FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tanggal masuk : 21 02 - 2017 Jam masuk: 17.00 WIB
Ruang/Kelas : Sakinah Kamar No: -
Tanggal pengkajian : 22 02 2017 Jam: 09.00 WIB

A. Identitas
Nama klien : Ny R Penanggung jawab : Tn S
Umur : 23 tahun Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Hub dengan Klien : Suami
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sindusari
Status perkawinan : Menikah Lama: 1tahun

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan tidak mengetahui cara menyusui
yang benar, tidak mengetahui cara penyimpanan ASI dan pasien mengatakan
nyerimasih nyeri pada daerah vagina.
2. Riwayat kesehatan saat ini: postpartum hari pertama
3. Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan mengalami asma sejak dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatakan ibunya memiliki penyakit
ASMA juga
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan
1 2017 RS bidan pervaginam 40mg P 3100 g H Asma

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Lama: -

ASI Esklusif : Ya/Tidak
6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan (LetKepala/LetSungsang) Tindakan (VE/EF)
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : 3100 gram/ 48cm
Perdarahan : 500 cc
Masalah dalam persalinan: tidak ada
7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : -
Lama penggunaan
Anamnesis : -Riwayat: pasien mengatakan merasa lemas
keluhan dan
C. Pemeriksaan
TD: 110/70 Fisik
mmHgdan Pengkajian Handerson
Nadi: 76x/menit Sianosis: Tidak Ada RR: 24x/menit
1. Fisik
Pemeriksaan Pernafasan
Paru: dan Sirkulasi
Inspeksi: pengembangan paru tampak simetris dan tidak tampak sesak nafas
Palpasi: vocal premitus simetris kanan dan kiri
Perkusi: simetris kanan dan kiri
Auskultasi:suara paru veiskuler kanan dan kiri
Pemeriksaan Fisik Jantung:
Inspeksi:KEPERAWATAN
DEPARETEMEN tidak tampak ictus cordis
MATERNITAS PSIK FKIK
Palpasi: ictus cordis teraba di costa keUNIVERSITAS
lima MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Auskultasi: lup dup
Pemeriksaan penunjang: -
 2. Makanan dan Cairan
Anamnesis: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pencernaan dan memakan makanan
dari Rumah yang dibawakan oleh ibunya dan sering mengkonsumsi sayuran. Pasien
mengatakan minum 5 7 gelas perhari.
Konjungtiva: Pucat/Merah muda Turgor kulit: Baik/Tidak
Antropometri : BB saat hamil 66 Kg TB 150 cm

3. Suhu Tubuh
Suhu: 37 0C, badan tidak teraba hangat

4. Eliminasi

Anamnesis: pasien mengatakan bisa BAK di kamar mandi dan belum BAB karena takut
mengejan.
BAK , Frekuensi: 8 kali Volume: Warna: kuning jernih
BAB, Frekuensi: Belum BAB
Nyeri: terasa perih saat BAK
Penggunaan DC: YA/TIDAK
Pemeriksaan Penunjang:-
5. Aktivitas dan Mobilitas

Anamnesis:
Pasien mengatakan
Pasien mengatakan sudah mampu kekamar mandi untuk BAK sendiri.
tidak ada masalah pada aktivitas sehari-hari ketika hamil. Hanya saja ketika
kehamilan semakin besar pasien merasa cepat lelah ketika beraktivitas. Pasien
jarang mengikuti senam hamil namun sering jalan-jalan.
Pemeriksaan Fisik:
Tidak tampak adanya kelainan pergerakan, klien mampu melakukan mobilisasi
6. Istirahat dan Tidur

Awal kehamilan tidak memiliki gangguan tidur. Pasien tidur teratur 6-7 jam
perhari. Selama dirawat pasien mengatakan semalam tidak bisa tidur nyenyak
karena lampu terlalu terang dan bayinya sering menangis.

7. Berpakaian

Pasien mengatakan mampu mengenakan pakaian sendiri

DEPARETEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FKIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 8. Kebersihan Diri dan Keutuhan Kulit
Pasien tampak lebih sering berbaring di tempat tidur. Tempat tidur pasien tampak tidak rapi dan
tampak ada rembesan darah di sprei. Pasien mengatakan 2 kali ganti pembalut

9. Menghindari Bahaya dari Lingkungan

Pasien mengatakan meletakkan bayinya di dalam box saat ke kamar mandi jika tidak ada
keluarga yang menemani.

10. Berkomunikasi
Pasien mengatakan sering membicarakan masalah dengan suaminya

11. Beribadah
Pasien mengatakan saat ini tidak sholat karena masa nifas

12. Bekerja
Pasien mengatakan mendapatkan cuti melahirkan 3 bulan dari tempat bekerja

13. Bermain atau Rekreasi dan Penggunaan Waktu Luang

Pasien mengatakan untuk rekreasi berkunjung kerumah ibunya saat tidak bekerja

14. Kemampuan Belajar

Pasien mengatakan ingin menyusui bayinya namun masih bingung bagaimana nanti jika sudah
bekerja, berapa lama ASI nya boleh diberikan setelah dip eras.

15. Pemeriksaan Kepala Leher

- Kepala : simetris, tidak ada benjolan atau bekas luka
- Rambut : sedikit rontok, lurus , sedikit kusam
- Mata : konjungtiva merah, pasien menggunakan kaca mata
- Hidung : tidak ada polip atau sumbatan lainnya
- Mulut : bersih, tidak pakai gigi palsu, tidak karies
- Telinga : bersih, pendengaran bagus
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
16. Pemeriksaan Dada
Payudara : teraba sedikit keras, tidak ada benjolan dan tampak simetris

DEPARETEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FKIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 Putting susu: Menonjol/Rata/Tenggelam
Pengeluaran ASI: Ada/Tidak
17. Pemeriksaan Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat Kontraksi: teraba keras
Kandung kemih : kosong
Diastasis Rektus Abdominis: 2 cm
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak
18. Pemeriksaan Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak,
Edema : Ya/Tidak,
Tanda Homan :-/-

19. Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit: lemba,b Edema tidak ada, Hematom tidak ada
Perineum : Utuh/ Episiotomi/Ruptur
Tanda tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak ada
E (Bengkak) : Tidak ada
E (Echimosis) : Tidak ada
D (Discharge) : Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik
Kebersihan : baik
Lokhea : Jumlah : 50 cc
Jenis/Warna : Rubra, merah
Konsistensi : cair
Bau : amis
Hemorrhoid: tidak ada
D. Pemberian Obat
Cefotaxim 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500mg

DEPARETEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FKIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA