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INTERVENES DE ENFERMAGEM NA SEPSE: SABER E

CUIDAR NA SISTEMATIZAO ASSISTENCIAL

NURSING INTERVENTIONS IN SEPSIS: KNOWING AND CARING IN CARE


SYSTEMATIZATION

Rosa Gomes dos Santos Ferreira


Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Rio
de Janeiro. Enfermeira Intensivista- Hospital Municipal Miguel Couto (SMS-RJ). Coordenadora do Programa
de Educao Continuada IPUB-UFRJ. Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa IPUB-UFRJ. Ouvidora
do IPUB-UFRJ - rosagsf@oi.com.br

Jorge Luiz do Nascimento


Enfermeiro Intensivista. Enfermeiro Oncolgico e do Trabalho. Membro do GPESME (EEAN-UFRJ).
jln41@yahoo.com.br

RESUMO

A sepse uma disfuno orgnica ocasionada por uma reao inflamatria sistmica descontrolada, de
natureza infecciosa, responsvel por manifestaes mltiplas, podendo determinar disfuno ou falncia
de um ou mais rgos e at mesmo a morte. Este artigo objetiva dissertar sobre a sepse, apresentando seu
conceito ampliado, direcionando as possveis intervenes de enfermagem na quarta etapa do processo de
enfermagem. Trata-se de um estudo exploratrio do tipo bibliogrfico, onde se realizou pesquisa literria e
virtual, abrangendo leitura, anlise e interpretao de publicaes nos ltimos 10 anos. Compreende-se
que, para efetuar assistncia de enfermagem capaz de atender demanda do paciente, faz-se necessrio o
suporte teraputico e conhecimento especfico acerca da patologia e tratamento empregado. O enfermeiro
busca assistir a sepse de forma cada vez mais cientfica e fundamentada, sobretudo por meio de processos
de sistematizao, at mesmo por vigncia legal.

Palavras-chave: Enfermagem, Sepse e Intervenes de Enfermagem.

ABSTRACT

Sepsis is an organic dysfunction caused by an uncontrolled systemic inflammatory response, infectious in


nature, responsible for many manifestations, may determining dysfunction or failure of one or more
organs, even death. This article aims to elaborate on sepsis, with its broader concept, directing possible
nursing interventions, the fourth stage of the nursing process. This is an exploratory study of
bibliographical type, where it held the virtual literary and research, covering reading, analysis and
interpretation of publications in the last 10 years. It is understood that, to perform nursing care capable to
meet the demand of the patient it is necessary therapeutic support and specific knowledge of pathology
and treatment used. The nurse seeks to attend sepsis in a more scientific and consistent method, mainly
through processes of systematization, even by legal validity.
Keywords: Nursing, Sepsis and Nursing Interventions.

Palabras clave: Enfermera, Intervencin de Enfermera y sepsis.


INTERVENES DE ENFERMAGEM NA SEPSE: SABER E CUIDAR NA SISTEMATIZAO
ASSISTENCIAL

INTRODUO

Dentre os desafios dirios enfrentados pelos profissionais de enfermagem junto


equipe multidisciplinar nas admisses de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI), esto os acometidos pela sepse.
A sepse se manifesta com um largo espectro de situaes de gravidades,
dependendo do tempo decorrido desde suas primeiras manifestaes. Quando a sepse
progride para disfuno de um ou mais rgos chamada sepse grave, e choque sptico
se h hipotenso que no responde a reposio fluida agressiva (BONE, 1992).
Os graus de gravidade da sndrome sptica na sepse, sepse grave e choque
sptico, representam a evoluo temporal de uma mesma doena (VIANA, 2009).
A Conferncia Internacional sobre Definio de Sepse, realizada em 2001,
abrangeu os sinais clnicos e laboratoriais que podem estar relacionados com a sepse,
acelerando a chegada ao diagnstico e propondo intervenes mais precoces possveis
(CARVALHO, 2003).
A identificao precoce da sepse , portanto, o passo mais importante para
aumentar os efeitos positivos do melhor tratamento. Portanto, necessrio adotar
estratgias hospitalares abrangentes de triagem que permitam identificao dos
pacientes hospitalizados com sepse na fase inicial da doena (FRIEDMAN et al, 2008).
Como ocorre com o infarto agudo do miocrdio, o retardamento do tratamento da sepse
pode comprometer gravemente o prognstico.
O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) constitudo por fases ou etapas
que envolvem a identificao de problemas de sade do cliente, o delineamento do
diagnstico de enfermagem, a instituio de um plano de cuidados, a implantao das
aes planejadas e a avaliao (ALFARO-LFEVRE, 2012).
O conjunto destas etapas deve estar fundamentado numa teoria objetivando
sistematizar o cuidado de enfermagem ao paciente, proporcionando lhe uma assistncia
individualizada e de qualidade. Existem vrias teorias que fundamentam o processo do
cuidar (CRUZ, 2005).

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Portanto, o PE torna-se fundamental na identificao dos sinais e sintomas da


sepse, tema deste estudo, onde a anamnese e exame fsico tornam-se pea-chave para o
diagnstico precoce junto equipe multidisciplinar e direciona, com objetividade, as
intervenes de enfermagem.
Com o objetivo de dissertar e implantar intervenes de enfermagem especficas
na sepse, antecipando-se em minimizar agravos da doena, conduziu-se o estudo
mediante a seguinte questo norteadora: Como levar o conceito ampliado de sepse de
maneira prtica e objetiva ao profissional de enfermagem, a fim de descrever as medidas
ideais e especficas de intervenes de enfermagem?
Na tentativa de responder a esses questionamentos, foi delimitado como objeto
geral de estudo o dissertar sobre a sepse, trazendo seu conceito ampliado, descrevendo
as medidas ideais e especficas de intervenes de enfermagem em pacientes acometidos
pela mesma.
Delineamos com objetivos especficos discutir o conceito ampliado de sepse e
sua incidncia, trabalhar as intervenes de enfermagem, quarta etapa do PE,
endossando a importncia de se implantar protocolos assistenciais, estimulando a
reflexo do enfermeiro quanto seu papel na assistncia ao paciente acometido por sepse.
Desta forma, o tema proposto objetiva dissertar sobre a sepse, focando as
intervenes de enfermagem, que constitui a quarta etapa do processo de enfermagem,
sendo a anamnese e exame fsico fonte de dados subjetivos e primordiais na interveno.

MTODO

A presente pesquisa trata de um estudo exploratrio do tipo bibliogrfico, onde


se realizou pesquisa literria, abrangendo leitura, anlise e interpretao de publicaes
nos ltimos 10 anos, com o intuito de abordar o tema sepse e o direcionamento de suas
intervenes imediatas junto enfermagem e a equipe multidisciplinar.
Pesquisas exploratrias, de acordo com Figueiredo (2008), geralmente
proporcionam maior familiaridade com o problema, ou seja, tm o intuito de torn-lo

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mais explcito. Seu principal objetivo o aprimoramento de idias ou a descoberta de


intuies.
Embora o planejamento da pesquisa exploratria seja bastante flexvel, na
maioria dos casos, pode assumir a forma de pesquisa bibliogrfica ou estudo de caso.
Como se trata de um estudo do tipo bibliogrfico obedeceu-se aos preceitos
ticos citando os autores das fontes pesquisadas.

SEPSE EM UTI

O adoecimento populacional acentua-se, sobretudo, devido a mudanas no estilo


de vida (m alimentao, estresse, jornada de trabalho intensa). Alm disto, a
suscetibilidade a neoplasias, doenas infecto-contagiosas, doenas auto-imunes, alm da
hereditariedade, constituem possveis desencadeadores de sepse. A incidncia de sepse
est aumentando, e a tendncia o crescimento para os prximos anos.
O Instituto Latino Americano (ILAS), coordenador de estudos voltados para
sepse, embasado em dados epidemiolgicos brasileiro, aponta que cerca de 17% dos leitos
das unidades de terapia intensiva (UTI) so ocupados por pacientes com sepse grave. No
mundo, esta taxa gira entre 10 e 15%. Em paralelo, a taxa de mortalidade tambm
elevada, alcanando 55% em UTIs nacionais. De forma complementar a este cenrio, os
custos relacionados ao tratamento destes pacientes alcanam a cifra de 17 bilhes de
reais a cada ano, considerando que 400 mil brasileiros desenvolvem sepse grave
anualmente (ILAS, 2010).
A sepse uma disfuno orgnica causada por uma reao inflamatria sistmica
descontrolada do indivduo, de natureza infecciosa, responsvel por manifestaes
mltiplas, podendo determinar disfuno ou falncia de um ou mais rgos, at mesmo a
morte. Sepse difere-se de infeco, por estar relacionada presena de agente agressor
em uma localizao (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estril.
Na audincia pblica realizada em 30 de maro de 2010, o presidente da
Associao Mdica Brasileira, Jos Luiz Gomes do Amaral, defendeu a criao de um
programa nacional para o controle da sepse por se tratar de uma doena de alto ndice de
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mortalidade, trazendo a discusso mecanismos que possam reduzir sua incidncia


(TELLES, 2012).
Estima-se que por ano morram 200 mil pessoas em decorrncia da sepse no
pas. importante que as intervenes sejam feitas nas primeiras seis horas aps o
diagnstico. Caso contrrio, os pacientes podem evoluir para sepse grave e choque
sptico que provocam a morte em 60% das ocorrncias.
Dentre os pontos discutidos, est a importncia do diagnstico precoce.
Segundo Flvia Ribeiro Machado, presidente do Instituto Latino Americano de Sepse,
para reduzir o risco de morte, o tratamento deve ser iniciado nas primeiras seis horas
aps o incio do mau funcionamento de algum rgo (ILAS, 2010).
Em 1991, foi realizada a Conferncia de Consenso de Sepse, que trouxe novas
definies e critrios para o seu diagnstico. A Conferncia Internacional de Definio de
Sepse realizada em 2001 ampliou as listas de sinais e sintomas, facilitando as intervenes
na assistncia com preciso e rapidez no diagnstico, norteando o trabalho da equipe
multidisciplinar.
Foram definidos, de acordo com a referncia de Matos et al (2012):
Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) resposta do organismo a um
insulto variado (trauma, pancreatite, grande queimado, infeco sistmica), com a
presena de pelo menos dois critrios descritos na tabela abaixo.
Sepse quando a SIRS decorrente de um processo infeccioso comprovado.
Sepse grave quando a sepse est associada a manifestaes de hipoperfuso
tecidual e disfuno orgnica, caracterizada por acidose ltica, oligria ou
alterao do nvel de conscincia, ou hipotenso arterial com presso sistlica
menor do que 90 mmHg porm, sem a necessidade de agentes vasopressores.
Choque sptico quando a hipotenso ou hipoperfuso induzido pela sepse
refratria ressuscitao volmica adequada e com subsequente necessidade de
administrao de agentes vasopressores.
Falncia de mltiplos rgos alterao na funo orgnica de forma que a
homeostasia no possa ser mantida sem interveno teraputica. No deve ser
considerada como fenmeno tudo ou nada, isto , a falncia orgnica um
processo contnuo e dinmico, que pode variar desde disfuno leve at falncia
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total do rgo. Geralmente so utilizados parmetros de seis sistemas-chave:


pulmonar, cardiovascular, renal, heptico, neurolgico e coagulao.

Tabela 1 - Critrios diagnsticos para a sepse (CARVALHO, 2003).

Infeco documentada ou suspeitada e algum dos seguintes critrios:


Variveis gerais:
Febre (temperatura central > 38,3 C)
Hipotermia (temperatura central < 36 C)
Frequncia cardaca > 90 bpm ou > 2 DP acima do valor normal para a idade
Taquipneia
Alterao de sensrio
Edema significativo ou balano hdrico positivo (> 20 ml/kg/24 horas)
Hiperglicemia na ausncia de diabete (glicemia > 120 mg/dl)
Variveis inflamatrias:
Leucocitose (contagem leuccitos totais > 12.000 / mm)
Leucopenia (contagem leuccitos totais < 4.000 / mm)
Contagem de leuccitos totais normal com > 10% de formas imaturas
Protena C- reativa no plasma > 2 DP acima do valor normal
Procalcitonina plasmtica > 2 DP acima do valor normal

INTERVENES DE ENFERMAGEM NA SEPSE

Traar intervenes de enfermagem dentro da assistncia ao paciente acometido


por sepse de modo eficaz e direcionado significa empregar as etapas do processo de
enfermagem que consiste em investigao ou histrico, diagnstico, interveno ou
implantao e evoluo ou avaliao de enfermagem.
O processo de enfermagem o instrumento profissional do enfermeiro, que guia
sua prtica e fornece autonomia profissional, concretizando a proposta de promover,
manter ou restaurar o nvel de sade do paciente, como documentar sua prtica
profissional, visando avaliao da qualidade da assistncia prestada (PEIXOTO, 1996).
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A Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exerccio de enfermagem,


dispe o artigo 11 que descreve dentre as competncias do enfermeiro a consulta de
enfermagem, prescrio da assistncia de enfermagem, cuidados diretos de enfermagem
a pacientes graves com risco de vida, cuidados de enfermagem de maior complexidade
tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises
imediatas (BRASIL, 1986).
No ambiente de terapia intensiva, necessrio acurar percepes e
imediatamente implantar aes junto equipe que por mais simplificadas que possam
parecer, resultam em minimizao do agravo e suas complicaes.
Desta forma, alguma das intervenes nos casos de instalao de sepse, seja qual
for o foco inicial, constituem o Plano de Ao do Atendimento de enfermagem na Sepse
nas Primeiras 24 horas (CINTRA, 2005):
Manter cabeceira elevada a 45 e repouso no leito;
Objetiva minimizar o risco de broncoaspirao e pneumonia associada ventilao
mecnica;
Checar sinais vitais (PA, TAX, FC, FR, SpO2) h/h e monitorar intercorrncias;
Monitorar padro ventilao/perfuso;
A hiperventilao somada a dados gasomtricos posteriores tornam-se
sinalizadores precoce da sepse.
Instalar oxignio 5 ml/min; mantendo aparta para entubao beira leito;
Mensurao de SpO2 e leitura de gasometrias arterial e venosa;
A Elevao de lactato srico pode identificar hipoperfuso em pacientes de risco
que no apresentam hipotenso (KNOBEL, 2005)
Manter acesso vascular prvio;
Em primeiro lugar, o acesso venoso perifrico dever ser calibroso para assegurar
uma infuso volmica rpida e garantida, para que o volume de infuso de 1000 ml
de cristalides seja administrado em 30 minutos (cerca de 20 ml/kg).
Atentar quanto necessidade de incio de aminas vasopressoras, caso o paciente
mantenha hipofluxo e hipotenso arterial mesmo aps infuso de grandes fluidos.
Verificar glicemia capilar (70 a 110 mg/dl) no mnimo de 4/4h;

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J foi demonstrado que a hiperglicemia um marcador de mau prognstico para


pacientes graves, tanto clnicos quanto cirrgicos. (KOHL, 2006)
Avaliar nvel de conscincia;
A avaliao do nvel de conscincia nos pacientes com quadro de infeco
normalmente encontra alteraes cognitivas, logo pacientes acometidos com
quadro grave de sepse esperado que se apresentem confusos, letrgicos,
agitados e desorientados. A disfuno endotelial com o rompimento da barreira
hematoenceflica levando a translocao de molculas neurotxicas, somando a
alterao do fluxo sanguneo, resulta no quadro de hipoperfuso cerebral.
Manter dieta zero nas primeiras 6 horas crticas (poder haver necessidade de
entubao);
Instalar cateterismo vesical de demora (CVD); coletando amostra para urinocultura
e antibiograma;
Monitorar dbito urinrio ( 0,5 ml/kg/h);
Dbito urinrio protrado (<0,5 ml/kg/h) e uremia so indicadores de possvel
evoluo para a Insuficincia Renal.
Iniciar antibioticoterapia prescrita, aps coleta de culturas;
Devem-se administrar antimicrobianos intravenosos de largo espectro antes de
uma hora do diagnstico em pacientes j internados na UTI e antes de trs horas
naqueles admitidos na UTI oriundos do pronto socorro, aps obteno das
culturas.
Preparar material para monitorizao hemodinmica invasiva (ScvO2 (<70%) PVC (8
12 mmHg, PAM (< ou = 65mmHg, mesmo com reposio volmica);
A avaliao das presses de enchimento cardaco pode requerer cateterizao
venosa central ou de artria pulmonar. O cateter de artria pulmonar ainda permite
a obteno de informaes como dbito cardaco, presso de artria pulmonar e
saturao venosa mista de oxignio. Ecocardiograma tambm pode ser til na
avaliao de desempenho ventricular cardaca (KNOBEL, 2005).
Avaliar necessidade de cateterismo enteral;
Os pacientes com sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS), de origem
sptica ou no, cursam com um quadro hipermetablicos, cujo objetivo o de
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fornecer substratos caloricoproticos, necessrios aos mecanismos imunolgicos


de defesa e reparao de tecidos (CAMPOS, 1996).
Leitura diria dos parmetros laboratoriais.

CONCLUSO

Entende-se que, para efetuar assistncia de enfermagem capaz de atender


demanda do paciente, faz-se necessrio o suporte teraputico e conhecimento especfico
acerca da patologia e tratamento empregado. O enfermeiro busca assistir a sepse de
forma cada vez mais cientfica e fundamentada, sobretudo por meio de processos de
sistematizao, at mesmo por exigncia legal.
H direo e conhecimento sobre patologias, sinais e sintomas relacionados. A
identificao de potenciais complicaes de cada cliente primordial adequao de
propostas de ao do enfermeiro e sua equipe. Para tanto, faz-se necessria produo e
aplicao de conhecimentos cientficos, utilizando-os em todas as reas da
sistematizao.
A cincia em enfermagem deve envolver-se nas mudanas de paradigmas,
valorizando o conhecimento cientfico e sustentada, em detrimento de uma atuao
emprica e intuitiva.
Se a enfermagem deseja promover mudanas na prtica assistencial, h
necessidade de valorizao do conhecimento e da sistemtica aplicada ao cotidiano.
Somente o conhecimento e o acesso s informaes cientficas servem como guia no
estabelecimento de aes que possam conduzir com segurana o cuidado prestado pela
equipe de enfermagem. Dessa forma, o enfermeiro somente poder garantir seu espao
na equipe de sade quando tiver conscincia do reflexo de suas aes no estado de
sade do paciente sob seus cuidados.

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