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L ib ertad y O rd e n L ibertad y O rd e n

COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnica


del recin nacido
prematuro

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 04

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia


y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica del recin nacido


prematuro - 2013 Gua No. 04

ISBN: 978-958-8838-25-0
Bogot, Colombia
Abril de 2013

Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la
clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento
en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre
los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo
de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento
resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de
Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los
contratos suscritos para este efecto.
L ibertad y O rd e n

Ministerio de Salud y Proteccin Social


Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muos
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
L ib ertad y O rd e n

COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -
Colciencias
Carlos Fonseca Zrate
Director General
Paula Marcela Arias Pulgarn
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigacin
Vianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin
de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y colaboradores
Catalina Barragn Corrales
DIRECCIN Y COORDINACIN Asistente Metodolgica y Usuaria
Experta
Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Mdica General
Hospital Universitario San Ignacio Diana Estrada Cano
Director General de las 6 Guas de Asistente Metodolgica y Experta
Atencin Integral del Recin Nacido Temtica
Mdico Pediatra y Magister en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiologa Clnica Mdica Pediatra
Roco Romero Pradilla
Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO TEMTICO
Coordinadora General
Mdica Pediatra y Fellow de Nathalie Charpak
Neonatologa Lder Temtica
Adriana Buitrago Lpez Fundacin canguro
Pontificia Universidad Javeriana Mdica Pediatra
Coordinadora General (hasta Clara Esperanza Galvis Daz
septiembre de 2011) Experta Metodolgica
Enfermera licenciada y Candidata a Presidente, Asociacin Colombiana de
Maestra en Epidemiologa Neonatologa
Hospital Militar Central
Equipo desarrollador Mdica Neonatloga
Adriana del Pilar Montealegre Pomaro
EQUIPO METODOLGICO Experta temtica
Pontificia Universidad Javeriana
Alejandro Colmenares Betancourt Mdica Neonatloga y candidata a
Experto Metodolgico y Temtico Maestra en Epidemiologa Clnica
Asociacin Colombiana de Leslie Ivonne Martnez de la Barrera
Neonatologa Experta Metodolgica
Mdico Neonatlogo y Magister en Sociedad Colombiana de Pediatra
Epidemiologa Clnica Clnica Colsnitas
Juan Gabriel Ruz Pelez Mdica Neonatloga
Experto Metodolgico y Temtico Yaris Arsulli Vargas Vacca
Pontificia Universidad Javeriana Experta temtica
Mdico Pediatra y Magister en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiologa Clnica Mdica Pediatra y Fellow de
Oscar Muoz Velandia Neonataologa
Experto Metodolgico Isabel Cristina Coca Cifuentes
Pontificia Universidad Javeriana Experta temtica
Mdico Internista y Magister en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiologa Clnica Mdica Neonatloga
ngela Lombo Livano EQUIPO DE SOPORTE
Experta temtica ADMINISTRATIVO
Asociacin Colombiana de
Neonatologa Carlos Gmez Restrepo
Mdica Neonatloga Pontificia Universidad Javeriana
Gerencia General
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA Jenny Severiche Bez
Pontificia Universidad Javeriana
Diego Rosselli Cock Asistente de gerencia
Coordinador Marisol Machet Rico
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Mdico Neurlogo, Magister en Asistente de gerencia
Educacin y Magister en Polticas en
Salud EQUIPO DE COORDINACIN
Juan David Rueda Pinzn METODOLGICA
Asistente
Pontificia Universidad Javeriana Juan Gabriel Ruiz Pelez
Mdico General Pontificia Universidad Javeriana
Edgar Guerrero Regino Carlos Gmez Restrepo
Asistente Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Juan Carlos Villar Centeno
Economista Fundacin Cardioinfantil
Ana Mara De la Hoz Bradford
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN Pontificia Universidad Javeriana
Roco Romero Pradilla
Natalia Snchez Daz Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana
Desarrollador EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL
Mdica General, Residente de ALIANZA CINETS
Psiquiatra y Magister en Salud
Pblica Internacional Carlos Gmez Restrepo
Andrs Duarte Osorio Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago
Desarrollador Universidad Nacional de Colombia
Mdico Familiar y candidato a Luz Helena Lugo Agudelo
Maestra en Epidemiologa Clnica Universidad de Antioquia

BIOESTADSTICA REVISORES EXTERNOS

Martn Rondn Seplveda Anggie Ramrez Moreira


Pontificia Universidad Javeriana Investigadora Asociada
Bioestadstica Fundacin IHCAI y Red Cochrane
Estadstico y Magister en Regional de Amrica Central y el
Bioestadstica Caribe
Contenido
11 1. Introduccin
13 2. Alcance y objetivos
13 2.1. Tipo de Gua y Alcance
13 2.2. Propsitos
14 2.3. Objetivo General
14 2.4. Obejtivos Especficos
15 2.5. Poblacin
15 2.6. Usuarios
16 2.7. mbito asistencial
17 3. Metodologa
20 4. Recomendaciones
20 4.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal
23 4.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos
27 4.3. Tpico 3. Nutricin del recin nacido prematuro
37 4.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro
durante la transicin mediata y tarda

45 4.5. Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a


procedimientos y tratamientos

48 4.6. Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo


de crecimiento estable
50 4.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de
algunos problemas frecuentes y especficos del
prematuro: ducto arterioso persistente (DAP) en el
prematuro hospitalizado (excluye asociacin con otras
anomalas), Retinopata de la prematuridad (ROP) y
anemia fisiolgica del prematuro

61 4.8. Tpico 8. Alistamiento para el egreso

68 5. Referencias Bibliogrficas
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

1. Introduccin
E l recin nacido es prematuro cuando el nacimiento se produce
antes de completarse la semana 37 de gestacin. El feto crece
y madura en la vida intrauterina a un ritmo predecible y biolgica-
mente determinado. Al completar la semana 37 de gestacin suele
estar lo suficientemente maduro y con suficiente tamao corporal
como para hacer una transicin apropiada a la vida extrauterina.

La prematuridad es frecuente y es responsable de muy elevadas


morbilidad y mortalidad, y afecta desproporcionadamente a las
gestaciones de mujeres en desventaja social y econmica.

La transicin del prematuro desde la vida intrauterina a la vida


independiente puede estar marcada por mltiples problemas que
ponen en riesgo su vida o su integridad. Al proceso de transicin
se suman la inmadurez de rganos y funciones vitales (pulmn,
tracto gastro-intestinal, termo-regulacin, metabolismo energ-
tico, rin, etc.), la fragilidad de sistemas (sistema inmunolgico,
gastro-intestinal Enterocolotis necrosante- sistema nervioso
central hemorragia de matriz germinal, kern-icterus- etc.) y las
condiciones asociadas o desencadenantes del parto prematuro
(por ejemplo, insuficiencia placentaria, ruptura prematura de
membranas, corioamnionitis, etc.)

La atencin de los nios prematuros, dada su complejidad, fragili-


dad y heterogeneidad en estados de salud y factores de riesgo, no

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1. Introduccin

solo consume gran cantidad de recursos sino que para obtener resultados de salud
adecuados se requiere de un ptimo desempeo de los profesionales de la salud,
junto con acceso a los recursos tecnolgicos adecuados. Hay mltiples tpicos en
los que hay marcada variabilidad en las prcticas de atencin de los prematuros,
que se acompaan tambin de variabilidad inexplicada e indeseable en los resul-
tados de salud obtenidos.

Adems, se espera del profesional de la salud a cargo del nio prematuro que sea
capaz, no solo de desempearse como un experto en la biologa y manejo clnico
de la prematuridad sino que pueda evaluar crticamente y de forma eficiente las
evidencias cientficas nuevas que constantemente se estn produciendo. La mag-
nitud de este esfuerzo suele sobrepasar la disponibilidad de tiempo y recursos de
la mayora de los clnicos que desean mantenerse actualizados. Asimilar las nuevas
evidencias de manera crtica y racional es una exigencia difcil de cumplir, pero que
puede hacerse factible mediante la elaboracin de recomendaciones basadas en
evidencia que estn actualizadas y se hagan accesible de forma oportuna al clnico.

Por estos motivos es apropiado desarrollar recomendaciones basadas en eviden-


cia que estandaricen el manejo preventivo, diagnstico y teraputico de los recin
nacidos prematuros en el pas, con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin
que reciben y racionalizar el uso de los recursos empleados en su cuidado.

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Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

2. Alcance y objetivos
2.1. Tipo de Gua y Alcance
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido pre-
maturo. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica
(prestacin de servicios individuales de salud) de recin nacidos prematuros que
demandan atencin clnica en sala de partos, servicio de hospitalizacin conjunta
post-parto madre-hijo, unidad de recin nacidos de nivel II y III. No cubre aspec-
tos de promocin de salud, prevencin primaria o rehabilitacin ni atencin de la
madre gestante ni el proceso de atencin del parto, excepto en algunas recomen-
daciones especficas en las que se menciona que su alcance incluye actividades
anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnstico, la
decisin acerca de manejo ambulatorio u hospitalario, tratamiento, evaluacin
de resultados del tratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas,
incluyendo el alistamiento para el egreso hospitalario.

La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados


en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el ma-
nejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de atencin
especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos de aten-
cin de recin nacidos prematuros y generar indicadores de calidad de procesos.
La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe interpretarse
como una norma de obligatorio cumplimiento.

2.2. Propsitos
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de
recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos prematuros.

Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y tera-


putico del recin nacido prematuro.

Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud


y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser
auditada, evaluada y mejorada.
Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-
tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera

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2. Alcance y objetivos

pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-


dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad
de atencin del recin nacido prematuro, basada en evidencia.

2.3. Objetivo General


Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de
prctica de atencin en salud para el recin nacido prematuro con nfasis en la
atencin hospitalaria en unidades de recin nacidos y aspectos relacionados con
el alta hospitalaria adecuada y oportuna y su seguimiento ambulatorio al menos
hasta que complete 40 semanas de edad gestacional. La gua esta basada en la me-
jor y ms actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas
segn nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin, que no solo sirven como
bases para orientar la prctica clnica sino que pueden ser utilizadas para disear,
desarrollar y llevar a cabo actividades de aseguramiento de la calidad de atencin.

2.4. Obejtivos Especficos


Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de
manejo del prematuro existentes.

Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de conteni-


do, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomen-
daciones), representantes de la poblacin blanco (padres de nios prematuros),
academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y temticos vincu-
lados a las universidades del consorcio) y sociedades cientficas relevantes como
las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido), para el
desarrollo de la gua.

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en eviden-


cia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la
atencin integral del recin nacido prematuro:

Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal


Tpico 2. Atencin en sala de partos
Tpico 3. Nutricin y alimentacin del recin nacido prematuro
Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro durante la transicin
mediata y tarda.

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Tpico 5. Prevencin y manejo del dolor asociado a procedimientos y


tratamientos
Tpico 6. Manejo del prematuro durante el perodo de crecimiento
estable
Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo de algunos problemas fre-
cuentes y especficos del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP)
en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin con otras anoma-
las), Retinopata de la prematuridad (ROP) y anemia fisiolgica del
prematuro.
Tpico 8. Alistamiento para el egreso

2.5. Poblacin
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro (nacido
antes de las 36 semanas y 6 das de edad gestacional) y son aplicables a todo tipo
de prematuros. Aun cuando no se excluyen grupos de la poblacin de prematuros
si se excluye del alcance de esta gua el manejo de ciertas condiciones especficas
que se presentan en la prematuridad y que requieren de la formulacin de guas
especficas.

2.6. Usuarios
Personal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del
recin nacido prematuro hospitalizado en los niveles II y III de atencin. Esto incluye
a pediatras generales y neonatlogos. Para algunas recomendaciones especficas
puede abarcar a enfermeros licenciados, nutricionistas y personal clnico adicio-
nal implicado en el manejo hospitalario y ambulatorio del prematuro. Algunas
de las recomendaciones sobre prevencin deben ejecutarse anteparto y en este
caso la recomendacin va dirigida al obstetra (maduracin pulmonar anteparto).
Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras (neumologo,
neurologo, endocrinologo, infectlogo, cardilogo, cirujano, retinlogo, fisiatra,
psiclogo infantil y del desarrollo etc.) aun cuando si afectan procesos de remisin
a dichas sub-especialidades. Los manejos de condiciones especficas por parte de
subespecialistas (por ejemplo diagnstico y manejo de la retinopata del prema-
turo por parte del oftalmlogo pediatra- retinlogo) ameritan recomendaciones
especficas que exceden el alcance de la presente propuesta.

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2. Alcance y objetivos

2.7. mbito asistencial


La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido prematuro en
instituciones hospitalarias de nivel II y III. Para la fase ambulatoria hace recomen-
daciones para consultas externas de recin nacidos de alto riesgo que se ubican en
al menos el nivel II de atencin. Si bien los recin nacidos prematuros pueden nacer
en niveles I de complejidad de atencin o incluso en reas extrahospitalarias, la
complejidad de estabilizarlos y transportarlos adecuadamente al nivel de atencin
apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas
especficas e independientes.

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3. Metodologa

L a presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora rea-


lizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo
se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la
elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones
econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el
POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad So-
cial en Salud Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se
explican en el reporte extenso.

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacio-


nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se
plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que
el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con
respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo
una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin,
recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas
de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-
pecficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa
propuesta por el grupo GRADE(2).

Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirma-
ciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comu-
nidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte
de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena
Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevi-
dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del
soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el
ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta
como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,
esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica.
Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-
sicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena
prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia.
La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prema-
turo estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta
claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar
que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no

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3. Metodologa

una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso


de expertos.

El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4


subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de
las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-
tficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios
y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas
de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equipo
recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de
definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte
de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.

A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de


la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la
evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de
bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia
que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-
mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda
a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-
dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.
En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y
opiniones de expertos.

En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una


adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la
propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar
recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis
de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la meto-
dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-
mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares
y la comunidad.

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-


sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del
ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia
(programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de
la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte
de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web
del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.

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En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo
desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y
otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-
dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especficos). Se les pidi
su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta
donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-
so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se
transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes.
Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin
de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras:
desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-
ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.

En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-


rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin
basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,
b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an
con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del
Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias
de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de va-
lidacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos
extensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales y
grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y
grupos de soporte de pacientes y pblico en general.

Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin
explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-
ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el
conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar
pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en
cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.

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4. Recomendaciones

4. Recomendaciones
4.1. Tpico 1. Maduracin Pulmonar Fetal

4.1.1. Preguntas 1 a 4 y Respuesta basada en evidencia

4.1.1.1. Pregunta 1

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroi-


des para la maduracin pulmonar, se asocia con una menor proporcin de recin
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

4.1.1.2. Respuesta basada en evidencia

La administracin antenatal de corticosteroides


Calidad de la evidencia
en embarazos entre el lmite de la viabilidad y las (1A, 1D): Alta
33 semanas de edad gestacional, con amenaza de Calidad de la evidencia
parto prematuro es efectiva y segura para inducir (1B): Moderada
maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortali- Calidad de la evidencia
dad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del (1C): No aplica (Opinin
de expertos basado en
recin nacido prematuro. juicio de valores)

4.1.1.3. Pregunta 2

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametaso-


na comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es ms segura desde
el punto de vista neurolgico?

4.1.1.4. Respuesta basada en evidencia

La evidencia indica que dexametasona y betameta-


Calidad de la evidencia:
sona son equivalentes en efectividad y seguridad. Moderada

4.1.1.5. Pregunta 3

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico


comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor

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Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y


alteracin del neurodesarrollo?

4.1.1.6. Respuesta basada en evidencia

En caso de que no se pueda detener la amenaza de


trabajo de parto prematuro, la administracin de un
Calidad de la evidencia:
segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2
Alta
semanas despus del ciclo original disminuye la in-
cidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos
adicionales a los de un solo ciclo.

4.1.1.7. Pregunta 4

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y


hasta que semana de gestacin est indicado el uso de esteroides para disminuir
el riesgo de enfermedad de membrana hialina?

4.1.1.8. Respuesta basada en evidencia

La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33


semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del
uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prema-
tura de membranas, embarazos mltiples y patologa obsttrica.

4.1.2. Recomendaciones

4.1.2.1. Preguntas 1 y 4

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre


las semanas 26 y 34 de gestacin se debe adminis-
trar corticoides antenatales a la madre, para pro- Recomendacin fuerte a
mover la maduracin pulmonar fetal y disminuir favor de la intervencin.
la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad
del SDR del prematuro y algunas complicaciones y
secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

1B. Los beneficios para el prematuro superan los


riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomien- Recomendacin fuerte a
da administrar corticoide antenatal en embarazos favor de la intervencin.
mltiples, ruptura prematura de membranas y pa-

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4. Recomendaciones

tologa obsttrica materna. En caso de intolerancia


materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de
terapia hipoglicemiante.

1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad


de vida de los prematuros extremos (por debajo de
la semana 26 de gestacin) son muy bajas. Se reco- Recomendacin dbil en
mienda explicar a la familia el pronstico en estos contra de la intervencin
partos muy inmaduros y discutir si se administra o
no corticoides antenatales.

1D. Los fetos con ms de 34 semanas no se benefi-


cian de la administracin de corticoides antenata- Recomendacin fuerte en
les y por tanto se recomienda no administrarlos en contra de la intervencin
estas gestaciones.

4.1.2.2. Pregunta 2

2. Se prefiere el uso de la betametasona al de la dexa-


metasona, pero ambas son opciones viables. La be- Recomendacin fuerte a
tametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada favor de la intervencin
24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis
de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis.

Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha


utilizado tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide
en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

4.1.2.3. Pregunta 3

3. Si despus de la administracin de un primer


ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto
prematuro y persiste la amenaza de parto pretr- Recomendacin fuerte a
mino, se recomienda administrar un segundo ciclo favor de la intervencin.
de betametasona al menos una semana despus del
primer ciclo y 24 horas antes del parto.

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Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.2. Tpico 2. Atencin en sala de partos

4.2.1. Pregunta 5

4.2.1.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros, la reanimacin respiratoria en sala de partos utili-


zando aire ambiente comparado con administrar oxgeno suplementario se asocia
con igual xito teraputico y una menor proporcin de complicaciones?

4.2.1.2. Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia de que en recin nacidos prematu-


ros, la reanimacin con aire ambiente, o con oxgeno
con concentraciones elevadas cambie el riesgo de
mortalidad o de displasia broncopulmonar (revisin
sistemtica, actualizada a 2012). Hay al menos un
experimento de buena calidad (Rabe) que sugiere
que se debe empezar con una FIO2 moderada (30%) Calidad de la evidencia:
moderada
y titular la fraccin inspirada de O2 de acuerdo con
la saturacin de oxgeno preductal (oximetra de
pulso) porque permite llegar a meta de saturacin
adecuada ms rpidamente. Los pacientes estudia-
dos incluyen sujetos a trmino y prematuros de ms
de 1000 g.

4.2.1.3. Recomendacin

5A. En todo paciente prematuro que requiere so-


porte con presin positiva en sala de partos, se
recomienda monitorizar la pulsoximetra en la ex- Recomendacin fuerte a
tremidad superior derecha (preductal) y titular la favor de la intervencin
FIO2 (con mezclador de aire y oxgeno) que permita
alcanzar una saturacin entre 90% y 94%.

5B. En el paciente prematuro de 32 o menos sema-


nas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presin Recomendacin fuerte a
positiva con FIO2 del 30% y titular segn oximetra. favor de la intervencin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23


4. Recomendaciones

5C. En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad


Recomendacin fuerte a
gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21 favor de la intervencin
y 30%.

4.2.2. Pregunta 6

4.2.2.1. Pregunta

Cul estrategia de pinzamiento de cordn umbilical es mas efectiva (volemia ade-


cuada, prevencin o atenuacin de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia,
icetricia) en la atencin del parto prematuro: pinzamiento temprano (tan pronto
como sea posible) o tardo (al menos 60 segundos de espera) y en este caso, con o
sin maniobras activas para favorecer transfusin placentaria?

4.2.2.2. Respuesta basada en evidencia

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el


pinzamiento de cordn en recin nacidos prematu-
ros mejora la volemia y disminuye la necesidad de
transfusiones por anemia de la prematuridad. No es
Calidad de la evidencia:
claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia intra- Baja
ventricular. El retraso en el pinzamiento del cordn
en prematuros se asocia con elevacin de los niveles
promedio de bilirrubina.

4.2.2.3. Recomendacin

6.A. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordn


umbilical entre 30 y 60 segundos en recin nacidos
Recomendacin fuerte a
prematuros para favorecer la transfusin placen-
favor de la intervencin
taria y ayudar con la prevencin de la anemia de la
prematuridad.

6.B. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la


vida o la integridad del recin nacido est en riesgo y
requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que Recomendacin fuerte a
no pueden ser postergadas ms de 30 segundos) favor de la intervencin
que seran dificultadas por un pinzamiento diferido.

24 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.2.3. Pregunta 7
4.2.3.1. Pregunta

En la atencin en sala de partos de recin nacidos prematuros que no requieren


maniobras especficas de reanimacin (resucitacin), cul estrategia de preven-
cin de hipotermia es ms efectiva (regulacin trmica apropiada), conveniente
(establecimiento temprano del vnculo, favorecimiento de la lactancia materna) y
segura (estabilidad fisiolgica): secado y colocacin bajo fuente de calor radiante
(puede incluir cubrir para evitar prdidas por conveccin) o secado y colocacin
inmediata en contacto piel a piel con el pecho de la madre, cubriendo el dorso con
una manta para prevenir prdidas por conveccin?

4.2.3.2. Respuesta basada en evidencia

De todos los trabajos incluidos en la revisin Cochra-


ne acerca del uso de la Posicin canguro inmediata
en sala de parto para los recin nacidos sanos, solo
cuatro incluyen nios prematuros todos ellos ma-
yores de 32 semanas de edad gestacional y a todos
les aplican el calificativo desanos. No se realiza un
anlisis especfico para los nios prematuros pero
se menciona que en que en contacto piel con piel
los nios prematuros tardos sanos (ms de 32 se-
manas) tienen una mejor estabilidad respiratoria.
La prctica de contacto piel a piel inmediatamente Calidad de la evidencia:
despus del parto entre la madre y el recin nacido Baja
prematuro es rutinaria en algunas unidades neona-
tales de pases escandinavos (Suecia, Dinamarca),
incluso en prematuros de muy bajo peso al nacer.
Segn los reportes hechos en revisiones narrativas
y en base a su experiencia (series de casos) la segu-
ridad de esta prctica (seguida de posicin canguro
de duracin progresiva y prolongada) es elevada y
le atribuyen efectos beneficiosos en vnculo, apego,
organizacin neurolgica, ganancia de peso y lac-
tancia materna (Nykvist 2010) .

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25


4. Recomendaciones

4.2.3.3. Recomendacin

7. Si el recin nacido prematuro no requiere de ma-


niobras especficas de reanimacin (resucitacin),
se recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho
de la madre en el postparto inmediato en contacto Recomendacin fuerte a
piel a piel. De esta forma hay adecuada regulacin favor de la intervencin.
trmica y se ejerce una influencia positiva sobre la
lactancia materna y el establecimiento del vnculo
y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiolgica
del recin nacido.

4.2.4. Pregunta 8

4.2.4.1. Pregunta

Cul mtodo abreviado de e valuacin postnatal de la edad gestacional del recin


nacido prematuro es mas vlido, preciso y til, el mtodo de Ballard modificado
(New Ballard), o el mtodo de Capurro?

4.2.4.2. Respuesta basada en evidencia

El mtodo de Capurro fue descrito en una comu-


nicacin breve de 1978. No se ha encontrado en
la literatura ninguna evaluacin sistemtica de su
validez o confiabilidad, y cuando fue descrito, la su- Calidad de la evidencia
pervivencia de recin nacidos prematuros menores para Nuevo Ballard (8A):
de 32 semanas en la institucin donde se desarroll Moderada
Calidad de la evidencia
era muy baja. El mtodo de Ballard ha sido ajustado
para Capurro (8B) : Muy
para incluir prematuros ms inmaduros y su validez baja
y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas,
y su desempeo es aceptable. No hay comparacio-
nes directas entre las escalas de Capurro y el Nuevo
Ballard.

4.2.4.3. Recomendacin

8.A. En recin nacidos prematuros, se recomienda


el uso del mtodo de Ballard modificado (New Recomendacin fuerte a
Ballard) para la estimacin postnatal de la edad favor de la intervencin.
gestacional al nacer.

26 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

8.B. Se recomienda NO usar el mtodo de Capurro


para la estimacin de la edad gestacional al nacer,
ya que no ha sido sometido a una evaluacin apro- Recomendacin fuerte en
contra de la intervencin.
piada de validez y precisin, no incluye prematuros
muy inmaduros y no permite hacer comparaciones
internacionales.

4.3. Tpico 3. Nutricin del recin


nacido prematuro

4.3.1. Pregunta 9

4.3.1.1. Pregunta

Cul estrategia de nutricin parenteral, agresiva versus conservadora, es ms efec-


tiva (ganancia pondoestatural, tiempo para recuperacin del peso de nacimiento)
y segura (mortalidad, tolerabilidad y complicaciones) para el manejo nutricional
inicial del prematuro en quien no est indicada la alimentacin enteral o requiere
de soporte nutricional parenteral?

4.3.1.2. Respuesta basada en evidencia

La evidencia sugiere que la alimentacin parenteral


temprana y agresiva mejora la incorporacin de pro- Calidad de la evidencia:
tena y el crecimiento somtico en los prematuros, Baja
hasta su egreso de la unidad neonatal, sin aumentar
la mortalidad o las complicaciones frecuentes de la
prematuridad.

4.3.1.3. Recomendacin

9. En los prematuros en quienes no se indique inicio


temprano y aporte suficiente de alimentacin ente-
ral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras
Recomendacin dbil a
24 horas de vida, un esquema agresivo de nutricin favor de la intervencin.
parenteral: aporte elevado de protenas y lpidos
y suficientes carbohidratos. Esta conducta puede
acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de
crecimiento estable sin incrementar riesgos.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 27


4. Recomendaciones

4.3.2. Pregunta 10
4.3.2.1. Pregunta

En el recin nacido prematuro en quien est indicado diferir la alimentacin ente-


ral nutritiva y est recibiendo nutricin parenteral adecuada (usualmente menores
de 1500 g de peso al nacer o con menos de 32 semanas de edad gestacional), el
inicio de alimentacin enteral trfica comparado con reposo intestinal se asocia
con una reduccin en el tiempo en que se una alimentacin enteral completa sin
aumentar el riesgo de mortalidad ni las complicaciones?

4.3.2.2. Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia directa de que la alimentacin


trfica con volmenes pequeos de calostro o leche
materna reduzca el tiempo necesario para alcanzar
una alimentacin enteral completa. Los estudios
evaluados utilizan principalmente frmulas lcteas Calidad de la evidencia:
para prematuros y cantidades variables de leche Baja
humana. Estos estudios no muestran ventajas de la
alimentacin trfica frente al ayuno, pero tampoco
evidencian aumento de riesgos o complicaciones.

4.3.2.3. Recomendacin

10. Se recomienda que en los neonatos con muy bajo


peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros
(menos de 32 semanas de gestacin) se inicie de
manera temprana una alimentacin enteral trfica Recomendacin fuerte en
con calostro de la madre. Hay evidencia de que la favor de la intervencin.
alimentacin enteral trfica no incrementa riesgos
y complicaciones, y es muy probable que la admi-
nistracin de calostro tenga efectos beneficiosos.

4.3.3. Pregunta 11

4.3.3.1. Pregunta

En el recin nacido prematuro en quien se inicia alimentacin enteral, cual es la


estrategia de progresin de la alimentacin enteral mas efectiva (menor tiempo

28 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

para alcanzar para alimentacin enteral completa) y segura (tolerabilidad, no incre-


mento de riesgo de mortalidad ni complicaciones como enterocolitis necrosante)?

4.3.3.2. Respuesta basada en evidencia

Hay evidencia de que la progresin rpida en el


volumen de alimento administrado por va enteral
(incrementos de alrededor de 30 ml/Kg/da) no
afecta la tolerancia enteral, no incrementa el riesgo
de enterocolitis necrosante ni la mortalidad por to- Calidad de la evidencia:
Moderada
das las causas, y s disminuye el tiempo necesario
para alcanzar una alimentacin enteral completa.
No hay suficiente evidencia en el subgrupo de los
prematuros con pesos menores de 1200 g.

4.3.3.3. Recomendacin

11.A. El recin nacido prematuro sano cercano al


trmino (con peso mayor de 1500 g al nacer) DE- Recomendacin fuerte a
BE iniciar lactancia materna tan pronto como sea favor de la intervencin.
posible.

11.B. En el recin nacido prematuro en quien ya se


completa la fase de alimentacin trfica (primeros 3
a 5 das), se recomienda hacer una progresin rpi-
da de la alimentacin enteral (25-30 cc/Kg/d) para
alcanzar ms rpidamente una alimentacin enteral
Recomendacin fuerte a
completa sin incrementar problemas de tolerancia favor de la intervencin.
ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia
en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo que
en este subgrupo se recomienda hacer incrementos
moderados (15-20 ml/Kg/da).

Los expertos que desarrollan la recomendacin sugieren el siguiente esquema


como gua de protocolos de progresin de alimentacin enteral en prematuros:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 29


4. Recomendaciones

ESQUEMA
Cantidad Duracin Frecuencia de Administracin
<1000 g inicio al 2 da
AEM* 10cc/k/d por 5 a7 das c/6hrs
Incremento 10-20cc/k/d c/2hrs
1001-1200 g inicio al 2 da
AEM 20cc/k/d por 5 das c/6hrs
Incrementos 20-30cc/k/d c/2hrs
1201-1500 g inicio al 2 da
AEM 20cc/k/d por 5 das c/6hrs
Incrementos 30cc/k/d c/3hrs
1501-2000 g inicio al 1er da
AEM
I fase 20-25cc/k/d por 3 das c/6hrs
II fase 20-25cc/k/d por 2 das c/3hrs
Incrementos 30-40cc/k/d c/3hrs

4.3.4. Pregunta 12

4.3.4.1. Pregunta

En el recin nacido prematuro en quien se inicia alimentacin enteral, cual es


la estrategia de alimentacin enteral mas efectiva (crecimiento y desarrollo) y
segura (tolerabilidad, no incremento de riesgo de mortalidad ni complicaciones
como enterocolitis necrosante), frmula lctea para prematuros o leche materna?

4.3.4.2. Respuesta basada en evidencia

La alimentacin enteral con leche materna se asocia


con mejor tolerabilidad y menor riesgo de ECN o de
ciruga por ECN. La velocidad de ganancia de peso es
mayor con frmulas lcteas para prematuros, pero
Calidad de la evidencia:
no hay evidencia de mejor talla o permetro ceflico.
Baja
La fortificacin o suplementacin de la leche mater-
na mejora la tasa de ganancia de peso (se discute en
otra recomendacin).

30 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.3.4.3. Recomendacin

12. Se recomienda iniciar la alimentacin del recin


nacido prematuro con leche humana de su propia
Recomendacin fuerte a
madre (preferiblemente el calostro), principalmente favor de la intervencin.
para disminuir el riesgo de enterocolitis necrosante.

4.3.5. Pregunta 13

4.3.5.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros, el inicio de la estimulacin de la succin (incluyen-


do succin no nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la
semana 34 se asocia con mayor xito de la lactancia materna exclusiva y estancia
hospitalaria ms corta?

4.3.5.2. Respuesta basada en evidencia

La estimulacin de la succin iniciada temprana-


mente (antes de la semana 33 o 34) se asocia a es-
tancia hospitalaria ms corta, una mejor transicin
de la alimentacin enteral con sonda a una alimen-
tacin enteral completa; y no se evidencian efectos
adversos a corto plazo. La succin no nutritiva y la Calidad de la evidencia:
estimulacin oral que se inician antes de la semana Moderada
34 en el recin nacido pretrmino, se asocian con
mayores tasas de lactancia materna tanto a corto
plazo (en el momento del alta) como a los 3 y 6 me-
ses de edad corregida.

4.3.5.3. Recomendacin

13. Se recomienda iniciar la succin (succin no nu-


tritiva) en el recin nacido prematuro, desde el inicio
de la estimulacin del apego (contacto madre-hijo,
Recomendacin fuerte a
cargarlo en posicin canguro) antes de la semana
favor de la intervencin.
34, para estimular la maduracin de la succin y
favorecer el establecimiento y mantenimiento de la
lactancia materna.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 31


4. Recomendaciones

4.3.6. Pregunta 14
4.3.6.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros que no recibe alimentacin materna directa (suc-


cin directa del pezn) o alimentacin materna parcial (parte directamente del seno
y el resto por otros medios) la administracin de leche con bibern disminuye el
xito de la lactancia materna parcial o exclusiva al egreso y durante los primeros
6 meses de edad cronolgica?

4.3.6.2. Respuesta basada en evidencia

La suplementacin de la lactancia materna con leche


en vaso parece asociarse con una proporcin mayor Calidad de la evidencia
de lactancia materna exclusiva o parcial al momen- (recomendacin 14A y
to del egreso hospitalario. La informacin sobre 14C): Baja
Calidad de la evidencia
otras variables proviene de evidencia gravemente
(recomendacin 14B):
afectada por sesgo de contaminacin (ms del 50% Muy baja, recomendacin
de los nios asignados experimentalmente a vaso basada en opinin de
recibieron bibern), que la hace no interpretable. expertos.

4.3.6.3. Recomendacin

14.A. Se recomienda NO utilizar el bibern con Recomendacin fuerte en


chupo como tcnica para la alimentacin del recin contra de la intervencin
nacido prematuro antes de haber instaurado la lac- (uso de chupo).
tancia materna.

14.B. Se recomienda que el recin nacido prematuro


que recibe alimentacin enteral por sonda o gavaje,
Recomendacin fuerte a
reciba estimulacin por succin no nutritiva direc- favor de la intervencin.
tamente del seno de su madre y haga una transicin
directa a succin nutritiva.

14.C. En caso de no ser posible la lactancia materna, Recomendacin fuerte a


se recomienda hacer uso de otras tcnicas como el favor de la intervencin.
vaso o la jeringa.

32 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.3.7. Preguntas 15 y 16
4.3.7.1. Pregunta 15

En recin nacidos prematuros, el uso de lactancia materna fortificada comparada


con frmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de
crecimiento estable?

4.3.7.2. Respuesta basada en evidencia

La revisin sistemtica de la literatura no identi-


fic evidencia directa que contestara la pregunta.
Evidencia indirecta (leche humana de donante a
trmino no fortificada) sugiere que la leche humana
podra ser insuficiente para sostener un crecimiento
Calidad de la evidencia:
adecuado en los menores de 1500 g. Los contenidos
Muy baja, recomenda-
de nutrientes y la densidad calrica de la leche hu- cin basada en opinin
mana, incluso prematura son mas bajos que los de de expertos.
las frmulas lcteas para prematuros. Estas ltimas
se acercan ms a los requerimientos nutricionales
de los prematuros en fase de crecimiento estable
que la leche humana (a trmino o prematura) no
fortificada.

4.3.7.3. Pregunta 16

En recin nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada


con lactancia materna fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes
necesarios para un crecimiento estable, produce tasas de crecimiento similares) y
seguro (riesgo de contaminacin, ECN)?

4.3.7.4. Respuesta basada en evidencia

Un metaanlisis publicado en 2003 (Kuschel CA,


2003) y complementado por una actualizacin de la
revisin hasta 2011 mostr que la fortificacin de la
leche humana (de donante) se asocia con tasas de ga-
nancia de peso y talla mayores, sin incremento apa- Calidad de la evidencia:
rente del riesgo de ECN. Con respecto al uso de leche Moderada
materna de la propia madre, recientemente extrada,
se evalu un estudio observacional analtico reali-
zado en Bogot (Ruiz & Charpak, 2004 y evaluacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 33


4. Recomendaciones

de regla de prediccin Fundacin Canguro, datos no


publicados disponibles en www.kangaroo.javeriana.
edu.co) que muestra que prematuros sanos con peso
al nacer >1500 g pueden crecer adecuadamente con
leche materna exclusiva (hasta un 54% de los nios).

4.3.7.5. Recomendacin pregunta 15

15. Si se va a alimentar al recin nacido prematuro


con leche de su propia madre, se recomienda que la
leche materna de los recin nacidos con peso menor
Recomendacin fuerte en
de 1500 g sea extrada y fortificada antes de su ad-
favor de la intervencin.
ministracin, para alcanzar una densidad calrica si-
milar a la de la formulacin lctea para prematuros.

4.3.7.6. Recomendacin pregunta 16

16.A. En prematuros con peso menor de 1500 g al


nacer que van a recibir leche materna de su propia Recomendacin fuerte a
madre, se recomienda fortificar la leche o suplemen- favor de la intervencin.
tarla con frmula para prematuros.

16.B. En prematuros con peso mayor de 1500 g. se


recomienda la administracin exclusiva de leche
materna de su propia madre y se debe monitorizar
la ganancia de peso. Si el nio gana 15 g./kg./da por
tres das consecutivos, se debe continuar con lactan- Recomendacin fuerte a
cia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, se recomien- favor de la intervencin.
da fortificar la leche materna o suplementarla con
frmula para prematuros (alrededor del 30% de la
racin diaria estimada) hasta llegar al trmino (40
semanas de edad gestacional).

4.3.8. Pregunta 17

4.3.8.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros hospitalizados, Cul estndar de referencia debe


utilizarse para evaluar el crecimiento y el desarrollo somtico?

34 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.3.8.2. Respuesta basada en evidencia

Fenton public en 2003 un resumen meta-analtico


de valores de referencia de crecimiento intraute-
rino y peso al nacer desde las 22 semanas de edad
gestacional hasta el parto a trmino. Actualiz las
curvas de Babson y Lubchenco con informacin
de crecimiento intrauterino rigurosamente eva-
luado, de diferentes fuentes (Canad Kramer,
Suecia Niklasson, Australia Beeby y CDC de los
EUA). Los datos del CDC incluyen cerca de 100000
Calidad de la evidencia:
de nios evaluados y esta cohorte es multitnica y Alta
multirracial. Los otros estudios ofrecen cerca de
1000.000 de sujetos adicionales para estimacin de
peso, y ms de 4000 son prematuros nacidos de 30
semanas o menos. La tabla de referencia actualizada
meta-analticamente tiene buena bondad de ajuste
cuando se compara con estadsticas vitales de ta-
mao al nacer de los registros del National Institute
of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network (NICHD).

4.3.8.3. Recomendacin

17. Para la evaluacin del crecimiento somtico del


recin nacido prematuro se recomienda utilizar
las curvas modificadas de Fenton, que incluyen la
valoracin del peso, la talla y el permetro ceflico y
tienen valores de referencia discriminados por sexo Recomendacin fuerte a
y desde la semana 22 de gestacin. Una vez el recin favor de la intervencin.
nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional
se recomienda el uso de las curvas de la Organiza-
cin Mundial de la Salud de acuerdo con la edad
corregida y no la cronolgica.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 35


4. Recomendaciones

36 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.4. Tpico 4. Atencin del recin nacido prematuro


durante la transicin mediata y tarda

4.4.1. Pregunta 18

4.4.1.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la


prematuridad, la administracin profilctica de xantinas (teofilina o cafena) es
efectiva (previene la aparicin de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos
adversos, toxicidad)?

4.4.1.2. Respuesta basada en evidencia.

La evidencia muestra que la administracin profilc-


tica de cafena no previene la aparicin de apnea de
la prematuridad. La teofilina es igualmente ineficaz,
y adems es menos bien tolerada que la cafena. La
cafena demostr ser eficaz en el tratamiento de la
apnea primaria de la prematuridad. Cuando se admi-
nistr profilctica o teraputicamente (comparada
Calidad de la evidencia:
contra placebo), se observ que en el subgrupo de Moderada
los prematuros intubados que recibieron cafena
antes de retirarles soporte ventilatorio, la necesidad
de reintubacin y el desarrollo de DPB subsecuen-
tes fueron menos frecuentes lo que sugiere que sea
til su administracin para facilitar la extubacin
exitosa de prematuros, pero no para la prevencin
de apnea primaria.

4.4.1.3. Recomendacin

18. Se recomienda NO usar xantinas (cafena o teo-


filina) para la profilaxis de la apnea primaria de la Recomendacin fuerte en
prematuridad en recin nacidos prematuros que no contra de la intervencin
estn intubados.

Nota: No se debe confundir esta recomendacin con otros usos de las xantinas
(teraputico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubacin).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 37


4. Recomendaciones

4.4.2. Pregunta 19
4.4.2.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable y quienes an no


regulan temperatura, el uso de la posicin canguro (contacto piel a piel episdico o
continuo, sobre el torso de la madre, en posicin vertical y con la espalda cubierta)
es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente trmico neutro (nor-
motermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En
caso de ser igualmente efectivo, ofrece ventajas adicionales?

4.4.2.2. Respuesta basada en evidencia

Hay una Gua de prctica Clnica (Ruiz 2007) y un


Metanlisis Cochrane (Conde-Agudelo 2011) que
coinciden en los aspectos bsicos. La evidencia
muestra que la iniciacin de la posicin canguro
durante la fase de crecimiento estable se asocia
con una disminucin de la mortalidad neonatal y
Calidad de la evidencia:
durante el primer ao de vida, previene episodios Alta
de hipotermia (en especial en pases de ingresos
medios y bajos), se asocia con mejores tasas de lac-
tancia materna exclusiva o parcial, establecimiento
de vnculo de mejor calidad y la ganancia de peso
es de velocidad y magnitud comparable a la de los
prematuros mantenidos en incubadoras.

4.4.2.3. Recomendacin

19. En nios prematuros en fase de crecimiento


estable y que an no regulan temperatura, se reco-
mienda realizar una adaptacin a la posicin cangu-
ro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de
forma permanente (24 horas al da). Si se demuestra
que el nio mantiene adecuadamente la tempera-
Recomendacin fuerte a
tura y gana peso apropiadamente mientras est favor de la intervencin
en posicin canguro, se recomienda mantenerlo el
mximo tiempo posible en posicin canguro durante
la hospitalizacin. De hecho, la adaptacin exitosa a
la posicin canguro puede utilizarse como criterio
para el egreso del hospital (ver recomendacin so-
bre egreso, ms adelante).

38 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.4.3. Pregunta 20
4.4.3.1. Pregunta

Para el recin nacido prematuro hospitalizado y su familia es mas efectivo estar en


una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer
el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada
(horarios de visitas, estancia de padres por perodos limitados) en relacin con
un mejor crecimiento somtico, una frecuencia ms elevada de lactancia materna
exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e
igualmente seguro (mortalidad, infeccin nosocomial)?

4.4.3.2. Respuesta basada en evidencia

Hay evidencia observacional analtica, experimen-


tal y resultados de investigacin cualitativa que
sugieren que la poltica de unidad abierta favorece
el vnculo, es valorada por las familias, empodera a
los padres, permite el uso del mtodo madre cangu-
Calidad de la evidencia:
ro y se traduce en mejor crecimiento, maduracin, Moderada
egreso neonatal oportuno y mejores competencias
de los padres para el manejo post-egreso de su hijo
prematuro. Hay evidencia observacional (vigilancia
epidemiolgica) que demuestra que las polticas de
unidad abierta no incrementan riesgos de infeccin
u otros desenlaces desfavorables.

4.3.3.3. Recomendacin

20. Se recomienda No hacer restriccin de las visi-


tas de los familiares a la unidad de recin nacidos a
horarios especficos, con el fin de favorecer la lac- Recomendacin fuerte a
tancia materna exclusiva, el vnculo precoz y mutuo favor de la intervencin
(vnculo y apego seguro) entre el recin nacido y sus
padres y el contacto piel a piel lo ms prolongado
posible.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 39


4. Recomendaciones

4.4.4. Pregunta 21
4.4.4.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros la restriccin hdrica durante la primera semana


comparada con no restriccin, se asocia con una menor proporcin de complicacio-
nes en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia
Intraventricular (HIV))?

4.4.4.2. Respuesta basada en evidencia

Hay una revisin sistemtica que muestra que la restriccin hdrica y el incremento
gradual del aporte hdrico del prematuro, permitiendo que se produzca la prdida
fisiolgica de peso puede disminuir el riesgo de ductus arterioso persistente sin
incrementar el riesgo de deshidratacin.

4.4.4.3. Recomendacin

21.A. En el recin nacido prematuro, especialmen-


te de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer
una restriccin hdrica juiciosa durante el perodo
transicional mediato y tardo (sobre todo la primera
semana de vida), con el fin de permitir la perdida Recomendacin fuerte en
fisiolgica de peso y disminuir el riesgo de Ducto favor de la intervencin
Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante.
Se recomienda guiarse por los siguientes principios
para administrar lquidos y electrolitos en el RN
prematuro durante la fase de transicin mediata
(primera semana de vida):

El RN debe ajustar su volumen de lquido extracelular. Debe perder


fisiolgicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las
prdidas sensibles o insensibles.

Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelec-


troltica (volumen y carga osmolar).

A pesar de la restriccin, se debe aportar suficientes lquidos para man-


tener una volemia adecuada.

40 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

21.B. Se recomienda el uso de un protocolo explcito


en cada unidad neonatal. El protocolo que se anexa Recomendacin fuerte a
puede usarse como insumo para preparar el proto- favor de la intervencin
colo de cada Unidad Neonatal.

4.4.4.4. Protocolo Sugerido

Primer da de vida:

Aporte basal: Segn peso y edad postnatal (Ver tabla)

Aumentar aporte en: 10 -20 ml/kg/da para <1500 g.

Aumentar aporte en: lmpara de calor radiante +10-20 ml/kg/da

NO ADICIONAR ELECTROLITOS

Aporte de glucosa 4-6 mg/k/min

Aporte de lquidos para el recin nacido prematuro (cc/Kg/da)

Peso en gramos
Das
<750 750-1000 1000-1500 >1500

1-2 100-200 80-150 60-100 60-80

3-7 150-200 100-150 80-150 100-150

7-30 120-180 120-180 120-180 120-180

Segundo a quinto da:

A partir del 2 da de vida, en todos los nios <1500 g o que se encuentran crtica-
mente enfermos, las indicaciones sern de acuerdo al balance hidroelectroltico.

Aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta 2-3%.

Adems aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de prdida de peso >al 3%/da

Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/da

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 41


4. Recomendaciones

Con peso estacionario mantener aporte.

Otros parmetros a considerar:

Los pacientes con falla renal deben ser manejados con perdidas insensibles mas
diuresis, menos agua endgena (10 ml/k/dia)

Sugieren aumentar aporte:

Diuresis <0.5 ml/kg/h en ltimas 8 hrs.

Natremia >150 mEq/l

Densidad urinaria >1008 en <1000 g

>1010 en >1000 g

Sugieren restringir aporte:

Natremia < 130 meq/l

Electrolitos (Na+ y K+)

Da 2: 1-2 meq/kg/da

Da 3: 2-3 meq/kg/da

En el prematuro con peso <1000 g se posterga el aporte de electrolitos hasta el


3 da, tomando en consideracin las cifras del sodio plasmtico que se vayan ob-
teniendo, recomendndose su aporte cuando el Na sea <145 meq/l. Durante los
primeros 2 a 4 das de vida, los requerimientos de sodio son bajos, por lo tanto
si existe hiponatremia es por exceso de agua. En caso de hipernatremia se debe a
deshidratacin o exceso de aporte de sodio.

La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligrica,


en este caso se debe a una disminucin en la excrecin tubular y/o acidosis.

Monitorizacin de la hidratacin:

Peso c/8 (UCI) -12 (Intermedios) - 24 hrs (basicos).

42 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

Diuresis c/8 hrs.

Balance (ingresos-egresos) c/8 (UCI) -12 (Intermedios) - 24 hrs (basicos).

Glucosuria.

Densidad urinaria.

Presin arterial c/1-24 hrs.

Electrolitos plasmticos hasta correccin si han estado alterados.

Electrolitos urinarios: si los electrolitos sricos estn alterados.

Balance adecuado al final de la primera semana:

Orina: 2-3 ml/kg/hora.

D.U.: 1008-1012

Prdida de peso: 5% en RNT y 12-15% en RNP.

Electrolitos sricos: normales

Bruscos cambios en el peso se deben a ganancia o prdida de agua. Revaluar el peso


si los cambios son excesivos.

Diuresis: volmenes normales son de 2 a 4 ml/kg/hora; fuera de estos rangos pue-


den indicar sobre o deshidratacin. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.

La natremia y la densidad urinaria ayudan a interpretar estados de hidratacin.

4.4.5. Pregunta 22

4.4.5.1. Pregunta

En recin nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fsforo y


Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prema-
turidad?

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 43


4. Recomendaciones

4.4.5.2. Respuesta basada en evidencia

No existe evidencia directa que evale el impacto de la suplementacin exclusiva de


calcio y fosforo a la leche materna, sobre la osteopenia de la prematuridad (creci-
miento, densidad mineral sea y riesgo de fracturas). La nica evidencia disponible
es indirecta, proveniente de estudios donde la suplementacin de calcio y fosforo
haca parte de fortificadores que incluan carbohidratos, grasas y protenas. Esta
evidencia indirecta reporta un impacto positivo en la tasa de aumento de peso y
talla, as como un impacto positivo en la medicin del contenido mineral seo en el
corto plazo, en recin nacidos con peso menor de 1850g. No existe evidencia dis-
ponible para ninguno de los desenlaces en neonatos mayores de 1850g, as como
no hay estudios que demuestren disminucin de riesgo de fracturas.

Adicionalmente, la evidencia observacional sugiere que, sin importar si se adminis-


tr Ca+2 y fsforo a niveles suficientes para semejar la tasa de acrecin intrauterina
o si slo se dan aportes para evitar niveles de contenido mineral seo riesgosos
(leche humana fortificada), la calidad del hueso en el mediano y largo plazo (medida
ecogrficamente y/o por DEXA) es igualmente adecuada.

An no se ha dilucidado si la presencia de osteopenia leve-moderada y transitoria


(que ms que una enfermedad por carencia sera una reaccin adaptativa al parto
prematuro) tiene incidencia sobre la talla final alcanzada por los nios prematuros.
Calidad de la evidencia: Muy baja (opinin de expertos, informada por evidencia
indirecta).

4.4.5.3. Recomendacin

22.A. En los recin nacidos prematuros de muy bajo


peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda un
aporte de 100-160 mg/Kg/da de calcio altamente Recomendacin dbil en
absorbible y 60-90 mg/Kg/da de fsforo preferi- favor de la intervencin
blemente fortificando la leche de su propia madre.

22.B. Se recomienda NO hacer suplementacin ru-


Recomendacin dbil en
tinaria de calcio y fsforo en recin nacidos prema- favor de la intervencin
turos con peso mayor de 1500 g al nacer.

22.C. Se recomienda la suplementacin de 400-1000


Recomendacin dbil en
UI/da de vitamina D en recin nacidos prematuros favor de la intervencin
hasta cumplan su trmino.

44 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

Nota: El prematuro hospitalizado o en posicin canguro no est expuesto a la luz


solar directa y por tiempo suficiente, lo que incrementa el riesgo de hipovitaminosis
D, osteopenia y raquitismo.

4.5. Tpico 5. Prevencin y manejo


del dolor asociado a procedimientos
y tratamientos

4.5.1. Preguntas 23 y 24

4.5.1.1. Pregunta

Cules estrategias no farmacolgicas de prevencin o control del dolor y en que


tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en
prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos
potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirrgicas)?

4.5.1.2. Respuesta basada en evidencia

Evidencia proveniente de 2 guas de prctica clnica


de buena calidad, que realizaron revisiones siste-
mticas de estudios comparativos experimentales
aleatorios y no aleatorios, y opiniones de expertos
muestra claramente que el control del dolor en
procedimientos dolorosos o molestos en el recin
nacido (prematuro y a trmino) est justificado no
solamente por razones humanitarias sino fisiolgi- Calidad de la evidencia:
cas, ya que el dolor produce alteraciones fisiolgi- Moderada
cas e inmunolgicas severas adems e alteraciones
neurolgicas y conductuales persistentes. La evi-
dencia muestra que el manejo del dolor debe ser
proporcional a la intensidad y duracin del mismo
y el armamentario farmacolgico incluye analgsi-
cos no narcticos y narcticos, anestsicos locales
de uso tpico o infiltracin de tejidos y anestsicos
generales.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 45


4. Recomendaciones

4.5.1.3. Recomendacin

23.A. Se recomienda el uso de anestsicos tpicos


locales para para reducir el dolor asociado con pro- Recomendacin fuerte en
cedimientos dolorosos como puncin venosa, pun- favor de la intervencin
cin lumbar e insercin de catteres endovenosos
en recin nacidos prematuros; siempre y cuando el
tiempo y el estado clnico lo permitan.

23.B. Se recomienda el uso de anestsicos locales


Recomendacin fuerte en
en gotas para disminuir el dolor durante el examen
favor de la intervencin
oftalmolgico para retinopata de la prematuridad.

23.C. Se recomienda NO usar anestsicos tpicos o


analgsicos sistmicos para el dolor asociado a la Recomendacin fuerte en
puncin con lanceta. El control del dolor es inade- contra de la intervencin
cuado y no es superior al obtenido con medidas no
farmacolgicas.

23.D. Cuando se espera dolor o disconfort intenso,


como en el caso de dolor postoperatorio, se deben
Recomendacin fuerte en
utilizar medicamentos sistmicos no opiceos (ace- favor de la intervencin
taminofen, ketamina) u opiceos (morfina o fenta-
nil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso.

23.E. Para el dolor o disconfort asociado con la Recomendacin fuerte en


ventilacin mecnica, se debe utilizar sedacin y favor de la intervencin
analgesia, preferiblemente con opiceos.

23.F. En el caso de intubacin orotraqueal, siempre


que la condicin del paciente y la urgencia del pro-
Recomendacin fuerte en
cedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer
favor de la intervencin
soporte ventilatorio hasta que se recupere la respi-
racin espontnea, se sugiere administrar sedacin
y analgesia con opiceos.

46 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.5.1.4. Pregunta 24

Cules estrategias no farmacolgicas de prevencin o control del dolor y en que


tipo de procedimientos dolorosos han demostrado ser efectivas y seguras en
prematuros hospitalizados que son sometidos a procedimientos o tratamientos
potencialmente dolorosos (excluyendo intervenciones quirrgicas)?

4.5.1.5. Respuesta basada en evidencia

Evidencia proveniente de 3 guas de prctica clnica


de buena calidad (una local y dos extranjeras), que
realizaron revisiones sistemticas de estudios com-
parativos experimentales aleatorios y no aleatorios,
y opiniones de expertos muestra claramente que el
control del dolor en procedimientos dolorosos o mo-
lestos en el recin nacido (prematuro y a trmino)
est justificado no solamente por razones huma-
nitarias sino fisiolgicas, ya que el dolor produce
alteraciones fisiolgicas e inmunolgicas severas Calidad de la evidencia:
adems e alteraciones neurolgicas y conductuales Moderada
persistentes. Las medidas no farmacolgicas tienen
efecto al parecer subiendo el umbral de percepcin
del dolor y acortando la respuesta conductual y fi-
siolgica posterior al estmulo doloroso. En general
tienen efectividad moderada y se justifica su uso en
procedimientos agudos y leve o moderadamente
dolorosos particularmente el asociado a la puncin
con lanceta. La efectividad aparente vara entre di-
ferentes procedimientos no farmacolgicos.

4.5.1.6. Recomendacin

24. Se recomienda hacer uso de medidas no farma-


colgicas como la posicin canguro, la contencin,
el amamantamiento, la succin no nutritiva la ad-
ministracin de sacarosa por succin como manejo Recomendacin fuerte en
del dolor de recin nacidos prematuros a quienes favor de la intervencin
se les realizan procedimientos rutinarios, que cau-
san dolor o disconfort leve a moderado y de corta
duracin (venopuncin, puncin con lanceta para
muestras de sangre capilar, ecografa etc.)

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 47


4. Recomendaciones

4.6. Tpico 6. Manejo del prematuro


durante el perodo de crecimiento estable

4.6.1. Pregunta 25

4.6.1.1. Pregunta

Cul es la efectividad y seguridad (regulacin adecuada de temperatura, creci-


miento, maduracin somtica, psicomotriz, vnculo y apego, lactancia materna,
duracin de hospitalizacin, riesgos nosocomiales como infeccin) de la utilizacin
del mtodo madre canguro, iniciado tan pronto como el prematuro se estabiliza
fisiolgicamente y tolera manipulacin, por comparacin con manejo tradicional
en incubadoras?

4.6.1.2. Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de revisiones sistemticas


de experimentos controlados aleatorios y de las revi-
siones que sustentan guas de prctica clnica sobre
el mtodo madre canguro permite afirmar que la
utilizacin del mtodo madre canguro (posicin can-
guro iniciada tan tempranamente como sea posible y
tolerado, hasta llegar a posicin continua, nutricin
basada en lactancia materna, empoderamiento de
la madre y la familia en el cuidado hospitalario y
Calidad de la evidencia:
ambulatorio del prematuro y egreso oportuno en
Alta
posicin canguro) se asocia con disminucin de la
mortalidad, buena regulacin trmica, crecimiento
apropiado, estabilizacin fisiolgica y organiza-
cin neuroconductual temprana, establecimiento y
mantenimiento apropiado de la lactancia materna,
reanudacin temprana y adecuada del vnculo de
la madre hacia el nio con mejores probabilidades
de desarrollo de apego seguro y egreso del hospital
ms temprano.

4.6.13. Recomendacin

25. Se recomienda la implementacin del mtodo


madre canguro (posicin, nutricin, empoderamien-

48 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

to familiar y egreso oportuno en posicin canguro)


para todos los recin nacidos prematuros hospita-
lizados, iniciando la adaptacin a la posicin can-
guro lo ms tempranamente posible (dentro de los
primeros 10 das de vida) prolongando la duracin Recomendacin fuerte a
de los perodos de cargado hasta hacerlo de forma favor de la intervencin
continua. Se recomienda mantener la posicin can-
guro hasta que el nio regule temperatura y even-
tualmente hasta que llegue al trmino.

4.6.2. Pregunta 26

4.6.2.1. Pregunta

Cul es la efectividad y seguridad de la utilizacin de medidas de control de niveles


de luz y ruido, y la implementacin de cuidados afinados segn el desarrollo (de-
velopmental care), particularmente el programa NIDCAP (Newborn Individualized
Developmental Care and Assessment Program) en el manejo hospitalario de los
recin nacidos prematuros?

4.6.2.2. Respuesta basada en evidencia

Las revisiones sistemticas sobre la efectividad del


programa de cuidado centrado en el desarrollo y ma-
duracin del recin nacido prematuro (NIDCAP), no
muestran mejora clara en desenlaces crticos (mor-
talidad, morbilidad, crecimiento y desarrollo en el
mediano y largo plazo, complicaciones neurolgicas
como hemorragia intraventricular). Las revisiones
Calidad de la evidencia:
sistemticas y los estudios comparativos individua- Baja
les de NIDCAP contra no intervencin slo detectan
mejora en algunos de los desenlaces a partir de la
incorporacin de la posicin canguro como uno de
los componentes de la intervencin NIDCAP, lo que
sugiere que los efectos beneficiosos significativos
pueden ser obtenidos utilizando solamente el M-
todo Madre Canguro.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 49


4. Recomendaciones

4.6.2.3. Recomendacin

26.A. Se recomienda NO hacer un programa formal


de cuidado centrado en el desarrollo y maduracin Recomendacin fuerte en
del recin nacido prematuro (NIDCAP), ya que es contra de la intervencin
una estrategia costosa y sin efectividad demostrada.

26.B. Se recomienda adoptar tres de los componen-


tes del NIDCAP en el cuidado del recin nacido: la
posicin de contencin en la incubadora, el control Recomendacin fuerte en
de los niveles de luz y ruido en la unidad de recin favor de la intervencin
nacidos y la utilizacin del Mtodo Madre Canguro
(MMC) , que ya fue recomendado independiente-
mente en la presente gua (ver pregunta 25).

4.7. Tpico 7, Deteccin, prevencin y manejo


de algunos problemas frecuentes y especficos
del prematuro: ducto arterioso persistente (DAP)
en el prematuro hospitalizado (excluye asociacin
con otras anomalas), Retinopata de la prematuridad
(ROP) y anemia fisiolgica del prematuro

4.7.1. Preguntas 27 a 29 (DAP)

4.7.1.1. Pregunta 27

Cul es la utilidad de la realizacin de ecocardiograma tempranamente (en las


primeras 24 horas de vida) en recin nacidos prematuros con factores de riesgo
para DAP?

4.7.1.2. Punto de buena prctica

27. No se debe hacer tamizacin de Ducto Arterioso Persistente (DAP) con ecocar-
diograma en prematuros asintomticos (an con factores de riesgo) en las primeras
24 horas de vida, ya que el ducto se cierre espontneamente entre los 3 y 7 das
de vida. La definicin de DAP es precisamente que el ducto sea persistentemente
permeable despus del tiempo en que se produce fisiolgicamente su cierre.

50 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.7.1.3. Pregunta 28

En recin nacidos prematuros con factores de riesgo para DAP, intentar el cierre
profilctico farmacolgico es mas efectivo (proporcin de cierre efectivo del DAP y
prevencin de sus complicaciones y secuelas) y seguro (complicaciones asociadas
a administracin de AINE) que el cierre teraputico?

4.7.1.4. Respuesta basada en evidencia

Cierre profilctico es la administracin de un AINE,


dentro de las primeras 24 horas de vida, a todos los
neonatos asintomticos con factores de riesgo para
DAP, sin realizacin previa de ninguna prueba de Calidad de la evidencia
tamizacin. Los AINE utilizados son indometacina (recomendacin 28A):
e ibuprofeno. Cierre teraputico farmacolgico es Moderada
el tratamiento con un AINE de un recin nacido con Calidad de la evidencia
DAP con evidencia ecocardiogrfica o clnica de re- (recomendacin 28B):
Muy baja
percusin hemodinmica (ej. Falla cardiaca). Cierre
farmacolgico dirigido es la administracin de un
AINE para intentar cerrar un ducto arterioso eco-
grficamente permeable pero sin evidencia clnica
o ecogrfica de repercusin hemodinmica.

La evidencia evaluada muestra que el uso profilctico de AINE (ibuprofeno o in-


dometacina) en pacientes con factores de riesgo para DAP disminuye la frecuencia
permeabilidad del Ducto a los 3 das de vida as como la necesidad de manejo de
rescate con inhibidores de ciclooxigenasa o manejo quirrgico; sin embargo no tie-
ne impacto en ninguno de los desenlaces clnicos calificados como crticos: mortali-
dad, HIV, hemorragia pulmonar, ECN, DBP y ROP. Por el contrario, la administracin
de AINE se asocia con riesgo incrementado de falla renal y en el caso especfico de
ibuprofeno IV, con aumento del riesgo de perforacin intestinal.

El cierre farmacolgico dirigido con Ibuprofeno o Indometacina se asocia con


disminucin de la progresin del ducto a DAP con repercusin hemodinmica. Sin
embargo, el cierre dirigido no cambia el riesgo de ninguno de ninguno de los des-
enlaces clnicos considerados como crticos o importantes y se asocia con riesgo
de falla renal.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 51


4. Recomendaciones

4.7.1.5. Recomendacin

28.A. Se recomienda NO usar profilcticamente


anti-inflamatorios no esteroideos AINE (ibuprofeno
o indometacina) para DAP en recin nacidos prema-
Recomendacin fuerte
turos asintomticos, ya que comparado con el cierre en contra de la interven-
farmacolgico teraputico no cambia desenlaces cin
crticos y si presenta riesgos de complicaciones. Esta
recomendacin incluye el llamado cierre dirigido.

28.B. Se sugiere NO intentar el cierre farmacolgico


o quirrgico del ducto arterioso permeable sin re- Recomendacin dbil en
percusiones hemodinmicas (cierre dirigido) en contra de la intervencin
recin nacidos prematuros.

4.7.1.6. Pregunta 29

Cul de las siguientes alternativas para cierre farmacolgico de DAP con evidencia
clnica o ecogrfica de repercusin hemodinmica, es ms efectiva (cierre exitoso,
disminucin de desenlaces crticos asociados con el DAP como mortalidad, HIV,
hemorragia pulmonar, DBP, ROP y ECN) y segura (falla renal, hemorragia de vas
digestivas): Indometacina IV, Ibuprofeno IV o Ibuprofeno oral?

4.7.1.7. Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de 3 revisiones sistem-


ticas de la literatura muestra que la efectividad y
seguridad de la administracin IV de indometacina o
de ibuprofeno son similares para el manejo del DAP Calidad de la evidencia
con repercusin hemodinmica. Si bien el ibupro- (recomendacin 29A):
Alta
feno IV se asocia con un riesgo de DBP ligeramente
mayor que la indometacina IV, el riesgo de elevacin
significativa de la creatinina es ms elevado con
indometacina IV.

Slo la revisin sistemtica ms reciente (Neumann


2012) reporta comparaciones ente ibuprofeno oral
y la administracin IV tanto de ibuprofeno como de
indometacina. El ibuprofeno oral tiene una tasa de Calidad de la evidencia
xito de cierre de DAP ms elevada que el ibuprofeno (recomendacin 29B):
IV, pero no hay diferencia estadsticamente signifi- Moderada
cativa con respecto a indometacina IV. El ibuprofeno

52 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

oral se asocia con riesgo menor de elevacin de creatinina que la administracin IV


de indometacina o ibuprofeno. No se evidenci diferencias en ningn otro de los
desenlaces de efectividad o seguridad considerados como crticos. Los estudios que
comparan ibuprofeno oral contra cualquiera de los INE aplicado por va IV tienen
muy pocos pacientes con pesos menores de 1200 g.

4.7.1.8. Recomendacin

29.A. Se recomienda el uso de AINE (indometacina


o ibuprofeno) para el cierre farmacolgico del DAP Recomendacin fuerte
con repercusin hemodinmica, en recin nacidos en favor de la interven-
prematuros. La indometacina y el ibuprofeno admi- cin
nistrados por va IV son equivalentes en efectividad
y seguridad.

29.B. En los prematuros con peso mayor de 1200


g al nacer y DAP con repercusin hemodinmica,
se sugiere preferir la administracin de ibuprofeno
oral, por su efectividad igual o superior a los AINE Recomendacin dbil a
IV y su amplia disponibilidad y bajo costo de adqui- favor de la intervencin
sicin y administracin. No hay suficiente evidencia
como para hacer una recomendacin sobre su uso
en menores de 1200 g de peso al nacer.

4.7.2. Preguntas 30 y 31 (ROP)

4.7.2.1. Pregunta 30

Cul es el riesgo de aparicin de Retinopata de la Prematuridad (ROP por sus


siglas en ingls) de acuerdo con la edad gestacional al nacer y la presencia de fac-
tores de riesgo adicionales?

4.7.2.2. Respuesta basada en evidencia

La incidencia de ROP de cualquier grado, y sobre


todo la de ROP lo suficientemente severa como para
poner en riesgo la visin del prematuro ha venido
declinando en los pases desarrollados. En pases Calidad de la evidencia:
como los Estados Unidos, Canad, Gran Bretaa y Alta
Alemania hoy da es excepcional que un prematuro
sin factores adicionales de riesgo (oxgeno terapia
con FIO2 elevada, ventilacin mecnica, anemia,

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 53


4. Recomendaciones

transfusin, enfermedad general grave, administracin de EPO) presente ROP que


amenace la visin si ha nacido despus de la semana 31 de gestacin.

La situacin es diferente en pases de ingresos medios, donde a la semana 32 sigue


habiendo riesgo importante de ROP que amenace la visin.

En Bogot (Programa Madre Canguro Integral (PMCI) de la Fundacin Canguro)


existe riesgo significativo de ROP en prematuros nacidos despus de la semana 32.
La incidencia de ROP de cualquier grado est entre el 1.7% (sobre la semana 37) y
el 3.2% (semanas 33 y 34) y la incidencia de ROP que amenace la visin y requiera
de intervencin urgente (foto o criocoagulacin) es de alrededor de 0.5% a partir
de la semana 33 de edad gestacional.

En resumen para Bogot (datos usados como estimadores para Colombia) on


factores de riesgo para ROP significativa que amenace la visin: edad gestacional
menor de 32 semanas al nacer, exposicin neonatal a oxgeno suplementario, so-
porte ventilatorio, administracin de EPO, anemia, transfusiones y casi cualquier
comorbilidad significativa (que provoca exposicin a altas tensiones de oxgeno).

Programa Madre Canguro Integral

Incidencia de ROP segn Edad Gestacional al nacer. Bogot, 2001-2011

Edad ROP ROP que ROP secuelas Total nios


gestacional cualquier ROP leve amenaza graves tamizados o
al Nacer Grado visin -ceguera diagnosticados

<31 semanas 357 (34.1%) 292 (27.9%) 65 (6.2%) 3/65 1048


31 - 32 sem. 124 (22.2%) 105 (10.4%) 19 (1.9%) 2/19 1014
33 34 sem. 61 (3.2%) 54 (2.9%) 7 (0.4%) 1/7 1886
35 36 sem. 31 (1.9%) 21 (1.3%) 10 (0.6%) 3/10 1638
37 sem 7 (1.7%) 4 (1%) 3 (0.7%) 0/3 419
Total 580 (9.7%) 476 (7.9%) 104 (1.8%) 9/104 (8.7%) 6005

4.7.2.3. Pregunta 31

Cuales pacientes y a qu edad (gestacional, cronolgica) deben someterse a un


tamizaje sistemtico para deteccin de retinopata de la prematuridad?

54 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.7.2.4. Recomendacin

31.A. Se recomienda tamizar para ROP a todos los


RN prematuros con factores de riesgo significativos
para presentar ROP que amenace la visin.

31.A1. Tamizar a todos los prematuros con edad


gestacional inferior a 33 semanas al nacer.
Recomendacin fuerte a
31.A.2. En los prematuros con edades gestacionales favor de la intervencin
al nacer entre 33 y 36 semanas, se debe tamizar a to-
do nio que tenga algn factor de riesgo diferente de
la edad gestacional. Dado que algunos de los factores
de riesgo pueden no haber sido adecuadamente do-
cumentados en la historia clnica, en caso de duda se
debe solicitar tamizacin para ROP.

31.B. La tamizacin consiste en una retinoscopia por


oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmlogo
Recomendacin fuerte en
con entrenamiento y experiencia demostrados. Se
favor de la intervencin
debe tamizar al menos a las 4 semanas de vida ex-
trauterina y luego de llegar a la semana 32 de edad
gestacional.

Nota: El esquema de seguimiento despus del examen inicial y las conductas


subsecuentes exceden el alcance de la presente gua, pero el seguimiento debe
continuarse hasta que se complete la vascularizacin normal de la retina o hasta
que los cambios de ROP hayan regresado o se haya realizado el manejo urgente y
oportuno de ROP que amenace la visin.

31.C. Se recomienda el uso de anestsicos locales


en gotas para disminuir el dolor durante el examen Recomendacin fuerte en
favor de la intervencin
oftalmolgico para retinopata de la prematuridad.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 55


4. Recomendaciones

4.7.3. Preguntas 32, 33 y 34


(Anemia fisiolgica de la prematuridad)
4.7.3.1. Pregunta 32

Cules medidas han sido propuestas y son efectivas para la prevencin de la ane-
mia temprana de la prematuridad (entre las semanas 2 y 8 de vida extrauterina) y
la disminucin del nmero de transfusiones?

4.7.3.2. Respuesta basada en evidencia

Las maniobras propuestas son: restringir prdidas


iatrgenas, favorecer la transfusin placentaria, Calidad de la evidencia
estimular la hematopoyesis (EPO, que se discute (recomendacin 32B):
Baja
en las recomendaciones 33 y 34 y administrar sus-
Calidad de la evidencia
tratos necesarios para sntesis de hemoglobina) y (recomendacin 32C):
hacer ms estrictos los criterios para indicar trans- Moderada
fusiones.

4.7.3.3. Punto de buena prctica

32.A. Se deben adoptar 2 estrategias generales autoevidentes (que no necesitan


demostracin emprica) para prevenir la aparicin de anemia temprana o disminuir
la necesidad de transfusiones en los recin nacidos prematuros:

32.A.1. Disminuir las prdidas de sangre iatrognicas minimizando el nmero y


volumen de las flebotomas (agrupar muestras, monitorizacin no invasiva, mi-
cromtodos de laboratorio).

32.A.2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y dis-


minuir la hemlisis y en particular administrar hierro, preferiblemente en la forma
de sulfato ferroso.

Nota aclaratoria: La administracin temprana de hierro y otros sustratos nece-


sarios para la sntesis de hemoglobina fue evaluada en experimentos clnicos que
examinaban estrategias de prevencin de anemia que incluan administracin
de EPO. Debido a que de acuerdo con la evidencia actualmente disponible no se
recomienda el uso de EPO profilctica (ver recomendaciones subsecuentes) la
aplicabilidad de los resultados de estudios de administracin temprana de hierro
y otros nutrientes es limitada. Se anexa la tabla que describe recomendaciones de
expertos (Academia Americana de Pediatra, Sociedad Canadiense de Pediatra,

56 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin) basados en estimaciones de


requerimientos y extrapolando utilidad de la poca en que se recomendaba EPO.

Recomendaciones de la ingesta oral de hierro para recin nacidos


prematuros estables
Suplementacin recomendada

Poblacin y dosis Consideraciones


Organizacin Inicio Duracin
(mg/kg dL1) adicionales

Recin nacidos con


lactancia materna:
Solo frmulas con
Committee 2.0
fortificacin de hierro
on Nutrition, Recin nacidos
deben ser utilizadas para
American alimentados con 1 mes 12 meses
los recin nacidos que
Academy of leche de frmula:
tengan una alimentacin
Pediatrics47 1.0
con leche de frmula.
Durante uso de
rHuEPO : hasta 6.0

Leche de frmula con


12 mg/L de hierro debe
usarse para alcanzar los
requerimientos de hierro
Nutrition de los recin nacidos con
Peso al nacer R
Committee, 12 meses peso al nacer de 1000g.
1000 g: 2.03.0 68
Canadian de edad La suplementacin oral
Peso al nacer < semanas
Pediatric corregida adicional de hierro es
1000 g: 3.04.0
Society56 necesario para los recin
nacidos que tengan
alimentacin con leche de
frmula con peso al nacer
< 1000 g.

Leche de frmula que


Recin nacidos con contenga 1013 mg/L
Committee on
lactancia materna: de hierro es necesaria
Nutrition of
2.02.5 para alcanzar los
the Preterm
(mximo, 15 mg/d) No ms requerimientos totales de
Infant, Euro-
Recin nacidos tarde de 1215 hierro sin necesidad de
pean Society
alimentados con 8 meses suplementacin.
of Pediatric
leche de frmula: semanas Retarde la
Gastroente-
2.02.5 suplementacin oral
rology and
(mximo, 15 mg/d) de hierro hasta que la
Nutrition57
de todas las fuentes transfusin de globulos
rojos haya terminado.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 57


4. Recomendaciones

4.7.3.4. Respuesta basada en evidencia para pinzamiento de cordn

La evidencia sugiere que un retraso moderado en el


pinzamiento de cordn en recin nacidos prematu-
ros mejora la volemia y disminuye la necesidad de
transfusiones por anemia de la prematuridad. No Calidad de la evidencia:
Baja
es claro el efecto sobre mortalidad o hemorragia
intraventricular. El retraso en el pinzamiento del
cordn en prematuros se asocia con elevacin de
los niveles promedio de bilirrubina.

4.7.3.5. Recomendacin

32.B.1. Se recomienda diferir el pinzamiento del


cordn umbilical entre 30 y 60 segundos en recin Recomendacin fuerte a
nacidos prematuros para favorecer la transfusin favor de la intervencin
placentaria y ayudar con la prevencin de la anemia
de la prematuridad.

32.B.2. Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la


vida o la integridad del recin nacido est en riesgo y Recomendacin fuerte a
requiere de intervenciones mdicas inmediatas (que favor de la intervencin
no pueden ser postergadas ms de 30 segundos).

Nota: Se adopt la misma recomendacin de la pregunta nmero 6 sobre atencin


en sala de partos.

4.7.3.6. Respuesta basada en evidencia (criterios transfusionales)

Hay una revisin sistemtica que incluye dos estudios que comparan criterios
estrictos y liberales de trasfusin, que no mostr diferencias en mortalidad, ROP,
displasia broncopulmonar o en lesin cerebral de cualquier severidad medida por
ecografa cerebral. Hubo discreta disminucin en la proporcin de transfundidos y
en el nmero de transfusiones pero no en la exposicin a mltiples donantes. Uno
de los dos estudios (Iowa) encontr ms episodios de apnea en el grupo de criterios
estrictos y un exceso de lesiones cerebrales significativas que se puede interpretar
como que los criterios liberales de transfusin de ese estudio, que mantienen a los
nios con niveles de Hb ms elevados, protegen contra lesin cerebral y apnea. Esta
evidencia no permite recomendar el uso de criterios restrictivos, pues se podra
estar poniendo en riesgo la integridad del cerebro de estos nios.

58 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.7.3.7. Recomendacin

32.C. Se recomienda NO utilizar criterios estrictos


(bajos niveles de Hb) para decidir transfusin, ya
que no disminuyen la exposicin a mltiples do-
nantes cuando hay un programa de donante nico, Recomendacin dbil en
y podran incrementar el riesgo de lesin cerebral contra de la intervencin
significativa. Adicionalmente no hay evaluaciones a
gran altitud con presiones baromtricas y por tanto
presiones parciales de O2 bajas, como Bogot.

Nota: Cada institucin de acuerdo con sus circunstancias (altura sobre el nivel del
mar, programas de transfusin locales, niveles de tecnologa) debe generar sus
propias polticas de transfusin a recin nacidos prematuros.

4.7.3.8. Pregunta 33

En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no


est indicada la expansin aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda se-
vera, o exanguneo-transfusin (candidatos a transfusiones con volmenes bajos
-10-20 ml/Kg), la administracin temprana de eritropoyetina EPO (antes de los
8 das de edad) previene o disminuye el nmero de transfusiones, el volumen to-
tal transfundido, la exposicin a mltiples donantes sin incrementar el riesgo de
mortalidad y complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o
al tratamiento?

4.7.3.9. Respuesta basada en evidencia

Los hallazgos principales de una revisin sistem-


tica Cochrane mostraron que el efecto preventivo o
atenuador de la EPO temprana es modesto (en ries-
go de transfusin, cantidad de sangre transfundida Calidad de la evidencia:
y nmero de donantes), no impacta sobre el riesgo Moderada
de mortalidad y morbilidad seria (ej. DBP) y se
asociaba con un riesgo incrementado de presentar
retinopata de la prematuridad (ROP) clnicamente
importante (grado 3 o ms).

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 59


4. Recomendaciones

4.7.3.10. Recomendacin

33. En prematuros con riesgo de presentar anemia


temprana fisiolgica de la prematuridad se reco-
mienda NO administrar EPO temprana (dentro de
los primeros 8 das de edad) para prevenir o dis- Recomendacin fuerte en
contra de la intervencin
minuir las transfusiones y la exposicin a mltiples
donantes. El efecto beneficioso es modesto e incre-
menta el riesgo de retinopata de la prematuridad.

4.7.3.11. Pregunta 34

En prematuros con riesgo de anemia temprana de la prematuridad en quienes no


est indicada la expansin aguda de la volemia o el manejo de anemia aguda severa,
o exanguneo-transfusin (candidatos a transfusiones con volmenes bajos -10-20
ml/Kg), la administracin tarda de eritropoyetina EPO (despus de los 8 das de
edad) previene o disminuye el nmero de transfusiones, el volumen total transfun-
dido, la exposicin a mltiples donantes sin incrementar el riesgo de mortalidad y
complicaciones asociadas a anemia temprana de la prematuridad o al tratamiento?

4.7.3.12. Respuesta basada en evidencia

La evidencia proveniente de una revisin sistem-


tica Cochrane de buena calidad muestra que si bien
la administracin de EPO de manera tarda dismi-
nuye el nmero y volumen transfundido evaluado Calidad de la evidencia:
despus de la administracin de la EPO; tambin Moderada
es cierto que el recin nacido se ha expuesto ya a
transfusiones y a mltiples donantes antes de reci-
bir la EPO. Slo un estudio evalu ROP de cualquier
severidad y ROP >=3 y no encontr diferencias entre
EPO tarda y no administrar EPO.

4.7.3.13. Recomendacin

34. En prematuros con riesgo de presentar anemia


temprana fisiolgica de la prematuridad se sugiere
NO administrar EPO tarda (despus de los prime- Recomendacin dbil en
ros 8 das de edad) para prevenir o disminuir las contra de la intervencin
transfusiones y la exposicin a mltiples donantes.

60 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

Nota: El efecto sobre el total de transfusiones es no significativo pues aunque pre-


viene transfusiones tardas, la mayora de los nios a quienes se administra EPO
tarda ya han recibido transfusiones previas. A diferencia de la administracin
temprana, no hay evidencia de que la administracin tarda se asocie a riesgo in-
crementado de retinopata de la prematuridad.

Observacin: El uso teraputico de la EPO en prematuros con anemia tarda (fe-


rropnica y multicausal) y necesidad de correccin pronta de la anemia (pobre
ganancia de peso, requerimientos de oxgeno suplementario, etc.) quienes estn
en estado hipo regenerativo (bajo nivel de reticulocitos) podra estar indicado, a
juicio del mdico tratante. El alcance de la presente gua y de las presentes reco-
mendaciones no incluye estos usos teraputicos y no debe interpretarse como que
se recomienda no usar EPO teraputica.

4.8. Tpico 8. Alistamiento para el egreso

4.8.1. Pregunta 35

4.8.1.1. Pregunta

Cules son los criterios clnicos para considerar el egreso de un recin nacido
prematuro que regula temperatura en posicin canguro?

4.8.1.2. Respuesta basada en evidencia

Los criterios identificados (ver recomendacin) se


basan en los criterios de egreso de un experimento Calidad de la evidencia:
clnico aleatorizado, que demostr que el egreso del Alta
prematuro en posicin canguro, siguiendo dichos
criterios era adecuado y seguro.

4.8.1.3. Recomendacin

35.A. Se recomienda dar salida hospitalaria a un


recin nacido prematuro que regule temperatura Recomendacin fuerte a
en posicin canguro siempre y cuando se cumplan favor de la intervencin
todos los siguientes criterios:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 61


4. Recomendaciones

La madre y el recin nacido toleran la posicin canguro

El recin nacido en posicin canguro est estable fisiolgicamente:

Signos vitales normales


Ausencia de apneas
No episodios de hipotermia

Adecuada alimentacin por va oral (preferiblemente lactancia ma-


terna)

Demostrar que el recin nacido prematuro en posicin canguro pro-


longada (6 horas o ms) o continua, tiene una ganancia de peso ade-
cuada: 15g/kg/da hasta las 37 semanas y a partir de la semana 38, de
8- 11g/kg/da.

El proveedor de la posicin canguro (madre, padre u otro familiar) de-


muestre competencia en el manejo del recin nacido para mantenerlo
y sacarlo de la posicin canguro.
La familia acepta y declara que mantendr la posicin canguro continua.

La familia reconoce los signos de alarma del recin nacido y tienen acce-
so rpido y expedito a un puesto de salud con unidad de recin nacidos.

Se debe garantizar que el recin nacido prematuro ser seguido en un


programa de madre canguro ambulatorio

35.B. En caso de que el recin nacido ya haya salido


Recomendacin fuerte a
de la posicin canguro y logre regular su tempera-
favor de la intervencin
tura sin ella; se recomienda dar salida si se cumplen
los siguientes criterios:

El recin nacido prematuro no recibe medicamentos que requieran de


administracin o vigilancia intrahospitalaria.

La familia comprende y acepta los factores de riesgo que comprende


el recin nacido prematuro y sus comorbilidades en caso de estar pre-
sentes.

La familia comprende los signos de alarma y est en capacidad de regre-


sar a un punto de salud con unidad de recin nacidos si fuera necesario.

62 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

Se debe garantizar que se contine un se-


guimiento adecuado para recin nacidos de
alto riesgo.

4.8.2. Pregunta 36

4.8.2.1. Pregunta

Cmo debe ser el seguimiento del desarrollo neu-


rolgico y psicomotor durante el perodo de creci-
miento y la evaluacin neurolgica del recin nacido
prematuro antes de su egreso?

4.8.2.2. Punto de Buena Prctica

36. El recin nacido prematuro debe tener un examen neurolgico completo y ex-
haustivo antes del egreso. Se sugiere, utilizar un examen neurolgico sistemtico
y organizado como los descritos en los textos de Volpe de Amiel Tison. Para con-
veniencia del lector, se anexa la descripcin detallada de la realizacin del examen
neurolgico del prematuro, un formato de consignacin de los hallazgos y una
presentacin audiovisual para el entrenamiento de los pediatras y neonatlogos
para la realizacin de este examen (ver en la versin extensa de la GAI).

Para ilustracin se anexa aqu una propuesta de seguimiento semanal con el exa-
men de Amiel Tison hasta la edad de 40 semanas postconcepcional en la unidad
neonatal y en la consulta ambulatoria de alto riesgo

Edad postconcepcional (sem) 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40


PC (cm) *
Postura normal
Retrocolis
Episttonos
Tono pasivo del tronco
Normal (flex>ext)
Ext++ Flex=0
Hipotona global
Hipertona global

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 63


4. Recomendaciones

Edad postconcepcional (sem) 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40


Tono activo
Hipotona global
Hipotona flexores
Hipertona extensores
Flexin repetida de la cabeza
Normal
Aumento de la resistencia
Endurecimiento global
Normal
Excesivo
Postura en candelabro
Signos asociados al nivel de la cintura
escapular
Bufanda
Regreso en flexin de los antebrazos
Respuesta a la traccin
(desde el grasping).
Estiramiento reflejo fsico del trceps
crural: lento/rpido
Mismo ngulo
Tono igual
Parada
Resistencia muy fuerte
Strech reflejo fsico
Strech reflejo tnico
Prominencia escamosa
Presente
Ausente

4.8.3. Pregunta 37

4.8.3.1. Pregunta

A cuales nios prematuros, cuando y con cual tcnica se debe realizar tamizacin
del sentido de la audicin?

Nota: Para este punto se cita la recomendacin de hipoacusia de la gua de ano-


mala congnita.

64 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

4.8.3.2. Respuesta basada en evidencia

Hay bsicamente dos tcnicas paraclnicas apro-


piadas para evaluar la audicin en recin nacidos:
las emisiones otoacsticas (EOA) y la respuesta
auditiva del tronco enceflico (RATE), en la cual
se registran los potenciales evocados por una esti-
mulacin auditiva (potenciales Evocados Auditivos
Automatizados o PEAA). En la literatura se hace
referencia a esta prueba con cualquiera de las dos
denominaciones: RATE o PEAA. Los estudios de ca-
ractersticas operativas muestran tienen un umbral Calidad de la evidencia:
Moderada
de deteccin que se limita a prdidas moderadas de
audicin (30-40 dB). En la prueba EOA, se usa un
sensor no invasivo colocado en el conducto auditivo
externo. Para la RATE se usan 3 electrodos que se
adhieren al cuero cabelludo y se utilizan audfonos o
sensores en los odos. Las EOA identifican prdidas
conductivas y cocleares desde el nivel del odo ex-
terno hasta el nivel de las clulas pilosas de la cclea.
La RATE identifica prdidas auditivas conductivas,
cocleares y neurales desde el odo externo hasta el
nivel del tallo, incluyendo evaluacin de la funcin
del nervio vestibular.

La bsqueda identific dos guas que hacen recomendaciones basadas en opiniones


de expertos informadas por estudios de prevalencia y de habilidad discriminativa
de las pruebas. En el recin nacido sano y sin factores de riesgo, las pruebas se pue-
den utilizar en serie o en paralelo. En serie, por ejemplo usando primero EAO y si
el resultado es anormal o no conclusivo, se complementa con RATE. En paralelo se
interpretan las dos pruebas simultneamente. Esta estrategia -resultado anormal
en cualquiera de las dos se considera anormal- tiene una sensibilidad del 96% y una
especificidad (para ser normal ambas pruebas deben resultar normales) de 89%.

4.8.3.3. Recomendacin

Hay dos pruebas disponibles y recomendadas para


la tamizacin neonatal de la audicin: Potenciales Recomendacin fuerte a
Evocados Auditivos (automatizados) PEAA y Emi- favor de la intervencin
siones Otoacsticas (EOA)

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 65


4. Recomendaciones

37. El recin nacido prematuro se considera como sujeto con riesgo elevado (por
encima del riesgo basal estimado para el recin nacido a trmino y aparentemente
sano). Por este motivo se recomienda realizarle las dos pruebas (PEAA y EOA), e
interpretarlas en paralelo (cualquiera que de anormal el nio debe ser remitido
para investigacin), estrategia que incrementa la sensibilidad de la tamizacin. Se
debe esperar a que el nio tenga al menos 34 semanas de edad postconcepcional
e idealmente se realizarn a la semana 38 de edad gestacional. Sin embargo, si las
pruebas no fueron realizadas en este periodo, o si el paciente egresa sin tamizacin
auditiva, deben realizarse tan pronto como sea posible durante el seguimiento
ambulatorio.

4.8.4. Preguntas 38 y 39

4.8.4.1. Pregunta 38

En el recin nacido prematuro que egresa de una URN y hasta la edad de 6 meses
cronolgicos, la administracin profilctica de palivizumab, es efectiva (prevenir
infeccin respiratoria por virus sincicial respiratorio (VSR), disminuir la severidad
de la enfermedad por VSR, prevenir mortalidad) y segura?

4.8.4.2. Respuesta basada en evidencia

Slo hay un estudio experimental aleatorio contro-


lado, financiado por el fabricante, que haya evaluado
infeccin, hospitalizacin, severidad y mortalidad
por infeccin por VSR en prematuros sin cardiopata:
el estudio IMPACT de 1998 (1). El estudio involucr
1502 prematuros de menos de 35 semanas o con
diagnstico de DBP. La administracin profilctica
de palivizumab (15mg/kg) mensualmente hasta
los 6 meses de edad cronolgica, se asoci a una Calidad de la evidencia
disminucin relativa del riesgo de hospitalizacin (en favor de la efectividad
del 55% (de 10.6% a 4.8%). La duracin prome- del palivizumab): Baja
dio de hospitalizacin en todos los participantes
(incluidos los no hospitalizados) y la probabilidad
de admisin a cuidados intensivos (incluidos lo no
hospitalizados) fueron menores en los recipientes de
palivizumab pero no hay informacin sobre la dura-
cin de la hospitalizacin en los hospitalizados ni la
tasa especfica de ingreso a cuidados intensivos en
los hospitalizados. El efecto sobre el riesgo de hospi-

66 | CINETS
Gua de prctica clnica del recin nacido prematuro | 2013 Gua No.04

talizacin parece ser mayor en el subgrupo de los menores de 32 semanas, pero no


hay informacin separada del efecto de DBP en las diferentes edades gestaciona-
les. No hay efecto sobre otros desenlaces crticos tales como el riesgo de infeccin
por VSR o sobre mortalidad por todas las causas o mortalidad especfica por VSR.

El ejercicio de evaluacin de costo- efectividad, muestra que el costo mdico di-


recto en el que se incurre por desenlace evitado (QALY no perdido, hospitalizacin
evitada) est muy por encima de la frontera de costo-efectividad propuesta por los
equipos de evaluacin econmica de las GAI, es decir no es costo efectivo a pesar de
examinarse diferentes escenarios y supuestos, como parte de un amplio anlisis de
sensibilidad (ver Seccin 2 de la presente GAI, Evaluacin Econmica).

4.8.4.3. Pregunta 39

En caso de estar indicado el uso de palivizumab en la profilaxis de infeccin por VSR


del recin nacido prematuro, cul es la mejor estrategia para su administracin
(nmero y tamao de dosis, periodo de epidemia o todo el ao) para disminuir la
frecuencia y la severidad de las infecciones respiratorias por VRS?

4.8.4.4. Recomendacin Preguntas 38 y 39

39. A pesar de que la magnitud del efecto de ad-


ministracin profilctica de palivizumab sobre la
morbilidad por VSR (no previene infeccin, dismi-
nuye necesidad de hospitalizacin) es moderada y
no hay efecto sobre la mortalidad y de que la razn
incremental de costo-efectividad est por debajo de
la frontera de costo-efectividad propuesta para las
evaluaciones econmicas realizadas en las GAI co-
misionadas por el Ministerio de Salud, los expertos Recomendacin dbil a
recomiendan administrar 15mg/kg/dosis de palivi- favor de la intervencin
zumab en los recin nacidos prematuros menores de
32 semanas y con displasia broncopulmonar, desde
el egreso de la UCIN hasta que el nio cumpla 6 me-
ses de edad cronolgica, solo durante los meses del
ao en los que hay circulacin de VSR en la comuni-
dad a la que egresa el recin nacido prematuro, con
la expectativa de disminuir la carga de enfermedad
por VSR en los prematuros moderadamente inma-
duros (32 semanas de edad gestacional) y con DBP.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 67


5. Referencias Bibliogrficas

5. Referencias Bibliogrficas
(1) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas
en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la
implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin
del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la
Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.
pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf
(2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin
Epidemiol 2011 April;64(4):383-94.
(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed.
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(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines.
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(5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE
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single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27.
(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guideli-
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68 | CINETS