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PROTOCOLOS DE

ATENO SADE

Anafilaxia

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra


Maria Elaine da Silva
Paula Martins

ELABORAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

1
PROTOCOLOS DE

ATENO SADE

ANAFILAXIA

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra


Maria Elaine da Silva
Paula Martins

COLABORADORES

Anne Marielle Girodo


Corina Toscano Sad
Marcia Parizzi

ELABORAO

Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte

VERIFICAO

Gerncia de Urgncia

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACLS Advanced Cardiovascular Life Suport


ACAAI American College of Allergy, Asthma and Immunology
APS Ateno Primria Sade
AINE Antiinflamatrios no esterides
DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica
IAM Infarto agudo do miocrdio
IV intravenosa
iECA Inibidores enzima de converso de angiotensina
IgE Imunoglobulina E
IM Intramuscular
PCR Parada cardio respiratoria
RCP Ressuscitao cardio pulmonar
SC Subcutneo
PAS Presso arterial sistlica
SaO2 Saturao de oxignio
VO Via oral
UPA Unidade de Pronto Atendimento

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SUMRIO

UTILIZADORES POTENCIAIS 05
CONFLITOS DE INTERESSE 05
VALIDAO 05
CRITRIOS DE INCLUSO 05
INTRODUO 06
OBJETIVO GERAL 06
OBJETIVOS ESPECFICOS 06
METODOLOGIA 07
NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO 07
PONTOS CHAVE 09
1. CONCEITOS 09
2. PREVALENCIA - INCIDNCIA 12
3. GRUPOS DE RISCO 12
4. FATORES E GRUPOS DE RISCO 14
5. CLASSIFICAO DE RISCO 14
6. ETIOLOGIA 14
7. QUADRO CLNICO 15
8 DIAGNSTICO 17
8.1 CRITRIOS DIAGNSTICOS 18
8.2 DEFINIO DE HIPOTENSO 19
9 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 20
10 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DAS REAES ANAFILTICAS 20
11 TRATAMENTO 21
11.1 MANEJO INICIAL 21
11.2 PARADA CARDIORESPIRATRIA 21
11.3 ADRENALINA 22
11.4 ANTIHISTAMNICOS 24
11.5 CORTICOSTERIDES 25
11.6 OUTROS MEDICAMENTOS 28
12 PLANO DE CUIDADOS 28
13 MATERIAIS NECESSRIOS 29
4
14 INDICADORES 29
15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 30

UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Ateno Primria Sade (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA


24h): mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, farmacuticos, laboratrio,
imagem, gerentes, academia;
Demais profissionais da sade
Acadmicos dos cursos de interesse da sade
Profissionais de educao e comunicao em sade
Comunidade
Conselhos Municipais de Sade
Gestores de sade estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

No foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAO

Validao interna: profissionais de sade dos servios das UPAs de Belo Horizonte e do
Nvel Central.
Validao externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG).

CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes com suspeita de anafilaxia que se apresentam por demanda espontnea nos Centros de
Sade ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Municpio de Belo Horizonte.

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INTRODUO
Anafilaxia uma reao aguda de hipersensibilidade generalizada e sistmica, potencialmente
grave, com risco de vida. Desencadeada por reaes mediadas pela imunoglobulina E (IgE), aps
exposio a um antgeno em indivduos previamente sensibilizados. Caracteriza-se pelo
envolvimento das vias areas (edema da faringe ou laringe) e/ou do trato respiratrio
(broncoespasmo com taquipnia) e/ou circulao (hipotenso e/ou taquicardia).

Morte por anafilaxia geralmente se deve ao edema de vias areas inferiores ou insuficincia
respiratria devido vasoconstrio brnquica e menos comumente de colapso cardiovascular.

muito importante diagnosticar os casos de anafilaxia no episdio agudo e instituir o tratamento com
adrenalina precocemente.Posteriormente deve - se realizar um esforo para o diagnostico etiolgico,
acompanhamento adequado e educao do paciente para a possibilidade de novos episdios.

Destacamos que este guia foi construdo com as recomendaes para a melhor prtica e contempla
as particularidades no atendimento criana.

Acreditamos que o protocolo proposto cobrir as necessidades de profissionais na rea de


conhecimento e fundamentalmente melhorar o diagnostico e o tratamento da anafilaxia, diminuindo
a morbidade e sobretudo a mortalidade por esta em Belo Horizonte.

OBJETIVO GERAL

Diminuio da morbimortalidade por anafilaxia nos centros de sade e UPA de Belo Horizonte.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Definir critrios diagnsticos


Reconhecer o quadro suspeito de anafilaxia
Identificar os grupos de maior risco para as reaes potencialmente graves
Administrar a adrenalina precocemente, nos 30 primeiros minutos.
Orientar os cuidados aps a alta

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METODOLOGIA

Para a organizao deste protocolo foram revisadas as publicaes, guias e posicionamentos das
sociedades de alergia e imunologia sobre o tema.
Buscaram-se as melhores evidncias nos bancos de dados Medline, Pub med e Up to Date.
No existem estudos de alto grau de recomendao para o diagnstico e tratamento da anafilaxia e a
maioria das recomendaes se baseiam na opinio e experincia de especialistas. Entre parentses
mostra-se a evidncia cientfica para todas as recomendaes reconhecidas.

O protocolo foi elaborado para um servio de urgncia que far o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificao de risco de gravidade, abordagem mdica inicial e tratamento precoce at
a transferncia para Hospital ou para a Ateno Primria, garantindo a continuidade do cuidado.

NVEL DE EVIDNCIA E GRAU DE RECOMENDAO 1

O documento apresentado conforme o grau de recomendao e avaliao (Grades of


Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE) que define a qualidade da
evidncia e a fora da recomendao, ponderando risco e benefcio, dificuldade de implementao e
custo da interveno na prtica clnica.

Qualidade da Evidncia Fora da Recomendao


Grau A Alta
Grau 1 Forte Ns recomendamos
Grau B Moderada Deve-se
Grau C Baixa
Grau 2 Fraca Ns sugerimos
Grau D Muito Baixa

Estudos randomizados comeam com alta qualidade da evidncia (A), mas podem ser restritos por
limitaes na implementao, inconsistncia ou impreciso dos resultados, por evidncia indireta ou
possvel relato tendencioso.

Grau de Evidncia
Alta - Grau A estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B -estudo controlado, randomizado com restries* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D srie de casos ou opinio de especialistas
*Fatores que podem restringir a fora da evidncia:
Estudos disponveis difceis de planejar ou implementar
Inconsistncia dos resultados (incluindo problemas com anlises de subgrupos)
Evidncias indiretas (populaes, intervenes, controles, desfechos e comparaes
diferentes)

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Resultados imprecisos
Grande possibilidade de conflitos de interesse
**Fatores que podem ampliar a fora da evidncia:
Grande importncia do efeito (evidncia direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de
confuso
Importncia do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validao (por dois
nveis)
Graduao da dose resposta definida

Ser recomendao forte ou fraca depende mais da relevncia clnica do que da qualidade da
evidncia da publicao. A fora da recomendao tambm influenciada pela segurana da
11
estimativa de que os efeitos desejveis da interveno sejam maiores que os indesejveis.

Nesse protocolo, uma recomendao forte expressa como ns recomendamos e uma


recomendao fraca como ns sugerimos.

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2 PONTOS CHAVE2

1- A histria clnica a ferramenta mais importante para determinar se o paciente tem


ananafilaxia e sua provvel causa.( C)
2- Quanto mais rpido o desenvolvimento de uma reao anafiltica, provavelmente ela ser
mais grave e com potencial fatal.
3- O diagnstico rpido da reao anafiltica feito exclusivamente por sinais clnicos.
4-O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da anafilaxia fundamental para o desfecho
clinico favorvel. Se existir dvida, geralmente melhor administrar a adrenalina.( C)
5- Adrenalina e oxignio so os agentes teraputicos mais importantes na anafilaxia.
Geralmente a ordem de importncia do tratamento :
adrenalina posio do paciente oxignio reposio volmica com cristalides
antihistamnicos terapia com beta agonista vasopressores corticides outros
agentes.(C)
6- A reposio volmica com cristalides e a transferncia rpida para o hospital de referncia
essencial para pacientes hemodinamicamente instveis e para aqueles com terapia inicial
refratria ao choque. (B)

3 CONCEITOS 3,4,5,6,7,8

No existe uma definio universalmente aceita.

Anafilaxia: reao alrgica grave de inicio rpido com manifestaes clnicas e severidade variada,
potencialmente grave, e pode levar morte se no tratada prontamente. Do ponto de vista clinico
desencadeada por reaes mediadas pela imunoglobulina E (Ig E), aps exposio a um antgeno
em indivduos previamente sensibilizados. Anafilaxia refere-se a ambos os mecanismos
fisiopatolgicos relacionados, e no relacionados a mediao com IgE sem possibilidade de distino
clinicamente.

Choque anafiltico corresponde a manifestao mais grave da anafilaxia.

Reao anafilactide uma reao de hipersensibilidade no mediada por IgE.

Atopia: presena de outras manifestaes alrgicas, como rinite, asma, dermatite atpica. Pode ser
fator de risco em casos de anafilaxia a alimentos, ltex, exerccio fsico, idioptica e reao a
contraste iodado.

Anafilaxia bifsica: recorrncia dos sintomas que desenvolvem aps a resoluo aparente do
episdio anafilatico inicial sem nova exposio ao alrgeno.Geralmente ocorrem dentro de 8 a 10
horas aps a resoluo inicial dos sintomas, podendo recorrer em at 72 horas mais tarde. Ocorre
em cerca de 23% dos adultos e 11% das crianas.

Anafilaxia idioptica: forma de anafilaxia onde nenhum estmulo identificvel pode ser encontrado.

Urticria so ppulas pruriginosas, eritematosas, que so evanescentes sob presso, resultantes do


extravasamento de plasma para a derme. Leses urticariformes comumente acometem as
extremidades e o tronco, mas podem ocorrer em qualquer lugar do corpo.

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Anafilaxia: reao alrgica grave de inicio rpido com manifestaes clnicas e severidade
variada, potencialmente grave podendo levar morte se no tratada prontamente.
Reao anafilactide uma reao de hipersensibilidade no mediada por
IgE.

Choque anafiltico : manifestao mais grave da anafilaxia.


Atopia: Outras manifestaes alrgicas, como rinite, asma e dermatite atpica. Fator de risco em
casos de anafilaxia alimentos, ltex, exerccio fsico, idioptica e reao a contraste iodado.

Anafilaxia bifsica: recorrncia dos sintomas que desenvolvem aps a resoluo aparente do
episdio anafilatico inicial sem nova exposio ao alrgeno
Anafilaxia idioptica: forma de anafilaxia onde nenhum estmulo identificvel pode ser
encontrado.
Urticria so ppulas pruriginosas, eritematosas, que so evanescentes sob presso.

3. PREVALNCIA E INCIDNCIA8,9,10,11

A prevalncia de anafilaxia desconhecida. Os estudos epidemiolgicos usam estimativa


populacional baseada em registros de atendimentos em emergncias ou admisses hospitalares
como fonte de dados.
Nos EUA, a prevalncia est estimada entre 1% e 17%. Levantamento recente da ACAAI estima a
prevalncia em 0,05 a 2,0% da populao na America do norte, Europa e Austrlia.
A mortalidade da anafilaxia estimada em menos que 2% dos casos so responsveis por
cerca de 1000 mortes por ano nos EUA e metade dos casos tem relao com penicilina.

4. FATORES E GRUPOS DE RISCO

Comorbidades e medicaes em uso podem contribuir para aumentar a gravidade de uma


reao anafiltica ou interferir na resposta ao tratamento tornando-a, mais grave.
Asma e doena cardiovascular so os mais importantes fatores de risco para pior desfecho.
Reaes fatais ocorrem mais comumente com pacientes entre 55 e 77 anos, especialmente
devido a picada de insetos e reaes a medicamentos.
Os quadros mais graves esto associados a bradicardia paradoxal, hipotenso profunda e
broncoespasmo grave.

Grupos de risco:

Crianas e jovens com histria de asma e atopia so mais susceptveis a reaes


relacionadas a alimentos.

Adultos e idosos com doena cardiovascular

Idosos com DPOC e pneumonia.

Adultos em uso de medicaes:


Beta bloqueadores (oral, parenteral e tpico- olhos).
iECA
Bloqueadores adrenrgicos

Histria de anafilaxia prvia

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Reao ao ltex: profissionais de sade, crianas com espinha bfida e anormalidades o trato
genito urinrio e trabalhadores com exposio ocupacional ao ltex.

Ateno!

Presena de doena cardaca, DPOC, asma persistente, idosos, uso concomitante de


agentes alfa e beta bloqueadores e uso de inibidores da ECA esto associados ao risco de
reaes mais graves e fatais

5 CLASSIFICAO DE RISCO AO CHEGAR UPA / CENTRO DE SADE 13

Ao chegar UPA, o paciente ter seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificao de Risco.

Inicialmente ser avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation via area, respirao,
circulao) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergncia, o paciente ser classificado como vermelho e ser imediatamente
atendido pelo mdico.

urgncia maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder rgo ou
funo, sequela grave ou sofrimento intenso. Dever ser atendido pelo mdico em at 10
minutos.

Paciente com urgncia ser classificado como amarelo e dever ser atendido em at 1 hora.

Urgncia menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurana e ser priorizado
preferencialmente no mesmo turno.

Caso no urgente ser classificado como azul, pode aguardar 4h com segurana e ter seu
atendimento agendado conforme pactuao.

NMERO NOME COR TEMPO ALVO (min)


1 Emergncia Vermelha 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarela 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Branca: pacientes que no pertencem aos servios de urgncia

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FLUXOGRAMA 2

Alergia

Obstruo de vias areas SIM


Respirao inadequada
Estridor Vermelho
Choque
Criana no reativa

NO

Edema facial
Edema de lngua SIM
Histria alrgica importante
Frases entrecortadas
Pulso anormal Laranja
Alterao sbita da conscincia
Sat O2 muito baixa
Dor ou coceira intensas

NO

SIM
Sat O2 baixa
Erupo ou vesculas disseminadas Amarelo
Dor ou coceira moderadas

Limite
NO de
risco

SIM

Inflamao local
Dor ou coceira leves recentes Verde
Evento recente

NO

Azul

12
Notas: Alergia
Veja tambm Notas do fluxograma
Asma Este um fluxograma de apresentao especfico para permitir
Desmaio em Adulto priorizao de pacientes que apresentam sintomas e sinais
Mal Estar no Adulto, relacionados a alergia. Pacientes com reaes alrgicas se
Mordeduras e Picadas apresentam desde anafilaxia com risco de perder a vida at prurido
por mordida de inseto. Vrios discriminadores gerais so usados
incluindo risco de vida, alterao da conscincia e dor.
Discriminadores especficos foram includos para permitir
priorizaes de situaes mais urgentes.

Discriminadores Explicao
especficos
Edema facial Inchao difuso na face geralmente envolvendo os lbios.
Edema de lngua Inchao de lngua de qualquer intensidade.
Erupo ou vesculas Qualquer erupo secretante ou bolhosa cobrindo mais de 10% da
disseminadas superfcie corporal.
Frases entrecortadas Doentes com dificuldade respiratria to grande que no
conseguem nem articular frases curtas numa s expirao.
Histria alrgica Sensibilidade conhecida com reao grave (p. ex. nozes, camaro,
importante picada de abelha).
Inflamao local Implica em dor, inchao e vermelhido restrita a uma rea definida.
Pulso anormal Bradicardia (<60/min em adultos), taquicardia (>100/min em
adultos) ou um ritmo irregular. Na criana deve-se definir
bradicardia e taquicardia conforme idade.
Sat O2 baixa Saturao de oxignio < 95% em ar ambiente.
Sat O2 muito baixa Saturao de oxignio < 95% em terapia com O2 ou < 90% em ar
ambiente.

5. Fisiopatologia2,4,5,

O mecanismo clssico da anafilaxia envolve a produo de anticorpos IgE com a liberao de


mediadores inflamatrios, pelos mastcitos e/ou basfilos, desencadeada pela interao de um
alrgeno com IgE (imunoglobulinas E) fixadas s clulas. A liberao de mediadores pode ocorrer
por mecanismos no imunolgicos, independente da IgE. A liberao macia de histamina e outros
mediadores inflamatrios (derivados do cido araquidnico, proteoglicanos, proteases, citocinas)
causa vasodilatao sistmica, aumento da permeabilidade capilar e edema extra-celular. A
intensidade da liberao destas substncias e a sensibilidade individual determinam a manifestao
clnica.

13
Mecanismos Desencadeantes
Mediada por IgE Alimentos : leite, clara de ovo,crustceos, legumes,
nozes, frutas
Outros: ltex e certas drogas
Mediada por Complemento Aplicao de soros hiperimunes,
gamaglobulinas, dextran, contrastes radiolgicos e
produtos plasmticos, contato com membranas de
dilise
Ativao direta de Drogas (opiceos e contrastes radiolgicos)
Exerccio fsico
mastcitos e basfilos
Moduladores do cido Reaes associadas a analgsicos
e antiinflamatrios no-hormonais: cido
araquidnico
acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, nimesulida,
naproxeno
Outros mecanismos Reaes por exerccio fsico podem surgir
isoladamente ou associadas ingesto de
alimento ou medicamento.

7. ETIOLOGIA 2,3,4,5,9,17

As causas mais frequentes so medicamentos, alimentos e venenos de insetos.

No Brasil predomina o desencadeamento por medicamentos, seguido de alimentos e de


picada de insetos (formiga, abelha e vespa). Medicamentos so os agentes causais mais comuns em
todas as faixas de idade. Analgsicos(cido acetilsaliclico e dipirona, principalmente),
antinflamatrios no-hormonais, antibiticos e inibidores das ECA foram as drogas que provocaram o
maior nmero de casos de anafilaxia. 9

Nas crianas, leite de vaca e clara de ovo foram os mais importantes alimentos na anafilaxia.
Alergia alimentar em adultos foi observada principalmente com crustceos.9

Causas Percentual(%)

Alimentos Lactente e criana pr escolar: leite de 33 a 34


vaca e ovo.
Adolescentes e adultos: moluscos e
crustceos.
Outros:nozes, frutas secas

Medicamentos Analgsicos, AINE, antibiticos e iECA 13 a 20


Insulina, heparina, protamina,
Bloqueadores neuromusculares,
Anestsicos, sulfas, opiceos e vacinas
Veneno de insetos da Abelhas, vespas, marimbondos 14
e formigas
ordem Hymenoptera

14
Exerccio fsico ou frio Associado a alimento ou isoladamente 7
Imunoterapia Aplicao teraputica de alrgenos. 3

Ltex e transfuso de Produtos de ltex presente em Menos de 1


equipamentos mdicos, bales de
plasma
ar,preservativos.

Nenhuma causa identificvel 19 a 37

8. QUADRO CLNICO3,4,5,6,14
A anafilaxia uma sndrome caracterizada por manifestaes clnicas isoladas ou envolvendo
um ou mais sistemas: respiratrio, cardiovascular, neurolgico, cutneo e gastrointestinal.

O reconhecimento das apresentaes variveis e atpicas da anafilaxia fundamental para


tratamento imediato. O quadro inicia-se em minutos a horas depois do contato com alrgeno,
mais comum na primeira hora.

Causa sinais e sintomas como prurido, eritema, flushing, urticria, angioedema, nusea,
diarria, vmitos, edema de glote/laringe, broncoespasmo, hipotenso arterial, choque e
morte.

Pode seguir um curso unifsico, bifsico ou reao prolongada.

Curso unifsico: sintomas aparecem e resolvem

Curso bifsico:sintomas desaparecem ou diminuem e reaparecerem cerca de 1


a 8 horas aps ou mais tardiamente.
Anafilaxia prolongada: sintomas podem se prolongar at por 48 horas

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Quadro Clnico de anafilaxia
Sistema Manifestaes clnicas Percentual
Rubor, eritema,prurido ocorrendo principalmente em reas 80 a 90 %
como canais auditivos externos, regio palmar e plantar
Pele, mucosas e Urticria
olhos
Angioedema
Exantema morbiliforme, ereo dos pelos
Prurido e/ ou parestesias dos lbios, lngua ou palato;
cianose labial
Gosto metlico
Prurido periorbital, eritema e edema, lacrimejamento e eritema
conjuntival
Respiratrio Nariz:prurido, congesto,coriza,espirros 70%
Prurido e aperto na garganta,disfonia,rouquido
Estridor laringeo
Vias areas inferiores:tosse, dispnia, sibilos, cianose,
Insuficincia respiratria
Cardiovascular Tonturas, sncope 45%
Dor torcica
Arritimias(bradicardia e taquicardia)
Hipotenso arterial
hipotonia
choque
Parada cardiorespiratria
Gastrointestinal Nuseas,vmitos(muco pegajoso) 45 %
Dor abdominal em clicas
Diarria
Disfagia*
Neurolgico ansiedade 15 %
Sensao de morte iminente
Convulses**
Cefalia
Confuso mental
Irritabilidade e alteraes de comportamento
principalmente em crianas
Outros Clicas uterinas e hemorragias em mulheres, perda de -----------
controle de esfincteres
* Ocorre em associao edema de glote e sintomas de vias areas superiores.
** Relatada em at 30 % dos pacientes com anafilaxia induzida por exerccios. Em anafilaxia no
comum.

16
9. DIAGNSTICO

O diagnostico clinico, baseado na histria e exame fsico:

Inicio agudo do quadro aps a exposio

Presena de fatores de risco:atopia ou asma,histria de anafilaxia.

Presena de urticria, angiodema, rubor, dispnia, sibilncia, sncope, hipotenso

8.1 CRITRIOS DIAGNSTICOS: 3,4,5,6,14,15

Critrio1 ou 2 ou 3 caracterizam anafilaxia.

O envolvimento de pele/mucosas esto ausentes ou no so reconhecidos em at 30% dos casos.

Critrio 1: Incio de um quadro agudo (minutos a horas) envolvendo a pele e/ou mucosas do
tipo prurido, urticria, edema de lbios, etc. e pelo menos envolvimento de um sistema:

Acometimento de vias respiratrias: varia desde sibilos esparsos e dispnia at um quadro


de estridor, hipoxemia e insuficiencia respiratria aguda.
Sinais de hipotenso: Reduo da PAS < 90 mmHg ou sintomas de hipofluxo sanguneo
(exemplo: sncope, incontinncia, choque, hipotonia).

Critrio 2: Acometimento de dois ou mais rgos e ou sistemas que ocorrem rapidamente


(incio de um quadro agudo em minutos a horas) , aps a exposio a um possvel alergeno.

Envolvimento de pele mucosas: prurido, urticria, edema de lbios, angioedema

Acometimento respiratrio:dispnia, sibilos, estridor, hipoxemia.

Acometimento sistema cardiovascular: hipotenso ou sinais e sintomas associados


(hipotonia , colapso, sncope, incontinncia).

Sintomas gastrintestinais persistentes: (vmitos, dor abdominal, clicas).

Critrio 3: Incio de um quadro agudo (minutos a horas ) de hipotenso aps a exposio a


um conhecido alrgeno para o paciente.
Quadro mais grave
Urticria e sibilncia podem surgir tardiamente.

8.2 DIAGNSTICO DE HIPOTENSO3,5,6,14,15

Hipotenso em adultos definido como PAS menor que 90 mmHg ou uma diminuio de 30% da
presso arterial habitual.

Em lactentes e crianas a hipotenso definida como:

17
Hipotenso em crianas
Idade Presso arterial sistlica (PAS)
Neonatos a termo- de 0 28 dias menor que 60 mmHg
Lactentes- de 1 a 12 meses menor que 70 mmHg
Crianas de 1 a 10 anos menor que (70 mmHg + 2 X
Idade
Crianas e adolescentes de 11 a menor que 90 mmHg
17 anos

9. Classificao da gravidade das reaes de hipersensibilidade generalizada 16

Grau Sistema envolvido/sinais e sintomas


Leve Acomete pele e tecido subcutneo. Eritema
generalizado, urticria, edema periorbital ou angioedema.
Moderado Acomete sistema respiratrio predominatemente:
dispnia, sibilancia, estridor.
Nuseas, vmitos, pr sincope, dor abdominal.
Grave Acomete cardiovascular e sistema nervoso:hipxia,
cianose ou SaO2 < 92%,hipotenso (PAS < 90 mmHg),
confuso,perda de consciencia, incontinencia, colapso,
choque.

PAS- presso arterial sistlica; SaO2= Saturao de oxigenio


Os graus moderado e grave constituem a anafilaxia verdadeira.

18
Diagnstico de Anafilaxia
Suspeita de choque
anafiltico

NO
Incio agudo em
minutos ou horas

SIM

Exposio SIM SIM


Sinais de Choque
alergeno
hipotenso anafiltico
conhecido
NO
NO

SIM
Acometimento de 2 ou +
Adriana de Azevedo Mafra rgos ou sistemas

Maria Elaine da Silva


rgos e sistemas a serem avaliados:
Pele/mucosas
NO

Respiratrio

Paula Martins
Cardiovascular
Gastrointestinal
No anafilaxia
Susana Maria Moreira Rates
Jun 2012 NO

SIM NO
Leso cutnea Sinais de Acometimento
e/ou mucosa hipotenso respiratrio

SIM
NO
SIM

Choque
No anafilaxia anafiltico

Leso cutnes e de mucosas: Acometimento respiratrio: Sinais de hipotenso: Sintomas


Prurido Sibilos PASist < 90 mmHg gastorintestinais:
Eritema Dispnia Sncope Nuseas
Urticria Estridor Incontinncia Vmito
Edema de lbios Hipoxemia Choque Dor abdominal
Angioedema Insuficincia rsespiratria Hipotonia Diarria

19
10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1,2,3,4,5,6,14,

Todas as condies que determinem ou simulem as manifestaes mais graves ou as mais comuns
da anafilaxia, como a hipotenso ou choque, dispneia, urticria, angiodema e alteraes do nvel de
conscincia devem ser pensadas como diagnstico diferencial.

Diagnstico Diferencial
Causas orgnicas que Arritmias cardacas
determinem hipotenso,
dispneia ou sncope: Infarto agudo de miocrdio

Sepse

Hipovolemia

Urticria ao frio
Aspirao de corpo estranho

Tromboembolismo pulmonar
Hipoglicemia
Reaes causadas pelo Mastocitose sistemica
aumento da produo Urticria pigmentosa
endgena de histamina
Leucemia basoflica
Leucemia aguda promieloctica com o uso de acido retinico
Cisto hidtico
Ingesto de peixe contaminado com histamina
Causas no-orgnicas que Reao vasovagal
simulam anafilaxia Alergia factcia
Disfuno de cordas vocais
Sndrome do pnico
Sindrome da hiperventilao
Causas de eritema difuso Sndrome carcinide,
(flushing) Tumores gastrointestinais liberadores de peptdeos vasoativos,
Carcinoma medular da tireoide
Uso de clorpropamida,
Eritema facial idioptico,Roscea
Epilepsia com manifestao autonmica,
Climatrio,
Sindrome do homem vermelho devido ao uso de vancomicina
Causas de urticria e Angiodema hereditrio
angiodema i ECA

Urticria crnica.

Outras formas de choque Hemorrgico


Cardiognico
Hipoglicemico
Septico

20
11. TRATAMENTO

Varia na dependncia da gravidade dos sintomas.

11.1 MANEJO INICIAL 1,2,3,4,5,6,14,18

Posicionamento do paciente:

Todos os doentes devem ser colocados numa posio confortvel.


Considerar:

Pacientes com problemas nas vias areas e dispnia podem ficar assentados.
Deitada, com ou sem elevao da perna til para pacientes com hipotenso.
Pacientes com vmitos devem ser colocados em decbito lateral esquerdo.
Pacientes grvidas devem ser colocadas em decubito lateral esquerdo para evitar
compresso da veia cava .

Remoo de gatilho

o Suspenda a aplicao de qualquer medicamento suspeito de reao(ex. antibitico)


o Retire o ferro aps picada de abelha
o Se a remoo do gatilho no vivel, no atrase o tratamento com a adrenalina

Oxignio nos casos de envolvimento respiratrio

o Administrar no incio O2(6 a 8 litros) na maior concentrao disponvel, utilizando


mscara com reservatrio.
o Considerar:
Pacientes com anafilaxia com reao prolongada
Hipoxemia preexistente
Disfuno miocrdica
Em uso de beta agonistas inalatrios
Naqueles que requerem mltiplas doses de adrenalina
DPOC
Monitorar com oxmetro principalmente os pacientes com DPOC

11.2 PARADA CARDIORRESPIRATRIA19:

o Seguir as recomendaes do suporte avanado de vida (ACLS 2010).


o Especial ateno deve ser dada a manuteno da perviabilidade das vias areas
altas, pois no edema de glote pode ser necessria uma cricotireoidotomia.

Particularides da PCR na anfilaxia (ACLS 2010)

Volume
o Dois acessos de grosso calibre (14) com infuso rpida de soro fisiolgico (
pode ser necessrio de 4 a 8 litros).

o Infundir 500-1000mL de soro fisiolgico IV no adulto(5 A 10 ML /KG) nos


primeiros minutos; na criana (20 mL/ kg).
21
o monitorar a resposta e infundir mais volume se necessrio.

Adrenalina :

o Prescrever 1 mg EV a cada 3-5 minutos.

Ateno!

No encerar os esforos de RCP precocemente, pois a maioria dos


pacientes so jovens.

Anti-histamnicos*:

o Difenidramina:25 a 50 mg EV
o Ranitidina: 50mg

Corticosteride*:
o Metilprednisolona: 125mg EV.

* No existem evidncias para recomendar anti-histamnicos ou esterides na PCR,


entretanto a ACLS 2010 indica como conduta possvel - Recomendao IIB; Nvel
de evidencia C

11.3 ADRENALINA 1,2,5,14,18

A adrenalina a principal medicao para o tratamento da anafilaxia.

A via de administrao principal a intramuscular (coxa: msculo vasto lateral)


pois determina picos mais rpidos e maiores de concentrao da
adrenalinaemcrianas e adultos, em relao a administrao IM ou SC no brao. a
via mais segura. Recomendao 1B casos leves; 1A casos moderados a graves

Deve ser fornecida o mais precocemente possvel, nos 30 primeiros minutos.

Via endovenosa: reservada aos casos mais graves, em iminncia de parada


cardiorrespiratria, no choque, ou nos irresponsivos ao tratamento inicial, com a
concentrao indicada para essa via.

Intervalo de aplicao da adrenalina a cada 5, 10 ou 15 minutos, de acordo com a


gravidade do quadro clnico, resposta do paciente aplicao anterior e aparecimento
de arritmias.

As doses recomendadas para anafilaxia so diferentes da PCR.

Uso de torniquetes no so recomendados.

22
Doses recomendadas e concentraes de adrenalina na anafilaxia UK2008

VIA ADULTOS CRIANAS


Concentrao: I: I.000 (ampola Concentrao: I:I.000
padro de 1mL) Dose: 0,01 mL/kg/dose Mximo:
0,3 mL se crianas
Dose: 0,01 mL/kg/dose Mximo:
0,3 mL se crianas
> 12anos: 0,5 ml
SC/IM
Dose: 0,3 a 0,5 mL (0,3 a 0,5 mg) > 6 a 12 anos -0,3 ml

>6 meses a 6 anos- 0,15 ml

< 6 meses - 0,15ml


IV Concentrao: I: I0.000 (1 ampola Concentrao: I: I0.000 ( 1 ampola
padro de 1mL diluda em 9mL de padro de 1mL diluda em 9mL de soro
soro fisiolgico) fisiolgico)
Dose: 0,1 a 0,3 mL em infuso Dose: 0,01 mL/kg/dose
lenta (5 minutos) Mximo: 0,3 mL
Em casos leves pode ser feita via SC

Efeitos benficos e adversos da adrenalina na anafilaxia6

Benficos
vasoconstrio em baixas doses
Receptor alfa 1 resistncia vascular perifrica
presso sangunea
edema de mucosa-laringe
Receptor beta 1 freqncia cardaca
fora de contrao cardaca

Receptor beta 2 liberao de mediadores inflamatrios de


mastcitos e basfilos
broncodilatao
vasodilatao
Adversos
Ansiedade
Palpitaes
Tremor
Comuns
23
Medo

Inquietao

Tonteiras
Incomuns:ocorre Arritimias ventriculares
com doses altas Angina
IAM

Edema pulmonar

Aumento de presso arterial

Hemorragia intracraniana
=aumenta ; = diminui,

Os efeitos adversos podem aumentar nas seguintes condies:


Uso de antidepressivos tricclicos, inibidores da monoamina oxidadase e cocana.
Doenas:cardacas, sistema nervoso central e tireide

Adrenalina em grupos especiais em pacientes que usam antidepressivos tricclicos.fazer a


metade da dose recomendada.

11.4 ANTI-HISTAMNICOS 18,19,20,:


Aps as medidas de ressuscitao inicial.So a segunda linha de tratamento para reao
anafiltica. A reviso Cochrane encontrou poucos estudos e esta uma evidencia fraca.

Bloqueadores H1(antihistaminicos) e (ranitidina) em associao so efetivos em melhora


das manifestaes cutneas. Evidncia C

Doses de Antihistamnicos (H1 E H2) na anafilaxia

Adultos
Droga Via Dose
Difenidramina EV ou 25 A 50 mg at 4/4 ou 6/6 horas.
IM

Prometazina EV ou 50 mg
IM
Ranitidina IV 50 mg
Crianas
Difenidramina IV/IM 2mg/kg at de 4/4 ou 6/6 horas (Maximo de
75mg/dose).
mximo -10 kg

24
Prometazina** EV ou crianas
IM maiores de 2 anos- 0,5 mg/kg// dose;
mximo -10 kg
IV 1 mg/kg: 12,5 -50 mg/kg/dose. Diluir em 20
Ranitidina ml de SGI 5% e infundir em 5 minutos
**No usar em menores de 2 anos pelo risco de depresso respiratria.

11.5 Corticosterides1,2,3,4,5,14,18:

Indicados empiricamente, com o objetivo de prevenir a reaes bifsica, protrada e no


tratamento do broncoespasmo.

Doses de corticosterides na anafilaxia

Adultos
Droga Via Dose
Metilprednisolona: EV Metilprednisolona:1 a
2 mg/kg/dose at 6/6
horas.
Maximo de 125
mg/dose.

Hidrocortisona IM ou EV Adultos:200 mg

Prednisona Oral Adultos:200 mg

Crianas
Hidrocortisona IM ou EV 6 meses -25 mg;

6 meses a 6 anos-50
mg;

6 a 12 anos- 100 mg

Prednisona Prednisona: 1 a 2
ORAL mg/kg/dose at 6/6
horas.
Maximo de
75mg/dose.

Outros medicamentos que podem ser indicados em situaes especiais 1,2,5,14,18:

2 agonistas inalatrios: Broncodilatadores inalatrios:2


25
o Indicado nos casos de sintomas respiratrios persistentes (broncoespasmo e
dispnia) a despeito do uso da adrenalina.best pratice;
Albuterol : micronebulizao com 2,5 mcg a 5mcg em 3 ml de soluo de SF0,9% e
repetir se necessrio para broncoespasmo resistente.

o Salbutamol

o Repetir se necessrio para broncoespasmo resistente

Drogas vasopressoras: Noradrenalina

o Noradrenalina, em doentes com hipotenso refratria ao tratamento inicial com


adrenalina e reposio volmica.

o Pacientes que desenvolvem bradicardia grave aps reao anafiltica, considerar o


uso de atropina EV.

Glucagon:

o opo de tratamento para os casos pouco responsivos a adrenalina, particularmente


por uso prvio de betabloqueadores.
o possui propriedades inotrpicas positivas e efeitos vasculares independentes dos
receptores beta
o induz o aumento de catecolaminas.
o efeitos adversos mais comuns so nuseas, vmitos e hiperglicemia.

26
Anafilaxia Grave Tratamento da Anafilaxia Grave
SIM

Parada cardiorrespiratria Manobras de ressuscitao cardiopulmonar

NO

Administrar adrenalina (1:1000) IM, face lateral coxa:


Criana: 0,01 mL/Kg/dose, mximo 0,3 mL Remover antgeno
Adulto: 0,3 a 0,5 mL Chamar SAMU
SIM
Via area obstruda
NO
NO Sucesso na
Intubar Cricotomia
SIM intubao
Insuficincia respiratria SIM

Adriana de Azevedo Mafra


NO

Administrar O2 mscara facial:


Adulto: 6 a 8 L/min Corina Toscano
Criana e lactentes: 2 a 3L/min

Mrcia Parizzi
NO
Maria Elaine
Choque
SIM
da Silva
Elevar mmii
Infundir cristalide (SF0,9%):
Criana: 10 mL/Kg em 5 a 10 min
Paula Martins Adulto: 20 mL/Kg em 20 min
Susana Maria Moreira Rates
NO SIM

Melhora
Jun 2012
Administrar prometazina:
Repetir adrenalina em 5 a 15 min Adulto: 25 mg IM cada 12h
Criana > 2a.: 0,1mg/Kg/dose at 12,5mg IM cada 6h

Administrar ranitidina IV:


Adulto: 50 mg at cada 8h
Criana: 1,25 mg/Kg/dose at cada 8h

NO Administrar hidrocortisona IV ou IM:


Iniciar aminas
Melhora Adulto: 200 mg mg cada 12h
vasoativas
Criana: 1 a 5 mg/Kg at 200mg/dose cada 12h
SIM

Manter por 3 a 5 dias:


Observar recidiva Anafilaxia
Prednisona 1 mg/Kg/dia
por 8 a 24h
Prometazina
tratada

Corrigir recidiva RETIRAR NOME DA SUSANA RATES

27
12. OBSERVAO NA UPA

emprico as recomendaes de observao


No possvel prever quais os pacientes tero reao prolongada e curso bifsico
Recomenda - se observar por 8 a 24 horas:

Apresentao clinica inicial moderada a grave: hipotenso, broncoespasmo ou edema


de laringe
Reao inicial mais tardia:maior que 30 minutos aps o estmulo
Reao aps uso de antibiticos

13. ORIENTAES APS ALTA

1- Dar instrues claras ao paciente para retornar ao servio de urgncia se os sintomas


reaparecerem.
2- Prescrever antihistamnicos e corticides via oral para 3 a 5 dias
3- Interrupo de beta bloqueadores, inclusive colrios. Discutir com o especialista.
4- Orientar sobre o uso de cartes ou relatrio mdicos sobre a sensibilidade dopaciente.
5- Encaminhar o paciente para a equipe de sade da famlia que avaliar a necessidade de
consulta com o especialista
6- Em casos de reao grave orientar sobre o uso de auto injetores de adrenalina.

14. INDICADORES

Porcentagem de casos de anafilaxia que receberam a adrenalina como primeira


droga no tratamento.
Porcentagem de casos de anafilaxia que receberam a adrenalina via intramuscular

13 PLANO DE CUIDADOS

13.1 MDICO

Na suspeita de ANAFILAXIA, responsabilidade do mdico:


Fazer o diagnstico clnico;
Aplicar adrenalina intramuscular precocemente;
Realizar as manobras de ressuscitao cardiopulmonar de acordo com as diretrizes do ACLS,
2010
Garantir continuidade do cuidado na Ateno Primria atravs de relatrio.

13.2 ENFERMEIRO

Caber equipe de enfermagem:


Auxiliar e realizar as manobras de ressuscitao cardio pulmonar;
Administrar medicao conforme prescrio mdica.

13.3 FARMCIA
28
Caber Farmcia:

Providenciar o fornecimento da medicao prescrita conforme o protocolo.


Analisar a prescrio mdica com nfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e
orientar ajustes de dose conforme funo renal e heptica;
Investigar e notificar ao rgo competente (ANVISA) as reaes adversas da medicao
usada.

14 MATERIAIS NECESSRIOS

Manejo da anafilaxia - Materiais Necessrios


Medicamentos Cristalide (Soro fisiolgico NaCl 0,9%)
Adrenalina
Antihistamnicos:prometazina
Bloqueadores H2:Ranitidina
Corticides: Metilprednisolona, prednisona, hidrocortisona
Broncodilatadores beta 2-agonistas:Salbutamol
Atropina
Aminas vasoativas - noradrenalina
Insumos Equipamento para suco
Kit endovenoso
Material de intubao orotraqueal Ambu, tubo endotraqueal,
laringoscpio
Seringas descartveis
Desfibrilador

29
15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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