Introduccin

La incontinencia urinaria (IU) constituye un problema mdico y social

importante con una tendencia creciente debido, entre otras razones, al
envejecimiento de la poblacin. Recientes estimaciones cifran en 200
millones los adultos con IU.

Aunque existen diferentes definiciones de IU, la tendencia actualmente

es tratar de homogeneizar stas y seguir el concepto propuesto por la
Sociedad Internacional de Continencia (ICS). De acuerdo con sta, la IU
se define como cualquier prdida involuntaria de orina.

Es altamente prevalente en la poblacin adulta y de dos a cuatro veces

ms comn en mujeres que en hombres. La incidencia de IU aumenta
casi linealmente con la edad hasta ser considerada como uno de los
sndromes geritricos tanto por su elevada prevalencia en mayores de
65 aos como por el impacto negativo que ocasiona en el anciano que la
sufre.

La IU no es obviamente un proceso de riesgo vital, pero deteriora

significativamente la calidad de vida de los pacientes, limita su
autonoma y reduce su autoestima.
Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria consiste en la prdida involuntaria de orina. El

afectado tiene una necesidad imperiosa y repentina de orinar pero es
incapaz de retener la orina. Los escapes pueden producirse al
estornudar, rer, realizar algn esfuerzo o ejercicio fsico. La
incontinencia no es una enfermedad en s misma, sino la consecuencia
de una alteracin en la fase de llenado vesical que se presenta en
numerosas enfermedades.

Causas

Puede manifestarse a cualquier edad y en ambos sexos. Sin embargo, es

ms frecuente en las mujeres que en los hombres. La incontinencia se
produce cuando la presin dentro de la vejiga es superior a la presin en
la uretra. Este trastorno puede deberse a una hiperactividad del detrusor
que, en algunos casos, es motivada por un problema neurolgico; por
una alteracin del esfnter externo y de los msculos del suelo plvico;
por el fallo del esfnter interno por relajacin inapropiada o lesin
orgnica, o por un dao neuronal.

Tipos de incontinencia urinaria

Se considera que la IU y las disfunciones miccionales pueden clasificarse

de acuerdo con criterios sintomticos o urodinmicos, segn las
directrices de la ICS en un documento de estandarizacin de la
terminologa. Segn los criterios sintomticos, los tipos fundamentales
de IU se exponen a continuacin:

a. Incontinencia urinaria de esfuerzo

La IU de esfuerzo (IUE) se define como la prdida involuntaria de orina

asociada a un esfuerzo fsico que provoca un aumento de la presin
abdominal (como por ejemplo toser, rer, correr, andar). Se produce
cuando la presin intravesical supera la presin uretral como
consecuencia de un fallo en los mecanismos de resistencia uretral, por
dos causas no excluyentes:
 1. Por hipermovilidad uretral, en el que fallan los mecanismos de
sujecin de la uretra que desciende de su correcta posicin
anatmica.
2. Por deficiencia esfinteriana intrnseca, en la que existe una
insuficiente coaptacin de las paredes uretrales que produce una
disminucin de la resistencia de la uretra.

La IUE es comn en ancianas y supone tambin la forma ms comn de

IU en las mujeres menores de 75 aos, afectando a casi un 50% de ellas.

En el varn anciano es rara y por lo comn est asociada a ciruga

prosttica previa, tanto transuretral como suprapbica.

b. Incontinencia urinaria de urgencia

La IU de urgencia (IUU) es la prdida involuntaria de orina acompaada

o inmediatamente precedida de urgencia. Por urgencia se entiende
cuando el paciente se queja de la aparicin sbita de un deseo miccional
claro e intenso, difcil de demorar. Esta sensacin de urgencia es
consecuencia de una contraccin involuntaria del detrusor vesical.
Cuando estas contracciones involuntarias se ponen de manifiesto en un
estudio urodinmico se denomina detrusor hiperactivo, cuya causa
puede ser una enfermedad neurolgica (hiperactividad del detrusor
neurognica) o sin causa detectable (hiperactividad del detrusor
idioptica). Puede adems deberse a otras causas, como estenosis
uretral, hipercorreccin quirrgica, etc.

Es la forma ms comn de IU en mayores de 75 aos, sobre todo en los

hombres (40-80%).

c. Incontinencia urinaria mixta

La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la percepcin de prdida

involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo. Se
estiman en 30-40% las mujeres con IU que tienen sntomas de IUM.
Estos datos confirman previos estudios en los que se conclua que la IUE
es un problema frecuente en mujeres jvenes y premenopusicas,
mientras que los sntomas de urgencia y la IUU se hacen ms
predominantes en el rango de edad postmenopusica.

d. Incontinencia urinaria continua

IU continua (IUC) es la prdida involuntaria y continua de orina. Puede

ser debida a una fstula, desembocadura ectpica ureteral o a un dficit
intrnseco uretral grave.
 e. Enuresis nocturna

Enuresis nocturna es la prdida involuntaria de orina durante el sueo.

f. Incontinencia urinaria inconsciente

La incontinencia urinaria inconsciente (IUI) se define como la prdida

involuntaria de orina sin deseo miccional e independientemente de
cualquier aumento de la presin abdominal. Este tipo de IU se presenta
slo con grandes volmenes de orina dentro de la vejiga y aunque poco
frecuente es de inters reconocerla entre la poblacin geritrica. Desde
el punto de vista etiolgico es una forma extrema de disfuncin de
vaciado vesical, bien por una obstruccin en el tracto urinario inferior
(crecimiento prosttico, esclerosis del cuello vesical) o por un detrusor
acontrctil (neurolgico o por otros factores).

g. Otras incontinencias urinarias

Otras formas de IU se pueden presentar de forma ocasional, como la IU

durante el coito o la IU con la risa (giggle incontinence).
Inmediatamente despus de la miccin la IU se describe con el trmino
goteo postmiccional, que es la prdida de orina que se percibe justo tras
finalizar la miccin, generalmente despus de salir del bao.

Factores de riesgo de la incontinencia urinaria

Existen en la literatura varios estudios acerca de los putativos factores

de riesgo que pudieran incrementar el riesgo individual de desarrollar IU.

Gnero

Varias razones (longitud uretral, diferencias anatmicas en el suelo

pelviano, efectos del parto) intentan justificar la diferencia de que las
mujeres tengan un mayor riesgo de desarrollar IU. Sin embargo, esta
razn de riesgo vara con la edad: en menores de 60 aos las mujeres
tienen cuatro veces ms probabilidades que los hombres de padecer IU,
pero en mayores de 60 aos slo dos veces ms.

Edad

Existen indicios para pensar que la edad pudiera jugar un papel en el

desarrollo de la IUU ms que de la IUE. Los cambios relacionados con la
edad que pudieran contribuir al desarrollo de IU se muestran en
la siguiente tabla.
 Menopausia y hipoestrogenismo

La atrofia genital puede contribuir a la relajacin del suelo pelviano as

como a la deficiencia intrnseca del esfnter uretral. Estudios recientes,
no obstante, no han demostrado que la menopausia por s misma sea un
factor de riesgo independiente de la edad.

Raza

Estudios multivariados demuestran que las mujeres blancas tienen una

prevalencia de IUE tres veces mayor que las mujeres negras,
atribuyndose a diferencias raciales en el tejido conjuntivo o en los
msculos.

Peso

La obesidad es uno de los factores de riesgo independiente para la IU en

mujeres mayores. Un ndice de masa corporal (IMC) alto se correlaciona
con una mayor prevalencia de IUE y de IUM, as como con la severidad
de la IU.

Paridad

El parto es un factor establecido de riesgo de IUE y IUM entre las

mujeres jvenes y de mediana edad. Se ha sugerido que el parto vaginal
es el factor contribuyente ms importante, posiblemente por las lesiones
neurolgicas o musculares asociadas. Sin embargo, el embarazo en s
mismo puede causar cambios mecnicos u hormonales que sean causa
de IU (31-42% de las embarazadas tienen IUE y en 51% de ellas persiste
algn grado de IU postparto).
Se han estudiado varios parmetros obsttricos que pueden contribuir a
la aparicin de IU. En un reciente estudio, los RN de peso 4.000 g o ms
se asociaron a cualquier tipo de IU e IUE; trastornos funcionales del
parto con IU moderada o severa; la anestesia epidural con IUE y la
circunferencia ceflica mayor de 38 cm con IUU. El resto de los
parmetros estudiados (edad gestacional, instrumentacin del parto,
etc.) no mostraron asociacin significativa.

Histerectoma

El impacto de la histerectoma en el desarrollo de la IUE no est

demostrado. Un ya clsico metaanlisis publicaba una asociacin entre
histerectoma e IU a largo plazo, es decir, muchos aos tras la ciruga
sobre todo en mujeres mayores de 60 aos en las que el riesgo de IU se
incrementaba hasta 60%. Otros estudios, no encuentran esta asociacin.

Factores uroginecolgicos

Los prolapsos de la pared vaginal y de los rganos plvicos, la debilidad

de los msculos del suelo pelviano, la ciruga uroginecolgica previa, el
estreimiento, las cistitis y otras infecciones del tracto urinario son los
factores uroginecolgicos ms importantes asociados a IU.

Otros factores

Incluyendo cardiopatas, diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson,

demencia, accidentes cerebrovasculares, varios frmacos, tabaquismo,
abuso del alcohol, etc., se ha relacionado con IU.

Un estudio reciente ha encontrado una prevalencia de 71 y 24% de IUE

entre madres y hermanas de mujeres operadas por IU, frente a 40 y 11%
de madres y hermanas de mujeres no operadas, hallndose adems un
inicio de los sntomas en edad ms joven entre las primeras. Adems,
datos extrados del estudio EPINCONT ponen de manifiesto que las
mujeres son proclives a desarrollar IU si sus madres o hermanas
mayores son incontinentes. Todo ello hace pensar que la herencia puede
jugar algn papel en la IUE.

Diagnstico clnico de la incontinencia urinaria

Los mtodos bsicos disponibles en todos los niveles asistenciales para

el correcto diagnstico de la IU son la anamnesis, la exploracin fsica y
el diario miccional. Una detallada anamnesis, correctamente enfocada
no slo hacia el tipo de sntomas sino tambin hacia posibles factores de
riesgo, permitir intuir el tipo de incontinencia y, a partir de ah, dirigir
las pruebas diagnsticas complementarias en ese sentido.
Otro dato que debe recoger la historia clnica es el nmero de
compresas o protectores utilizados al da por la paciente, como dato de
valoracin indirecta de la severidad de la IU.

Las caractersticas miccionales pueden evaluarse a partir de un diario

miccional, en el que la paciente anota durante 3-7 das el intervalo y
nmero de micciones al da, el volumen vaciado, los episodios de
incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo o urgencia).

Es importante recoger tambin informacin acerca de la paridad,

utilizacin de frceps, episiotomas y duracin del trabajo de parto, as
como intervenciones previas para la correccin de la IU, intervenciones
abdominales y plvicas. Deben reflejarse as mismo otros factores de
riesgo (sobrepeso, estreimiento crnico, etc.) y frmacos y otras
sustancias que pueden contribuir a la IU.

La exploracin fsica debe hacerse con la vejiga llena, con la paciente en

posicin de litotoma dorsal. Incluye la evaluacin de los prolapsos
genitales asociados, una exploracin neurolgica bsica de la zona
lumbosacra para valorar el tono muscular del suelo pelviano y los
reflejos bulbocavernoso y anocutneo. La demostracin del escape de
orina debe hacerse primero en decbito, haciendo toser a la paciente y
observando el escape de orina por la uretra. Si no hay escapes debe
repetirse en bipedestacin.
El grado de hipermovilidad uretral se puede evaluar con el test del
bastoncillo, introducindolo en la uretra y valorando el movimiento del
mismo con la tos (positivo si es superior a 30).

Finalmente, debe cuantificarse la orina residual mediante sondaje o

ecografa.

Pocas pruebas de laboratorio son necesarias. Es imprescindible

descartar infeccin urinaria mediante la realizacin de un cultivo de
orina.

Pruebas diagnsticas complementarias

Estudio urodinmico

Considerando que lo fundamental en el diagnstico de IU en la mujer es

identificar aquellas pacientes con IUU y distinguirlas de aqullas que
tienen IUE o IUM, y que el diagnstico exacto de IUU slo es posible con
un mtodo que permita objetivar la presencia de contracciones
involuntarias del detrusor en la fase de llenado, se puede resumir que
los estudios urodinmicos son imprescindibles en mujeres que consultan
por IU:

En el caso de una IUE pura (poco frecuente pues se estima en slo 5-

10% IUE como nico sntoma) la exploracin urodinmica debe
confirmar la IUE y excluir la hipoactividad del detrusor y la vejiga
hiperactiva. Debe valorar la acomodacin vesical y evaluar el patrn de
vaciado y si est alterado, diferenciar una obstruccin vesical de una
hipocontractilidad. Debe obtener una medida objetiva de la intensidad
de la IUE mediante los puntos de presin de fuga o la presin mxima de
cierre uretral, estableciendo, si lo hubiera, el diagnstico de deficiencia
esfinteriana intrnseca. Todo lo anterior es determinante en la eleccin
del tratamiento apropiado.

En pacientes con IUU es imprescindible una cistometra para evidenciar

la presencia de un detrusor hiperactivo y sus caractersticas.

En pacientes con IUM es fundamental para conocer el componente de

IUE y de detrusor hiperactivo (evaluando la existencia o no de
contracciones, la intensidad de las mismas, el volumen en el que se
producen). Es importante tambin para dilucidar otras alteraciones
funcionales menos claras (como obstruccin) enmascaradas detrs de
supuestas IUM.

Determinar la etiologa de la IU en pacientes en las que ha fracasado el

tratamiento conservador o farmacolgico.

Pruebas de imagen

Videocistouretrografa puede ser de utilidad en algunos pacientes,

y combina medidas de la presin con imgenes radiolgicas.
Permite la evaluacin de pacientes con disfunciones del tracto
urinario inferior complicadas, generalmente debidas a alteraciones
neurolgicas.

Ecografa, aunque los estudios publicados utilizan infinidad de vas

de acceso, distintos tipos de transductores y distintas mediciones
que hace difcil la validacin de las tcnicas y la comprobacin de
los resultados. No obstante, se han definido variables sencillas de
medir (distancia uretra-cuello en reposo y esfuerzo) capaces de
discernir entre continentes e incontinentes por hipermovilidad
uretral con elevadas sensibilidad y especificidad.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

En el tratamiento de la IU se incluyen diversas alternativas, no

excluyentes y a menudo complementarias. Para decidir el tratamiento
ms adecuado en cada paciente no slo se deber valorar el tipo de
incontinencia sino tambin de las condiciones mdicas asociadas, la
repercusin de la IU, las preferencias de las pacientes y su tipo de vida,
la aplicabilidad del tratamiento y el balance riesgo/beneficio de cada
tratamiento.

1. Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria

El tratamiento conservador de la IU agrupa diversos procedimientos y es
considerado en la actualidad como un elemento esencial en el abordaje
teraputico. En no pocas ocasiones su aplicacin es previa y/o
simultnea a otras medidas de farmacolgicas o quirrgicas.

Modificacin del entorno

Medidas higinico-dietticas
Medidas paliativas
Tcnicas de modificacin conductual
Rehabilitacin muscular del suelo pelviano

Este tipo de tratamiento conservador se considera indicado en mujeres

con grados leve o moderado de IUE sin antecedentes de ciruga por IU,
ni otro proceso concomitante ginecolgico, neurolgico o urolgico.

2. Tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria

En las fases de llenado y vaciado vesicales estn involucradas una gran

variedad de vas neuronales aferentes y eferentes (somticas,
simpticas y parasimpticas), reflejos y neurotransmisores centrales y
perifricos (glutamato, serotonina, noradrenalina, dopamina, cido
gamma-amino-butrico, encefalina y acetilcolina). Las relaciones
existentes entre todos estos factores no se conocen por completo, pero
s es bien conocido que la acetilcolina es el neurotransmisor perifrico
predominante y responsable de la contraccin vesical.

Los antimuscarnicos son los frmacos ms empleados, entre otros, en el

tratamiento de la IUU. De estos frmacos se puede esperar que eliminen
la incontinencia en el 20-30% de los casos y produzcan una mejora
significativa de los sntomas en el 50% de los pacientes. Los utilizados
actualmente no muestran selectividad por los receptores muscarnicos
vesicales, aunque su efecto parece ms pronunciado en la vejiga que en
otros rganos. Son estas reacciones las que limitan su utilizacin por los
efectos secundarios, fundamentalmente sequedad de boca, ojos secos,
estreimiento, reflujo esofgico, visin borrosa, mareo y palpitaciones.
Por ello, se estn desarrollando nuevos agentes ms selectivos para la
vejiga, los ltimos de los cuales son la darifenacina y la solifenacina, de
reciente aparicin en el mercado. Ambas han demostrado ser eficaces y
bien toleradas, reduciendo significativamente la urgencia y los episodios
de escape, con una baja incidencia de efectos secundarios,
acompandose de una baja tasa de abandonos de tratamiento,
mejorando el cociente eficacia/tolerancia.
Por otro lado, las monoaminas
serotonina y noradrenalina estn claramente implicadas en el
mantenimiento del tono muscular y en los mecanismos de la continencia
uretral. Los agonistas serotoninrgicos suprimen la actividad
parasimptica y aumentan la actividad simptica y somtica en el tracto
urinario inferior, facilitando el llenado vesical. Basados en estas
potenciales propiedades como promotoras de la continencia tanto de la
serotonina como de la noradrenalina se han desarrollado varios estudios
experimentales con inhibidores selectivos de la recaptacin de ambos, a
la cabeza de los cuales se sita la duloxetina. Este frmaco es el primero
de los aprobados para el tratamiento de la IUE en la mujer, y de los
datos actuales se deduce que ocasiona un descenso en los episodios de
incontinencia de 50-60%, con un 56-74% de las mujeres tratadas que se
sienten mejor tras el tratamiento. El efecto adverso ms significativo son
las nuseas, aunque de intensidad leve a moderada, transitorias y no
progresivas, que suelen desaparecer en un corto periodo de tiempo.

3. Tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria

La ciruga se considera el tratamiento adecuado en las pacientes en las

que el tratamiento conservador ha fracasado o en aquellas con IUE
moderada-severa. Su propsito es incrementar la resistencia uretral para
evitar el escape de orina por la uretra durante los aumentos de la
presin intraabdominal, preservando el vaciamiento vesical completo a
baja presin.

Existen en torno a 200 procedimientos quirrgicos diferentes para tratar

la IUE, pero, pueden agruparse en tres tipos bsicos: colposuspensiones,
cabestrillos suburetrales e inyectables uretrales.
 3.1 Inyectables uretrales

Son el procedimiento menos invasivo y puede efectuarse con anestesia

local. Inicialmente este procedimiento fue descrito para IUE por
deficiencia esfinteriana intrnseca, aunque tambin puede ser eficaz en
pacientes con hipermovilidad uretral. Una gran variedad de instancias se
han utilizado, incluyendo colgeno, politetrafluroetileno, silicona,
semillas de carbn, dextranmero y cido hialurnico, e incluso tejidos
autlogos como grasa, cada uno de ellos con diferentes propiedades
biofsicas que afectan a la compatibilidad, tendencia a la migracin,
durabilidad y seguridad.

La mayor parte de ellos se inyectan de forma retrgrada va transuretral

o transvaginal, bajo control endoscpico, en el tejido periuretral y
alrededor del cuello vesical.

En la actualidad, los datos disponibles sugieren, pero no prueban, su

eficacia en cuanto a mejora subjetiva y objetiva a corto plazo de la IUE,
con tasas variables de xito (curacin ms mejora) de 30-80%, pero que
disminuyen significativamente con el tiempo. En mujeres con
importantes comorbilidades puede ser una opcin til teniendo en
cuenta que sern necesarias 2 3 inyecciones en 12 meses para
obtener un resultado satisfactorio.

3.2 Cabestrillos suburetrales

Pueden subdividirse en cabestrillos clsicos y mallas libres de

tensin tipo TVT.

En los clsicos se han utilizado tanto materiales autlogos (fascia lata,

duramadre) como sintticos (Mersilene, Gore-Tex). Su indicacin esencial
son aquellas pacientes con deficiencia esfinteriana intrnseca. Asimismo,
estn indicados en mujeres con ciruga previa para IU fracasada. Un lazo
se pasa por completo bajo la uretra o el cuello vesical y se ancla luego
anteriormente en algn lugar de la pared abdominal o de las estructuras
plvicas para estabilizar la uretra. Las tasas de curacin (definida como
continencia completa) se sitan en 73-95% y las de xito (mejora o
continencia) en el 64-100%. Los resultados parecen ser mejores en
pacientes no tratadas previamente y las complicaciones ms frecuentes
son la disfuncin de vaciado vesical con retencin (1-4% de las
pacientes), hiperactividad vesical de novo (6-14% de las pacientes) y
erosin del cabestrillo (sobre todo los sintticos) en vejiga, uretra y
vagina. En general, los materiales autlogos parecen estar asociados
con una mayor tasa de xito y con menor nmero de complicaciones.
La malla suburetral libre de tensin TVT se ha convertido en el
procedimiento ms popular en el tratamiento de la IU. Es menos
agresivo que cualquiera de los otros procedimientos de cabestrillo,
pudiendo incluso realizarse bajo anestesia local. Su propsito es
restablecer la adecuada fijacin de la uretra media al pubis, reforzando
los ligamentos pubouretrales. Una cinta de polipropileno se inserta va
vaginal alrededor de la uretra distal, dejndola sin tensin bajo ella de
manera que ejerza la suficiente presin sobre la uretra durante los
incrementos de la presin abdominal para prevenir el escape de orina.
Las tasas de curacin se sitan alrededor de 66-91%, con eficacia
mantenida ms all de 5 aos y una satisfaccin del 85% de las
pacientes intervenidas. Los datos disponibles indican tambin que estas
tasas de curacin son similares a las obtenidas con procedimientos de
colposuspensin abiertos. La complicacin intraoperatoria ms frecuente
es la perforacin vesical (en torno a 9% de los pacientes), aunque
tambin se aprecian disfunciones de vaciado vesical (3-5% de las
pacientes), infecciones urinarias (6-22%) e hiperactividad vesical de
novo (3-9%). Son raras, no obstante, las erosiones de la malla.

Recientemente se ha introducido una modificacin tcnica segn la cual

la malla suburetral es introducida en un plano horizontal por debajo de
la uretra entre ambos agujeros obturadores de forma percutnea con un
tunelizador. Los resultados preliminares son prometedores.

3.3 Colposuspensiones

Las colposuspensiones indicadas en pacientes con IU secundaria a

hipermovilidad uretral, se han considerado como el patrn de referencia
en el tratamiento quirrgico de la IUE. Su propsito es estabilizar la
uretra estirando los tejidos de la proximidad del cuello vesical y la uretra
proximal hacia la cavidad plvica, detrs de la snfisis pbica. Se utilizan
abordajes tanto abdominales como vaginales y actualmente
laparoscpicos45.

La colposuspensin de Burch ha sido la ms ampliamente estudiada, con

tasas de curacin (restablecimiento completo de la continencia) de 73-
92%, con unas tasas de xito (curacin o mejora) de 81-96%. Adems
estas tasas se mantienen en el tiempo ya que a los 5-10 aos el 70% de
las pacientes continan continentes. Las complicaciones ms frecuentes
son la disfuncin de vaciado vesical (en 2-27% de las pacientes) y la
hiperactividad vesical de novo (8-27%). El grado de satisfaccin de las
pacientes es alto (82%).

Una reciente revisin sistemtica sobre la efectividad de la

colposuspensin laparoscpica puso de manifiesto que las pacientes
sometidas a este procedimiento tenan un 8% ms de riesgo de IU que
las tratadas mediante colposuspensin abierta. Las tasas de curacin
subjetivas (85-100%) fueron comparables a 6-18 meses de seguimiento,
al igual que las complicaciones.

Cirugia con Sling sub-uretral libre de tensin transobturador

(TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina

La ciruga con Sling consiste en la colocacin de una cinta (ya sea

artificial o de tejido autlogo) por debajo de la uretra, manteniendo
suspendidas varias estructuras de la cavidad abdominal y del espacio
retropbico.

Existen varios tipos de procedimientos para el tratamiento de la

incontinencia de orina de esfuerzo. Estos procedimientos varan en
cuanto a la localizacin de la fijacin y por el material, pudindolos
clasificar de la siguiente manera:

Segn el tipo de tejidos:

Homlogos: mucosa vaginal, aponeurosis de rectos, aponeurosis
de fascia lata.
Heterlogos: dermis porcina, fascia bovina.
Sintticos: goretex, silastic, prolene, vicryl.

Segn el tipo de fijacin:

Fijacin supra-aponeurtica retropbica (tejidos homlogos).
Fijacin con tornillo en pubis (tejidos heterlogos sintticos).
Autofijables (tejidos sintticos).

Actualmente los ms utilizados son los sling sintticos, siendo el material

base en todos ellos el polipropileno.

En conjunto, los sling pueden ser referidos como sling suburetrales o

tradicionales, los cuales se insertan a travs de una pequea incisin
vaginal y son adheridos otra estructura en la pelvis con el propsito de
sostener la uretra. Los sling suburetrales pueden ser a su vez medio
uretrales.

Los sling medioureterales son sling suburetrales que se colocan a

nivel de la uretra media de manera libre de tensin. A su vez se pueden
clasificar de la siguiente manera:
Sling medioureterales retropbicos (ej: TVT): se insertan a
travs del espacio retropbico y se los retira a travs de la pared
abdominal en el rea suprapbica.
Sling medioureterales transobturador: se insertan a travs de
la membrana de agujero obturador y se los recoge por la ingle.
Sling Transobturadores
Este nuevo sling autofijable es conocido como de tercera generacin.
Siguiendo los principios bsicos de ser autofijables y sin tensin propone
la colocacin a travs del agujero obturador y saliendo lateral a nivel de
la uretra media.
Con la paciente en posicin de litotoma, se coloca sonda vesical y se
realiza una incisin en la cara anterior de la vagina, a nivel de la uretra
media. Se disecan los espacios parauretrales. Se traza una lnea
imaginaria a la altura del cltoris y se realizan una incisiones bilateral a
2cm del mismo, a nivel del ngulo superointerno del agujero obturatriz.
Se pasa una aguja helicoidal desde la incisin de piel hacia la apertura
vaginal. Una vez colocadas las agujas se conecta la malla a los extremos
de la misma y se retiran con un movimiento de rotacin. La cinta se deja
sin tensin y se resecan los extremos sobrantes. Se cierran las incisiones
de piel con nylon y la cara vaginal con catgut.
Una de las ventaja de sta tcnica es la de no necesitar cistoscopa
intraoperatoria ya que no se trabaja a travs de la cavidad abdominal o
pelviana.

La justificacin de la eleccin de la va transobturadora sobre la

retropbica se basa en el las complicaciones perioperatorias. La ms
importante de ellas es la disfuncin miccional postoperatoria, la cual
ocurre con menos frecuencia despus del procedimiento va
transobturador, ya que las mujeres con esta complicacin requieren
cateterismo vesical y puede ser necesario someterse a un procedimiento
para liberar el cabestrillo. Otra ventaja de la va transobturador es la
disminucin del riesgo de perforacin de la vejiga (complicacin de
manejo fcil). La desventaja potencial ms importante de esta va es
dolor en la ingle. La va retropbica es una alternativa razonable para los
cirujanos que estn ms familiarizados con este procedimiento y / o
mujeres que estn dispuestos a aceptar un mayor riesgo de
complicaciones si hay un potencial para una mayor eficacia.

P I C O
Paciente o Tratamiento Colocacin La utilizacin de
femeninas conservador de Sling
con IU Sling medioureterales
o Tratamiento medioureter transobturador
farmacolgico ales produce menos
transobturad complicaciones
o Tratamiento or (TOT) o perioperatorias
Sling (disfuncin
 Quirrgico: medioureter miccional),
ales disminucin de
colposuspensiones retropbicos riesgo de
(ej: TVT) perforacin de la
Cabestrillos vejiga. En ambos
suburetrales se ha
cabestrillos experimentado
curacin de la
clsicos y mallas
incontinencia
libres de tensin durante el perodo
tipo TVT. de seguimiento.

inyectables
uretrales

Conclusiones

Concluimos queentre las principales ventajas del Sling sub-uretral libre de

tensin transobturador (TOT) se encuentra la simple realizacin de la
tcnica quirrgica y la baja frecuencia de complicaciones importantes
por el hecho de evitar las incisiones abdominales y el paso retropbico
de la aguja, como se realiza en los Sling medioureterales retropbicos y
adems disminuye los riesgos de lesiones graves especialmente de
vejiga, asas intestinales, vasos sanguneos y nervios por tanto es de
eleccin ante otras tcnicas quirrgicas.

Bibliografa

La incontinencia urinaria - SciELO.

www.dmedicina.com/enfermedades/urologicas/incontinencia-
urinaria
Jaime Roa B, Eutimio Roa B., D. GR. Experiencia con Sling Sub-
Uretral libre de tensin Transobturador (TOT) en el tratamiento de
la incontinencia urinaria femenina. Rev Chil Obstet Ginecol
2004;69(4):294-300.