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REVISO

Complicaes maternas em gestantes


com idade avanada
Maternal complications in women with advanced maternal age

Resumo
Zfia Rangel Gonalves1
Denise Leite Maia Monteiro2
A incidncia de gestaes em mulheres com 35 anos ou mais (gravidez
Palavras-chave tardia) tem aumentado no Brasil e no mundo. Tal fato considerado fator de risco para desenvolvimento de
Idade materna complicaes durante a gravidez e justificado pelas mudanas sociais que proporcionaram maior insero da
Gravidez de alto risco mulher no mercado de trabalho, postergando o desejo de engravidar. O objetivo deste estudo identificar a
Complicaes na gravidez
frequncia das complicaes maternas na gestao tardia. Foi realizada ampla pesquisa na literatura mdica
Keywords procurando identificar e extrair informaes da literatura nacional e internacional por meio das seguintes bases
Maternal age de dados: MEDLINE (PubMed), SciELO, LILACS e Google Acadmico. De acordo com os resultados encontrados,
Pregnancy, high-risk as principais complicaes maternas da gestao em idade igual ou superior a 35 anos so: hipertenso
Pregnancy complications
arterial (5 a 17%), diabetes (4 a 17%), maior nmero de cesarianas (15 a 92%), de trabalho de parto
prematuro (6 a 21%), placenta prvia (1 a 5%) e amniorrexe prematura (5 a 25%). A gestao tardia cursa
com importantes complicaes, necessitando acompanhamento cuidadoso, visando minimizar as complicaes
obsttricas e o risco de morbimortalidade materna. Tais gestantes devem receber orientao quanto s possveis
intercorrncias e cuidados necessrios, alm de ter seus anseios e dvidas minimizados pela adequada ateno
dos profissionais de sade.

Abstract The incidence of pregnancies in women aged 35 or older (late pregnancy)


has increased in Brazil and worldwide. This fact is considered a risk factor for developing complications during
pregnancy and justified by the social changes that provided greater inclusion of women in the labor market,
postponing the desire to become pregnant. The objective of this study is to identify the frequency of maternal
complications in late pregnancy. It was performed extensive research in the medical literature seeking to identify
and extract information from national and international literature using the following databases: MEDLINE
(PubMed), SciELO, LILACS and Google Scholar. According to the results, the main maternal complications of
pregnancy women aged 35 years or more are: high blood pressure (5 to 17%), diabetes (4 to 17%), greater
number of caesarean sections (15 to 92%), of preterm labor (6 to 21%), placenta previa (1 to 5%) and premature
rupture of membranes (5 to 25%). The late pregnancy progresses with important complications, requiring careful
monitoring, in order to minimize obstetric complications and the risk of maternal morbidity and mortality. Such
pregnant women should receive counseling about the possible complications and care, in addition to their
concerns and doubts minimized by proper attention of healthcare professionals.

1
Discente do Curso de Graduao em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO) Terespolis (RJ), Brasil.
2
Professor Titular do UNIFESO; Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ)
RiodeJaneiro (RJ), Brasil.
Endereo para correspondncia: Zfia Rangel Gonalves Rua Heitor de Moura Estevo, 102, apto. 202 Vrzea CEP: 25953-090 Terespolis(RJ),Brasil
E-mail: zafiarg@gmail.com
Conflito de interesse: no h.
Gonalves ZR, Monteiro DLM

Introduo Mtodo

A gravidez aps a idade de 34 anos denominada gravidez Foi realizada ampla pesquisa na literatura mdica procurando
tardia, sendo considerada fator de risco para a morbidade materna identificar e extrair informaes de artigos nacionais e internacio-
e fetal1-3 (B, C). O Ministrio da Sade considera fator de risco nais. Esta reviso crtica utilizou como bases de dados: MEDLINE
gestacional preexistente a idade materna maior que 35 anos, o (por meio do PubMed), SciELO, LILACS e Google Acadmico.
que exige ateno especial durante a realizao do pr-natal4 (D). Para identificao de publicaes no PubMed, aplicou-se a seguinte
A partir dessas definies percebe-se que para alguns autores estratgia de busca: Maternal Age (Majr) AND Pregnancy Com-
a idade igual a 35 anos j considerada fator para gestao de plications (MeSH), sendo encontrados 101 artigos. Nas pesquisas
alto risco, enquanto para outros representa o limite. realizadas nas demais bases foram utilizados os termos advanced
Em diversos pases tem sido observado aumento significativo na maternal age e idade materna avanada, totalizando 51 artigos.
frequncia de gravidez entre mulheres com mais de 34 anos e reduo Do total, foram selecionados 17 estudos, por dois revisores, obedecen-
em mulheres com menos de 20 anos1,3,5-7 (B, C). No Brasil, os nasci- do aos critrios de incluso e excluso pr-estabelecidos (Quadro1).
mentos provenientes de mulheres com 35 anos ou mais aumentaram Destes, cinco precisaram ser excludos por no ter sido possvel acesso
ao texto completo, e foram includos cinco artigos de reviso para
de 7,95% do total de nascidos vivos em 1996 para 9,55% 20068 (C).
auxiliar na confeco da introduo e discusso.
Dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC)
O detalhamento da forma de seleo dos artigos utilizados
referentes ao ano de 2005 mostram que mulheres com 35 anos ou
na confeco deste estudo encontra-se na Figura 1.
mais tiverem 279.190 filhos nascidos vivos, enquanto em 2010 este
Para a classificao dos trabalhos citados na reviso,
nmero foi 299.183, ou seja, uma aumento de 7,2%9 (B).
utilizou-se a classificao proposta pela Associao Mdica
Atualmente, a ocorrncia de gestao em mulheres com idade
Brasileira (Quadro 2).
avanada est associada ao melhor nvel socioeconmico, maior nvel
educacional, adiamento do casamento e menor paridade3,5,7 (B, C).
Foram selecionados 152 resumos de artigos por via eletrnica
Apesar desses fatores que favorecem a gravidez tardia, ela ainda
associada a eventos obsttricos adversos. Maiores riscos para com- Foram excludos 135 artigos
plicaes relacionadas gravidez e ao parto podem ser atribudos ao
Restaram 17 artigos para avaliao posterior
aumento da frequncia de doenas crnicas e pior condio fsica3 (B).
O risco de mortalidade materna se eleva proporcional- Foram excludos cinco artigos
mente idade, especialmente nos pases em desenvolvimento, Foram includos cinco por no haver acesso ao texto
artigos para introduo
devido deficincia de cuidados adequados 3,5 (B, C). Com e discusso
o crescente nmero de mulheres que postergam a maternidade,
torna-se relevante avaliar as possveis complicaes que decorrem Foram utilizadas 17
fontes bibliogrficas
da gestao tardia. O objetivo desta reviso avaliar a frequncia
das complicaes gestacionais em mulheres com idade superior
a 35 anos e identificar as principais. Figura 1 - Fluxograma de busca de referncias.

Quadro 1 - Critrios de incluso e excluso na reviso crtica sobre complicaes da gestao em mulheres com idade superior a
35 anos

Critrios de incluso Critrios de excluso


1. Foco em mulheres com idade entre 35 e 50 anos 1. Foco em mulheres com idade inferior a 35 anos ou superior a 50 anos
2. Foco nas complicaes maternas da gestao 2. Foco nas complicaes fetais da gestao e gemelaridade
3. Estudos sobre gestaes espontneas 3. Estudos que no sejam sobre gestaes espontneas
4. Estudos que relacionem complicaes gestacionais com idade materna
4. Estudos que relacionam complicaes gestacionais com idade materna precoce
avanada
5. Estudos que no abordam a relao entre idade materna e complicaes
5. Estudos em portugus, ingls, espanhol e francs
gestacionais
6. Estudos sobre gestao de alto risco 6. Estudos em idiomas que no sejam portugus, ingls, espanhol e francs
7. Estudos anteriores a 2006

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Complicaes maternas em gestantes com idade avanada

Resultados Para conduzir essas gestaes necessrio compreender o


papel da idade, comorbidades preexistentes e complicaes
O total de artigos analisados nessa reviso foi 12. A descrio durante a gravidez e o trabalho de parto6 (B).
do desenho de cada estudo e as complicaes maternas esto A idade materna avanada tambm se relaciona com o
detalhadas na Tabela 1. aumento na prevalncia de gestaes mltiplas, que se associa
De acordo com os resultados encontrados na literatura, as principais utilizao de tcnicas de reproduo assistida16 (C). Por esse
complicaes maternas da gestao em idade igual ou superior a 35 motivo, a gravidez gemelar no foi includa neste estudo,
anos so: hipertenso arterial, diabetes, maior nmero de partos ope- j que buscamos identificar as complicaes maternas em
ratrios, de trabalho de parto prematuro, placenta prvia e amniorrexe gestaes espontneas.
prematura. A hipertenso arterial a complicao mais encontrada na
gestao, ocorrendo principalmente em mulheres de idade avanada.
Discusso Quando crnica, diagnosticada na gravidez em mulheres com idade
superior a 35 anos de duas a quatro vezes mais frequentemente que
Com o passar dos anos reprodutivos, a fecundidade da mu- em mulheres com 30 a 34 anos12 (C). A incidncia de pr-eclmpsia
lher apresenta progressivo declnio, que pode ser atribudo a na populao obsttrica geral de 3 a 4% e na populao maior de
mudanas na qualidade dos ocitos, frequncia e eficincia da 40 anos aumenta para 5 a 10%14 (C).
ovulao, funo sexual, sade uterina e risco de complicaes A maioria dos estudos relata incidncia de pr-eclmpsia
gestacionais15 (B). entre 5 e 17% 5,6,10,14 (B, C). O estudo de Santos et al. (2009)
foi o nico a mostrar incidncia superior, quatro vezes maior
Quadro 2 - Grau de recomendao e fora de evidncia que em adolescentes, porm sem relato de casos de eclmpsia
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia e Sndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
A
(metanlises ou ensaios clnicos randomizados)
Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros Platelet count). Os autores justificam a maior prevalncia de
B ensaios clnicos no randomizados ou estudos observacionais ou estudos hipertenso crnica devido ao comprometimento vascular da
caso-controle)
idade, o que pode aumentar a susceptibilidade dessas mes
C Relatos ou sries de casos (estudos no controlados)
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos hipertenso especfica da gravidez, mesmo que a hipertenso
D
fisiolgicos ou modelos animais no seja reconhecida clinicamente8 (C). O grupo de mulheres

Tabela 1 - Distribuio das complicaes maternas na gestao em idade avanada


Estudo/Ano Desenho de estudo Faixa etria Amostra Paridade Resultados
Salem KB et al.1 Corte transversal (C) 35 11.532 39,8% Primparas Eclmpsia (0,3%), CS (15,6%)
3539 CS (32,9%/40,6%),
7.830
Carolan M et al.5 Corte transversal (C) 4044 100,0% Primparas PE+HELLP (5,2%/6,1%),
1.247
DMG (6,6%/7,7%) e PP (1,7%/2,7%)
DMG (29,4%), PE (8,5%),
Chan BC et al.6 Coorte retrospectivo (B) 40 200 100,0% Primparas
Hemorragia Anteparto (11,5%), TPP (6%)
DMG (42,9%), HG (36,3%),
Glasser S et al.10 Srie de casos (C) 4549 131 80,0% Primparas
PE (17,1%), CS (92,4%)
Ip M et al.11 Caso-controle (B) 35 467 No especificado TPP (OR=2,27), RPMO (OR=1,67)
DMG (6,4%), RPMO (25,7%),
Jnifen A et al.2 Corte transversal (C) 40 300 10,3% Primparas
CS (25,7%), PP (1,3%)
3539 TPP (11,5%/13,2%), DMG (4,8%/6,1%),
2.399.928 22,0% Primparas
Luke B et al.12 Corte transversal (C) 4044 HG (5,6%/6,2%), RPMO (5,1%/5,2%),
449.886 20,9% Primparas
CS (53,8%/43%)
McIntyre SH et al.7 Coorte retrospectivo (B) 35 2.119 100,0% Primparas TPP (9,2%)
CS (60,3%), TPP (19,9%),
Santos GHN et al.8 Corte transversal (C) 35 141 27,6% Primparas PE (59,7%; OR=4,3),
DMG (5,8%), RPMO (12,9%)
Stein PD et al.13 Corte transversal (C) 3039 35.039.000 No especificado Embolia amnitica (0,017%, RR=2,22)
Tomic V et al.3 Caso-controle (B) 3539 120 100,0% Primparas TPP (OR=4,80), CS (OR=2,61)
DMG (10,2%/17,0%), HG (3,2%/9,0%),
4044 1.770 33,1% Primparas PE (2,4%/10,7%), ODM (3,1%/4,5%),
Yogev Y et al.14 Corte transversal (C)
45 177 39,1% Primparas TPP (12,8%/21,5%), CS (41,5%/51,8%),
PP (1,4%/5,6%), HPP (1,7%/4,0%)
CS: Cesrea; PE: Pr-eclmpsia; DMG: Diabetes mellitus gestacional; PP: Placenta prvia; TPP: Trabalho de parto prematuro; HG: Hipertenso gestacional; RPMO: Rotura prematura de membranas
ovulares; ODM: Oligodramnia; HPP: Hemorragia ps-parto; OR: Razo de chance; RR: Risco relativo.

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com idade materna avanada caracteriza-se por apresentar prematuro, baixo ndice de massa corprea (IMC) pr-gestacional
comorbidades pr-gestacionais como diabetes e hipertenso e ausncia de cuidados pr-natais so fatores de risco estatisti-
arterial crnica, o que justifica, em parte, as maiores taxas camente significativos para parto prematuro11 (B). O tabagismo
de pr-eclmpsia6,10,12,14 (B, C). A primiparidade apresenta-se durante a gestao tambm aumenta esse risco, j que a maior
como fator de risco especfico para o desenvolvimento de pr- proporo de primparas saudveis que desencadearam trabalho de
-eclmpsia6,10 (B, C). Em reviso sistemtica sobre riscos da parto prematuro espontneo fumaram durante a gravidez7,11 (B). No
gestao em mulheres com mais de 44 anos foi relatado que tais entanto, o maior risco de trabalho de parto prematuro espontneo
gestantes apresentam risco quase trs vezes maior de desenvolver ocorre em mulheres com sangramento na gestao e na vigncia de
hipertenso gestacional (RR=2,8 [IC95% 2,53,1])17(A). placenta prvia7 (B). A proporo de nascimentos a termo diminui
A prevalncia de diabetes preexistente e gestacional aumenta com o avanar da idade materna em primparas e multparas12 (C).
de trs a seis vezes em mulheres com mais de 40 anos em com- Apenas trs estudos relataram ocorrncia de placenta
parao com mulheres de 20 a 29 anos2,14 (C). A incidncia na prvia como complicao da gestao tardia, apresentando
populao obsttrica geral de 3% e os estudos avaliados mostraram incidncia de 1,3 a 5,6%2,5,14 (C), e somente um mostrou
valores que variavam entre 4 e 17% de diabetes mellitus gestacional aumento significativo da incidncia em mulheres com
(DMG) entre gestantes com 35 anos ou mais2,5,6,8,12,14 (B, C). O alto mais de 45 anos (5,6%) comparando com mulheres mais
ndice de DMG descrito por Glasser et al. (2011) talvez possa ser jovens (0,2 a 1,4%). Entretanto, este estudo conta com
justificado pelo fato de a populao estudada apresentar idade igual desenho de delineamento transversal, o que limita a
ou superior a 45 anos10 (C), pois recente reviso sistemtica mostrou generalizao dos resultados14 (C).
risco elevado de desenvolver DMG se a mulher apresenta mais de Mulheres com mais de 35 anos apresentam maior
44 anos (RR=14,2 {IC95% 11,517,8})17 (A). No entanto, no chance de rotura prematura das membranas ovulares
bem estabelecido se a populao estudada apresenta aumento dos (RPMO) (Odds Ratio OR=1,7)11 (B). A frequncia
fatores de risco associados ao DMG, como histria familiar, DMG relatada nos estudos variou entre 5,1 e 25,7%2,8,12 (C).
prvio ou sobrepeso materno17 (A). Logo, possvel que a gestante Segundo Jnifen et al., a RPMO ocorreu em 25,7% do
sem fatores para desenvolvimento de DMG no conte com risco grupo com 40 anos ou mais contra 11,7% do grupo
to elevado como apontado por esses autores. controle (p<0,001)2 (C).
Estudos mostram que a frequncia de parto normal diminui Embolia amnitica foi citada apenas por um estudo e se
com o avanar da idade. No entanto, em funo da grande va- relaciona com idade materna acima de 30 anos com risco
riao do nmero de partos operatrios em gestantes com idade relativo (RR=2,2), no entanto no mencionada explicao
avanada (15,6 a 92,4%), decorrente das diferenas entre cada satisfatria para essa associao13 (C).
servio, torna-se difcil confirmar esta associao1,2,8,10,12,14 (C). Hemorragias periparto so mais comuns em mulheres
As distcias do trabalho de parto ocorrem mais vezes nesse grupo, com mais de 35 anos e foram relatadas em dois estudos com
podendo responder pelo maior nmero de partos por via alta, assim frequncia de 1,7 a 11,5%6,14 (B, C). Tais complicaes tam-
como a primiparidade importante fator associado incidncia de bm se relacionam com primiparidade devido tendncia
cesarianas3,8 (B, C). Entre os fatores contribuintes para as elevadas a atonia uterina entre estas gestantes2 (C).
taxas esto: solicitao materna, cirurgias prvias, placenta prvia, A maioria das evidncias sobre o tema est limitada a
apresentao plvica, macrossomia fetal e aumento de parto pre- trabalhos retrospectivos com desenho transversal, o que pode
maturo por complicaes como pr-eclmpsia2,6,14 (B, C). ser considerado uma limitao deste estudo. No entanto, no
A reviso sistemtica apontou que a gravidez com idade acreditamos que este fato possa ter comprometido a anlise dos
maior que 44 anos est associada a risco quatro vezes maior resultados, pois a amostra estudada composta por grande n-
de cesariana (RR=4,1 [IC95% 3,94,3]), pois muitas destas mero de gestantes, o que deve ser representativo da populao,
mulheres mostram-se preocupadas com a possibilidade de haver no inviabilizando a generalizao dos resultados.
complicaes que coloquem em risco a gestao considerada Esta reviso apresenta limitado nmero de estudos, que
preciosa para elas17 (A). foram recuperados da literatura com foco em complicaes da
Entre 6,0 e 21,5% das mulheres com idade avanada apresentam idade materna avanada devido excluso de estudos sobre
frequncia de trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de questes ps-natais, gemelaridade e situaes mdicas espec-
gestao)6-8,12,14 (B, C) com razo de chance entre 2,3 a 4,83,11 (B). ficas associadas gestao em mulheres com idade avanada.
Idade materna avanada, primiparidade, histria prvia de parto No entanto, as pesquisas selecionadas fornecem informaes

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Complicaes maternas em gestantes com idade avanada

suficientes para que importantes concluses sejam retiradas seguimento, visando minimizar eventos obsttricos adversos e
deste estudo. o risco de mortalidade materna.
A gravidez tardia requer cuidado obsttrico rigoroso e, caso Tais gestantes devem ser bem orientadas quanto s possveis
intercorrncias e cuidados necessrios, alm de ter seus anseios
haja comorbidade associada, deve ser acompanhada por pr-natal
e dvidas minimizados pela adequada ateno dos profissionais
multidisciplinar. A gestante e sua famlia devem ser conscienti- de sade.
zadas dos riscos inerentes, de modo que sejam capazes de decidir As principais complicaes maternas encontradas nesta faixa
sobre engravidar ou no. No entanto, no deve ser excluda a etria so: hipertenso gestacional, diabetes mellitus gestacional,
possibilidade de uma gestao a termo, sem intercorrncias ou maior frequncia de partos operatrios de trabalho de parto
complicaes. prematuro, placenta prvia, amniorrexe prematura e gestaes
mltiplas.
Devido s mudanas decorrentes da maior insero da
Consideraes finais mulher no mercado de trabalho e maior tempo de formao
profissional, esta tendncia deve se manter nos prximos anos
A gravidez em mulheres com idade superior a 35 anos est
e os profissionais de sade devem estar preparados para prestar
aumentando mundialmente. Por se tratar de um fator de risco assistncia adequada a este grupo de gestantes, possibilitando
gestacional preexistente, exige ateno especial quanto ao seu tornar vivel o sonho da maternidade.

Leituras suplementares
1. Salem KB, Mhamdi SE, Amor IB, Sriha A, Letaief M, Soltani MS. Caracteristiques 9. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Informaes
epidemiologiques et chronologiques des parturientes aux ages extremes dans de sade (TABNET). Estatsticas Vitais {INTERNET}. Braslia: Ministrio da
la regin de Monastir entre 1994-2003. La Tunisie Mdicale. 2010;88(8): Sade {cited 2012 Mar. 9}. Available from: http://www2.datasus.gov.br/
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laccouchement chez la femme de 40 ans et plus: propos de 300 cas. La Tunisie at very advanced maternal age (45 years). Fertil Steril. 2011;95(8):2548-51.
Mdicale. 2010;88(11):829-33. 11. Ip M, Peyman E, Lohsoonthorn V, Williams MA. A case-control study of preterm
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