Unitatea Depus decontul (nurndrul si data) Unitatea Depus decontul (numdrul gi data)

Ordrn de deplasare {delcga$ie} nr. Ordin de deplasare (delegafie) nr.

l-)nrrrn rl F)nmnr rl

Andrnntis d
fr avAnd fr rnctia *-ie
este delenat nentru pqtp deler-rat nentnr r

t^
td t^

l.)r rnata rjcnlac5rii dcr la ia

So lenitirnoazi Se lenitinnoazF. ctt
Semndiura unitdlii si gtampila Semndtura unitdlii gi gtampila

Data Data.........

Snsil*) Sosit*) Snqit*) Snsit*)

Plar:at*) Flecat*) Pler:nt*) Fiecato)
Cu (fara) cazare. Cu (fara) cazate Cu (fara) cazarc

Senrndtura unitdlii Semndtura unitdlii Semndtura uniid{ii Semndtura unitdlii

gigtampila gigtampila gigtampila gigtampila

Sneit*) Snsit") "Qneit*) Snsit")

Plecat") Flecat*) FIenaf*) Flecat")
Cu (fard) cazare Cu (fara) cazarc Cu (fdra) cazare Cu (fara) cazarc

Semndtura unitd[ii Semndtura unitSlii Semndtura unitSlii Semndtura unitSlii

9i gtampila gigtampila 9i gtampila qi gtampila
.
14-5-4 14-5"4
Ziua 9i ora plecdrii Avans snre decontare Ziua si ora olecirii Avans spre decontare .............

Ziua giora sosirii Primit la plecare Ziua si ora sosirii Primit la plecare

Data depunerii decontului ........ Primit in timpul deplasdrii ........ Data deounerii decontului Primit in timpul deplasirii

Penaliziri calculate TOTAI : .. .lei PenalizSri calculate TOTAT loi

Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate
Felulactului Nr.. sidata actului iSuma Felulactului Nr. sidata actului Suma

TOTAL CHELTUIELI TOTAL CHELTUIELI

PtiTi!, tei Diferenla de restituit s-a depus
Diferenla de restituit s-a depus
cu chitanla nr. ........ din .............
Diferenta
'
o"TESIIIUII cu chitanla nr. ........ din .....................
Diferenta
' oerestturl
P'l$it, ei
Se aprobi, Control Se aprob6, Control
Verificat 9ef Titular financiar Verificat 9ef Titular
Semnd- conducitorul financiar
decont compartimenl AVANS Semni- conducdtorul decont compartimenl avans
unitdtii preventiv unititii preventiv
tura tura