Você está na página 1de 2

Metode

Laporan kasus di ruang Kesehatan Ibu dan Anak Puskesmas Ngemplak II, Sleman provinsi
Yogyakarta yang ditelaah berdasar Evidence Based Medicine.

Hasil

Anamnesis

Ny SS Wanita dengan usia 34 tahun datang ke Puskesmas Ngemplak II, Sleman pada tanggal
27 September untuk mengontrolkan kehamilannya dengan melakukan Ante Natal Care
(ANC) yang ke 4 dengan seorang bidan puskesmas.

Pasien mengeluhkan adanya keputihan dengan warna putih seperti susu, tidak gatal dan tidak
bau, meningkat saat kelelhan dan berkendara selama kehamilannya. Perkiraan waktu onset
keputihan tidak disampaikan dikarenakan pasien lupa. Pasien menyampaikan bahwa jumlah
akan berkurang ketika beristirahat dan mengurangi aktifitasnya.

Riwayat menstruasi pasien dimulai dengan riwayat menarche dialami pada usia 13 tahun atau
sekitar kelas 6 SD. Siklus menstruasi teratur dengan siklus menstruasi kurang lebih 26 hari
denan durasi 4 5 hari. Kuantitas darah menstruasi normal. Dimana pasien menyampaikan
darah yang keluar paling banyak pada hari pertama atau kedua dan berkurang pada hari hari
selanjutnya. Pasien merasakan nyeri menstruasi tanpa disertai keluhan lain.

Pernikahan pasien saat ini adalah pernikahan pertama. Usia ketika menikah adalah 19 tahun
dengan usia suami pada 27 tahun. Pernikahan telah berlangsung selama 13 tahun.

Status obstetri sekarang adalah kehamilan yang ke-3 sudah melahirkan 2 kali tanpa riwayat
aborsi dengan anak hidup 2 orang. Menstruasi terakhir pada tanggall 7 April 2016, sehingga
dapat ditentukan hari perkiraan lahirnya pada tanggal 14 Januari 2017. Saat kunjungan ini
usia kehamilan 26 minggu. Pasien rutin dan taat untuk mengontrolkan kehamilannya sesuai
dengan petunjuk ibu bidan. Imunisasi TT telah dilakukan sebanyak 4 kali.

Persalinan terakhir yaitu anak kedua melalui persalinan normal spontan lahir pada usia
kehamilan 9 bulan 2 minggu dengan ditolong tenaga bidan. Berat badan lahir anak terakhir
adalah 3,1 kg. inisiasi menyusui dini dilakukan.
Riwayat post partum, Ny SS menyusui pada 2 minggu awal kelahiran anak keduanya dan
dilanjutkan dengan pemberian susu formula dikarenakan ASI tidak keluar. LOCHIA tidak
ditanyakan.

Ny SS mempunyai riwayat penggunaan kontrasepsi keluarga berencana berupa suntik setiap


6 bulan sekali selama ....?.

Anak pertama dari ny SS lahir normal pada tahun 2003 ditolong oleh bidan dengan usia
kehamilan 9 bulan 10 hari dengan BBL 3,1 kg tanpa penyulit. Anak kedua lahir pada tahun
2009 dengan persalinan normal ditolong oleh bidan lahir pada usia kehamilan 9 bulan 2
minggu dengan BBL 3,1 kg, kelahiran keduanya tanpa penyulit dan keadaan hingga saat ini
anak hidup.

Ny SS memiliki riwayat operasi batu kandung kemih sedangkan di keluarga beliau terdapat
riwayat hipertensi dari Ibu kandung.

Pola makan Ny SS setiap hari makan 3 kali dengan komposisi nasi sayur dan telur dengan
kualitan dan kuantitas baik. Minum yang dikonsumsi jus dan ait putih dengan pantangan air
teh, dengan porsi cukup lebih dari 8 gelas per hari tanpa keluhan lain. Saat ini, Ny SS sedang
mengkonsumsi tablet besi dan Calc yang diresepkan diminum 1 kali sehari dan diminum
secara rutin. Status elininasi tidak ditanyakan.

Kebiasaan yang mengganggu kesehatan terdapat faktor resiko berupa paparan asap rokok
karena suami Ny SS sering merokok, dan Ny SS dengan riwayat operasinya memiliki
pantangan makan berupa tomat, bayam, teh dan kopi.

Pemeriksaan Obstetrik dan laboratorium

Pemeriksaan Leopold I teraba fundus uteri mencembung bulat padat dengan TFU 19 cm
dengan TBJ (Taksiran Berat Janin) 840 gram. Leopold II dapat teraba pencembungan pada
kedua sisi lateral dan DJJ dengan menggunakan doppler ditemukan 144 bpm dengan irama
teratur. Pemeriksaan Leopold II ditemukan ballotement dan Leopold VII belum masuk PAP.

Pemeriksaan Laboratorium terakhir dilakukan pada tanggal 8 Agustus bersama dengan ANC
ke3 dengan hasil Hb 11,5 mg/dL, golongan darah A, GDS 117 gr/dL HbsAg :negatif,
urinalisis: proteinuri dan protein reduksi necatif, PICT negatif.