5FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. Biodata
1. Nama Pasien : An YN
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Tanggal masuk RS : 17 Mei 2016
Tanggal pengkajian : 17 Mei 2016
Diagnosamedis : DHF
Alamat : cimahi selatan
2. Nama Orang Tua / Wali
a. Nama Ayah : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : cimahi selatan
b. Nama Ibu : Ny.G
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : cimahi selatan

3. Genogram :

Tn. X Ny. Tn. C Ny.

X C

Ny. S Tn. X Ny. Ny. Ny.

S Sr S

Tn. I Ny.
L

An. D
An.Yn
Keterangan :

Laki-laki Pasien

Perempuan Tinggal 1 rumah

Garis Pernikahan
Garis Keturunan

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Ibu klien mengeluh anaknya panas naik turun.
2. Riwayat kesehatan sekarang (pqrst)
Ibu klien mengatka anaknya nyeri telan, dan klien terlihat
gelisah
3. Riwayat kesehatan dahulu
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan dulu
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan dulu
5. Riwayat alergi
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Pada saat dikaji ulang ada keluarga klien ada yang menderita
penyakit yang sama.

5. Riwayat kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal ( hamil )
1) Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4
bln sebanyak 4 kali
2) Pemeriksaan tiap bulan rutin dilakukan
3) Keluhan ibu selama hamil : Gatal-gatal, edema, sering
BAK
4) Tidak ada riwayat terkena sinar X
5) Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui
b. Natal ( melahirkan )
1) Tempat melahirkan di Rumah sakit Bersalin
2) Lama dan jenis persalinan, adanya kesulitan saat
melahirkan karna pada saat terjadinya pecah ketuban ibu
tidak merasakan mulas
3) Menolong persalinan adalah Dokter dan Bidan
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Operasi Cesar
c. Post Natal ( kondisi bayi )
 1) Kondisi bayi ( BB : 2,5 Kg dan PB : 50 cm )
2) Keadaan anak setelah 28 hari :batuk, pilek , demam
3) Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada
problem menyusui karena ibu bekerja, BB cenderung
menurun )
4) Penyakit yang pernah dialami :tidak ada
Penyaki yang pernah diderita : batuk, pilek berlendir,
sesakn demam dan berobat ke Rumah sakit.
5) Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk
keracunan.
6) Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
7) Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) :
tidakada
8) Pengobatan dini( komsumsi obat-obatan bebas ) :
tidakada

6. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktupemberaian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1X Panas

2. DPT 3X Panas

3. Polio 4X -

4 Campak 1X Panas

5. Hepatitis - -

Lain lain

7. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pengkajian pertumbuhan
1) BB Lahir : 2,5 Kg
2) BB Sebelum Sakit : 20 Kg
3) BB Saat Sakit : 17 Kg
4) TB : 90 cm
5) Pertumbuhan Gigi
a) Jumlah Gigi keseluruhan : 14 gigi
b) Karies Gigi : terdapat karies pada klien
yaitu digigi bagian depan
b. Pengkajian Perkembangan
1) Perkembangan motorik halus
 Menggambar lingkaran, bercerita, mencuci tangan
sendiri dan menggosok gigi.
2) Perkembangan motorik kasar
Sudah bisa naik/ turun tangga tanpa dibantu, memakai
baju dengan bantuan dan mulai bisa bersepeda roda
tiga.
3) Perkembangan bahasa
Sudah fasih berbicara dengan intonasi yang sangat jelas.
4) Perkembangan Personal sosial
Sudah beljar bermain dengan teman sebaya.

8. Aspek fisik
a. Penampilan umum
Pada saat dibawa ke RS klien terlihat lemas, bibir pucat dan
kering rambut kotor serta klien terlihat menangis terus pada
ibunya
b. Kesadaran Gunakan Prdiatrik Coma Scala atau GCS untuk
anak yang lebih besar
c. Pemeriksaan fisik
1) Tanda tanda Vital
Suhu Badan : 39.0 0C ( mengalami peningkatan )
Nadi : 80x/menit ( lemah )
Pernafasan : 27x/ menit ( frekuensi napas
meningkat )
Tekanan Darah : -
2) Pemeriksaan kulit
Warna : terlihat merah
Turgor : terlihat baik
Suhu : hangat
3) Pemeriksaan kepala
Warna rambut : hitam pekat
Fontanel : normal
Keadaan leher : leher klien terlihat tidak kaku
Konjung tiva : non anemis/anemis
Serumen : tidak terlihat
Penciuman : baik
Sekret : tidak terlihat sekret
Bibir : bibir klien terlihat pucat
4) Pemeriksaan perut
Terdengar 8x /mnt
5) System pernafasan
Respirasi klien cepat, bentuk dada normal / simetris
tidak ada benjolan dan tidak ditemukan bunyi nafas
tambahan.
 6) System pencernaan
mukosa bibir dan mulut kering,.
7) System kardiovaskuler
Tidak ditemukan kelainan, tidak adanya bunyi tambahan
. denyut nadi lemah.
8) System musculoskeletal
Terjadinya kelemahan fisik akibat output yang berlebihan
9) System Persyarafan
Pernafasannya meningkat dikarnakan klien gelisah
7) System endokrin
Tidak ditemukan adanya kelainan dan benjiolan.
8) System Integumen
Tidak ditemukan kelainan pada klien
9) System Reproduksi
Tidak ditemukan adaya kelainann pada klien
10) System Penginderaan
Mata terlihat cekung , tidak adanya kelainan pada
daerah hidung dan telinga

9. Aktivitassehari-hari

No Jenisaktivitas . SebelumSakit SelamaSakit

Nutrisi

Makan

Frekuensi 2x1 3x1

Porsi Semangkuk kecil 5 suap

Jenismakanan Nasi, sayuran, lauk Bubur/tim, sayuran

pauk,

Normal
Nafsumakan Kurang baik

Minum
Sedang
Frekuensi Sedang
 Jumlah 4-5 gelas/hari 7-8 gelas/hari

Jenisminuman Air mineral Air mineral, jus

jambu merah

Keluhan

2 Eliminasi

BAB

Frekuensi 1x/hari 1x/2 hari

Warna Kuning Kuning

Konsistensi Lembek Lembek

BAK

Frekuensi 4x/hari 6x/hari

Warna Kuning Kuning

Jumlah

Keluhan

3 Pola tidur

Siang

Lama - 3 jam

Kualitas - Gelisah

Keluhan -
 Malam

Lama 8 jam 6 jam

Kualitas Nyenyak Gelisah

Keluhan Tidak ada keluhan

4 Personal hygiene

Mandi 2x/hari 1x/2hari

Keramas 1x/3hari -

Gosokgigi 2x/hari 1x/hari

Gunting kuku 1x/minggu -

Keluhan

5 PolaAktivitas

Keluhan Orang tua klin Orang tua klien

tidak mengeluh mengeluh
adanya gangguan aktivitasnya
pada aktivitas tergganggu
saatsedang sakit

10. Aspek psikologis ( Hospitalisasi anak dan orang tua)

Orang tua merasa cemas melihat klien yang terlihat panas lemas
 11. Aspek social (anak dan orang tua)

Orang tua dan anak dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan dengan masyarakat
di lingkungannya serta dapat diterima dengan baik oleh tetangga - tetangganya

12. pemeriksaan penunjang

Nama test Hail Flag Unit Nilai normal Metode

Hematologi

Darah rutin

Hemologin 12.6 - g/dL 11.5-13.5 pectrophotometre

Lekosit 3.300 - /mm3 6,000~17,500 Impedance

Hematokrit 39 - % 34~40 Impedance

Trombosit 42.000 - /mm3 150,000~440,000 Impedance

a) Data Laboratorium

1) SWL ( Sensible Water Loss ) : hilangnya cairan yang dapat

diamati, berupa kencing dan feses
a) Urine : 1-2 cc / Kg BB / 24 jam
b) Feces : 200 300 cc / 24 jam
2) IWL ( Insensible Water Loss )
a) Anak : 30 cc/ Kg BB/ 24 Jam
b) Suhu tubuh meningkat : 10 cc/ Kg BB +200cc ( suhu
tubuh 39,0 0C )

b) Data teraphy

Klien diberikan terapi dengan menggunakan makanan dan buah

buahan serta jus.