1. Apa yang Anda pikirkan tentang dampak perubahan iklim?

Centang semua yang berlaku

[ ] Kenaikan permukaan laut
[ ] Kekeringan
[ ] Banjir
[ ] erosi pantai
[ ] Suhu naik
[ ] Glaciers leleh
[ ] Desertifikasi
[ ] Meningkatkan intensitas dan frekuensi kejadian cuaca ekstrem
[ ] tidak ada
[ ] Jawaban Lain (jelaskan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Bagian manakah yang Anda pikir akan mempengaruhi Lingkungan disekitar
Anda akibat perubahan iklim? Centang semua yang berlaku.
[ ] Kenaikan permukaan laut
[ ] Kekeringan
[ ] Banjir
[ ] erosi pantai
[ ] Suhu naik
[ ] Glaciers leleh
[ ] Desertifikasi
[ ] Meningkatkan intensitas dan frekuensi kejadian cuaca ekstrem
[ ] tidak ada
[ ] saya tidak tahu
[ ] Jawaban Lain (jelaskan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Upaya apa yang dilakukan untuk mengurangi kekeringan

akibat dampak perubahan iklim? Centang semua yang berlaku.
[ ] Peningkatan sanitasi pembuangan untuk mencegah kontaminasi sumber daya air selama banjir
[ ] Air isi ulang
[ ] Promosi konservasi air domestik
[ ] Perlindungan sumber air
[ ] Promosi proses industri dan pertanian yang meminimalkan permintaan air
 [ ] tidak ada
[ ] saya tidak tahu
[ ] jawaban lain (jelaskan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Siapa yang harus bertanggungjawab untuk membiayai tindakan adaptasi perubahan iklim?
Centang semua yang berlaku.
[ ] Pemerintah
[ ] Dikembangkan negara
[ ] Lembaga Donor
[ ] Konservasi Organisasi Non-Pemerintah (LSM)
[ ] Industri
[ ] Tidak ada tindakan adaptasi perubahan iklim yang diperlukan
[ ] Saya tidak tahu
[ ] Jawaban Lain (jelaskan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Dari pengetahuan anda, apakah kampanye perubahan iklim perlu dilakukan pada masyarakat
pedesaan ?
[ ] Ya
[ ] No
Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.
Jika tidak, Harap langsung ke pertanyaan 9
6. Bagaimana cara penyebaran informasi perubahan iklim di daerah pedesaan?
[ ] Brosur
[ ] Radio
[ ] Televisi
[ ] Surat Kabar/majalah
[ ] internet
[ ] Jawaban lain (sebutkan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Dari pengetahuan anda, apakah kampanye perubahan iklim perlu dilakukan pada masyarakat
perkotaan ?
 [ ] Ya
[ ] No
Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.
Jika tidak, Harap langsung ke pertanyaan 8
8. Bagaimana cara penyebaran informasi perubahan iklim di daerah perkotaan?
[ ] Brosur
[ ] Radio
[ ] Televisi
[ ] Surat Kabar/majalah
[ ] internet
[ ] Jawaban lain (sebutkan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Dari pengetahuan anda, apakah kampanye perubahan iklim perlu dilakukan di sekolah-
sekolah ?
[ ] Ya
[ ] No
Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.
Jika tidak, Harap langsung ke pertanyaan 11
10. Pada jenjang pendidikan apa seharusnya kurikulum perubahan iklim di terapkan ?
[ ] Sekolah dasar
[ ] Sekolah menengah
[ ] Universitas
[ ] Politeknik
11. Dari sepuluh isu tentang lingkungan di bawah ini, silahkan memilih hanya tiga yang menurut
anda menjadi prioritas Negara
[ ] Kelebihan penduduk
[ ] Urbanisasi
[ ] Deforestasi
[ ] Perubahan iklim
[ ] Desertifikasi
[ ] Polusi
[ ] Pendidikan lingkungan
[ ] daur ulang
[ ] Energi terbarukan
[ ] Jawaban lain (sebutkan):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Tiga sumber utama apa yang membrikanmu informasi tentang perubahan iklim ?
[ ] Internet
[ ] Konferensi dan lokakarya
[ ] Televisi
[ ] Surat Kabar/majalah
[ ] Radio
[ ] Pemimpin agama
[ ] Instansi pemerintah
[ ] Organisasi Non-Pemerintah (LSM)
[ ] Organisasi internasional
[ ] tidak ada sumber iklim mengubah informasi
[ ] Jawaban lain (sebutkan)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
13. Perubahan apakah yang akan anda lakukan untuk meningkatkan kesiap-siagaan terhadap
dampak perubahan iklim ? Centang semua yang berlaku
[ ] Mendidik diri sendiri lebih lanjut tentang perubahan iklim dan dampaknya
[ ] Mengkampanyekan kesadaran terhadap perubahan iklim
[ ] Membuat komunitas yang membahas proyek-proyek untuk menangani dampak perubahan
iklim
[ ] tidak ada
[ ] Jawaban lain
14. Apakah anda diajarkan tentang materi perubahan iklim disekolah ?
[ ] Ya
[ ] No
Jika ya, silahkan jelaskan secara singkat apa yang Anda ketahui
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................