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Sndrome femoro-patelar

ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE

Sndrome Femoro-Patelar
Patellofemoral Syndrome
Vanessa Roque(1) I Joana Macedo(2) I Afonso Rocha(3) I Joo Barroso(4)

Resumo
O Sndrome Femoro-Patelar (SFP) um dos diagnsticos mais desafiantes no que se refere patologia do joelho.
definido como uma dor difusa retro ou peripatelar tipicamente desencadeada ou agravada pela subida e
descida de escadas, agachamentos ou perodos prolongados na posio sentada. Apesar de ser um diagnstico
comum na prtica clnica, esta continua a ser uma entidade clnica controversa e no consensual na literatura, no
que se refere sua etiologia, diagnstico e tratamento. A biomecnica articular femoro-patelar complexa e
dependente da funo do quadricpite e do conjunto de estabilizadores articulares estticos e dinmicos. A
etiologia da dor femoro-patelar multifactorial, englobando uma combinao de variveis como (i) anomalias
sseas e/ou alteraes biomecnicas do membro inferior; (ii) disfuno muscular e de tecidos moles, e (iii)
sobresolicitao. O diagnstico correcto requer um conhecimento aprofundado da anatomia, biomecnica e
comportamento funcional da articulao femoro-patelar. O tratamento conservador o tratamento de eleio,
na maioria dos casos, com bons resultados, apenas com uma pequena proporo de doentes requerendo
tratamento cirrgico. Neste artigo discute-se a patofisiologia, diagnstico e tratamento do SFP.

Palavras-chave: Sndrome da Dor Patelofemoral.

Abstract
Patellofemoral syndrome (PFS) is one of the most challenging knee pathologies. It is defined as localised
retropatellar or peripatellar pain, typically provoked by ascending or descending stairs, squatting and sitting with
flexed knees for prolonged periods of time. It is an extremely common diagnosis. However, obtaining an accurate
diagnosis and outlining appropriate treatment are often challenging. Consensus is lacking in the literature
regarding the etiology and treatment of the syndrome. The patellofemoral joint is complex and dependent on
quadriceps function as well as on static and dynamic restraints. The etiology of patellofemoral pain is
multifactorial with proposed causes including (i) bony abnormalities and/or malalignment of the lower extremity
and/or the patella; (ii) muscular imbalance of the lower extremity; and (iii) overuse. Accurate diagnosis requires
specific knowledge of the anatomy, biomechanics, and functional behavior of the patellofemoral joint. Most
patients are successfully treated by conservative means with the rare few requiring surgical intervention. This
article discusses the pathophysiology, diagnosis, and management of PFP.

Keywords: Patellofemoral Pain Syndrome.

Introduo: consensual na literatura. As dificuldades na sua


definio prendem-se com a multiplicidade de
O Sndrome Femoro-Patelar (SFP), apesar de ser um sintomas referidos articulao femoro-patelar, com
diagnstico comum na prtica clnica, nomeadamente diferentes nveis de dor e incapacidade associados, e s
em adolescentes e adultos jovens, continua a ser uma incertezas quanto etiologia do SFP.1 Para esta
entidade controversa com mltiplas causas, uma dificuldade de definio contribuem ainda a
apresentao clnica varivel e diversos mtodos de inexistncia de testes de diagnstico e de imagem
tratamento possveis. A definio de SFP no especficos para esta patologia.2 Os consensos na

(1) Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal


(2) Interna de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital Central do Funchal, Funchal, Portugal
(3) Assistente Hospitalar de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal
(4) Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital de So Joo, Porto, Portugal
E-mail: roque.vanessa@gmail.com
Data de receo - Janeiro/2012
Data de aprovao para publicao - Novembro/2012

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literatura permanecem escassos no que se refere a Etiologia e factores predisponentes:


critrios de diagnsticos precisos. Vrios termos
tm sido utilizados indiscriminadamente como Vrios factores foram j implicados na etiologia do SFP.
sinnimos do SFP, nomeadamente gonalgia anterior, A etiologia permanece ainda incerta, tendo sido
condromalcia patelar, condropatia e dor patelar, estes identificados trs grandes factores predisponentes:
referem-se muitas vezes mais a sintomas do que a anomalias sseas; mau alinhamento do membro
diagnsticos claros e bem definidos. O SFP inferior e desequilbrios msculo-tendinosos e de
actualmente definido como uma dor difusa retro ou tecidos moles periarticulares.
peripatelar tipicamente desencadeada ou agravada
pela subida e descida de escadas, agachamentos ou
perodos prolongados na posio sentada. Mas, a 3 1. Anomalias sseas
designao de SFP deve ser aplicada apenas nos casos
No joelho em extenso completa a rtula encontra-se
de gonalgia anterior crnica sem outra causa
numa posio superior relativamente trclea femoral.
identificvel, nomeadamente patologia intra-articular,
medida que a flexo do joelho iniciada a poro
tendinite e/ou bursite peripatelar, tenoperiostites de
distal da rtula entra em contacto com o cndilo
insero do tendo rotuliano (doena de Sinding-
femoral lateral, entre os 10 e 20 de flexo.
Larsen-Johanson, sndrome de Osgood Schlatter),
Seguidamente, a rtula descreve uma curva em S
leses meniscais ou ligamentares.1,4,5 A etiologia da dor
durante o seu contacto com a trclea femoral,
femoro-patelar multifactorial, englobando uma
articulando-se com o fmur no sentido distal-proximal
combinao de variveis como (i) anomalias sseas e/ou
medida que a flexo aumenta dos 30 aos 90. A partir
alteraes biomecnicas do membro inferior; (ii)
dos 120 o contacto entre a rtula e o fmur
disfuno muscular e de tecidos moles, e (iii)
diminuto, permanecendo apenas a faceta mais
traumatismos e sobresolicitao. O diagnstico
proximal em contacto com o fmur.3,8 A configurao
correcto requer um conhecimento aprofundado da
ssea dos cndilos femorais, com maior proeminncia
anatomia, biomecnica e comportamento funcional da
do lateral, e forma em V da rtula so dois factores
articulao femoro-patelar. 3 Uma histria cuidadosa e
chave na manuteno da rtula centrada na trclea.
o exame fsico complementados pelos exames de
Diferentes graus de displasia da trclea femoral podem
imagem so essenciais no diagnstico definitivo e
comprometer a eficcia deste estabilizador esttico
planeamento do tratamento mais adequado.2 O
contribuindo para uma maior instabilidade da
tratamento conservador o tratamento de eleio na
articulao femoro-patelar. A assimetria das facetas
maioria dos casos, com bons resultados, apenas com
rotulianas tambm contribui para uma diminuio da
uma pequena proporo de doentes requerendo
congruncia rotuliana. O ratio normal da faceta lateral
tratamento cirrgico. 1
para a medial de 3:2, ou seja, a faceta lateral maior
e mais oblqua correspondendo ao cndilo femoral
lateral maior e mais largo. 6
Articulao femoro-patelar anatomia e
biomecnica:
2. Mau Alinhamento do Membro Inferior
A articulao femoro-patelar estabelece-se entre a
superfcie articular da rtula e a patelar do fmur, O incorrecto alinhamento do membro inferior tem
sendo estabilizada por um conjunto de estruturas que sido considerado um factor determinante no
se dividem em estabilizadores dinmicos e estticos.3 desenvolvimento do SFP. 3 Desvios significativos no
Os retinculos medial e lateral, a configurao alinhamento rotuliano secundrios a anteverso
espacial da rtula e da trclea femoral formam os femoral, joelho valgo, toro tibial externa e pronao
estabilizadores passivos da rtula. Os estabilizadores subtalar excessiva podem contribuir para o
dinmicos incluem os msculos da pata de ganso e aparecimento de dor femoro-patelar por aumentarem
semi-membranoso (rotao interna da tbia), o bicpite a presso de contacto entre a rtula e a face troclear
femoral (rotao externa da tbia), o quadricpite lateral.6 O estudo de joelhos cadavricos permitiu
femoral com as suas quatro cabeas vasto medial concluir que a anteverso femoral leva a um aumento
(VM) (traco medial da patela); vasto lateral (VL) da presso de contacto entre a rtula e a face troclear
(traco lateral da patela); vasto intermdio e recto lateral o que, teoricamente pode desencadear a
femoral (traco superior e lateral da patela). A poro sintomatologia femoro-patelar.4 A medio do ngulo
inferior do VM forma um pequeno grupo de fibras Q utilizada na prtica clnica como indicador de um
musculares com uma orientao oblqua distinta possvel desalinhamento do membro inferior. Muitos
vasto medial oblquo (VMO) responsvel pela autores consideram que um ngulo Q superior a 15-20
produo de uma fora dinmica medial e pela traco um factor de risco para o desenvolvimento de SFP por
medial da rtula. 7 condicionar um desvio lateral no alinhamento da
rtula, no entanto, apenas alguns pacientes com SFP

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apresentam um ngulo Q superior ao normal e muitas Exame fsico:


pessoas com ngulos Q aumentados no apresentam
qualquer sintomatologia.3,4 Conclui-se portanto que, o Os achados no exame objectivo so na maioria dos
ngulo Q apenas um de mltiplos factores etiolgicos casos subtis e apresentam uma baixa correlao com a
que condicionam o aparecimento do SFP.4 sintomatologia. O significado patolgico de eventuais
alteraes da biomecnica e do alinhamento dos
membros inferiores controverso, decorrendo da
3. Desequilbrios Msculo-Tendinosos e de Tecidos dificuldade em definir com exactido os critrios
Moles Periarticulares de normalidade.2,6,8 Ainda assim, o exame fsico
sistemtico, com avaliao do doente em ortostatismo,
O equilbrio estabelecido entre as cabeas medial e na posio de sentado, em decbito ventral e dorsal e
lateral do quadricpite um dos factores anatmicos durante a marcha, fundamental para o diagnstico
mais importantes na estabilizao dinmica da rtula. correcto e na programao das opes teraputicas.
Foras dinmicas laterais so produzidas pelo vasto
lateral, bicpite femoral, glteos e tensor da fscia lata,
atravs da sua insero na banda ileo-tibial e no 1. Exame em Ortostatismo
retinculo lateral. O vasto medial responsvel pela
a. Alinhamento Esttico
produo de um vector de fora com direco medial,
sendo o vasto medial oblquo (VMO) considerado o O alinhamento anatmico da pelve e membros
principal estabilizador medial da rtula. Em situaes inferiores pode desempenhar um papel crucial no SFP.
de fraqueza ou atraso de activao do VMO, as foras Deste modo deve pesquisar-se de modo sistemtico a
laterais que actuam sobre a rtula superam as mediais, presena de sinais sugestivos de anteverso femoral,
o que resulta num aumento da sua mobilidade lateral . desvios do joelho no plano frontal (valgo, varo) e
Contudo, ainda que a fora necessria para subluxar a sagital (recurvatum, dfice de extenso), rotao
rtula lateralmente diminua substancialmente com a externa da tbia e alinhamento da articulao tbio-
inibio do VMO, a disfuno, por si s, do VMO no trsica e do retrop em carga. O ngulo Q deve ser
causa subluxao lateral patelar num joelho normal.2 determinado.6, 8-10
Anomalias dos tecidos moles peri-articulares podem
tambm afectar a biomecnica femoro-patelar.1,4,6 b. Alinhamento Dinmico
Retraces msculo-tendinosas do quadricpite, O alinhamento dinmico consiste na avaliao da
isquiotibiais, banda iliotibial e retinculos peri- relao entre as estruturas anatmicas durante o
patelares contribuem para um aumento da presso de movimento articular e pode, no caso da articulao
contacto entre a rtula lateral e a trclea femoral e fmoro-patelar, ser testado solicitando ao doente que
para o desvio lateral da rtula. suba e desa lentamente um degrau ou faa um
agachamento com apoio unipodal. O examinador deve
estar atento presena de qualquer movimento
Apresentao clnica: anormal da rtula durante o seu trajecto na trclea
femoral, rotao do tronco e/ou perda de controlo
O sintoma mais comum nos doentes com SFP a dor. plvico. O conceito de desalinhamento dinmico
Trata-se normalmente de uma gonalgia anterior, desenvolveu-se na sequncia da observao de um
peripatelar ou retro-patelar, difusa e mal localizada. De padro comum e tpico nos doentes com SFP de queda
inicio insidioso, pode, no entanto, ser precipitada por da pelve contra-lateral, aduo e rotao interna da
um traumatismo. A dor pode ser uni ou bilateral e anca, rotao externa da tbia e pronao subtalar
agravada pela subida e descida de escadas, excessiva durante a descida de um degrau ou
agachamentos ou perodos prolongados na posio agachamento com apoio unipodal. Este conceito
sentada.5,6,9,10 Alguns doentes podem referir sensaes corrobora a noo de que um desalinhamento
de instabiliade. No SFP as queixas de instabilidade dinmico do componente femoral, resultante da
podem resultar de uma contraco ineficaz do fraqueza dos msculos abdutores da anca e rotadores
quadricpite por inibio reflexa secundria dor, no externos, pode contribuir para a sintomatologia em
entanto, esta deve ser cuidadosamente distinguida da alguns doentes com SFP.
instabilidade por sub-luxao ou luxao da rtula ou
leso de estruturas ligamentares do joelho. Em geral
esto ausentes sinais inflamatrios relevantes, 2. Exame Sentado
nomeadamente derrame articular3,6
A presena de uma rtula alta ou baixa deve ser
pesquisada. A rtula alta mais frequente no sexo
feminino e normalmente acompanha-se de recurvatum
do joelho. A rtula baixa mais rara e, na maioria dos

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casos, uma complicao da reconstruo do entanto, este teste considerado inespecfico.2


ligamento cruzado anterior. O posicionamento do
tendo patelar tambm deve ser cuidadosamente b. Glide Test
observado.6 Este teste permite avaliar o posicionamento e
a. Trajectria Patelar alinhamento esttico patelar. Consiste na determinao
da distncia entre o ponto mdio da rtula e os
O alinhamento patelar dinmico uma medida de cndilos femorais com o joelho flectido a 20. O ponto
instabilidade e, portanto, durante a avaliao objectiva mdio da rtula determinado visualmente pelo
deve solicitar-se ao doente que, mantendo a posio examinador e a distncia entre esse ponto e cada um
sentada, proceda extenso activa completa do joelho dos cndilos femorais medida. A rtula deve
partindo de uma flexo de 90. Um movimento sbito encontra-se equidistante dos cndilos medial e lateral.
de deslocamento lateral da rtula nos ltimos graus de Nos doentes com SFP comum verificar-se um
extenso do joelho, designado por sinal J, deslocamento rotuliano lateral e, por conseguinte,
considerado anormal e causado por um conjunto uma distncia rtula-cndilo lateral inferior distncia
excessivo de foras laterais que actuam sobre a rtula, rtula-cndilo medial.6 Um deslocamento lateral de
indiciando uma instabilidade patelo-femoral2,6 As suas 5mm da rtula pode representar uma diminuio de
causas so desconhecidas, alteraes de morfologia cerca de 50% na tenso desenvolvida pelo VMO.2,6,8
ssea, disfuno do vasto medial oblquo ou
desequilbrios a nvel dos tecidos moles peripatelares c. Bscula Rotuliana
so possveis etiologias. Este teste compara a altura do bordo medial com a do
bordo lateral, sendo considerado normal quando os
dois bordos rotulianos se encontram ao mesmo nvel no
3. Exame em Decbito Dorsal plano frontal.
Dismetrias dos membros inferiores devem ser Com o joelho em extenso completa ou flexo de 15 e
detectadas nesta fase do exame. Diferenas superiores o quadricpite relaxado, o examinador palpa os bordos
a 1.0 cm podem ter repercusses a nvel da articulao lateral e medial da rtula e procede sua elevao que
femoro-patelar. O joelho deve ser examinado e deve ser simtrica (cerca de 5mm de movimento so
palpado para deteco de edema, sendo o achado mais considerados normais). O teste considerado positivo
frequente no SPF uma sinovite ligeira. A rtula e os para bscula rotuliana lateral se o bordo lateral for
tecidos moles perirotulianos devem ser seguidamente elevado a uma altura inferior ao medial. Uma bscula
palpados para identificar pontos dolorosos. comum o rotuliana lateral excessiva, nomeadamente por
doente queixar-se de dor a nvel do retinculo lateral, retraco do retinculo lateral, pode condicionar a
uma vez, que esta uma zona sujeita a stress crnico e mobilidade medial e aumentar as foras de
recorrente.2,6,9 compresso entre a faceta rotuliana lateral e a trclea
lateral.2,8 (Fig. 1)
a. Teste da Compresso Rotuliano
d. Mobilidade Rotuliana
Dor com compresso rotuliana tambm comum nos
casos de SFP. Com o joelho em extenso completa, o O teste de mobilidade rotuliana mede a mobilidade
examinador comprime a rtula enquanto esta mdio-lateral passiva da rtula partindo da sua posio
movida superior e inferiormente ao longo da trclea de repouso, com o joelho flectido entre 20 e 30 e o
femoral. O teste positivo se desencadear dor, o que quadricpite relaxado. A rtula dividida em quatro
ocorre na grande maioria dos doentes com SFP, no quadrantes longitudinais e o examinador mobiliza a

Figura 1: Exemplos de orientao rotuliana - orientao normal (A); glide test positivo (B); bscula rotuliana lateral
(C); glide test positivo e bscula rotuliana lateral (D).

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rtula medial e lateralmente com o indicador e polegar 5. Exame em Decbito Ventral


para determinar o grau de mobilidade e a eficcia das
estruturas estabilizadoras. O deslocamento lateral de Esta posio permite uma anlise mais detalhada
trs quadrantes sugere uma restrio medial quanto ao alinhamento do p e da cadeia muscular
incompetente. O deslocamento de quatro quadrantes posterior, assim como da flexibilidade e fora
define uma rtula sub-luxada. O deslocamento medial muscular.11
de apenas um quadrante sugere uma retraco do
retinculo lateral e, normalmente, correlaciona-se com 6. Observao e Anlise da Marcha
um teste de bscula rotuliana lateral positivo. O
deslocamento medial de trs ou quatro quadrantes A observao e anlise da marcha do doente so um
reflecte um quadro de hipermobilidade e os doentes dos aspectos fundamentais do exame objectivo. Deve
apresentam outros sinais de hiperlaxidez ligamentar. ser prestada particular ateno ao alinhamento dos
Durante o exame da mobilidade patelar o examinador membros inferiores e tronco durante a marcha,
deve estar atento a sinais de apreenso por parte do cadncia da marcha, ataque ao solo e estabilidade.4,8
doente que so muito sugestivos de instabilidade
rotuliana.2,5,6,8 (Fig. 2)
Exames auxiliares de diagnstico:
O diagnstico de SFP maioritariamente clnico,
dependendo da histria clnica e exame fsico do
doente. Os exames de imagem so apenas auxiliares de
diagnstico e, muitas vezes, apresentam m correlao
com a clnica.6,12
As radiografias simples do joelho (antero-posterior e
lateral em carga e axial), quando indicadas, so teis
para descartar outras etiologias de dor no
compartimento anterior do joelho, incluindo rtula
bipartida, fracturas ocultas, osteoartrose e tumores.
Figura 2: Avaliao da mobilidade patelar Existe uma constelao de tcnicas de medio
descritas na literatura, o ndice de Blackburne and Peel
um dos mais utilizados, mais simples e mais
e. Restante Exame do Joelho reprodutvel. Relaciona a medida da distncia entre o
plano que passa no prato tibial e a extremidade
A estabilidade ligamentar de ambos os joelhos deve inferior da superfcie articular da rtula com a medida
ser cuidadosamente pesquisada, especialmente se do comprimento da superfcie articular da rtula. A
existir histria de traumatismos prvios. Deve variao considerada normal do ndice de Blackburne
igualmente ser pesquisada possvel patologia meniscal and Peel de 0.85-1.09 no sexo masculino e 0.70-1.09
concomitante (teste de McMurray). As amplitudes no sexo feminino. Valores mais altos so sugestivos de
articulares do joelho e fora muscular dos principais rtula alta e, por conseguinte, risco aumentado de
grupos musculares que actuam ao nvel desta instabilidade.2,6 (Fig. 3)
articulao devem ser graduados com preciso.
Causas de dor referida ao joelho devem ser excludas,
pelo que, o exame completo da anca e tornozelo
imprescindvel.2,6,8

4. Exame em Decbito Lateral


Em decbito lateral com o joelho flectido a 20, o
retinculo lateral pode ser mais facilmente examinado.
Mobilizando passivamente a rtula na direco medial
possvel detectar a presena de retraco a nvel do
retinculo lateral. A dificuldade na mobilizao da
rtula e, por conseguinte, da exposio do cndilo
femoral lateral sugere uma retraco a nvel do
retinculo lateral. Ainda nesta posio, deve ser
realizado o teste de Ober e a fora muscular do glteo
mdio deve ser testada.6,8 Figura 3: Avaliao do ndice de Blackburne and Peel

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O Mtodo de Insall-Salvati calcula a proporo entre a femoral tem um valor mdio de 138 6. O ngulo do
medida do tendo rotuliano (T) e a medida da maior sulco femoral correlaciona-se bem com a instabilidade
diagonal da rtula (P). (Fig. 4) patelar, ou seja, ngulos mais rasos esto associados a
maior instabilidade.2,6
O ngulo de congruncia um ndice de subluxao
medial/lateral da patela. o ngulo formado entre
uma linha de referncia zero (A0 bissectriz do ngulo
do sulco femoral) e uma segunda linha que passa pelo
pice do primeiro ngulo e o ponto mais baixo da crista
articular da rtula (AD) (Fig. 6). O valor mdio
considerado normal do ngulo de congruncia -6
com desvio padro de 11. 2,6

Figura 4: Mtodo de Insall-Salvati

Estas medidas devem ser aproximadamente iguais e


portanto uma proporo superior a 1,3 sugere uma
rtula em posio alta. O Mtodo de Insall-Salvati,
apesar de muito utilizado, apresenta m
reprodutibilidade intra-observador.2,12
O Mtodo de Caton calcula a altura da rtula atravs Figura 6: ngulo do Sulco (BAC)
da razo entre a distncia do ponto mais inferior da
superfcie articular da rtula at ao limite antero-
superior do prato tibial (AT) e o comprimento da Por fim, o ngulo de bscula um ndice de bscula
superfcie articular da rtula (AP). Uma proporo medial/lateral da rtula relativamente ao fmur. Numa
superior a 1,3 sugere uma rtula em posio alta e articulao femoro-patelar normal, o ngulo formado
inferior a 0,6 sugere uma rtula baixa. (Fig. 5)2,12 pela recta horizontal que passa pelos cndilos femorais
e pela recta que passa pela faceta articular externa da
rtula, deve abrir lateralmente. Pelo contrrio, em
doentes com subluxao rotuliana estas linhas so
paralelas ou o ngulo abre medialmente (Fig. 7). Um
ngulo de bscula entre 0-5 considerado normal;
entre 5-10 borderline e superior a 10 patolgico.6

Figura 5: Mtodo de Caton

A incidncia axial deve ser realizada com o joelho


flectido a 30. Nesta incidncia a posio e orientao
da rtula relativamente trclea femoral pode
ser avaliada e os ngulos do Sulco Femoral, de Figura 7: ngulo de Bscula
Congruncia e de Bscula determinados.
O ngulo do sulco femoral definido pelos pontos Nos casos em que as radiografias simples do joelho no
mais altos dos cndilos externo e interno do fmur e so conclusivas ou so duvidosas, a investigao deve
pelo ponto mais baixo do sulco (BAC).2,6 (Fig. 6) prosseguir recorrendo-se para tal TAC ou RMN. A TAC
Com o joelho flectido entre 30 e 45 o ngulo do sulco e a RMN permitem o estudo do joelho em graus de

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flexo inferiores a 30 sem sobreposio de estruturas. retinculos lateral e medial, atravs da mobilizao
A TAC, semelhana das radiografias convencionais, passiva da rtula, banda ileo-tibial e isquiotibiais
permite a determinao dos ngulos do Sulco Femoral, devem integrar o programa de reabilitao.6
de Congruncia e de Bscula. A RMN para alm de til
na avaliao cinemtica do joelho e na definio de
alteraes da trajectria patelar, particularmente til 3. Fortalecimento muscular
no diagnstico de alteraes degenerativas articulares,
nomeadamente cartilaginosas. As vantagens da RMN a) Fortalecimento Muscular do Quadricpite
relativamente TAC so a melhor definio e A recuperao da fora muscular e funo do
caracterizao dos tecidos moles peri-articulares e msculo quadricpite , comprovadamente, um
ausncia de radiao.2,6,12 factor contributivo para a melhoria da
sintomatologia no SFP. A escolha do tipo de
fortalecimento muscular adequado e dos
Tratamento: exerccios adequados a cada doente requer um
conhecimento aprofundado da biomecnica da
O tratamento de primeira linha nos casos de SFP o articulao femoro-patelar.13
tratamento conservador que inclui um programa de
reabilitao global e personalizado. Os objectivos do i. Fortalecimento do Vasto Medial Oblquo (VMO)
programa de reabilitao so a diminuio da dor,
O desequilbrio de fora muscular entre VMO,
fortalecimento muscular do quadricpite, aumento da
principal estabilizador medial da rtula, e o VL
fora e resistncia muscular e optimizao do balano
comum em doentes com SFP, pelo que, o
de foras do VMO e VL, fortalecimento muscular do
fortalecimento muscular do vasto medial oblquo
abdutores e rotadores externos da anca, melhoria da
(VMO) um dos objectivos do tratamento. No
flexibilidade, melhoria da biomecnica do membro
entanto, o recrutamento isolado do VMO no
inferior e diminuio da sobrecarga femoro-patelar e
ocorre com os exerccios que so normalmente
melhoria global da funcionalidade do joelho e do
prescritos no tratamento do SFP. Estudos
padro de marcha.
electromiogrficos comprovaram que, na
O sucesso do tratamento conservador varivel e realidade, a activao do VMO no era
condicionado pela etiologia multifactorial desta significativamente maior do que a do vasto
entidade clnica. A eficcia dos programas de lateral ou vasto intermdio durante diferentes
reabilitao na melhoria da sintomatologia maior a exerccios utilizados no programa de reabilitao
curto prazo, com piores resultados relatados a longo do SFP. Estes achados sugerem que a ideia de que
prazo e recorrncia da sintomatologia, nomeadamente era possvel o recrutamento individualizado do
quando a actividade prvia retomada.1,4 VMO e o seu fortalecimento selectivo irrealista
e o que ocorre um fortalecimento muscular
global do quadricpite.6
1. Analgesia ii. Exerccios Isotnicos em Cadeia Cintica Aberta
O controlo da sintomatologia lgica dos doentes com (CCA) versus Fechada (CCF) e Isomtricos
SFP pode ser conseguido recorrendo-se crioterapia, Uma reviso da literatura permite concluir que
nomeadamente nas fases agudas, e/ou utilizando de um programa adequado de fortalecimento
modalidades de electroterapia analgsica como o TENS muscular reduz efectivamente a sintomatologia
(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation). Em fase dos doentes e melhora a sua funcionalidade, no
subagudas ou crnicas a utilizao de calor profundo, entanto, quando comparada a eficcia de
nomeadamente com ultra-sons pode ser uma opo. exerccios em CCA com a de exerccios em CCF, as
Concomitantemente, o controlo dos sintomas pode evidncias no permitem determinar uma maior
ser adjuvado por teraputica farmacolgica, eficcia de um tipo de interveno em detrimento
nomeadamente anti-inflamatrios e analgsicos.6 de outro. Durante exerccios em CCA a fora
muscular, gerada pelo quadricpite, necessria
para a extenso controlada do joelho,
2. Flexibilizao aumenta dos 90 at extenso completa.
A inflexibilidade dos tecidos moles periarticulares, Concomitantemente, a rea de contacto femoro-
particularmente dos isquiotibiais e banda ileo-tibial patelar diminui medida que a extenso
pode contribuir para as alteraes da mobilidade e completa atingida, aumentado o stress articular
trajectria rotulianas durante o movimento do joelho. a nvel da articulao femoro-patelar. Por outro
A mobilizao e os estiramentos passivos e activos lado, durante exerccios em CCF, a fora muscular
dos tecidos moles periarticulares, nomeadamente gerada pelo quadricpite mnima na extenso

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completa do joelho e, portanto, o stress articular tida em linha de conta na avaliao e tratamento
femoro-patelar menor nos primeiros graus de da disfuno da articulao femoro-patelar.14 No
flexo do joelho. No planeamento do programa entanto, nos casos em que a anteverso femoral
de reabilitao devem, portanto, ser includos uma deformidade ssea fixa, pouco pode ser feito
exerccios em CCF, nomeadamente entre os 0-30 de ponto de vista conservador e a interveno
de flexo, e CCA, entre os 40-90, de forma a cirrgica deve ser ponderada para corrigir a
maximizar o trabalho muscular.4,6,13 Inicialmente, anomalia.6
nos casos de dor acentuada e fraqueza muscular
marcada do quadricpite, o fortalecimento
muscular pode ser iniciado com um conjunto de
4. Taping patelar
exerccios isomtricos que devem, o mais
rapidamente possvel progredir para isotnicos A correco do posicionamento patelar utilizando as
em CCF e CCA, uma vez que os exerccios tcnicas de taping de Grelsamer e McConnell uma
isomtricos no reproduzem o movimento forma de optimizar a trajectria de movimento da
funcional do joelho. rtula na trclea femoral e o seu alinhamento. Na
maioria dos estudos publicados, o SFP tratado atravs
iii. Estimulao Elctrica Neuro-muscular
de uma interveno combinada de taping e exerccios
A estimulao elctrica neuro-muscular do de fortalecimento muscular, pelo que, difcil avaliar
quadricpite e particularmente do VMO pode ser os efeitos do taping por si s. No entanto, parece existir
utilizada com o objectivo de potenciar os efeitos evidncia de benefcios desta tcnica, nomeadamente
dos exerccios de fortalecimento muscular, no no que se refere ao input proprioceptivo e controlo
entanto, na literatura, no existe evidncia de um neuromuscular, com melhoria da activao e
benefcio adicional, estatisticamente significativo, recrutamento muscular do quadricpite.4,6,13 Existem
com a utilizao de estimulao elctrica, quando mesmo estudos que referem melhorias das queixas
comparada com exerccios de fortalecimento lgicas na ordem dos 50% com a utilizao desta
muscular por si s.13 associao de tcnicas teraputicas.6

b) Fortalecimento Muscular dos Abdutores e


Rotadores Externos da Anca
5. Ortteses
O programa de reabilitao e especificamente o
Os doentes com dor patelar podem referir melhoria da
programa de fortalecimento muscular no deve
dor com a utilizao de ortteses dinmicas
descurar a musculatura proximal da anca, uma
estabilizadoras rotulianas, uma vez que estas limitam a
vez que a melhoria funcional dos msculos
bscula e a translao lateral da patela, contribuindo
proximais melhora o alinhamento dinmico do
para a melhoria da cinemtica do joelho. A sua
membro inferior, contribuindo para a diminuio
utilizao durante os programas de reabilitao pode
da sintomatologia dolorosa a nvel do joelho.
aumentar a eficcia destes ao aumentar o conforto do
A activao dos abdominais inferiores, dos
doente durante a execuo dos exerccios propostos.
oblquos e dos rotadores externos da anca e
Existem estudos que apontam para uma melhoria da
principalmente os glteos mximo e mdio,
dor em 50% dos doentes.6,9,13,15 Apesar da variabilidade
diminui a rotao anterior da pelve e resultante
de designs e custos das ortteses disponveis no
rotao interna do fmur que contribui para um
mercado ser grande, actualmente as evidncias na
aumento da presso de contacto entre a rtula e
literatura sobre a eficcia destas ortteses no
a face troclear lateral, o que pode desencadear a
tratamento do SFP permanecem escassas. Assim, a sua
sintomatologia femoro-patelar.4,6,9,13 Na literatura
utilizao deve ser decidida caso-a-caso de acordo com
existem diferentes estudos publicados que
os benefcios mecnicos adquiridos.4,5
demonstram que o SFP pode estar associado a
alteraes da cinemtica muscular plvica, A pronao excessiva do p, quer seja compensatria
nomeadamente em mulheres, e no a alteraes de um alinhamento anmalo do tronco e membro
estruturais ou articulares. A fraqueza muscular inferior, quer seja secundria a patologia intrnseca do
dos abdutores da anca e rotadores externos foi p deve ser corrigida. A pronao excessiva do p
documentada em vrias mulheres com SFP. Assim, aumenta o ngulo Q e, consequentemente, aumenta as
a performance da musculatura plvica deve ser foras laterais que se exercem sobre a patela. As

60 Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao I Vol 22 I N 2 I Ano 20 (2012)


Sndrome femoro-patelar

ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE

ortteses plantares parecem ser eficazes no tratamento Concluso:


do SFP e vrios estudos demonstram melhoria
significativa dos doentes com ortetizao plantar, O SFP uma entidade clnica muito comum e
submetidos a um programa de exerccios, quando multifactorial para a qual no existe consenso na
comparados a um grupo controlo submetido ao mesmo literatura no que se refere a etiologia e tratamento. No
programa de exerccios, mas sem ortetizao.6 Em entanto, actualmente o tratamento de primeira linha
doentes com SFP e pronao excessiva do p, os o tratamento conservador, que inclui um programa
estudos parecem comprovar a eficcia da ortetizao intensivo de reabilitao, que deve abordar todos os
na melhoria funcional, dos sintomas e da qualidade de aspectos biomecnicos do membro inferior, focando-se
vida.4,6,9 no fortalecimento dos diferentes grupos musculares,
estiramentos e ortetizao. O tratamento cirrgico
deve ser reservado para os escassos casos em que se
6. Treino de Marcha verifica a persistncia de sintomas aps o programa de
reabilitao adequado a personalizado.
O treino de marcha essencial no plano de tratamento
global para a recuperao da marcha normal e
funcional. Estudos preliminares sugerem que a
reeducao da marcha recorrendo a feedback visual
pode corrigir padres de marcha anmalos tal como
aduo e rotao interna da anca e queda da pelve.16 A
diminuio da aduo e rotao interna da anca
diminui as foras de compresso na faceta lateral da
rtula. De igual forma, a correco da queda da pelve
melhora o alinhamento do membro inferior e diminui
a fora lateral exercida pela banda ileo-tibial sobre a
patela.6

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