DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Formulario N 1
DECLARACION JURADA

Lugar y Fecha _________________.

Seores:
Programa de Mejoramiento y Ampliacin de Servicios de Agua y
Saneamiento en Per PROCOES
Presente.-

Ref: Expresiones de Inters, para los servicios de [poner objeto de la

consultora]

Habiendo tomado conocimiento de la Invitacin a presentar

Expresiones de Inters, adjunto a la presente la informacin
solicitada, expresando as nuestro inters en participar en el proceso
de seleccin a ser convocado por ustedes para la contratacin del
servicio de consultora denominado [Insertar nombre de la
consultora].

Al respecto, confirmamos que hemos tomado conocimiento del Aviso

de Expresin de Inters publicado, manifestando por medio del
presente nuestro inters con conocimiento, en trminos generales,
del servicio a realizar y del perodo en que nuestra firma debera estar
disponible en caso tengan a bien seleccionarnos.

De igual manera, expresamos nuestra disposicin para participar en

la relacin de las firmas que conformaran la lista corta, as como en
el proceso de seleccin, en caso ser convocados, para lo cual
proporcionamos los datos que se indican en el Formulario N 2, el
mismo que se encuentra debidamente suscrito.

Mediante la presente y con carcter de declaracin jurada,

expresamos que nuestra firma [indicar el nombre de la firma a la que
representan], es responsable de la veracidad de los documentos e
informacin que presenta para efectos de la Elaboracin de la Lista
Corta de Consultores.

De ser contratado y de verificarse que la informacin sea falsa acepto

expresamente que la entidad proceda a mi retiro automtico, sin
perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.

____________________________________________

1
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma 1)

(Documento de Identidad)

Formulario N 2
DATOS DE LA FIRMA

1. NOMBRE COMPLETO o RAZON

SOCIAL:
2. DOMICILIO LEGAL:

3. CIUDAD:

4. NACIONALIDAD DE LA FIRMA:

5. DIRECCION ELECTRONICA:

6. TELEFONO:

7. FAX:
8. FECHA DE CONSTITUCIN DE LA
FIRMA:
9. NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL:
10. NOMBRE DE PERSONA DE
CONTACTO:
11. TELEFONO DE LA PERSONA
DE CONTACTO
12. DIRECCIN ELECTRONICA DE
LA PERSONA DE CONTACTO:
13. TIPO DE ORGANIZACIN:

Sociedad Annima
Sociedad Annima
Cerrada
Sociedad de
Responsabilidad Limitada
Organizacin no
Gubernamental
Especificar:
Otro ________________________
14. N RUC:

____________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma 2)
(Documento de Identidad)

1
En caso de Consorcio cada firma deber de presentar este formato
2
En caso de Consorcio cada firma deber de presentar este formato
2
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Formulario N 3
EXPERIENCIA GENERAL DE LA FIRMA
Relacin de servicios prestados en los ltimos (10) aos

NOMBRE DE LA FIRMA:
__________________________________________________________________
Fecha de Constitucin de la Firma:
___________________________________________________________

PERIODO DE
MONTO DEL
EJECUCION DE...
DATOS DEL CONTRATANTE OBJETO DE LA CONSULTORIA CONTRATO
A..
(S/.)
(MES-AO)
Contratante:
Contacto:
Cargo :
Desde:
Hasta
e-mail:
Telf.:
Pas :
Contratante:
Contacto:
Cargo :
Desde:
Hasta
e-mail:
Telf.:
Pas :

TOTAL S/.

Declaro bajo juramento que toda informacin aqu consignada es

veraz.

_________________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)

3
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Formulario N4
EXPERIENCIA ESPECFICA EN SERVICIOS SIMILARES
DE LA FIRMA
Relacin de servicios prestados en los ltimos (10) aos

NOMBRE DE LA FIRMA:
__________________________________________________________________
Fecha de Constitucin de la Firma:
___________________________________________________________

Se calificar la experiencia especfica de la firma consultora en

elaboracin de planes de monitoreo arqueolgico; en seguimiento,
evaluacin y conformidad de las actividades incluidas en planes de
monitoreo arqueolgico durante la ejecucin de obras civiles.

OBJETO DE LA CONSULTORIA PERIODO DE

MONTO DEL
(Precise adems, regin EJECUCION DE...
DATOS DEL CONTRATANTE CONTRATO
geogrfica dnde prest el A..
(S/.)
servicio) (MES-AO)
Contratante:
Contacto:
Cargo :
Desde:
Hasta
e-mail:
Telf.:
Pas :
Contratante:
Contacto:
Cargo :
Desde:
Hasta
e-mail:
Telf.:
Pas :

TOTAL S/.

Declaro bajo juramento que toda informacin aqu consignada es

veraz.

_________________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)

4
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Formulario N5
CARTA DE COMPROMISO DE CONSORCIO O ASOCIACIN
TEMPORAL

Seores:
Programa de Mejoramiento y Ampliacin de Servicios de Agua y
Saneamiento en Per PROCOES
Presente.-

Ref: Compromiso de suscribir un Contrato de

Consorcio: (insertar nombre de la consultora)

Seores:

Por la presente, los abajo suscritos representantes legales de

________________ (firma A), __________________________(firma B) y
________________________________(firma C) (segn corresponda)
expresamente manifestamos de nuestra libre voluntad que, de ser
seleccionados en la lista corta y adjudicados, suscribiremos el contrato de
consorcio protocolizado ante Notario Pblico, que tendr las siguientes
caractersticas:

1. Ser conformada por las siguientes firmas consultoras, con el porcentaje

de participacin sealado:

A)____________________(nombre de la firma)
B)____________________(nombre de la firma)
C)____________________(nombre de la firma)

2. La carta de compromiso tendr vigencia desde la fecha de su

presentacin, hasta la conformidad del servicio de la consultora que
expedir para ese fin el proyecto.

3. La designacin oficial como firma lder es:___________________(sealar la

firma).

La responsabilidad y obligaciones que asumimos al presentar la propuesta y

la que asumiremos al concluir el servicio, es ilimitada y solidaria frente al
proyecto.

1) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o
Consorcio)
(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma A).

2) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o
Consorcio)
(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma B).

3) ______________________________________________________________.

5
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o

Consorcio)
(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma C).