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ISSN-1909-602X / AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007

SALUD PBLICA Y
FARMACOVIGILANCIA

Para el cierre de ao el balance es bueno, el Complementariamente se presenta una resea

tercer encuentro nos permiti evidenciar y sentir
los avances y limitaciones de la red nacional de
farmacovigilancia, el boletn ha recibido
importante participacin de los miembros de la
red, se reflexion sobre los conceptos de
farmacovigilancia (Boletn No.12), se realiz una
reflexin sobre como se concibe la red (Boletn
No.13) se present una mirada a la
farmacovigilancia en Amrica Latina (Boletn
No.14), y con este boletn se cierra el ao
haciendo una reflexin sobre la relacin entre
farmacovigilancia y salud pblica.
El artculo "Los problemas relacionados con
medicamentos y la salud pblica", propone
(arriesga) una definicin de problemas
relacionados con medicamentos desde una
perspectiva de la salud pblica, asumiendo la
salud ms all de la ausencia de enfermedad,
como un proceso socialmente determinado. En
este sentido pone en perspectiva los problemas
con los medicamentos en su relacin con la
equidad y la participacin comunitaria, con una
reflexin novedosa que invita a pensar en el que
hacer cotidiano relacionado con los
medicamentos.
del documento de la OMS The SAFETY of
M E D I C I N E S I N P U B L I C H E A LT H
PROGRAMMES: Pharmacovigilance an
essential tool, el cual discute la relacin de la
farmacovigilancia con los programas de salud
pblica que utilizan medicamentos, limita el foco
en las reacciones adversas y seala las
posibilidades de desarrollar la farmacovigilancia
a partir de estos programas.
En los ltimos meses se ha mencionado en los
medios de comunicacin la posibilidad que los
anti-inflamatorios no esteroideos, en particular el
diclofenac incremente el riego cardiovascular. Al
respecto, se presenta una revisin de la literatura
ms reciente y el anlisis de un par de casos
reportados al INVIMA que involucran al
diclofenac en reacciones de hipersensibilidad.
El informe de la base de datos de RAM refleja el
crecimiento de la red y las debilidades de la
relacin con los programas de salud pblica que
utilizan medicamentos y con la salud pblica en
general.

CONTACTENOS
Grupo de Farmacovigilancia INVIMA / UN
Telfono: 294 8700 Ext.: 3917
invimafv@invima.gov.co
www.invima.gov.co
REPORTE AL DA
* Anlisis de reportes de Sospechas
de Reaccin Adversa a medicamentos .....Pg 2
* Anlisis de casos de diclofenac ..................Pg 4
APORTES DE LA RED ALERTAS
* Los problemas relacionados con medicamentos Pgina ................11
y la salud pblica ......................................Pg 4
* Resea documento Salud Pblica
y Medicamentos ........................................Pg 7
* Y del riesgo cardiovascular del Diclofenac,
qu? ..........................................................Pg 8
BOLETN

15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007 2

La proporcin de reportes voluntarios (50%)

REPORTE AL DA
ANLISIS DE REPORTES DE
SOSPECHAS DE REACCIN ADVERSA
A MEDICAMENTO
Se presenta el anlisis de la base de datos de
reporte de eventos adversos a medicamentos
(SIVICOS). Esta informacin tiene las
limitaciones propias del subregistro del
reporte voluntario y de los procesos de
mejoramiento de la base de datos nacional.
A la fecha se cuenta con un total de 8395
reportes de sospechas de Reacciones
Adversas a Medicamentos (RAMs) que son
recibidos tanto de la Red Nacional a travs del
reporte voluntario como de la Industria
Farmacutica. En la Grfica 1 se presenta el
total del nmero de reportes y su
comportamiento a travs del tiempo.
respecto al reporte de la industria (48%), es
similar a la del ltimo perodo. El 2% restante
corresponde a los reportes en el marco de
ensayos clnicos, allegados a partir de 2005 y
recientemente discriminados en la base de
datos.
De los reportes allegados el 6% son
probables, uno por ciento ms que en el
anterior periodo, que puede deberse a una
mejor calidad en el diligenciamiento de los
reportes, la consignacin de datos relevantes
como exmenes paraclnicos, niveles
plasmticos del frmaco, hbitos alimentarios
y antecedentes patolgicos de los pacientes,
que permite un anlisis ms juicioso y una
repuesta mas oportuna. Grfica 3.

Grfica 3.

La distribucin de eventos adversos

reportados por sistema anatmico coincide
con programas nacionales e institucionales.
El de mayor reporte es el dermatolgico
(35%), seguido del sistema nervioso central
Grfica 1. (20%), Gastrointestinal (16%) y
Cardiovascular (13%). Grfica 4.
NUMERO DE REPORTES POR TIPO DE FUENTE

5000

4500
2 10
4000

3500

3000
2 154
2500
16 8
2000
968
15 0 0
0
10 0 0
6 71 2067
500
13 3 6
821
0

2004 2005 nov-06

Laboratorios Red CRO

Grfica 4.
Grfica 2.
BOLETN

15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007 3

A la fecha se destaca la evidencia de Los datos de reportes de eventos adversos

consolidacin de programas de farmacovigilancia
existentes en diferentes regiones. En las tablas 1 y
2 se destacan las 10 instituciones de mayor
reporte y contacto con el programa nacional, as
como las cinco seccionales que coinciden con
dichas caractersticas. De cualquier forma el
aporte a los boletines es considerado como un
criterio de evaluacin de los participantes de la red
nacional, aunque en este cuadro no ha sido
incluido.
DIEZ PRIMERAS INSTITUCIONES DE SALUD
allegados al INVIMA, asociados al tratamiento de
dichas patologas son pobres y evidencian un alto
subregistro y una pobre articulacin tanto a nivel
de la asistencia sanitaria directa, como en el marco
de los programas nacionales liderados por el
Instituto Nacional de Salud, el Ministerio de la
Proteccin Social y el INVIMA.
El total de reportes de eventos adversos
asciende a 303 (0.27% del total de reportes),
la mayora de los cuales corresponden a
antirretrovirales, muchos de ellos asociados
con fallo teraputico. Tabla 3.

TABLA 1.

PRIMERAS CINCO SECCIONALES DE SALUD

TABLA 2.
Aunque la relacin salud pblica/
farmacovigilancia es amplia e incluye diferentes
intervenciones y estrategias que resuelvan y
prevengan los problemas asociados con
medicamentos de diferente naturaleza, uno de los
indicadores que comnmente evidencian esta
relacin es la existencia de procesos de
seguimiento a la terapia farmacolgica en el marco
de programas de Malaria, VIH/SIDA,
Leishmaniasis y Tuberculosis, entre otras.
BOLETN
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APORTE DE LA RED
LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON
MEDICAMENTOS Y LA SALUD PBLICA.
Jos Orozco. Docente Universidad Nacional de Colombia.
Grupo INVIMA/UN
La salud pblica es un campo de conocimiento que
se ocupa de la salud de la poblacin y las
intervenciones para mejorarlas. Concibe la salud
como un proceso complejo determinado biolgica,
sicolgica, cultural, social, poltica y
econmicamente; su mbito de accin son la
promocin, la prevencin, la atencin y la
rehabilitacin, donde los medicamentos son una
intervencin habitualmente de tipo asistencial.
Ahora bien, tradicionalmente, la farmacovigilancia
se ha limitado a estudiar las reacciones adversas a
medicamentos (RAM), pero hace algunos aos ha
venido "ampliando" su alcance a la promocin de
la seguridad de los pacientes con un enfoque
dirigido a la deteccin y prevencin de errores y
equivocaciones en la atencin mdica, en
I,II,III,IV
particular errores de medicacin . misma capacidad de innovacin, la cual parece
En lo referente a las RAM se ha sealado la
importancia en el impacto en morbilidad,
mortalidad y costos. Sin embargo, otros problemas
relacionados con medicamentos han merecido
menos atencin desde la farmacovigilancia.
Aunque en el marco de las polticas de
medicamentos se incluyen los componentes
acceso, calidad y uso, no existe una definicin
aceptada de los problemas relacionados con
medicamentos que involucre estos aspectos. Si
bien desde la ptica de la atencin farmacutica,
se utiliza una definicin con un abordaje de
atencin a pacientes individuales, no es inters del
V
presente texto hacer referencia a dicha definicin .
Al respecto, la definicin de problemas de salud
relacionados con medicamentos que se sugiere en
esta disertacin puede enunciarse como: los
efectos negativos en la salud, individual y
colectiva, derivados de la dinmica social de la
utilizacin de los medicamentos, que pueden
manifestarse en aspectos econmicos, sociales,
culturales, polticos y de morbi-mortalidad,
incrementando la inequidad y socavando la
autonoma de las personas y de la colectividad.
Esta definicin asume que estos problemas
afectan la salud pblica.
4
Con este punto de partida se propone una
agrupacin de problemas que permita orientar
intervenciones que protejan y/o mejoren la salud
pblica.
PROBLEMAS EN INVESTIGACIN Y
DESARROLLO DE NUEVOS
MEDICAMENTOS:
Es reconocido que el 90% de los recursos
invertidos en investigacin en el mundo estn
destinados a enfermedades que afectan al 10% de
la poblacin mundial que tiene capacidad de pago
(gap 10/90), contribuyendo al incremento de la
brecha entre ricos y pobresVI . La razn para esta
desproporcin en la priorizacin de inversin en
investigacin, es debida a que prevalece la
rentabilidad comercial sobre el deseo de resolver
VII,VIII
problemas prioritarios de salud pblica .
Con frecuencia se menciona que la industria
farmacutica es una industria que se soporta en
mantener una elevada innovacin, con grandes
inversiones en investigacin. Sin embargo, existe
controversia tanto en el clculo de las cantidades
reales invertidas en investigacin, como en la
cada vez ms reducida
VII,VIII,IX
.
PROBLEMAS EN EL REGISTRO DE
MEDICAMENTOS:
La autorizacin para comercializar nuevos
medicamentos en la mayora de pases del mundo
se concentra en la evaluacin de la eficacia y
seguridad en el contexto de los ensayos clnicos
controlados, pero estos ensayos tienen
limitaciones inherentes, lo que implica que solo se
conozca parcialmente el perfil de beneficio y riesgo
del medicamento, por lo que se hace
imprescindible continuar estudios en la fase de
posmercadeo. Al respecto, se ha cuestionado la
capacidad e independencia de los organismos
regulatorios en la realizacin de estudios de esta
X,XI
naturaleza .
Algunos pases han empezado a exigir la
realizacin de estudios de farmacovigilancia para
resolver dudas especficas de seguridad que no es
posible resolver en estudios previos a la
comercializacin. Adicionalmente, se ha discutido
la incorporacin de la exigencia de proyecciones
farmacoeconmicas sobre el impacto que va a
producir el nuevo medicamento, la demostracin
de novedad y de la necesidad social del mismo.
BOLETN
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PROBLEMAS EN PRODUCCIN,
DISTRIBUCIN Y ALMACENAMIENTO
DE MEDICAMENTOS:
Estos aspectos son abordados desde vigilancia y
control sanitarios, que se ha centrado en la
verificacin del cumplimiento de ciertas normas
(buenas prcticas), sobre las cuales puede existir
alguna discusin, a lo que se suma las dificultades
en el cumplimiento y verificacin de las buenas
prcticas de almacenamiento, transporte y uso.
Captulo aparte merece la existencia en el
mercado de medicamentos adulterados y
falsificados, por cuya calidad obviamente nadie
responde. El mercado de estos productos se
estimula por la lgica del dinero fcil para el
enriquecimiento individual y se alimenta con los
problemas de ingreso y los altos precios de los
medicamentos.
PROBLEMAS EN LA
COMERCIALIZACIN
DE MEDICAMENTOS:
La preponderancia del rendimiento econmico en
la comercializacin de medicamentos ha
ocasionado la existencia de enfermedades y
medicamentos hurfanos, dado que no
son atractivos para los productores y
comercializadores.
As mismo, se "comercializan" enfermedades ya
sea inventndolas a travs de la presentacin de
procesos biolgicos o psicolgicos naturales o
sociales como condiciones patolgicas o la
redefiniendo estndares y criterios diagnsticos
de manera que un mayor nmero de personas
cumpla con los requisitos e incrementar el
mercado potencial de los medicamentosXII,XIII .
Adicionalmente, la relacin entre la industria
farmacutica y los profesionales de la salud ha
sido crecientemente cuestionada dado que a partir
de una supuesta relacin acadmica se establece
una relacin comercial. En efecto, la industria
farmacutica invierte considerables recursos en
invitacin a conferencias, congresos y financiacin
de los mismos, esto sin considerar los regalos y
amplia distribucin de muestras mdicas, que
conducen a un aumento de la prescripcin de sus
productos, evidenciando los intereses comerciales
VII,VIII,IX,XIV
subyacentes . profesional competente. La mayora de las veces
De otro lado, donde la promocin masiva de
medicamentos de prescripcin est prohibida, es
5
frecuente encontrarla disfrazada de tal manera
que para el organismo regulador resulta imposible
demostrar la violacin de la norma y cuando lo
logra, los herramientas de sancin son limitadas.
Una cantidad no identificada de recursos sociales
se utilizan en "estudiar", promocionar y tratar
"enfermedades" que no lo son, dejando de atender
necesidades de salud reales, en la poblacin con
menos recursos, profundizando as la brecha de
equidad en salud.
PROBLEMAS
EN LA PRESCRIPCIN:
Una de las ms importantes fuentes de
informacin sobre medicamentos que reciben los
mdicos es la visita mdica que est diseada
para inducir la prescripcin mediante la
exageracin de beneficios y minimizacin de
riesgos.
Con el agravante de que los mdicos no estn
capacitados interpretar la informacin presentada
a travs de diferentes mecanismos por la industria
(conferencias, congresos, cursos, artculos de
investigacin).
La actividad promocional de la industria
farmacutica se da en un contexto en el cual
adems de las debilidades en formacin en
farmacologa, epidemiologa y aspectos
econmico-sociales de la mayora de los mdicos,
es necesario considerar las deterioradas
condiciones de la prctica clnica que hace an
ms vulnerables a los mdicos.
Con frecuencia, la prescripcin de medicamentos
se hace de manera automtica, con una
variabilidad mayor a la clnicamente esperable, en
la que influyen no slo los aspectos meramente
"biolgicos" del paciente, tambin influyen otras
caractersticas como educacin y aseguramiento,
as como la influencia de la actividad promocional
de la industria.
PROBLEMAS
EN LA DISPENSACIN:
En pases como Colombia la "droguera de barrio"
es el principal contacto de algunos sectores de la
poblacin con el sistema de salud. Este proceso en
muy pocas ocasiones es est mediado por un
la entrega de medicamentos es realizada por
personal con limitada o nula capacitacin,
altamente vulnerable a las estrategias
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15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007
promocinales de la industria farmacutica,
proliferando la induccin al consumo de
medicamentos y el incumplimiento de las normas
que sobre el expendio y administracin de
XV
medicamentos .
Estas prcticas de entrega inadecuada de
medicamentos son ms comunes en aquellas
personas con peores condiciones socio-
econmicas, contribuyendo a aumentar la
inequidad.
PROBLEMAS
EN LA ADMINISTRACIN
Y CONSUMO:
La falta de acceso a medicamentos es una de las
expresiones ms claras de las inequidades en
salud presentes en la sociedad. Ya en los prrafos
anteriores se ha mostrado que la dinmica social
de utilizacin de los medicamentos contribuye a
este y otros problemas.
En este caso cabe anotar que existen
condicionantes culturales, reforzados por la
promocin y la publicidad que centran una
exagerada esperanza en que los medicamentos,
los actuales, pero en especial los "nuevos" y los
futuros permitirn resolver los problemas de salud.
Esta situacin, sumada a los problemas de acceso
a los servicios de salud induce frecuentemente a la
autoprescripcinXVI .
La autoprescripcin es un fenmeno complejo
dado que tambin puede ser una manifestacin de
mayor autonoma individual.
Adicionalmente existen los problemas en la
adherencia a la terapia, que algunos autores
afirman es inferior al 50% en pacientes con
enfermedades crnicas
Los problemas de auto prescripcin y adherencia a
la vez que son consecuencia de las inequidades
presentes en los servicios de salud, tambin
contribuyen a ellas, pues afectan mas a los menos
favorecidos.
REFLEXIN FINAL:
El anlisis planteado no constituye un juicio a la
industria farmacutica, ni a los organismos
reguladores, ni a los mdicos u otros trabajadores
de la salud. No se trata de buscar culpables. Lo
que se propone es identificar y caracterizar los
determinantes que generan una dinmica social
de utilizacin de los medicamentos que no
6
contribuye a mejorar la salud de la poblacin y ms
bien la empeora, incrementando las inequidades y
la concentracin del poder.
Hay quienes podrn plantear que los problemas
relacionados con medicamentos abordados de
esta manera se salen del mbito de la
farmacovigilancia, discusin que es preferible
evitar por estril, dado que son evidentes los
problemas descritos y urgente la necesidad de
afrontarlos en el contexto de la salud pblica
identificando y asignando prioridades.
BIBLIOGRAFA
I
WHO. The safety of medicines in public health
programmes: pharmacovigilance an essential tool. WHO
2006.
II
Waller, PC and Evans, SJW. A model for the future conduct
of pharmacovigilance. Pharmacoepidemiology and drug
safety 2003; 12: 17-29
III
Organizacin Mundial de la Salud. La farmacovigilancia:
garanta de seguridad en el uso de los medicamentos.
Perspectivas polticas de la OMS sobre medicamentos.
OMS 2004.
IV
Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington: National Academy. 1999.
V
Comit de consenso. Segundo consenso de Granada
sobre problemas relacionados con medicamentos. Ars
Pharmaceutica; 43(3-4), pag 179-187 (2002).
VI
http://www.globalforumhealth.org/Site/000__Home.php.
consultado Noviembre 2 de 2006.
VII
Velsquez G. Salud medicamentos y tercer mundo. Iepala
Editorial. Madrid. 1986.
VIII
Pignarre P. El gran secreto de la industria farmacutica.
Editorial Gedisa S.A. Barcelona. 2005.
OMS. Salud pblica, innovacin y derechos de propiedad
intelectual
IX
Informe de la Comisin de Derechos de Propiedad
Intelectual, Innovacin y Salud Pblica. OMS 2006
x
Psaty B M and Furberg C D.COX-2 Inhibitors - Lessons in
Drug Safety. New England Journal of Medicine. 2005,
352(11):1133-1135.
Furberg CD, Levin AA, Gross PA, Shapiro RS, Strom BL.
The FDA and Drug Safety - A Proposal for Sweeping
Changes. Arch Intern Med 2006;166:1938-1942.
XII
Moynihan R and Henry D. The Fight against Disease
Mongering: Generating Knowledge for Action. PLoS
Medicine. 2006;3(4):1-4.
XIII
Steinman MA, Bero LA, Chren MM y Landefeld S.
Narrative review: The promotion of Gabapentin: An anlisis
of internal industry documents. Annals of Internal Medicine.
2006; 145:284-293.
XIV
Wazana . Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is
a Gift Ever Just a Gift?. JAMA. 2000; 283: 373-380.
XV
Vaca C, Orozco J, Figueras A and Capella D. Assesment
of Risk Related to Medicine Dispensing by Nonprofessionals
in Colombia: Clinical Case Simulations. The Annals of
Pharmacotherapy. , v.39, p.527 - 532, 2005.
XVI
DURG-LA. Multicenter study on self-medication and self-
prescription in six Latin American countries. Clin Pharmacol
Ther 1997;61:488-93.
XVII
WHO. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for
Action. 2003.
BOLETN
15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007
RESEA DOCUMENTO SALUD PBLICA
Y FARMACOVIGILANCIA.
Sesenta pginas. Disponible en:
www.who.int/entity/medicines/areas/quality_safet
y/safety_efficacy/Pharmacovigilance_B.pdf
REPORTE AL DA
ANALISIS DE CASOS
DICLOFENACO
CASO 1
Paciente de 77 aos de edad, Residente en
Bogot, presenta eritema generalizado, prurito y
edema facial, prdida de conocimiento, paro
Cardio- respiratorio, shock anafilctico luego de
ingesta de Diclofenaco. Paciente que tiene como
antecedentes Hipertensin arterial, EPOC, TVP y
Cor Pulmonale.
CASO 2
Paciente de 18 aos de edad, Residente de
Ibagu, Tolima, quien presento muerte secundaria
a shock anafilctico presentado a los cinco
minutos de administracin de Diclofenaco por va
intravenosa concomitantemente con Dipirona.
ANLISIS
Utilizando el algoritmo adaptado de OMS, los
Casos 1 y 2 se clasifican como Posibles debido a
que se manifiestan con una secuencia temporal
razonable en relacin con la administracin del
7
A inicios de este ao la OMS y el Centro de
Monitorizacin de medicamentos, publicaron
el documento The SAFETY of MEDICINES IN
P U B L I C H E A LT H P R O G R A M M E S :
Pharmacovigilance an essential tool.
El documento en siete captulos desarrolla
aspectos asociados al uso de medicamentos en
los programas de salud pblica, aspectos
histricos y conceptuales de la farmacovigilancia,
as como asuntos relacionados con la evaluacin
de efectividad y riesgo de las terapias
farmacolgicas. La publicacin ofrece un
panorama de la actual situacin de la
farmacovigilancia asociada a los programas de
salud pblica y algunas conclusiones y
recomendaciones. Los anexos del documento
incluyen un cuadro comparativo de los roles y
responsabilidades sugeridas para realizar
farmacovigilancia al interior de los programas de
salud pblica, un ejemplo del papel de la
farmacovigilancia asociada a los programas de
vacunacin y el texto completo de la declaracin
de Elice (Italia) realizada en 1997 en el marco de la
Conferencia sobre una efectiva comunicacin en
farmacovigilancia.
medicamento, pero que puede ser explicado
tambin por la enfermedad concurrente, o por
otros frmacos o sustancias. La informacin
respecto a la suspensin del medicamento falta o
no est clara.
Adicionalmente, en el primer caso el paciente es
un adulto mayor de 77 aos con EPOC,
hipertensin arterial y TVP en cuyo caso el
Diclofenaco no es un frmaco de primera eleccin.
Para el segundo caso llama la atencin la
administracin por va intravenosa del frmaco en
forma directa y concomitante con dipirona.
Sin entrar en detalles sobre la pertinencia de la
combinacin dipirona/diclofenaco, dado que el
Diclofenaco, al igual que otros frmacos de uso
inyectable, contienen como excipiente el
metabisulfito de sodio es posible que se
desencadene de reaccin anafilctica por
administracin intravenosa directa.
Al respecto, si estuviera indicado el uso I.V., es
indispensable la dilucin en SSN y administracin
lenta (superior a 30 minutos).
BOLETN
15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007
Finalmente, considerar las siguientes
contraindicaciones y advertencias en el caso de
administracin parenteral de AINES:
CONTRAINDICACIONES:
-Hipersensibilidad al principio activo o a
sus excipientes.
-Broncoespasmo, rinitis aguda, plipos
nasales y edema angioneurtico.
-Reacciones alrgicas a cido Acetil
Saliclico o AINES.
-Ulcera pptica, sangrado gastrointestinal
y antecedente de enfermedad cido
pptica.
-Disfuncin heptica severa.
APORTE DE LA RED
Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
DEL DICLOFENAC QU?
En los ltimos meses, aparecieron noticias en
medios masivos de comunicacin que alertaban
sobre el riesgo cardiovascular del analgsico
Diclofenac, afirmando que ofrece el mismo riesgo
1 De la evidencia disponible se concluye que:
que etoricoxib y que la mayora de los
medicamentos para la osteoartritis muestran
ndices similares de riesgo de infarto cardaco y
2 beneficio/riesgo del tratamiento con AINES, en
alivio del dolor . Al respecto, se presentan
recomendaciones prcticas asociadas a la
evidencia para los clnicos y consumidores
resaltadas en el recuadro, seguidas de una
revisin completa de la informacin disponible
para los interesados en profundizar en el tema.
La seguridad Cardio Vascular (CV) a largo plazo
de los Antinflamatorios No Esteroideos (AINEs) no
selectivos no ha sido bien estudiada en grandes
Ensayos Clnicos. Muchos estudios
observacionales se han enfocado en un solo
evento adverso, por lo que se hace necesario el
desarrollo de estudios con una mirada amplia de
todos los eventos adversos serios. Igualmente, se
ha sugerido que el Naproxen podra ser asociado
con menor riesgo CV pero este asunto debe ser
investigado apropiadamente. En los metaanlisis
publicados se muestra una baja magnitud del
incremento del riesgo frente a la que no hay
8
ADVERTENCIAS:
-Tercer trimestre de embarazo y lactancia.
-Insuficiencia renal grave. (Depuracin de
creatinina <30 ml/min)
-Insuficiencia heptica moderada.
-Se recomienda que debe iniciar
tratamiento con las dosis mas bajas.
-El uso concomitante con el cido Acetil
Saliclico (ASA) incrementa el riesgo de
lcera gastrointestinal y sus
complicaciones.
-En el caso del cido Acetil Saliclico (ASA)
debe evitarse su uso en nios con
enfermedades virales agudas.
Deben utilizarse por prescripcin
facultativa con la menor dosis teraputica
necesaria y por el menor tiempo requerido.
claridad, al igual que sobre los factores de
confusin relacionados con la enfermedad y la
severidad u otras fuentes de sesgos que
estaran explicando la relacin de eventos
tromboemblicos y Diclofenac. Dentro de los
sesgos se encuentra la falta de consistencia en la
relacin dosis/respuesta o las diferencias del
riesgo entre grupos de pacientes con factores de
riesgo CV, edad y uso concomitante de aspirina en
dosis bajas. As mismo, el riesgo CV y los
beneficios gastrointestinales (GI) asociados con
diferentes AINEs selectivos COX-2 puede variar.
Las Ventajas comparativas de la relacin
especial Diclofenac, no estn claramente
establecidas dada la complejidad de la valoracin
de los beneficios (alivio del dolor, mejora de
funcin, mejor tolerabilidad, entre otros) y los
3
riesgos (CV, renal GI, entre otros) .
En este sentido, como en toda decisin mdica, la
eleccin de la analgesia ptima debe involucrar la
consideracin minuciosa del beneficio/riesgo
individual, buscando minimizar el riesgo potencial
a travs del uso de las dosis menores efectivas al
inicio de la terapia, con la menor duracin posible.
Al evaluar el efecto potencial de un analgsico
deben considerarse factores como la edad
(mayores tienen mayor riesgo de eventos CV y
sangrado), comorbilidad y medicamentos usados
concomitantemente.
BOLETN
15 AO 4 / DICIEMBRE 2006 - FEBRERO 2007
Recordar que no hay evidencia consistente de que
el uso concomitante de Aspirina reduzca el
incremento del riesgo de eventos CV trombticos,
pero puede incrementar el riesgo de eventos GI
1,3
serios .
Recalcar que, se deber tener en cuenta no
consumir altas dosis de Diclofenac o de otros
analgsicos no esteroides no selectivos. En el
mismo sentido, se debern evitar tratamientos
3
largos .
Por lo tanto, dado que los resultados no son
concluyentes, es importante no generar alarmas
innecesarias.
El balance riesgo/beneficio de los analgsicos no
esteroideos, no selectivos y de cualquier terapia
resulta favorable si estos son usados de manera
correcta.
Para profundizar
La revisin de la informacin sobre los
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
evidencia a travs de varios ensayos clnicos con
inhibidores selectivos y no selectivos COX-2, que
pueden aumentar el riesgo de eventos trombticos
cardiovasculares (CV) serios, infarto de miocardio
(IM) y eventos cerebro vasculares (ECV) que
pueden ser fatales; mayor con el uso prolongado y
en pacientes con factores de riesgo vascular;
todos pueden tener un riesgo similar y, adems,
pueden llevar al desarrollo o empeoramiento de la
hipertensin arterial lo que contribuye al
incremento del riesgo de eventos CV4 .
El variado efecto inhibitorio plaquetario que
poseen los AINEs puede explicar el riesgo
diferencial de eventos trombticos CV (ETCV). El
Rofecoxib mostr en varios ensayos clnicos
controlados (ECC) riesgo de ETCV, lo que
ocasion su retiro en 2004. El incremento del
riesgo de ETCV con uso crnico de coxibs
conduce al interrogante sobre este riesgo con
AINEs no selectivos. El exceso de ECVT en
pacientes tratados con Rofecoxib comparado con
placebo o AINEs no selectivos, cuyo desenlace
primario fue muertes CV, hemorrgicas y
desconocidas, IM no fatal y ECV no fatal en 14000
pacientes ao mostr mayor riesgo cuando fue
comparado con Naproxeno5 . Tabla 1.
Tabla 1. Riesgo relativo combinado en Marvin et al. 2001.5
9
En un estudio de casos y controles anidado en una
cohorte (4975 casos de IAM y 20000 controles
pareados por edad, sexo y ao calendario), se
evalu el uso crnico de AINEs y el riesgo de IM6 ,
encontrando para tratamiento mayor de un ao un
OR de 1.21 (IC 95% 1.00-1.48) ligeramente mayor
en quienes no tomaron dosis bajas de Aspirina (RR
1.29; IC 95% 1.01-1.65). Para AINEs individuales
se encontr un RR entre 0.87 (IC 95% 0.47-1.62)
con Naproxen y 1.38 (IC 95% 1.00-1.90) con
Diclofenac. Los datos son consistentes sobre la
variabilidad del riesgo CV entre AINEs6.
Otro estudio de casos y controles, multicntrico,
con 1718 casos con un primer IM no fatal y 6800
controles determin el efecto de inhibidores COX-
2 sobre el riesgo de IM no fatal, mediante el reporte
de uso de medicacin a travs de entrevista
telefnica. Tabla 2. En este estudio con
limitaciones por la posibilidad de sesgos de
memoria y no control de variables de confusin
mostraba la asociacin de Celecoxib con menor
riesgo de IM que poda deberse al azar dado que
solo cerca del 50% de participantes completaron la
entrevista; por lo que se sugera en su momento la
necesidad de estudios posteriores7 .
Tabla 2. Comparaciones y Odds Ratio ajustados para Infarto
de Miocardio en Kimmel et al. 2005.7
En un estudio de casos y controles anidado en una
cohorte de 18-84 aos tratados con AINEs, con un
seguimiento de 2.302.029 personas-ao, con
8143 casos de enfermedad coronaria seria (2210 -
271%-) fatales) concluy que Rofecoxib aumenta
el riesgo de enfermedad coronaria seria
comparado con Celecoxib y que Naproxen no
protege contra la misma8 . Tabla 3.
Tabla 3. Comparaciones y Odds Ratio ajustados para enfermedad
coronaria seria establecidas en Graham et al. 2005.8
Adicionalmente, una Revisin Sistemtica y un
Meta-anlisis (MA) de Ensayos Clnicos
Controlados Aleatorizados de Celecoxib de al
menos 6 semanas de duracin y con datos de
ETCV serios, examin si el aumento del riesgo de
eventos CV con Rofecoxib representa una clase
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de efecto especfico de inhibidores COX-2. El MA Un MA que incluy 23 estudios observacionales,

primario evalu 4 ECC placebo controlado con
4422 pacientes indicando un incremento del
riesgo de IM con Celecoxib consistente con un
efecto especfico de clase de inhibidores
selectivos COX-29 . Tabla 4.
Tabla 4. Comparaciones y Odds Ratio ajustados para
diferentes eventos serios establecidos en el meta-anlisis
primario en Caldwell et al, 2006.9
17 caso-control y 6 de cohortes sobre los efectos
adversos cardiovasculares graves de todos los
AINE, confirma que el Rofecoxib aumenta el riesgo
CV, y sugieren que Diclofenac, Indometacina y
probablemente Meloxicam tambin lo
aumentaran y que el Naproxeno no confiere
11
proteccin, pero tampoco aumenta el riesgo .
Tabla 6.
Tabla 6. Comparaciones y RR para efectos adversos CV
serios en McGettigan et al, 200611

El MA secundario evalu 6 estudios (con Placebo,

Diclofenac, Ibuprofen, y Paracetamol como
comparadores) con 12780 pacientes, mostr
hallazgos similares con un incremento significante
del riesgo con Celecoxib para IM [OR 1.88 (IC 95% Dados los resultados de posibles efectos adversos
1.15 - 3.08)].9 CV del Diclofenac, se realiz un metaanlisis de
ECC publicados y no publicados de 1996 a 2005,
Otro estudio de casos y controles evalu el riesgo comparativos entre inhibidores de la COX-2 y
de IM con inhibidores COX-2 y otros AINEs entre placebo, o AINEs convencionales de por lo menos
2000 y 2004, en consulta general en Inglaterra, 4 semanas se duracin confirm el riesgo de
Gales y Escocia, con 9218 casos con primer eventos vasculares (IAM, ECV o muerte vascular)
diagnstico de IM y 86349 controles pareados por de los inhibidores selectivos COX-2 y sugiri el de
10
edad, ao calendario y sexo . Este estudio con 12
diclofenac . Tabla 7
variables de confusin no completamente
corregidas posteriormente fue considerado Tabla 7. Comparaciones y RR para efectos
suficiente para establecer la seguridad CV de adversos CV serios en Kearney, et al, 200612
todos los AINEs, sugiriendo un incremento del
riesgo de IM asociado con uso Rofecoxib,
Diclofenac e Ibuprofen y no soporta una reduccin
10
del riesgo con uso actual de Naproxen . Tabla 5.
Tabla 5. Comparaciones y Odds Ratio ajustados para IM
meta-anlisis primario en Hippisley-Cox 2005.10

REFERENCIAS
1. Network mdica. En www.networkmedica.com/home/index.
2. Press Release, September 27, 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/news/press/pr2006/spnsaidpr.htm
3. Agency for healthcare research and quality. Advancing excellence in healthcare. Effective Health Care. Comparative Effectiveness and Safety of Analgesics
for Osteoarthritis. www. effectivehealthcare.ahrq.gov
4. Diclofenac. Monografa del producto. Voltaren (diclofenac sodium enteric-coated tablets)en FDA. Drugs, Drugs@FDA, Diclofenac. www.fda.gov
5. Marvin A. Konstam, MD; Matthew R. Weir, MD; Alise Reicin, MD; Deborah Shapiro, DrPh; Rhoda S. Sperling, MD; Eliav Barr, MD; Barry J. Gertz, MD, PhD.
Cardiovascular Thrombotic Events in Controlled, Clinical Trials of Rofecoxib. Circulation. 2001;104:2280-2288.
6. Garca Rodrguez, L.A., Gonzlez-Prez, A. Long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general
population. BMC Medicine 2005, 3:17 doi:10.1186/1741-7015-3-17
7. Kimmel, S., Berlin, J. A., Reilly, M, Jaskowiak, J., Kishel, L., Chittams, J. and Strom, B. Patients Exposed to Rofecoxib and Celecoxib Have Different Odds
of Nonfatal Myocardial Infarction. Ann Intern Med. 2005;142:157-164.
8. Graham, D., Campen, D., Hui, R., Spence, M., Cheetham, G., Levy, G., Shoor, S., Ray. W.A. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in
Patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet 2005; 365:
475-81
9. Caldwell, B., Aldington, S., Weatherall, M., Shirtcliffe, P., Beasley, R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis.
Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 99 March 2006
10. Hippisley-Cox, J., Coupland, C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory
drugs: population based nested case-control analysis. BMJ Vol 330 11 June 2005 bmj.com
11. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk of inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective
inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44.
12. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-
Inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302-5.
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ALERTAS
Rituxan ( Rituximab)
El 14 de Noviembre de 2006, Roche y Health Canad
notificaron a los profesionales de salud la perforacin
intestinal y obstruccin intestinal con el uso de
Rituximab, medicamento anticuerpo monoclonal
quimrico anti CD 20 indicado en el tratamiento de
linfoma no Hodgking y artritis reumatoide activa.
Aunque la causalidad no se ha establecido, se
reportaron 47 casos de obstruccin intestinal con 9
muertes y 37 casos de perforacin gastrointestinal con
4 muertes. En Colombia existe un registro sanitario
autorizado, sin notificaciones al respecto. Es necesario
advertir la necesidad de reportar cualquier caso
relacionado con este evento y el consumo del
medicamento en mencin. Alerta disponible en:
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Tamiflu (oseltamivir fosfato)
El 13 de Noviembre de 2006 Roche y FDA notifican a los
profesionales de Salud sobre las precauciones con
respecto a los efectos neuropsiquitricos del
Olsetamivir Fosfato, medicamento indicado en la
infeccin aguda por influenzae en pacientes de 1 ao.
En la vigilancia posmercadeo se han reportado casos,
mayora en Japn, de delirio y autoagresin. La medida
busca que ante cualquier cambio de conducta de los
nios que reciban Tamiflu se notifique a los centros de
Farmacovigilancia inmediatamente.
En Colombia existen dos Registros Sanitarios
autorizados y a la fecha no existen reportes de este tipo
de eventos adversos. Alerta disponible en:
Http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Venlafaxina
El 25 de Octubre de 2006 Wyeth y FDA notifican a los
profesionales de Salud sobre las sobredosis con el
producto Venlafaxina, frmaco aprobado para el
trastorno depresivo mayor. Reportes de estudios
retrospectivos refieren que la sobredosis con
Venlafaxina est asociada a un incremento de riesgo o
de desenlaces fatales comparado con otros Inhibidores
de la recaptacin de serotonina pero menor que los
antidepresivos tricclicos. En Colombia existen 20
registros sanitarios vigentes de este medicamento.
Alerta disponible en
Http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
COMIT EDITORIAL
DIRECCIN: JUDITH MESTRE A. Subdirectora de Medicamentos, INVIMA. Edicin: CLAUDIA VACCA, Farmacutica,
Farmacoepidemiloga, Docente Universidad Nacional de Colombia. NANCY ANGULO, Mdica Toxicloga Clnica, INVIMA;
JOS GILBERTO OROZCO DAZ, Mdico, Farmaclogo, Epidemilogo, Docente Universidad Nacional de Colombia; ESPERANZA
HOLGUN HERNNDEZ, Mdica, Farmacloga, Epidemiloga, Docente U. Javeriana; RODRGO VALCRCEL, Mdico, INVIMA, FREDY
JIMNEZ, Farmacutico, INVIMA, JOS JULIN LPEZ, Farmacutico, Epidemilogo Clnico, Docente Universidad Nacional de Colombia.
11
Menactra (Vacuna conjugada meningococica A, C,
Y, y W135)
El 23 de Octubre de 2006 FDA alerta sobre los casos de
sndrome de Guillan Barr posterior a la administracin
de Vacuna conjugada meningococica A, C, Y, y W135.
Esta alerta asociada a 15 casos confirmados de
Sndrome de Guilln Barr en pacientes de 11-19 aos
posterior a 6 semanas de la vacunacin, no se sustenta
en una causalidad establecida. Sin embargo, justifica la
vigilancia, atencin y reporte de la presencia de
cualquier evento similar.
Http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Gleevec (mesilato de Imatinib)
El 19 de Octubre de 2006, Novartis y FDA alertan sobre
las precauciones con el producto mesilato de Imatinib
en relacin con la ocurrencia de insuficiencia cardaca
congestiva severa y disfuncin ventricular izquierda.
La mayora de los pacientes presentaban otras
coomorbilidades y factores de riesgo como edad
avanzada e historia previa de enfermedad cardiaca. En
Colombia existen cuatro registros sanitarios
autorizados.
Se advierte que ante la utilizacin del producto se
monitoricen los pacientes y ante la presencia de signos
de insuficiencia cardiaca se notifique oportunamente.
Http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Lamictal (lamotrigina)
El 29 de Septiembre de 2006 la FDA notific a los
profesionales de salud que la utilizacin de Lamotrigina
en los primeros tres primeros meses de embarazo
genera riesgo de labio leporino y paladar hendido.
Aunque su causalidad es difcil de definir se llama la
atencin en la notificacin de cualquier caso. En
Colombia existen 12 registros sanitarios autorizados.
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Ibuprofeno y Aspirina
El 09 de Septiembre de 2006, la FDA notifica a los
profesionales de Salud que el consumo concomitante
de Ibuprofeno y Aspirina puede interferir con los
beneficios a nivel cardiaco de la aspirina.
Http://www.fda.gov/medwatch/safety/2006/safety06.htm
Ministerio de Proteccin Social UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
INVIMA SEDE BOGOT