que o de crianas que receberam leite materno por mais
tempo.8 O AM tambm previne otites.9
Proteo contra alergias. A amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui
o risco de alergia protena do leite de vaca, dermatite atpica e outros tipos de alergias,
incluindo asma e sibilos recorrentes.10
Proteo contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesi-
dade em crianas maiores de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou-se
menor frequncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas.14
Promoo do desenvolvimento da cavidade bucal. O exerccio que a criana faz para re-
tirar o leite da mama da me muito importante para o desenvolvimento adequado de
sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-
-oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e
articulao dos sons da fala, ocasionando m-ocluso dentria e respirao bucal.
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Proteo contra cncer de mama. Estima-se que o risco de apresentar cncer de mama
na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao.17
Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mama-
deiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so
mais comuns em crianas no amamentadas.
Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que
as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico,
hospitalizaes e medicamentos, podendo implicar menos faltas ao trabalho dos pais,
bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem su-
cedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente nas
relaes familiares e estilos de vida.
O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de ductos. Para
cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo (entre
15 e 25 no total).
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Ateno Sade do Recm-Nascido
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Aleitamento Materno 6 Captulo
Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob o es-
tmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela
suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais
como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional como motivao,
autoconfiana e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade,
o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina,
prejudicando a sada de leite da mama.
Nos primeiros dias aps o parto a secreo de leite pequena, menor que 100 mL/dia, mas
j no quarto dia, a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600 mL de leite.
Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, e contm mais protenas e menos
gorduras que o leite maduro. J o leite de mes de RNs prematuros contm mais protenas,
lipdeos e calorias que o de mes de bebs a termo.
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O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra
infeces. Entre eles, os anticorpos IgA ocupam lugar de destaque, atuando contra micro-
-organismos presentes nas superfcies mucosas. Eles so um reflexo dos antgenos ent-
ricos e respiratrios da me, proporcionando, desta maneira, proteo criana contra os
agentes infecciosos mais prevalentes no meio em que ela vive. A concentrao de IgA no
leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante
a partir de ento.
Alm de IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e
IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lizosima e fator bfido, entre outros.
A cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do
incio da mamada (leite anterior) tem aspecto semelhante ao da gua de coco, devido a
seu alto teor de gua; muito rico em anticorpos. O leite do meio da mamada tem uma
colorao branca opaca, conferida pela casena. E o leite do final da mamada, o chamado
leite posterior, mais amarelado, em virtude da maior concentrao de betacaroteno, pig-
mento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes
da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade
de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, que pode conferir a ele uma cor amarronzada.
Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto, sendo
causado pelo rompimento de capilares ao serem submetidos a um aumento sbito da
presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamen-
tao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de durao das
mamadas. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com maior frequncia e sem
horrios regulares. Em geral, um beb em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia.
O tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me-beb e, em uma
mesma dupla, tambm pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo trans-
corrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
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Aleitamento Materno 6 Captulo
Assim como para o fumo, as mulheres que esto amamentando devem ser desestimuladas
a consumir lcool. No entanto, os consumos eventual e moderado de lcool (0,5 g de lcool
por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente uma taa de
vinho ou duas latas de cerveja por dia) so considerados compatveis com a amamentao.
A amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz. A opinio
e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs
da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia.
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Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as outras pessoas que tm
participao importante no dia a dia das mes e das crianas, como as avs e outros paren-
tes. A participao das avs bastante marcante na cultura brasileira; elas costumam exer-
cer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou
dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras suas experincias
com a amamentao, as quais, em muitos casos, so contrrias s recomendaes atuais das
prticas alimentares de crianas, como, por exemplo, o uso de gua, chs e outros leites nos
primeiros 6 meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamenta-
o, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes
de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor suas experincias,
suas crenas e seus sentimentos com relao amamentao, elas podem contribuir para
que a amamentao por parte de suas filhas ou noras seja bem-sucedida.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem o AM:21
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Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais
de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido as empregadas guar-
dar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia
poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou mediante
convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como Sesi, Sesc, LBA, ou entidades
sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2).
Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete 6 meses
de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia
hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser
expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho
artigo 396 pargrafo nico).
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crio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado
do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda
em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva.
Todo profissional de sade que presta assistncia a mes e bebs deve saber
observar criticamente uma mamada.
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O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? A me deve ser orientada a no
colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira podem-se criar um obstculo
entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a boca abaixo do nvel do mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2 cm alm do
mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos
com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio
inferior do beb, muitas vezes, necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel;
no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para
visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao
beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando
ambos estiverem prontos.
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Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a
pega. Nesse caso, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de
leite da arola ingurgitada.
Toda mulher que amamenta deve ser orientada quanto tcnica da ordenha
de seu leite.
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A ordenha til para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, para
manter a produo de leite quando o beb no suga ou tem suco inadequada (ex.: RNs
de baixo peso ou doentes), para aumentar a produo de leite e retirar leite para ser ofere-
cido criana na ausncia da me ou para ser doado a um banco de leite humano.
A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxlio de bombas de extrao de
leite. A ordenha manual, alm de ser eficiente, mais econmica e prtica, possibilitando
que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situaes diversas.
Procurar uma posio confortvel, relaxante. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do leite.
Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos circulares,
da base da mama em direo arola.
Manter o trax curvado sobre o abdome, para facilitar a sada do leite e aumentar o seu fluxo.
Posicionar os dedos da mo em forma de C, com o polegar na arola ACIMA do mamilo e
o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-mama, em oposio ao polegar,
sustentando o seio com os outros dedos.
Usar preferencialmente a mo esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mo direita
para a mama direita, ou as duas mos simultaneamente (tcnica bimanual).
Fazer leve presso do polegar e do dedo indicador, um em direo ao outro, e leve pres-
so em direo parede torcica. Presso muito forte pode bloquear os ductos lactferos.
Aps a presso, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quanto necessrias. A princpio
o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite comea a pingar e
pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado.
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para que todas as reas da mama sejam
esvaziadas.
Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alternar a mama e
repetir a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequada-
mente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros
dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida.
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente.
Se o leite ordenhado for utilizado para ser oferecido ao beb ou doado a um banco de leite
humano, os seguintes cuidados so necessrios:
Utilizar vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de
boca larga com tampas plsticas, que possam ser submetidos fervura por no mnimo
15 minutos.
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Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite crian-
a dessa maneira. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranquilo no colo, na posio sentada ou semissentada.
Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio.
O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio.
No despejar o leite na boca do beb.
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de
preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em
banhomaria fora do fogo. Antes de oferecer o leite criana, este deve ser agitado suave-
mente para homogeneizar a gordura.
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Aleitamento Materno 6 Captulo
Referncias
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M inistrio da S ade
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portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
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Dificuldades no
Aleitamento Materno 7
Alguns problemas podem ocorrer durante o aleitamento materno (AM). Se no forem pron-
tamente identificados e tratados, podem ser importantes fontes de ansiedade e sofrimento,
podendo culminar com a interrupo da amamentao. Este captulo tem por objetivo
abordar aspectos relevantes para a preveno, o diagnstico e o manejo dos principais
problemas relacionados amamentao.
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M inistrio da S ade
Se aps alguns segundos do incio da mamada o beb larga a mama e chora, considerar
se ele est bem posicionado, se o fluxo de leite muito intenso ou se ele est recebendo
mamadeira. Como o leite da mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no incio da mamada, pois o reflexo
de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
Se o problema for dificuldade do beb para sugar em apenas uma das mamas, isso pode
ocorrer porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamen-
to), ou a me no consegue posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou,
ainda, o beb sente dor em uma determinada posio (devido fratura de clavcula, por
exemplo). Nessa situao, deve-se colocar o beb para mamar na mama recusada, utili-
zando a posio de jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo
lado da mama a ser oferecida, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila, com
a mo da me apoiando a cabea da criana). Se o beb continuar a recusar uma das
mamas, possvel manter a amamentao exclusiva utilizando apenas uma delas.
Figura 10 Posio "jogador de futebol americano"
Exerccios simples com o beb, como a introduo do dedo mnimo na sua boca, com a
ponta tocando na juno do palato duro com o palato mole, podem estimul-lo a sugar. A
me deve ser orientada a fazer esses exerccios com o seu beb.
importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o tra-
balho de parto podem eventualmente provocar sedao do RN.
Alguns RNs podem apresentar movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante as ma-
madas, que podem causar dificuldades no estabelecimento do AM. Essas desordens da
suco so decorrentes de alteraes transitrias do funcionamento oral do beb ou de
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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
Para a me que tem mamilos planos ou invertidos conseguir amamentar com sucesso,
fundamental que receba ajuda logo aps o nascimento do beb. As medidas a serem
tomadas so:
Transmitir me que, com pacincia e perseverana, o problema poder ser superado e
que com a suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao.
Orientar as mes a ordenhar seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente, para
manter a produo do leite e deixar as mamas macias, facilitando a pega. O leite ordenha-
do deve ser oferecido ao beb, de preferncia em copinho.
Auxiliar a me quando o beb no consegue abocanhar o mamilo e parte da arola,
orientando tcnicas que favoream a pega. muito importante que a arola esteja macia.
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Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor.
Orientar a me para utilizar manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, tais como simples estmulo manual do mamilo, compressas frias nos mamilos
e suco com bomba manual ou seringa de 10 ou 20 mL adaptada (cortada para eliminar
a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa
tcnica antes das mamadas e tambm nos intervalos. O mamilo deve ser mantido em
suco por 30 a 60 segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser
muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos.
Excepcionalmente pode se lanar mo dos intermedirios de silicone, quando todas as
tentativas de fazer a criana sugar na mama se mostraram ineficientes. Tal artefato deve
ser utilizado pelo menor tempo possvel, enquanto o problema est sendo resolvido, pois
a criana pode se tornar dependente de seu uso. Para que no haja interferncia na trans-
ferncia do leite da mama para a criana e nos nveis maternos de prolactina, recomenda-
-se o uso de intermedirios com camada fina de silicone. Devem-se evitar intermedirios
mais espessos, de borracha ou de ltex.
Ingurgitamento discreto um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo ne-
cessria qualquer interveno. No ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente
distendida, causando grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar.
Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam acha-
tados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade, devido
ao edema e viscosidade aumentada do leite represado.
Ordenha manual da arola, se estiver tensa, antes da mamada, para que fique macia,
facilitando a pega adequada do beb. A ordenha deve ser delicada.
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies
mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando
sua retirada, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite.
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
alvio da dor e manuteno dos ductos em posio anatmica.
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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas nos intervalos ou logo aps as
mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de 2 em 2 horas.
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de extra-
o de leite. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso
dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a
produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite.
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos
ou reas machucadas.
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Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar,
e trocas frequentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite.
Restrio ao uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes,
lcool ou qualquer produto secativo.
Amamentao em livre demanda. A criana que colocada no seio materno assim que
d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, e portanto com
menos risco de sugar com fora excessiva.
Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta
sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada.
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do beb sempre
que for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes
de a criana ser retirada do seio.
Restrio ao uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois podem provocar trauma mamilar.
Restrio ao uso de cremes e leos, os quais podem causar reaes alrgicas nos mamilos.
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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
Uso tpico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas. Lem-
brar que um grande nmero de espcies de Candida resistente nistatina. Violeta de
genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos da me e nas arolas e na boca da criana
uma vez por dia por 3 a 4 dias.
Uso materno de cetoconazol por via oral 200 mg/dia, por 10 a 20 dias, se o tratamento
tpico no for eficaz.
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de irrigao sangunea) e dor intensa antes, durante ou, mais comumente, depois das ma-
madas. A palidez seguida de cianose e, a seguir, eritema. A dor caracterstica em fisgadas
ou a sensao de queimao costumam durar de alguns segundos a minutos, mas podem
durar uma hora ou mais.
Identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo.
Quando a dor for intensa e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro),
prescrever para a me nifedipina, 5 mg, trs vezes ao dia, por duas semanas ou 30 a 60 mg,
uma vez ao dia, se utilizada a formulao de liberao lenta. Algumas mes necessitam
de 2 a 3 ciclos de tratamento para eliminar completamente os sintomas.
A mama com ductos lactferos bloqueados apresenta-se com ndulos localizados, sensveis
e dolorosos. H dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral, febre no faz parte do
quadro clnico.
O manejo desta condio deve ser institudo precocemente e de maneira enrgica, para
que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o des-
bloqueio de um ducto lactfero:6
Mamadas frequentes.
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Ordenha da mama, manual ou com bomba de extrao de leite, caso a criana no esteja
conseguindo esvazi-la.
7.9 Mastite
Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no infecciosa apenas pelos sinais e
sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada
e quente. Quando h infeco, o quadro costuma estar acompanhado por mal-estar impor-
tante, febre alta (acima de 38oC) e calafrios.
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, para que essa
condio no evolua para abscesso mamrio. Fazem parte do manejo da mastite:4
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acumulado. As opes so: cefalexina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas; amoxicilina,
500 mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500 mg/125 mg), por via oral, de
8 em 8 horas; em pacientes alrgicas a essas drogas, eritromicina, 500 mg, por via oral, de
6 em 6 horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, dez
dias, porque com tratamentos mais curtos h alta incidncia de recorrncia.
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, ca-
lafrios e presena de reas de flutuao palpao do local afetado. A ultrassonografia
um exame complementar importante para o diagnstico dessa afeco, apesar de no ser
habitualmente realizada.
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo para cul-
tura e teste de sensibilidade a antibiticos.
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O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado quando as mes desejam
continuar a amamentao.
7.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios, contendo lquido leitoso, que
no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, e que pode ser exteriorizado
pelo mamilo. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico
feito por puno aspirativa ou ultrassonografia. O tratamento consiste de aspirao. No
entanto, com frequncia, h necessidade de remoo cirrgica porque o cisto volta a ser
preenchido aps aspirao.
Algumas mulheres tm reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar en-
gasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua,
geralmente, suficiente para o manejo do problema.
Apesar de a maioria das mulheres ter condies biolgicas para produzir leite suficiente
para atender demanda de seus filhos, a queixa de pouco leite ou leite fraco muito
comum e deve ser valorizada e adequadamente manejada.
Muitas vezes, a percepo de produo de pouco leite ou leite fraco fruto da insegurana
materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente seu beb. Essa insegurana, com
frequncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas
frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam inter-
pretados como sinais de fome.
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Outra situao que pode levar percepo errnea de leite fraco o excesso de leite ou
hiperlactao. Nesses casos, como a criana ingere grande quantidade de leite anterior,
pouco calrico, pode voltar a sentir fome em intervalos muito curtos. Alm disso, como
o leite anterior rico em lactose, o beb pode apresentar sinais e sintomas que podem
mimetizar intolerncia lactose.
7.13.1 Hiperlactao
Relativos s mamas:
Desconforto permanente.
Enchimento muito rpido aps esvaziamento.
Dor profunda em agulhada.
Presena de reas sensveis, firmes e nodulosas.
Bloqueio de ductos crnicos ou mastites.
Dor intensa ao primeiro sinal de ejeo do leite.
Reflexo de ejeo do leite exacerbado.
Vazamento constante de leite entre as mamadas.
Vazamento de leite na gestao.
Relativos s crianas:
Engasgos ou tosse durante as mamadas.
Leite escorrendo da boca durante as mamadas.
Dificuldade em manter a pega durante as mamadas, com a criana
largando o peito abruptamente, arqueando o corpo.
Regurgitao.
Flatulncia, como resultado da fermentao da lactose
e deglutio de ar devido ao rpido fluxo de leite.
Fezes explosivas, esverdeadas, que podem causar
irritao na rea das fraldas.
Ganho de peso insatisfatrio ou bom ganho de peso no incio com ganho de
peso mais lento posteriormente.
Oferecer apenas uma das mamas em cada mamada, para que a criana a esvazie comple-
tamente. Se a criana quiser mamar novamente em um intervalo de tempo curto (uma
hora, por exemplo), a me pode oferecer a mesma mama.
Se houver desconforto na outra mama, a me deve ordenhar volume necessrio apenas
para obter conforto.
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Colocar a criana para mamar apenas depois de iniciar o reflexo de ejeo do leite, o que
pode ser estimulado com ordenha. Isso diminui a intensidade do fluxo de leite na boca
da criana.
Colocar a criana para arrotar durante a mamada e deixar que descanse entre perodos
de intenso fluxo de leite.
Durante as mamadas, massagear as reas que eventualmente estejam mais endurecidas
e nodulosas.
O beb apresenta alguns sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado
aps as mamadas, chorar muito, querer mamar com frequncia e ficar muito tempo no
peito nas mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que 6 a 8) e
evacuaes infrequentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so evidncias
indiretas de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indcio de que a criana no
est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento
de seu crescimento, de que no est ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo de leite (peptdeos
inibidores da lactao), e sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante
a reposio total do leite removido.
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tais como fenda labial ou palatina, frnulo lingual muito curto, micrognatia, macroglossia,
uso de medicamentos/drogas pela me ou pela criana que deixem a criana sonolenta
ou que reduzam a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progestog-
nios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade,
sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema ner-
voso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito
grandes, invertidos ou planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no
tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos pla-
centrios, fadiga materna, distrbios emocionais, restrio diettica importante (perda de
peso pela me maior que 500 g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravi-
dez. So fundamentais a obteno de uma histria detalhada e a observao cuidadosa das
mamadas para se descartar tais problemas.
possvel, com manejo adequado, aumentar a produo de leite. Para isso, recomendam-se
as seguintes medidas:9
Repousar.
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Dificuldades no Aleitamento Materno 7 Captulo
Referncias
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9. GIUGLIANI, E. R. J. Slow weight gain and failure to thrive. In: MANNEL, R. MARTENS, P. J.; WALKER, M. Core
curriculum for lactation consultant practice. 2. ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, p. 727-740, 2008.
147
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Transporte
Seguro 8
A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de uma criana de alto risco
ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e huma-
nos. No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou
doente pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pa-
cientes devem ser transferidos para uma unidade especializada, respeitando-se a lgica
dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.1,2 Outro aspecto
do transporte de RN que se deve ter em mente o intra-hospitalar. evidente que se
trata de um transporte mais fcil de realizar, mas os princpios bsicos do transporte entre
hospitais se aplicam.
A maneira mais segura de transportar uma criana de risco dentro do tero materno.
Em qualquer das duas situaes, o transporte pode se tornar um risco a mais para o RN critica-
mente doente e, por isso, deve ser considerado como uma extenso dos cuidados realizados
na UTI. A responsabilidade pela indicao desse tipo de transporte da equipe que presta
assistncia ao RN na unidade de origem. Costuma-se dar muito mais ateno ao transporte
inter-hospitalar que ao intra-hospitalar. Entretanto, deve-se lembrar que o transporte intra-
-hospitalar ocorre com grande frequncia e, para a sua realizao, so necessrios treinamento
e habilidades similares aos requisitados para a realizao do transporte inter-hospitalar.5,6,7
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M inistrio da S ade
8.1.1 Equipe
8.1.2 Veculo
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Transporte Seguro 8 Captulo
8.1.2.2 Helicptero
eficiente para o transporte de pacientes graves em um raio de 160 a 240 km, mas apresen-
ta algumas desvantagens, como espao interno limitado e alto nvel de rudo. Como a ca-
bine no pressurizada, a presso baromtrica e a temperatura diminuem com o aumento
da altitude, e o rudo e a vibrao podem afetar as respostas fisiolgicas, o funcionamento
dos equipamentos e o tratamento do paciente.4,9,10
8.1.2.3 Avio
ideal para transporte envolvendo longas distncias pela rapidez, pouca vibrao, pou-
co rudo, iluminao adequada e espao suficiente para a monitorizao e a manipu-
lao do RN. As desvantagens incluem o custo operacional elevado e a necessidade
do uso de ambulncia ou de helicptero para o transporte do paciente do hospital ao
aeroporto e vice-versa.4,9,10
Este veculo motorizado aquavirio destinado ao tranporte de pacientes por via martima
ou fluvial e equipado como indicado para ambulncia tipo D.
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Transporte Seguro 8 Captulo
Medicaes:
Medicamentos para reanimao: adrenalina diluda 1/10.000; (1 mL da soluo 1/1.000
diluda em 9 mL de soro fisiolgico).
Aporte hidroeletroltico: cloreto de sdio a 10% ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de
potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (dois frascos de cada), 2 soros de 250 mL de
SF 0,9% e 2 de SG 5%.
Suporte cardiovascular: dopamina (1 mL = 5 mg), dobutamina (1 mL = 12,5 mg), furose-
mida (1mL = 10 mg).
Anticonvulsivantes*: fenobarbital (1 mL = 100 mg), difenil-hidantona (1 mL = 50 mg), mi-
dazolam (1 mL = 5 mg).
Antibiticos: ampicilina (1fr = 500 mg) e gentamicina (1 mL = 10 mg) (se estiver usando
outro antibitico, ver horrio de administrao e, se necessrio, levar j diludo).
Analgsicos: fentanil (1 mL = 50 g)*.
Diversos: hidrocortisona (1 fr = 100 mg), vitamina K (1mL = 10 mg) protegida da luz, hepa-
rina (1mL = 5.000 UI), aminofilina (1mL = 24 mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1mL = 1mEq)
ou 10% (1mL = 1,2 mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%.
Prostagladina E1 e outros medicamentos devem ser solicitados, quando necessrio.
* Devem ser colocados na mala imediatamente antes do transporte (drogas de uso controlado).
Os materiais eletrnicos necessrios para o transporte, tais como incubadora de dupla pare-
de, oxmetro de pulso, monitor cardaco, ventilador eletrnico e bomba de infuso, devem ser
portteis, durveis, leves, de fcil manuteno e devem estar sempre prontos e disponveis.
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importante ressaltar que toda medicao necessria para a reanimao deve estar pre-
parada previamente ao incio do deslocamento do paciente. Os medicamentos devem
estar adequadamente identificados e bem acondicionados. Toda medicao utilizada
deve ser reposta logo aps o trmino do transporte.2,3,4
Deve-se pedir autorizao escrita ao responsvel legal pelo RN, para a remoo. A me a
responsvel pelo RN, exceto em situaes de doena psquica.
O ideal que no incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de risco para
o procedimento Transport Risk Index of Physiologic Stability (TRIPS). O TRIPS um escore til
na predio da mortalidade no stimo dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia
154
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Transporte Seguro 8 Captulo
peri-intraventricular grave. Alm disso, o TRIPS contribui para avaliar como foi realizado o
transporte e sua influncia no quadro clnico do RN. Tambm permite identificar potenciais
problemas passveis de preveno (exemplo: hipotermia).
O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de
nvel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e sugerir protocolos para me-
lhorar a estabilizao antes do transporte, mediante capacitao dos profissionais envolvi-
dos nesses cuidados.12 O TRIPS compreende quatro itens: temperatura, padro respiratrio,
presso arterial e estado neurolgico4,12 (Tabela 2).
Temperatura C Pontuao
<36,1C ou >37,6C 8
Entre 36,1C e 36,5C ou entre 37,2C e 37.6C 1
Entre 36,6C e 37,1C 0
Padro respiratrio Pontuao
Apneia, gasping, intubado 14
Frequncia respiratria >60IRM e/ou saturao de oxignio <85% 5
Frequncia respiratria 60IRM e/ou saturao de oxignio 85% 0
Presso arterial sistlica (mmHg)
<20 26
Entre 20 e 40 16
>40 0
Estado neurolgico Pontuao
Sem resposta a estmulos, com convulses ou em uso de relaxante muscular 17
Letrgico, no chora 6
Ativo, chorando 0
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
O valor obtido pode ser utilizado como base de comparao para condies antes e aps
o transporte.
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Para que o transporte neonatal seja feito com segurana imprescindvel, alm de uma equi-
pe de transporte bem treinada, a adequada estabilizao clnica do RN antes do transporte.
Inclui cuidados apropriados de reanimao e manuteno de vias areas prvias por meio de:
Aspirao de vias areas superiores, incluindo boca, nariz e hipofaringe.
Verificao do posicionamento do RN, se adequado, com leve extenso da cabea.
Pode-se indicar a intubao traqueal antes da remoo de RNs instveis, com risco
de desenvolver insuficincia respiratria durante o transporte.
Nesses casos, considerar a analgesia para intubao. Se o RN for intubado, verificar a locali-
zao e a fixao adequadas da cnula antes do transporte.
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A intubao nasotraqueal tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida
de grande importncia para o transporte. Nesse caso o nmero a ser fixado na cnula
7+ peso (kg) do RN. A intubao orotraqueal pode ser uma opo secundria.
O cateter nasal pode deslocar-se com facilidade, geralmente causa irritao da mucosa
nasal e a concentrao de oxignio ofertada vai depender do fluxo dos gases e do padro
respiratrio do paciente.
O halo oferece uma concentrao fixa de oxignio, mas deve-se ter o cuidado de adminis-
trar um fluxo mnimo de cerca de 5 L/min e a concentrao de oxignio adequada para
corrigir a hipoxemia. Se o RN estiver necessitando de concentraes maiores que 60% para
manter saturao estvel, provavelmente necessitar de outra forma de ventilao.1,2,3
Presso positiva contnua em vias areas (CPAP) um mtodo eficiente e pouco invasivo,
podendo ser til em RN com doenas em que necessria presso de distenso contnua.
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Quando for utilizado o ventilador eletrnico, deve-se ficar atento durao da bateria do
equipamento. Alguns desses aparelhos podem ser ligados bateria da ambulncia por
meio do acendedor de cigarros, lembrando-se sempre que dessa forma no vai ocorrer
carregamento da bateria do respirador.
Outro tipo de respirador o pneumtico, que no necessita de energia eltrica para ciclar,
apenas de gs comprimido. bom para o transporte, porm seu preo muito elevado e
acarreta alto consumo de gs.
Se possvel, deve-se transportar o RN com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical
pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8
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T10). Quando o acesso for obtido por puno de veias perifricas, devem-se utilizar as veias
mais calibrosas e deve-se garantir adequada fixao.3,4
Pode ser necessrio, para a estabilizao do RN, o emprego de drogas vasoativas e/ou de
prostaglandina E1, principalmente naqueles com suspeita ou com diagnstico de cardio-
patias em que haja dependncia do canal arterial. Tais medicaes sempre devem ser ad-
ministradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com seringa, com bateria de
durao mnima de uma hora.
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Verificar a permeabilidade das vias areas. Observar a posio do pescoo do RN, a presena
de secrees em vias areas e, se estiver intubado, a posio e a fixao da cnula traqueal.
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Manter sonda gstrica calibrosa aberta, para evitar distenso das alas intestinais.
Manipular o defeito somente com luvas estreis. Evitar manipulaes mltiplas.
Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o pa-
ciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso.
Proteger o defeito com uma compressa estril e cobrir o curativo com um filme de PVC.
Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante.
Oferecer assistncia ventilatria adequada.
A aspirao pode ser feita com seringas de 10 mL ou por meio do sistema de sonda replo-
gle, conforme esquema mostrado na Figura 11.
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Fonte: SAS/MS.
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Transporte Seguro 8 Captulo
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Cuidados
na Comunidade 9
Neste captulo sero expostas as estratgias adotadas no programa Ateno Integrada s
Doenas Prevalentes na Infncia (Aidpi) para o perodo neonatal.1
A Aidpi, dirigida a crianas de 2 meses a 5 anos, foi lanada em 1994 pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pelo Fundo
das Naes Unidas para a Infncia (Unicef ). Tem sido utilizada no Brasil desde 1996 como
uma das estratgias para a reduo da mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo
especfico de contribuir para a reduo da mortalidade no perodo neonatal, foi incorpo-
rado ao programa o componente neonatal, dirigido a crianas de zero a 2 meses de idade.
Os tratamentos so indicados com base em classificaes dos casos (em lugar de diagns
ticos exatos), que abrangem as doenas mais provveis representadas em cada classe.
Os modelos oferecem instrues sobre como avaliar sistematicamente uma criana por
meio da observao de sinais gerais de doenas frequentes. A avaliao consiste em en-
trevista com a me ou o responsvel, no reconhecimento dos sinais clnicos, na escolha do
tratamento apropriado e nas orientaes com relao preveno.
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M inistrio da S ade
Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser elaborado um plano integra-
do de tratamento, com administrao da primeira dose dos medicamentos sob orientao e
superviso do profissional de sade. Se estiver indicada vacinao, devem-se administrar as
vacinas prontamente.
Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento em
uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam que a
criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 8).
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
O programa Aidpi almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para propor-
cionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que
elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais
importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminha-
mento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 8).
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M inistrio da S ade
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as
medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 10).
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
Alguns sinais clnicos que podem ser observados no exame fsico e que so mais especfi-
cos no RN so descritos a seguir.
9.3.1 Convulso
Os RNs muitas vezes no apresentam convulses tpicas como as crianas maiores, poden-
do manifestar apenas tremores muito finos de um brao ou de uma perna, piscar persisten-
te de olhos ou movimentos repetidos de suco. A convulso pode passar despercebida
se no houver perspiccia na busca e observao desses sinais (ver Captulo 29 volume
3 desta obra).
9.3.2 Apneia
O RN tem padro respiratrio irregular e apresenta, com frequncia, pequenas pausas respira-
trias. Considera-se apneia quando h pausa respiratria de 20 segundos ou mais, ou inferior
a 20 segundos, quando acompanhada de repercusso sistmica (frequncia cardaca menor
que 100 bpm e/ou cianose central, ou seja, de lbios, mucosa oral, lngua, trax ou cianose
generalizada).
9.3.3 Ictercia
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A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patolgica
e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a rea acome-
tida restringir-se face e ao trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo necessria
reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo ou para
as extremidades.
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade
possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
Aidpi (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2)
iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia,
quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado.
Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida,
importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que se
encontram clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia.
Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite
materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das
evacuaes da criana.
Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma
criana menor que 2 meses, a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte.
J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a
mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena
hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagu-
lao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras
vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca.
Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com
diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 14.
Fonte: SAS/MS.
Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 15.
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Nota: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa Aidpi neonatal. O plano B
deve ser a aplicado apenas a crianas maiores.
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A melhor maneira de administrar mais lquidos criana menor que 2 meses e continuar
a alimentao amamentar com maior frequncia e por mais tempo em cada mamada.
A soluo de reidratao oral (SRO) e a gua potvel so lquidos adicionais que podem
ser oferecidos. Se a SRO for administrada em casa para uma criana menor que 2 meses,
importante mostrar me a quantidade que deve ser oferecida aps cada evacuao
diarreica e lembr-la de que deve interromper a administrao de SRO quando a diarreia
tiver cessado.
O tratamento de reidratao mediante lquidos por via intravenosa ou por meio de sonda
orogstrica (SOG) recomendado somente para crianas com desidratao. O tratamento
dessas crianas depende:
do tipo de equipamento que est disponvel em seu servio de sade;
da capacitao do pessoal de sade;
da capacidade da criana de ingerir lquidos.
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NOTA: Toda criana menor que 2 meses, com desidratao, deve ser referida para
um hospital ou ficar em observao por, no mnimo, 6 horas aps a reidratao,
para se ter a segurana de que a me/o cuidador possa manter a hidratao da
criana em casa, oferecendo-lhe SRO.
Fonte: SAS/MS.
9.5 Nutrio
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O Quadro 17 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que 2 me-
ses. A seguir, deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 18).
Quadro 17 Avaliao do estado nutricional da criana menor que 2 meses
Perguntar Observar e determinar
A criana: O peso para a idade usando as curvas de
Tem alguma dificuldade para se alimentar? crescimento propostas pelo Ministrio da Sade
Deixou de comer? Desde quando? A pega e a posio na amamentao
Mama ao seio? Quantas vezes por dia?
Recebe outros alimentos? Quais e com que
frequncia?
Toma outro tipo de leite? Qual? Como
preparado esse leite?
Fonte: SAS/MS.
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A criana normalmente perde at 10% de seu peso de nascimento nos primeiros dias de
vida, mas deve, at o 10 dia, ter recuperado esse peso. Isso ocorre devido eliminao de
lquidos e diminuio de edema. Inuem muito na perda de peso a idade gestacional, o
peso ao nascer, o tipo e o modo de alimentao da criana e outros fatores associados
morbidade nos primeiros dias de vida. Uma perda maior que 10% do peso de nascimento
aps o 10 dia de vida deve ser considerada como problema grave de nutrio ou desidra-
tao e a criana deve ser referida urgentemente a um hospital.
Referncias
4. CLINICAL signs that predict severe illness in children under age 2 months,
a multicentre study. Lancet, [S.l.], v. 371, p. 135-142, 2008.
182
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
O quadro TRATAR resume os passos prvios ao encaminhamento urgente, que devem ser
realizados na unidade bsica de sade, incluindo administrao parenteral intramuscular
de medicamentos, medidas para impedir a hipoglicemia e frequncia e dosagem dos me-
dicamentos que a criana necessite, caso no possa ser levada ao hospital.
Uma criana menor que 2 meses de idade classificada como tendo doena grave deve
ser encaminhada aps receber a primeira dose de antibiticos. Caso no seja possvel en-
caminh-la, continuar administrando o antibitico seguindo o esquema apresentado no
Quadro 1, preferencialmente pela via endovenosa. No RN, a medicao intramuscular deve
ser aplicada no msculo vasto lateral da coxa.
Quadro 1 Antibiticos, doses, vias de administrao, apresentaes, frequncia e doses para crianas de 2 a 5 kg
Penicilina G Cristalina
Dose: 100.000 UI/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 5.000.000 UI adicionar
8 mL de gua destilada = 10 mL, logo
1mL = 500.000 UI
Dose (mL)
Peso (kg) Frequncia
a b c
2,0 0,2 0,13 0,1
a. <1 semana
2,5 0,25 0,16 0,12
a cada 12 horas
3,0 0,3 0,2 0,15
b. 1 3 semanas
3,5 0,35 0,23 0,17
a cada 8 horas
4,0 0,4 0,26 0,2
c. >3 semanas
4,5 0,45 0,3 0,22
a cada 6 horas
5,0 0,5 0,33 0,25
(Continua)
183
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(Continuao)
ou
Ampicilina
Dose: 100 mg/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de
Para um frasco de 500 mg, adicionar
1 g, adicionar
5 mL de gua destilada = 5 mL, logo
10 mL de gua destilada = 10 mL, logo
1mL = 100 mg
1 mL = 100 mg
Dose (mL)
Peso (Kg) Frequncia
a b c
2,0 1,0 0,7 0,5
a. <1 semana
2,5 1,25 0,85 0,6
a cada 12 horas
3,0 1,5 1,0 0,75
b. 1 3 semanas
3,5 1,75 1,2 0,9
a cada 8 horas
4,0 2,0 1,4 1,0
c. >3 semanas
4,5 2,25 1,5 1,1
a cada 6 horas
5,0 2,5 1,6 1,25
ou Penicilina G Procana
Dose: 50.000 UI/kg/dia IM
Para um frasco de 400.000 UI*, adicionar
2 mL de gua destilada = 2 mL, logo 1 mL contm 200.000 UI de Penicilina
sendo: 50.000 UI de Penicilina Cristalina e 150.000 UI de Penicilina Procaina
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,5
2,5 0,6
3,0 0,7
3,5 0,9 A cada 24 horas
4,0 1,0
4,5 1,1
5,0 1,2
Associado Gentamicina
Dose: 4 mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 40 mg (1 mL)
Para uma ampola de 80 mg (2 mL) adicionar
adicionar
2 mL de gua destilada = 4 mL, logo
1 mL de gua destilada = 2 mL, logo
1 mL = 20 mg
1 mL = 20 mg
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,4
2,5 0,5
<37 semanas
3,0 0,6
a cada 36 horas
3,5 0,7
>37 semanas
4,0 0,8
a cada 24 horas
4,5 0,9
5,0 1,0
184
(Continua)
2. Preveno de hipoglicemia
A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se:
Para mais informaes a respeito de hipoglicemia ver Captulo 25 volume 3 desta obra.
3. Preveno da hipotermia
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touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro
da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
Para mais informaes a respeito de hipotermia, ver Captulo 32 volume 4 desta obra.
4. Encaminhamento ao hospital
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Cuidados na Comunidade 9 Captulo
b) Previna a hipoglicemia
Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem
ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado
a 10% (80 100 mL/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4 gotas/kg por minuto).
Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao
profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para
que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital.
O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a
me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o
tratamento, assim como compreender a importncia dele.
1 Febre e dor
Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38C) ou dor de ouvido (Quadro 1).
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2 Infeco localizada
As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no ofere-
cem risco vida da criana, a menos que se disseminem.
Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 2).
Quadro 2 Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para
crianas de 2 a 5 Kg
Cefalexina Nistatina
Dose: 50 mg/kg/dia. Via oral Dose: 100.000 UI/mL de 6/6 horas
Apresentao: 250 mg/5 mL (1mL = 50 mg) Apresentao: 100.000 UI/mL (1mL = 100.000 UI)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0 0,5 2,0 1,0
2,5 0,6 3,0 1,0
3,0 0,7 4,0 1,0
3,5 0,9 A cada 6 horas 5,0 1,0 A cada 6 horas
4,0 1,0 6,0 1,0
4,5 1,1 7,0 1,0
5,0 1,2 8,0 1,0
Fonte: SAS/MS.
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Irina Andrea Pires Afonso
Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC/RJ
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MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE
CUIDADOS GERAIS
Ministrio da Governo
Sade Federal 2 edio
atualizada
Volume
1
1 Braslia DF
2014