Rehabilitacin Cardiovascular

COORDINADORES: Jos Mara Maroto Montero y Carmen de Pablo Zarzosa

AUTORES CAPTULO: Eduardo Rivas Estany

Profesor e Investigador Titular, Director del Centro de

Rehabilitacin del Instituto de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular, La Habana, Cuba.

CAPTULO: 31. REHABILITACIN CARDIACA PROLONGADA

1. INTRODUCCIN:

La rehabilitacin de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, particularmente despus

del infarto cardaco agudo y de la ciruga de las arterias coronarias ha sido estructurada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y por el Consejo Cientfico de Rehabilitacin
Cardaca (RC) de la Sociedad y Federacin Internacional de Cardiologa, actualmente
Federacin Mundial del Corazn, en tres fases: 1

- FASE I: Hospitalaria
- FASE II: Convalecencia
- FASE III: Mantenimiento

La Fase de Mantenimiento, que es la que trataremos en este captulo, se inicia una vez
finalizada la de Convalecencia y por consiguiente despus de que el paciente se ha
reincorporado a su trabajo o a sus labores habituales, generalmente unas 10 12 semanas
despus del episodio agudo o de la intervencin quirrgica, en el caso de pacientes no
complicados. La misma tiene una duracin ilimitada, es decir, debe mantenerse durante el resto
de la vida del paciente, por ello es tambin conocida como rehabilitacin cardaca prolongada
o a largo plazo2,3 y es en esta fase donde ms se evidencian las acciones de prevencin
secundaria de la rehabilitacin de pacientes con enfermedades coronarias.
Por tanto, este largo perodo debe basarse primordialmente en la correccin de los factores de
riesgo coronario, en la consolidacin de la modificacin de los hbitos de conducta alcanzada en
la fase anterior y tendente a alcanzar un mejor estilo de vida, as como en la continuacin de la
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prctica sistemtica de ejercicios fsicos y controles mdicos peridicos de los pacientes, como
parte de su seguimiento clnico.
La Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y Pulmonar, 4 por su parte, divide la
tercera fase de la rehabilitacin en dos perodos: intermedio y de mantenimiento (Fase III y IV
respectivamente). Consideran el estadio intermedio cuando, despus de un perodo ambulatorio
inmediato con supervisin estrecha (Fase III), el paciente no es intensamente monitorizado o
supervisado durante las sesiones de ejercicios fsicos pero aun est envuelto en un programa de
entrenamiento fsico regular as como de medidas para el cambio del estilo de vida; la transicin
a la Fase IV vara de acuerdo a la evolucin individual del paciente y sera de duracin
prolongada.

2. OBJETIVOS DE LA FASE DE MANTENIMIENTO:

Esta Fase III de la RC, de duracin prolongada, incluye el cuidado a largo plazo de estos
pacientes y debe disearse para mantener una recuperacin funcional lo ms ptima posible, por
tanto entre sus objetivos fundamentales figuran: 5
a) Disminuir los sntomas y signos de la enfermedad, tanto en reposo como en ejercicio.
b) Mejorar la capacidad de trabajo o aptitud fsica del paciente, teniendo en cuenta su
actividad laboral o social especfica.
c) Reducir la frecuencia de nuevos infartos cardacos no fatales y de la muerte sbita
cardaca, es decir, disminuir la morbilidad y mortalidad. 6-8

Diversos estudios han demostrado9,10, desde hace ms de una dcada que:

a) Es posible la regresin de la aterosclerosis coronaria
b) Dicha regresin est influenciada por la modificacin de patrones lipdicos sricos
patolgicos.
c) Cambios saludables en el estilo de vida combinados con la accin de medicacin
hipolipemiante, cuando est indicada, pueden contribuir en la regresin de la
aterosclerosis coronaria.
d) Para alcanzar estas modificaciones se requiere el empleo de estas medidas durante
perodos prolongados de tiempo, quizs mayores de un ao.

Otros estudios han demostrado que la modificacin de los niveles lipdicos en la sangre
disminuye la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria. 11-13
 3

En este contexto est implcito que cambios favorables del estilo de vida, as como la
modificacin de las dislipidemias sean tambin objetivos de la RC, por tanto se
comprende que debe ser prolongada indefinidamente durante la Fase de Mantenimiento
para alcanzar los efectos deseados.

3. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD FISICA:

Ha sido sealado por diversos autores 14-16 que para alcanzar los valores mximos de
capacidad fsica en pacientes cardipatas se requieren perodos de tiempo superiores al
ao. En nuestra experiencia 17 en pacientes con un primer infarto cardaco agudo no
complicado, de ambos sexos y de menos de 65 aos de edad, incorporados
tempranamente a un programa de RC con entrenamiento fsico supervisado,
observamos que la capacidad fsica mxima fue alcanzada a los 6 meses de evolucin,
la cual fue mantenida a los 12 meses cuando los pacientes se mantuvieron adheridos al
programa de ejercicios. En pacientes ms jvenes y con un tiempo mayor de evolucin
del infarto cardaco y mediante la aplicacin de un rgimen de entrenamiento fsico de
mayor intensidad encontramos incrementos significativos de la capacidad fsica ya a los
tres meses de incorporados al programa. 18 Sin embargo cuando se estudiaron
separadamente a las mujeres infartadas, 19 a casos de ms de 65 aos de edad 20,21 u otros
con disfuncin sistlica ventricular izquierda despus del infarto, 22 observamos que la
mayor capacidad fsica se alcanz a los 12 meses de evolucin a pesar de aplicarse un
programa de rehabilitacin de diseo similar pero con una intensidad, duracin y tipo
de ejercicios individualizados para cada paciente.
Por lo antes expuesto consideramos que el momento de alcanzar la capacidad fsica
mxima est determinado por las caractersticas demogrficas y clnicas del paciente as
como por las del programa de entrenamiento fsico. Por parte del paciente habr que
considerar, principalmente, su condicin funcional al inicio del programa, su sexo y
edad, as como la extensin y severidad de la enfermedad coronaria y el estado de la
funcin del ventrculo izquierdo. En cuanto a las caractersticas del rgimen de
entrenamiento fsico habr que tener en cuenta que a ms temprano inicio despus del
episodio agudo o la intervencin quirrgica o a mayor frecuencia, duracin e intensidad
de los ejercicios fsicos, ms tempranamente se alcanzar la capacidad fsica ptima,
rgimen que debe ser cumplido prolongadamente para mantener la capacidad fsica en
similares niveles. Los miembros del equipo de rehabilitacin y los pacientes deben ser
 4

instruidos en que una vez que se alcance la capacidad fsica considerada como ptima
no es necesario incrementar progresivamente la intensidad del entrenamiento y que a
partir de este momento slo alcanzarn mnimos incrementos de su capacidad funcional
y que el objetivo principal ahora ser mantener tales niveles de aptitud fsica. La
incorporacin entonces al programa de diferentes actividades recreativas o de juegos de
participacin colectiva, no competitivos, como el baloncesto o voleibol, etc., harn ms
placenteras las sesiones de ejercicios y disminuir la tendencia al abandono del
programa por parte del paciente en esta fase prolongada de la RC.

4. TIPOS DE PACIENTES:

Todos los pacientes con cualquier forma de cardiopata isqumica sern candidatos
potenciales de mantenerse adheridos a programas prolongados de RC, como medida
importante de prevencin secundaria. Adems puede ofrecrsele a personas con factores
de riesgo coronario sin evidencia clnica de cardiopata isqumica, como medida de
prevencin primaria; tambin a pacientes con hipertensin arterial u otras cardiopatas
adquiridas o congnitas pues mediante el incremento de su capacidad funcional podrn
tambin mejorar su calidad de vida y probablemente retardar la aparicin de la
aterosclerosis coronaria o disminuir su progresin o lograr su regresin, 23,24 si ya
estuviera presente.
Aunque en los primeros aos de la RC, sta era considerada predominantemente para
pacientes despus del infarto cardaco no complicado, muchos nuevos tipos de
pacientes que eran antes arbitrariamente excluidos, representan actualmente grandes
porcentajes de los casos que se rehabilitan en programas de larga duracin debidamente
estructurados. Tales incluyen pacientes coronarios de avanzada edad, o los considerados
de alto riesgo25 por presentar angina de pecho, isquemia miocrdica, arritmias,
disfuncin de ventrculo izquierdo o insuficiencia cardaca congestiva compensada.
Para tales pacientes se prescriben en general, regmenes supervisados de entrenamiento
fsico de menor intensidad, mayor duracin y en ocasiones bajo monitorizacin
electrocardiogrfica, sobre todo inicial.
El desarrollo cientfico-tcnico de las ltimas dcadas ha motivado que nuevas
categoras de pacientes se incorporen a programas de RC de larga duracin; entre ellos
consideramos los casos despus de la ciruga coronaria, 26,27 angioplastia,28,29 trasplante
cardaco,30,31 miocardioplastia dinmica,32,33 o en aquellos con marcapasos de diversos
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tipos,34,35 o con desfibrilador automtico implantados, cada uno con sus particularidades
pero que en general pueden ser incorporados a programas que cumplan los principios
fundamentales del entrenamiento fsico en pacientes cardipatas (frecuencia, duracin,
intensidad, tipo de ejercicios e individualizacin).
Igual que en los pacientes de bajo riesgo y en aquellos con buena capacidad funcional,
todos estos nuevos tipos y categoras de pacientes deben ser instrudos en la mejor
forma para que puedan autorregularse de manera que se mantengan en programas de
actividad fsica sistemtica de por vida, con una supervisin mnima o preferiblemente
sin ella.
Durante la Fase de Mantenimiento los pacientes pueden ser seguidos mediante
evaluaciones mdicas con intervalos de 3 a 6 meses y pruebas de esfuerzo evaluativas
semestrales o anuales o con la frecuencia que la condicin clnica del paciente requiera.

5. METODOLOGA:

Los ejercicios fsicos que han de realizarse prolongadamente o durante toda la vida, han
de ser con la menor supervisin posible o preferiblemente sin ella, para que sean
factibles. Su objetivo primordial consistir en mantener la capacidad fsica ptima
alcanzada, de acuerdo a la condicin clnica de cada paciente. Se recomienda que
pacientes que participen en programas de ejercicios no supervisados tendrn por lo
menos una capacidad funcional correspondiente a 5 METS. 36 Esta fase prolongada de la
rehabilitacin es comnmente ejecutada a nivel de la comunidad o directamente en el
hogar del paciente y ofrece diversas modalidades de ejercicios.
5.1. Prescripcin de ejercicios fsicos:
La prescripcin, supervisin y diseo del programa de entrenamiento fsico constituye
quiz la piedra angular de la rehabilitacin fsica y de la adhesin prolongada de los
pacientes a ella (foto 1).
Los aspectos y principios fundamentales que deben cumplirse para obtener los efectos
fisiolgicos favorables deseados mediante la aplicacin de un programa de
entrenamiento fsico debidamente estructurado, en pacientes cardipatas, han sido
ampliamente descritos.5,36-38 Por su implicacin en los regmenes prolongados de
ejercicios, resumimos a continuacin los ms importantes principios a tener en cuenta:
5.1.1. Intensidad:
 6

Para alcanzar incrementos de la capacidad aerbica, la intensidad del ejercicio fsico

debe mantenerse entre el 60-85% de la capacidad funcional durante 15 a 60 minutos. 36
Teniendo en cuenta que la frecuencia cardaca se correlaciona linealmente con el
consumo mximo de oxgeno (Vo2mx), se utiliza como gua para determinar la
intensidad del ejercicio. Esta frecuencia cardaca, conocida como pulso de
entrenamiento, se determina mediante la prueba de esfuerzo y segn la frmula de
Karvonen:39
PE = (FC mxima alcanzada FC basal) 60-80% + FC basal
Donde:
PE = pulso de entrenamiento y
FC = frecuencia cardaca.

Como se observa en esta frmula, es imprescindible la determinacin de la frecuencia

cardaca mxima durante el esfuerzo y en reposo.
Otro mtodo utilizado consiste en determinar durante una prueba de esfuerzo el 70-85%
de la frecuencia cardaca mxima alcanzada sin sntomas o signos de isquemia. 36
La intensidad del entrenamiento tambin puede precisarse mediante mediciones directas
del consumo de oxgeno durante el ejercicio o utilizando la escala de esfuerzo percibido
de Borg40 que, a pesar de ser una determinacin subjetiva, es bastante reproducible y
muy utilizada en el entrenamiento fsico de pacientes con trasplante cardaco o con
marcapasos implantado, etc., en los cuales est ausente la respuesta fisiolgica de la
frecuencia cardaca al ejercicio.
Se debe ensear a los pacientes a medirse la frecuencia cardaca mediante la toma del
pulso radial o carotdeo o el latido apexiano de manera que sean capaces de
autorregularse la intensidad del ejercicio cuando participen en programas prolongados
de ejercicios fsicos sin supervisin de un especialista. La Escala de Borg tambin
puede ser til en este sentido.
5.1.2. Duracin:
En general recomendamos 5,41 sesiones de unos 45 minutos de duracin, planificando 10
minutos de calentamiento, 30 de ejercicios dinmicos de mayor intensidad y 5 de
enfriamiento. La duracin general recomendada para las sesiones de ejercicios
durante la fase de rehabilitacin prolongada oscila entre 20 y 60 minutos, 36,37
conociendo que son necesarios 15 minutos como mnimo a la intensidad necesaria para
alcanzar el pulso de entrenamiento, para incrementar o mantener la capacidad
 7

funcional. Menor tiempo e intensidad de ejercicios es probable que produzca menos

beneficio y por encima de ellos el beneficio incremental es menor y puede tener riesgo
de complicaciones. Hay una relacin inversa ente intensidad y duracin: con menor
intensidad de ejercicios debe ser mayor la duracin requerida de las sesiones y
viceversa.
5.1.3. Frecuencia:
La frecuencia de ejercicios fsicos usualmente recomendada para pacientes coronarios
es de 3 a 5 sesiones por semana, variando con la intensidad y duracin del ejercicio
empleado.36,37,42 Una frecuencia de cinco veces por semanas parece ideal para el
paciente coronario incorporado a programas ambulatorios de rehabilitacin en Fase de
Mantenimiento, aunque tres veces es aceptable para aquellos que participan en
programas de ejercicios de larga duracin pues esta frecuencia es capaz de mantener la
capacidad funcional previamente alcanzada.

5.1.4. Tipo de ejercicio:

El tipo de ejercicio ms utilizado en el entrenamiento fsico de pacientes cardipatas es
el dinmico (isotnico), rtmico, repetitivo, con contraccin y relajacin alternativa de
grandes grupos musculares, produciendo movimiento corporal. Este tipo de
entrenamiento produce un incremento del Vo2mx o componente aerbico de la
capacidad funcional.36 Casi todos los pacientes que participan en programas de Fase III
pueden realizar ejercicios dinmicos tales como caminar, correr o trotar, pedalear en
bicicleta mvil o esttica, remar, nadar, etc. (fotos 2 y 3).
Los ejercicios isomtricos o estticos han sido tradicionalmente contraindicados en
pacientes coronarios, sin embargo ya hoy en da tambin estn considerados en la
rehabilitacin de tales casos pues diferentes estudios 43,44 han comprobado que pueden
ser seguros en programas debidamente supervisados y producen una mayor potencia
muscular, lo cual puede ser de utilidad para la realizacin de actividades laborales o
recreativas en la vida habitual del paciente.
5.1.5. Individualizacin:
Un programa de entrenamiento fsico debe disearse teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada paciente; as ser imprescindible considerar su
edad, sexo, severidad de la enfermedad y de otra posible patologa asociada, adems de
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su expectativa de vida. En este sentido ser muy importante la aplicacin de mtodos

apropiados (clnicos, ergomtricos, ecocardiogrficos, radioisotpicos, etc.) que
precisen la estratificacin del riesgo del paciente 25 (fotos 4). La individualizacin est
estrechamente ligada a la determinacin del pulso de entrenamiento que determinar
la intensidad del ejercicio fsico a aplicar y cuyo mtodo de obtencin ya hemos
analizado previamente. Todos estos elementos determinarn la necesidad o duracin de
la supervisin de las sesiones de ejercicios o de una posible monitorizacin
electrocardiogrfica.
Es muy importante que el programa de entrenamiento fsico tenga en cuenta las
caractersticas, requerimientos y preferencias individuales de los pacientes, lo que
incluye un anlisis de sus necesidades laborales o vocacionales de manera que se
propicie una adherencia prolongada a la rehabilitacin.

6. ADHERENCIA:

La adherencia de los pacientes a los programas de prevencin secundaria a largo plazo

representa un factor clave en cuanto al xito de los mismos. 45 La adherencia puede ser
definida como la extensin en el tiempo en el cual el comportamiento de una persona
46
coincide con la recomendacin mdica o sanitaria (tratamiento con drogas,
cumplimiento de dietas o de cambio en el estilo de vida, etc.).
El primer trabajo descriptivo que analiz la frecuencia de adherencia y abandono en los
programas de rehabilitacin con ejercicios fsicos en pacientes infartados fue el estudio
de Gotemburgo, en 1975.47 Este estudio comprob una elevada frecuencia de abandono
a los programas de ejercicios, lo cual poda comprometer los beneficios clnicos o
fisiolgicos de esta intervencin, que por esa poca estaba siendo investigada
detalladamente. Desde entonces el anlisis del concepto de adherencia ha crecido en
importancia en las investigaciones realizadas con tal fin y en consecuencia los
investigadores han intentado identificar caractersticas de los pacientes cumplidores o
no cumplidores y han estudiado y sugerido mtodos para mejorar la adherencia a los
programas de RC,48-50 sobre todo a la fase de duracin prolongada.
Las caractersticas de los pacientes coronarios ms consistentemente asociadas con baja
adherencia y por consiguiente con altas cifras de abandono a los programas de RC son:
fumadores, obreros u otros trabajadores manuales, obesos, anginosos, poca motivacin,
poco apoyo de su cnyuge y escasos hbitos de actividad fsica. 36,51 Hay otras
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caractersticas dependientes del programa: poca comunicacin entre los pacientes y el

personal mdico o paramdico, horarios, lejana del lugar, programas individuales o de
grupos, no realizacin de evaluaciones clnicas o ergomtricas peridicas, etc.
Segn Oldridge,51 la adherencia en RC sigue una curva negativa que expresa un
relativamente mayor abandono inicial seguido por una disminucin del mismo a medida
que pasa el tiempo. De acuerdo a diversos estudios en pacientes despus de un infarto
cardiaco, aproximadamente un 60 % a 70 % se mantienen adheridos a programas
52
supervisados en los primeros 6 meses; a los 12 meses puede variar desde un 10 % a un
95 % ,53,54 con una media de un 50% a un 60%; a los 36 meses se reportan cifras de un
30% a 65%.55 En un estudio de seguimiento en pacientes con infarto cardiaco efectuado
en nuestro Centro,17 a fnales de la dcada de los aos 1980, encontramos una cifra de
adherencia al programa supervisado de RC de un 66 % a los 12 meses, aunque
prcticamente todos cumplan la rehabilitacin de forma no supervisada.
Al evaluar en 1993 el Programa Nacional de Rehabilitacin Cardiaca desarrollado en
toda la isla de Cuba desde 1989, cuyas caractersticas describiremos al final del
presente captulo, encontramos una cifra media del 65,6% de adherencia a los 12
meses en todo el pas, variando de un 40% a un 85%, dependiendo de la provincia
evaluada.56
Aunque la adherencia a los programas de RC se mide en relacin a un perodo de
tiempo determinado, la prctica sistemtica y permanente de estas medidas tendentes a
modificar el comportamiento del individuo en cuestin, incluyendo el ejercicio fsico,
debe constituir una norma en su estilo de vida, tanto en el mbito de la prevencin
primaria como secundaria. 57 Es con este propsito que se ha preconizado el empleo de
los recursos ya existente en la comunidad para la ejecucin de programas prolongados
de RC y de ejercicios fsicos,56-58 as como propiciar la formacin de asociaciones o
grupos de pacientes con enfermedades cardiovasculares o con factores de riesgo
coronario,3,59 como medida de prevencin y rehabilitacin de larga duracin y que ser
desarrollada en un capitulo posterior de este libro.

7. RECURSOS O INSTALACIONES:

De acuerdo a los recursos o instalaciones disponibles en el sitio a desarrollar programas

de RC, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)60 sealo tres niveles:
 10

7.1. Bsico: Es el nivel ms simple para desarrollar la rehabilitacin de pacientes con

enfermedades cardiovasculares, generalmente en la misma comunidad y con sus propios
recursos.
7.2 Intermedio: Es el segundo nivel donde se puede ejecutar la RC, usualmente en
hospitales de ciudades u otras localidades.
7.3 Avanzado: Es el nivel superior, donde se establecen centros de RC asociados con
hospitales o centros mdicos importantes.

En general, y tambin siguiendo recomendaciones internacionalmente aceptadas, 61 para

establecer y desarrollar estos programas de RC, deben ser considerados los siguientes
requerimientos:
- personal entrenado
- local o rea adecuada, equipos imprescindibles y material educativo
- programas de ejercicios fsicos y de educacin al paciente
- arreglos financieros segn el sistema de salud existente.

Est implcita tambin la inclusin de la atencin mdica y psicolgica, as como la

orientacin vocacional y social imprescindible en estos pacientes, aspectos incluidos
en el concepto de RC integral.62
La RC a largo plazo es igualmente aplicable en lugares con instalaciones o
requerimientos bsicos, intermedios o avanzados con el propsito de ayudar a los
pacientes a mantener y reforzar los cambios favorables del estilo de vida adquiridos en
la fase anterior y motivarlos hacia nuevos progresos en este sentido. Los programas
prolongados de rehabilitacin son recomendados prcticamente para todos los pacientes
con enfermedades cardiovasculares y por
lo tanto deben ser asequibles y mostrar efectos econmicos positivos. En
consecuencia, deben establecerse instalaciones para desarrollar la RC prolongada con
los recursos mnimos posibles, sin que necesariamente se hagan imprescindibles
equipos sofisticados o costosos. En ocasiones el empleo de estos equipos produce un
mayor estmulo a los pacientes para mantenerse adheridos a los programas de ejercicios
fsicos durante ms tiempo; sin embargo, iguales incrementos de la capacidad fsica se
obtienen con equipos menos costosos o sin ellos, siempre que se cumplan los principios
fundamentales del entrenamiento fsico, ya analizados anteriormente. Es necesario que
estos ejercicios de larga duracin se diseen de la forma ms sencilla o factible posible
 11

para que fomenten el mantenimiento de cambios saludables del estilo de vida, tanto del
paciente individualmente como de la comunidad en su totalidad.

8. ASPECTOS ECONMICOS:

El mantenimiento y desarrollo de un programa prolongado de RC tiene implicaciones

financieras que dependen en particular del ordenamiento socio-econmico de cada pas.
Oberman63 ha calculado que los costes indirectos de salud de la cardiopata isqumica
triplican los directos, si se tiene en cuenta la prdida de productividad de bienes
sociales, prdida de salario, incapacidad laboral y compensacin de la seguridad social,
lo cual significa un muy negativo impacto econmico sobre la sociedad en cuestin.
Por tanto han de tomarse las medidas necesarias para disminuir esta negativa
repercusin que dichas enfermedades producen sobre el hombre y la sociedad. Es en
este contexto donde queda justificada, desde el punto de vista financiero, la aplicacin
de la RC, incluyendo los programas prolongados, los que han demostrado que mejoran
la calidad de vida, la reincorporacin y productividad laboral 64 y que tienen una relacin
coste-efectividad favorable,65-67 adems de sus efectos tambin positivos sobre la
morbilidad y mortalidad de la cardiopata isqumica. 6-8,68,69
Se ha sealado la dificultad para evaluar la relacin coste-eficacia de los servicios de
RC,70 por la diversidad de formas de aplicacin y de recursos que emplea, as como
por los variados efectos o resultados que produce, lo cual no es infrecuente tambin
para otras disciplinas mdicas. No obstante, Maroto y colaboradores, en Espaa, 65 han
cuantificado detalladamente los beneficios econmicos obtenidos a largo plazo con la
aplicacin de su programa de RC en pacientes con infarto cardaco y Coll, 66 del mismo
pas, public una revisin del tema, que expondr actualizadamente en un capitulo
posterior de este libro, donde han quedado expuestos y resumidos, los beneficios
econmicos de la aplicacin de programas de rehabilitacin en pacientes con
enfermedades cardiovasculares.

9. PROGRAMA NACIONAL DE REHABILITACIN CARDIACA EN CUBA:

En 1970 se registran los primeros antecedentes de un programa estructurado de RC en

Cuba, el cual se efectu en pacientes coronarios en el Hospital Clnico Quirrgico
Joaqun Albarrn, en La Habana. 71 En 1973 se cre el Centro de Rehabilitacin del
 12

Instituto de de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, tambin en la capital del pas,

donde entre 1982 y 1988 se dise y evalu un programa piloto ambulatorio de RC en
pacientes con un infarto cardiaco, 72 para ser posteriormente extendido al resto de la
nacin en forma de un programa de aplicacin uniforme.
A partir de 1989 se comenz la aplicacin progresiva en todo el pas, auspiciado por el
Ministerio de Salud Publica de Cuba, el Programa Nacional de Rehabilitacin Cardiaca
en la Comunidad55,73,74 que se dise para emplear los recursos disponibles en la
comunidad. Todos los pacientes con patologas cardiovasculares y especialmente
despus del infarto cardiaco o ciruga coronaria pueden adherirse a un programa
homogneo y de calidad, teniendo en cuenta las caractersticas o peculiaridades de cada
ciudad o regin del pas.
Los mdicos de familia, cardilogos y otros especialistas envueltos en la prevencin y
rehabilitacin de las enfermedades cardiovasculares, y ya trabajando a nivel primario, o
sea en la comunidad, constituyen la piedra angular del programa, el que incluye el
control y modificacin de los factores de riesgo coronario, entrenamiento fsico, apoyo
psicolgico y orientacin vocacional, as como el empleo de otras modalidades
teraputicas
como el tratamiento medicamentoso, intervencionista o quirrgico.
Un grupo de trabajo a nivel nacional coordina y supervisa el desarrollo del programa en
todo el pas, existiendo otros grupos locales en los principales hospitales de cada
provincia quienes orientan y dirigen estas actividades en sus respectivos territorios y
que estn en estrecho contacto con los especialistas que aplican directamente el
programa en la comunidad.
El Programa Nacional est organizado en tres frases, tal cual recomienda la OMS: 1
hospitalaria, de convalecencia y de mantenimiento. El mismo programa es empleado
durante la fase hospitalaria en todos los hospitales y consiste principalmente en medidas
de fisioterapia con actividades fsicas de bajo nivel, apoyo psicolgica y educacin al
paciente.
Una prueba de esfuerzo sub-mxima o mxima limitada por sntomas es realizada antes
del alta hospitalaria o en los primeros 30 das siguientes, al inicio del programa de RC,
con el fin de realizar la estratificacin del riesgo, 25 evaluar posibles tratamientos
mdicos o de revascularizacin coronaria y obtener el pulso de entrenamiento para ser
empleado en la siguiente fase de la rehabilitacin.
 13

Un programa de RC integral completo es llevado a cabo en centros y servicios

hospitalarios de rehabilitacin, policlnicos, etc., durante la fase de convalecencia. El
entrenamiento fsico es ejecutado bajo los principios de frecuencia, duracin,
intensidad, tipos de ejercicios e individualizacin descrito antes; los ejercicios ms
frecuentemente utilizados son: calistenia, pedaleo en bicicleta esttica y sesiones de
trote continuo, en pista o correa sin fin, durante 15 a 30 minutos, de acuerdo a la
capacidad fsica de cada paciente. Tambin se efecta tratamiento psicoteraputico
consistente en relajacin psico-muscular post-ejercicios y psicoterapa individual y de
grupo. Se imparten adems charlas peridicas de Educacin para la Salud a grupos de
pacientes donde se abordan temas relacionados con la modificacin de los factores de
riesgo coronario, recomendaciones contra el hbito de fumar y otras de tipos psico-
sociales y vocacionales, reincorporacin laboral, actividad sexual y medidas tendentes
a modificar el comportamiento y estilo de vida del paciente cardipata.
La Fase II tiene una duracin aproximada de 8 a 10 semanas para el paciente no
complicado y al final de ella puede realizarse otra prueba de esfuerzo para precisar la
capacidad fsica, evaluacin de tratamiento mdico o quirrgico, posibilidad de retorno
al trabajo y un nuevo pulso de entrenamiento para el prximo perodo de rehabilitacin.
Participan en esta fase cardilogos, psiclogos, dietistas o nutricionistas, fisioterapeutas
y profesores en educacin fsica.
La Fase III o de mantenimiento comienza una vez que el paciente se ha reincorporado al
trabajo o a sus actividades ordinarias, en el caso de los jubilados o amas de casa y se
lleva a cabo en los mismos lugares que la fase anterior pero principalmente en la reas
teraputicas,71 muy generalizadas en Cuba, o centros deportivos u otras instalaciones
de la comunidad, con las condiciones mnimas requeridas, bajo la supervisin u
orientacin de mdicos de familia, fisiatras o profesores de educacin fsica, quienes
estn en estrecho contacto con otros especialistas. Se continan observando los
principios fundamentales del entrenamiento fsico, quizs aplicando una mayor
duracin e intensidad de los ejercicios, si el pulso de entrenamiento y la condicin
clnica del paciente lo permiten, con el fin de obtener un mejoramiento de la capacidad
fsica o mantenerla cuando sta haya alcanzado su nivel ptimo. 75,76
Esta fase est concebida y diseada de forma que el paciente pueda desempearla de
una manera prolongada, y se le educa de manera que quede convencido de que debe
realizarla durante toda la vida, como medida permanente de prevencin secundaria, e
incluye el propsito de cambiar el comportamiento del individuo y proporcionarle un
 14

estilo de vida saludable y compatible con su padecimiento cardaco, tratando en el caso

de los pacientes coronarios que se logre una disminucin de la progresin o una
regresin de su aterosclerosis coronaria que conlleve adems una mejora de la calidad
de vida, una disminucin de la morbilidad y de la mortalidad de las enfermedades
cardiovasculares en nuestro pas o en otro que adopte similar programa de prevencin y
rehabilitacin cardiaca, en el cual, como hemos visto, su duracin prolongada
desempea un papel preponderante.
Con la aplicacin de este Programa de Rehabilitacin Cardaca se comprob, de
acuerdo a la ltima encuesta nacional realizada, la incorporacin del 62,5% de todos
los pacientes con enfermedades cardiovasculares, principalmente despus de la ciruga
coronaria (94,5%) y el infarto cardaco agudo (58,5%), 77-79 lo cual demuestra la
factibilidad y efectividad de su aplicacin en un pas con tales condiciones socio-
econmicas.

10. REFERENCIAS:

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 15

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